Universidad de Santiago de Chile

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Microbiologa Clnica

Infecciones de la Va Respiratoria Baja

12 de Noviembre
Integrantes: Diego Esquibel B., Arturo Farias R., Estefana Fernndez U., Lucas Ferrer., Matas Fica
F., Isidora Flores B., Felipe Gonzlez D.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Introduccin y epidemiologa

La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar

de origen infeccioso adquirido en el medio
comunitario, esta definicin incluye a
pacientes provenientes de casas de reposo o
similares, con cuadro clnico compatible,
cuando sta se presenta dentro de las dos
primeras semanas de la internacin en ese
lugar. Est asociada a una considerable
morbi-mortalidad
especialmente
en
pacientes
ancianos con importantes
comorbilidades.
Las enfermedades respiratorias constituyen
la tercera causa de muerte de la poblacin
chilena,
superadas
slo
por
las
enfermedades cardiovasculares y tumores
malignos. El 50% de las muertes por
enfermedades respiratorias son atribuibles a
neumona en adultos y en la poblacin
peditrica sube a un 80%. La incidencia y
letalidad de la neumona comunitaria se
elevan en las edades extremas de la vida
(menores de un ao y mayores de 65 aos).
En nuestro pas, la mortalidad por neumona
ha declinado significativamente a partir de

1999 (46,4 muertes por 100.000 habitantes a

20,8 muertes por 100.000 habitantes para el
2009), lo cual puede ser atribuido a una
mejor distribucin de los recursos humanos y
materiales durante la campaa de invierno,
mayor accesibilidad a los servicios de salud y
oportunidades de tratamiento de la
poblacin.
El conocimiento epidemiolgico de las NAC
es limitado, ya que aproximadamente en un
60% los estudios etiolgicos no logran
establecer el agente causal. Esto se debe a
limitaciones relacionadas a la poblacin
(edad y comorbilidades), a los mtodos
diagnsticos (sensibilidad y especificidad),
geogrficos (Por ejemplo Hantavirus en el sur
del pas) y factores estacionales (S.
pneumoniae se presenta ms en invierno y
virus respiratorios en otoo-invierno).
Los estudios epidemiolgicos efectuados en
Chile en relacin a la neumona adquirida en
la
comunidad
en
pacientes
inmunocompetentes han intentado abarcar a
un sin nmero de microorganismos causales.
Sin embargo, estos estudios no se alejan de
las investigaciones forneas. La Tabla 1
permite concluir que no existen diferencias

clnicamente significativas en la etiologa de

las NAC.
Tabla 1. Comparacin de la etiologa de la
neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes hospitalizados
en Chile y el extranjero
ETIOLOGA
NAC

EUROPA,
CHILE
(4
OCEANA Y estudios)
ESTADOS
UNIDOS (35
estudios)

AGENTES

S. pneumoniae
H. influenzae
Bacilos
gramnegativos
S. aureus
M. catarrhalis
M.
pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella sp
Influenza A y B
Otros virus
Mixta

21,7
4,7
3,4

10,8
4,1
5,0

1,5
1,4
6,8

3,1
1,5

6,9
5,0
6,5
9,4
8,2

4,3
3,6
6,9
12,4
4,8

Otros
Desconocidas

3,0
45,7

2,8
71,3

Como conclusin general, parece razonable

considerar las adaptaciones de los esquemas
teraputicos forneos en nuestros pacientes
hospitalizados por NAC.

inferior. Sin embargo, las vas respiratorias

inferiores por lo general siguen siendo estril
a causa de los mecanismos de defensa
pulmonar. Estas defensas del husped
pueden ser categorizadas como innatas o
adquiridas. El desarrollo de la neumona
adquirida en la comunidad (NAC) indica un
defecto en las defensas del husped, la
exposicin
a
un
microorganismo
particularmente virulenta.
Aunque las micro aspiraciones es el
mecanismo ms comn a travs del cual los
patgenos alcanzar el pulmn, existen otros
mecanismos
como
la
diseminacin
hematgena desde un sitio distante
infectado, extensin directa de un foco
contiguo, y macro aspiracin.
Cuadro clnico
Es un cuadro de evolucin aguda,
caracterizado por un compromiso del estado
general, fiebre, calofros, tos, expectoracin
purulenta y dificultades respiratorias de
magnitud variable.

Asociado a alteraciones en el examen fsico

como:

Taquicardia
Taquipnea
Fiebre >37,8
Signos focales en el examen pulmonar:
matidez, disminucin del murmullo
pulmonar, crepitaciones, broncofona y
egofona.

Patogenia

Diagnstico

Los pulmones estn constantemente

expuestos a material en partculas y
microorganismos que estn presentes en las
vas respiratorias superiores y, por micro
aspiracin, entrar en el tracto respiratorio

La ausencia de los signos mencionados antes

o la presencia de unos solos no son
diagnstico de neumona, ya que es muy
difcil
pesquisarlos
entre
distintos
examinadores, y en el caso de los pacientes

mayores
de
65
aos
presentan
manifestaciones atpicas de la neumona.
Esta decisin de diagnstico tiene que ser
rpida, ya que un retardo de inicio de
tratamiento antibitico aumenta el riesgo de
complicaciones y muerte.
Es por eso que se ha llegado al consenso de
que el diagnstico es Clnico-Radiolgico
Cundo se pide radiografa de trax?

Paciente adulto consulta por tos,

expectoracin,
fiebre,
dificultad
respiratoria aguda y presenta algn
signo focal en el examen pulmonar.
Paciente mayor de 65 aos con
compromiso
de
conciencia
o
descompensacin de una enfermedad
crnica de causa desconocida.
Paciente con insuficiencia cardiaca,
EPOC u otra enfermedad pulmonar
crnica, que consulta por tos,
espectoracin o fiebre, independiente
de los hallazgos en el examen
pulmonar.

comorbilidades, cuyo valor sirve para

establecer el procedimiento a seguir y
pronstico, en conjunto con los hallazgos del
examen fsico. CURB-65 por la BTS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Hemograma
VHS
PCR
PH y gases en sangre arterial
Bun-Crea
Creatinina
Glicemia
Hemocultivos 2
Oximetra de pulso

Diagnsticos Microbiolgicos
Pocas veces se hace , la mayora de las veces
la infeccin se resuelve con el tratamiento
emprico.
Este se ha reservado para pacientes graves,
hospitalizados, en donde el riesgo de muerte
va de 10% a 30%, en personas que no
responden a tratamiento emprico. En
ningn momento se justifica hacerlo en un
persona sin comorbilidades y que no entra
en las categoras graves.

Qu nos informa la radiografa?

Confirmar diagnstico: Observacin de

infiltrados pulmonares
Establecer: localizacin, extensin,
gravedad
Descartar diagnsticos diferenciales
Detectar complicaciones
Evaluar patologas concomitantes que
nos estn facilitando la infeccin
Seguir a los pacientes de alto riesgo

Otros exmenes a pedir en personas con

Por qu buscar el agente etiolgico?

1. Permite
estrechar
el
espectro
antibitico y usar menos antibiticos,
disminuyendo RAM y reduciendo el
posible desarrollo de resistencia
2. Permite facilitar la eleccin del
antibitico especfico para un paciente
concreto
3. Permite
identificar
MO
que
normalmente no se sospechan
Mtodos Microbiolgicos
Espectoracin espontnea o inducida,
secrecin traqueal, lavado bronquialveolar,
cepillado bronquial, lavado bronquial,
aspirado
endotraqueal,
puncin
transtraqueal, tejido pulmonar.
Tincin gram: es la ms utilizada, ya
que es rpida y de bajo costo. Permite

una aproximacin diagnstica para el

inicio de la terapia.

Tabla N2 CORRELACION ENTRE LA

MORFOLOGIA
BACTERIANA
OBSERVADA EN LA TINCION DE GRAM
Y EL RESULTADO DEL CULTIVO

Deteccin de anticuerpos y
antgenos
Amplificacin gentica
Se consideran para el diagnstico
etiolgico de agentes difciles
o Legionella pneumophila
o Chlamydia pneumoniae
o Mycoplasma pneumoniae
o Virus respiratorio sincicial
o Virus influenza
Tratamiento de la NAC

Cultivos Aerbico corriente

Sirve para
S.pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moxarella catarrhalis
S.aureus
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
S. pneumoniae y H.influenzae: agar 5% de
sangre de cordero, agar chocolate que se
incuba en atmsfera con CO2
Agar mac Conkey selectivo para bacilos gram
negativos.
Si los resultados no son lo que se esperaba
Cuestionarse uso de ATB previo
Pensar agentes atpcos
Cultivos especiales
pneumoniae:
Si
Mycoplasma
epidemiologa lo respalda.
Cultivos anaerobios: Si antecedentes
loa avalan.
Hemocultivo
o Siempre se pide en pacientes
hospitalizados
o S. pneumoniae es el principal
patgeno, y un 15 a 25% de las
neumonas
cursan
con
bacteriemia.
o Hay implicancia en el pronstico,
Mtodos no microbiolgicos

El tratamiento antibitico apropiado reduce

la duracin de la sintomatologa asociada a la
neumona, el riesgo de complicaciones y la
mortalidad. Generalmente, no es posible
identificar el agente microbiolgico que
ocasiona la infeccin y por esto el
tratamiento antibitico se prescribe en
forma emprica.
Resistencia de Streptococcus pneumoniae a
los antibiticos: En Chile, un tercio de las
cepas
de S.
pneumoniae muestra
susceptibilidad disminuida a penicilina y en
18% de los casos la resistencia es alta (CIM >
o = 2 g/ml); mientras que la resistencia a
cefotaxima es entre 2-10%.
Los pacientes con NAC se han agrupado en
cuatro categoras de riesgo:
Grupo 1: Paciente menores de 65 aos sin
comorbilidad.
Grupo 2: Pacientes mayores de 65 aos, o
cualquier edad con comorbilidad.
Grupo 3: Pacientes con criterios de gravedad
intermedia, que deben ser hospitalizados en
sala de cuidados generales.
Grupo 4: Pacientes con NAC grave que deben
ser manejados en la UTI o UCI.
Los pacientes que requieran de un manejo
ambulatorio tienen como agentes etiolgicos
ms frecuentes al S pneumoniae, H

influenzae,
Mycoplasma
Chlamydia
pneumoniae y
respiratorios.
Tratamiento grupo
claritromicina

1:

pneumoniae,
los
virus

especfico. Ejemplo de patgenos ms

frecuentes y su tratamiento especfico:
-

amoxicilina

Tratamiento grupo 2: amoxiclavulnico, o

clatritromicina

En los pacientes con NAC ATS III se

presentan adems bacilos gram negativos
entricos y los anaerobios.
Tratamiento grupo 3: Ceftriaxona, o
cefotaxima. Si fracasa el tratamiento o hay
serologa positiva para agentes atpicos se
recomienda agregar Claritromicina
En la NAC grave se encuentran los pacientes
con alto riesgo de complicaciones y muerte.
A los patgenos ms frecuentes se
agregan Legionella sp y S aureus.
Tratamiento grupo 4:
cefotaxima, asociado a
levofloxacino.

Ceftriaxona
eritromicina

o
o

Virus
Se debe realizar la bsqueda de agentes
virales durante las pocas de alta circulacin
de estos microorganismos en la comunidad.
El tratamiento en pacientes infectados por
virus influenza A o B es con inhibidores de la
neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir).
Actualmente ya no se usa amantadina por
los problemas de resistencia que ha
generado el virus. Para el resto de los virus
respiratorios an no se dispone de un
tratamiento antiviral eficaz.
Tratamiento antibitico especfico
En la prctica clnica, slo en 20 a 30% de los
casos de NAC que requieren hospitalizacin
se logra identificar el agente causal. De
acuerdo al patgeno respiratorio identificado
se recomienda el tratamiento antimicrobiano

S.
pneumoniae:
Amoxicilina,
Claritromicina,
Ceftriaxona
o
Cefotaxima.
M pneumoniae, y C. pneumoniae:
Eritromicina, Claritromicina,
Legionella
sp:
Claritromicina,
Levofloxacina.
Haemophilus influenzae: amoxicilina,
amoxiclavulnico, o cefalosporinas
de 2 o 3.
Bacilos gram (-): cefotaxima o
ceftriaxona.

Neumona aspirativa
Representa el 5-15 % de los casos de NAC.
Estos pacientes estn en riesgo de
desarrollar
cavitacin
y
abscesos
pulmonares. Los principales patgenos
involucrados son anaerobios estrictos
asociado a bacterias aerbicas o anaerobios
facultativos.
Tratamiento de eleccin: Ceftriaxona. En
caso de sospecha de infeccin por
anaerobios se debe asociar clindamicina o
metronidazol.
Prevencin: 3 medidas principales
1)
Acciones comunitarias: Campaas de
informacin en salud (evitar el hacinamiento,
alcoholismo, tabaquismo, etc)
2)
Acciones en el husped: Consejo
nutricional, control de las enfermedades
crnicas, tratamiento del tabaquismo y
alcoholismo.
3) Inmunoprofilaxis:
-

Vacuna antineumoccica
Vacuna antiinfluenza

Indicaciones: Adultos sanos >65 aos.

Portadores de enfermedades crnicas,
inmunocomprometidos.

Bronquitis aguda
Inflamacin aguda, difusa y autolimitada de
la mucosa bronquial de las vas areas
grandes y de tamao medio que se traduce
clnicamente en un cuadro agudo o subagudo
de tos, con o sin expectoracin, que
habitualmente dura menos de 3 semanas y
que suele acompaarse de sntomas de vas
areas superiores y cuadro constitucional. Es
ms prevalente en invierno y est causado
principalmente por virus.
Esta definicin no incluye a las
exacerbaciones de bronquitis crnica en la
cual las bacterias desarrollan un papel ms
importante. Tambin debe diferenciarse de
la bronquilitis aguda que afecta a las vias
respiratorias pequeas y se relaciona con el
virus
respiratorio
sincicial
y
el
metaneumovirus humano en lactante.

Etiologa microbiana:

No se ha atribuido un patgeno especfico,

pero la mayora de los casos son causados
por virus, principalmente: Rinovirus, Virus
respiratorio
sincicial
(VRS),
Virus
parainfluenza, Virus influenza (tipo A y B),
Adenovirus, Coronavirus, Metaneumovirus
humano (hMNV).
Los casos bacterianos son la minora (10%),
entre
ellos
destacan:
Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y
Bordetella pertussis.

En adultos, se ha identificado por pruebas

moleculares reinfeccin por virus peditricos
(VRS, hMNV, parainfluenza) y se han
asociado a propagacin baja.
Los virus de la gripe A y B se asocian a
brotes de bronquitis aguda en invierno tanto
en nios como en adultos.
Aunque la tos que se asocia a Coronavirus y
Rinovirus es producida por congestin
posnasal, estos pueden infectar a la va
inferior produciendo bronquitis aguda.
En el 10-30% de los casos la infeccin es
provocada por dos o ms virus
simultneamente.
El virus del sarampin sigue siendo un
patgeno importante de las vas areas en el
mundo, y produce tos en la fase prodrmica
temprana; los nios desnutridos de los pases
en desarrollo que carecen de recursos para la
vacunacin son principalmente vulnerables.

Epidemiologa:

Uno de los diagnsticos ms frecuentes en

medicina general. Con una incidencia de 5060 casos por 100 habitantes/ao. Ms
frecuente en nios y fumadores. Su mayor
frecuencia se registra en los meses de
invierno.

Patogenia:

Combinacin entre la citopatogenicidad y

la respuesta inmunitaria innata que generan
una respuesta inflamatoria frente a la
infeccin del epitelio bronquial que, con
frecuencia, se traduce en la descamacin de
las clulas epiteliales, la denudacin de la

mucosa hasta la membrana basal e

infiltracin linfoctica debida a la liberacin
de citoquinas proinflamatorias y quimiocinas.
El resultado de todo ello va a ser un edema
de la mucosa bronquial y la produccin de
moco. La inflamacin es transitoria y
habitualmente desaparece una vez resuelta
la infeccin. Sin embargo, en algunos casos
puede durar varias semanas, a travs de la
persistencia de fragmentos del genoma del
virus en la mucosa bronquial despus de una
infeccin aguda puede inducir la liberacin
mantenida de citocinas proinflamatorias y
otros mediadores por parte del epitelio
respiratorio, que condicionan una respuesta
inflamatoria bronquial semejante a la
asmtica.

Presentacin clnica:

Cuadro catarral de las vas areas superiores

que cursa con fiebre, odinofagia malestar
general y tos seca. A los 3-4 das la tos
comienza a ser productiva, con esputo claro
o purulento y puede aparecer un dolor
urente retroesternal. La tos persiste durante
2 o 3 semanas en la mayora de los casos,
pero puede llegar a durar ms de un mes. Se
puede acompaar de disnea y sibilancias tras
el sndrome de hiperrespuesta bronquial
posviral, lo cual es ms probable tras la
infeccin por VRS o hMPV. La fiebre ms
elevada es ms frecuente en la infeccin por
el virus de la gripe y Adenovirus. La tos
persistente e irritante con flemas mnimas es
provocada ms frecuentemente
por
Mycoplasma
pneumoniae,
generando
molestias torcicas intensas.

Diagnstico:

El diagnstico es clnico y fcil de establecer

pero difcil de confirmar. Se debe sospechar
en todo paciente con fiebre, rinitis,
odinofagia, y malestar general donde la tos
es el sntoma predominante. Lo cual es muy
inespecfico, ni siquiera la apariencia del
esputo es til para diferenciar la etiologa
viral de la bacteriana. No se dispone de datos
exploratorios patognomnicos o pruebas
complementarias definitivas. Por lo tanto el
esfuerzo diagnstico se debe orientar ms a
descartar otras enfermedades clnicamente
semejantes ms que a confirmar el
diagnstico. Principalmente descartar la
neumona a travs de signos focales en el
examen pulmonar y la normalidad de los
signos vitales para evitar la radiografa de
trax. El 60% de los pacientes presenta un
patrn espiromtrico obstructivo que se
normaliza a las 4-6 semanas. Un porcentaje
significativo
tiene
una
prueba
de
hiperreactividad
bronquial
inespecfica
positiva, que persiste varias semanas y que
tambin se resuelve espontneamente.

Diagnstico diferencial:

- Neumona: presenta un cuadro clnico

similar que la radiografa de trax permite
diferenciar.
- Asma y bronquiolitis.
- Tos durante ms de 3 semanas que
empeora por la noche o que se desencadena
tras la exposicin al frio o ejercicio, debe
hacer sospechar un equivalente asmtico de
la tos.
- Tos ferina: tos de 2 o 3 semanas en un
adolescente o adulto joven y la fiebre es
menos frecuente.

- Incluir tambin: infecciones de las vas

areas superiores, otras causas de tos y
disnea de origen no pulmonar, como la
insuficiencia
cardiaca
o
reflujo
gastroesofgico.

Tratamiento:

Medidas generales:
- Humidificacin de las vas areas,
antitrmicos (paracetamol, ibuprofeno) y
reposo con evitacin de los irritantes
ambientales.
- Antitusivos y mucolticos: no se
recomiendan. No existe evidencia adecuada
sobre su efectividad, pueden provocar
efectos
adversos
e
incrementan
innecesariamente el gasto econmico. A no
ser que la tos provoque vmitos, impida el
sueo o sea muy molesta.
- Los antibiticos y broncodilatadores no son
efectivos para acelerar la mejora del cuadro.
Excepto en la infeccin por B. pertussis, en la
cual se recomiendan los macrlidos para
disminuir la capacidad de diseminacin del
patgeno ms que por su capacidad de
modificar el curso de la infeccin.

Prevencin:

- Evitar la exposicin al humo del tabaco.

- Limitar la transmisin de las infecciones
respiratorias mediante el lavado de manos.
- Lactancia materna exclusiva durante los
primeros 6 meses de vida.
- Zanamivir (inhalado) y Oseltamivir (oral)
son eficaces en la prevencin de las

infecciones por influenza A y B, siempre que

se administre precozmente.

Abscesos Pulmonares
Los abscesos pulmonares aparecen cuando
una infeccin microbiana genera necrosis del
parnquima pulmonar y se producen una o
ms cavidades. Estas cavidades suelen
comunicarse con las vas respiratorias de
gran calibre, lo que desencadena tos con
esputo purulento y niveles hidroareos que
se observan en los estudios de imagen de los
pulmones. Puede haber ms de una cavidad,
pero normalmente hay una ms grande y
dominante.
Aunque
muchos
microorganismos pueden producir abscesos
pulmonares, la mayora se debe a la
microflora bacteriana anaerobia de la boca y
son secundarios a aspiracin.

Fisiopatologa

La mayora de los abscesos pulmonares

aparece como una complicacin de una
neumona por aspiracin y son infecciones
polimicrobianas secundarias a bacterias
anaerobias que normalmente se encuentran
en la boca. Otra de las causas es aspiracin
por alteracin de conciencia, problemas
esofgicos, extraccin de piezas dentales, y
la interferencia mecnica con barreras
anatmicas y fisiolgicas a la aspiracin (p.
ej., sondas nasogstricas e intubacin
endotraqueal).
Los varones superan en nmero a las
mujeres en una proporcin 5:16. Es tpico
que los pacientes con absceso pulmonar
tengan una dentadura en mal estado, con
gingivitis. El absceso pulmonar es poco
frecuente en las personas sin dientes. En
algunos estudios, casi el 50% de los abscesos
pulmonares en los adultos de ms de 50
aos se asocia a carcinoma del pulmn.

Los abscesos pulmonares son normalmente

unilaterales y aparecen con ms frecuencia
en el segmento posterior del lbulo superior
derecho, seguidos del mismo segmento en el
lado izquierdo. La diseminacin de la
infeccin del parnquima pulmonar al
espacio pleural por extensin directa
produce empiema en un tercio de los
pacientes.
Microbiologa
Predominantemente
responsables
del
absceso pulmonar son las bacterias, y
especficamente las anaerobias de la boca.
Los estudios que emplean tcnicas de
recogida de muestras que evitan la
contaminacin con la microflora oral,
combinados con mtodos de cultivo
anaerobio buenos, demostraron la presencia
de anaerobios en alrededor del 90% de los
abscesos pulmonares y que stos son los
nicos microorganismos presentes en cerca
de la mitad de los casos. Los anaerobios que
se aslan con ms frecuencia son especies de
Peptostreptococcus,
Fusobacterium
nucleatum y Prevotella melaninogenica. Por
lo general, los abscesos contienen mltiples
especies de anaerobios, normalmente tres o
cuatro en cada muestra de cultivo; tambin
suelen
encontrarse
estreptococos
microaerfilos y estreptococos viridans. En
ocasiones,
los
abscesos
pulmonares
monomicrobianos pueden estar causados
por bacterias, entre las que se incluyen
Staphylococcus aureus, bacilos entricos
gramnegativos como el gnero Klebsiella o
Pseudomonas aeruginosa. Se ha observado
que Streptococcus pneumoniae, sobre todo
el tipo 3, da lugar a abscesos pulmonares,
pero la cavitacin en el caso de neumona
neumoccica puede deberse a infeccin
simultnea
con
anaerobios.
Otros
microorganismos que pueden causar absceso
pulmonar son: una gran cantidad de hongos,
especies de micobacterias y parsitos (p. ej,
Entamoeba histolytica). En los pacientes con

alteracin de la inmunidad celular (SIDA,

inmunodepresin por trasplante), los
patgenos
oportunistas,
como
micobacterias, Nocardia, Aspergillus y
Rhodococcus, son causas importantes de
lesiones pulmonares cavitadas.
Manifestaciones clnicas
Por lo general hay fiebre, malestar, sudores
nocturnos y tos con esputo purulento; el
dolor pleurtico es frecuente. La prdida de
peso puede ser intensa, incluso en ausencia
de tumores malignos subyacentes. El esputo
presenta
un
olor
ptrido
en
aproximadamente el 50% de los casos. En
algunos casos hay hemoptisis. Con
frecuencia existen antecedentes de prdida
de conciencia como consecuencia de
convulsiones o intoxicacin.
Los resultados de la exploracin fsica
consisten en fiebre, dentadura en mal estado
y trastornos gingivales, y anomalas

pulmonares compatibles con infeccin del

parnquima o derrame pleural, o bien
ambos. Por lo general hay anemia de

enfermedad crnica y leucocitosis con

alrededor de 15.000 leucocitos/mm3. Existe
empiema asociado en casi un tercio de los
casos.
Diagnstico
Por lo general, el diagnstico se realiza
mediante una radiografa de trax en la que
se aprecia una cavidad pulmonar con un
nivel hidroareo. Tpicamente, la pared de la
cavidad es gruesa e irregular, y a menudo
hay un infiltrado pulmonar alrededor. El
infiltrado suele localizarse en un segmento o
lbulo del pulmn. La tomografa
computarizada (TC) es ms sensible que la
radiografa de trax y resulta til para
descubrir las cavidades pequeas. Las
tinciones de Gram del esputo de estos
pacientes muestran muchos neutrfilos y
microflora mixta con numerosas bacterias
morfolgicamente diferentes; en los cultivos
de rutina suele crecer microflora respiratoria
normal. Como el esputo expectorado est
contaminado por microflora oral, se
requieren tcnicas especiales para obtener
muestras de las vas respiratorias inferiores.
Estas tcnicas son: aspiracin transtraqueal,
aspiracin transtorcica, fibrobroncoscopia
con cepillo protegido, lavado broncoalveolar
con cultivos cuantitativos y obtencin de
lquido
del
empiema
mediante
toracocentesis. Los hemocultivos casi nunca
son positivos en el absceso pulmonar
anaerobio. En los pacientes sin la
presentacin clsica y en aqullos con
absceso pulmonar secundario deben
realizarse tinciones y cultivos del esputo
expectorado para bacterias aerobias,
micobacterias, hongos y, en algunos casos,
parsitos.
Diagnostico diferencial
Las masas cancerosas pulmonares pueden
desarrollar cavitacin, incluso sin infeccin
secundaria; lo ms frecuente es que se
produzca la infeccin por detrs de una va

respiratoria obstruida por un tumor o dentro

de una masa tumoral necrosada grande. Los
abscesos pulmonares metastsicos que se
producen por diseminacin hematgena se
distinguen normalmente porque son
mltiples, bilaterales, perifricos y se
encuentran en varios campos pulmonares;
los hemocultivos son caractersticamente
positivos, un hallazgo poco frecuente en los
abscesos secundarios a la aspiracin.
Terapia Antimicrobiana
Se ha demostrado que muchos anaerobios
de la microflora de la boca producen
penicilinasa.
Adems,
dos
estudios
prospectivos han demostrado la superioridad
de la clindamicina sobre la penicilina en el
tratamiento
del
absceso
pulmonar
anaerobio. La combinacin de penicilina y
metronidazol es barata, suele tolerarse bien
y ha obtenido resultados favorables. Otros
frmacos de los que podra predecirse su
utilidad para el tratamiento del absceso
pulmonar son: combinaciones de una
penicilina con un inhibidor de la b-lactamasa,
carbapenemes y quinolonas con buena
actividad anaerobia (moxifloxacino y
gatifloxacino). No deben emplearse las
tetraciclinas debido a la resistencia
generalizada entre muchas especies de
anaerobios.
Broncoscopa
La broncoscopia debe reservarse para los
pacientes que no responden al tratamiento
mdico y para aquellos en quienes se
sospeche un tumor endobronquial. Las
caractersticas clnicas que se relacionan a un
tumor maligno subyacente y las indicaciones
para una broncoscopia precoz para ayudar a
diagnosticar un tumor son la localizacin de
un absceso en un segmento lobar anterior, la
ausencia de riesgo de aspiracin, la falta de
dientes, edad superior a 50 aos combinada
con antecedente de tabaquismo intenso y la
falta de sntomas sistmicos.

Intervencin Quirrgica
Hoy en da, casi todos los pacientes
responden al tratamiento antimicrobiano
adecuado, y la ciruga se reserva para el 1015% de los pacientes que no mejora con el
tratamiento mdico apropiado. El drenaje
constituye el paso ms importante en el
tratamiento de los abscesos. Los abscesos
pulmonares, al contrario que otros abscesos
viscerales, suelen drenar por s mismos a
travs de la comunicacin con las vas
respiratorias grandes. Las causas de que el
tratamiento
mdico
fracase
y
las
indicaciones para considerar la lobectoma o
la neumonectoma son las cavidades grandes
(>8 cm), los abscesos secundarios a
microorganismos resistentes, como P.
aeruginosa, las neoplasias obstructivas y la
hemorragia masiva (poco frecuente).
Respuesta al Tratamiento
Por lo general, la fiebre disminuye y los
pacientes sienten una mejora subjetiva al
cabo de unos das de comenzar el
tratamiento antimicrobiano. Si la fiebre
persiste ms de 2 semanas deben realizarse
pruebas diagnsticas para descartar
complicaciones, obstrucciones o ambas cosas
(TC, broncoscopia), junto con cultivos para
los patgenos poco frecuentes, como hongos
y micobacterias. El promedio de tiempo para
que se cierre la cavidad es de 4 semanas y los
infiltrados que la rodean pueden tardar el
doble en resolverse. La mejora de la
radiografa puede ir a la zaga de la curacin
clnica.
Pronstico
En los ltimos aos, menos del 15% de los
pacientes se ha sometido a ciruga, y la
mortalidad global es de aproximadamente el
10%. La mortalidad en los pacientes con
absceso pulmonar primario o con abscesos
extra hospitalarios es poco frecuente

(aproximadamente del 2-5%); pero el

desenlace es mortal en ms del 65% de los
casos asociados a lesiones obstructivas de las
vas espiratorias, alteraciones de las defensas
del husped o adquisicin intrahospitalaria.

EPOC y exacerbaciones agudas.

EPOC es una enfermedad que se caracteriza
y se diagnostica por las medidas
espiromtricas de la limitacin al flujo areo,
asociada a una respuesta inflamatoria
crnica exagerada de las vas areas (con
principal factor de riesgo el humo del tabaco)
y siendo poco reversible. La clasificacin
espiromtrica funcional actual de la
limitacin del flujo de aire en la EPOC es til
para evaluar la gravedad de la enfermedad, y
poder guiar un abordaje teraputico inicial.
El diagnstico de EPOC se confirma si la
proporcin entre el Volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1) postbroncodilatacin y la capacidad vital forzada
(CVF) es <0.7. Finalmente se clasifica en
cuatro niveles de gravedad con respecto a
los niveles del VEF1.
Clasificacin GOLD
GOLD 1: Leve
GOLD 2: Moderada
GOLD 3: Grave
GOLD 4: Muy grave

Espirometra VEF1
> 80%
50% - 80%
30% - 50%
<30%

Epidemiologa
La EPOC actualmente constituye la cuarta
causa de muerte en EE.UU. despus de las
enfermedades cardacas, cncer y accidentes
vasculares enceflicos. Se ha comprobado
tambin que entre las enfermedades
crnicas es la nica que presenta un
incremento de su prevalencia y mortalidad
en los ltimos aos. En Chile, se ha
informado a travs del Departamento de
Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS) de

1.842 personas fallecidas por esta causa el

ao 1990 (tasa de 14/105hbts) para elevarse
a 3.251 fallecidos el 2010, con una tasa de
36,08/100.000 habitantes, siendo notable
que este incremento es mayoritariamente
atribuible al aumento en el sexo femenino.
Presentacin clnica
Las manifestaciones clnicas de la EPOC
reflejan las diversas contribuciones de los
dos procesos patolgicos principales,
remodelacin y obstruccin de las vas
respiratorias pequeas en el caso de la
Bronquitis crnica, y perdida del mecanismo
de retroceso elstico por el lado del
enfisema. Generalmente los casos donde
predomina el enfisema existe mayor disnea,
menos esputo y menos infecciones
respiratorias. Por el contrario, cuando
predomina la bronquitis existe una tos ms
productiva, son propensos a infecciones,
tienen estertores hmedos y dificultad
respiratoria.
Exacerbaciones del EPOC
La exacerbacin aguda de la EPOC es un
proceso del curso natural de la enfermedad
que se caracteriza por un cambio de la
disnea basal del paciente, tos y/o esputo que
va ms all de las variaciones diarias
normales, aparece de forma aguda y puede
justificar un cambio de la medicacin
habitual, siendo la principal causa de
hospitalizacin y muerte en estos pacientes.
Actualmente con las tcnicas de diagnstico
se puede decir que hasta en un 80% de los
casos de brotes agudos de EPOC participan
uno o ms microorganismos infecciosos, que
provocarn una extensin de la inflamacin
de la enfermedad.

Microflora

Aunque en la nasofaringe de todos los

individuos sanos habitan diversas bacterias

comensales1,
generalmente
las
respiratorias inferiores son estriles.

vas

Microorganismos en EPOC estable

En los cultivos de las secreciones bronquiales

de las vas respiratorias inferiores de muchos
pacientes con EPOC estable, crecen bacterias
de la microbiota comensal de la nasofaringe
de individuos sanos. Por otro lado, entre las
bacterias
potencialmente
patgenas
podemos
encontrar
H.infuenzae,
S.pneumoniae y S.aureus.

Virus en EPOC estable

Los virus se asocian a exacerbaciones agudas

de EPOC. De un total de pacientes, el 16% de
los aspirados nasales presentaron virus
durante la fase estable de EPOC, los cuales
son rinovirus, coronavirus, virus respiratorio
sincicial (VRS) y el virus de la parainfluenza.
Estos pacientes con presencia de virus en un
EPOC estable, tenan antecedentes de
exacerbaciones ms frecuentes que los
pacientes donde no se aislaron virus. Destaca
en particular la presencia del VRS que su
presencia persistente se asoci a inflamacin
de las vas respiratorias y deterioro acelerado
de la funcin pulmonar, aumentando el
nmero de exacerbaciones y la carga
bacteriana de las vas respiratorias inferiores.

Bacterias Atpicas

En EPOC estable casi no hay presencia de

ningn microorganismo atpico en los
aspirados nasales, y en reiterados estudios
durante las exacerbaciones de EPOC
prcticamente no se aislaron M. neumoniae
ni tampoco C. neumoniae. Los estudios
llegaron a la conclusin de que estos
microorganismos no tienen ninguna funcin

Streptococcus spp, Haemophilus spp, Neisseria

spp.

en la EPOC de moderada a grave, en la

estable, ni en las exacerbaciones.
Microorganismos en Exacerbacin Aguda
Una exacerbacin de EPOC estable se aprecia
clnicamente por un aumento del volumen
de esputo que en general ser ms
purulento, empeoramiento de la tos, posible
disnea y la necesidad de reajustar el
tratamiento habitual. Los pacientes con
EPOC mantienen una frecuencia aproximada
de 3 exacerbaciones agudas al ao.
El mecanismo principal alude al hecho de
que los microorganismos que colonizan,
pueden producir un entorno inflamatorio
latente y continuado en la mucosa bronquial
que puede facilitar la entrada y supervivencia
de otros microbios que posiblemente tengan
efectos
inmunosupresores.
En
este
mecanismo destacan las infecciones vricas
que logran debilitar la respuesta inmunitaria
antibacteriana, provocando que la infeccin
bacteriana sea una invasin secundaria. En
este contexto, a veces es difcil determinar la
causa infecciosa de la exacerbacin, pero
cuando se logra hacer, podemos dirigir de
mejor manera el tratamiento.

Mtodo diagnstico

Junto a una acabada anamnesis, en el

examen de un paciente con exacerbacin de
EPOC candidato a tratamiento antibitico y
que no responde al tratamiento emprico
(definido en el apartado Prevencin para la
exacerbacin) el cultivo de esputo debe ser
realizado. Considerando los principales
agentes, indicaremos en la siguiente tabla el
mtodo de diagnstico que se debe manejar
en cada uno:
Agente
H.influenzae

Muestra
Esputo

Diagnstico
-Aglutinacin
por
latex
-Cultivo en
Agar

Streptococo
neumoniae

Esputo

VRS

Aspirado
nasofarngeo

Moraxella
catarrhalis

Esputo

Chocolate
-Gram
(Diplococo
(+)
-Determinar
CIM
a
penicilina.
Inmuno
fluorescencia
directa
o
indirecta.
Gram
(Diplococo
(-))

Entre las exacerbaciones destacan estados

clnicos previos, siendo el de mayor
presencia el aumento de la disnea en un 76%
de los pacientes, seguido por resfro previo
de 18 das en un 51% de los pacientes, y un
18% comenzaban con odinofagia.
En un estudio reciente extra hospitalario se
observ que la probabilidad de aislar virus
durante una exacerbacin es 11 veces
superior a la probabilidad durante la EPOC
estable. En los pacientes que tenan
exacerbaciones se detectaron rinovirus, virus
de la gripe A, virus de la parainfluenza y
adenovirus. Lo anterior nos confirma que la
presencia de virus en la va respiratoria
superior est muy relacionada con el
desarrollo
de
una
exacerbacin.
Finalmente, en este mismo estudio se
observ que cuando se detectaba un
patgeno, el 32% de los casos era un virus,
en el 45% una bacteria (donde destaca
H.influenzae,
Pseudomonas
spp.
Y
S.pneumoniae), en el 5% era un
microorganismo atpico y un 18% la causa
fue una combinacin vrica y bacteriana
mixta.
Consideraciones generales del tratamiento

En el caso de pacientes con EPOC estable, la

antibioterapia profilctica puede tener
alguna utilidad para pacientes muy
seleccionados que sufren exacerbaciones
frecuentes (pero esta medida aun est en
estudio).

Prevencin para la exacerbacin

Frente a signos de un resfriado torcico se

recomienda usar antibiticos en un curso de
7 das desde recin empezado los sntomas
como tratamiento preventivo (Amoxicilina o
Tetraciclinas). Con respecto a brotes de
origen vrico no existe ningn tratamiento
preventivo, excepto la vacuna contra la
influenza.
Por ltimo, en el calendario de vacunacin se
contemplan las vacunas de S. neumoniae y
H.influenzae que son bacterias causantes de
una exacerbacin.

antibioterapia oral durante 5-10 das o por

va parenteral si el paciente est
hospitalizado, pero no existe un tiempo
limitado para definir si el tratamiento ha sido
exitoso.
Con respecto al tratamiento antibitico, hoy
en da se ha aceptado que las infecciones
(vricas, bacterianas o ambas) son la causa
principal de las exacerbaciones, por lo tanto
en las exacerbaciones de moderada y grave
intensidad, en presencia de esputo
purulento,
debe
administrarse
un
tratamiento emprico con antibiticos.
En la tabla a continuacin describimos el
manejo antibitico detallado que debe tener
una exacerbacin aguda de EPOC
considerando la infeccin como la principal
causa, y como principal punto de referencia
clnica la categorizacin GOLD:

Tratamiento de la exacerbacin

La estrategia habitual es comenzar la

Tratamiento Antibitico para exacerbaciones de EPOC

Derrame Pleural y Empiema

El espacio pleural es un espacio virtual en
condiciones fisiolgicas, con una escasa
cantidad de lquido pleural (unos 5-15 ml en
cada hemitrax).
Derrame Pleural: Acumulacin anormal de
lquido en el espacio pleural.
Empiema Pleural: Acumulacin de pus en el
espacio pleural.
Los principales responsables
acumulacin de lquido son:

de

la

1. Aumento
de
las
presiones
hidrostticas (Ej: Ins. Cardiaca)
2. Disminucin de la presin onctica
de
la
microcirculacin
(Ej:
hipoalbuminemia)
3. Disminucin de la presin en el
espacio pleural (Ej: atelectasia
pulmonar masiva)
4. Aumento de la permeabilidad en la
microcirculacin
(de
causa
infecciosa,
neoplsica
o
inmunolgica)
5. Deterioro del drenaje linftico
Clasificacin:
Clsicamente, desde el punto de vista
etiolgico, los derrames pleurales se
clasifican en base a si el lquido corresponde
a un trasudado o un exudado. Sin embargo,
podemos clasificarlos tambin como
infecciosos y no infecciosos:
No infecciosos

Infecciosos

Insuficiencia
Cardiaca
Cirrosis Heptica
Nefropatas
Neoplasias
Traumatismos
TEP
Uremia

TBC
Infecciones
Bacterianas
Virales
Mycoplasma
Parsitos
Hongos

Tabla A. Causas de Derrame Pleural

Pleuritis Infecciosas:
Lo ms frecuente es que las infecciones del
espacio pleural sean secundarias a una
neumona o TBC (40-60% de los casos). La
toracotoma (20% de los casos) y
traumatismos (4-10% de los casos) son los
siguientes en relacin a la frecuencia.
Otras causas menos frecuentes: rotura
esofgica, diseminacin hematgena a un
derrame pleural preexistente y propagacin
directa desde infecciones de la cabeza y/o
cuello.
En el caso del empiema pleural, puede ser
causado por una infeccin bacteriana en el
espacio pleural o por la ruptura de un foco
infeccioso subpleural.
Pleuritis
Tuberculosa:
Es
causada
principalmente por M. tuberculosis, aunque
en ocasiones puede deberse a micobacterias
ambientales como M. avium intracellulare o
M. kansasii. Se produce por la ruptura de un
foco caseoso pulmonar subpleural entre 6 y
12 semanas despus de la primoinfeccin, lo
que da lugar a una reaccin de
hipersensibilidad frente a los antgenos de la
micobacteria. La respuesta inmune celular
llevada a cabo promueve la formacin de
granulomas pleurales.
Los derrames pleurales en pacientes
tuberculosos suelen ocupar menos de la
mitad del hemitrax afectado y rara vez son
masivos o bilaterales.

Hoy en da, la tuberculosis sigue siendo una

causa importante de derrame pleural en
todo el mundo y principalmente en la
mayora de los pases en desarrollo.
Derrame Pleural Paraneumnico: Se define
como todo derrame pleural no purulento y
estril producido por una neumona o
absceso. Ms del 40% de las neumonas
bacterianas cursan con derrame pleural, y
este porcentaje se eleva al 60% en
neumonas por neumococo.
Se distinguen las siguientes fases evolutivas:

Pleuritis seca (Inflamacin de la

pleura visceral por la extensin de
una
enfermedad
infecciosa
pulmonar, pero no se produce
derrame).
Pleuritis exudativa (Acumulacin de
lquido debido a un aumento de la
permeabilidad de los capilares de la
pleura visceral. Exudado con poca
cantidad de clulas).
Pleuritis fibrinopurulenta (Depsito
de fibrina que cubre las hojas visceral
y parietal de la pleura, con formacin
de tabiques y membranas. Exudado
con gran cantidad de clulas).
Pleuritis organizada (Se deposita
gran cantidad de colgeno y fibrina,
procedentes de la proliferacin de
fibroblastos, que ocasionan un
marcado engrosamiento pleural).
Empiema (Se define como la
acumulacin de pus o lquido pleural
con tincin Gram o cultivos positivos
en la cavidad pleural).

En cuanto a la etiologa del empiema pleural,

predominan MO aerobios, sobre todo
grampositivos como S. pneumoniae, S.
pyogenes y S. aereus , y entre los
gramnegativos, H. influenzae, E. coli, P.
aeruginosa y K. pneumoniae. Si se lleva a

cabo un cultivo anaerobio del lquido pleural,

se aslan anaerobios entre el 14-32% de los
casos.
Cuadro Clnico
La presentacin clnica vara segn el proceso
patolgico subyacente (relacionado con la
naturaleza del derrame o empiema), cuanta
y velocidad de la instauracin, as como la
reserva cardiorrespiratoria del paciente. Los
sntomas y signos ms frecuentes
(relacionados con el compromiso pleural)
son:

Fiebre
Tos productiva
Disnea
Dolor pleurtico
Disminucin de Murmullo Pulmonar
Matidez a la percusin

Mtodos Diagnsticos
Pruebas de Imagen:

Radiografa de Trax: Se requieren ms

de 200-500 ml de lquido pleural para
obliterar el ngulo costofrnico. Cuando
existe una consolidacin pulmonar
adyacente extensa se dificulta la
valoracin radiolgica de las colecciones
pleurales.
Ecografa: til para detectar pequeas
cantidades de lquido pleural, guiar la
toracocentesis diagnstica y realizar el
drenaje pleural.
TC Trax: Se considera la modalidad de
imagen de eleccin. Se puede observar el
engrosamiento y separacin de las
pleuras y signos de compresin del
pulmn adyacente, principalmente. La
TC torcica con contraste puede
diferenciar los exudados de los
trasudados, y ademas reforzar la

visualizacin de las pleuras engrosadas e

inflamadas que, dependiendo de la
cuanta del derrame, pueden observarse
separadas.
Resonancia Magntica: En la evaluacin
de la infeccin pleural su papel es
limitado. Puede ser una alternativa til
en casos en los que est contraindicado
el contraste intravenoso que se requiere
con la TC.

El primer paso consiste en determinar si

un derrame es trasudado o exudado
aplicando los criterios de Light:

Criterios de Light
Trasudado
Caracterstica
Exudado
Aspecto
Seroso
Turbio
Recuento
de
Leucocitos
pH
Protenas
Proporcin de
protenas
del
lquido pleural
con respecto al
suero
Lactato
deshidrogenasa
(LDH)
Proporcin de
LDH del lquido
pleural
con
respecto
al
suero
Glucosa

<10.000/m
m3

>50.000/mm3

>7,2
<3,0 g/dl
<0,5

<7,2
>3,0 g/dl
>0,5

<200 UI/l

>200 UI/l

<0,6

>0,6

>60 mg/dl
<60 mg/dl
Tabla B. Criterios de Light.

Diagnstico de Laboratorio:

El lquido obtenido por toracocentesis

debe analizarse con recuento celular
diferencial y determinando la glucosa,
protenas, el valor de LDH y el pH. En
caso de sospecharse un empiema
tuberculoso
debera
incluirse
la
determinacin de adenosina desaminasa
(ADA).

Tambin debe enviarse lquido al

laboratorio de microbiologa para una
tincin Gram y cultivos de aerobios y
anaerobios.
Con
mtodos
convencionales se logra un diagnstico
bacteriano en aproximadamente un 60%
de las muestras de lquido pleural.
Los estudios citolgicos pueden estar
indicados en caso de sospecharse un
derrame neoplsico infectado.
La mayora de los expertos recomienda
drenar el espacio pleural cuando los
cultivos o la tincin Gram del lquido
pleural son positivos. Aunque la mayora
de los pacientes con empiema presenta
un cultivo positivo, la ausencia de
crecimiento no significa que un derrame
pleural no requiera drenaje.
Las infecciones extensas del espacio
pleural disminuyen el pH, reducen los
niveles de glucosa (glucosa <60 mg/dl es
compatible
con
un
derrame
paraneumnico) y aumentan los niveles
de LDH en el lquido pleural.
El
lquido
del
empiema
tiene
caractersticamente un pH < 7,2, glucosa
< 40 mg/dl y LDH de al menos 1.000 UI/l.
Por otro lado, el lquido de un empiema
claramente purulento puede tener un pH
alto cuando la infeccin se debe a
especies de Proteus urealticos, pero son
poco frecuentes.
En caso de TBC pleural, los cultivos del
lquido pleural y el examen histolgico de
las muestras de biopsia pleural permiten
establecer el diagnstico en ms del 95%
de los pacientes (las tinciones del lquido
pleural solo logran el diagnstico en el
18-23% de los pacientes).
Actualmente se disponen otras pruebas
para ayudar a establecer diagnstico de
enfermedad tuberculosa pleural:
1. Pruebas para la ADA del lquido
pleural.

2. Interfern .
3. PCR.
Tratamiento:
Las opciones teraputicas para el derrame
pleural dependen del tipo o la etapa del
derrame. El American Collage of Chest
Physicians public una gua de consenso
basada en la evidencia sobre el tratamiento
mdico y quirrgico de los derrame
paraneumnicos (Tabla C).
Los derrames no complicados (categora 1 o
2) generalmente se resuelven utilizando
solamente antibiticos. El drenaje se
recomienda para tratar a los pacientes de las
categoras 3 y 4 (complementado con
tratamiento antimicrobiano).
Tratamiento Antimicrobiano:
El tratamiento emprico inicial ms probable
debe basarse en los patgenos ms
probables, en los patrones de sensibilidad
antimicrobiana locales y en todos los
resultados disponibles, incluida la tincin
Gram.

Las opciones de tratamiento que cubren los

patgenos ms frecuentes, incluidos los
anaerobios son:
Beta-lactmico/Inhibidor
de
betalactamasa
(Amoxicilina/cido
clavulnico, ampicilina/sulbactam o
piperacilina/tazobactam).
Carbapenemicos
Cefalosporina de 3ra o 4ta generacin
combinada
con
Clindamicina
o
Metronidazol.
Si se sospecha como agente etiolgico S.
aereus, dede administrarse Vancomicina
o Linezolid junto con Metronidazol y una
cefalosporina de 3ra o 4ta generacin
debido al aumento de casos extra e
intrahospitalarios de SAMR.
Los pacientes con derrames paraneumnicos
no complicados pueden tratarse durante el
mismo tiempo que se indica para la
neumona subyacente. En caso de pacientes
con derrames complicados y empiema, la
duracin del tratamiento depende de la
respuesta clnica al drenaje y al tratamiento
antimicrobiano.

Clasificacin del riesgo de evolucin desfavorable en los pacientes con derrame

paraneumnico
Anatoma

Microbiologa

Bioqumica

Derrame mnimo
(<10 mm en Rx
lateral)
Derrame
pequeo
o
moderado
(<
medio hemitrax)
Derrame grande
(> mitad
hemitrax):
loculado o pleura
engrosada.

Tincin Gram y
cultivo
desconocidos
Tincin Gram y
cultivo negativo

Tincin Gram o
Cultivo positivo

Pus

Categora

Riesgo
de
evolucin
desfavorable

pH desconocido

Muy bajo

No

pH>7,2

Bajo

No

pH<7,2

Moderado

Realizacin
Drenaje

4
Alto
Tabla C. Gua propuesta por el American Collage of Chest Physicians

de

Bibliografa

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA
Mandel,
Douglas
y
Bennett.
Enfermedades Infecciosas. 7ma
Edicion. Editorial Elsevier.
Farreras, Rozman. Medicina Interna.
XVII Edicion. Editorial Elsevier.
Thomas J Marrie, MD, (Oct 2014)
Epidemiology, pathogenesis, and
microbiology of community-acquired
pneumonia in adults

Departamento de

Estadsticas e

Informacin de Salud Ministerio de

Salud Chile Indicadores bsicos de
salud

Chile

2011

(http://deis.minsal.cl/deis/indicador
es/Folleto_IBS_2011.pdf)

Moreno B. Rodrigo, Riquelme O.

Ral. Etiologa de la neumona
adquirida en la comunidad en el
adulto

inmunocompetente

Rev.

Chil. Enf. Respir. 2005.

SOCIEDAD

CHILENA

DE

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS y
SOCIEDAD

CHILENA

INFECTOLOGIA. Manejo

DE
de

la

neumona del adulto adquirida en la

comunidad: Resumen del consenso
nacional. Rev. md. Chile [online].
2005, vol.133, n.8

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LAS

Boletn

Escuela

de

Medicina.

Pontificia Universidad Catlica de

Chile. 1999;28:97-101

COMUNIDAD

Dra. Patricia Garca Caete

ISP

chile,

Muestras

del

tracto

respiratorio inferior

Rev Md Chile 2005; 133: 953-967

Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 1): S52S66