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Qu
en el conjunto de los trastornos de la
personalidad? Qu hacer?*
Fernando Colina, psiquiatra.
* La redaccin de topos ha
preguntado a cuatro conocidos profesionales de la salud mental, de prcticas y
orientaciones diferentes, y a
un juez sobre las conductas
psicopticas, qu son, qu
representan en el las clasificaciones de los trastornos
de la personalidad en boga
y qu se puede hacer desde
la clnica o la justicia.
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que es como es. O dicho de otro modo, que tiene mal cortada la personalidad.
Si la personalidad es el equivalente a lo ms
estructural de la persona, a su estilo de vida, al
conjunto de sus pautas de comportamiento, a lo
ms regular y estable de cada uno, todas las enfermedades tienen una personalidad que las sostiene y, por consiguiente, todas identifican un
trastorno de personalidad. El histrico tiene una
personalidad histrica, el esquizofrnico, esquizofrnica, el paranoico, paranoica, y de la misma
manera sucede con el resto los trastornos mentales en la medida en que la anomala detectada
suele colorear a la totalidad de la persona e identifica, por lo tanto, una personalidad. Ahora bien,
desde este punto de vista, la concepcin de los
trastornos de personalidad no inquieta, no sugiere dudas ni despierta susceptibilidades. Admitimos con naturalidad que todos estamos hechos de una determinada manera, y que esta
hechura queda muy determinada por cualquier
anomala mental. Todo cuadro clnico se apoya
en un tipo de personalidad que le sirve de referencia, pero, en estos casos, la enfermedad, el
sndrome, el trastorno, el padecimiento, o como
quiera que llamemos a las categoras diagnsticas de la psiquiatra, estn tan en primer plano
que desplazan la personalidad a un puesto irrelevante.
El problema, en cambio, se agudiza cuando la
propia anomala est mal definida y queda en tierra de nadie, en los terrenos limtrofes entre las
estructuras clnicas. Sucede en especial entre las
neurosis y las psicosis, los dos grandes bloques
del malestar funcional. Aqu, en este territorio lmite, donde se cuecen los enigmas psicopatolgicos y donde los enfermos ponen en entredicho
nuestra comprensin, es ms sencillo y cmodo,
cuando nos vemos comprometidos, recurrir a la
solucin del trastorno de personalidad. De hecho,
drenamos con facilidad en este crculo gran parte
de los casos pertenecientes a los llamados estados lmite, otro lugar ambiguo que sirve para salir
del paso y poder alojar nuestros fracasos. Otro
espacio indefinido a cuyo subterfugio acudimos
cuando no acertamos a dirimir si alguien es psictico o neurtico, pues unas veces nos parece una
cosa y, otras, algo distinto. Desde ese crculo tendemos a identificar muchos casos, que alojados
con facilidad en esa categora tambin malformada, con gusto admitirn el fcil recurso a la consabida personalidad. Mencionar el trmino de caso
lmite es como invitarnos a sacar a colacin la
personalidad lo antes posible. Cuando renunciamos a entender a alguien y flaqueamos ante la
razn, cuando no soportamos la presencia de lo
inclasificable, siempre resurge, virgen y omnipotente, nuestra argucia clasificatoria. All donde no
entendemos es donde con ms fuerza nos empeamos en clasificar. Ya Buchez, a comienzos del
siglo XIX, comentaba jocosamente que los alienistas son ms o menos como los retricos: cuando creen haber acabado sus estudios, los retricos escriben una tragedia y los alienistas hacen
una clasificacin.
No obstante, cuando ms nos atrae el diagnstico de estos trastornos es cuando la conducta se muestra violenta, disruptiva y refractaria a
nuestros recursos. Pero no tanto cuando se trata
claramente de un sntoma molesto, pero colateral, en el curso de otra enfermedad, sino cuando
por s mismo redondea lo ms importante y global de ese individuo, que parece haberse rebelado contra la sociedad y los derechos de los dems.
Todo lo que se muestra esencialmente rebelde a la adaptacin normativa de la sociedad, es-
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Qu se puede hacer?
Pues posiblemente podemos hacer muy poco
para la dimensin del problema.
Ya el propio SCHNEIDER K. reconoca que
mejor que hablar de tratamiento, que tiene un
sonido demasiado mdico, sera hablar de edu-
cacin, formacin o direccin; que todo dependa realmente de cada individuo, de su historia
vital y de su situacin concreta y que, en general,
haba poco que decir y lo que se dijera habra de
resultar pobre.
Es evidente la alarma social que plantean estas personas, alarma y riesgo social, que justifica
tratamientos penales muy restrictivos.
Efectivamente, no slo los pronunciamientos
tericos sino la experiencia prctica, nos dice
que estos trastornos tienen un mal pronstico de
peligrosidad criminal, es decir, elevado riesgo de
reincidencia en los mismos comportamientos antisociales.
Efectivamente, parece ser as, bien porque en
la mayora de los casos se trata de conductas
muy arraigadas, incluso condicionadas constitucionalmente, bien porque los factores sociales
que las generaron o propiciaron son escasamente modificables y son personas que tienden a reiterar sus conductas anmalas y antisociales, dando la impresin de que no son capaces de
rectificar, ni con la experiencia negativa ni con el
castigo, aunque ste consista en la privacin de
libertad.
Igualmente es comprensible admitir, que en el
mal pronstico de estos casos, queda patente la
incapacidad de la sociedad de asumir a estas
personas desajustadas y ser capaz, no ya de integrarlas, sino tan slo de intentarlo. Esa incapacidad se comprueba en la falta de estructuras de
reinsercin, que puedan hacer posible el que
bastantes de estos anormales reajusten sus
conductas.
Desde lo psicolgico y lo mdico, son muy
pocas de estas personalidades anormales las
que acuden a dispositivos asistenciales donde se
les puedan ofrecer alternativas teraputicas. Y de
los que acuden, a muy pocos se les puede ofrecer posibilidades reales para modificar algo, que
por caracterstica es muy poco modificable, como son los rasgos de la personalidad, la manera
de ser y su entorno social.
imputable, esto es, capaz de realizar culpablemente un hecho constitutivo de infraccin penal,
y tener, por ello, que responder de l.
Por eso, en las sucesivas ediciones del DSM se
advierte prudentemente que se trata de un manual
de diagnstico clnico, cuya utilizacin, a efectos
procesales, ha de hacerse con gran cuidado.
Como jurista, pues, sera impertinente mediar
en la definicin de la conducta psicoptica; en su
deslinde respecto de los trastorno de la personalidad; y menos an en la sugerencia de tratamientos teraputicos.
El jurista, sin embargo, ha cedido, desde
siempre, a la tentacin de adentrarse tan pretenciosa como temerariamente en el mundo de
la Psiquiatra, lo que, para l, es o debiera ser
terra incognita, y se rebela cuando descubre
que la realidad no se ajusta a sus necesidades de
legitimacin de sus propuestas.
Aseguraba un gran juez conservador norteamericano, Benajim Nathan Cardozo, que los jueces son, de por s, conservadores. Resulta paradjico que un conservador haga una afirmacin
que compartiran muchos marxistas ortodoxos (si
es que queda alguno, protegido como ejemplar
de especie en extincin, merced a la intervencin de ADENA o de Greenpeace), ya que significa aceptar la funcin reproductora del sistema
que desempea el aparato jurdico.
En tanto que el psictico es digerible por ese
mismo sistema, ya que, en su locura, es incapaz
de rechazar su bondad, el psicpata constituye
un autntico reto para los pensadores ilustrados
de la psiquiatra y el derecho.
Por supuesto, lo anterior vale para el psicpata criminal, el psicpata desalmado schneideriano, que (al igual que el fantico) deja perplejos a
los juristas porque sabe y quiere, pero no siente.
Debo confesar que he llegado a entender a
esta subespecie? del Homo sapiens sapiens.
Me apresuro a explicarlo.
Mi abuelo, aficionado a los toros, me acostumbr, siendo yo muy nio, adems de a otras
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cosas cuya aficin nunca le agradecer suficientemente, a frecuentar la plaza en las escasas ocasiones en que en mi Corua infantil haba corridas; pocas y habitualmente pasadas por agua. El
resultado fue poco ejemplar. Tard en comprender lo que tena de brutal ese espectculo que se
dio en llamar fiesta nacional y que Jimnez de
Asa enumeraba custicamente, junto con las
peleas de gallos y el castigo de los delincuentes,
entre los mecanismos de satisfaccin del sadismo (in)humano. Hace aos que no asisto a un
espectculo taurino, pero sigo sin poder ver en
la tauromaquia algo ms que un ballet terrible de
un hombre y de un toro.
S que es brutal; me niego (no quiero), por lo
mismo, a ser partcipe ni como espectador de
su perpetuacin; pero ay de m! no consigo sentir su brutalidad. Soy, qu se le va a hacer
(nadie es perfecto!), un psicpata taurino.
El psicpata desalmado (el actual paciente de
un trastorno antisocial de la personalidad) no es,
en realidad, ms que un ser humano mal domesticado. Conoce las reglas del juego, pero no las
ha interiorizado. No es un enajenado, no est desapoderado de su seso (en el sabroso castellano
de las Partidas alfonsinas) pero esas reglas le son
ajenas. Por eso suscita un desasosiego que no
producen (salvo, si acaso, los que van a dar a ese
cajn de sastre psicopatolgico que es el trastorno lmite) los dems que comparten con l la
condicin de trastornados en su personalidad.
Si fusemos sinceros, admitiramos que todos
tenemos algo de psicpatas. Asumimos, por supuesto, las normas del contrato social en la medida en que nos benefician; pero estamos mayormente dispuestos a quebrantarlas si la
presin del principio del mximo placer propio
no se ve amenazado por la imposicin de un castigo (displacer) marginalmente superior al beneficio experimentado por la ruptura de la regla.
Por si alguien sospecha que lo anterior no es ms
que psicoanlisis recalentado, me apresurar a
advertir que constituye la base de la doctrina
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contradira, entonces, tanto la confianza colectiva en el funcionamiento eficaz del sistema penal
(en que consiste el efecto preventivo general positivo de la pena) como la fuerza pedaggica del
castigo (efecto preventivo especial) sobre el
autor del delito, habitualmente un amante del
riesgo (risk preferrer), por utilizar de nuevo la
terminologa de los analistas econmicos del Derecho.
En este momento, desde el punto de vista del
Derecho positivo, la psicopata y los trastornos
de la personalidad tienen escassima relevancia
en cuanto a la determinacin de la pena y no digamos en cuanto a las posibilidades de su exencin, teniendo en cuenta que el artculo 20 del
Cdigo Penal espaol (siguiendo el ejemplo del
conumeral alemn) asienta la imputabilidad sobre la capacidad de comprensin del alcance de
la propia conducta y de su ilicitud, y de la posibilidad de controlar el comportamiento del sujeto
que acta.
Vanse los dos siguientes botones de muestra
que sirven, adems, para evidenciar la escasa
cientificidad de la doctrina jurisprudencial en materia psiquitrica, sobre la que ya hace un cuarto
de siglo escribi tan acertadamente Mengual i
Llull.
En la Sentencia del Tribunal Supremo
535/2006, de 3 de mayo, se recuerda que tiene declarado esta Sala, como es exponente la
Sentencia de 4 de mayo de 2000, que la psiquiatra actual ha sustituido el trmino psicopata por
el de trastorno de la personalidad que consiste en
deficiencias psicolgicas que, sin constituir una
psicosis, afectan a la organizacin y cohesin de la
personalidad y a un equilibrio emocional y volitivo. Se caracterizan ciertamente por su variedad,
por constituir desviaciones del carcter respecto
del tipo normal y pueden ser ms o menos acentuadas, pudiendo incluso ser expresin tras la
redaccin actual del art. 20.1 del nuevo Cdigo
penal de anomalas o alteraciones psquicas,
pudiendo encuadrarse en la eximente incompleta
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Pero junto a esa genealoga de la prctica jurdico-pericial que responde a la pregunta sobre
las fuentes del saber psi sobre los psicpatas,
ese saber resulta, como casi siempre en psiquiatra, un conglomerado de ideologa, saber cientfico y acmulo de observaciones empricas que
creo, en el caso de las psicopatas, pueden agruparse en torno a tres ejes.
El primer eje del que emerge una descripcin
del psicpata es el paso de la figura del monstruo moral al anormal. El relativo fracaso para
describir la locura moral como monomana dio
paso tanto a las frmulas de la constitucin criminal (el delincuente precoz) como a la enumeracin de los rasgos de carcter del psicpata
que actualmente continuamos en las DSM. La
interminable discusin sobre la esencia de lo psicoptico parece repetir un mismo esquema:
sobre un conjunto sindrmico comn, cada autor
enfatiza unos sntomas a los que da un valor
explicativo-patognomnico.
A mi en concreto me gustan los esquemas
que Clarcleck propone en La Mscara de la Normalidad donde define al psicpata como un
Demente Semntico, alguien que hace lo contrario de lo que dice, que carece de culpa, amor,
freno impulsivo o capacidad de aprendizaje con
experiencia debido a una incapacidad para el
lenguaje interno, para hacer cosas con las palabras que lo alejen de un automatismo cuasi-animal. Tambin el nfasis de Beck en el uso de la
cognicin psicoptica necesito ser agresor o
ser victima como gua vital que interpreta sus
biografas como una maligna solucin al dilema
del amo y el esclavo (el derecho al gozo del amo
darwiniano es la idea directriz con que justifica
Sade las atrocidades cometidas sobre la dbil
carne de Justine).
Si las teoras sobre la psicopata intentan explicar al monstruo, Sirven estas descripciones
para iluminar al Monstruo y a los monstruos de
nuestros das? Creo que nadie duda que el
monstruo de la modernidad es el nazi que inter-
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frontal actualizan los viejos modelos de la llamada perversidad postraumtica y los casos que
l describe muestran cmo algunas biografas
etiquetadas de psicopticas son el resultado de
la prdida de los marcadores somticos que en
los normales anticipan los resultados de las
acciones auto o heteroagresivas y que por ello
las frenan. La existencia de un grupo de psicpatas que padecen dficit neurolgicos no observables con los instrumentos psicomtricos habituales me parece evidente en una parte de los
asesinos mltiples conocidos en Espaa. Manuel
Delgado el Arropiero o Francisco Garca el Matamendigos son arquetipos groseros de esa prdida de frenos instintivos de las conductas peligrosas.
Birmaun es uno de los primeros en traducir la
psicopata a sociopata, situando los supuestos
rasgos de personalidad psicoptica en paralelo
con los pasos de la carrera criminal. Parson describe la adaptacin psicoptica como la provocada por maximizar los fines sociales poder, dinero minimizando el respeto a las normas sociales
para conseguirlo. En individuos autodirigidos
con ese modelo adaptativo es obvio que la impulsividad, la incapacidad para aplazar deseos o
la falta de empata, lejos de ser rasgos desadaptativos, favorecen esa carrera de delincuente en
el mismo sentido que la ausencia de aprendizaje
con el castigo facilita las revlidas carcelarias de
las biografas psicopticas.
Esas tres fuentes de saberes la observacin
pericial, lo neurolgico y lo sociolgico constituyen el discurso que en distintas proporciones
compone las teoras sobre psicopata. El campo
psiquitrico tiende a la ampulosidad y refiere
esos conocimientos en un lenguaje extremadamente pretencioso de aparentar ciencia donde
en el mejor de los casos hay bricolaje y saber comn.
En su libro sobre los Trastornos de Personalidad cuenta Millon las batallas de los lobbys feministas y neokraepelinianos durante las reuniones
trastorno que hay que solucionar. Trastorno psiquitrico para el que pide tratamiento: que me
den algo clama a los responsables penitenciarios. O dirigindose a los psiquiatras nos ruega
hagan algo que me transforme en una persona
normal () que me quiten o extirpen a esa bestia
que llevo dentro que roba y asesina.
Caer en esa trampa, integrar la psiquiatra en
el aparato legal de vigilar y castigar no ha trado
ms que calamidades al gremio y a la sociedad
en general. Los psicpatas tratados en rgimen
de comunidad teraputica reinciden dos veces
ms que los no tratados ya que las reuniones
fomentan sus habilidades maquiavlicas. Nuestra capacidad de predecir la reincidencia en el
delito no creo que supere la de cualquier lego
prudente.
Pienso por ello que los psi deberamos huir de
esa prctica pretenciosa de liderar con pseudosaberes la gestin del mal.
La necesidad de sospechar simulacin en cada entrevista con un delincuente y la bsqueda
de ventaja que suele acompaar a cada cita teraputica construye un marco por el que ninguna
palabra de verdad puede circular. Tampoco me
parece que en la mayora de los psicpatas que
he conocido necesiten descubrir ningn profundo conflicto interno y s adquirir normas morales
para regir sus conductas por esos criterios de
bueno-malo que son tan congnitos en los humanos como la visin del color. Sindresis llamaban los antiguos a ese mecanismo mental que
ante cada actuacin, segrega juicio moral como
al moverse el cuerpo sudor. Piaget describe cmo se adquiere en la infancia la vergenza por
las malas acciones propias. Dejar de ser un sinvergenza me parece una praxis opuesta a lo
que habitualmente se considera psicoterapia. La
observacin de Gustavo Bueno respecto a la induccin al suicidio que provocara en uno de
esos criminales la adquisicin de unas normas
morales me parece evidente: si maana me despertase sabiendo que en el pasado martiric a
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