Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Fi de observaie
Diagnostic clinic: Pneumonie comunitar a plamnului stng lobul inferior.
Evoluie gravitate medie
Boli concomitent: Pancreatit cronic
I. Date generale
Numele i prenumele: Bagrin Mihaela Valentin
Vrsta: 24 ani (27.04.1990)
Domiciliul: or.Chiinu, str. Dimo
Loc de munc: S.A. Orange
Grupa de singe: 0(I), Rh+
Data i ora internrii: 21.10.2014, ora 12.35
Diagnostic de trimitere: Pneumonie pe stnga
Diagnostic de internare: Pneumonie comunitar pe stnga
Boli concomitente Pancreatit cronic
II.Date subiective
Acuze la internare:
Accese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri
retrosternale, la sfirsitul accesului frisoane i febr 38,5, dispnee inspiratorie, cefalee, vertij, slbiciuni
generale.
Anamneza bolii:
Se consider bolnav de aproximativ o saptmna, cnd n urma unei suprarceli apare brusc febr(T-39C),
slbiciuni generale si tus seac. Ambulator s-a tratat cu AINS, Biseptol, Expectorante.
III. Anamneza vieii
Date biografice succinte: S-a nscut n Chiinu, a crescut i s-a dezvoltat comform vrstei. Condiii de
trai satisfctoare.
Conditii de munca: Lucreaz S.A. Orange
Antecedente personale fiziologice: prima mentruaie la 13 ani, regulat. Necasatorit
Deprinderi nocive: nu fumeaz. Nu consum cafea. Nu consum alcool. Consumul de sare, zahr i
piper este echilibrat.
Antecedente personale patologice: 2014 colecistectomie
Anamneza alergologica: Alergii la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen - neag.
Anamneza de asigurare sociala: pacient asigurat medical
Antecedente eredocolaterale: anamneza eredocolaterala nu este agravata.
IV. Examenul obiectiv
Inspecia general:
Starea general a bolnavului: gravitate medie.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului: activ.
Expresia feei: obinuit.
Tipulconstituional: normostenic.
Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din partea
Anterior
Posterior
Limea benzilor Kroning
dreapta
4 cm superior de
clavicula
Processus spinosus C7
5 cm
stnga
4 cm superior de
clavicula
Processus spinosus C7
5 cm
Spatiul i/c 6
Marginea sup a coastei
6
Marginea superioara a
coastei 7
Marginea superioara a
coastei 8
Marginea superioara a
coastei 9
Marginea superioara a
coastei 10
La nivelul vertebrei
Th 11
----Marginea inferioara a
costei 7
Marginea inferioara a
costei 8
Marginea inferioara a
costei 9
Marginea inferioara a
costei 10
La nivelul vertebrei
Th 11
7 cm
7 cm
Auscultaia:
n plmni se ascult murmur vezicular, raluri unice. n regiunea plmnului stng, inferior murmur
vezicular diminuat, crepitaii.
Bronofonia exagerata din partea stinga.
Sistemul cardio-vascular
Inspecia: vasele sanguine n regiunea gitului: pulsaia absent.
Palpaia
ocul apexian este deplasat n stnga i n jos: se palpeaz n spaiul VI intercostal, pe linia
medioclavicular. Aria ocului apexian este aproximativ 1- 1.5 cm, este putemic, este nalt, este
sincron cu pulsul.
Percuia: Limitele matitii cardiace susin limitele normei. Dimensiunile pediculului vascular
constituie 5 cm.
Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. TA120/80mm Hg. Puls : 73 batai/ min.
Suflul sistolic.Zgomote cardiace patologice,sufluri,frecatura pericardica nu se ausculta.
Diagnosticul prezumtiv
In baza acuzelor:
tusa moderata
expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie
durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund
dispnee la efort fizic
slabiciune generala
astenie marcata
Cit si in baza datelor examenului obiectiv:
stare generala de gravitate medie
micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting
palpator:freamat vocal diminuat
percutor: sunet submat
auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting.
Putem presupune diagnosticul de : Pneumonie comunitara a plaminului sting lobul inferior. Evolutie
gravitate medie.
Planul examenului de laborator si instrumental
1. Radiografia cutiei toracice in incidenta postero-anterioara si laterala stinga ( este necesar de a
confirma sdr. de condensare pulmonara si a stabili lobul si segmentul afectat)
2. Analiza generala a singelui ( nr. de leucocite (leucocitoza sau leucopenie) si valoarea VSH
care va indica un proces inflamator).
3. Examenul sputei ( pentru aprecierea neutrofilelor care indica un proces inflamator
bronhopulmonar.
4. Biochimia singelui ( important de a aprecia proteina C reactiva, fibrinogenul, daca sunt
crescute indica procesul patologic acut, glucoza, ALAT, ASAT)
5. Analiza generala a urinei
6. Spirometria- pentru a determina dereglarea ventilatorie obstructiva.
7. ECG
8. Puls-oximetria
Transparena tulbure;
Densitatea 1030 g/l;
Reacia acid;
Proteina 0,15 g/l;
Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v;
Leucocite 4-6 n c/v;
Mucoziti multe;
Spirometria.
Concluzie: In urma efectuarii spirografiei s-a determinat ca functia ventilatorie a plaminilor este in
limitele normei
ECG
Pe ECG se determina ritm sinusal ,axa electrica a cordului verticala. FCC 100b/min.
Puls-oximetria 98%
Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferential se efectuaza in cazul:
Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze
pulmonare, limfoame).
Tuberculoza pulmonar.
Coleciile pleurale lichidiene.
Edemul pulmonar.
Pneumopatiile interstiiale.
Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar
Tuberculoza pulmonara
Insidios,acut,subacut.
Pneumonia comunitara
Acut, precede IRA, bronit,
Debutul
amigdalitele.
Subfebril sau febril n orele nalt, de tip continuu.
Temperatura
de sear cu diferena mai mare
de 1 grad ntre sear i
diminea
Cu
expectoratiimuco- Pronunat cu expectoraii
Tusea
purulente
sero-purulente
Da
Nu
Contactul cu bolnavul de
TBC
satisfctoare
Grav
Starea general
Nu
Da
Herpes labialis et nazalis
Srace
Bogate (raluri)
Datele auscultative
Segmentele
anterioare Segmentele bazale, frecvent
Localizaea procesului
(3,4,5,8)
bilateral
Analiza sngelui
BAAR n sput
Tratamentul nespecific
Leucocitoza
cu
deviere
pronuntata spre stinga. VSH
accelerat
Neg.
Dinamic pozitiv
Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor:
tusa moderata
expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie
durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund
dispnee la efort fizic
slabiciune generala
astenie marcata
In baza datelor examenului obiectiv:
stare generala de gravitate medie
micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting
palpator:freamat vocal diminuat
percutor: sunet submat
auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting.
Cit si in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale:
Analiza generala a singelui: leucocitoz i VSH mrit
Diagnosticul microscopic al sputei
Examenul radiologic:Se evidentiaza o opacitate pe stinga care ocupa lobul inferior,
omogena, bine delimitata ,de intensitate subcostala.
Se constata urmatorul diagnostic clinic: Pneumonie comunitara a plaminului sting lobul
inferior. Evolutie gravitate medie.
Tratamentul
Farmacologic
Ceftriaxon3 1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 de ore i.v
Ofloxacin 400 mg la fiecare 12 de ore i.v
Acetilcisteina-200mg de 3 ori pe zi.per oral
Nonfarmacologic
Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril.
Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt,
semieznd), pentru a facilita respiraia i expectorarea sputei.
22.10.2014
Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.
Obiectiv :
Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.
FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.
Miciune libera: indolor in nr.de 2-3 .
Recomandari :
Tratament conform fisei de indicatii.
23.10.2014
Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.
Obiectiv :
Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.
FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.
Miciune liber: indolor in nr.de 2-3 .
Recomandari :
Tratament conform fisei de indicatii.
Prognosticul
Pronosticul pentru via favorabil n caz de respectare strict a regimului de tratament n staionar
i ambulator, insa sint posibile recidive.