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Embrin
Crion
Canal
Cuello
Bacterias de
la vagina
INFECCION
Material contaminado
Bacterias aerbicas
Bacterias anaerbicas
Escherichia coli
Enterococcus
Streptococcus grupos A, B y D
Streptococcus viridans
Proteus miriabilis
Klebsiella
Pseudomona aeruginosa
Streptococcus aureus
Enterobacter
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Bacteroides fragilis
Bacteroides
melaninogeniccus
Peptococcus
Clostridium perfringens
Peptostreptococcus
FACTORES PREDISPONENTES
Entre los factores que predisponen al desarrollo de sepsis y choque septico en
pacientes obsttricas se encuentran:
1) Empleo de procedimientos invasivos, tanto
diagnsticos como teraputicos, durante el
periodo gestacional.
2) Complicaciones agudas del embarazo que
requieren el uso de catteres intravenosos a
permanencia.
3) Aumento en el nmero de cesreas.
4) Seleccin de bacterias resistentes a diversos
antibiticos y por tanto de mayor virulencia en los
hospitales que atienden pacientes obsttricas.
5) Un mayor nmero de pacientes que reciben tratamiento
con medicamentos inmunosupresores y que se embarazan.
6) Incremento en la supervivencia de mujeres con
enfermedades crnicas debilitantes crnicas y que se
embarazan.
VAS DE PROPAGACIN
Por va ascendente
Por contigidad
Por va linftica o venosa
Por va hemtica
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DIAGNOSTICO Y EVALUACION:
Estudios de laboratorio rutinarios. Estos incluyen:
Hemograma completo y hematocrito.
Beta HCG.
Glucosa, urea, creatinina, ionograma.
Gases en sangre.
Hepatograma completo.
Estudio de coagulacin con recuento de
plaquetas.
Grupo y factor Rh.
Pancultivos: hemocultivos para grmenes
aerbicos y anaerbicos, urocultivo y se deben incluir cultivos de
endocervix (aerbicos, anaerbicos, Clamydia).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse diagnstico diferencial con otras patologas que producen
hemorragia en la primera mitad del embarazo:
Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior: Toda lesin
observada debe ser adecuadamente investigada incluyendo colposcopia, biopsia.
Gestacin molar: la ecografa y la determinacin de los valores circulantes de
Beta-HCG (siempre mayores de 100.000 mUI/ml) resultan determinantes para el
diagnstico, cuya determinacin definitiva es anatomopatolgica.
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Cuadro clnico
Se describen tres etapas en el shock sptico:
El pre-shock sptico es el inicio del proceso. Clnicamente se manifiesta
con fiebre, leucocitosis con desviacin a izquierda o leucopenia
shock sptico: que se caracteriza por agravamiento de los parmetros
anteriores y el desarrollo de acidosis metablica.
alteracin de la coagulacin, que va a estar determinada por la formacin
de microtrombos en la microcirculacin que consumen factores de
coagulacin.
Cambios a nivel de alvolo pulmonar
Normal
O2 CO2
Ventilacin
Bronco-constriccin
Shock
Estasis
Microtrombosis
Edema intersticial
Difusin
O2 CO2
Perfusin
Aumento de permeabilidad
capilar
Edema
Los siguientes son los criterios para considerar un aborto como sptico:
1. Temperatura superior a 38,5 C en ausencia de otra causa que la explique.
2. Antecedentes de maniobras abortivas.
3. Drenaje purulento a travs del orificio cervical.
4. Leucocitosis superior a 15 000 con neutrofilia y formas jvenes en el recuento.
5. Hipersensibilidad abdominal.
6. Hipotensin no acorde con el sangrado genital.
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En la mayora de los casos, se identifican restos ovulares que son los portadores
de los grmenes. La ecosonografa permite observar estos restos como reas
ecorrefringentes de aspecto decidual ms o menos adheridas a alguna pared
uterina. Generalmente, se acompaan de cogulos que aparecen como pequeas
reas fuertemente ecorrefringentes de bordes
irregulares.
En caso de existir miometritis, se puede
observar aumento de la refringencia del
miometrio. Es importante examinar los fondos
de saco, porque cualquier coleccin en ellos es
anormal y sugiere perforacin uterina.
CONSIDERACIONES DEMOGRFICAS
TRATAMIENTO
Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora de
hacer un tratamiento teraputico, por un lado, la actitud
conservadora en la amenaza de aborto y, por otro, la
tcnica empleada en caso de confirmarse una gestacin
interrumpida.
En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario de
la paciente, monitorizacin, analtica completa, cultivos,
radiografas de trax, ecografa ginecolgica y
tratamiento antibitico intravenoso. La triple pauta a
seguir consiste en:
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Penicilina G Sdica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o ampicilina (2 g cada 4-6
horas) ms.
Gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas) ms
Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas) o metronidazol (1
gr. cada 8-12 horas).
En los casos menos graves puede utilizarse nicamente cefoxitina (2 gr. cada 8
horas), asociando doxiciclina (100 mg cada 12 horas) si se sospecha infeccin
por clamidias.
El tratamiento ha de individualizarse; en aquellas mujeres con temperatura
inferior a 39 C, tero pequeo, infeccin localizada y sin signos de shock, puede
no ser necesario el tratamiento quirrgico. Si fuera necesario dichotratamiento
quirrgico, se proceder al legrado uterin cuando se logre la estabilizacin
hemodinmica y siempre que el estado clnico de la paciente nos lo permita,
cuando se prevea que se han conseguido los niveles sricos adecuados de
antibiticos. En ocasiones puede ser necesaria la prctica de una histerectoma,
sobre todo en caso de peritonitis o shock sptico rebeldes a tratamiento, tero de
tamao mayor de 16 semanas, perforacin uterina, hemorragias incontrolables,
aborto inducido por agentes qumicos e infeccin por Clostridium perfringens.
ELIMINACIN DEL FOCO SPTICO
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INDICACIONES DE LAPAROTOMA
Persistencia del cuadro sptico
Perforacin uterina
Peritonitis generalizada
Abombamiento del fondo de saco de Douglas al tacto
INDICACIONES DE HISTERECTOMA
Cuando el tamao del tero corresponde a embarazo mayor de 14 sem
Infeccin por C. perfringens
Mltiples perforaciones uterinas, con duracin mayor de 24 horas
Abscesos tubricos o pelviperitonitis
Abortos provocados por soluciones jabonosas o casticos
Shock sptico irreversible
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CONDUCTA:CLASIFICACIN DE NEWIRTH
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Medidas grales.
Medidas grales.
Medidas grales.
Antibiticos:
Asociacin de 2 en
dosis mnimas.
Antibiticos:
Asociacin de 2 en
dosis mayores.
Antibiticos:
Asociacin de 3 en
dosis mximas.
Aspiracin
legrado uterino
Aspiracin
legrado uterino
Laparotoma
histerectoma
Medir PVC!!
COMPLICACIONES
Las hemorragias y los procesos infecciosos son
las complicaciones ms frecuentes, siendo menor
su incidencia en los casos de aborto espontneo que
en el provocado, que deber sospecharse ante un
cuadro postabortivo muy hemorrgico o febril.
La cuanta de la hemorragia es muy variable,
pudiendo en casos extremos conducir a un cuadro
de shock, haciendo obligatoria la evacuacin
uterina urgente. Entre tanto, resulta eficaz la
administracin de oxitocina para cohibir la
hemorragia.
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PRONSTICO
Estudios del endometrio durante los primeros ciclos siguientes al aborto
muestran alteraciones deciduales y anomalas ovulatorias, atribuibles a factores
como estrs, persistencia de la HCG e insensibilidad hipofisaria a la GnRH.
Aunque es posible conseguir un embarazo en el primer ciclo postaborto, es
recomendable esperar a la correcta regulacin del eje hipotlamo-hipfisoovrico.
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