Hepatitis viral

El presente trabajo trata sobre los aspectos epidemiolgicos, etiolgicos, anatomo patolgicos y clnico relacionados a los diferentes procesos inflamatorios ocasionados por
los virus hepattropos sobre el hgado.
Hay diversos virus que pueden afectar al hgado entre ellos estn: mononucleosis
infecciosa ocasionada por el virus Epstein Barr; el citomegalovirus en el recin nacido o
en un paciente inmunodeprimido; y en la fiebre amarilla. Todos ellos generan una hepatitis
leve.
Sin embargo los grupos de virus hepatotropos A, B, C,D y E generan signos y sntomas
caractersticos que varan de acuerdo a la fase y presentacin de la enfermedad.
1. Epidemiologia:
El virus de la hepatitis A es una enfermedad benigna y autolimitada que tiene un periodo
de incubacin de 3-6 semanas. No genera cronicidad ni estado de portador y solo en
algunas ocasiones genera hepatitis fulminante siendo su tasa de mortalidad cercana al
0.1%. Es endmico de pases en desarrollo, aunque se puede presentar en todos los
pases, en los cuales las condiciones higinicas sanitarias sean deficientes. Incluso se
puede encontrar serologa positiva ya en los pacientes de 10 aos de edad. En pases en
desarrollo la enfermedad tiende a presentarse conforme avance la edad, estando
presente en el 50% de pacientes mayores de 50 aos. Se presenta como enfermedad
febril asintomtica acompaado de cansancio, hiporexia y, en algunos casos, se
acompaa de ictericia. El virus de la hepatitis A es responsable del 25% de hepatitis
aguda reportado con una incidencia de 30000 a 50000 casos nuevos en EEUU.
El virus de la hepatitis B es un problema de salud mundial de dimensiones
considerables. Puede cursar con la recuperacin completa del paciente, estado de
portador asintomtico, cronicidad con posterior cirrosis y hepatitis fulminante con necrosis
heptica. Un tercio de la poblacin mundial se ha infectado con el VHB y 400 millones de
personas tienen infeccin crnica. El 75% de los portadores crnicos viven en Asia y
borde oeste del Pacifico siendo su prevalencia mayor; mientras que Europa occidental,
norteamerica y Australia tienen la mas baja prevalencia. En EEUU la incidencia de la
enfermedad ha disminuido y se considera que se producen 46000 nuevas infecciones al
ao con 5000 casos agudos sintomticos.
El Per es considerado como zona de prevalencia intermedia de la infeccin, tomando
como promedio la prevalencia de marcadores de cada regin. La prevalencia es diferente
en las 3 regiones del Per, asi en la selva la endemicidad est entre media y alta.la
prevalencia es de 2,5 en la poblacin de Iquitos, hasta el 20% en poblacin indgena y en
la costa la prevalencia esta entre 1 - 3.5%. En la sierra la prevalencia es baja en las
localidades de la vertiente occidental de los andes y de media a alta en los valles
interandinos de la vertiente oriental de los andes como: Huanta y Abancay, Hunuco y en
ro Pampas.
El modo de transmisin del VHB depende del rea geogrfica. En regiones que tienen alta
prevalencia, la transmisin por via perinatal explica la mayora de los casos. En zonas de
prevalencia intermedia, el contacto en la primera infancia, por cortes de la piel o mucosas

de nios en estrecho contacto corporal, son la principal va de trasmisin. Zonas de baja

prevalencia el contacto heterosexual y homosexual sin proteccin, asi como el uso
compartido de jeringuillas para drogas, han jugado un importante papel en la transmisin.
El virus tiene un periodo de incubacin de 4 a 26 semanas aproximadamente y se
mantiene en la sangre hasta los episodios activos de hepatitis aguda crnica. El 70% de
los casos presenta sntomas leves que no cursa con ictericia, mientras que el otro 30 %
lleva sntoma inespecficos como anorexia, fiebre, ictericia, y dolor en el cuadrante
superior derecho. En La mayor parte de los casos la enfermedad es auto limitada y se
resuelve sin mayor tratamiento. En zonas no endmicas la enfermedad crnica puede
presentarse, y la enfermedad fulminante aparece solo en 0,1-0,5% de los casos.

El virus de la hepatitis C es la principal causa de hepatopata en todo el mundo con

tendencia a la cronicidad. Afecta aproximadamente a 170 millones de personas en el
mundo. Se estima que 4.1 millones de americanos se encuentra afectado por el VHC
siendo una de las principales hepatopatas hematgenas crnicas. Actualmente tiene una
tasa anual de 19000 casos al ao, mucho menor a aos anteriores, sin embargo, la tasa
de pacientes crnicos aumentar, con aparicin de cirrosis en el 20-30% de los casos. Es
la principal causa de trasplante de hgado en EEUU.
Los principales factores de riesgo son el abuso de sustancia por va intravenosa (54%),
mltiples parejas sexuales (36%), haber sido sometido a una ciruga en los ltimos 6
meses (16%), lesin por pinchazo con una aguja (6 veces mayor que para el VIH), entre
otros. La principal va de contagio en nios es la perinatal aunque es mucho menor que
para la hepatitis B.

El virus de la Hepatitis D es dependiente de la infeccin previa o simultnea con el VHB

y se presenta en las siguientes situaciones: coinfeccin aguda, superinfeccin (portador
del VHb tiene contacto con el VHD apareciendo la enfermedad 30-50 das ms tarde) y la
infeccin latente independiente de virus colaboradores (en trasplantes de hgado).
La coinfeccin VHB y VHD es clnicamente similar al de la HB, siendo limitada y
transitoria. Su cronicidad es similar a una HB clsica y solo se ha descrito casos de
insuficiencia heptica en drogadictos. La superinfeccin puede presentarse como una
hepatitis aguda grave o como una exarcebacion de una HB. Se presenta cronicidad en el
80-80% de los pacientes. La infeccin latente independiente de virus colaboradores se
detecta en el ncleo de las clulas del hgado pocas horas despus del trasplante sin
mayores complicaciones si se ha administrado inmunoglubulina para VHB.
Afecta a 15 millones de infectados que forman parte del 5% de los 300 millones de
personas infectadas por el VHB. Su prevalencia es alta en la cuenca del Amazonas,
frica, Oriente medio y sur de Italia. Entre el 20 al 40 % de los pacientes con HbsAg
pueden tener anticuerpos anti VHD, caso sorprendente la poblacin con este antiegeno
en el sudeste asitico y china cuya infeccin es infrecuente.
En el Peru se ha evidenciado la presencia de la infeccin en la selva, sobre todo en
comunidades nativas, y en zonas de la sierra como Abancay y Huanta donde se ha
encontrado una prevalencia del 14% en escolares aparentemente sanos. El 17% de
pacientes que tuvieron infeccin por VHB tiene infeccin por el VHD y 56.5% de los
pacientes portadores del VHB presenta marcadores positivos para VHD.
El virus de la hepatitis E es una infeccin de transmisin entrica por el agua que se
presenta principalmente en adultos jvenes o de edad media. Es una zoonosis cuyos
reservorios son monos, gatos, cerdos y perros. La enfermedad es autolimitada y no se

asocia a hepatopata crnica o viremia persistente; sin embargo se lo relaciona con un

20% de mortalidad en las mujeres gestantes. Tiene adems un periodo de incubacin de
6 semanas.
La enfermedad es ms comn en Asia y en el subcontinente Indio, frica Subhariana y
Mxico. Es responsable de ms del 30 a 60% de los casos de hepatitis aguda espordica
en la india, con una frecuencia mayor que la del VHA.

2. Virus Hepatotropos / etiopatogenia

Virus de la hepatitis A
El virus de la hepatitis A (VHA) es, desde la antigedad, una enfermedad benigna y
autolimitada que tiene un periodo de incubacin de 3 a 6 semanas (una media de 2-4
semanas). Este virus no causa hepatitis crnica ni un estado de portador, y slo en raras
ocasiones causa hepatitis fulminante, por lo que la tasa de mortalidad asociada al VHA es
aproximadamente 0.1%. Esta enfermedad es endmica en pases con condiciones
higinico-sanitarias deficitarias, en los que la poblacin puede tener anticuerpos
detectables frente al VHA ya a los 10 aos de edad. En cuanto a la enfermedad clnica,
tiende a ser asintomtica o levemente sintomtica, y es rara despus de la infancia. Los
sujetos afectados presentan sntomas inespecficos como cansancio y prdida de apetito,
y a menudo desarrollan ictericia. Adicionalmente, el VHA es responsable de 25% de las
hepatitis agudas clnicamente evidentes en todo el mundo.
El VHA, es un picornavirus (hapatovirus) pequeo no encapsulado con una hebra de ARN
positivo. En su estudio ultraestructural, vemos que el VHA es una capside icosahdrica de
27nm. Este virus se disemina por la ingestin de agua y alimentos contaminados y se
dispersa por las heces durante 2 o 3 semanas antes y 1 semana despus del inicio de la
ictericia. Por lo tanto, el contacto personal con el sujeto infectado o contaminacin fecaloral durante este periodo explican la mayora de brotes y casos que se producen en
centros pblicos como colegios y guarderas, as como las epidemias causadas por el
agua en lugares de hacinamiento y condiciones higinicas deficitarias. Adems, el VHA se
puede detectar en el suero y la saliva, pero como la viremia es transitoria, es raro trasmitir
el virus por va hematgena; por lo tanto, en la sangre donada no se estudia
especficamente este virus. En pases desarrollados, puede haber infecciones por el
consumo de marisco crudo o cocido al vapor, en el que se concentra el virus procedente
del agua de mar contaminada con aguas residuales humanas. El VHA por s solo no es
citoptico. La inmunidad celular, particularmente los linfocitos T CD8+, contribuyen a la
lesin hepatocelular durante la infeccin por VHA.
El anticuerpo IgM especfico frente al VHA aparece en la sangre al iniciarse los sntomas,
constituyendo un marcador fiable de la infeccin aguda. La respuesta de este anticuerpo
comienza a disminuir pocos meses despus y se viene seguida por la aparicin de IgG
anti VHA, que persistir durante aos quiz confiriendo una inmunidad de por vida frente
a la reinfeccin por todas las cepas del VHA. Sin embargo, no hay pruebas para detectar

la IgG anti VHA. La presencia de este anticuerpo se deduce por la diferencia entre la IgM
especfico del VHA y el anti-VHA total.

Virus de la Hepatitis B
El virus de la hepatitis B puede producir una hepatitis aguda con recuperacin y
desaparicin del virus, una hepatitis crnica no progresiva, una enfermedad crnica
progresiva que termina en cirrosis, una hepatitis fulminante con necrosis heptica masiva
o un estado de portador asintomtico.
La hepatopata producida por el VHB es un problema de salud mundial de importantes
dimensiones y es un precursor importante del carcinoma hepatocelular. Un tercio de la
poblacin mundial se ha infectado con el VHB y 400 millones tienen infeccin crnica. El
75% de portadores crnicos viven en Asia y borde oeste del Pacfico.
El modo de transmisin del VHB depende de la zona geogrfica. En regiones de alta
prevalencia, la transmisin perinatal en el parto, explica el 90% de los casos. En reas de
prevalencia intermedia, la transmisin horizontal, especialmente en la primera infancia, es
el modo dominante. Esta se produce por cortes leves, aperturas en piel o mucosas en
nios que estn en estrecho contacto corporal. En reas de baja prevalencia en cambio,
las relaciones sexuales sin proteccin y el abuso de sustancias por va intravenosa son
los modos ms comunes de dispersin. La incidencia de contagio relacionado con
transfusiones ha disminuido drsticamente con el despistaje analtico de la sangre y
exclusin de donantes remunerados.
El VHB tienen un periodo de incubacin de 4 a 26 semanas. Se mantiene en la sangre
hasta en los episodios activos de hepatitis aguda crnica. La mayora (70%) tiene
sntomas leves o ninguno y no aparece ictericia. En el 30% hay sntomas constitucionales
inespecficos como anorexia, fiebre, ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho. En
casi todos los casos la infeccin es autolimitada y se resuelve sin tratamiento. La
enfermedad crnica rara vez se da en adultos en zonas no endmicas. La hepatitis
fulminante tambin es sumamente rara, 0.1 a 0.5% de los casos.
El VHB se relacion con la hepatitis en los aos 60 cuando se identific el antgeno de
superficie del VHB. El virus pertenece a la familia Hepadnaviridae, una familia de virus
ADN. Hay ocho genotipos del VHB distribuidos en todo el mundo. El virn maduro del
VHB, la partcula Dane, es una partcula esfrica de doble capa que tiene una cubierta en
la superficie exterior de lpidos, protenas y carbohidratos que encierra el ncleo
electrodenso. El genoma del VHB consta de una molcula circular de ADN parcialmente
dicatenario.

La evolucin natural de la enfermedad se puede seguir por los marcadores sricos:

El HBsAg aparece antes del inicio de los sntomas y alcanza su mximo durante la
enfermedad franca y disminuye despus hasta niveles indetectables en 3 a 6 meses.
El anticuerpo anti HBs no aumenta hasta que la enfermedad aguda ha pasado y
normalmente no es detectable durante algunas semanas o varios meses despus de que

desaparezca el HBsAG. El anti HBs persiste durante el resto de la vida, confiriendo

proteccin.
El HBeAG, el ADN del VHB y la ADN polimerasa aparecen en el suero poco despus que
el HBsAg y todos ellos activan la replicacin vrica. La persistencia del HBeAg es un
indicador importante de la replicacin vrico continuada.
El anticuerpo IgM anti HBc se puede detectar en suero poco antes del inicio de los
sntomas, junto al inicio de la elevacin de las concentraciones de aminotransferasas
sricas.
La respuesta inmune del anfitrin al virus es el principal determinante de la evolucin de la
infeccin. Los mecanismos de la inmunidad congnita protegen al anfitrin durante las
fases iniciales de las clulas CD4 y CD8 especficas del virus y productoras de interfern
se asocia a la resolucin de la infeccin aguda. El dao del hepatocito parece producirse
por el dao de la clula infectada por el virus por los linfocitos T CD8.
La hepatitis B se puede prevenir mediante la vacunacin y mediante el despistaje de la
sangre, rganos y tejidos de donantes. La vacuna se prepara a partir del Hbs Ag
purificado producido en levaduras.

Virus de la Hepatitis C
El virus de la hepatitis C (VHC) es una causa muy importante de hepatopata en todo el
mundo, con aproximadamente 170 millones de personas afectadas.
De acuerdo con los datos de 2008 de los Centers for Disease Control en EE.UU., los
factores de riesgo ms frecuentes de infeccin por el VHC son:

Abuso de sustancias por via endovenosa (54%)

Mltiples parejas sexuales (36%)
Haberse sometido a una ciruga en los ltimos 6 meses (16%)
Lesin por pinchazo con una aguja (10%)
Mltiples contactos con una persona infectada por VHC (10%)
Relacin laboral con la medicina o la odontologa (1.5%)
Desoconocido (32%)

En cuanto a la fisiopatologa, sabemos que es un virus de la familia Flaviridinae de ARN

monocatenario pequeo que codifica una protena simple. En la estructura genmica en el
extremo 5 del genoma codifica unas protenas del nucleo de la nucleocapside seguidas
por las protenas E1 y E2 de la cubierta. En la secuencia E2 hay dos regiones
hipervariables (HVR 1 y 2). Una protena p7, parece actuar como canal inico.
Hacia el extremo 3 hay seis estructuras no tan conservadas como en el 5: NS2, NS3,
NS4A, NS4B, NS5A, NS5B. Esta ltima es la polimerasa viral de ARN dependiente de
ARN. Dada la baja fidelidad de esta polimerasa, el virus es inherentemente inestable,

dando lugar a mltiples genotipos y subtipos. Dentro de cualquier paciente dado el VHC
circula como una poblacin de variantes divergentes pero estrechamente relacionadas
que se conocen como cuasiespecies.
La inestabilidad genmica y la variabilidad antignica han obstaculizado seriamente los
intentos de desarrollar una vacuna contra el VHC.
El periodo de incubacin de la VHC vara entre 2 a 26 semanas con una media entre 6 a
12 semanas
Slo el 20-30% de todos los pacientes que contrae una hepatitis aguda por el VHC
presentarn clnica. Los sntomas prodrmicos son sistmicos y variables. La aparicin de
la ictericia puede estar precedida por 1 o 2 semanas de anorexia, nuseas y vmitos,
astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza, fotofobia y faringitis, as como alteraciones
del gusto y olfato. Se puede apreciar coluria e hipocolia de uno a cinco das antes de la
aparicin de la ictericia clnica. El hgado aumenta de tamao y puede haber dolor en
hipocondrio derecho. Un 10-20% de los pacientes tienen esplenomegalia y adenopatas
cervicales.
La fase de recuperacin, fase post-ictrica, se prolonga de 2 a 12 semanas.
La presentacin clnica de la HAC en el paciente VIH seropositivo es muy similar a la de la
poblacin monoinfectada. Algunos autores sugieren que podra manifestarse con menos
signos o sntomas clnicos de hepatitis y con elevaciones ms discretas de la ALT srica
en comparacin con los pacientes no infectados por el VIH.

Virus de la Hepatitis D
La Hepatitis D es la infeccin viral del hgado causado por el virus de la Hepatitis D (VHD)
junto con la infeccin del virus de la Hepatitis B. El VHD es un virus del genero deltavirus
conformado por un genoma ARN de polaridad negativa, con una cadena simple, circular y
corta. Adems tiene en una cpside icosahdrica y una requiere la envoltura formada por
el VHB, la HBsAg. Incluso, a la microscopia electrnica tiene el aspecto de partcula de
Dane, caracterstico del VHB. Su capacidad de hacer dao est limitada al tiempo de
infeccin por el VHB. Su va de transmisin principal es la va parenteral, es decir por
sangre infectada ya sea en transfusiones sanguneas o en conductas de riesgo como son
la inyeccin de drogas intravenosas (en las que se suele compartir jeringas). Adems,
tambin se transmite por va sexual o perinatal (madre-hijo).
La infeccin con VHD puede dar tres escenarios: la coinfeccin aguda, la superinfeccin o
la infeccin latente independiente por virus colaboradores. La coinfeccin aguda se
presenta al contraer el VHB y VHD al mismo tiempo y da lugar a la hepatitis aguda B+D,
que es clnicamente indiferenciada de la hepatitis B aguda. Al igual que la Hepatitis B, no
suele cronificarse, sin embargo tiene alta incidencia de insuficiencia heptica, en especial
en drogadictos. La superinfeccin se presenta cuando un portador crnico del VHB se
infecta del VHD, presentndose como hepatitis aguda grave o exacerbacin de una
hepatitis B crnica. En este caso, las probabilidades de establecerse una infeccin crnica

son ms altas, entre 80-90%. Tiene dos fases: una aguda y una crnica. La fase aguda
presenta una replicacin activa del VHD y supresin del VHB, mientras que en la fase
crnica la replicacin de VHD disminuye y la del VHB aumenta. Ms aun, la enfermedad
puede progresar a cirrosis o cncer de hgado. Por ltimo, la infeccin latente
independiente se ve en trasplantes de hgado, en la que el individuo no presenta infeccin
por VHB ni VHD, pero el injerto trasplantado s. Se previene la infeccin por VHB al tener
las inmunoglobulinas contra la hepatitis B. En este caso no se presenta la enfermedad al
menos que la inmunidad contra hepatitis B falle, creando la coinfeccin.
En cuanto al diagnstico, se puede hallar el ARN del VHD en sangre e hgado, poco
despus de la infeccin y en los primeros das de enfermedad aguda. Sin embargo, el
indicador ms fiable de exposicin reciente es el IgM anti-VHD. La coinfeccin aguda de
VHD y VHB se demuestra por la deteccin de IgM contra HDAg y HBcAg
simultneamente. En el caso de cronicidad, se presenta HBsAg en suero y Ac anti-VHD
con IgG e IgM, por meses. El vacunarse para el VHB previene la infeccin del VHD.

Virus de la hepatitis E
Es una infeccin de transmisin entrica por el agua, que se presenta principalmente en
adultos jvenes o de edad media. La infeccin y enfermedad son raras en los nios.
El VHE es una zoonosis con reservorios en animales como monos, cerdos y perros. Se
han descrito epidemias en Asia, sobretodo en la India, frica subsahariana y Mxico. La
infeccin espordica se puede presentar en viajeros a dichas regiones, siendo el VHE
responsable del 30-60% de casos de hepatitis aguda espordica en la India, teniendo
mayor frecuencia que el VHA.
Una caracterstica de la infeccin por VHE es la elevada mortalidad en mujeres gestantes,
la cual se acerca al 20%. En la mayora de casos la enfermedad es autolimitada. Este
virus no se asocia a hepatopata crnica o viremia persistente. El periodo de incubacin
es de aproximadamente 6 semanas.
El VHE es un virus ARN de cadena positiva sin cubierta, del gnero herpevirus. Las
partculas vricas miden 32-34 nm de dimetro y el genoma de ARN mide
aproximadamente 7,3 kb. Se puede identificar el antgeno especfico VHE Ag en el
citoplasma de los hepatocitos durante la infeccin activa y los viriones se dispersan por
las heces durante la enfermedad aguda.
Antes del inicio de la enfermedad clnica se puede detectar el ARN del VHE y los viriones
del VHE mediante PCR en heces y suero. Los sntomas se resuelven en 2-4 semanas,
durante las cuales la IgM es reemplazada por un ttulo persistente IgG anti-VHE.

Virus de la Hepatitis G

Este virus se origin en 1995 apartir de una clonacin de un flavivirus que tena
similitudes con el VHC y se denomin virus de la hepatitis G, o tambin conocido como

VGB en honor al investigador-cirujano que aisl el virus por primera vez. Se trasmite por
la sangre o derivados contaminados y mediante el contacto sexual. Sin embargo, no se
trata de un virus hepatotropo y no causa elevaciones de las aminotransferasas sricas.
Por el contrario, parece que este virus se replica en la mdula sea y el bazo. El VHG
coinfecta a los sujetos con VIH. Curiosamente, esta infeccin doble tiene un cierto efecto
protector frente a la enfermedad por VIH.

3. Sindromes clnicos-patolgicos de la hepatitis vrica

Se pueden desarrollar varios sndromes clnicos despus de la exposicin a los virus de la

hepatitis:
1)
2)
3)
4)

Infeccin aguda asintomtica con recuperacin

Hepatitis aguda sintomtica con recuperacin, anicterica o ictrica
Hepatitis crnica, sin o con progresin a cirrosis
Hepatitis fulminante con necrosis heptica masiva o submasiva

Vemos que cada uno de estos virus hepatotropos puede causar alguno de los ya
mencionados sndromes. Un pequeo numero de adultos infectados con VHB desarrolla
hepatitis crnica. Por el contrario, el VHC es notorio por la infeccin crnica. El VHA y el
VHE no causan hepatitis crnica. La hepatitis fulminante es inusual y se ve principalmente
con el VHB. Aunque el VHB y el VHC son causantes de la mayora de hepatitis crnica,
existen muchas otras causas de esta, incluidos el alcoholismo crnico, frmacos
(isoniacida, alfa-metildopa, metotrexato), toxinas, enfermedad de Wilson, entre otras. Por
lo tanto, los estudios serolgicos y moleculares son escenciales para el diagnostico de la
hepatitis vrica y para distinguir entre los distintos tipos.
Infeccin aguda asintomtica con recuperacin:
Los pacientes se identifican solo accidentalmente por elevacin minima de las
transaminasas sricas o, posteriormente, por presencia de anticuerpos antivricos.
Infeccin aguda sintomtica con recuperacin:
Cualquier virus hepatotropo puede causar una hepatitis vrica aguda sintomtica. Se
puede dividir en 4 fases:
1.- periodo de incubacin
2.- Fase preictrica sintomtica
3.- Fase ictrica sintomtica
4.- Convalecencia
Hepatitis crnica:

Se define por los indicios sintomticos, bioqumicos, o serolgicos de la enfermedad

heptica continuada o recidivante durante ms de 6 meses. Las caractersticas clnicas de
la hepatitis crnica son extremadamente variables y no predicen el resultado. En algunos
pacientes, los nicos signos de la enfermedad crnica son las elevaciones persistentes de
las transaminasas sricas. El sntoma ms frecuente es el cansancio y los menos
frecuentes son malestar, prdida de apetito, y brotes ocasionales de ictericia. Los signos
fsicos son escasos, siendo los mas frecuentes las telangectasias, eritema palmar,
hepatomegalia leve, dolor por inflamacin del hgado y esplenomegalia leve. En
ocasiones, en el caso de infeccin por VHB y VHC puede desarrollarse la enfermedad por
complejos inmunes como consecuencia de la presencia de complejos circulantes en
forma de vasculitis, y glomerulonefritis. La crioglobulinemia aparece en el 35% de
pacientes con hepatitis C crnica.
A pesar de los avances en el tratamiento de la infeccin crnica por VHB, la curacin
completa es muy difcil de conseguir. El objetivo del tratamiento de la hepatitis B crnica
es frenar la progresin la enfermedad, reducir el dao heptico y prevenir la cirrosis o el
cncer de hgado. Los principales problemas asociados a los regmenes de tratamiento
actuales son la resistencia viral y los efectos secundarios.
En cuanto al VHC, es con diferencia la causa mas frecuente de hepatitis viral crnica. El
diagnostico clnico suele no ser evidente debido a que la sintomatologa es leve o
ninguna. Sin embargo incluso los que tienen transaminasas normales presentan un alto
riesgo de desarrollar dao heptico permanente. En consecuencia, cualquier persona con
ARN del VHC detectable en suero necesita asistencia medica. La infeccin por este virus
es potencialmente curable. El tratamiento se basa actualmente en la combinacin de IFNalfa pegilado y ribavirina. La respuesta al tratamiento depende del genotipo vrico. Los
pacientes con infeccin por el genotipo 2 o 3 responden mejor en general. Hay varios
frmacos nuevos que se dirigen a la proteasa y la polimerasa vricas.
Insuficiencia heptica fulminante:
Es aquella que evoluciona desde el inicio de los sntomas hasta una encefalopata
heptica en 2-3 semanas en sujetos que no tienen una hepatopata crnica. La hepatitis
vrica es responsable del 12% de los casos de insuficiencia heptica fulminante, de los
cuales el 8% son causados por el VHB y el resto por VHA. El tratamiento de este cuadro
es corregir la anomala heptica subyacente y tratamiento sintomtico. El trasplante de
hgado es la nica opcin para los pacientes cuya enfermedad no se resuelve antes de la
infeccin secundaria y desarrollan otros fracasos orgnicos. La mortalidad de la
insuficiencia heptica fulminante se acerca al 80% sin trasplante de hgado y al 35% con
trasplante.

4. Estudios Anatomo-patolgicos

La morfologa de la hepatitis aguda crnica:

Los VHA, VHB, VHC y VHE causan alteraciones tisulares similares y la hepatitis crnica
causada por VHB, VHC y VHB + VHD. El VHB puede mostrar un citoplasma lleno de
esferas y tubulos de HBsAg, produciendo un citoplasma finamente granular (hepatocitos
en vidrio esmerilado).
A la macroscopia el VHC muestra agregados linfoides dentro de los espacios porta y
regiones lobulillares focales de esteatosis macrovesicular en los hepatocitos, la cual debe
ser diferenciada de la esteatosis panlobular extensa micro y macrovesicular producida por
la hepatitis toxica.

Hepatitis C crnica que muestra

expansin de un tracto portal con
clulas inflamatorias y tejido fibroso
(flecha), y hepatitis de la interfase
con extensin de la inflamacin al
parnquima (punta de flecha).
Est presente un agregado linfoide
en el centro de la imagen

Hepatitis Aguda
El hepatocito adopta la forma de tumefaccin difusa (degeneracin por balonizacin) en la
cual el citoplasma parece vacio y contiene solamente restos de eosinofilos dispersos de
los orgnulos citoplasmticos. Un signo constante es la colestasis, con tampones de bilis
en los canalculos y pigmentacin marron en los hepatocitos. Los tapones biliares
canaliculares se deben a la interrupcin de la actividad contrctil de la red de
microfilamentos pericanaliculares de actina en los hepatocitos.
Se presentan algunos patrones de muerte celular:

Rotura de la membrana celular que provoca la muerte celular y la perdida total de

los hepatocitos. La perdida de los hepatocitos es marcada por los agragados de
macrfagos.
Hay apoptosis causada por linfocitos T antivricos. Los hepatocitos apoptosicos se
encojen, se vuelven intensamente eosinofilos y contienen ncleos
fragmentados.Son fagocitados por macrfagos por lo que serian difcil de
encontrar en la muestra histolgica.

En casos graves, la necrosis confluente puede provocar necrosis en puente que

conecta la regin portal portal, central central y portal central de los lobulillos
adyacentes. La tumefaccin y regeneracin de los hepatocitos comprime los
sinusoides y se pierde la estructura mas o menos radial de las placas de
hepatocitos que rodean las venas hepticas terminales

Se puede observar adems que las clulas de Kupffer sufren hipertrofia e hiperplasia y
aparecen cargadas de pigmento de lipofucsina como consecuencia de la fagocitosis de
los restos hepatocelulares. Los espacios porta estn infiltrados por una mezcla de clulas
inflamatorias. Los hepatocitos periportales pueden verse afectado por un desborde del
infiltrado inflamatorio produciendo un cuadro llamado Hepatitis Periportal (esta puede
aparecer en la aguda y en la cronica). Se produce una reaccin ductular cuando las
clulas de los canales de Hering proliferan y se forman estructuras a modo conductillos en
la interfase parenquimatosa.

Hepatitis vrica aguda que

muestra disrupcin de la
arquitectura lobular, clulas
inflamatorias en los sinusoides
y clulas apoptticas (flecha).

Hepatitis crnica
Varian desde una forma leve a una ms intensa. En las formas mas leves, la inflamacin
se limita a los espacios porta y contiene linfocitos, macrfagos, clulas plasmticas y unos
pocos eosinofilos y neutrfilos. La arquitectura del hgado est bien conservada en
genera, pero puede verse una aporptosis sutil en todo el lobulillo en todas las formas de
hepatitis crnica. En la infeccin crnica por el virus de la hepatitis C los signos mas
frecuentes (que aparecen en el 55% de las infecciones por el VHC) son los agregados
linfoides y los cambios reactivos en los conductos biliares en los espacios porta y la
esteatosis macrovesicular focal, leve o moderada. La esteatosis es mas prevalente y
prominente en las infecciones por el genotipo 3 del VHC. La presencia continua de
hepatitis periportal y necrosis en puente entre los espacios porta y entre los espacios
porta y venas hepticas terminales anuncian un dao heptico progresivo.
La caracterstica del dao heptico crnico es el deposito de tejido fibroso. Al principio,
solo los espacios porta muestran el aumento de la fibrosis, pero con el tiempo se produce

la fibrosis septal perportal seguida por la unin de los tabiques fibrosos (fibrosis en
puentes), especialmente entre los espacios porta.
La perdida continuada de los hepatocitos y fibrosis da lugar a la cirrosis. Se caracteriza
por ndulos de tamao irregular separados por cicatrices de tamao variable pero
normalmente anchas, que en general se conoce cirrosis posnecrotica. No obstante, este
termino no es especifico de la etiologa viral y se aplica a todas las formas de cirrosis en
las que el hgado muestra ndulos grandes de tamao irregular con cicatrices amplias. La
morfologa del hgado cirrtico terminal no es til para establecer la causa de la lesin
heptica.

Insuficiencia heptica fulminante

Evoluciona desde el inicio de los sntomas hasta una encefalopata heptica en 2-3
semanas en sujetos que no tienen una hepatopata crnica se denomina encefalopata
heptica fulminante. Causante del 12% de las IHF, el 8% se debe a la infeccin por el
VHB y el resto al VHA. En el caso del VHB la IHF se produce por una apoptosis masiva.
Se produce cambios morfolgicos que varian con la intensidad del proceso necrotizante.
La distribucin de la destruccin del hgado es muy caprichosa, ya que se puede afectar
todo el hgado o solo algunas zonas al azar. Con la prdida masiva de su masa, el hgado
se encoge hasta tan solo 500-700 g y se convierte en un rgano rojo y flcido cubierto por
una capsula arrugada y demasiado grande. Las reas necrticas tienen un aspecto de
papilla fangosa roja con hemorragias. Al microscopio se observa destruccin completa de
los hepatocitos en los lobulillos contiguos que deja solamente la red de reticulina
colapsada y los espacios porta preservados. Puede haber reaccin inlfamatoria
sorprendentemente escaso. Con una supervivencia de varios das se observa la entrada
masiva de clulas inflamatorias que comienzan el proceso fagoctico de limpieza.
La supervivencia de mas de una semana permite la replicacin de los hepatocitos que
queden. La proliferacin y diferenciacin de una poblacin quiescente de clulas
germinales o progenitoras en los canales de Hering, que se conoce como clulas, crea

una reaccin ductular. La maduracin de esas proliferantes da lugar a hepatocitos y a

clulas de las vas biliares. Si el soporte parenquimatoso est preservado, la regeneracin
procede principalmente de la replicacin de los hepatocitos la cual puede restaurar
completamente la arquitectura heptica. Con una destruccin mas masiva de los lobulillos
confluentes se altera la regeneracin y se producen masas nodulares de clulas
hepticas que producen un hgado mas irregular al cicatrizar. La cicatrizacin fibrosa se
produce en paciente con necrosis submasiva o parcheada de evolucin prolongada,
provocando la cirrosis.
Para estos paciente el trasplante de hgado es su nica opcin cuando cuando su
enfermedad no se resuleve antes de la infeccin secundaria y desarrollan otros fracasos
organicos. Su mortalidad es del 80% sin trasplante y con este se acerca al 35%.

Bibliografa:

INS. Hepatitis viral B y Delta en el Peru, epidemiologia y bases para su control.

Minsa. Liima 2008. Disponible en:
http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/otrpubs/pdf/Libro_Hepatitis_B_2008.pdf
Epidemiologia molecular de enfermedades infecciosas. Hepatitis C. Disponible en:
http://epidemiologiamolecular.com/virus-hepatitis-vhc/