Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educacin superior

Instituto universitario de tecnologa Readic-Unir
Cabimas-Edo. Zulia

Realizado por:
Rosana Rodrguez
C.I: V-25.190.910
Tutor: Yajaira Vsquez
Cabimas, Noviembre de 2014

NDICE:
I.Identificacin del paciente.
-

Nombres y Apellidos.
N de Historia.
Lugar y Fecha de Nacimiento.
Edad y Sexo.
Nacionalidad.
Estado Civil.
Grado de Instruccin.
Ocupacin.
Rol Familiar.
Religin.
Direccin.

II.Informacin relacionada con el ingreso

-

Fecha de Ingreso.
Motivo de Admisin.
Diagnostico Inicial.
Diagnostico Definitivo.
Valoracin Inicial.

III.Antecedentes de salud.
-

Antecedentes Personales y Familiares.

Evolucin clnica del paciente.
Medidas diagnosticas y exmenes de laboratorio.
Medidas teraputicas.

IV.Diagnsticos de Enfermera.
V. Fisiopatologa del Proceso Mrbido
VI. Planes de Atencin de Enfermera
VII.Programa educativo
VIII. Anexos.
IX. S.O.A.P.

I. Identificacin del Paciente.

-Nombre y Apellido: C.A. -Nmero de historia: 366020
-Lugar y Fecha de Nacimiento: Ojeda. -Edad: 76aos.
-Sexo: Masculino. -Nacionalidad: Venezolano.-Estado Civil: Soltero.
-Grado de Instruccin: bachiller.-Ocupacin: Mecnico. -Rol Familiar: Padre.
-Religin: Catlico. -Direccin: Ojeda.

II. Informacin Relacionada con el Ingreso:

-Fecha de Ingreso: 05/09/2014 -Motivo de Admisin: Fiebre (hipertermia) 39C
-Diagnstico Inicial: ACV isqumico -Diagnostico Final: Neumona +
enfermedad prkinson +HTA.
-Valoracin Inicial:
Se trata de paciente masculino de 76 aos de edad, que es trado por su familiar
quien consulta al mdico por presentar hipertermia cuantificada 38,9C, Debilidad,
vrtigo, artralgia desde hace varios das; se monitorea signos vitales T.A:
129/89mmHg, F.C: 90x, F.R: 20x al cual se decide su ingreso en medicina
interna.
Examen Fsico:
Estable, deshidratado, febril dificultad para respirar abdomen no distendido se
observan varices en miembros inferiores T.A: 129/89mmHg, F.C: 90x, F.R: 20x
Antecedentes de Salud:
Personales:
El paciente presento algunas enfermedades mencionadas a continuacin: angina
de pecho, arterosclerosis, insuficiencia cardiaca, HTA
Familiares:
-Madre muerto sufra: (Neumona y cardiopata coronaria)
-Padre muerto (Demencia)

III.Evolucin Clnica del Paciente:

Resumen Cronolgico de la evolucin Clnica.

17/09/14
7/1
Recibo
usuario
A.C
de
76
aos
de
edad
en
delicadas condiciones clnicas con oxgeno, va perifrica permeable, febril 38,9C,
hidratado, se monitorean constantes signos vitales, T.A: 120/80mmHg, F.C: 90x,
F.R: 25xpresentando escalofrio, tembloroso, con ambos parpados rojizos se le
cumple tratamiento segn indicacin mdica ms cuidados propios de enfermera,
queda bajo estricta vigilancia de enfermera.

18/09/14
1/7 Recibo usuario A.C de 76 aos de edad, en regulares condiciones clnicas
acompaado del familiar, con hidratacin, va perifrica permeable, a febril,
somnoliento se monitorea signos vitales T.A: 100/80mmHg, F.C: 90x, F.R: 20x, se
le cumple tratamiento por orden mdica ms cuidados propios de enfermera.
Queda en observacin de Enfermera.

19/09/14
7/7 Recibo usuario A.C de 76 aos de edad en regulares condiciones en
compaa del familiar, con hidratacin y va perifrica permeable, a febril,
responde al llamado con balbuce se monitorean signos vitales, se le cumple
tratamiento por orden medica ms cuidados propios de enfermera.

22/09/14
7/1, Recibo usuario A.C de 76 aos de edad, masculino en el rea de medicina
interna en compaa de su familiar en delicadas condiciones, hidratado, orientado
consiente con va central permeable y SNG se monitorean constante los signos
vitales y se le cumple tratamiento por orden medica mas alimentacin por SNG
se le realiza un EKG y queda bajo observacin.

Medidas Diagnosticas:
Fecha: 17/09/2014

HEMATOLOGIA
EXAMEN
HEMOGLOBINA

RESULTADO
12,90gr/dl

VALOR NORMAL
12-15,50

INTERPRETACION
NORMAL

HEMATOCRITO

36%

36-52

NORMAL

CUENTA
BLANCA

12.200mm3

5.000-10.000

CUADRO
INFECIOSO
(Leucocitosis)

FORMULA LEUCOCITARIA
SEGMENTADOS
LIFOCITOS

84%

PROCESO INFECCIOSO

16%

PROCESO VIRAL
100%

TOTAL DE LA CELULARIDAD

PLAQUETAS

285.000mm3

150.000-350.000

NORMAL

BIOQUIMICA
EXAMEN
GLICEMIA

RESULTADO
79mg/dl

VALOR NORMAL
70-110

INTERPRETACION
NORMAL

BUN

31mg/dl

10-50

NORMAL

SODIO

132mEq/L

135-145

NORMAL

POTASIO

3,80mEq/L

3,50-5,50

NORMAL

CLORO

94 mEq/L

98-108

NORMAL

CALCIO

7,10 mEq/L

8,50-10,50

NORMAL

CREATININA

0,80mEq/L

0,70-1,30

NORMAL

Fecha: 19 /09/2014

HEMATOLOGIA
EXAMEN
HEMOGLOBINA

RESULTADO
12gr/dl

VALOR NORMAL
12-15,50

INTERPRETACION
NORMAL

HEMATOCRITO

33%

36-52

NORMAL

CUENTA
BLANCA

11.300mm3

5.000-10.000

CUADRO
INFECIOSO
(Leucocitosis)

FORMULA LEUCOCITARIA
SEGMETADOS
LIFOCITOS

77%

PROCESO INFECCIOSO

23%

PROCESO VIRAL
100%

TOTAL DE LA CELULARIDAD

PLAQUETAS

236.000mm3

150.000-350.000

NORMAL

BIOQUIMICA
EXAMEN

RESULTADO

VALOR NORMAL

INTERPRETACION

GLICEMIA

79mg/dl

70-110

NORMAL

BUN

24mg/dl

10-50

NORMAL

SODIO

144mEq/L

135-145

NORMAL

POTASIO

3,80mEq/L

3,50-5,50

NORMAL

CLORO

101 mEq/L

98-108

NORMAL

CALCIO

8mg/dl

8,50-10,50

NORMAL

CREATININA

0,70mg/dl

0,70-1,30

NORMAL

Medidas Teraputicas:

Medicamentos
Vas/ Dosis
Nombre
comercial:

Hitop

Mecanismos de Accin Contraindicaci

ones

Efectos
Secundarios
Dolor en la
parte superior
del abdomen,
diarrea,
estreimiento,
flatulencias,
dolor de
cabeza.

Es un inhibidor selectivo
de la bomba de
protones, que reduce la
cantidad de cido
producido en su
estmago.

hipersensibilida
d al pantoprazol

Psicoestimulante.
Neuroprotector.

hipersensibilida
d al
medicamento

dolor de
cabeza,
vrtigo,
nauseas,
diarrea
ocasional,
enrojecimiento
de la cara,
hinchazn de
las
extremidades
y cambios de
la presin
arteria

Antibitico

Hipersensibilid
ad a los

Nusea,
vmitos,

Nombre
genrico:

Pantoprazol
sdico

Nombre
comercial:

Somazina
Nombre
genrico:

Citicolina
sdico

Nombre
comercial:

Acciones de
Enfermera
-Aplicar los
10correctos de
Enfermera.
-mantener la
permeabilidad de la
va.
-colocacin de
guantes.
-monitorear al
paciente.
Control de los
signos vitales.
- Dilucin del
Medicamento.
-Brindar comodidad
y Confort
-Aplicar los
10correctos de
Enfermera.
-mantener la
permeabilidad de la
va.
-colocacin de
guantes.
-monitorear al
paciente.
Control de los
signos vitales.
- Dilucin del
Medicamento.
-Brindar comodidad
y Confort
Aplicar los
10correctos de

ingredientes
activos o
excipientes.

Comox
(Bactrim)
Nombre
genrico:

. Arritmias

ventriculares.

Trangorex
Nombre
genrico:

Amiodarona
clorhidrato

Nombre
comercial:

Sintetizador de
colesterol

Lipitor

Atorvastatina

Clexane

Hipersensibilida
d a cualquier
componente de
la frmula.
En pacientes
con enfermedad
heptica activa

Nombre
genrico:

Nombre
comercial:

Enfermera.
-monitorear al
paciente.
Control de los
signos vitales.
-Brindar comodidad
y Confort.

Dolor de
cabeza,
diarrea, dolor
estomacal,
nauseas,
mareo,
dificultad para
despertar y
prdida del
sueo.

Aplicar los
10correctos de
Enfermera.
-mantener la
permeabilidad de la
va.
-colocacin de
guantes.
-monitorear al
paciente.
Control de los
signos vitales.
- Dilucin del
Medicamento.
-Brindar comodidad
y Confort
Aplicar los
10correctos de
Enfermera.
-mantener la
permeabilidad de la
va.
-colocacin de
guantes.
-monitorear al
paciente.
Control de los
signos vitales.
- Dilucin del
Medicamento.
-Brindar comodidad
y Confort

No se debe
administrar en
menores de 6
meses de
edad.

sulfametoxazol
Nombre
comercial:

prdida del
apetito; o
picazn o
sarpullido leve.

Mujeres
embarazadas o
en perodo de
lactancia

Anticoagulante
(Anti-trombo)

Hipersensibilidad
a la enoxaparina
sdica.
Hemorragias
intensas activas

Insomnio,
Cefalea,
Nusea,
vmitos,
diarrea, dolor
abdominal,
dispepsia,
estreimiento,
flatulencia,
gastroenteritis

Dolor,
moretones o
irritacin;
ndulos

o condiciones de inflamados
alto riesgo
duro o un

Nombre
genrico:

sarpullido rojo
con comezn
en el sitio de la
inyeccin

Enexaparina
sdico
(heparina)
Nombre
comercial:

Diflucan

Antibitico
antifngico
o antimictico

Nombre
genrico:

Fluconazol

Nombre
comercial:

Hipersensibilida dolor de
d al
cabeza,
medicamento
mareos,
diarrea,
dolor de
estmago,
acidez
estomacal,
cambios en la
capacidad para
percibir los
sabores de los
alimentos
Diarrea,
complicaciones
de la infusin
intravenosa,
nuseas,
alteraciones de la
funcin
heptica(higado)

Antibitico

Invanz
Nombre
genrico:

Ertapemen

Nombre
comercial:

Targocid
Nombre
genrico:

Teicoplanina

Antibitico

Hipersensibilida
da
vancomicina
. La historia
previa de
"sndrome del
hombre rojo"
con
vancomicina ,
incluyendo un
shock
anafilctico
mortal.

reaccin
alrgica
repentina
amenazante
para la vida
los signos
pueden incluir:
dificultad para
respirar o
pitidos,
inflamacin,
erupcin
cutnea, picor,
fiebre,
escalofros

V. En base a las valoraciones realizadas, establecer los

diagnsticos de enfermera:
Diagnstico de enfermera y causas que lo relacionan.

PAE Real:
Dx: Deterioro de la deglucin
R/C: Deterioro neurolgico
M/P: Rigidez
Dx: Infeccin respiratoria
R/C: Desequilibrio de la ventilacin
M/P: Disnea
Dx: Hipertermia 39C
R/C: Proceso infeccioso
M/P: Aumento de temperatura corporal
Dx: Deterioro de la movilidad fsica
R/C: Enfermedad actual
M/P: Inestabilidad postural

PAE Potencial:
Riesgo de asfixia
Riesgo de paro respiratorio
Riesgo de infeccin
Riesgo de escara

VI. Fisiopatologa del Proceso Mrbido.

Un accidente cerebro vascular isqumico ocurre cuando una arteria que suministra
sangre al cerebro queda bloqueada, reduciendo repentinamente, o interrumpiendo
el flujo de sangre y, con el tiempo, ocasionando un infarto en el cerebro.
Aproximadamente un 80 por ciento de todos los accidentes cerebro vasculares
son de tipo isqumico. Los cogulos de sangre son la causa ms comn de
bloqueo arterial y de infarto cerebral. El proceso de coagulacin es necesario y
beneficioso en todo el cuerpo debido a que detiene la hemorragia y permite
reparar las reas daadas de las arterias o de las venas. Sin embargo, cuando los
cogulos de sangre se forman en el lugar incorrecto dentro de una arteria,
ocasionan una lesin devastadora al interferir con el flujo normal de sangre. Los
problemas de coagulacin se hacen ms frecuentes a medida que las personas
avanzan en edad.

Definicin:

Un accidente cerebro vascular es una lesin cerebral causada por una interrupcin
del flujo sanguneo. El tejido cerebral que no recibe oxgeno y nutrientes de la
sangre puede morir en minutos. El dao cerebral puede causar una prdida
repentina de las funciones corporales. Los tipos de funcin afectados dependen de
la parte del cerebro que sufre el dao.

Causas:

Un accidente cerebro vascular isqumico se produce cuando algo interrumpe el

flujo sanguneo. Puede tratarse de una acumulacin o hinchazn de las paredes
de los vasos sanguneos o de algo en la sangre que se aloja en el vaso
sanguneo. Un bloqueo en un vaso sanguneo pequeo afecta una zona ms
pequea del cerebro. Un bloqueo en los vasos sanguneos ms grandes puede
obstruir el flujo sanguneo a varios vasos sanguneos ms pequeos, lo que deriva
en ms dao cerebral.

El bloqueo puede deberse a una o ms de las siguientes condiciones:

Aterosclerosis: acumulacin de sustancias grasas a lo largo del

revestimiento interno de la arteria que reduce gradualmente la zona a
travs de la cual puede pasar la sangre
Un cogulo de sangre que se desplaz desde otras partes del cuerpo,
como el cuello o el corazn
Inflamacin de los vasos sanguneos

Tipos:

Un accidente cerebro vascular isqumico es causado por el bloqueo de un

vaso sanguneo. Esta constituye la causa ms frecuente de los accidentes
cerebros vasculares.
Un accidente cerebro vascular hemorrgico es causado por la ruptura de un
vaso sanguneo.

Signos y Sntomas:

Los sntomas aparecen de manera repentina. Los sntomas exactos dependen de

la parte del cerebro afectada. Es importante iniciar el tratamiento con prontitud
para disminuir el grado de dao cerebral. El tejido cerebral sin irrigacin sangunea
muere rpidamente.

Solicite asistencia mdica de inmediato si advierte algo de lo siguiente:

Debilidad o entumecimiento repentinos del rostro, el brazo o la pierna,

especialmente en un lado del cuerpo

Confusin repentina
Problemas repentinos para hablar o comprender
Problemas de vista repentinos en uno o ambos ojos
Mareos repentinos, problemas para caminar, prdida del equilibrio o de la
coordinacin
Dolor de cabeza intenso y repentino sin causa conocida

Complicaciones:
Algunos accidentes cerebro vasculares isqumicos pueden ser bastante leves y
los efectos son solo temporales, mientras que otros pueden ser ms graves y
provocar daos duraderos. Las complicaciones del accidente cerebro vascular
isqumico pueden incluir:
debilidad o parlisis, generalmente a un lado del cuerpo
falta de conciencia de un lado de su cuerpo (generalmente el lado izquierdo)
prdida de la sensibilidad a un lado del cuerpo
dificultad para tragar
cansancio extremo y problemas para dormir
problemas para hablar, leer y escribir
problemas con la visin, por ejemplo, visin doble o ceguera parcial
dificultades con la memoria y la concentracin
dificultad para controlar su vejiga y movimientos intestinales (incontinencia), o
estreimiento
cambios de comportamiento
Los problemas tales como de ansiedad, depresin y convulsiones pueden a
menudo mejorar a medida que se recupera.
Si no puede moverse debido a un accidente cerebro vascular, podra estar en
riesgo de:
escaras (lceras por presin)
trombosis venosa profunda (TVP)
neumona
contracturas (posicin alterada de manos, pies, brazos o piernas debido a la
rigidez muscular)

Prevencin:
Muchos de los factores de riesgo de los accidentes cerebro vasculares pueden
modificarse. Entre los cambios en el estilo de vida que pueden ayudar a reducir la
probabilidad de padecer un accidente cerebro vascular se encuentran los
siguientes:

Haga ejercicio con regularidad.

Coma ms frutas, verduras y cereales integrales. Limite la sal y la grasa
alimenticias.
Dejar de fumar.
Aumente la ingesta de pescados.
Beba alcohol nicamente de manera moderada (1 o 2 vasos por da).
Mantenga un peso saludable.
Contrlese la presin arterial con frecuencia. Siga las recomendaciones del
mdico para mantenerla dentro de los valores adecuados.
Tome una dosis baja de aspirina (50-325 miligramos por da) si el mdico le
dice que puede hacerlo.
Mantenga las enfermedades crnicas bajo control. Esto incluye el colesterol
alto y la diabetes.
Hable con su mdico sobre el uso de estatinas. Estos tipos de
medicamentos pueden ayudar a prevenir determinados tipos de ACV en
algunas personas.
Solicite atencin mdica si tiene sntomas de una apopleja (Es un
sangrado dentro de un rgano o prdida de la circulacin hacia un rgano),
incluso si se detienen los sntomas.
Deje de consumir drogas (p. ej., cocana, herona, anfetaminas).

VII. Planes de Atencin de Enfermera.

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

J.A

N DE HISTORIA: 3355897

DIRECCION: Ojeda
INICIO IMPLEMENTACION DEL PLAN: 17/09/14
FECHA DE FINALIZACION: 22/09/14

Diagnstico de Enfermera: Deterioro de la deglucin

Relacionado con: ACV isqumico Manifestado por: Rigidez del maxilar
Objetivos: Restablecer la salud del paciente
ACTUACIONES DE
EVALUCION (RESULTADOS)
METAS
ENFERMEREIA (ACTIVIDADES
REALIZADAS)

Restablecer el
patrn alimenticio
mejorando la
deglucin del
paciente a corto
plazo

Riesgo: asfixia

-Brindarle comodidad y confort al

paciente.
-Establecer empata enfermerapaciente.
-Preparar y administrar el
tratamiento prescrito por el mdico.
-Mantener permeabilidad de la va.
-Monitoreo constante de los signos
vitales.
-Valoracin por especialista.
-Monitoreo y control de nutricin
-Valoracin y aplicacin de
ejercicios o movimientos del
paciente.

En proceso.

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

C.A

N DE HISTORIA: 3355897

DIRECCION: Ojeda
INICIO IMPLEMENTACION DEL PLAN: 18/09/14
FECHA DE FINALIZACION: 22/09/14
Diagnstico de Enfermera: Infeccin respiratoria
Relacionado con: Desequilibrio de la ventilacin Manifestado por: Falta de respiracion
Objetivos: Restablecer la salud del paciente durante su estada hospitalaria
ACTUACIONES DE
EVALUCION (RESULTADOS)
METAS
ENFERMEREIA (ACTIVIDADES
REALIZADAS)

Restablecer al patrn
respiratorio
mejorando el
desequilibrio de la
ventilacin a corto
plazo.

-Brindarle comodidad y confort al

paciente.
-Establecer empata enfermerapaciente.
En proceso.
-Preparar y administrar el
tratamiento prescrito por el
mdico.
-Colocacin de O2
-Mantener permeabilidad de la va.
-Colocar hidratacin parenteral.
-Monitoreo constante de los signos
vitales.
-Valoracin por especialista.

Riesgos: paro respiratorio

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

C.A

N DE HISTORIA: 3355897

DIRECCION: Ojeda
INICIO IMPLEMENTACION DEL PLAN: 19/09/14
FECHA DE FINALIZACION: 22/09/14
Diagnstico de Enfermera: hipertermia 39C
Relacionado con: Proceso Infeccioso. Manifestado por: aumento de la temperatura
corporal, palidez cutnea y sudoracin.
Objetivos: Disminuir la temperatura corporal del paciente39C
ACTUACIONES DE
EVALUCION (RESULTADOS)
METAS
ENFERMEREIA (ACTIVIDADES
REALIZADAS)

Restablecer la
temperatura corporal
normal del paciente
en un lapso de
30minutos

Riesgos: infeccin

-Brindarle comodidad y confort al

paciente.
Se logro restablecer la
-Establecer empata enfermeratemperatura corporal del
paciente.
paciente.
-Preparar y administrar el
tratamiento prescrito por el
mdico.
-Mantener permeabilidad de la va.
-Colocar hidratacin parenteral.
-Monitoreo constante de los signos
vitales.
-Valoracin por especialista

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

C.A

N DE HISTORIA: 3355897

DIRECCION: Ojeda
INICIO IMPLEMENTACION DEL PLAN: 20/09/14
FECHA DE FINALIZACION: 22/09/14
Diagnstico de Enfermera: Deterioro de la movilidad fsica
Relacionado con: Enfermedad actual. Manifestado por: Inestabilidad postural
Objetivos: Restablecer la salud del paciente
ACTUACIONES DE
EVALUCION (RESULTADOS)
METAS
ENFERMEREIA (ACTIVIDADES
REALIZADAS)
-Brindarle comodidad y confort al
paciente.
Restablecer la salud y -Establecer empata enfermeraEn proceso.
musculo esqueltico
paciente.
del paciente en un
-Preparar y administrar el
corto plazo
tratamiento prescrito por el
mdico.
-Mantener permeabilidad de la va.
-Colocar hidratacin parenteral.
-Monitoreo constante de los signos
vitales.
-Realizar ejercicios de movilidad
fsica
-Valoracin por especialista
Riesgos: escaras

Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educacin Superior
Instituto Universitario Tecnolgico UNIR-READIC
Cabimas-Edo. Zulia

Realizado por:
Rosana Rodrguez
C.I: V-25.190.910
Tutor: Yajaira Vsquez
Cabimas, Agosto del 2014

Instrumento de Registro
Hoja de Evolucin de Enfermera SOAP
Hoja De Evolucin De
Enfermera (S.O.A.P)
Fecha: 17/09/2014

Nombre y Apellido:
C.A.

N de historia: 324487
N de historia familiar:

(S) Subjetivo (Motivo de consulta)

Debilidad generalizada, mareos y artralgia.
(O) Objetivo (Hallazgo del Examen Fsico)
Paciente masculino en regulares condiciones con prdida de fuerza, debilidad generalizada,
T.A: 129/89mmHg, P.A: 90x FR: 20x. Hipertermia 39C
(A)Apreciacin ( Diagnostico)
Sndrome viral Chikungunya.
(P) Plan (Diagnostico, Teraputico, de Seguimiento y Educativo)
Diagnostico

Exmenes de
Hematologa
completa y Qumica.

Rosana Rodrguez
C.I: V-25.190.910

Teraputico

De Seguimiento

Acido Flico
Vitamina C
Profenid
Atamel
Diclofenac

Cumplir Ordenes
Medicas, monitoreo
constantemente la
temperatura.

educativo

*Evitar la
picadura del
mosquito
*Mantener reposo
*Cumplir con
tratamiento
preinscrito para
aliviar sntomas
*dieta nutritiva y
liquida