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El caso de la tragedia de la rueda de ardilla

11 de junio 2013Michael Leshner, PE | Construccin Elctrica y Mantenimiento

Era el medio de la noche cuando el seor Brown se despert de repente con el sonido
del chisporroteo en su sala de estar. Al entrar en el pasillo para investigar, para su
horror, vio a su caminadora motorizada envuelta en llamas - con el fuego se extendi
rpidamente a los muebles cercanos. Correr ms all de la cinta de correr y salir por la
puerta, el hombre sufri quemaduras graves. Blindar su rostro desde el calor del fuego,
sus brazos y el pecho recibieron quemaduras importantes que requieren injertos de
piel y en ltima instancia, una estancia hospitalaria prolongada. A pesar de que un
vecino llam al 911, el fuego era demasiado intenso para volver a entrar. Por el
momento los camiones de bomberos llegaron, ya era demasiado tarde para salvar a los
otros ocupantes en el interior. Lamentablemente, personas de edad avanzada la esposa
del hombre y su enfermera en el hogar perecieron esa noche en el incendio que quem
esta casa a la tierra.

La demanda
Litigios fue presentada en nombre de Brown y su familia contra el fabricante cinta de
correr, as como otros partidos, todos los cuales contrat a sus respectivos autores.

La escena
Despus llegaron los bomberos en el lugar, por primera vez en la escena eran de origen
privado y causar fuego investigadores, que por lo general tienen un montn de
experiencia como bomberos y pueden determinar la ubicacin de origen sobre la base
de patrones de quemaduras. En este caso, el origen fue identificado por algunos de
estos expertos como la cinta de correr. Otros, sin embargo, consideran elementos
adicionales en la sala como posibles fuentes de ignicin, considerando el origen como
indeterminada.Para identificar la causa real, se necesitaba ms conocimientos
tcnicos. Como resultado, todo el "quemado" pruebas en la zona fue fotografiado,
marcado, en bolsas, y asegurado para una inspeccin posterior.

Tenga en cuenta cmo se ha pellizcado este cable de alimentacin, lo que podra conducir fcilmente a una
trayectoria elctrica no deseada.

La investigacin
Yo estaba comprometido por la compaa de seguros el pago de la reclamacin. Mi
primer trabajo fue examinar lo que quedaba de la cinta de correr y comparar sus restos
a varias mquinas nuevas con el fin de identificar positivamente el fabricante. Mi
formacin es la ingeniera mecnica con experiencia en diseo de producto, I + D, y la
seguridad.Como ingeniero forense, investigo una amplia gama de cuestiones
relacionadas con los principios de ingeniera.
En este caso, la primera pregunta que tena que responder era: Quin fabrica la cinta
de correr? Esa respuesta lleg con relativa facilidad, porque la evidencia era
persuasivo. Una vez yo estaba seguro del fabricante, un ingeniero elctrico se uni al
equipo. Junto con todos los expertos contratados por terceros y sus abogados, la
evidencia fue inspeccionado en varias ocasiones. Las radiografas fueron tomadas,
mostrando cada fuente potencial de ignicin en diversas orientaciones.

La evidencia
Los restos recuperados de la escena incluyen cualquier cosa y todo en la habitacin que
podra haber sido una fuente de ignicin, tales como aparatos elctricos, la cinta de

correr, tomas de corriente, interruptores y cableado. No es de extraar, despus del


incendio, la condicin de la evidencia era muy pobre - tan pobre, de hecho, que nada
quedaba mucho de los componentes elctricos de la mquina. Sin embargo, cada uno
de los elementos elctricos se examin, en busca de evidencia de actividad elctrica.
Se desmontaron Restos del motor de accionamiento y accionado por un motor de
accionamiento de inclinacin. El recinto de la fuente de alimentacin de plstico se
derriti. El transformador de potencia fue desmontado. Un poco de la placa de circuito
de la fuente de alimentacin y el rectificador se mantuvo, sin evidencia de una
causa. En este punto, cada uno de los elementos elctricos en la habitacin se puede
descartar como causa - a excepcin de la cinta de correr.
La fuente ms probable de ignicin estaba dentro de la cinta de correr. En ese
momento, la vctima se haba recuperado de sus lesiones por quemaduras
suficientemente para describir exactamente lo que haba experimentado. Bajo
juramento, testific que l estaba bastante seguro de que la cinta estaba en el fuego con el fuego se extiende desde la cinta de correr para el sof. Habl largo y tendido con
respecto a cada uno de los aparatos elctricos en la habitacin, describiendo donde
fueron colocados y enchufados. Tambin relat la historia de la cinta de correr, as
como cundo y cmo se utiliza.
Una pieza interesante de testimonios relacionados con el grifo de alimentacin
reubicable (franja de salida) que se encuentra en el piso cerca de la cinta de correr. Fue
utilizado en ocasiones con varios aparatos, cada uno de los cuales tena un interruptor
on / off.Estaba seguro de que la regleta no estaba en el fuego. La regleta se examin
detenidamente y descart como causa.

Cavando ms profundo
Con base en el estudio de su diseo, la cinta fue el nico aparato elctrico en la
habitacin que estaba encendida continuamente. Hubo un interruptor de encendido /
apagado en la base, pero siempre se deja en la posicin "on". El transformador dentro
de la fuente de alimentacin de la cinta de correr se mantuvo alimentado de forma
continua, por lo que es un candidato a una fuente de ignicin, mientras que la cinta no
estaba siendo utilizada si haba algn tipo de falla elctrica o mal funcionamiento. El
panel de control de la rueda de ardilla llev a baja tensin y estaba protegido por
fusibles. El lmite incorpora actuador de inclinacin cambia a impedir un

funcionamiento continuo. El lado de CA del circuito sigue siendo un posible candidato


para la fuente de ignicin.
Una vez que el fabricante era conocido, varias cintas de correr ms ejemplares fueron
adquiridos antes de que se encontr un modelo que era una coincidencia exacta en
todos los aspectos - mecnica y elctricamente. Mientras que la inspeccin de esas
cintas de correr ejemplares, se evaluaron los sistemas elctricos. Haba dos
configuraciones de diseo diferentes. El diseo inicial fuente de alimentacin, como el
que se quem, tena un transformador y la placa de circuito con un rectificador y dos
rels en una carcasa de plstico. La carcasa se encuentra dentro de la cinta de correr
junto al actuador motorizado-DC. El cable de la lnea y el enchufe salieron en la parte
delantera de la mquina para correr y corri por el suelo a una toma de corriente.
Curiosamente, en una versin posterior del mismo modelo, la fuente de alimentacin
fue re-diseada y re-ubicado en la caminadora. Con un enfoque en el paquete de
energa, ambos diseos fueron una radiografa y desmontado para su inspeccin
interna.
Empezamos con un ejemplo del diseo anterior. Despus de la eliminacin de dos
tornillos, teniendo la carcasa de plstico aparte, y la eliminacin de dos tornillos de
fijacin ms el transformador, la placa de circuito y el cableado se inspeccionaron. Las
pruebas confirmaron el esquema del circuito proporcionado por el fabricante. Se
consideraron varios modos de falla potenciales y descartar.
Entonces he tratado de volver a montar el paquete y encontr que el proceso sea muy
incmodo. El cableado tuvo que ser colocada entre las ranuras en el caso en el
transformador antes de que el transformador se anida dentro de la carcasa en la parte
superior del cableado. Luego, dos tornillos largos fueron conducidos a travs de
agujeros en el transformador, intercalando el cable de lnea de CA entre los terminales
del transformador y la caja. No poda apretar los tornillos sin apretar el cable de la
lnea. El transformador se retir otra vez de la carcasa sin daar an ms el cable de la
lnea.

El culpable
A pesar de que este paquete de energa ejemplar no haba fallado, se exhibi evidencia
de un defecto de diseo. El cable de alimentacin entr en un extremo, pas a travs de
una trayectoria tortuosa, y se termin en los terminales del transformador, donde se

exprimi en contra de la carcasa de plstico. El cable de alimentacin se pellizc,


dejando muescas en el aislamiento. Estas hendiduras mostraron evidencia de
compresin mecnica en varios lugares en el cable de la lnea.
Durante el montaje, el cable de la lnea debe haber convertido pellizcado como el
transformador fue montado en el recinto ( Foto ). En este diseo, una vez que el cable
se comprime bajo el transformador, el problema se oculta a la vista.
Se examinaron varias otras fuentes de suministros ejemplar del diseo anterior, cada
uno exhibiendo evidencia similar de insulto mecnico al aislamiento del cable de lnea
en el mismo lugar. Qu pasa si el cable debera ser torcido o doblado sobre s mismo
en el punto de pellizco? El riesgo de un camino elctrico no deseado sera an mayor.
En mi opinin, as como la del ingeniero elctrico en el equipo, la ruta de cableado y
diseo de packaging de esta fuente de alimentacin era defectuoso. Tambin era un
candidato ideal para la causa de este fuego. En el diseo de la fuente de alimentacin
despus, el cable de la lnea toma un camino directo al transformador, y se proporciona
un espacio adecuado para el cableado. El diseo revisado es mucho ms fcil de
montar, y no hay ninguna posibilidad de pellizcar los cables durante el montaje. En el
diseo revisado, el cableado puede ser inspeccionado antes del montaje final del
recinto. El defecto de diseo se corrigi.
Despus de haber encontrado los cables de la lnea pellizcado en todos los ejemplares
de ese tipo, el ingeniero elctrico y yo tuvimos una teora de la causalidad de
incendios. Un cable de la lnea pellizcado, dentro de un recinto clido, alimentado
continuamente. Con el tiempo, el aislamiento continu a la fluencia hasta que un
camino conductor no deseado desarrollado.
Cul fue el mecanismo real de la falla en el aislamiento y el establecimiento de slo el
actual nivel adecuado para el tiempo justo para encender los componentes de plstico y
caucho en la cinta? Ese fue el tema de mucha discusin y controversia entre las
partes.Hubo evidencia de la formacin de arco? Si no, por qu no? Fue arcos a travs
char (es decir, la carbonizacin del medio de aislamiento y la posterior formacin de
arcos entre los conductores energizados fase y el neutro o de tierra o ambos)? Por qu
tard varios aos para que se produzca el fallo? Dnde est la evidencia que apoye
este escenario la causalidad?

Creamos que, bajo las condiciones adecuadas, la totalidad del cable de alimentacin
podra convertirse en una fuente de ignicin. El ingeniero elctrico y yo nos sentimos
seguros de que habamos descubierto la causa real del fuego. Sin embargo, sabamos
que nuestra teora podra ser impugnada. La evidencia fsica de un camino conductor
estaba en ninguna parte ser encontrado, porque el arma humeante haba sido
destruido en el fuego o en la recuperacin perdido pruebas.
Para probar que un cable de la lnea recalentado puede encender la mquina de correr,
se realiz una prueba. En primer lugar, determinamos que una corriente de
aproximadamente 60A era suficiente para hacer que el resplandor naranja cable en
aproximadamente 20 segundos a 30 segundos, antes de que dispare un disyuntor de
circuito de 20A. (No se encontraron Breakers disparado en la escena del fuego.)
El fabricante inform de que sus materiales cumplen con la norma aplicable para la
inflamabilidad. Para apoyar a nuestra teora, que tenamos que probar encendiendo
una cinta de correr. Colocar el cable en una alfombra debajo de la cinta de correr,
hemos demostrado con xito nuestro escenario de encendido era viable.

El resultado
Al final, hubo un acuerdo no revelado con la compaa de seguros de la recuperacin
de una parte de sus gastos, y Brown y su familia est compensado. El fabricante nunca
admiti la cinta tuvo la culpa o que el diseo ha sido revisado para corregir un
defecto.Cintas de correr con el diseo anterior no fueron retirados del mercado y se
mantienen en los hogares de las personas. Bajo los trminos del acuerdo, todos los
involucrados se le prohbe a discutir ms detalles del caso.

Lecciones aprendidas
En este caso, un diseo mecnico pobre causado un peligro elctrico. El cable lleg
daado durante el montaje, ya que los tornillos se aprietan contra el transformador. El
dao qued oculto a la vista y no era registrable. Aunque este diseo de alimentacin
fue revisado y aprobado por el cumplimiento de las normas, el peligro era oculto. Por
lo tanto, no fue descubierto. El diseo de la fuente de alimentacin revisado corrigi el
peligro de cableado y se traslad la fuente de alimentacin en la cinta, lo que reduce
an ms la posibilidad de un incendio.
Cmo podemos evitar diseos pobres como esta? Las tcnicas para hacer exmenes
de seguridad formales, como modo de fallo y anlisis de efectos (AMFE), son ahora

estndar en la mayora de las industrias. Para algunos tipos de productos, que es una
cuestin de derecho. AMFE, que es fcil de aprender, es una herramienta eficaz para
guiar las especificaciones del producto, revisiones de diseo, y despus de la
experiencia post-produccin en el mercado. AMFE debe estar en la caja de
herramientas de cada ingeniero de diseo. Al preguntar "Qu podra salir mal?" Para
cada paso en el ciclo de vida de un producto, los posibles fallos pueden ser eliminados
en la fase de diseo.
Fue un alambre pellizcado la causa de este fuego? Las opiniones de los varios expertos
estaban en desacuerdo. Como ingeniero forense, lo mejor que podemos hacer es usar
nuestro conocimiento, experiencia y juicio para informar a nuestra opinin,
ticamente, responsablemente, y en un grado razonable de certeza de ingeniera.
Leshner es un miembro de la Academia Nacional de Ingenieros Forenses (NAFE) y
certificado por la junta en la ingeniera forense. l puede ser alcanzado
enmike@leshner.com .