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Psiquiatra

Trastornos de Personalidad

Octubre, 2014

Personalidad normal y Trastornos de la


Personalidad
Clasificacin de los trastornos mentales
I Psicosis o enfermedades mentales.
II Anomalas del modo de ser:
Neurosis
Trastornos de la Personalidad

Concepto de Personalidad

(OMS)Patrn enraizado de modos de pensar, sentir y comportarse que caracterizan el modo de vida y
determinan la capacidad de adaptarse del sujeto, resultante de factores constitucionales, evolutivos y
sociales.

-Estructura de la Personalidad (Jean Bergeret)


Disposicin compleja, aunque estable y precisa, de las partes que la componen.
-La estructura es la organizacin permanente mas profunda del individuo.
-Estructura-carcter-sintomatologa:
E: organizacin estable de elementos metapsicolgicos;
C: nivel de funcionamiento manifiesto;
S: funcionamiento mrbido de una estructura cuando sta se descompensa.
-Existe una continuidad entre lo normal y lo patolgico.
-Rasgo: son la solucin de un conflicto psquico. No necesariamente patolgico.
-El sntoma depende de: la estructura, el estilo (rasgos) y la situacin.
-Estructura de la Personalidad (Otto Kernberg)
Temperamento: Disposicin innata (genticamente determinada) a reaccionar de forma particular a los
estmulos ambientales.
Carcter: Organizacin dinmica de los patrones conductuales del individuo; manifestacin conductual de la
identidad del yo, determinada por la integracin del concepto de si mismo y de los otros significativos.
Personalidad: Integracin dinmica de los patrones conductuales derivados del temperamento, carcter y los
sistemas de valores internalizados (sper yo). Es algo que ven los psiquiatras y psicoanalistas.
*Organizacin del psiquismo: como se van interiorizando a las primeras figuras significativas. Esto va generando
el YO, el Spero Yo y el ELLO viene dado porque son pulsiones, determinado genticamente.

Victoria Oliva Ziga

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-Por lo tanto, la estructura de personalidad tendra un aspecto estructural y otro dinmico:


Lo estructural tiene que ver con el grado de integracin e internalizacin del s mismo y R.O. mediante las
primeras relaciones. Desde la parcialidad hacia la constancia objetal y la internalizacin de objetos totales.
Lo que se desea es UNA INTEGRACIN decir fortalezas y debilidades de uno mismo.
Tambin se espera tener una conciencia objetal ejemplo de eso es cuando un nio sabe que cuando la madre
se va, sabe que sigue siendo su madre y que va a aparecer. CONTINUIDAD.
Lo dinmico se traduce en la organizacin libidinal, entre los impulsos amorosos y agresivos, a propsito de las
relaciones objetales tempranas (diferenciar figuras significativas de uno mismo). Debe predominar lo amoroso
por sobre lo agresivo.
O. Kernberg: Estructuras de Personalidad Normal, Neurticas, Limtrofes y Psicticas.

Criterios de clasificacin de las distintas estructuras:


Identidad del yo. Respecto a los otros y consigo mismo, lmites y diferenciacin con otros significativos.
Mantenida en la Estructura Normal. Es la capacidad de seguir siendo uno mismo a pesar de las circunstancias y
no ser influenciable. Lo contrario es la simbiosis.
Juicio de realidad. Mantenido en la estructura normal y neurtica. Con alteraciones del sentido en la estructura
limtrofe y ausente en la estructura psictica. Estrechamente relacionada con la percepcin y la lgica y tipo de
pensamiento. Capacidad de diferenciar lo real de la fantasa. Se puede alterar tambin en prdidas significativas.
Se puede alterar el SENTIDO DE REALIDAD en los afectos y en personalidad limtrofe.
Mecanismos de defensa. Avanzados en la estructura normal y neurtica, primitivos en la estructura limtrofe y
psictica. Es importante detectar adems su eficacia o si por el contrario fallan en sus esfuerzos defensivos.
Es una forma que tiene el YO para enfrentar situaciones dolorosas. FUNCIONAN CUANDO SON ADAPTATIVOS.
Los mecanismos avanzados estn formados a partir de un primer mecanismo llamado represin (deja los afectos
y el pensamiento en diferentes partes), mientras que los ms bajos estn dados por la escisin (no permite
integrar distintas partes del ser).
Otros criterios propuestos por Kernberg que caracterizan a las estructuras limtrofes y las diferencian de las
neurticas:

Dificultades graves y crnicas en las relaciones de objeto.

Manifestaciones inespecficas de debilidad yoica: simbiosis, seguir a distintos grupos.

Tendencia problemtica del sper yo: hacen caso omiso al sper yo.

Sntomas neurticos crnicos, polimorfos y difusos.

Victoria Oliva Ziga

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Concepto de Personalidad Normal y Anormal


Una Estructura de PD es normal si los diferentes rasgos que la integran interactan armnicamente entre s.
Estos rasgos plsticos se van moviendo segn las circunstancias, pero nunca van a predominar excesivamente
sobre otros.
Ninguno de ellos debe alcanzar una magnitud tal que tome la direccin de la personalidad impidiendo su
normal desarrollo y funcionamiento.
Se considerara anormal aquella estructura de PD en la que un rasgo o algunos rasgos alcanzan un desarrollo
excesivo, rompiendo el equilibrio, e impidiendo que los otros rasgos se manifiesten adecuadamente segn las
circunstancias en que se encuentre la persona, incapacitndola de manera permanente para ajustarse
debidamente a su entorno.

Clasificaciones de los TDP


Clasificaciones Categoriales
Es la clasificacin que utiliza el DSM cuando establece que la presencia de un nmero determinado de sntomas
afirma o no la existencia de un trastorno.
Clasificaciones Dimensionales
Schneider que las personalidades psicopticas representan variaciones extremas con respecto a una
personalidad promedio ideal y las define como aquellas personas que por su anormalidad sufren y/o hacen
sufrir a los dems. (constitucional)

Tipos de Psicopatas
-Psicpatas hipertmicos.
-Psicpatas Depresivos (TDP Depresivo Masoquista.)
-Psicpatas fanticos (TDP Paranoide, TDP Narcisistas).
-Psicpatas necesitados de estimacin (TDP Histrinico- TDP Narcisistas).
-Psicpatas lbiles de nimo (TDP limtrofe).
-Psicpatas explosivos.
-Psicpatas desalmados o fros de nimo (TDP antisocial).
-Psicpatas ablicos (TDP dpendiente).
-Psicpatas astnicos (TDP evitativo).
-Psicpata inseguro de s mismo (TDP evitativo)
-Psicpata anancstico (TDP O.C.)

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Concepto de Trastorno de Personalidad y de Rasgo Anormal segn el DSM IVTR.


El Trastorno de la Personalidad es : Un trastorno permanente y rgido de la experiencia interna o del
comportamiento que se aparta claramente de las expectativas de la cultura del sujeto... Son estables a lo largo
del tiempo y producen malestar o perjuicios, al individuo que los sufre o a su entorno.

Segn el DSM, los rasgos de Personalidad se consideraran anormales slo cuando se rigidizan y se
tornan desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

Criterios diagnsticos generales para un Trastorno de la Personalidad (DSM-IV TR)


A.- Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura. Se manifiesta en dos (o ms) de las siguientes reas:
(1) Cognicin (por ejemplo, formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y a los
acontecimientos)
(2) Respuesta emocional
(3) Actividad interpersonal
(4) Control de los impulsos
B.- Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
C.- Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D.- El patrn es estable y de larga duracin y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la
edad adulta.
E.- El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental.
F.- El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una
droga o un medicamento) ni a una enfermedad mdica (por ejemplo, traumatismo encfalo-craneal).

Clasificacin TDP en DSM-IV TR

Existira un continuo desde Cluster A (extraos o excntricos) con EQZ; Cluster B (dramtico, emocionalmente
inestable o impulsivos) con TAB y adicciones y Cluster C (temeroso y ansiosos) con trastornos de ansiedad.

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I Trastorno Paranoide de la Personalidad


Caractersticas clnicas
El mecanismo de defensa central en este tipo de trastorno de la personalidad la escisin: debe escindir
todo lo malo y proyectarlo hacia el exterior.

El paranoide vive en un estado de constante ansiedad surgida de la conviccin que el mundo est
poblado de extraos no confiables e impredecibles, debido a lo cual sus relaciones interpersonales son
de escasa duracin.

Criterios para el diagnstico del TDP Paranoide (DSM IV-TR)


A.-Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los
dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms)
de los siguientes puntos:
- Sospecha sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o los
van a engaar.
- Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos o socios.
- Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a
ser utilizada en su contra.
- En las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o
amenazadores.
- Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios.
- Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes por los dems y est
predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
- Sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le es infiel.
B.- Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del
estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad mdica.
Comorbilidad del Trastorno Paranoide de la Personalidad
Eje I:
-Sndromes ansiosos: Especialmente los TAG.
-Sndromes Obsesivo-Compulsivos.
-Alteraciones del Estado de nimo: Tanto hacia el polo de la depresin como hacia el de la euforia.
Sndromes Esquizofreniformes: A veces pueden presentar sntomas del sndrome catatnico e ideas
sobrevaloradas, pero ninguno de estos sntomas es persistente como sucede con la esquizofrenia.

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Eje II:
Diagnstico diferencial entre: El Paranoide y el Narcisista.
Similitud: Actitud de superioridad.
Diferencia: Mientras que la PD Narcisista manifiesta un sentido fro de superioridad y maneja con bastante
competencia su vida, llegando a producir admiracin y halago, el Paranoide ms bien provoca rechazo y
molestia en los dems y su aparente superioridad puede desvanecerse con ms facilidad que la del Narcisista.
Diagnstico diferencial entre: El Paranoide y el Esquizotpico.
Similitud: Temen la proximidad de los dems.
Diferencia: Los esquizotpicos son apticos e indiferentes mientras que los paranoides son activos,
controversiales y hasta hostiles.
Diagnstico diferencial entre: El Paranoide y el Evitador.
Similitud: Se alejan de los dems.
Diferencia: El Evitador lo hace porque se siente con poco atractivo personal y presenta una baja autoestima; en
cambio los paranoides aparentan una elevada autoestima y cuando se enfrentan a una situacin conflictiva
ventilan abiertamente su ira.
Tratamiento
El tratamiento farmacolgico est indicado cuando se presentan sntomas especficos de ansiedad o de
depresin.
Tambin estn indicados los antipsicticos cuando existe la posibilidad de un brote psictico.

II TDP Esquizoide y TDP Esquizotpico


El DSM IV-TR caracteriza el Trastorno Esquizotpico como revelador de un patrn duradero de dficits sociales e
interpersonales, sobre todo la capacidad reducida para entablar relaciones ntimas que adems generan
malestar y las distorsiones cognitivas y excentricidades comportamentales.
La decisin de separar el TDP Esquizoide del Esquizotpico se debi a que mltiples investigaciones genticas
sugirieron que esta ltima era una versin atenuada de la esquizofrenia y que se caracterizaba por mantener un
juicio de realidad ms o menos intacto, dificultades en las relaciones interpersonales y leves alteraciones del
pensamiento.
TDP Esquizoide segn DSM IV TR
A.-Patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional en el
plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican 4
o ms de los siguientes puntos:

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(1) Ni desea ni disfruta de las elaciones personales, incluido el formar parte de una familia
(2) Escoge casi siempre actividades solitarias
(3) Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona
(4) Disfruta con pocas o ninguna actividad
(5) No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado.
(6) Se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems.
(7) Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.
B.- Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en l transcurso de una EQZ, un trastorno del estado de
nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de
una enfermedad mdica.
Comorbilidad TDP Esquizoide
Eje I.
-Sndromes de Ansiedad a causa de una excesiva estimulacin o por la carencia persistente de estimulacin.
-Sntomas del S.O.C.
-Sntomas Esquizofreniformes (hebefrenia o catatona) pero en forma fugaz y breve.
TDP Esquizotpico segn DSM IV-TR
A.- Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida
para las relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican 5
o ms de los siguientes puntos:
(1) Ideas de referencia (no delirantes)
(2) Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es consistente
con las normas subculturales.
(3) Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
(4) Pensamiento y lenguaje raros.
(5) Suspicacia o ideacin paranoide
(6) Afectividad inapropiada o restringida
(7) Comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar
(8) Falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado

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(9) Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que tiende a asociarse con los
temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismo.
B.- Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del
estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico o de un trastorno generalizado del
desarrollo.
Diagnstico diferencial
Eje I
Esquizofrenia
TAB con sntomas psicticos
TGD
Diagnstico diferencial Eje II
TDP esquizoide

III Trastorno Narcisista de la Personalidad


Narcisismo normal y Narcisismo patolgico.

Criterio clave para el diagnstico del TDP Narcisista es la utilizacin de los dems y la calidad de las
relaciones interpersonales: son incapaces de amar y consideran a los dems como objetos para ser
usados y los toman o los dejan, segn sus propias necesidades, sin importarle sus sentimientos.

Terminan las relaciones interpersonales cuando los otros comienzan a hacer demandas que surgen de
sus propias necesidades.

TDP Narcisista segn DSM IV TR


Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una necesidad de admiracin y
una falta de empata, que comienzan al principio de la edad adulta y que se dan n diversos contextos como lo
indican 5 o ms de los siguientes tems:
(1) Tiene un grandioso sentido de autoimportancia.
(2) Est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
(3) Cree que es especial y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo puede relacionarse con otras
personas que son especiales o de alto status.
(4) Exige una admiracin excesiva
(5) Es muy pretencioso
(6) Es interpersonalmente explotador
(7) Carece de empata
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(8) Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l
(9) Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.
TDP Narcisista y Comorbilidad
Eje I.
-El Trastorno Depresivo
-Sndromes Somatomorfos:
Sntomas hipocondracos frente a la vergenza de un desprecio humillante o una situacin embarazosa.
-Sndromes Delirantes: (Deliroides)
El uso de mecanismos fantasiosos pueden descompensarse hacia trastornos deliroides. Estos fenmenos
pueden aparecer como el resultado de sentirse traicionados, engaados (celos) o humillados.
Eje II.
-PD Narcisista y PD Histrica: La caracterstica distintiva de los Narcisistas es el deseo de evitar la dependencia y
de ser fros.
Las Personalidades Histricas, aunque tambin necesitan reconocimiento y tributo, pueden ser expresivamente
clidas, suelen buscar relaciones ntimas (aunque fugaces) y estn dispuestas a aceptar las normas y
convenciones de la sociedad, siempre que stas les aporten la aprobacin y la atencin que desean.
-Las PDs Narcisistas y las Paranoides: En ocasiones, el diagnstico diferencial, en un corte transversal, no se
puede hacer.
-Las PD Narcisistas y Las PD Antisociales:
Los Narcisistas explotan pasivamente a los otros, a menudo seducindolos amable e indirectamente para que les
consideren especiales y merecedores del mejor trato posible.
Los Antisociales son manifiestamente fraudulentos y antagonistas y usurpan el poder y los bienes materiales de
los otros.

IV TDP lmite
Criterios del DSM IV-TR Para el TDP Lmite
Presencia persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la auto-imagen y de los afectos,
marcada impulsividad que se manifiesta a comienzos de la edad adulta y que presenta, adems, por lo menos 5
de las siguientes caractersticas:
1. Denodados esfuerzos para evitar el abandono real o imaginario. (Nota: No deben incluirse aqu los
intentos de suicidio o las auto-mutilaciones que se consideran en el punto 5.)

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2. Relaciones interpersonales intensas pero inestable, caracterizadas por la alternancia entre la


idealizacin y la devaluacin.
3. Trastorno de la identidad: inestabilidad de la auto-imagen y del Yo.
4. Impulsividad, por lo menos en dos reas, que es daina para el sujeto (ej: gastos exagerados, excesos
sexuales, abuso de sustancias, conduccin temeraria de vehculos, trastornos alimentarios). Nota: No
considerar aqu los intentos de suicidio ni las auto-mutilaciones que se consignan en el punto 5.
5. Intentos recurrentes de suicidio o amenazas de suicidio y auto-mutilaciones.
6. Inestabilidad afectiva debida a recurrentes cambios de humor (por ejemplo: intensos episodios de
disforia, de irritabilidad o de ansiedad, que duran, por lo general, horas y rara vez algunos das).
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Rabia inapropiada e intensa y dificultad para controlarla (por ejemplo: rabia constante, recurrentes
peleas fsicas)
9. Ideacin paranodea pasajera o severos sntomas disociativos.
Factores de pronstico de los pacientes con TDP lmite. (Gabbard)
Mal Pronstico
-Maltrato parental brutal o incesto.
-Severa inestabilidad afectiva.
-Pensamiento mgico.

Buen pronstico
-Alto C.I
-Ausencia de rasgos narcisistas.
-Padres bien avenidos. Ausencia de
divorcios.

-Impulsividad y abuso de sustancias.


-Comorbilidad con el trastorno esquizotpico, antisocial o rasgos paranodeos.
-Patologa psquica de la madre.
-Antecedentes de enfermedades mentales en la
historia familiar.
TDP Lmite y Diagnstico Diferencial
Eje I
Trastornos del nimo con sntomas psicticos y TDP Lmite: Los Limtrofes enjuician sus sntomas de un modo
egosintnico, a diferencia de los primeros que los enfocan de un modo egodistnico.
Eje II
-TDP Lmite y TDP Esquizotpico: Este ltimo presenta una patologa en las sensopercepciones y en el
pensamiento.
-TDP Antisociales y TDP Lmite: Los antisociales buscan aprovecharse y obtener poder, mientras que los
limtrofes slo persiguen obtener la atencin y la preocupacin de los dems.
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Tratamiento del Trastorno Limtrofe de la Personalidad


La combinacin de medicamentos y psicoterapia se considera actualmente como el tratamiento de
eleccin para los pacientes Limtrofes.
Farmacoterapia:

ISRS se han constituido en medicamentos de primera lnea. Resultan especialmente efectivos en la


reduccin de la ira, sobre las conductas impulsivo-agresivas (en particular sobre la agresin verbal) y en
la labilidad afectiva.

El uso de los ISRS facilita la psicoterapia al reducir el ruido afectivo producido por la rabia intensa, la
hipervigilancia ansiosa y la disforia.

La farmacoterapia tambin debe ser utilizada cuando se asocia al trastorno Limtrofe alguna alteracin del Eje I:
-Depresin (el 50% de los pacientes Limtrofes la presentaran).
-Distimia (70%).
-Entre el 25% y el 35% de los pacientes Limtrofes muestran abuso de sustancias (alcohol, cocana, etc.)
-Un 30% presentan un trastorno angustioso post-traumtico.
Estrategias medicamentosas en el TDP Limtrofe

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V Trastorno Antisocial de la Personalidad


Caractersticas Clnicas
Kernberg recomienda una diferenciacin jerrquica entre las personalidades de naturaleza Antisocial,
alinendolas por orden de gravedad, de ms a menos. Las personalidades Antisociales poseen las caractersticas
fundamentales de la personalidad Narcisista y adems una patologa inusual en su sentido de la moralidad, es
decir, en las funciones de su Supery.
-Narcisismo maligno: patrn de personalidad caracterizado por la combinacin de:
- Un Trastorno narcisista de Personalidad.
- Un comportamiento antisocial.
- Agresiones o sadismo egosintnico dirigidos hacia los dems o hacia s mismo. Cuando se
dirige a uno mismo producira un sentimiento perverso de triunfo en la automutilacin, o
suicidio.
- Una fuerte orientacin paranoide.

Los pacientes Antisociales son tal vez los ms estudiados de todos los desrdenes de personalidad pero,
al mismo tiempo, los ms evitados por los terapeutas. En la situacin teraputica estos pacientes
pueden mentir, engaar, robar, amenazar o actuar de un modo irresponsable o falaz.

Se les ha llamado psicpatas, socipatas y trastornos del carcter, trminos que en psiquiatra,
tradicionalmente, significan intratable.

Sin embargo, la experiencia clnica sugiere que el trmino Antisocial se aplica a un amplio espectro de
pacientes, los que van desde el rango de totalmente intratables hasta aquellos que pueden ser tratados
bajo ciertas condiciones.

La existencia de este ltimo grupo hace necesaria una comprensin detallada de estos pacientes, de
modo que aquellos que son tratables reciban el mejor tratamiento posible.

TDP Antisocial segn DSM IV-TR


A.- Un patrn de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde los 15 aos, como lo
indican 3 ms de los siguientes tems:
(1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo
indica perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin.
(2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un
beneficio personal o por placer.
(3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
(4) irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones.
(5) despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems

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(6) irresponsabilidad persistente, incapacidad de mantener un trabajo o de hacer cargo de obligaciones


econmicas.
(7) falta de remordimientos, indiferencia o justificacin de haber daado, maltratado o robado a otros.
B.- El sujeto tiene al menos 18 aos.
C.- Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los 15 aos.
D.- El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un
episodio manaco.
Comorbilidad
Eje I. Sndromes relacionados con sustancias.
Etiopatogenia
Se ha propuesto la existencia de una distribucin anatmica inusual del sistema lmbico que explicara la
afectividad del Antisocial (habra una escasa densidad funcional del centro del dolor de estos
individuos y que esto sera la causa de la dureza y la insensibilidad que se observa en ellos).

Por otra parte, es muy posible que el sustrato biofsico para la clera est hiperdesarrollado,
provocando reacciones ms intensas y que se activan con ms frecuencia.

Aunque existen indicaciones biolgicos que predisponen a los nios a adquirir el patrn de personalidad
Antisocial, los factores psicolgicos y sociolgicos influyen de forma importante en el Antisocial.

VI Trastorno Histrico de la Personalidad y el Trastorno Histrinico de la


Personalidad
El Trastorno Histrico presenta un nivel ms alto de integracin que el Trastorno Histrinico, el que se encuentra
a un nivel ms primitivo de integracin.
El Trastorno Histrinico correspondera a lo que Kernberg llam la Personalidad Infantil.

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Todos los criterios que seala el DSM IV-TR estn ms exagerados en los Histrinicos puesto que stos
se caracterizan por una mayor labilidad afectiva, una mayor impulsividad y una actitud seductora ms
procaz.

La sexualidad de estos pacientes es a menudo tan directa y sin modulacin que produce el rechazo de
los miembros del sexo opuesto. Su necesidad exhibicionista de ser centro de la atencin tambin fracasa
por no presentar ninguna consideracin por los dems.

Se podra decir que estos pacientes tienen ms en comn con los trastornos Narcisistas de la
personalidad que con los Histricos.

Los rasgos distintivos del desorden Histrinico de la personalidad muestran la proximidad de estos
pacientes con las estructuras Limtrofes.

De hecho, Kernberg, al describir a las personalidades Infantiles (que corresponderan a los histrinicos)
seala que son una forma del trastorno Limtrofe de personalidad.

TDP Histrinico segn DSM IV TR


Un patrn general de excesiva emotividad y bsqueda de atencin, que empieza al principio de la edad adulta y
que se dan en diversos contextos, como lo indican 5 o ms de los siguientes tems:
(1) No se siente cmodo en las situaciones en que no es el centro de atencin.
(2) La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o
provocador
(3) Muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante
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(4) Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices


(5) Utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s mismo
(6) Muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional
(7) Es sugestionable, influenciable
(8) Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.
TDP Histrico y el TDP Histrinico. Comorbilidad
Eje I:
-Sndromes Ansiosos. Generalmente producidos por separacin. A pesar de que la ansiedad es real, destacan las
muestras exhibicionistas de ella como herramienta para llamar la atencin.
-Sndromes Fbicos.
-Sndromes Obsesivo-Compulsivos.
-Sndromes Somatomorfos o sntomas conversivos.
-Sndromes Disociativos.

VII TDP Obsesivo Compulsivo


Caractersticas Clnicas.
Es primordial diferenciar el Sndrome Obsesivo-Compulsivo (Tambin llamado Neurosis Obsesivo
compulsiva) y el Trastorno Obsesivo-Compulsivo de Personalidad.

La distincin se basa en la diferencia entre los sntomas y los rasgos de personalidad, que son ms
permanentes. Los sntomas (pensamientos desagradables recurrentes, rituales, etc.), por lo general, son
egodistnicos y molestan al paciente, el que desea que se le libere de ellos. En cambio, los rasgos del
Trastorno Obsesivo-Compulsivo de Personalidad, han acompaado a la persona desde muy temprano en
la vida y son egosintnicos. Incluso, pueden ser considerados como altamente adaptativos
(responsabilidad, lealtad, confiabilidad, etc.).

Criterios diagnsticos del DSM IV-TR del Trastorno Obsesivo-Compulsivo de Personalidad


Es un modelo permanente de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal,
a costa de la flexibilidad, apertura y eficacia, que se inicia en la adultez temprana y que debe presentar al menos
cuatro de los criterios siguientes:
1. Preocupacin por los detalles, las reglas, las listas, el orden, la organizacin y los inventarios, que se da
en un alto grado y que determina que la mitad de la actividad quede sin hacer.
2. Perfeccionismo que dificulta terminar una tarea (por ejemplo, es incapaz de terminar un proyecto
porque no puede cumplir con sus altas exigencias).
3. Excesiva dedicacin al trabajo y a la productividad, con desmedro del descanso y de las relaciones con
los dems (excepto, obviamente, cuando esto se deba a necesidades econmicas).
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4. Excesivamente preocupado, escrupuloso e inflexible en temas de moral, tica y de valores (a menos que
se deba a motivos culturales o religiosos).
5. Incapaz de desechar objetos en mal estado o sin valor, que, incluso, carecen de valor sentimental.
6. Es reticente a delegar tareas o trabajo, a menos que los otros se sometan exactamente a su modo de
hacer las cosas.
7. Exageradamente ahorrativo, consigo mismo y en relacin con los dems, porque considera que el dinero
debe guardarse para estar preparado ante futuras desgracias.
8. Rigidez y porfa.
Comorbilidad
Eje I.

Sndromes Ansiosos y Depresivos.

Sndromes Somatomorfos.

Con menos frecuencia, las personalidades compulsivas sucumben a los sntomas de conversin como
otra forma de contener la aparicin de impulsos prohibidos. Como probablemente puedan sentirse culpables
por el placer subrepticio que obtienen de la dependencia, los sntomas de conversin podran ser bastante
graves.
Los Compulsivos utilizan tambin los sntomas de conversin e hipocondracos como una manera de
racionalizar los fracasos e incorrecciones: se trata de que los dems los admiren por sus esfuerzos, pese a su
enfermedad y agotamiento.
Los Compulsivos mantienen encubiertas muchas de sus tensiones generadas por el conflicto entre la
dependencia y la independencia. En consecuencia las tensiones fisiolgicas no se disipan, tienden a acumularse
y generan con frecuencia enfermedades psicosomticas, sobre todo gastrointestinales.

Sndromes disociativos.

Las experiencias de despersonalizacin proceden del hipercontrol de los sentimientos, mediante el


aislamiento de los sentimientos pueden comenzar a experimentar el mundo como si estuviera aplanado y sin
color, un lugar en el que los acontecimientos parecen mecnicos, automticos o irreales. Se presentan episodios
de amnesia cuando no pueden aislar y controlar su intensa ambivalencia. Al no ser capaces de contener los
impulsos, los Compulsivos llegarn a repudiar su identidad o borrar todos los recuerdos del pasado. Los estados
de fuga constituyen otra va de descarga de las tensiones insufribles, de manera que estos pacientes pueden
ventilar sus impulsos contrapuestos sin conciencia alguna y, por tanto, sin tener que asumir su responsabilidad.

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Trastornos de Personalidad

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Eje II.

Las Personalidades Obsesivo-Compulsivas y las Personalidades Esquizoides.

Los esquizoides se mantienen apartados por su aparente falta de inters social, en cambio los
compulsivos se apartan por temor a la reprobacin.

VIII Trastorno evitativo de la personalidad


Es preciso comentar que resulta altamente dudoso que exista una Personalidad Evitativa como un trastorno
especfico de la Personalidad. Ms bien se tratara de Fobias Sociales. Sin embargo, el DSM lo ha incorporado y
por lo tanto muchos consideran que es un concepto vlido.
Antecedentes.

La categora del Trastorno Evitativo de la Personalidad (Millon) fue ideada para referirse a un grupo de
individuos socialmente aislados y que diferan del Trastorno Esquizoide. Los primeros anhelaran tener
relaciones interpersonales ms prximas, pero al mismo tiempo las rehuiran por temor a la humillacin,
relacionada con el fracaso, y al dolor, relacionado con el rechazo, ya que consideran que es casi
inevitable que se produzcan.

An existe una importante discusin con relacin a la diferencia entre la Fobia Social Generalizada y el
Desorden Evitativo de Personalidad, en donde la intensidad de los sntomas marcara la diferencia.

Criterios del DSM IV-TR para el diagnstico del Trastorno Evitativo de la Personalidad
Presencia de un modelo persistente de inhibicin social, sentimientos de inadecuacin e hipersensibilidad a la
evaluacin, que comienza temprano en la edad adulta y que presenta cuatro o ms de los siguientes criterios:
(1) Evitacin de actividades laborales que impliquen un contacto interpersonal importante, por temor a la
crtica, a la desaprobacin y al rechazo de parte de los otros.
(2) Dificultad para involucrarse con los dems, a menos de tener la seguridad de ser aceptado.
(3) Coartacin para establecer relaciones interpersonales ntimas por el temor a ser avergonzado o
ridiculizado.
(4) Preocupacin por el rechazo o la crtica en situaciones sociales.
(5) Inhibicin para establecer nuevas relaciones interpersonales a causa de sus sentimientos de
inadecuacin.
(6) Se visualiza sin habilidades para el contacto social, poco atractivo e inferior a los dems.
(7) Rechazo inusual a arriesgarse o a emprender nuevas actividades que pueden resultar difciles.
Caractersticas clnicas
El sentimiento de vergenza que es central en la Personalidad Evitativa permite establecer una
asociacin psicodinmica con ciertos tipos de pacientes Narcisistas.
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Algunas investigaciones sugieren que el Narcisista Hipervigilante puede ser errneamente diagnosticado
como Personalidad Evitadora porque ambos manifiestan un claro temor de los dems, falta de
seguridad para iniciar y mantener una relacin social y temor de ser avergonzado o desilusionado
cuando sus necesidades afectivas no son satisfechas.

La diferencia que habra entre el Evitador y el Narcisista, es que este ltimo presenta una gran necesidad
de hacerse notar y de grandiosidad.

Comorbilidad
Eje I.
-Sndromes Ansiosos especialmente el Sndrome de Ansiedad generalizada.
-Sndromes Fbicos: Fobia Social.
-Sndromes Depresivos.
Eje II.
La diferencia ms relevante es con la Personalidad Dependiente: mientras los Dependientes responden a la
crtica incrementando su sumisin para mantener la relacin a cualquier precio, los Evitadores se distancian de
quienes expresan evaluaciones negativas.

IX Trastorno de personalidad por dependencia


Caractersticas Clnicas.
Freud (1905) y Abraham (1924) construyeron el carcter oral dividindolo en dos variantes con
experiencias temprana claramente diferentes. Una se denomin oral receptiva y la otra sdico-oral

Ahora bien, algunos autores piensan que la total independencia no es posible, ni siquiera es deseable, ya
que todos necesitamos apoyo, empata, validacin y admiracin para mantener una buena autoestima.

La categora del Trastorno de la Personalidad por Dependencia del DSM IV-TR se refiere a una
dependencia tan extrema que llegara a ser patolgica. Estos individuos, al igual de que los Depresivos,
son incapaces de tomar decisiones por s mismos, son extremadamente sumisos, buscan constantemente
la aprobacin y no pueden actuar si no hay alguien que los cuide y los acompae.

Criterios del DSM IV-TR para el Trastorno de la Personalidad por Dependencia


Presentan una necesidad de ser cuidados que es excesiva y que invade todas las reas, generando una conducta
sumisa y un gran temor a la separacin, que comienza en la adultez temprana y que presenta cinco o ms de las
siguientes caractersticas.
1. Presentan dificultades para tomar decisiones y requieren de una excesiva cantidad de consejos y
reafirmaciones.
2. Pretenden que los dems se responsabilicen por aspectos importantes de sus propias vidas.

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3. Presentan dificultad para exteriorizar su desacuerdo con alguien por temor a ser rechazados y
abandonados. (Nota: no incluir los temores al rechazo que tienen una base real).
4. Presentan dificultades para iniciar proyectos propios o para actuar por su cuenta (a causa de la falta de
confianza en su criterio o en sus habilidades ms que por falta de motivacin o de energa).
5. Llegan a extremos excesivos para lograr el apoyo y el cuidado de los otros, hasta el punto que aceptan
hacer cosas que no les agradan.
6. Se sienten incmodos y desvalidos cuando estn solos por sus severos temores de ser incapaces de
cuidarse a s mismos.
7. Buscan urgentemente una nueva relacin que sea fuente de cuidado cuando una relacin importante
termina.
8. Presentan temores de ser abandonados que escapan de toda realidad.

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