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Periodontia - Junho 2010 - Volume 20 - Nmero 02

PNFIGO VULGAR: REVISO DE LITERATURA E RELATO


DE CASO CLNICO
Penphigus vulgaris: literature review and a case report
Simone Anglica de Faria Amormino1, Antnio Augusto de Moura Barbosa 2

RESUMO
O Pnfigo vulgar uma doena auto-imune, vesculobolhosa, crnica e grave, caracterizada pela formao de
auto-anticorpos IgG contra as glicoprotenas desmoglena
1 e 3, ocasionando a acantlise do epitlio. Acomete pele
e mucosas, dentre elas a mucosa bucal, farngea, larngea,
esofgica, nasal, conjuntiva e genital. Clinicamente, apresentam-se como eroses e ulceraes superficiais, distribudas ao acaso na mucosa bucal. Tais leses podem afetar qualquer local da mucosa bucal, entretanto, palato,
mucosa labial, ventre lingual e a gengiva so acometidos
com maior frequncia. A incidncia rara, mas apesar disto, o pnfigo vulgar uma doena importante que se no
tratada pode levar a morte. Este trabalho realiza uma reviso da literatura sobre o Pnfigo vulgar e descreve um caso
clnico, que evidencia a importncia do diagnstico precoce realizado pelo cirurgio dentista, uma vez que as primeiras manifestaes desta doena so leses bucais.
UNITERMOS: pnfigo vulgar, doena auto-imune,
doena mucocutnea. R Periodontia 2010; 20:47-52.

Mestranda em Periodontia pela Universidade Federal de Minas Gerais

Especialista em Periodontia pela Universidade Federal de Minas Gerais

Recebimento: 22/03/10 - Correo: 30/04/10 - Aceite: 27/05/10

INTRODUO
Pnfigo a designao de um conjunto de entidades patolgicas de etiologia auto-imune, de
incidncia rara, caracterizada pela formao de
bolhas intra-epiteliais na pele e em mucosas. H
quatro tipos principais de pnfigo: foliceo,
eritematoso, vulgar e vegetante (Neville et al., 2002;
Camacho-Alonso, 2005; Black et al. 2005; Jolly
et al., 2010).
O pnfigo vulgar o mais comum dos tipos de
pnfigos. Entretanto, sua ocorrncia rara, com incidncia estimada na populao geral de um a cinco
casos por milho de pessoas diagnosticadas a cada
ano (Robinson, et al., 1997).
O pnfigo vulgar ocorre raramente antes da terceira dcada de vida, sendo a mdia de idade no
momento do diagnstico de 50 anos, embora casos
raros possam ser vistos na infncia. No h predileo por sexo. O pnfigo afeta, de preferncia, os judeus, principalmente do grupo Asquenazim (Neville
et al., 2004; Scully & Challacombe, 2002; Santos et
al., 2009).
A etiopatogenia do pnfigo vulgar ainda no est
totalmente esclarecida, entretanto, os autores so
unnimes em afirmar sua natureza auto-imune, evidenciada pela presena de auto-anticorpos especfi47

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cos para o epitlio estratificado escamoso (Willians, 1989;


Eversole, 1994; Heaphy et al., 2005; Milner et al., 2005).
Segundo Azulay & Azulay (1999), a sede primria da
doena seria o cimento intercelular da camada espinhosa
de Malpighi, embora no se saiba o motivo pelo qual esse
cimento se torne antignico e induza produo de autoanticorpos, principalmente do tipo IgG.
Os auto-anticorpos do tipo IgG, mais especificamente
IgG1 e IgG4, agem contra as glicoprotenas desmoglena 1 e
desmoglena 3, pertencente famlia das cadenas, as quais
esto localizadas nos desmossomos do epitlio da pele,
mucosas ou no soro dos pacientes afetados. Tais anticorpos
promovem a r uptura das pontes intercelulares.
Consequentemente as clulas perdem sua adeso, o que
caracteriza o fenmeno da acantlise, havendo a formao
de fendas intra-epiteliais. A ligao antgeno-anticorpo induz a ativao de proteinases, dentre elas destaca-se o
plasminognio ativado, que aps liberado pelos
queratincitos, transforma-se em plasmina, que promove a
lise da substncia intercelular (Williams, 1989; Hashimoto,
2003; Parlowski et al., 2003; Santos et al., 2009; Jolly et al.,
2010).
A participao de fatores genticos na predisposio para
pnfigo vulgar foi observada a partir de estudos onde foi
demonstrado que a expresso do antgeno de
histocompatibilidade HLA-A26 parece predispor ao desenvolvimento da doena. Contudo, para que o pnfigo vulgar
possa se desenvolver necessrio a presena de fatores
endgenos, como defeitos imunolgicos e exgenos, como
vrus, drogas e agentes fsicos (Camacho-Alonso et al. 2005;
Scully & Challacombe, 2002; Jolly et al., 2010).
O estudo de Milner et al. (2005) mostrou que mecanismos apoptticos podem estar presentes no processo de
acantlise. Estes autores demonstraram que nas leses de
pnfigo vulgar que acometem a pele, havia ceratincitos
apoptticos e fatores ativadores antes que ocorresse a
separao celular. A metodologia da pesquisa utilizou
culturas de ceratincitos e de pele orgnica e observaram
que os auto-anticorpos que induziam a acantlise estavam
associados com acmulo celular de fatores pro-apoptticos
como: Receptor Fas, Fas Ligante, Bax, protena P53 e
caspases ativadas 1,3 e 8. Os autores concluram que a
apoptose pode ser a causa da acantlise e no um fenmeno secundrio.
O pnfigo vulgar caracteriza-se pela formao de bolhas ou vesculas de dimetros variveis, de ocorrncia superficial ou profunda de contedo seroso claro, purulento
ou sanguinolento, que uma vez rompidas, originam eroses
superficiais irregulares, com colorao avermelhada e com

sintomatologia dolorosa que logo so recobertas por um tipo


de pseudomembrana, e so circundadas por eritema difuso
(Barrientos et al., 2004). Estas leses acometem pele e
mucosas oral, farngea, larngea, esofgica, nasal, conjuntiva
e genital (Mignogna et al., 2001).
As primeiras manifestaes clnicas do pnfigo vulgar
desenvolvem-se, na maioria dos pacientes, na mucosa bucal, cujas leses precedem as cutneas em um perodo de
at um ano ou mais (Endo et al., 2005). O exame clnico
mostra eroses e ulceraes distribudas ao acaso na mucosa.
As leses podem acometer qualquer regio da mucosa bucal, entretanto, palato, mucosa labial, mucosa jugal, ventre
de lngua e gengiva (gengivite descamativa), esto entre os
mais frequentemente envolvidos. raro o paciente relatar a
presena de bolhas ou vesculas intra-orais, e tais leses dificilmente podem ser identificadas pelo exame clnico, por
causa da rpida ruptura do teto fino e frivel das bolhas
(Neville et al., 2002; Femiano et al., 2005; Scully &
Challacombe, 2002). Em relao sintomatologia, o indivduo portador da doena, apresenta ardor intenso, odor ftido e sialorria, resultando em dificuldade de deglutio e
fonao (Sciubba, 1996; Scully & Challacombe, 2002).
O elemento semiotcnico para um diagnstico mais simples do pnfigo vulgar a verificao do sinal de Nikolsky.
Este positivo quando ocorre a formao de uma bolha ao
se friccionar o epitlio nas proximidades das leses j existentes, devido facilidade de separao das clulas epiteliais.
Embora este sinal seja de grande valia, no patognomnico
do pnfigo vulgar, podendo ser observado na grande maioria das leses vesculo-bolhosas (Castro, 1992; Neville et al.,
2004; Heaphy et al., 2005; Milner et al., 2005; Jolly et al.,
2010).
Os espcimes de bipsia do tecido perilesional caracterizam-se microscopicamente por uma separao intra-epitelial
(vescula ou bolha intra-epitelial) acima da camada basal das
clulas do epitlio, sendo que esta permanece aderida lmina prpria subjacente. Algumas vezes, toda a camada
superficial do epitlio est descamada, deixando somente
as clulas da camada basal, que so descritas com uma aparncia que lembra carreira de pedras tumulares. No espao vesicular so encontrados, com frequncia, grupos de
clulas que apresentam alteraes degenerativas tais como
tumefao dos ncleos, perda dos desmossomos, formato
arredondado ou ovide e hipercromatismo, sendo denominadas de clulas de Tzanck. Estas so resultantes da
acantlise celular em decorrncia do edema pr-vesicular. No
tecido conjuntivo, podem ser encontrados leuccitos
polimorfonucleares e linfcitos em nmero variados. Ao contrrio da maioria das doenas bolhosas, o pnfigo vulgar

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Figura 11: rea de crosta no lbio inferior

Figura 33: Leso vesculo bolhosa e ulcerao no lbio superior, alm de extensas crostas no
lbio inferior

Figura 22: reas de ulcerao e eroso no 1/3 final do palato duro, palato mole e orofaringe

Figura 44: reas de eroso e ulcerao na mucosa jugal direita.

caracterizado por escassez de infiltrado inflamatrio no lquido da vescula, exceto nos casos em que existe infeco
secundria (Williams, 1989; Weinberg, et al., 1997; Neville et
al., 2002).
O diagnstico do pnfigo vulgar deve se basear na anlise de um conjunto de fatores, dentre eles, os aspectos clnicos, a manobra semiotcnica do sinal de Nikolsky, bipsia
no tecido adjacente s leses para realizao de exame
histopatolgico e de imunofluorescncia direta de tecido
perilesional, fresco ou submetido soluo de Michel
(Camacho-Alonso et al, 2005; Neville et al, 2002; Scully &
Challacombe, 2002; Santos et al., 2010).
O pnfigo vulgar, sendo uma doena auto-imune
sistmica, deve ser tratado primeiramente com
corticosterides sistmicos, idealmente por um mdico experiente em terapia imunossupressora (Enginner et al., 2001;
Neville et al., 2002; Endo et al., 2005). Este tratamento pode
estar associado ou em combinao ou no com outras dro-

gas imunossupressoras, como azatioprina. Alternativas


incluem: ciclosporina, ciclosfosfamida, prostaglandina
E2, clorambucil, levamizol e imunoglobulinas (Engineer
et al., 2001; Neville et al., 2002). De acordo com Engineer et
al. (2001), o efeito esperado do uso isolado ou combinado
desses frmacos a reduo da produo de autoanticorpos.
Segundo Black et al. (2005), quanto maior a precocidade do diagnstico, mais cedo o tratamento poder ser iniciado, permitindo a administrao de doses menores de
corticosterides, reduzindo assim, as reaes adversas e
melhorando o prognstico.
A relevncia maior para a realizao desse trabalho
mostrar a importncia do diagnstico precoce dessa doena pelos cirurgies-dentistas, uma vez que as primeiras manifestaes so, em geral, leses bucais. uma doena que
no tem cura, apenas controle, cabendo ao profissional a
orientao para o tratamento adequado.
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Figura 5: reas de eroso e ulcerao na mucosa jugal esquerda

Figura 6: reas de eroso e ulcerao no dorso da lngua

CASO CLNICO
Paciente W.G.F, gnero masculino, leucoderma, 26 anos
de idade, compareceu clnica de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica de
Minas Gerais, encaminhado por seu mdico para avaliao
de leses vesculo-bolhosas, sintomticas na cavidade oral.
Estas apresentavam um tempo de evoluo de quatro meses, sendo que o primeiro sinal foi uma dor de garganta.
Posteriormente, apareceu uma ferida no palato e mltiplas leses bolhosas dolorosas, sem histria de manifestao anterior na boca. O mdico havia solicitado um exame
anti HIV para o diagnstico dessas leses, cujo resultado
foi negativo.
Na histria mdica pregressa, o paciente relatou ter
herpes de garganta h sete anos. Aps ter consultado
vrios profissionais da rea da sade, o mesmo afirmou
que para o tratamento destas leses foram prescritos:

Figura 7: reas de eroso e ulcerao no ventre da lngua

Figura 88: Fragmento de mucosa revestido por epitlio estratificado pavimentoso


paraceratinizado exibindo degenerao hidrpica, acantlise da camada espinhosa e fenda intra
epitelial (HE 40x).

violeta de genciana, nistatina, fluconazol, zovirax e


amoxicilina. O paciente no relatou possuir nenhum tipo de
hbito ou vcio.
Ao exame clnico extra oral, observou-se face atpica,
ausncia de edemas ou cadeia linftica palpvel. Notou-se a
presena de uma ligeira assimetria facial, que no comprometia a harmonia facial. Neste exame verificou-se tambm
a presena de crosta no lbio inferior (Figura 1) e no havia
vesculas ou bolhas na pele.
Ao exame clnico observouse a presena de poucas leses vesculo-bolhosas, com tendncia a romperem facilmente, de dimetros variveis, de contedo seroso claro e sanguinolento, deixando uma rea hemorrgica. Havia vrias
reas de eroses e ulceraes superficiais irregulares. Estas
leses localizavam-se no 1/3 posterior do palato duro, palato mole, orofaringe, lbio superior e inferior, mucosa jugal
bilateralmente, dorso e ventre lingual, assoalho bucal e rebordos alveolares (Figuras 2 a 7). Durante o exame clnico

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Figura 99: Maior detalhe a presena da fenda intra-epitelial e clulas da camada basal aderidas
ao tecido conjuntivo (HE 100x)

Figura 10
10: Presena de clulas de Tzanck no interior das fendas intra-epiteliais (HE 400x)

intraoral o paciente relatou sintomatologia dolorosa, no


sendo possvel a realizao da manobra semiotcnica do sinal de Nikolsky.
Diante do quadro clnico, as hipteses diagnsticas levantadas foram: Pnfigo Vulgar, Penfigide Benigno de
Mucosa e Lquen Plano Erosivo. Para confirmao do diagnstico, realizouse uma bipsia perilesional na regio do
lbio superior.
Ao exame histopatolgico (Figuras 8 a 10), os cortes
mostraram fragmento de mucosa revestido por epitlio
estratificado pavimentoso paraceratinizado exibindo degenerao hidrpica, acantlise da camada espinhosa e fenda
intra epitelial com presena de clulas basais aderidas ao
tecido conjuntivo. Na lmina prpria, observou-se tecido
conjuntivo fibroso com moderado infiltrado inflamatrio
mononuclear.
Com base nos achados clnicos e histopatolgicos, o diagnstico foi de Pnfigo Vulgar. O paciente foi submetido a
tratamento com corticosteride. Inicialmente foi prescrito o
uso de uma ampola de Disprospam intramuscular, com o
objetivo de promover a rpida regresso das leses e controlar a dor do paciente, para que o mesmo pudesse se alimentar melhor. Posteriormente prescreveu-se o uso de
prednisona 60mg/dia por trinta dias, e em seguida 40mg/
dia por dois meses e 20mg/dia por mais dois meses. Atualmente, o paciente encontra-se em acompanhamento na
clnica de Estomatologia da Pontifcia Universidade Catlica
de Minas Gerais.

a odontologia, uma vez que as manifestaes orais precedem sistmica. Assim, o cirurgio-dentista tem um importante papel no diagnstico precoce desta doena melhorando o prognstico, o qual nem sempre favorvel ao paciente. Esta doena no tem cura apenas controle. Quanto
mais cedo o paciente se submeter ao tratamento, menor a
quantidade de esteride prescrito para controlar esta doena, menores so os efeitos colaterais e maior ser a adeso
do paciente ao tratamento proposto. Este tratamento deve
ser rgido e controlado, e o paciente deve ser acompanhado
por uma equipe multidisciplinar.
ABSTRACT
Pemphigus Vulgaris is an autoimmune, vesicle-bullous,
chronic and severe disease, characterized by the formation
of IgG auto antibodies against desmoglein 1 and 3, leading
to acantholysis of the epithelium. This disease affects skin
and mucous membranes, as oral mucosa, pharynx, larynx,
esophagus, nasal, conjunctiva and genital. Clinically, it is
presented as erosions and ulcers distributed in the oral
mucosa. These injuries can affect any site of the oral mucosa;
however, other areas as palate, labial mucosa, ventral tongue
and gingiva are affected more frequently. Although the
incidence is rare, pemphigus vulgaris can lead to death unless
properly treated. This study provides a review of the literature
and describes a clinical case of pemphigus vulgaris showing
the importance of early diagnosis made by the dentist, once
the first manifestations of this disease are oral lesions.

CONCLUSO
O Pnfigo Vulgar uma doena de grande interesse para

UNITERMS: pemphigus vulgaris, auto-immune disease,


mucocutaneous disease.

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Endereo para correspondncia:


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CEP: 30180-140 - Belo Horizonte - MG
Tels: (31) 3337-9893/ (31) 9283-7602
E-mail: simoneamormino@hotmail.com

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