CAPTULO 4 - MSCULOS Y TENDONES.

UNIN MIOTENDINOSA Y
OSTEOTENDINOSA. PRINCIPIOS Y TCNICAS DE REPARACIN
Autores: lvaro Lpez Hualda, Ana M Ferrete Barroso
Coordinador: Javier Martnez Martn
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn (Madrid)

1.- MSCULO ESTRUCTURA Y FISIOLOGIA

El tejido muscular posee tres funciones bsicas:

El msculo est constituido por un conjunto de fibras

musculares rodeadas de tejido conectivo.

La fibra muscular es la unidad

msculo y est formada por
dispuestas en paralelo. Adems en
el retculo sarcoplsmico, el cual
depsito de calcio de especial
contraccin.

Motilidad: contraccin muscular.

Propiocepcin : proporciona informacin y mantiene
la postura.
Generacin de calor: modulacin a nivel del
hipotlamo.

estructural bsica del

mltiples
miofibrillas
su interior se encuentra
se comporta como un
relevancia durante la

2.- REPARACIN MUSCULAR: REGENERACIN VS

CICATRIZACIN

La miofribrilla est constituida por filamentos delgados de

actina y gruesos de miosina, los cuales se interdigitan
formando una serie de bandas y lneas (1):

La reparacin del msculo en el ser humano depende

fundamentalmente de la cicatrizacin, la cual predomina
sobre al regeneracin tisular (2). Este proceso se puede
dividir en las siguientes fases:

Banda A u oscura: formada por los filamentos de

miosina.
Banda I o clara: formada por los filamentos de actina.
Lnea Z: punto de anclaje de filamentos de actina.
Lnea M: porcin central de los filamentos gruesos.
Zona H: regin donde los filamentos no se
interdigitan.
Sarcmero regin de la miofibrilla entre dos bandas Z.

Existen varios tipos de fibras en funcin de la composicin y

funcin (1):

Fibras Tipo I o rojas: son fibras de contraccin lenta,

alta resistencia a la fatiga y alto contenido de
mitocondrias y mioglobina.
Fibras Tipo II o blancas: realizan una contraccin
rpida con resistencia a la fatiga baja (IIB) o
intermedia (IIA). Poseen alto contenido en glucgeno y
enzimas glucolticas.

El tejido conectivo constituye la va de entrada de vasos y

nervios en el msculo, y se divide:

Endomisio: rodea a la fibra muscular.

Perimisio: agrupa varias fibras en fascculos.
Epimisio: cubre el msculo formando
musculares.

fascias

La inervacin del msculo se divide en terminaciones

nerviosas
sensitivas
(propiocepcin)
y
motoras
(movimiento).
La unin del axn neuronal con la fibra muscular constituye
la placa motora, siendo la acetilcolina el neurotransmisor
que participa en la transmisin del impulso nervioso al
msculo.
La unidad motora es la unidad funcional bsica y esta
constituida por una motoneurona (asta anterior de la
mdula) que inerva un nmero variable de fibras
musculares; a mayor nmero de fibras inervadas ms fuerza
y menor precisin.

Degeneracin: se produce la rotura membrana basal

seguida de necrosis de las fibras musculares.
Inflamacin: formacin del hematoma, llegada de
macrfagos y neutrofilos, e inicio de la liberacin de
factores de crecimiento.

La fase de reparacin se inicia a las 24 horas de la lesin

alcanzando su pico mximo entre 7-21 das. Esta fase se
encuentra regulada por factores de crecimiento, el IGF-1
(regeneracin muscular) y TGF-B1 (fibrosis) (3).

3.- LESIONES MUSCULARES,

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

Las lesiones musculares se clasifican en (4):

Grado I: rotura de escasas fibras musculares con leve

inflamacin.
Grado II: dao muscular mayor con inflamacin ms
importante, prdida parcial de funcin.
Grado III: solucin de continuidad del msculo, con
prdida total de funcionalidad.

Las contusiones musculares son debidas a un traumatismo

directo, y generalmente no se acompaan de solucin de
continuidad en el vientre muscular. En general, se tratan
de
forma
conservadora
(4):
crioterapia,
AINEs,
inmovilizacin breve 24-48 horas, compresin y elevacin
de la extremidad.
La distensin muscular o esguince muscular es la lesin
muscular ms frecuente, es tpica de la prctica deportiva.
El mecanismo es una elongacin brusca durante una
contraccin excntrica. El tratamiento suele ser similar al
de las contusiones musculares, con una inmovilizacin 3-7
das y rehabilitacin.
En casos de rotura completa est indicada la reparacin
quirrgica.
Las
heridas musculares son provocadas por agentes
cortantes, que seccionan tanto la fascia como el tejido
muscular. El tratamiento es la sutura.

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El manejo incluye reposo 4 semanas, y rehabilitacin otras

6.
Complicaciones:
Sndrome compartimental.
Hematoma muscular.
Ndulo fibroso
Hernia muscular
Miositis osificante

4.- UNIN MIOTENDINOSA

En la unin del msculo al tendn existe una superficie
interdigitante compleja, con el fin de disminuir el estrs
tensional ejercido sobre el tendn durante la contraccin
muscular (5). Es la zona ms dbil de la unidad msculotendn, por lo que constituye la zona ms susceptible de
lesin (5).
La reparacin quirrgica se reserva para aquellos casos de
rotura completa en que existe una limitacin funcional
importante.

5.- UNIN OSTEOTENDINOSA

La unin del tendn al hueso es el punto de mximo estrs
y donde se concentra toda la fuerza de la contraccin
muscular. Por tanto, es otra zona especialmente vulnerable
a las lesiones.
Son tpicas la avulsiones de la insercin del tendn flexor
profundo en los dedos (jersey finger) o las desinserciones
distales del bceps, generalmente asociadas a contracciones
violentas.
Es adems diana en el curso de algunas enfermedades
reumticas.
Existen dos tipos de entesis: las fibrosas, donde los
tendones se unen a las difisis de huesos largos (deltoides o
msculos que se insertan en la lnea spera del fmur), y
las fibrocartilaginosas, tpicas de epfisis y apfisis.
El proceso de curacin puede acelerarse con diferentes
moduladores biolgicos como son las BMPs (bone
morphogenetic proteins).
Por otro lado, se ha demostrado los efectos deletreos del
tabaco y los AINEs.
Existen mltiples tcnicas que varan en funcin de la
regin anatmica a tratar (6), as podemos realiza
reinsercin con anclajes (ciruga del manguito), pull-out
(flexor profundo de los dedos), tornillo interferencial
(ciruga de ligamento cruzado), endo-button.

6.- TENDN. ESTRUCTURA Y FISIOLOGA

La funcin de los tendones es resistir la traccin muscular
para transmitir eficazmente las fuerzas generadas por los
msculos a los huesos. Esta funcin se efecta gracias a su
gran resistencia, debida a su composicin (abundantes
fibras de colgeno con una distribucin y orientacin
concretas).
En algunas localizaciones anatmicas, los tendones adems
resisten fuerzas de compresin por su composicin
bioqumica rica en proteoglicanos.
El tipo celular predominante en el tendn es el tenocito.
Son clulas escasas y distribudas en filas paralelas entre los
haces de colgeno. Se encargan de producir la matriz
extracelular.
La matriz extracelular est compuesta fundamentalmente
por agua, colgeno tipo I (elemento fundamental) y, en
menor medida, colgeno tipo III (aumenta en concentracin

en fases iniciales de la reparacin del tendn). Tambin

estn
presentes
los
proteoglicanos,
confiriendo
consistencia tipo gel a la matriz y responsables de las
propiedades viscoelsticas (7).
Las fibras de colgeno se orientan longitudinalmente
embebidas en la matriz extracelular de proteoglicanos, y
formando fascculos. Cada fascculo est envuelto en una
capa de tejido conjuntivo laxo, formando el endotenon. El
conjunto de fascculos est rodeado de otra capa de tejido
conectivo formando el epitenon. En los tendones sin vaina,
el epitenon se contina con un tejido conjuntivo laxo, el
paratenon (envoltura global del tendn).
En las superficies flexoras articulares, para evitar el
fenmeno de cuerda de arco, la estructura tendinosa se
modifica y el tendn aparece includo en una vaina fibrosa
(peritenon), que impide los desplazamientos laterales y
anteroposteriores. En ciertos puntos crticos, esta vaina se
encuentra reforzada por la presencia de poleas.
Los tendones sin vaina reciben vascularizacin uniforme
desde la periferia. Los tendones con vaina no reciben
vascularizacin uniforme, sino un aporte discontinuo y
segmentario a travs de condensaciones del mesotendn,
denominadas vnculas. Tambin reciben nutricin por
difusin, por va sinovial.

7.- BIOMECNICA DE LOS TENDONES Y LIGAMENTOS

Las propiedades mecnicas de los tendones dependen de
sus caractersticas anatmicas y de las uniones bioqumicas
de las fibras de colgeno. Presentan una respuesta no lineal
de deformacin ante las cargas:

Regin basal: incremento relativamente grande de

deformacin en relacin a la carga.
Fase lineal: fase de carga-elongacin constante.
Deformacin permanente: si se supera el lmite de
elasticidad y se alcanza el punto de rotura.

Factores que influyen en las propiedades biomecnicas de

los tendones:

Localizacin anatmica
Ejercicio e inmovilizacin
Edad
Lser y tratamientos con calor

8.- PROCESO DE REPARACIN TENDINOSA

Depende de: fuerzas extrnsecas (sinovial, tejido fibroso de
la vaina) y la capacidad intrnseca del tendn.
El proceso de curacin posee tres fases (7):
a)
b)
c)

Fase inflamatoria: formacin de cogulo de fibrina.

Duracin: 1 da.
Fase proliferativa: los fibroblastos infiltran herida y
proliferan: produccin de matriz y colgeno tipo III.
Duracin: semanas
Remodelacin-maduracin:
las
metaloproteasas
degradan la matriz y reemplazan el colgeno tipo III
por I. Reorganizacin de las fibras en la direccin de
la carga muscular. Duracin: meses o aos.

Importancia de la movilizacin precoz tras la lesin

tendinosa (8):

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En los tendones reparados y movilizados pasivamente

se favorece la cicatrizacin intrnseca.
La reseccin de la vaina e inmovilizacin favorece la
cicatrizacin extrnseca y las adherencias.
La movilizacin precoz favorece la remodelacin
secundaria de la cicatriz, influyendo en la
reorientacin de las fibras de colgeno.

Se asocian a mayor aparicin de adherencias: una tcnica

quirrgica muy agresiva, una mala hemostasia, la
manipulacin traumtica de los cabos tendinosos, la
apertura inadecuada de la vaina sinovial y la realizacin de
suturas a tensin (8).

c)

Tendinopatas crnicas:
Principal causa: sobrecarga mecnica, pero tambin otras
(alteraciones
anatmicas,
cambios
degenerativos,
enfermedades sistmicas).
Tratamiento de las tendinopatas crnicas:

9.- PATOLOGA TENDINOSA

Tipo de lesin:

Aguda: rotura, laceracin, contusin

Subaguda
Crnica: tendinosis o tendinopata degenerativa.

Etiologa: trauma directo (seccin, contusin), trauma

indirecto (traccin excesiva en la unin msculotendinosa), asociacin gentica?? (presencia del gen
COL5A1).

Tendones flexores de la mano (9): zona 1 con

remanente distal muy pequeo: pull-out. Resto de
zonas o remanente distal mayor en zona 1: sutura
trmino-terminal (Kessler).
Tendn del cudriceps (9): causa ms frecuente de
rotura del aparato extensor (tras fractura de rtula).
Afecta a pacientes mayores de 40 aos con
comorbilidades asociadas (DM, corticoterapia, etc).
Mecanismo: contraccin extrnseca con rodilla en
semiflexin. Tratamiento: puntos en U o suturas
de Krackow. En lesiones crnicas, se emplean
tcnicas como la de Codivilla (colgajo triangular con
base distal) o Scuderi (colgajo rebatido del tercio
central del rotuliano). Si la seccin es prxima a la
insercin rotuliana: anclajes-sutura o tneles seos.
Tendn rotuliano (9): pacientes menores de 40 aos.
Mecanismo: contraccin excntrica en la prctica
deportiva. Tratamiento: en avulsiones del rotuliano,
se pueden emplear anclajes-sutura o tneles seos. En
roturas intrasustancia, se realizan suturas trminoterminales, protegidas mediante el empleo de
cerclajes en 8 o autoinjertos de semitendinoso.
Tendn de Aquiles: deportistas ocasionales de edad
media, predominantemente varones. Mecanismo
lesional: despegue del pie con la rodilla en extensin,
dorsiflexin inesperada del tobillo o dorsiflexin
brusca desde flexin plantar del pie.
Tratamiento:
quirrgico
(ocasionalmente
conservador, en pacientes mayores con riesgo
quirrgico). Depende de la longitud del defecto
tendinoso segn Myerson (10):
a)
b)

Defecto tipo I: < 1-2 cm de longitud. Sutura

trmino-terminal.
Defecto tipo II: 2-5 cm. Alargamiento V-Y,
colgajos rebatidos de base distal o
combinacin de ambos +/- plastias.

1 fase: tt conservador
AINEs.
Infiltraciones
de
corticoides
(nunca
intrasustancia, sino en tejidos blandos prximos al
tendn). Ondas de choque
Tt quirrgico: si fracaso de tt conservador tras 3-6
meses. Alto riesgo de fracaso sobre un tendn
degenerado.
Nuevas terapias: BMP-14, trombina en perfusin
continua.

BIBLIOGRAFA
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10.

Maffulli N, Ajis A. Management of chronic ruptures of

the Achilles Tendon. J Bone Joint Surg (Am). 2008;90A:1348-60.

Roturas tendinosas y tratamiento:

Defecto tipo III: mayor de 5 cm. Se puede

puentear con una transferencia tendinosa con
o sin plastia de alargamiento.

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