NORMA TECNICA

ATENCIN CURATIVA DE
LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
(TRYPANOSOMIOSIS
AMERICANA)
PERU - 2005

NDICE
1.

INTRODUCCIN

2.

CONTEXTO Y NORMAS GENERALES

3.

CONCEPTOS BSICOS

4.

FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

5.

DIAGNSTICO

6.

MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO

7.

MANEJO DEL CRNICO INDETERMINADO

8.

MANEJO DEL CRNICO CARDIACO/DIGESTIVO

9.

TRATAMIENTO ETIOLGICO

10.

MANEJO
DE
EFECTOS
ADVERSOS
DEL
TRATAMIENTO ETIOLGICO Y RECOMENDACIONES
GENERALES

11.

FICHA CLNICA

12.

BIBLIOGRAFA

1.

INTRODUCCIN
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis
Americana es una de las ms importantes
enfermedades trasmitidas por artrpodos en el
Hemisferio Oeste, principalmente en Mxico,
Amrica Central y Sudamrica, En la actualidad se
estima que hay alrededor de 90 a 100 millones de
personas en riesgo de adquirirla y 16 a 24 millones
de personas infectadas; de stas el 60% no tienen
signologa y el 40% presenta signologa y
sintomatologa: de estos ltimos 27% con
compromiso cardiaco, 3% con compromiso
digestivo, 8% con manifestaciones cardiacas y
digestivas y una pequea porcin con compromiso
del sistema nervioso central, autonmico y
perifrico. En el ao 2,000 hubo 21,000 muertos
por esta dolencia y 200,000 nuevos casos/ao.
En Amrica del Sur se ha estimado 16 millones de
personas infectadas y 90 millones de expuestos a
infeccin por T. Cruzi. Por sus graves
consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-econmicas constituye un problema de salud
pblica que est muy relacionado con el desarrollo
econmico y social.
En el Per, existe un 9% de endemia de esta
enfermedad, con 600,000 infectados y 7 millones

de personas en riesgo de adquirirla (34% de la

poblacin total).
La macro-regin sur del pas (Arequipa, Moquegua,
Tacna, Ica, Ayacucho y Apurmac) donde existen
alrededor de un milln de personas expuestas a la
enfermedad, esta es considerada la principal zona
chagsica; sin embargo, tambin se han reportado
casos en la vertiente nor-oriental y centro-oriental
de los Andes (Cajamarca, Amazonas, San Martn y
Ucayali).
Se reconoce al Triatoma infestans, como el nico
vector comprometido con la enfermedad de Chagas
en la macro regin sur, conocido popularmente
como chirimacha, el cual se encuentra disperso en
el 9.0% de la superficie nacional (119,228.75 Km 2).
Alrededor de 600,000 habitantes residen en esta
rea de riesgo (2.0% de la poblacin nacional) y se
estima que 160,000 viviendas se encuentran
infestadas por el vector (1)
Diversos estudios de vigilancia serolgica
muestran ndices de infeccin humana que varan
entre 0.7 a 12% segn distritos (1) Por otro lado la
tasa de infeccin en bancos de sangre flucta entre
3.0 y 12.0%. (1)
Debemos recordar que los vectores ms
importantes son el Triatoma infestans para el sur y
el Panstrongylus herreri para el norte. El parsito
responsable es el Trypanosoma cruzi que a su vez
tiene tres tipos morfolgicos, el e

pimastigote: que se desarrolla en el intestino del

Triatoma infestans y es mvil; el t
rypomastigote que se encuentra en la sangre, es
muy mvil y es la forma como se fagocita; y el
amastigote que es el tipo intracelular, inmvil y se
presenta en forma de nidos.
El grado de avance del Plan de Eliminacin del
Triatoma
infestans
e interrupcin
de la
tripanosomiasis transfusional que se desarrolla en
los departamentos del sur del pas requieren de
una mejor capacidad diagnstica y fortalecimiento
del manejo clnico teraputico de las personas
infectadas por Trypanosoma cruzi y las portadoras
de sntomas, por lo que el presente instrumento
tiene como objetivo el estandarizar las normas de
atencin mdica para el diagnstico precoz y
tratamiento etiolgico oportuno de la enfermedad
de Chagas. En los ltimos aos, el concepto
teraputico de la enfermedad de Chagas ha
variado y segn diversas experiencias, la eficacia
de los tratamientos anti-T.cruzi puede alcanzar
niveles exitosos hasta 12 15 aos posteriores a la
infeccin.
La garanta de calidad en los procesos de atencin
mdica (diagnstico, manejo y tratamiento) tiene
que ver en buena parte con la estandarizacin de
normas y procedimientos.
El sistema de referencia y contra-referencia que se
est implementando en el Per exige que, tanto el
mdico del Centro o Puesto de Salud como el
especialista del Hospital II o III, acten con criterios

comunes y que el mdico de periferia est en

condiciones de conducir un sistema de seguimiento
adecuado para el paciente contra-referido.
ES IMPORTANTE ESTANDARIZAR EL
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS

AREA ENDEMICA-ENFERMEDAD DE CHAGAS

Per- 2004

Norte y Oriente:
Panstrongylus, Rhodnius,
T. dimidiata, T. carrioni.

Macro Regin Sur. T. infestans

Superficie afectada 120,372Km2
Poblacin en riesgo: 595,150 Hab.
Fuente: Ministerio de Salud del Per

2.

CONTEXTO Y NORMAS GENERALES

El personal de salud asistencial debe estar

capacitado, tanto en aspectos tericos como
prcticos, a travs de una gua de consulta rpida
para poder desempearse en forma oportuna y
eficiente en el manejo de infectados o enfermos
chagsicos cuando se enfrente a estos casos.
Es muy importante el diagnstico precoz y el
tratamiento oportuno en toda persona con factores
de riesgo, en especial en nios de 0 a 14 aos de
edad infectados por Trypanosoma cruzi, agente
causal de la enfermedad de Chagas.
Para asegurar el xito del tratamiento y evitar la
reinfeccin, es importante que se tomen las
siguientes medidas de control:

Garantizar que las zonas de residencia de los

pacientes se encuentren libres de triatominos

Asegurar tamizaje universal en todos los

donantes para que las transfusiones de sangre
estn libres del parsito Trypanosoma cruzi.

Tamizar a todas las gestantes procedentes de

zonas endmicas para la deteccin del Chagas
congnito.

Tamizaje universal a los menores de 15 aos

de edad en zonas endmicas.

Se deben instaurar las normas de bioseguridad

en todos los establecimientos de salud.

Sostener y difundir la estrategia para la

prevencin y control del Chagas con la
participacin
comunitaria
como
base
fundamental de las acciones.

Simultneamente a la transferencia de la vigilancia

y control de la chirimacha a la comunidad, se
formarn recursos humanos para las actividades de
atencin de la poblacin infectada, a travs de
talleres de capacitacin a mdicos, enfermeros y
personal de laboratorio.
La estrategia para el control requiere que se
realice, junto con el rociado, el estudio serolgico y
entomolgico que nos permita tener valores
basales para compararlos todos los aos y ver el
impacto de las acciones realizadas en las reas
donde ya se ha instalado la vigilancia.
EL REA DE TRABAJO DEBE ESTAR
BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

El estudio de vigilancia serolgica se realiza, previo

al inicio de la fase de ataque del rociado, a los
menores de 15 aos y a las personas adultas que
ingresen a las reas de riesgo si fuera factible,
mediante la toma de una muestra de sangre y
deteccin de anticuerpos anti-T.cruzi con dos
tcnicas
de
laboratorio
de
fundamento
inmunolgico distinto. Los estudios de vigilancia
serolgica posteriores al rociado se realizan cada
ao, tomando como poblacin centinela a los nios

menores de 5 aos de edad, para evaluar el

impacto de las actividades de control vectorial.
Los nios con infeccin confirmada deben ser
atendidos para la administracin del tratamiento
etiolgico oportuno.
El tratamiento es considerado oportuno si los nios
se encuentran en estado clnico de infeccin
aguda, indeterminada de reciente adquisicin o
crnica incipiente, que por convencin nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur
americano se fija hasta los 15 aos de edad. (4).
En pacientes mayores de 15 aos de edad el
tratamiento, se evaluara la pertinencia y las
circunstancias .

DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO

EN LOS NIOS Y EN LAS FORMAS
AGUDAS

El tratamiento le ofrece al nio la posibilidad de

curar la infeccin y evitar el desarrollo de la
enfermedad cuando joven, brindndole as la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual
oportunidad de trabajo.
3.

CONCEPTOS BSICOS

FORMAS DE TRANSMISIN
1) Va de transmisin vectorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis
americana se produce por la infeccin con
Trypanosoma cruzi, parsito unicelular, que se
transmite a travs de un insecto hematfago (que
se alimenta de sangre).
Este
insecto,
llamado
popularmente chirimacha,
puede compartir la vivienda
con el hombre, y la especie
ms importante en el sur
del Per es el Triatoma
infestans.
El T. cruzi entra al tubo digestivo del insecto
(chirimacha) cuando ste pica a una persona o a
un
mamfero
infectado,
ingiriendo
los
trypomastigotes, los cuales se transforman en el
estmago del insecto en epimastigotes, que pasan
al intestino donde se reproducen por divisin
binaria y en la porcin final del mismo se
transforman en trypomastigotes metacclicos y de
esta forma salen en las heces del insecto.
Luego el T. cruzi es transmitido al hombre a travs
de las heces del insecto, por que este al momento
de succionar sangre por reflejo gastroclico
deposita sus deyecciones en la piel a pocos
milmetros de la picadura. Al producirse el prurito, la
persona se rasca poniendo en contacto las heces

del triatomino con el sitio de la picadura,

permitiendo el ingreso del trypomastigote. Esta va
de transmisin vectorial, se ha comprobado en la
regin de las Amricas, comprendidas entre el
lmite de Mxico con los Estados Unidos de Norte
Amrica y el sur de Chile y Argentina.

2) Vas de transmisin no vectoriales: No

participa el insecto, son:
a) Por transfusin de sangre,
b) Congnita: transmisin de la madre infectada a
su hijo, durante el embarazo y/o parto,
c) Por transplantes de rganos,
d) Accidentes de laboratorio.
e) Otros: oral, sexual, lactancia
importantes epidemiolgicamente)

(no

muy

LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MS
IMPORTANTE.
DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS
OTRAS VIAS DE TRANSMISIN

Cuanto ms alto sea el nmero de personas con

Trypanosoma cruzi circulante, mayor ser la
posibilidad de transmisin y riesgo de infeccin.

4. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

La clnica de la Enfermedad de Chagas es muy
compleja, ya que mimetiza otras enfermedades
comunes en nuestro medio y la mayora de los
infectados no presentan sntomas. Hay una gran
variedad de manifestaciones, las manifestaciones
graves son tardas. Por las limitaciones de los
paradigmas
clnicos
que
nos
orientan,
generalmente no incluimos la Enfermedad de
Chagas en el diagnstico diferencial de
manifestaciones comunes en la atencin cotidiana.

Debemos distinguir dos fases en su evolucin

natural.
Fase aguda
Fase crnica:

Indeterminada

Crnica cardiaca-digestiva
-

Incipiente

Sintomtica

En cada una de ellas la presentacin clnica, los

criterios diagnsticos y teraputicos son diferentes.
Por el tipo de transmisin, la forma congnita tiene
una consideracin especial, ya que es mandatorio
realizar los respectivos exmenes a las gestantes y
a los recin nacidos para poder detectar
precozmente la enfermedad.

Fase Aguda
Se inicia al momento de adquirir la infeccin, entre
2 y 4 meses. El periodo de incubacin es de 5 a 10
das, siendo ms prolongado cuando la infeccin se
adquiere por transfusin sangunea (28 a 116 das).
Si bien la infeccin adquirida por transmisin
vectorial puede presentarse a cualquier edad, el
mayor riesgo se encuentra en los nios menores de
10 aos residentes en zonas no tratadas con
insecticidas; y la mayor incidencia de la infeccin
se registra hasta los 15 aos de edad.

La presentacin clnica puede ser sintomtica,

oligosintomtica o asintomtica. Slo tiene
expresin clnica manifiesta en alrededor del 5% al
10% de los casos.

LA FASE AGUDA ES USUALMENTE

ASINTOMTICA

Las formas de comienzo de la infeccin aguda

pueden ser:
a) Con puerta de entrada aparente:
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romaa)

Edema palpebral: uni o bilateral; constante;

e intensidad variable.

Eritema

palpebral:

frecuente;

tintes

variados.

Adenopata satlite: casi siempre presente,

en la regin preauricular, de tamao
variable, indolora o levemente dolorosa.
Conjuntivitis,
Dacrioadenitis
Otros signos: exoftalmos; dacriocistitis
Chagoma de inoculacin :

 Se observa en zonas del cuerpo

descubiertas: cara, manos, antebrazos.
Infiltrado que toma el tejido celular
subcutneo y piel subyacente;

De tamao variable,;poco o nada doloroso,

puede alterar el color o superficie de la piel.
Frecuentemente acompaado por fiebre.

Adenopata regional proximal

b) Sin puerta de entrada aparente:
o

Formas tpicas:
Chagoma hematgeno
Tumoracin plana que involucra TCS y
piel sin adherencia a planos profundos,
nicos o mltiples, de tamao variable:
desde una moneda hasta grandes
placas que frecuentemente asientan en
abdomen inferior, nalgas o muslos.
Indoloros,
no
alteran
la
piel
subyacente;
Se lo palpa ms que observarlo
Frecuente en nios pequeos y
lactantes

Lipochagoma

Edema

o Formas atpicas:

En este subgrupo, se incluyen sntomas

generales y cuadros sintomatolgicos que
son
expresin
de
verdaderas
complicaciones y que en zonas endmicas
por s solos pueden hacernos sospechar la
etiologa chagsica:

Fiebre prolongada

Hepatoesplenomegalia

Compromiso cardiaco (miocardiopatas)

Anemia

Neurolgicos (convulsiones,
irritabilidad, somnolencia)

Diarrea

Anorexia

Adenomegalia

Edema

Exantema (esquizotripanides)

Debe recordarse que los signos tpicos de

presentacin con y sin puerta de entrada aparente
representan menos del 10% de los cuadros agudos
de enfermedad de Chagas.
El enfermo con cuadro agudo por transmisin
vectorial presenta generalmente sndrome febril y
adenomegalias e infrecuentemente (5-10%)
presenta sndrome oftalmoganglionar (signo de

Romaa), cutneo ganglionar (Chagoma de

inoculacin) y/o cualquiera de los signos y
sntomas enumerados en el cuadro siguiente.

Expresin clnica en la fase aguda:

SNTOMAS INESPECFICOS
(ms frecuentes)

Sndrome febril
prolongado
Adenomegalia
Hepatoesplenomegalia *
Anemia *
Anorexia*
Conjuntivitis, dacriocistitis
Irritabilidad o
somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema*
Miocarditis

SNTOMAS ESPECFICOS
(menos frecuentes, 5 a 10%
de los casos)

Complejo
oftalmoganglionar
Chagoma de inoculacin
Chagoma hematgeno
Lipochagoma

* De aparicin ms frecuente en lactantes y nios menores de 4

aos.

Las expresiones clnicas graves de la fase aguda

son la miocarditis y la Menngoencefalitis (se dan
en nios, especialmente en lactantes).
Los nios con Menngoencefalitis pueden cursar
con vmitos, diarrea, anorexia, cefalea
,l

lanto persistente, inquietud e irritabilidad

En nios menores de un ao con manifestaciones
de miocarditis, Menngoencefalitis a lquido claro o
con manifestaciones convulsivas febriles o
afebriles, sobre todo en rea endmica, existe la
obligacin de confirmar o descartar la etiologa
chagsica por investigacin del parsito en sangre
y lquido cefalorraqudeo (LCR).

Notas:
o

El sndrome febril prolongado en zonas

endmicas puede llegar a ser verdadero
sntoma gua en ausencia de otras
manifestaciones.

Para los casos con inmunodepresin o

inmunosupresin deben considerarse la
dermatopata senil, eritema nodoso, o
Menngoencefalitis.

4.2 Fase Crnica:

a) Crnico Indeterminado
o Asintomtico
o
Serologa y/o examen parasitolgico
positivos.
o Sin alteracin ECG o radiolgica.
b) Crnico Cardaco /Digestivo (enfermo)
b.1 Crnico incipiente:
o

Asintomtico

Serologa y/o examen parasitolgico

positivos
Alteraciones ECG o radiolgicas leves

b.2 Crnico sintomtico:

o Sintomtico:

Cardiaco:
etc.

Digestivo: disfagia, alteraciones de

la motilidad intestinal, etc.

disnea,

palpitaciones,

Serologa y/o examen parasitolgico

positivos

Alteraciones ECG o radiolgicas:

cardiomegalia, megacolon y/o mega
esfago, etc.

4.3 Infeccin Congnita

Las mujeres infectadas pueden transmitir el
parsito a sus hijos durante el embarazo y el parto.
El periodo de incubacin es de 7 das. La infeccin
durante el embarazo puede llevar a aborto o
natimuerto.
La expresin clnica de la transmisin congnita
generalmente es asintomtica, se evidencia a
travs de una serie de signos:

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Ictericia

Prematurez y/o anemia

Taquicardia persistente

Estos signos pueden presentarse solos o asociados

a formas menos frecuentes:

Sepsis (formas graves)

Miocarditis (formas graves)

Menngoencefalitis (formas graves a variables)

Edema

Adenopatas

Fiebre

Exantema

Chagomas

Trombocitopenia, lesiones cutneas

Presentaciones raras:

Megaesfago

Megacolon
Megavejiga

Neumonitis

Calcificaciones cerebrales

Los signos pueden ser de aparicin precoz en el

perodo neonatal o tardo despus de los 30 das.
Cuando el cuadro agudo es por transmisin
trasplacentaria el recin nacido se muestra
aparentemente sano o bien con Sndrome de
TORCHS
(Toxoplasmosis,
Rubola,
Citomegalovirus, Herpes, Sfilis); infrecuentemente
puede presentar Chagoma secundario.

EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE

EN AREA ENDMICA DEBE INVESTIGARSE
INFECCIN CHAGSICA.
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE
CONTROLARSE CLNICAMENTE

5.

DIAGNSTICO
El diagnstico de la Enfermedad de Chagas se
basa en los siguientes criterios:
Epidemiolgico
Clnico
Laboratorial.
Se debe realizar una buena historia clnica,
teniendo
en
cuenta
los
antecedentes
epidemiolgicos, la anamnesis, el examen fsico
completo y la confirmacin por mtodos
complementarios
de
diagnstico
estando
absolutamente indicado el tratamiento etiolgico
oportuno
La anamnesis debe incluir lo siguiente:

Antecedentes epidemiolgicos y ecolgicos

(conocimientos del vector, caractersticas de la
vivienda, lugar de residencia, origen, viajes,
etc.).

Antecedentes de transfusin dentro de los 90

das previos a la consulta.

Antecedentes de
serologa reactiva.

Antecedentes de tratamientos y/o patologas

inmunodepresoras o inmunosupresoras.

infeccin

de

la

madre:

Probabilidad de infeccin accidental: personal

profesional y auxiliar de laboratorio, de ciruga,
etc.

Antecedentes del estado actual con relacin a

los antes mencionados: establecer el tiempo de
evolucin,
sndrome
febril
prolongado,
taquicardia, diarrea persistente, coriza; que no
ceden con medicacin convencional, etc.

En la fase aguda, se encuentra positividad de los

estudios parasitolgicos directos como Gota fresca
(de menor sensibilidad), o de concentracin como
el mtodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad).
Los
tests
serolgicos
son
generalmente innecesarios para el diagnstico de
Chagas agudo. Los anticuerpos IGM especficos
para el parsito detectado por IFI o aglutinacin
directa no son positivos hasta 20 a 40 das
despus del inicio de sntomas
PARA DIAGNOSTICAR A UN PACIENTE COMO

l CHAGSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE LA

PRESENCIA
DEL
PARSITO
O
LA
SEROCONVERSIN (2 EXMENES DIFERENTES
POSITIVOS: ELISA E IFI), MS LOS SIGNOS
CLNICOS

En la fase crnica, se encuentra positividad de los

estudios serolgicos. Los estudios parasitolgicos
directos como xenodiagnstico son de bastante

ayuda, pero no en s en el diagnstico de

enfermedad crnica.
EN LA FASE CRNICA INDETERMINADA HAY
OLIGOPARASITEMIA, POR LO QUE LAS
PRUEBAS DE COMPROBACIN DIRECTA DEL
TRYPANOSOMA CRUZI
SON
DE
POCA
SENSIBILIDAD

5.

MTODOS DIAGNSTICOS
De Laboratorio

Parasitolgicos: Los estudios que visualizan

parsitos son los indicados debido a la sensibilidad
que presentan ante la parasitemia existente en la
fase aguda y los aqu mencionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad. Los
mtodos de menor a mayor complejidad y
sensibilidad son:

Gota fresca

Mtodos de concentracin: Strout, Micro

mtodo o MicroStrout, Micro hematocrito

En centros que cuenten con infraestructura

adecuada, pueden implementarse otros estudios
como:

Hemocultivo

Xenodiagnstico

PCR (Reaccin en Cadena de la Polimerasa).

Es una tcnica que permite la amplificacin in
vivo de fragmentos de ADN del parsito, con
una
sensibilidad
superior
a
la
del
xenodiagnstico.
Inmunodiagnstico:

Las reacciones serolgicas se utilizan para detectar

anticuerpos circulantes, inmunoglobulinas G (IgG) o
M (IgM), Las IgM se generan ms tempranamente,
de 20 a 40 das despus del inicio de los sntomas;
en la actualidad su uso es como apoyo diagnstico
y no como confirmacin. Las IgG comienzan a
manifestarse despus de los 30 das de ocurrida la
infeccin, alcanzando su nivel mximo al tercer
mes.
Para la deteccin de IgG se realizan los siguientes
estudios:

Ensayo inmuno-enzimtico (ELISA)

Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Hemaglutinacin indirecta (HAI)

Aglutinacin directa (AD) con o sin 2mercaptoetanol

Para detectar IgM:

Ensayo inmuno-enzimtico (ELISA)

Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Otros estudios:

6.

Electrocardiograma

Ecocardiografa

Teleradiografa de corazn y grandes vasos

Anlisis clnicos: hemograma (linfocitos

atpicos
en
la
fase
aguda),
eritrosedimentacin,
rea,
creatinina,
Transaminasas y orina)

MANEJO
AGUDO

DEL

INFECTADO

CON

CUADRO

Deben recibir tratamiento etiologico todos los

pacientes que presenten Enfermedad de Chagas
agudo sin excepcin.
Notas

En casos de transmisin por accidente,

transfusin o transplante de rganos: el perodo
de incubacin es mayor que cuando la
transmisin es vectorial y el elemento bsico de
diagnstico es el sndrome febril prolongado.

En el enfermo con Chagas que adquiere SIDA u

otra inmunodepresin, la reactivacin del
Chagas es equivalente al cuadro agudo por
transmisin vectorial, pero ms intenso y grave.
Son fundamentales los mtodos parasitolgicos
directos, dado que los serolgicos pueden ser
negativos por la inmunosupresin.

En caso de accidente con material contaminado

el tratamiento etiolgico preventivo debe ser por

10-15 das con monitoreo serolgico hasta tres

meses despus del accidente.

No se recomienda que la confirmacin de la

forma aguda est basada en la determinacin de
IgM.

En zonas con presencia de chirimachas por falta de

instalacin de control y de vigilancia vectorial, si los
signos clnicos sugieren al profesional un caso de
Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etiolgico mientras se espera la confirmacin
parasitolgica o la confirmacin por el aumento del
ttulo de anticuerpos.

SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACIN

RESPECTIVA Y EL TRATAMIENTO
QUMICO DEL DOMICILIO Y DE
VIVIENDAS ALEDAAS.

7.

MANEJO DEL CRNICO INDETERMINADO

Deben recibir tratamiento etiologico los nios y
jvenes menores de 15 aos, en estadio crnico
indeterminado
o
crnico
cardaco/digestivo
incipiente.
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio
crnico indeterminado o crnico cardiaco/digestivo
incipiente segn evaluacin y criterio mdico.
El monitoreo del tratamiento es ambulatorio y
supervisado.

8.

MANEJO
DEL
DIGESTIVO

CRNICO

CARDIACO

Se define que un paciente es chagsico crnico

cardiaco/digestivo,
cuando
presenta
alguna
manifestacin orgnica. A esta fase llegan
aproximadamente el 30% de las personas que se
infectan y derivan de la fase indeterminada. Los
sntomas y/o signos son de expresin variada,
siendo la forma cardiaca la ms frecuente. Al
paciente se le denomina enfermo chagsico.
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE
REFERENCIAR AL ESPECIALISTA:
CARDILOGO, GASTROENTERLOGO, OTROS.

Los exmenes de acuerdo con las alteraciones del

paciente pueden ser:
8.1

En el crnico cardiaco:
Exmenes bsicos:
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Otros exmenes:
Ecocardiograma
Holter
Ergometra: llamada tambin prueba de
esfuerzo graduado (PEG)

En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicin de

arritmias ventriculares intra o post-esfuerzo y la
clase funcional alcanzada por el paciente.
Cuando se realiza la PEG en pacientes con
trastornos de la xito-conduccin en el electrocardiograma debe contarse obligatoriamente con el
equipo de reanimacin cardio-pulmonar, por el
riesgo de muerte sbita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular
debe realizarse:
Examen fsico
Electrocardiograma de reposo
Holter

 Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa: demostrada por
electrocardiograma y/o Holter se les debe efectuar
tratamiento antiarrtmico sin demora, siendo el
medicamento de eleccin la Amiodarona.
Los pacientes con agrandamiento cardaco y/o
arritmias complejas, trastornos de conduccin
intraventricular o aurculo-ventricular, o episodios
sincopales deben ser exhaustivamente estudiados
en centros de mayor complejidad. Slo en estos
casos,
que
constituyen
una
proporcin
relativamente pequea de la totalidad de los
pacientes chagsicos y slo en esos centros se
efectuarn procedimientos tales como:

Pruebas farmacolgicas

Electrocardiograma del Haz de His

Sobre - estimulacin bidimensional

Angiografa radio isotpica

Angiografa contrastada.

Estas exploraciones permitirn decidir sobre la

teraputica ms adecuada tendiente a modificar los
dos aspectos evolutivos de mayor trascendencia:
arritmia y dao miocrdico contrctil.
8.2

En el crnico digestivo:
Se realizarn:

Exmenes serolgicos para Chagas

Radiografas contrastadas de esfago

Radiografa
radiopaco

de

colon

con

enema

LOS CRNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO

NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLGICO

9. TRATAMIENTO
A) Tratamiento sintomtico:
Los trastornos cardiolgicos y digestivos son
variados, y existen numerosos medicamentos y
conductas mdicas para enfrentar cada
situacin (insuficiencia cardiaca, arritmias,
megavsceras, etc.). Los mismos no son
posibles de generalizacin y el tema no est en
el mbito de este manual.
B) Tratamiento etiolgico
Son objetivos del tratamiento etiolgico:

Lograr la Eliminacin de la infeccin

Prevenir la aparicin de lesiones en los
rganos.
Prevenir el agravamiento de las lesiones
existentes.

La primera lnea de eleccin esta determinada

por

BENZNIDAZOL, droga de eleccin

a) Dosis: 5-7 mg/Kg/da, c/12 hrs. en mayores de
15 aos
5-10 mg/Kg/da, c/12 hrs., en el nio de
15 aos o menos.
Dosis diaria mxima: 400 mg. (si la
dosis es mayor de 400 mg hay riesgo
de RAM)
Presentacin: tabletas ranuradas de
100 mg.
b) Tiempo de tratamiento: Por 30 das en fase
aguda y 60 das en la fase crnica.
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no est disponible comercialmente y
excepcionalmente puede estar en manos de algn
grupo de investigacin (en cantidades pequeas).
a) Dosis:

8 - 10 mg/Kg/da, c/8 hrs. en mayores

de 15 aos
10 -15 mg/Kg/da, c/8 hrs., en el nio
de 15 aos o menos.
Presentacin: tabletas de 120/30 mg.

b) Tiempo de tratamiento:
Por 60 das en fase aguda y 90 das en la fase
crnica.
NO HAY FRMACOS NI VACUNAS PARA
PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

NOTAS
En reactivacin de Chagas por SIDA
el tratamiento debe efectuarse como
mnimo durante 6 meses.
No dar tratamiento a embarazadas ni
a madres lactantes (en todo caso
estas ltimas no deben dar de lactar
si reciben tratamiento

MONITOREO DEL TRATAMIENTO:

A. Monitoreo Clnico:
Examen fsico completo enfatizando en la
bsqueda de reacciones adversas por lesiones
cutneas,
neurolgicas
y
alteraciones
gastrointestinales. Debe ser semanal.

Se recomienda que la primera semana el

monitoreo clnico sea diario,
El manejo hospitalario, es a criterio medico
segn el estado del paciente y la imposibilidad
de asegurar el monitoreo.
B. Monitoreo Bioqumico:
Pruebas Basales: Hemograma, Pruebas de
funcin heptica (TGO; TGP), creatinina.
Repetir estas pruebas durante el tratamiento
(aproximadamente a la mitad del inicio del
mismo) y en el post tratamiento (15 das
despus).
C. Monitoreo Parasitolgico:
Examen parasitolgico basal de inicio y al 1er y
3er mes post tratamiento (Directo, Strout,
Frotis).
D. Monitoreo Serolgico:
Las pruebas serolgicas (IFI, ELISA) deben ser
basales, al ao, a los dos aos y al tercer ao
post tratamiento en los casos de Chagas
agudo. Para los pacientes con Chagas crnico
indeterminado las pruebas serolgicas deben
ser anuales, hasta los 6 aos post tratamiento.

Criterio de Cura:
Negativizacin de los estudios parasitolgicos y de
amplificacin
(xenodiagnstico,
hemocultivo,
reaccin en cadena de polimerasa) y serolgicos.
La serologa convencional permanece reactiva por
varios aos. En nios la negativizacin es ms
temprana que en los adultos (estos ltimos pueden
tardar ms de 15 aos). La negativizacin va
producindose paulatinamente a lo largo del
tiempo; en el agudo en 1 a 3 aos (70 a 80% de
nios se negativizan al 3er ao) y en el
indeterminado 70 a 80% en 4 a 6 aos.
En el electrocardiograma se observa regresin de
algunas lesiones segn algunas experiencias de la
escuela chilena; aunque slo es una posibilidad
segn otras experiencias argentinas.
Consideraciones particulares:
1) La curacin total clnica serolgica y
parasitolgica solo se obtiene en alrededor del
60 - 85% de los tratados en fase aguda y
congnitos (mayor porcentaje de curacin en
pacientes de menor edad y a mayor precocidad
de tratamiento).
2) No se justifica el retratamiento (con la misma
droga)
ante un fracaso teraputico por

resistencia
serolgica).

(persistencia

parasitolgica-

3) Si ocurriera reinfeccin se puede volver a tratar

con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELISA e
IFI
porque
los
ttulos
aumentan
exponencialmente en relacin a HAI.
10.

MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS

TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
RECOMENDACIONES GENERALES

DEL
Y

Es fundamental la instruccin del paciente para

la consulta precoz. Esto permite finalizar ms
del 70% de los tratamientos iniciados en los
adultos.

Los nios toleran el tratamiento etiolgico mejor

que los adultos.

Segn la intensidad de los efectos adversos se

deber manejar como una RAM ene general,
en observacin, optar disminuir la dosis,
interrumpir transitoriamente o definitivamente,
segn la evolucin y o segn cada caso..

En casos
interrupcin
sintomtico
sntomas y

de disminucin de la dosis o
transitoria, suministrar tratamiento
hasta desaparecer el o los
restituir la dosis del medicamento

anti-T.cruzi. Si reaparecen los efectos adversos

interrumpir definitivamente.

En casos de interrupcin definitiva, suministrar

tratamiento sintomtico hasta que desaparezca
el sntoma y evaluar el uso de otro
medicamento anti-T.cruzi, al menos 30 das
despus de interrumpido el primer tratamiento.

En
casos
de
exantema
morbiliforme
(generalmente aparece a los 10-15 das de
iniciado el tratamiento), dar antihistamnicos y
segn la intensidad se puede agregar
corticoide.

En casos de neuritis perifrica dosisdependiente (generalmente aparece despus

de 30 das de tratamiento y con dosis mayores
de 400 mg), disminuir la dosis y dar complejo
vitamnico B.

En caso de angina y fiebre, solicitar

hemograma. Aunque es infrecuente, puede
haber
leucopenia
y
excepcionalmente
plaquetopenia. En caso de confirmarla
suspender el tratamiento.

En caso de interrupcin de tratamiento por un

periodo menor de 15 das, se continuar el
tratamiento.

En caso de recuperar un abandono de

tratamiento mayor de 15 das reiniciar el
tratamiento como caso nuevo.

11. BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud del Per (MINSA). Doctrina,
normas y procedimientos para el control de la
tripanosomiasis o enfermedad de Chagas en el
Per. Lima, Per 1998.
2. Macedo Ana. Cardiopata chagsica en
personas infectadas crnicamente por T. cruzi,
Arequipa 1998-2000. Tesis de especialista en
Cardiologa, Fac Med UNSA, Arequipa 2001.
3. Reporte Regional de Bancos de Sangre DISA
Arequipa aos 2000 y 2001.
4. Cornejo J y col. Diagnstico serolgico de la
enfermedad de Chagas en 3 asentamientos

humanos del distrito de Tiabaya. Arequipa,

1998 (en prensa)
5. Montesinos J, Crdova E. Enfermedad de
Chagas en la Ciudad de Arequipa, Relacin de
3 casos. Arch peruanos Pat Cln 1969; 23:199216
6. Nquira F, Sanz G, Montesinos J, Crdova E,
Lopera J. Enfermedad de Chagas aguda en el
sur del Per (1964-1967) Acta Herediana 1970;
2:23-31
7. Vsquez L, Crdova E, Lopera J, Neyra M, Liu
M. Enfermedad de Chagas aguda en el
Hospital Honorio Delgado de Arequipa. En
10mo Congr Latinoamec Microbiol y 7mo Congr
Nac Microbiol y Parasitol Trujillo (Per) 1987
Sanz G, Morales W, Boza A. Miocardiopata
chagsica1980, Bol Peruano Parasit, 1980; 2(12): 76-86.
8. Sanz G, Rivera D, Class R, Nquira F,
Montesinos J, Bosa A. Importancia del estudio
electrocardiogrfico
en
la
cardiopata
chagsica. Bol Chileno Parasit, 1965; 20:68-76
9. Zamalloa V, Estremadoyro O, Fernn Zegarra
L, Arispe E. Megalias digestivas chagsicas en
el Hospital Regional Honorio Delgado de
Arequipa. Bol Peruano Parasit 1981; 3(1-2) 3849

10. Fernn-Zegarra L, Linares A, Saavedra P.

Patologa de la rnfermedad de Chagas. Rev
Med Hosp Gen Arequipa, 1970; 1: 30-48

ANEXOS

FICHA CLNICA
Ficha Clnica N...........................
La respuesta con cdigo, marcar con crculo.
Cuando no responde escribir NS/NC (no
sabe/no contesta)
Establecimiento de salud: .........................................
Historia Clnica: ........................................................
IDENTIFICACION:
Apellidos: .......................... Nombres: ......................
Ocupacin:............................................. Edad: ........
Fecha de nacimiento.: ..../..../...........
Domicilio: Dpto.: ..........................Prov.: ................
Distrito:.................. Localidad:...................................
Calle................................ N..................................
Referencia
para
ubicacin
de
la
vivienda: ....................................................................
...............

DATOS EPIDEMIOLGICOS: (Preguntas A a F,

referida a residencia hasta los 15 aos)
A) Donde
vivi
los
1ros
15
aos:
Lugar:.................................. Aos:.....................
Lugar:.................................. Aos:.....................
Lugar:.................................. Aos:.....................
Lugar:.................................. Aos:.....................
B) Tuvo Chirimachas en su casa?

1-Si 2-No

C) Picadura de Chirimacha:
1-Si 2-No 3-No
sabe
D) Pared de vivienda: 1-Adobe 2-Ladrillo 3Tarrajeado 4-Otros..
Techo: 1-Paja 2-Otros...
E) Tiene perros o gatos?
Cuntos?: .................

1-Si 2-No

F) Tiene cuyes? 1-Si 2-No; Cuntos?............

G) Recibi transfusiones de sangre? 1-Si 2-No
N de veces:...Fecha ltima transfusin:.............
H) La madre es chagsica?
sabe
I)

1-Si 2-No

3-No

Lactancia materna?
1-Si 2-No
Hasta que edad: .....................

J) Recibi o don rganos? 1-Si 2-No

Fecha de ciruga: ..../..../....
K) Otros: .................................................................
ANTECEDENTES

Peso al nacer: ................

Nacido a Trmino:

1-Si 2-No

Enfermedades
previas
(edad
que
la
padeci):
.............................
(
); ............................(
)
.............................(
); ............................(
)
Enfermedad de Chagas en la familia:
1-Si 2-No 3- No sabe
Sospecha de Chagas agudo, actual o en el pasado:
1-Si 2-No
Tratamiento: 1-Si 2-No. Droga usada: .....................
SINTOMATOLOGA
1-Chagomas, 2-Exantemas; 3-Cardiovasculares
..............................................................................
4-Sndrome febril prolongado; 5-Convulsiones;
6-Diarrea prolongada

7-Adenopatas;

8-Otros: ..........................................
EXAMEN FSICO
Colocar datos positivos, caso contrario escribir
NORMAL.
Cabeza
y
cuello
(mucosas
y
esclerticas): ............................................................
......................
..................................................................................
Ap. Respiratorio: .......................................................
Ap. Cardiovascular: ..................................................

...................................................................................
Abdomen (hgado y bazo): ......................................
..................................................................................
Ganglios: ..................................................................
..................................................................................
Ap. Locomotor: .........................................................
Ap. Neurolgico: ......................................................
..................................................................................
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Serologa Chagas: Informar ttulo y criterios de
corte (confirmacin)
Fecha: .../.../...
1-Reactivo. 2-No Reactivo
ELISA 1/2 ..../.../..... IFI 1/2 /..../....
HAI ..../.../...
Estudios parasitolgicos:
Tipo de
Estudio

Basal

Fecha

Rtdo.

30 das de inicio
de tratamiento
Fecha

Rtdo.

15 das
despus del
trmino de
tratamiento
Fecha Rtdo.

ECG:
1-Si 2-No;
Informe:....................................................................
Rx. Trax:
1-Si 2-No
Informe:.....................................................................
Ecocardiograma: 1-Si 2-No
Informe: ....................................................................
Laboratorio Clnico:
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
.................................................
Hemoglobina
.................................................
Bilirrubina
.................................................
TGO
.................................................
TGP
.................................................
Creatinina
.................................................
Orina
.................................................
Otros
.................................................
DIAGNOSTICO:
Chagas Agudo:
( )
Chagas crnico: Indeterminado ( )
Cardiaco
( )
Digestivo
( )
Por el tipo de transmisin: Vectorial
Congnito
Transfusional
Transp. de rganos
TRATAMIENTO

(
(
(
(

)
)
)
)

Droga
Benznidazol;
Dosis
total
diaria
suministrada: ............................................................
......................
Fecha de iniciacin: ..../..../....
Peso al iniciar el tratamiento: .... (Kg.)
Peso al finalizar el tratamiento: .......... (Kg.)
Sntomas de intolerancia:
1-Exantema morbiliforme; 2-Cefaleas;
3-Epigastralgia; 4-Clicos; 5-Diarreas;
6-Nuseas; 7-Vmitos; 8-Anorexia; 9-Astenia;
10-Irritabilidad; 11-Temblor; 12-Parestesia;
13-Mareo; 14-Distensin abdominal;
15-Otros..................................................................
Cdigo del sntoma Fecha de inicio Fecha de finalizacin.

.. ..../..../....
.. ..../..../....
.. ..../..../....

..../..../....
..../..../....
..../..../....

Conducta ante aparicin de intolerancia:

1-Disminucin de dosis y restitucin; 2-Interrupcin
de dosis y restitucin: 3-Tratamiento sintomtico
(cul?.........) 4-Suspensin del tratamiento (fecha
de suspensin: ..../..../....)
Tratamiento completado: 1-Si 2-No
Causas de finalizacin: 1-Completado
2Suspendido 3-Abandonado.
Mdico Tratante (Apellidos y Nombres)
..................................................................................
Institucin: ................................................................
Supervisor de la administracin (Apellidos-Nombres)

..................................................................................

FLUXOGRAMA DE DIAGNSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE

CHAGAS

Agentes de salud
comunitarios

Captacin de caso
sospechoso

Asintomtico

Personal de Salud

Sintomtico

Puesto Salud
Centro de Salud:
Toma de muestra

Laboratorio Hospital - DIRSA

-

Gota gruesa
Strout
Microhematocrito
ELISA IFI (Laboratorio Referencial.)
-

Positivo

Epidemiologa
- Notificacin de caso
- Vigilancia epidemiolgica

Programa MOEM
- Control parasitolgico
- Exmenes y control
Microhematocr
pre-tratamiento
ito
- Tratamiento
- Visita domiciliaria
- Bsqueda de nuevos
casos sospechosos
ELISA IFI (Laboratorio
Referen

S
t
Negativo
r
o
u
t
Control seriado 1 y/o
07 meses

FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS

CONGNITA

RN hijo de
madre con
serologa (+)

Hijo < 6
meses

Hijo > 6
meses

Exmenes
serolgicos,
otros

Exmenes
parasitolgicos,
otros

Negativo

Positivo

Serologa a los 6
meses

Negativo

Positivo

Tratamiento

Negativo

No infectado *

Positivo

No infectado *
* Realizar nuevos estudios a los 12 meses de edad.

FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS

Antecedente epidemiolgico
Control seriado 1yy/o 07 meses
Controly/o
seriado
1y/o en
07 meses
Caso sospechoso
Procedencia
residencia
zona endmica
Antecedente de transfusin sangunea

AGUDO
Fiebre > 2 semanas
Linfadenomegalias
Hepatoesplenomegalia
Disnea cardiaca
Signos neurolgicos
Signos de Miocarditis
Chagoma de inoculacin
Complejo oft-ganglionar

Laboratorio
Parasitolgico
Serolgico

CRNICO
parasitolgico y/o
serolgico (+)

ASINTOMTICO
Parasitolgico +,
Serolgico +

SINTOMTICO

Cardiaco
Insuf. cardiaca
Arritmia
Cardiomegalia

Estudio de dao de
rganos
Rx torax, esofago, colon
EKG

Digestivo
Megaesfago
Megaesfago

Negativo

Repetir
laboratorio

Normal
egativo

Anormal
egativo

Positivo
Indeterminado

Crnico
incipiente

Estudio de
severidad de
dao

Negativo

Caso no
confirmado

No dar tratamiento
Aplicar Programa
de Control de
Chagas

Caso
confirmado

< 15 aos
Negativo

Tratamiento
etiolgico
Aplicar Programa
de Control de
Chagas

> 15 aos
Negativo

Decisin individual
para terapia
Aplicar Programa
de Control de
Chagas

Dao severo

Tratamiento
sintomtico

PARTICIPARON EN LA REVISIN Y CORRECCIN DEL TEXTO

Edgar Vera Bejar, Medico Internista, Jefe Dpto. Medicina Hosp. Reg.
Honorio Delgado, Prof. Principal Univ. Nac. San Agustn de Arequipa

Juan Jos De Los Ros lvarez., Infectologo Pediatra, Prof.

Universidad Nacional de San Agustn de Arequipa.

Mirtha Victoria Portugal Arenas, Mdico Internista Hospital Goyeneche

Ana Patricia Polanco Gutirrez, Mdico PREC II, Micro Red San martn
de Socabaya

Nancy Zegarra Montoya, Mdico Pediatra Hospital Goyeneche

Zeida Cceres Cabana, Mdico Micro Red Hunter

Eliana Mara Peralta Martni, Mdico Pediatra Micro Red Hunter

Gerson Daro Galdos Crdenas, Mdico Micro Red Yanahuara

John Leoncio Capa Gutirrez, Mdico Micro Red Hunter

Olenka Zavala Espinoza, Mdico Internista Hospital FAP Arequipa

Vctor Hugo Caldern Arenas, Mdico Pediatra ESSALUD

Javier Simborth Luna, Mdico Cardilogo Hospital Goyeneche

Jorge L. Rodrguez salas, Mdico Jefe Centro de Salud V. R. Hinojosa

Luis Alberto Rivas Oviedo, Mdico Micro Red Vitor

Lola Flores Guevara, Mdico Micro Red Caravel

Ana Julia Zavala Delgado, Mdico Pediatra Hospital Aplao

Susana Yolanda Soto Polanco, Mdico Internista Hospital III regin

Militar

Zenobia Soledad Polanco Chvez, Mdico Jefe del Centro de Salud

Tiabaya

Ana Mara Lazarte Vilca, Mdico Micro Red Tiabaya

Juan Carlos Vargas Ponce, Mdico Micro Red El pedregal