Formulrio DS-160

Instrues: As perguntas indicadas com (*) so de resposta Obrigatria, sob pena de atraso no
andamento do processo. Favor preencher com o maior contedo de dados possvel.

Informaes
pessoais

Nome*
Nome Anterior*
(caso aplicvel, ex. nome
de solteiro)
Estado Civil*
Data de Nascimento*
Cidade Nascimento*
Possui outras
Nacionalidades? Se sim,
informar Pas e Nmero
do passaporte.
Identidade*
CPF*
Seguridade Nacional ou
ID de contribuinte EUA
(caso aplicvel)
Endereo de entrega do
passaporte
Cidade*
Estado*
CEP*
Telefone residencial*
Telefone celular*
Telefone comercial
E-mail

Passaporte

Nmero do Passaporte*
Passport Book #
(caso aplicvel)
Pas de Emisso
Cidade de Emisso*
Data de Emisso*
Data de Validade*
J teve algum
passaporte perdido ou
roubado?
(se SIM, informar ano)

Rio de Janeiro

Maca

Braslia

Rua So Pedro, 154 - Grupo 1006

Centro, Niteri/RJ Brasil
CEP: 24020-058
Tel.: + 55 21 2719-1709
Fax: + 55 21 2722-1939

Rua Teixeira de Gouveia, 469 sl.101

Centro, Maca/RJ Brasil
CEP: 27910-110
Tel.: + 55 22 2759-2997
Fax: + 55 22 2759-0074

CLN 309, Bloco D s.210

Asa Norte, Braslia/DF Brasil
CEP: 70755-540
Tel.: + 55 61 3340-2142
Fax: + 55 61 3032-2143

Informaes
de Viagem

Finalidade da Viagem*
(turismo, negcios, trabalho)
Data prevista de
Chegada nos EUA*
Durao da permanncia
nos EUA*
Endereo nos EUA*
Pessoa ou Empresa que
est custeando a viagem
Telefone para contato
Tipo de relao
O endereo da parte
pagante o mesmo do
seu residencial?
Caso negativo, fornecer
endereo da parte
pagante:
Cidade
Estado
Outras pessoas vo
viajar com voc?*
Se SIM, informar nome e
tipo de relao*
J esteve nos EUA*
Se SIM, fornecer as 5
ltimas viagens, com
data de chegada
(DD/MM/AAAA) e
perodo de permanncia
Possui Carteira de
Motorista dos EUA?*
Se SIM, fornecer nmero
e Estado de emisso*
J teve algum visto
americano emitido?*
Se SIM, informar:
Data de Emisso*
Tipo e nmero do visto*
Local de emisso*
Teve suas digitais
coletadas?*
J perdeu seu visto ou o
teve roubado?*
J teve seu visto
cancelado ou revogado?*

Rio de Janeiro

Maca

Braslia

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Fax: + 55 61 3032-2143

Contato nos
EUA

J teve algum visto

americano negado ou
ingresso aos EUA
recusado?*
Nome da pessoa a ser
contatada nos EUA
(p. ex., gerente de
projeto, resp. RH,
amigo/parente)*
Nome da
organizao/Empresa
nos EUA
(p. ex., empresa
responsvel pelo
Convite, Hotel, etc.)*
Tipo de Relao com a
Organizao/ Empresa
Endereo de Contato nos
EUA
Cidade e Estado
CEP (ZIP CODE)
Nmero de Telefone
E-mail

Informao da
Famlia

Nome completo do Pai*

Data de Nascimento*
Est nos EUA?*
Nome complete da Me*
Data de Nascimento*
Est nos EUA?*
Nome completo do
Cnjuge*
Data de Nascimento*
Cidade e pas de
nascimento*
Caso no vivam no
mesmo endereo,
fornecer endereo
completo do cnjuge*
Caso separado ou
divorciado, preencher
todos os campos e
informar data de incio e
trmino do casamento*

Rio de Janeiro

Maca

Braslia

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Fax: + 55 22 2759-0074

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Asa Norte, Braslia/DF Brasil
CEP: 70755-540
Tel.: + 55 61 3340-2142
Fax: + 55 61 3032-2143

Possui algum familiar nos

EUA*
Se SIM, informar nome e
grau de parentesco*
Condio nos EUA*
Profisso*

Experincia
Profissional

Cargo/ Funo*
Empregador Atual ou
Instituio*
Endereo completo*
Cidade e Estado*
CEP
Remunerao Mensal
(pode ser faixa salarial)*
Descrio breve de suas
tarefas dirias*
Empregador Anterior*
Endereo completo*
Cidade e Estado*
CEP*
Telefone*
Funo*
Nome do Supervisor*
Data da admisso*
Data da Sada*
Descrio breve de suas
tarefas dirias*
Nome da Instituio*

Formao
Acadmica

Endereo completo*
Cidade e Estado*
CEP*
Telefone*
Curso*
Data de Incio*
Data de Trmino*

Informaes
de Segurana

Listar os idiomas que fala

Pertence a algum cl ou
tribo? Se sim, qual?*
Informar os pases
visitados nos ltimos

Rio de Janeiro

Maca

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CEP: 24020-058
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Fax: + 55 21 2722-1939

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Centro, Maca/RJ Brasil
CEP: 27910-110
Tel.: + 55 22 2759-2997
Fax: + 55 22 2759-0074

CLN 309, Bloco D s.210

Asa Norte, Braslia/DF Brasil
CEP: 70755-540
Tel.: + 55 61 3340-2142
Fax: + 55 61 3032-2143

cinco (5) anos*

Voc j pertenceu,
contribuiu ou trabalhou
para alguma organizao
profissional, social ou de
caridade? Se sim, qual?*
Prestou servio Militar?*
Seo
Patente
Especialidade
Incio
Trmino
Encontre abaixo questes de segurana que devem ser respondidas
com SIM ou NO:
Voc possui algum treinamento ou habilidade com armas,
explosivos, elementos qumicos, biolgicos ou nucleares?*
Voc j serviu, foi membro ou se envolveu com alguma unidade
paramilitar, de vigilncia, grupo rebelde, guerrilheiro ou insurgente?*
Sofre de doena infectocontagiosa de importncia para a sade
pblica ou alguma perturbao fsica ou mental perigosa? Alguma
vez utilizou ou foi viciado em drogas? *
Alguma vez foi preso ou condenado por qualquer crime, ainda que
posteriormente tenha sido perdoado ou anistiado ou beneficiado por
outra ao legal?*
Alguma vez distribuiu ou vendeu ilegalmente substncias
controladas (drogas), praticou ou agenciou prostituio?*
Alguma vez teve sua entrada nos EUA recusada ou foi sujeito a uma
audincia de deportao? J procurou obter ou ajudou outros a
obterem um visto de entrada nos EUA ou outro benefcio de
imigrao por meio de fraude ou declaraes falsas? Alguma vez
frequentou uma escola pblica (primria ou secundria) nos EUA
com visto de estudante(F) depois de 30 de novembro de 1996, sem
ter reembolsado a escola? *
Pretende entrar nos EUA para praticar violaes no controle de
exportao ou atividades subversivas ou terroristas, ou qualquer
outra atividade ilegal? membro ou representante de alguma
organizao terrorista atualmente designada pelo Secretrio de
Estado dos EUA? Alguma vez participou de perseguies sob a

Rio de Janeiro

Maca

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Fax: + 55 21 2722-1939

Rua Teixeira de Gouveia, 469 sl.101

Centro, Maca/RJ Brasil
CEP: 27910-110
Tel.: + 55 22 2759-2997
Fax: + 55 22 2759-0074

CLN 309, Bloco D s.210

Asa Norte, Braslia/DF Brasil
CEP: 70755-540
Tel.: + 55 61 3340-2142
Fax: + 55 61 3032-2143

orientao do Governo nazista da Alemanha, ou participou de

genocdio?*
J violou as normas de um visto estadunidense que lhe foi
concedido, permaneceu ilegalmente ou foi deportado dos EUA?*

Alguma vez manteve uma criana cidad Americana fora dos EUA,
separada da pessoa a quem a custdia foi legalmente concedida por
um tribunal nos EUA?*
Alguma vez votou nos EUA em violao de alguma lei ou
regulamento ou renunciou cidadania estadunidense com o
propsito de fugir dos impostos?*
Observaes
Complementares

Rio de Janeiro

Maca

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