EDITORIAL

Trastornos de la marcha en el anciano

L. Vela
Servicio de Neurologa. Hospital de Mstoles. Madrid.

Palabras clave: Anciano; Ataxia cerebelosa; Calidad de vida; Enfermedad de Parkinson; Envejecimiento; Exploracin fsica;
Fisiopatologa; Historia clnica; Incapacidad; Marcha; Polineuropata; Resonancia magntica nuclear; Tomografa axial computarizada

Los trastornos de la marcha (TM) son una causa frecuente de incapacidad en los ancianos. Aumentan el
riesgo de cadas, limitan sus actividades de la vida diaria, conducen al aislamiento y, como consecuencia,
empeoran su calidad de vida.
La prevalencia de estos trastornos es muy alta, ya
que afecta aproximadamente al 15% de las personas
mayores de 65 aos1.
Los TM a menudo se interpretan como parte del
fenmeno del envejecimiento, aunque cada vez hay
ms opiniones a favor de que son el resultado de la
degeneracin de reas especficas del sistema
nervioso1-3.
Para conseguir una marcha normal se requiere el
equilibrio, capacidad para alcanzar y mantener la postura erecta y la habilidad para iniciar y mantener el
ritmo de los pasos. El equilibrio resulta de la sucesin
de una serie de reacciones4: 1) la reaccin de enderezamiento, para pasar desde la sedestacin a la posicin
vertical; 2) la reaccin de soporte, para mantener la
posicin vertical; 3) los reflejos de anticipacin postural, para ajustar la postura cuando se ejecutan diferentes movimientos; 4) las respuestas posturales reactivas,
para mantener el equilibrio cuando se cambia el centro de gravedad; 5) las reacciones de rescate, para mantener el equilibrio si fallan las respuestas previas, y
6) las reacciones de proteccin, para evitar el dao si se
produce la cada. La deambulacin est organizada
tambin en secuencias; por una parte, la iniciacin de
la marcha, y por otra, la marcha propiamente dicha
conseguida por los movimientos coordinados de piernas y tronco.
El mantenimiento de la postura erecta y de la marcha requiere la interaccin de sistemas neurales aferentes, integradores y eferentes5. Las aferencias ms
importantes son los estmulos visuales, los propioceptivos y los vestibulares. El sistema eferente lo componen el nervio perifrico y los msculos. Y el sistema

Correspondencia y solicitud de separatas: Dra. L. Vela.

Servicio de Neurologa. Hospital de Mstoles.
Ro Jcar, s/n. 28935 Mstoles. Madrid.
Recibido el 14-10-96.
Aceptado para su publicacin el 21-10-96.

integrador, que interpreta las aferencias sensoriales y

selecciona los patrones de activacin muscular, utiliza
una gran variedad de estructuras localizadas a lo largo
del neuroeje.
Una gran diversidad de causas contribuyen al trastorno de la marcha en el paciente mayor, debido al
gran nmero de sistemas anatmicos que intervienen
durante la misma. Lo ms frecuente es una etiologa
multifactorial.
Entre las numerosas clasificaciones de los TM en los
ancianos1, 3, 4 est la de Serratrice que los divide en
los TM secundarios a alteraciones neurolgicas o articulares conocidas y los producidos por un mecanismo misterioso y que podramos denominar idiopticos. Los TM de causa conocida pueden no ser especficos de los pacientes de edad avanzada como, por
ejemplo, la marcha antilgica, de origen osteoarticular,
en la que el paciente apoya la extremidad afectada con
cautela y da un paso pequeo para retirar el peso de la
extremidad dolorosa lo ms pronto posible, la marcha
espstica con frecuencia asociada a mielopata espondiloartrsica, la marcha atxica por fallo de la informacin propioceptiva que se manifiesta por ampliacin de la base de sustentacin y marcha taloneante,
como sucede con ciertas neuropatas y enfermedades
medulares, la ataxia cerebelosa, caracterizada por una
marcha insegura, con amplia base y balanceo a uno y
otro lado, que puede producirse por mltiples causas
como la patologa vascular, el alcoholismo crnico, la
ingesta de frmacos y algunas alteraciones metablicas entre otros y la marcha hemipljica.
Otros TM son caractersticos de las personas mayores. Entre ellos se encuentran la festinacin y otros
problemas de la marcha asociados con la enfermedad
de Parkinson, la apraxia frontal de la marcha, caracterizada por una gran dificultad para iniciar la marcha y
la prdida de la secuencia automtica originando una
marcha lenta, a pasos cortos, arrastrando los pies, con
dificultad en los giros y que se asocia, entre otras causas, a la hidrocefalia a presin normal y a la enfermedad de Binswanger y la marcha en hiperextensin de la
parlisis supranuclear progresiva.
Las alteraciones idiopticas de la marcha en el anciano comprenden aquellos TM en los que somos incapaces de hacer un diagnstico ms especfico. Durante
aos se la ha denominado marcha senil y se caracte-

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NEUROLOGA. VOLUMEN 11, NMERO 9, NOVIEMBRE 1996

riza por una marcha enlentecida con pasos cortos, giro

en bloque y aumento de la base. No existe acuerdo
entre los diferentes autores sobre su fisiopatologa.
Para Waite2 representa el inicio o prdromos de una
enfermedad de Parkinson, Nutt et al4 la denominan
marcha cautelosa y la consideran como la respuesta
apropiada a un desequilibrio real o subjetivo. Para
Serratrice3 esta marcha puede explicarse dentro de las
teoras actuales del envejecimiento por los fenmenos
de apoptosis.
Los motivos que llevan a los pacientes con TM a solicitar atencin mdica son principalmente la sensacin
de inestabilidad y la aparicin de cadas. El estudio
debe orientarse a investigar los mecanismos implicados en el trastorno con el objetivo de descubrir alguna
causa tratable.
Una buena historia clnica aportar informacin
sobre los antecedentes personales como son la historia
de vrtigos, los dficit focales de probable origen vascular o traumatismos, la presencia de enfermedades
concomitantes como la diabetes o la hipertensin arterial, los hbitos txicos como el alcohol o la ingesta de
frmacos, principalmente tranquilizantes, y la asociacin de otros sntomas neurolgicos.
La exploracin fsica debe descartar la presencia de
alteraciones osteoarticulares, visuales y neurolgicas.
La exploracin neurolgica debe ser rigurosa, incluyendo un anlisis en profundidad de la marcha y el
equilibrio. Es importante hacer levantarse al paciente
de la silla, mantenerse en bipedestacin con los ojos
abiertos y cerrados, ver la respuesta a la maniobra del
empujn, observar cmo el paciente comienza a andar
y cmo contina, los giros, la marcha en tndem y si
es capaz de mantenerse sobre un pie.
Con los datos obtenidos mediante la historia y la exploracin, deberamos ser capaces de conocer la causa
del TM en un gran nmero de pacientes y estar capacitados para solicitar las pruebas complementarias necesarias para apoyar el diagnstico.
Todos los casos deben disponer de una analtica de
rutina. Las pruebas de neuroimagen (TAC o RMN
cerebrales) deberan pedirse a todos los pacientes con
apraxia frontal de la marcha, ataxia cerebelosa y marcha hemipljica. A los sujetos con signos de afectacin
de vas largas en ausencia de disartria se debera solicitar una RMN cervical incluyendo el foramen magnum. A aquellos con trastornos sensitivos perifricos
se les debe realizar estudios neurofisiolgicos como
EMG, ENG y PESS e investigar causas de polineuropata, incluyendo niveles de vitamina B12 y cuantificacin de inmunoglobulinas. En los que padezcan un
TM o una inestabilidad de origen desconocido tambin se debera solicitar pruebas complementarias
(TAC cerebral, determinacin de niveles de vitamina
B12, pruebas de funcin tiroidea y estudio de la funcin vestibular) que aparecen en este nmero de la
Revista.
En este nmero de NEUROLOGA, Calandre et al presentan los resultados de un estudio llevado a cabo para

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investigar las causas tratables de inestabilidad en

22 pacientes mayores de 65 aos en los que ni la historia clnica ni la exploracin neurolgica permita precisar la causa de la misma6. A todos los pacientes se
les determinaron, adems de la analtica de rutina,
niveles de cianocobalamina, pruebas de funcin tiroidea y TAC craneal. Detectaron 6 casos con niveles
bajos de vitamina B12 y dos con niveles bajos de hormonas tiroideas. Durante el perodo de seguimiento
hubo mejora evidente en un caso de hipotiroidismo y
en dos con dficit de vitamina B12.
Los autores concluyen que, aunque las causas reversibles de inestabilidad crnica en los ancianos son
infrecuentes, estara indicado realizar, de forma sistemtica, un anlisis de cianocobalamina, pruebas de
funcin tiroidea y probablemente TAC craneal.
Por otra parte, Fife et al7 estudian a 26 pacientes con
desequilibrio de causa desconocida. Tras un estudio
en profundidad de la funcin vestibular detectan
7 casos con alteracin severa y 19 con funcin significativamente ms baja que los controles. En su opinin, habra que estudiar la funcin vestibular a todos
los pacientes que consultan por desequilibrio. Sin
embargo, los resultados de este estudio no aaden
nada desde el punto de vista etiolgico.
El tratamiento est dirigido a la correccin del trastorno cuando se conoce la causa del mismo. En uno de
cada 4 casos es posible identificar una causa susceptible de tratamiento8. Independientemente de la causa
especfica para cada TM, es necesario resaltar la
importancia de la educacin de los pacientes9. Hay
que hacerles ver que evitar las cadas es fundamental,
darles a conocer que existen peligros dentro de la casa
o en la calle que pueden favorecerlas y las tcnicas
para evitarlas, aconsejarles sobre el uso adecuado de
los bastones u otras ayudas e informarles sobre los
beneficios de llevar calzado adecuado. Se recomienda,
as mismo, la rehabilitacin adecuada de la marcha y
el equilibrio10, a pesar de que este servicio se hace casi
imposible en nuestro sistema pblico de salud.
En resumen, los TM son una patologa muy frecuente en los pacientes mayores. Su estudio debe ser riguroso, con el objetivo fundamental de reconocer alguna
causa tratable del mismo, incluso en aquellos pacientes con un TM o inestabilidad idiopticos. El tratamiento, adems del especfico si se reconoce una
causa tratable, debe acompaarse de una adecuada
informacin a los pacientes y, si es posible, de la rehabilitacin de la marcha y del equilibrio. Un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado pueden evitar la
inmovilidad, las cadas y el aislamiento de los pacientes mayores.

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L. VELA.- TRASTORNOS DE LA MARCHA EN EL ANCIANO

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