FIEBRE EN EL

LACTANTE PEQUEO

Nuria Espinosa Segu

Definicin

Fiebre: Temperatura axilar mayor o igual a 38C rectal mayor de

38,5C.

Febrcula: Temperatura axilar entre 37 y 38C

Fiebre sin foco: Episodio febril de menos de 72 horas de evolucin en
la que no se descubre la causa tras realizar la historia clnica y la
exploracin.

FOD: Fiebre de dos semanas de evolucin en la que no se encuentra la

causa tras la HC y la EF

Siempre comprobar la fiebre en urgencias, desabrigar al nio y tranquilizar a los

padres

 Bacteriemia oculta: proceso febril en el que el nio no

presenta clinicamente sensacin de gravedad pero en el
que se encuentran bacterias patgenas en sangre.
Sepsis o septicemia es la respuesta sistmica del
organismo husped ante una infeccin, con finalidad
eminentemente defensiva .

Epidemiologa

30% de las visitas a una consulta de urgencias.

No hay diferencias en cuanto a sexo.
Pico mximo entre los 3-36 meses.
Aumento de la incidencia al comienzo de la guardera, en los meses
de invierno

Desmitificar
La fiebre elevada no implica mas riesgo de crisis
convulsiva.
La fiebre elevada no es mas peligrosa para el
cerebro.
La fiebre elevada no es sinnimo de bacteriemia .
La fiebre elevada no indica origen vrico o bacteriano
La denticin por si misma slo puede producir
febrcula.

Inmadurez del sistema inmunolgico

Los lactantes tienen un riesgo incrementado de infeccin
bacteriana grave por la inmadurez del sistema inmunolgico:

Disminucin en
la capacidad de
IgG especfica
en los primeros
24 meses de
vida.

Deficit en la
actividad
opsonizante,

Deficit en la
funcin
macrofgica .

Deficit en la
actividad de los
neutrfilos,

Patogenia de la fiebre

Etiologa
VRICAS: Enterovirus, Adenovirus, VRS, Influenza virus
Bacterianas:
Itu: (E. Coli, Proteus)
Infecciones respiratorias(Streptococcus pneumoniae..)
Gastroenteritis Aguda
Sepsis: (SGB, Meningococo , E Coli)
Meningitis: ( SGB, Meningococo, Lysteria, E. Coli)
Infecciones de la piel:(S. Aureus)
Infecciones osteoarticulares
Otras causas: Neoplasias, enf reumatolgicas, Vacunas, enf
hematolgicas, patologa de SNC,
Frmacos

Manejo del nio con fiebre

1. Anamnesis: edad, tiempo de evolucin, pico de fiebre
(>40C), estado del paciente entre los picos de fiebre,
sntomas acompaantes, tratamiento recibido, enf crnicas,
tratamientos de base, ambiente infeccioso en domicilio,
vacunas?: (neumococo, meningococo C, Haemophillus..),

2. Exploracin fsica:

Aspecto general, inspeccin de la

piel, signos de distrs, ACP, palpacin abdominal- inspeccin
genital, movilidad de articulaciones, signos menngeosfontanela, ORL.

3. Pruebas compl ementarias

Hemograma
Bioqumica (RFA)
Orina
Rx Trax
Cultivos

Pruebas complemetarias
Hemograma : Leucos 5-15000 /mL: Patologa banal
<5000 /mL: Viriasis vs Infecc Bacteriana Grave
>15000 /mL: Riesgo de bacteriemia o IBPG
>2000 /mL: Alto riesgo

Bioqumica

PCR (si + 12h)<2 mg/dl

2-7 mg/dl
>7 mg/dl

Infec cin Vrica

Dudos o
Infeccin bacteriana (60%)

PCT (<6 horas de evolucin)

Si < 0,5 ng/mlproceso vrico

Si > 2 ng/mlIBPG

Mayor rentabilidad diagns tica en

enfermedad bacteriana invasiva

VSG : Si > 20 mm/hproceso bacteriano

 Orina

Tira reactiva: screening / Anormales+Sedimento

Nitrituria (Muy especfico)

Leucocituria (Muy sensible)

Rx Trax

PL: BQ, Citologa y cultivo

Puncin pensada, puncin realizada

Cultivos

Coprocultivo : Si diarrea
Hemocultivo : Dx de bacteriemia. / Obligatorio antes de
poner AB en nio con FSF

Urocultivo : Muy importante en lactantes

En todo paciente con sospecha de ITU
recoger cultivo ante poner AB independientem ente del
resultado de la tira.

Fiebre en menores de un mes:

Se considera fiebre en sta etapa la temperatura rectal de
38C.
Aunque la exploracin fsica sea normal y las pruebas no
aporten signos de infeccin, existe alto riesgo de sufrir infeccin
bacteriana grave (12%).

Fiebre en menores de un mes:

Anamnesis: Antecedentes del embarazo y parto,
(SGB, fiebre periparto, tiempo de rotura de bolsa y
desarrollo del parto.)
Exploracin fsica: Color, signos de mala perf usin,
cutis reticular y la cianosis, el relleno capilar (normal
hasta 3 segundos).Irritabilidad, letargia,
inconsolabilidad pueden indicar inf eccin, mirar cordn
umbilical, valorar taquicardia/taquipnea.

Fiebre en menores de un mes

HG/BQ incluyendo frmula manual, con calculo del
ndice infeccioso: (neutrfilos inmaduros/neutrfilos
totales, normal <0.12)
PCR: si fiebre >12 horas, 2 mg/dL, riesgo de IBPG.
PCT: valores mayores de 0.5 ng/ml indican IBPG
Hemocultivo
Orina (anormales y sedimento) recogido por puncin
suprapbica sondaje.
Siempre urocultivo (20% de las ITUs con tira negativa)
Rx Trax: si taquipnea, leucocitosis fiebre de mas de 4
das.
Coprocultivo con examen fresco de heces y deteccin de
antgenos virales: si diarrea.
Puncin lumbar?

Fiebre en menores de un mes: Ingreso

tratamiento
1.- Fiebre con f oco: tratamiento especfico.
2.- Fiebre sin f oco tratamiento antibitico emprico:
Ampicilina 200 mg/kg/ da c/12h si menor de 7
das y cada 6 horas si mayor de 7 das+
Gentamicina : 5 mg/kg/da cada 24 horas (a pasar
en 30 minutos.
3.-Si sospecha de meningitis:
Ampicilina + Cefotaxima 300 mg/kg/da (sospecha
de meningitis).
4.-Si sospecha de herpes genital en la madre
lesiones vesiculosas aadir aciclovir iv 60 mg/kg/ da
en 3 dosis.

CASO 1 (noviembre 2013)

RNT/AEG acude con 2 das de vida por f iebre 38.4 C.
Antecedentes Personales:
Perinatal sin incidencias. SGB negativo.
Amniorrexis intraparto 2 horas antes del expulsivo
con liquido amniotico claro. Peso RN: 3370g
Lactancia materna exclusiva. Madre primpara
primigesta .

CASO 1
Exploracin Fsica al ingreso:
Peso: 2970g T 38.4C
Mucosa oral seca, subictrico BEG. Activo y
reactivo, algo irritable, resto de exploracin f sica
completamente normal.
Exploraciones complementarias:
Hemograma anodino PCR: 2.2 mg/dl
Bioqumica Na 151 Bilirrubina: 13.7

CASO 1
DIAGNSTICO: Fiebre de sed. Deshidratacin
del 12%
Tratamiento : Iniciamos lactancia mixta con buena
tolerancia y buena evolucin, gana peso y
normaliza su temperatura corporal.

Caso 2
Neonato de 13 das de vida ingresa por f iebre de 40C
al encontrarlo la madre ciantico e hipoactivo. El nio
haba permanecido durante 20-30 minutos al sol en el
coche y con las ventanillas subidas mientras la madre
habia ido al supermercado .
Previamente se encontraba asintomtico realizando las
tomas con normalidad

Caso 2
Exploracin fsica:
Importante deterioro del estado general,
hipoactivo, aspecto agotado, succiona el agua pero
con escasa fuerza, coloracin griscea, signos
clnicos de deshidratacin grave con ausencia de
salivacin, nio caliente a 40C, fontanela anterior
deprimida 2 cm por 2 cm, relleno capilar pobre, AC:
tonos puros y rtmicos , FC 200 l/m, ventila bien
ambos hemitrax.

Caso 2
Exploraciones complementarias:
Hemograma, gasometria , LCR normal, Glucemia 179 mg/dl.
Hemocultivo/Cultivo LCR normal.
Ecografia transfontanelar al alta normal sin signos de
hemorragia ventricular.
DX: Golpe de calor, deshidratacin grave .

Fiebre en menores de 3 meses

Existe en stas edades riesgo de bacteriemia oculta
(positividad del hemocultivo en un nio con buen
aspecto)
5-10% de infeccin bacteriana grave.
Tambin hay poca expresividad clnica.
Riesgo de sepsis tardas neonatales.

Fiebre en menores de 3 meses

Anamnesis y Exploracin fsica:
Buena historia clnica: Periodo perinatal, sntomas
asociados (vmitos, prdida de apetito, irritabilidad,
alteraciones del comportamiento ) contactos del
nio (guardera, hermanos ).

Fiebre en menores de 3 meses

Pruebas Complementarias:
1.-Analtica completa : PCT, PCR (si fiebre>12 horas),
frmula manual (Indice Infeccioso normal< 0.2).
Siempre.
2.-Hemocultivo.
3.-Anlisis de orina . Siempre.
4.-Coprocultivo .
5.-Aplicar los criterios de bajo riesgo de Rochester
Si incumple algn criterio y/ analtica con aumento de
reactantes de fase aguda se deber realizar puncin lumbar .
Si >20.000 leucos y/o clnica respiratoria: Rx torax.

Criterios de bajo riesgo de infeccin

bacteriana de Rochester
Utilizada en menores de 3 meses: Se deben cumplir
TODOS para considerar que exista bajo riesgo de infeccin
bacteriana oculta, an as la probabilidad es del 1,4%
CLINICOS

ANALTICOS

Buen aspecto general

Leucocitos 5000-15000/mm3

RN previamente sano: (RNT, madre no

portadora de SGB, no estancia
prolongada en neonatos)

Cayados <1500 /mm3 o I. Infeccioso <0,2

No evidencia de infeccin en piel, tejidos

blandos, osteoarticular u odo.

<10 Leucos/campo en sedimento de

orina
<5 Leucos/campo en fresco heces, si
diarrea

Fiebre en lactantes 1-3 meses

Fiebre en lactante
1-3meses
(Bacteriemia oculta 5-10%)

S tiene foco: Tto especfico

Fiebre sin foco

Cumple TODOS los criterios de bajo riesgo de Rochester?

No

INGRESO
Si buena tolerancia oral,
garantas de control por su
pediatra en 24 horas
ALTA

S tiene foco:
Tto especfico

Evaluacin de sepsis!

Hemograma, Bioqumica, Urianlisis

(anormales y sedimento).
Hemocultivo, Urocultivo,
Coprocultivo? y cultivo LCR
Rx de trax

FSF: Ingreso + tto

antibitico:
Ampicilia +
gentamicina o
Cefotaxima

Fiebre en lactantes 1-3 meses

Durante el ingreso: lactantes menores de 3 meses con
exploracin normal pueden ser dados de alta tras
observacin sin antibiticos si los cultivos han sido
negativos si las pruebas de deteccin de virus son
positivas
Si fiebre de pocas horas de evolucin : repetid analtica
e iniciad antibioterapia (tras PL) si aumento de
reactantes, leucocitosis deterioro clnico.

Cundo ingresar un lactante <3

meses con criterios de bajo riesgo?
Imposibilidad de control por su pediatra en 24
horas.
Domicilio lejos del hospital o dif cil acceso al mismo.
Pocas garantas de observacin domiciliaria
(padres poco fiables).
Ansiedad familiar.
Malas condiciones sociofamiliar.
Rechazo a la alimentacin.
Enfermedad crnica subyacente.

Caso 3
Nio de 2 meses acude al centro de salud por f iebre
de 40C, 2 horas tras la vacuna de los 2 meses, se
da de alta con antitrmicos asociandose el origen
de la fiebre a la vacunacin.
2 horas mas tarde acuden a urgencias por
persistencia de la fiebre pero aqu es dado de alta
por encontrarse en ese momento afebril (por los
antitrmicos) y con buen aspecto.
4 horas ms tarde ingresa en urgencias con mal
estado general en shock sptico , se intenta
reanimacin con fracaso de las medidas
teraputicos y exitus.

Caso 3
En el hemocultivo se aisla un SBG positivo.
DX: Sepsis tarda por SGB positivo con exitus.
Son el 1% de las sepsis por SGB (entre el 8 da-3
meses)

Fiebre (3-24 meses)

Mayor riesgo de bacteriemia oculta, a mayor fiebre y
leucocitosis.
Los virus los ms frecuentes.
Neumococo ha disminuido su incidencia con vacuna
heptavalente
La intensidad de la fiebre en mayores de tres meses
s predice la tasa de riesgo de bacteriemia as: de 38-40
es del 4%,40-40,5 aumenta al 7%, 40,6- 41 es del 13%y
> 41 es del 26%

Fiebre (3-24 meses)

Anamnesis y Exploracin fsica:
Buena historia clnica: Importante toma de
constantes, los signos/ sntomas que cuentan los
padres, buscar el foco de la fiebre, alergias,
antecedentes personales. Escala YOS.
Pruebas Complementarias :
Depende del estado general, de las caractersticas
de la fiebre.
Test rpidos:
Gripe, adenovirus, VRS.

Fiebre (3-24 meses)

ACTITUD
Fiebre con foco: manejo especfico de la infeccin
(segn vrico bacteriano).
Mal estado general:
1.- Estabilizar al nio; si hipotensin expansin con SSF IV
20 cc/kg y actuacin segn protocolo de shock,
hemocultivo/analtica completa.
2.-Puncin lumbar; si no se encuentra foco hay sospecha
clnica.
3.- RX trax si fiebre >3 das de evolucin,
leucocitosis>20.000 taquipnea.
4.- Ingreso con tratamiento especfico con tratamiento
emprico con cefotaxima iv: 200 mg/kg/ da en 4 dosis.

Fiebre (3-24 meses)

Si buen estado general y no se encuentra foco:
A.) 1.- Si la T<39.5 y la duracin de la
fiebre<24: antitmicos y control por el pediatra en
24 horas.
2.- Si la T<39.5 y la duracin de la fiebre>24:
Tira de orina; si es negativa: antitmicos y
control por el pediatra en 24 horas.

Fiebre (3-24 meses)

Si buen estado general y no se encuentra foco:
B.) Si la T>39.5: tira de orina; si es negativa,
diferenciar a los nios vacunados por neumococo.
1.- Vacunado: dar de alta con seguimiento por su
pediatra, analtica si temperatura rectal mayor de 40 C
es menor de 6 meses RX trax si fiebre de >72
horas.
2.- No vacunado : Analtica (PCT/PCR si fiebre
mayor de 12 horas) con Hemocultivo , si resultados
normales alta y control por su pediatra.
Si en analtica neutrofilia, neutropenia aumento de
reactantes de fase aguda: amoxicilina 80 mg/Kg/ da y
seguimiento ambulatorio. Si leucocitos >20.000 hacer
Rx Trax.

Escala de Observacin de Yale (YOS)

(nios de 3-36 meses)
Variable de observacin
(Puntuacin)

Normal
(1)

Afectacin Moderada
(3)

Afectacin Grave
(5)

Calidad del LLanto

Fuerte

Gimoteo, sollozo, quejido

Dbil

Color

Rosado

Acrocianosis / Extremidades
plidas

Plido terroso o ciantico

Reaccin al Estmulo

Enrgico y breve

Llanto intermitente

Respuesta dbil o llanto

discontinuo

Estado Vigilia Sueo

Despierto

Se despierta solo con

estmulo prolongado

Desconectado

Hidratacin

Normal

Mucosas algo secas

Mucosas secas, ojos

hundidos, piel pastosa

Respuesta Social

Sonrisa

Sonrisa breve

No sonrisa, ansiedad, falta

de expresin

Puntuacin <10: probabi lidad IBPG <3%

Puntuacin 10 15: probabi lidad IBPG 26%
Puntuacin >15: probabi lidad IBPG 92%

 Se valoran 6 parmetros: Llanto, respuesta a estmulos, estado

de alerta, color, hidratacin y respuesta social; cada parmetro
tiene tres grados de variacin, cada grado se califica con 1, 3 y
5, dependiendo de la severidad de los hallazgos, se realiza la
sumatoria y la puntuacin final puede ir de 6 a 30. Una
puntuacin de 6 a 10 (Buena apariencia) revela un 2.7% de
probabilidad de que el paciente tenga una enfermedad grave,
una puntuacin entre 11 y 15 (Moderadamente enfermo)
revela una probabilidad de 26% y una puntuacin mayor de 15
(Apariencia Txica) revela un 92.3% de probabilidad. La escala
slo establece probabilidades, no norma en realidad ninguna
accin especfica como el egreso de la sala de urgencias o la
referencia a un hospital desde el consultorio, aunque el
proceder es lgico: se hospitalizara para observacin y
estudio a todos los pacientes con puntuaciones mayores a 16
se recomienda consultar guas de MBE (Medicina Basada en
Evidencia) para normar estas conductas pues muchas de ellas
integran la escala Yale en sus valoraciones.

FSF en nios de 3-36 meses

Mal estado general segn YOS

Riesgo de
bacteriemia
oculta: (5%)
Neumococo

No.

INGRESO

Si hipo TA:
Fisiolgico 20
cc/KG
Si normoTA:
AS,hemocultivo,
orina, +/- PL
TTO con
Cefotaxima 200
mg/kg/da

T<39,5C
Si duracin
<24horas: Alta con
antitrmicos y
control por su
pediatra en 24h
Si duracin >24h.
Realizar una tira de
orina

T>39,5C Realizar tira de

orina.
Si es negativa:
Vacunacin frente
neumococo?

No vacunado : Analtica
completa (PCR/PCT ).
Si neutrofilia, neutropenia o
aumento de RFA: Amoxicilina
80 mg/kg/da y control por su
pediatra.
SI leucos>20000: Rx Trax

Vacunado: Alta con

control por su pediatra
en 24h.
Si menor de 6 meses o
T>40Canalitica
Si fiebre >72 h Rx
Trax + AS

CASO 4 (8/12/2013)
Lactante de 9 meses, consulta por fiebre de 40 C
de 24 horas de evolucin asocia vomitos, tos y
mucosidad escasa. No otra sintomatologa.
Desde hace unas horas asocia manchas en la piel
e irritabilidad por lo que deciden consultar.
AP: Sin inters.

CASO 4
Exploracin fsica:
TA: 77/54, T: 38.6C, FC: 176, FR: 53
Afectacin del estado general, hipoactiva,
hiporreactiva , llanto quejumbroso continuo,
coloracin plido-griscea de piel, petequias de
0.5-2mm de diametro de distribucin asimtrica,
que no desaparecen a la vitropresion en
extremidades superiores e inf eriores, frialdad de
extremidades. Rinorrea. Eritema del paal.

CASO 4
Exploraciones Complementarias
Hemograma : PCT 11.98, PCR: 13.6. Leucos 27.680
(58% N, 28%L, 6.6%M)
Coagulacin: Quick 71%, f ibringeno 504 mg/dl,
dimero D: 4.8 mg/L.
Hemocultivo
LCR: turbio, 40 leucos. 100% PMN, glucosa 68,
proteinas 20
Gram: diplococos gram negativos
Cultivo LCR: meningococos
DX: SEPSIS MENINGOCCIC A

Fiebre en mayores de 3 aos

Otalgia, Odinofagia, Sd Miccional, alteracin en las deposiciones?

Suele haber focoORL
Fiebre sin Foco

Buen estado general

Si < 3 das de evolucin: Alta

(Observacin + antitrmicos)
Si > 3 das de evolucin: AS y
Rx Trax si sntomas
respiratorios

Mal estado general

Analtica completa, Rx trax,

orina, hemocultivo, urocultivo.
PL segn sospecha
Ingreso y ABterapia.

Fiebre y Petequias

Lo ms importante es descartar una infeccin bacteriana grave

(Meningococcemia, 2%).
Meningococo

Exantemas Vricos: Enterovirus,

Influenza, VRS, CMV , VEB

Erupcin mculo-petequial.
(ASIMTRICA)
Color vinoso, aspecto
profundoposteriormente confluyen
formando equimosis

Erupcin ms superficial, (SIMTRICA)

Color rojo ms brillante, no confluyen
formando equimosis

Criterios de bajo riesgo de inf eccin por

meningococo:
1. Evolucin mayor de 48 horas y Signos menngeos negativos.
2. Petequias slo por encima de la lnea intermamilar.
3. Ausencia de signos de alarma: Exantema mcular-grisceo +/con petequia central, mialgias o artralgias intensas con fiebre de
menos de 24h y contactos febriles con enf meningoccica
Se cumplen los 3 criterios?

ALTA:
Antitrmicos +
Control por su
pediatra en
24h

No

Observacin: HG, BQ
(RFA), Coagulacin
hemocultivo,
PL?

Deterioro clnico y/o analtica alterada?

S
Ingreso
Cefotaxima iv

No

Alta (Observacin
estrecha en
domicilio)
Antitrmicos
Control por su
pediatra en 24h

SEPSIS MENINGOCCICA
..Cada 10 minutos el nio iba empeorando y cada 10 minutos veamos
como bais haciendo ms cosas y ms personal se implicaba con
nosotros".

Fiebre y petequias

Orienta a infeccin bacteriana grave:

Relleno capilar retardado
Hipotensin arterial
Irritabilidad
Letargia
Alteracin de pruebas complementarias

Fiebre y petequias
Orienta a ausencia de infeccin bacteriana grave:
Hemograma anodino.
PCR <3
PCT negativa
Pruebas de coagulacin normal.
LCR negativo

Tratamiento de la fiebre

Tratamiento
sistemtico de
la fiebre?

La fiebre por s misma

no es perjudicial (salvo
T> 42C)
BeneficioAliviar el
disconfort

Educacin sanitaria a
los padres
Riesgos-Beneficios

Tratamiento de la fiebre
Medidas fsicas: Desabrigar al nio, compresas hmedas, baos
en agua tibia, abundantes lquidos
(Muy til en lactantes)

Antitrmicos:

Paracetamol

Ibuprofeno

Metamizol

AAS

Tto de eleccin

Tto alternativo

No de eleccin

No recomendable

15 mg/kg/dosis cada 4-6

horas (VO, rectal o IV)

10 mg/kg/dosis cada 6-8

horas
(VO)

20-40 mg/kg/dosis
(VO, IM,IV,rectal)

( Sdr. Reye poco

frecuente pero grave-) e
intoxicaciones por AAS

Efecto antitrmico: 4-6h.

Inicio del efecto a la hora

Efecto antitrmico: 68horas

Max dosis 90 mg/kg/da

Max 40 mg/kg/da
No en <6meses

No en < 6 meses

Hepatotxico.
Mayor nmero de
intoxicaciones

Ef adversos
gastrointestinales:
acidez, dispepsia, dolor
abdominal, nuseas,
diarrea vmitos

Agranulocitosis

Utilizacin secuencial de dos

antipirticos
Evidencias insuficientes en cuanto a eficacia
y seguridad.
1.No se ha demostrado que sea ms eficaz que el
uso de un nico antitrmico
2.No existe evidencia de que este rgimen sea
seguro: Aumenta el nmero de errores de
dosificacin y por tanto ms intoxicaciones y
efectos adversos
3.Refuerza la idea errnea de que la f iebre es
siempre peligrosa. Ansiedad de los padres Fobia
a la fiebre