El trauma obsttrico y la afectacin al plexo braquial

Historia
La parlisis del plexo braquial se conoce desde 1768 en que Smellie la desciribi por
primera vez en un recin nacido. Aos despus, en 1872 Duchenne le acu el
trmino parlisis obsttrica . Tiempo despus, en 1874, Erb describi la parlisis por
lesin a C5 y C6 y Klumpke la extendi a las fibras ms bajas del plexo braquial.
A principios de 1900 se realiz la primera intervencin quirrgica para resolver este
problema con pobres resultados, por lo que esta alternativa se dej nicamente para
casos difciles y graves1.
El problema
El problema se presenta en el periodo inmediato al nacimiento y consiste en la
afectacin parcial o total de las races C5 hasta T1, responsables de la inervacin de
las extremidades superiores.
Epidemiologa
La parlisis del plexo braquial ocurre en 0.5-5 nios por 1000 nacidos vivos, siendo la
tasa de incidencia global de 0.2-4% de nacidos vivos. La prevalencia en general,
segn la OMS, es de 1-2% a nivel mundial, con las tasas ms altas en pases
subdesarrollados1.
La presentacin ceflica cuenta con la mayor parte de los casos (94-97%), la de
nalgas slo el 1-2% y tambin por va cesrea el 1% de todos los casos.
Atendiendo al peso, se calcula que la incidencia de la distocia de hombros oscila entre
0,6% y 1,4% para neonatos con un peso al nacer de 2500 g a 4000 g y entre el 5% y
el 9% para neonatos que pesan de 4000 g a 4500 g2.
Se considera que los bebs de madres con diabetes gestacional tienen un ndice
mayor de masa corporal y posibilidad de distocia de hombros hasta de un 67%. Sin
embargo, en estudios comparativos con no diabticas, este factor no resulta
determinante para el pronstico3.
Aunque este ndice es importante, habr que considerar tambin la dinmica del
trabajo de parto, su desaceleracin y trabajo de parto prolongado en la segunda fase4.
Etiologa
El dao al plexo braquial puede ser el resultado de mltiples causas, no slo como
resultado de un trauma obsttrico. El simple posicionamiento del feto en el tero puede
conducir a una elongacin o ruptura de las fibras nerviosas, cuando el incremento las
fuerzas exceden su consistencia. El dao puede resultar de la compresin debida la
formacin de un hematoma interno, por la fuerza de contraccin uterina, por fractura
de la clavcula, o por la instrumentacin o manipulacin manual en el periodo
expulsivo.

Se enumeran factores asociados como la desviacin del peso fetal a las 32 semanas
de gestacin, un peso del beb de ms de 4 kg al nacer, un largo trabajo de parto y
periodo expulsivo difcil, la presentacin de nalgas y la distocia de hombros, que es
considerada 100 veces de ms riesgo que todas las anteriores.
Algunos consideran que las presiones intrauterinas ejercidas del plexo braquial del feto
contra la pelvis de la madre pudieran ser la causa de la neuropata sin que realmente
exista una dificultad mecnica va cesrea o va vaginal.
Casos documentados en estudios retroespectivos de 15 aos y la presentacin de de
parlisis en partos espontneos, con productos de peso normal, reafirman la
participacin de las fuerzas internas ya referidas5,6.
Patofisiologa
La parlisis obsttrica del plexo braquial resulta de un incremento del ngulo cuellohombro del nio, secundario a una fuerza de traccin del plexo nervioso, la cual puede
ocasionar desde una elongacin de las fibras (neurapraxia) hasta la rotura completa.
Clnicamente, se afecta la sensibilidad y la funcin motora de las races afectadas.
La clasificacin del dao fue dada por Sunderland y se mide en grados1:

Primer grado: la neurapraxia, que consiste en un bloqueo temporal de

neuroconduccin con desmielinizacin del nervio en el sitio de la lesin. Los
estudios electromiogrficos se reportan normales y la remielinizacin del rea
puede ocurrir en 12 semanas con una recuperacin completa.

Segundo grado: la axonotmesis, que resulta de un trauma o compresin ms

severos. Hay degeneracin axonal proximal o distal de las races y, en casos
ms

severos,

extenderse

hasta

el

nodo

de

Ranvier.

Los

estudios

electrodiagnsticos demuestran cambios de inervacin en el msculo afectado.

La regeneracin axonal ocurre en rangos de 1 mm por da a 1 pulgada por mes y
los avances pueden ser seguidos a travs del signo de Tinel. Los tubos
endoneurales permanecen intactos, y la recuperacin por consiguiente es
completa, con reinervacin de los axones y recuperacin de la funcin motora y
sensitiva.

Tercer grado: similar al anterior, agregando una degeneracin Walleriana o

desmielinizacin de los axones neuronales distales por una dao proximal. Los
estudios

electrodiagnsticos

demuestran

cambios

en

la

inervacin

y fibrilacin en los msculos afectados. La regeneracin axonal es similar y

tambin el seguimiento puede hacerse con el signo de Tinel. La severidad del
dao afecta los tubos endoneurales, de tal manera que cuando se regeneran los
axones stos no pueden restablecer por completo las funciones motoras y
sensitivas. El patrn de recuperacin se vuelve mixto e incompleto, por lo tanto
ms tardado y dificil.

Cuarto grado: se observa una rea grande de cicatrz en el sitio del nervio
afectado, lo cual hace imposible que los axones avancen a zonas distales del

sitio daado. Los estudios electrodiagnsticos muestran cambios de inervacin

en los msculos afectados y estn ausentes los potenciales motores. El signo de
Tinel est presente en el sitio daado, pero no avanza ms all de ese nivel. El
deterioro de la funcin hace requerir ciruga para restablecer la continuidad
neural, de tal manera que permita la regeneracin axonal y reinervacin motora y
sensorial.

Quinto grado: es una ruptura completa del nervio y requiere igualmente la

ciruga para restaurar la continuidad neural.

Presentacin clnica
En todo paciente con sospecha de dao obsttrico del plexo braquial debe evaluarse
por un equipo multidisciplinario.
Deben descartarse otras patologas como dislocacin de hombro, fracturas de
clavcula, hmero o costillas.
La postura clsica de la extremidad afectada y comnmente llamada waiters tip , es
decir, el brazo en aduccin, con el hombro en rotacin interna, el codo extendido,
antebrazo en pronacin, mueca y dedos flexionados.
Esta posicin clsica, conocida tambin como parlisis de Erb, sugiere dao a nivel
de C5, C6 y ocasionalmente C7.
La evaluacin motora es esencial para orientar el pronstico y definir las guas de
terapia fsica:
Escala de movimientos activos Hospital for Sick Children in Toronto
Observacin
Score
Score convertido
Eliminacin de gravedad
-No contraccin

-Contractin, no mocin

0.3

-Mocin rango

0.3

-Mocin > rango

0.6

-Mocin completa

0.6

-Mocin rango

0.6

-Mocin > rango

1.3

-Mocin completa

2.0

Contra la gravedad

Estudios de gabinete
Aunque los estudios de electromiografa y conduccin nerviosa son menos tiles para
pacientes con parlisis braquial obsttrica que para lesiones del plexo en adultos, las
fibrilaciones

estn

asociadas

con

la

denervacin

llega

ser

evidente

aproximadamente 4-6 semanas siguientes a la lesin. Los potenciales motores

sugieren neoformacin e indican recuperacin, pero pueden no aparecer sino hasta 12
semanas despus de la lesin. La mayora opina que el examen clnico es mejor
indicador de pronstico que la electromiografa.
Terapia mdica
La terapia fsica es usada para mantener el rango pasivo de movimiento de la
articulacin afectada. En los pacientes con parlisis obsttrica, algunos creen que la
estimulacin elctrica transcutnea es til para activar msculos que han recuperado
su inervacin en un cierto periodo de tiempo. Sin embargo, no hay estudios cientficos
que apoyen esta alternativa1.
Terapia quirrgica
Una vez que se ha optado por la decisin quirrgica, las opciones de reparacin
dependen de los hallazgos intraoperatorios, incluyendo el tipo de lesiones neurales
encontradas. El tratamiento quirrgico es complejo e incluye exploracin del plexo
braquial, excisin del neuroma, implante y/o transferencia neural.
Dada la recuperacin de casos con parlisis en forma temprana a los 3-6 meses, la
reparacin quirrgica del dao neural demuestra aparentemente su utilidad en fase
tarda, aunque habr que demostrarlo en estudios aleatorizados7.
Complicaciones quirrgicas
Puede presentarse infeccin, hematoma, seroma, y dao a estructuras adyacentes
incluyendo estructuras vasculares y de la cavidad torcica. La lesin al nervio frnico
puede ocasionar un compromiso respiratorio devastador que pudiera requerir plicacin
diafragmtica urgente.
Evolucin y pronstico
La mayora de los nios afectados de parlisis obsttrica con lesiones no graves
muestran mejora espontnea en la extremidad hasta en un 93% a la edad de 4 meses
y no requieren manejo quirrgico. Incluso, para los casos severos en los que se
requiere ciruga hay resultados prometedores, segn diversos autores.
Histricamente se ha considerado que la ausencia de flexin del codo a los 4 meses
de edad es un factor pronstico bueno.
Tambin se ha reportado en un estudio retrospectivo que la parlisis obsttrica en
nios con presentacin de nalgas tiene peor pronstico que los de presentacin
ceflica8

Futuro y controversias
El futuro del manejo del paciente con parlisis obsttrica deber seguir siendo
multidisciplinario para que se obtengan los mejores resultados. Las opciones
quirrgicas debern ser evaluadas con la mejor evidencia.
Implicaciones mdico-legales
Dada la imprevisibilidad que reviste la presentacin de la parlisis obsttrica, los
episodios traumticos no son slo para la madre que enfrenta esta eventualidad sino
tambin para los profesionales de la salud involucrados.
Un parto traumtico puede abarcar para el recin nacido, desde lesiones del plexo
braquial transitorias o permanentes, hasta niveles de asfixia con secuelas neurolgicas
en mayor o menor grado. Para la madre, mltiples complicaciones como desgarros
perineales, rotura uterina y hemorragia postparto9 para las cuales se tendr que
responder.
En una revisin sistemtica10, publicada por la Fundacin Cochrane, se evalu el
efecto de las intervenciones intraparto en la prevencin de la distocia de hombros en
mujeres identificadas como en riesgo por los autores debido a razones que incluyen:
sospecha de macrosoma fetal, diabetes mellitus gestacional materna, obesidad
materna, multiparidad y antecedentes de partos previos complicados por distocia de
hombros.
Concluyen en esta revisin que las maniobras profilcticas utilizadas no estn
directamente relacionadas con la imprevisibilidad de presentacin de la distocia de
hombros.
La mejor defensa para el profesional de la salud es actuar conforme a la lex artis, es
decir, seguir las guas de prctica clnica para el manejo y vigilancia del trabajo de
parto11 y actuar con pericia y destreza ante la presentacin de complicaciones en el
periodo expulsivo.
Toda accin -acelerar el proceso de parto-, u omisin monitoreo ultrasonogrfico
previo para descartar macrosomas del producto, sern determinantes en el
sealamiento de responsabilidades.
Si la institucin no provee el equipo necesario para diagnosticar productos
macrosmicos recaer en sta la responsabilidad.
Aquellas situaciones en las que se encuentran ausentes estos factores de riesgo y las
maniobras de traccin no se corresponden con la plexopata diagnosticada no podrn
ser explicadas con las teoras clsicas. Estas situaciones merecen un estudio ms
profundo dirigido a esclarecer los factores etiopatognicos12.
Conclusin
La parlisis obsttrica es una complicacin estrechamente relacionada con la
manipulacin mecnica en periodos expulsivos difciles, particularmente en productos
macrosmicos; sin embargo, la presentacin de casos en donde el producto se
obtiene de manera espontnea, inclina a considerar otras causas de origen interno
difciles de demostrar y que pudieran implicar responsabilidad mdicolegal.