ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 17-045-A-70

17-045-A-70

Hypertension artrielle et cerveau

D Leys
L Parnetti
JP Pruvo
F Pasquier

R s u m . Lhypertension artrielle est le facteur de risque principal de tous les soustypes daccidents vasculaires crbraux. Le risque vasculaire crbral augmente
graduellement avec les chiffres tensionnels, sans seuil. Lhypertension artrielle est aussi
associe une augmentation du risque de dclin cognitif et de dmence, vasculaire ou
dgnrative. Les thrapeutiques antihypertensives rduisent significativement la mortalit
et la morbidit des complications crbrales de lhypertension artrielle. Toutefois, leur
utilisation en phase aigu des accidents vasculaires crbraux est le plus souvent contreindique, et le bnfice cognitif long terme est encore en cours dvaluation.
1999, Elsevier, Paris.

Introduction
Le cerveau est, avec le rein et le cur, lun des trois organes-cibles de
lhypertension artrielle. Celle-ci est le facteur de risque principal de tous les
sous-types daccidents vasculaires crbraux [68], en favorisant la fibrillation
auriculaire, lathrome des vaisseaux extracrbraux et la lipohyalinose des
vaisseaux intracrbraux qui prdisposent aux infarctus lacunaires et aux
hmorragies intracrbrales spontanes. Les infarctus crbraux dorigine
athrothrombotique et lacunaires sont plus frquents chez les hypertendus, et
leur risque de survenue augmente proportionnellement aux chiffres
tensionnels [ 8 4 ] . ct du risque daccident vasculaire crbral,
lhypertension artrielle augmente aussi le risque de dclin cognitif et de
dmence [13]. La prvalence de lhypertension artrielle crot avec lge et,
dans les pays occidentaux, prs dune personne sur cinq a des chiffres
tensionnels levs ou est traite pour une hypertension artrielle. Cela
souligne limportance du problme en terme de sant publique.

Complications crbrales aigus

de lhypertension artrielle
Accidents vasculaires crbraux
pidmiologie

Elsevier, Paris

Lhypertension artrielle est le principal facteur de risque de tous les soustypes daccidents vasculaires crbraux. Un accident vasculaire crbral sur
deux survient chez un hypertendu [68] . Le risque daccident vasculaire
crbral, toutes formes confondues, est multipli par quatre chez
lhypertendu, aprs ajustement sur lge, sans valeur seuil [84]. Mme une
hypertension artrielle limite double le risque daccident vasculaire crbral.

Didier Leys : Professeur de neurologie, chef de service, service de neurologie et pathologie

neurovasculaire, clinique neurologique.
Jean-Pierre Pruvo : Professeur de radiologie, chef de service, service de neuroradiologie.
Florence Pasquier : Professeur de neurologie, chef de service, service de neurologie et
centre de la mmoire.
Hpital Roger-Salengro, 59037 Lille, France.
Lucilla Parnetti : Professeur de griatrie, institut de neurologie, centre hospitalier et
universitaire de Perugia, 26, Via Dal Pozzo, 06126 Perugia, Italie.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Leys D, Parnetti L, Pruvo JP et
Pasquier F. Hypertension artrielle et cerveau. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris),
Neurologie, 17-045-A-70, 1999, 6 p.

Toutefois, cette dichotomie entre hypertendus et normotendus ne favorise pas

lidentification du rle du niveau tensionnel. Sur la base dune mta-analyse
incluant neuf tudes prospectives observationnelles et incluant
420 000 individus suivis en moyenne pendant 10 ans, il a t mis en vidence
une relation graduelle nette entre la pression artrielle diastolique et
lincidence des accidents vasculaires crbraux et des pathologies
coronariennes [56]. Cette mta-analyse ne suggre aucun seuil en dessous
duquel le risque resterait constant quelle que soit la valeur tensionnelle, mme
chez les normotendus [56]. Pour chaque lvation de 7,5 mmHg de pression
artrielle diastolique, lincidence des accidents vasculaires crbraux
augmente de 46 % et celle des pathologies coronariennes de 29 % [56]. La
courbe na pas laspect en J qui suggrerait une augmentation du risque
daccident vasculaire crbral pour les valeurs les plus basses de pression
artrielle [56]. Une proportion importante daccidents vasculaires crbraux est
donc directement attribuable lhypertension artrielle : 56,4 % chez
lhomme et 66,1 % chez la femme [83] . Ils reprsentent les accidents
vasculaires crbraux que le traitement de lhypertension artrielle
permettrait dviter.
Llvation de la pression artrielle systolique et de la pression artrielle
diastolique sont toutes deux des facteurs de risque indpendants daccident
vasculaire crbral : il ny a pas dargument permettant daffirmer que la
pression artrielle diastolique puisse jouer un rle plus important que la
pression artrielle systolique. Bien que de nombreux essais cliniques aient
utilis la pression artrielle diastolique comme base de la classification des
patients, la pression artrielle systolique est un meilleur tmoin du risque
daccident vasculaire crbral que la pression artrielle diastolique, qui est
plus difficile mesurer et varie moins que la pression artrielle systolique [83].
Chez des patients dont la pression artrielle systolique est de 160 mmHg ou
plus, le risque daccident vasculaire crbral naugmente pas avec la valeur
de pression artrielle diastolique [83], alors que chez les patients ayant une
hypertension artrielle diastolique, le risque daccident vasculaire crbral
augmente graduellement avec les chiffres de pression artrielle systolique [83].
Les donnes de la cohorte de Framingham confirment la prminence des
chiffres de pression artrielle systolique sur ceux de pression artrielle
diastolique, en particulier chez les sujets les plus gs [85]. Avec lge, la
pression artrielle systolique a tendance slever, tandis que la pression
artrielle diastolique se stabilise ou mme diminue. Aprs 80 ans,
lhypertension artrielle systolique, dfinie comme une pression artrielle
systolique suprieure ou gale 160 mmHg, avec une pression artrielle
diastolique infrieure 90 mmHg, sobserve chez 20 % des hommes et 30 %
des femmes. Autrefois considre comme un phnomne physiologique au
cours du vieillissement, lhypertension artrielle systolique est maintenant
reconnue comme tant associe un risque vasculaire crbral accru, aprs
ajustement sur lge et la pression artrielle diastolique [45]. Les patients
prsentant une hypertension artrielle systolique limite (pression artrielle
systolique de 140 159 mmHg, avec pression artrielle diastolique infrieure
90 mmHg) ont aussi un risque accru dhypertension artrielle et daccident
vasculaire crbral, tout autre facteur tant gal par ailleurs [67].

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HYPERTENSION ARTRIELLE ET CERVEAU

Infarctus crbraux
Infarctus lacunaires
Le terme dinfarctus lacunaire a une dfinition anatomopathologique : cest
une cavit dont le plus grand diamtre est infrieur 15 mm, se dveloppant
aprs rsorption dun infarctus crbral conscutif locclusion dune seule
artre perforante intracrbrale [22]. Les artres de petit calibre (50 400 m)
sont frquemment lses dans lhypertension artrielle [23] : elles sont le sige
dun paississement progressif de la mdia et dune hyalinose, les fibres
musculaires lisses tant progressivement remplaces par une substance
conjonctive extracellulaire homogne, dense et lgrement acidophile. La
ncrose fibrinode de la mdia est caractrise par une modification des
affinits tinctoriales qui se rapprochent de celles de la fibrine. Ces
modifications structurales peuvent provoquer loblitration de lartriole.
Lpaississement de lintima, secondaire une prolifration de
myofibroblastes et la prsence de lipophages ( lipohyalinose ), contribue
loblitration artriolaire progressive. Les infarctus lacunaires peuvent tre
uniques ou multiples et sigent, le plus souvent, dans les noyaux gris centraux,
la capsule interne, le centre ovale ou la protubrance [23].
La plupart des infarctus silencieux sont lacunaires [60] . Le diagnostic
dinfarctus lacunaire est probable lorsque les trois critres suivants sont
runis :
un tableau clinique dhmiplgie motrice pure, dhmisyndrome sensitif
pur, dhmiplgie ataxique ou dhmiplgie sensitivomotrice ;
la mise en vidence par limagerie dun infarctus sous-cortical de moins de
15 mm, localis dans les noyaux gris centraux, la capsule interne, le centre
ovale ou le tronc crbral ;
labsence de stnose athrosclreuse des vaisseaux cervicaux ou de
cardiopathie susceptible dexpliquer linfarctus.
Si les trois tableaux cliniques ci-dessus sont vocateurs dinfarctus lacunaires,
leur spcificit nest pas de 100 %.
Les lacunes multiples sigeant dans les structures profondes du cerveau
peuvent aussi se manifester par une dmence de type sous-corticale, parfois
associe une marche petits pas, une ttraparsie spastique et un syndrome
pseudobulbaire avec dysarthrie, troubles de dglutition et rflexes mdians
vifs. Ce tableau sinstalle en gnral par -coups, plus rarement
progressivement. Dans certains cas, les anomalies cognitives peuvent
manquer ou rester modres, le retentissement restant alors insuffisant pour
que les critres de dmence soient runis.
Lhypertension artrielle nest pas le seul facteur de risque de lacune : la
prvalence de lhypertension artrielle dans les lacunes est value au
maximum 75 % [59]. Lge et le diabte sont galement associs un risque
accru de lacune. Il est probable quen raison des effets bnfiques en terme de
population des traitements antihypertenseurs, la part relative de
lhypertension artrielle dans le risque de lacune diminue avec le temps. Bien
que lhypertension artrielle soit le facteur de risque majeur des lacunes,
seules quelques tudes ont trouv des chiffres tensionnels plus levs dans les
infarctus lacunaires que dans dautres formes dinfarctus crbraux.

Infarctus crbraux non lacunaires

Ils sont la consquence de lathrosclrose des gros vaisseaux cervicaux ou
de cardiopathies embolignes. Ils atteignent les structures corticales ou, sils
sont sous-corticaux, mesurent gnralement plus de 15 mm. Lhypertension
artrielle acclre aussi le dveloppement des lsions athrosclreuses de la
carotide interne et de lostium des artres vertbrales et le dveloppement de
dolichomgatroncs basilaires [84]. Dans une analyse statistique multivarie
incluant le sexe, lge, la pression artrielle systolique et diastolique, le
cholestrol et le tabagisme, la pression artrielle est le meilleur prdicteur de
la svrit de lathrosclrose cervicale [41].
Lhypertension artrielle est associe un risque accru dischmie crbrale
chez les patients ayant une fibrillation auriculaire [1]. Il ny a cependant pas de
preuve quune rduction importante de lhypertension artrielle chez des
hypertendus en fibrillation auriculaire rduise de faon significative le risque
vasculaire crbral.
Les infarctus non lacunaires exposent au risque de transformation
hmorragique. Les liens entre les valeurs tensionnelles et le risque de
transformation hmorragique ne sont pas clairs, les rsultats variant dune
tude lautre.

Rcidives dinfarctus crbraux

Le rle de lhypertension artrielle dans les rcidives ischmiques crbrales
est discut. Lhypertension artrielle augmente le risque de rcidive [66]. En
fait, cela pourrait dpendre du sous-type daccident vasculaire crbral,
lhypertension artrielle pouvant avoir un plus grand impact sur le risque de
rcidive des infarctus lacunaires. Le niveau des chiffres tensionnels pourrait
tre plus important que le fait dtre hypertendu. Le pronostic immdiat des
lacunes est gnralement bon : il ny a pas de tendance laggravation parce
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Neurologie

quune seule artre perforante est oblitre ; la rcupration fonctionnelle est

gnralement bonne car la lsion est de petite taille. plus long terme, les
patients sont risque de rcidive, de dmence, dinfarctus crbraux non
lacunaires et dinfarctus du myocarde.

Hmorragies crbrales primitives

Elles reprsentent jusqu 15 % de lensemble des accidents vasculaires
crbraux en Europe [26]. Leur diagnostic a t facilit par lapport du scanner
et, plus rcemment, de limagerie par rsonance magntique (IRM).
Traditionnellement, lhypertension artrielle a t reconnue comme le facteur
de risque majeur des hmorragies crbrales primitives. La diminution de
lincidence des hmorragies crbrales primitives, observe Rochester entre
1945 et 1976 [25] et Hisayama entre 1961 et 1983 [79], a t attribue la
rduction de la prvalence de lhypertension artrielle dans la population,
sous leffet des modifications dhabitudes alimentaires et des traitements
mdicamenteux. Le rle de lhypertension artrielle comme facteur de risque
des hmorragies crbrales primitives ne doit toutefois pas faire ngliger
dautres facteurs, comme les troubles de lhmostase, lhypocholestrolmie,
le tabagisme et lalcoolisme [43].
Les hmorragies crbrales primitives de lhypertension artrielle sont des
hmorragies profondes, localises dans les noyaux gris, le centre ovale, la
capsule interne et le tronc crbral. Elles sont lies aux modifications de
structure des artres perforantes, elles-mmes favorises par une hypertension
artrielle chronique. Ces hmorragies ne sont pas la consquence directe des
chiffres tensionnels levs, mais de lartriolopathie secondaire
lhypertension artrielle. Les modifications observes dans les artres
perforantes intracrbrales de lhypertendu sont des lsions de ncrose
fibrinode, une lipohyalinose et une dgnrescence de la mdia qui
prdisposent aux ruptures artrielles [24]. Le rle des microanvrismes, dcrits
au sicle dernier par Charcot et Bouchard [8], reste dbattu ; un argument
indirect pour leur rle dans les hmorragies profondes est que leur sige
prfrentiel est identique celui des hmorragies, mais ils nont toutefois pas
t identifis au niveau de la rupture artrielle dans la srie de Fisher [24]. Une
tude en microscopie lectronique des ruptures artrielles, dans une srie
dhmorragies crbrales primitives chez des hypertendus, a montr des
remaniements artriolaires svres dans 46 artres tudies sur 48, alors
quune rupture danvrisme de Charcot et Bouchard na t trouve que deux
fois [77]. Ainsi, lartriolopathie responsable des hmorragies crbrales
primitives chez lhypertendu est-elle superposable celle qui entrane des
infarctus lacunaires.
Quelques observations dhmorragies crbrales primitives survenant
loccasion de pics hypertensifs brutaux chez des normotendus ont t
rapportes. Ces sujets ont une autorgulation du dbit sanguin crbral ajuste
pour des valeurs tensionnelles normales, contrairement aux hypertendus chez
lesquels le lit artriolaire est adapt des chiffres tensionnels levs. Les
circonstances dclenchant ce pic hypertensif sont la prise de
sympathomimtiques, lexposition au froid et les douleurs aigus.
Lhmorragie crbrale postendartriectomie pourrait entrer dans ce cadre
galement, lhypertension artrielle tant favorise par la perte du rflexe
barorcepteur carotidien et la perturbation de lautorgulation du dbit
sanguin crbral. Un tel mcanisme pourrait aussi tre, au moins en partie,
lorigine des hmorragies survenant lors de lemploi de certaines drogues
illicites.

Hmorragies mninges
Les hmorragies mninges sous-arachnodiennes sont gnralement la
consquence de ruptures anvrismales. Lhypertension artrielle augmente
trs lgrement le risque dhmorragie mninge, mais la gnralisation du
traitement de lhypertension artrielle na pas diminu lincidence des
hmorragies mninges, contrairement ce qui fut observ dans les
hmorragies et les infarctus crbraux [46].

Encphalopathie hypertensive
Lencphalopathie hypertensive aigu est devenue rare. Non traite, elle a
toujours une volution dfavorable.

Dfinition
Une confusion existe souvent entre lhypertension artrielle maligne et
lencphalopathie hypertensive. Lhypertension artrielle maligne est dfinie
par une lvation brutale et prolonge de la pression artrielle, avec une
pression artrielle diastolique de 130 mmHg ou plus et une pression artrielle
systolique de 200 mmHg ou plus, un dme papillaire, des hmorragies
rtiniennes et des exsudats floconneux au fond dil, et une insuffisance
rnale progressive. Une hypertension artrielle maligne peut se voir dans tout
type dhypertension artrielle. Si ldme papillaire est un excellent signe
dhypertension artrielle maligne, son absence ne permet pas de rcuser le

Neurologie

HYPERTENSION ARTRIELLE ET CERVEAU

diagnostic. Lencphalopathie hypertensive est dfinie par la coexistence

dune hypertension artrielle maligne et dune encphalopathie, avec une
absence dautre cause ce tableau et une rversibilit lors de la diminution
des chiffres tensionnels. Lencphalopathie hypertensive peut aussi se
rencontrer dans toute cause dhypertension artrielle.

Physiopathologie
Lautorgulation du dbit sanguin crbral tmoigne de la capacit
intrinsque du cerveau (comme de tout autre organe) maintenir constante sa
pression de perfusion en prsence de modifications de la pression artrielle.
Cette capacit est due aux modifications des rsistances artriolaires, cest-dire du calibre artriolaire, en fonction de la pression de perfusion. Cette
autorgulation du dbit sanguin crbral intervient, chez le sujet normal, entre
60 150 mmHg de pression artrielle moyenne. En dessous de ces valeurs, le
dbit sanguin crbral baisse et le cerveau souffre dischmie. Au-del de
cette limite, au contraire, une fois dpasses les capacits maximales de
vasoconstriction des artrioles crbrales, les capacits dautorgulation du
dbit sanguin crbral sont dpasses et les lsions dencphalopathie
hypertensive apparaissent. Lencphalopathie hypertensive correspond un
ensemble de dsordres neurologiques aigus observs loccasion dune
lvation importante de la pression artrielle jusqu des valeurs telles quil
apparat une perte de lautorgulation du dbit sanguin crbral, responsable
dun trouble de la permabilit de la barrire hmatoencphalique, dun
dme crbral vasognique et de vasospasmes ractionnels avec occlusions
artriolaires diffuses. La svrit des signes observs dpend plus de la vitesse
dinstallation de lhypertension artrielle que des valeurs tensionnelles
proprement parler.

Anatomopathologie
Au plan anatomopathologique, on observe, au niveau du cerveau, un dme,
des hmorragies ptchiales, des micro-infarctus dissmins et des lsions de
ncrose fibrinode occluant les petits vaisseaux perforants.

Diagnostic
Le premier signe de lencphalopathie hypertensive aigu est la cphale.
Rapidement sinstallent des vomissements, une confusion ou un coma, des
convulsions et parfois des signes neurologiques focaux, en particulier une
ccit corticale. LIRM met en vidence des lsions crbrales diffuses et
rversibles du cortex, de la substance blanche, du tronc crbral et du cervelet
(hypersignaux en squences T2), tmoignant sans doute dun dme, des
microhmorragies et des infarctus de petite taille sous-corticaux. La cause la
plus frquente est lhypertension artrielle dorigine rnale, lclampsie et le
phochromocytome, mais toute hypertension artrielle peut voluer vers une
encphalopathie hypertensive.

Complications crbrales chroniques

de lhypertension artrielle
Il existe un lien statistique entre la pression artrielle et le risque de dclin
cognitif ou de dmence. Cette association est principalement le fait de lsions
vasculaires favorises par lhypertension artrielle.

Hypertension artrielle et anomalies

de substance blanche
ct des lsions focales dorigine vasculaire, lhypertension artrielle peut
aussi favoriser les anomalies de la substance blanche.
Les anomalies de la substance blanche se rencontrent principalement dans les
deux sous-types daccidents vasculaires crbraux les plus frquents chez
lhypertendu : les infarctus lacunaires [7, 36, 52] et les hmorragies profondes
[7, 36, 42, 52]. Cependant, la relation entre anomalies de substance blanche et
lacunes ou hmorragie profonde est plus forte que celle qui associe anomalies
de substance blanche et hypertension artrielle [34, 36, 43, 52], suggrant ainsi que
lhypertension artrielle nentranerait danomalies de la substance blanche
quen prsence dune maladie de petits vaisseaux perforants intracrbraux
dun degr tel que la prsence de lacunes ou dhmorragies profondes soit
presque constante [34, 36, 42, 43, 52]. Les anomalies de la substance blanche dans
lhypertension artrielle sont potentiellement attribues la lipohyalinose des
vaisseaux perforants [11], responsable de son hypoperfusion chronique. La
substance blanche, alimente par des artres perforantes terminales
dpourvues de collatrales, est en effet sensible lischmie [29]. Les baisses
tensionnelles induites par des thrapeutiques antihypertensives aggraveraient
lhypoperfusion chronique de la substance blanche lorsquelles sont
prescrites tardivement aprs le dbut de lhypertension artrielle, alors que la
lipohyalinose des artres perforantes est dj svre [6].

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Hypertension artrielle et dclin cognitif

Le dclin cognitif se dfinit comme la perte acquise de fonctions cognitives,
avec ou sans retentissement dans la vie quotidienne. Le terme de dmence
dsigne un trouble mnsique authentifi, associ au moins un autre trouble
des fonctions suprieures et interfrant avec les activits de la vie
quotidienne [62].
Plusieurs travaux ont tent de dterminer si les performances cognitives des
hypertendus taient globalement diffrentes de celles des normotendus, tout
autre facteur tant gal par ailleurs. Les rsultats de ces travaux peuvent
paratre contradictoires. En fait, les trois tudes qui navaient pas trouv de
lien entre pression artrielle et performances cognitives [12, 20, 71] avaient des
imperfections mthodologiques. Dans ltude de Farmer et al [20], la pression
artrielle avait t mesure au moment des tests : une analyse ultrieure a
trouv une relation entre le dclin cognitif et les valeurs tensionnelles
moyennes des annes prcdentes [19]. Dans les deux autres tudes, leffectif
tait trop faible et les critres dhypertension artrielle discutables [12, 71].
En fait, il existe un lien statistique entre hypertension artrielle et dclin
cognitif. Les performances cognitives sont en moyenne plus faibles chez les
hypertendus [13, 14, 17], en particulier ceux dont le niveau dducation est
faible [ 1 5 ] , lge lev et lhypertension artrielle svre [ 1 4 , 1 6 ] . Les
performances mnsiques, en particulier les tches dapprentissage, sont le
plus frquemment altres chez lhypertendu [82]. Indpendamment des
chiffres tensionnels observs au moment de lvaluation cognitive, les
performances cognitives de sujets de plus de 55 ans [21] sont significativement
plus faibles chez ceux dont la pression artrielle tait la plus leve 12 14 ans
auparavant [16]. Lhypertension artrielle est un facteur indpendant de dclin
cognitif [16], mais moins important que lge [17] et la prsence de lsions
vasculaires crbrales [15]. Ainsi les hypertendus ont-ils, en moyenne, des
performances cognitives plus faibles que les normotendus, mais la baisse des
performances cognitives des hypertendus, en situation de test, na
gnralement pas de retentissement sur les activits de la vie quotidienne [15] :
elle a plus dimportance lchelon de la population qu lchelon
individuel [17].

Hypertension artrielle et dmence

Il existe une relation entre la pression artrielle et le risque de dmence,
indpendamment de la cause de celle-ci. Lhypertension artrielle tant le
facteur de risque principal des dmences vasculaires [31] et les dmences
vasculaires reprsentant un quart des dmences en Europe [51], on pourrait
sattendre une plus grande prvalence de lhypertension artrielle chez les
sujets dments. En fait, les patients dments ont en moyenne une pression
artrielle plus basse que les tmoins, tant pour les pressions artrielles
systoliques infrieures ou gales 140 mmHg que diastoliques infrieures ou
gales 75 mmHg [28]. Lajustement sur les traitements hypotenseurs et les
facteurs de comorbidit ne modifient pas les rsultats [28]. Toutefois, le suivi
longitudinal de 382 sujets non dments 70 ans a rvl une association entre
une pression artrielle leve 70 ans et la survenue, 10 15 ans plus tard,
dune dmence [74]. La rgression logistique a montr que le risque dtre
dment entre 79 et 85 ans tait li, de faon indpendante, la pression
artrielle diastolique 70 ans [74], le risque augmentant avec les valeurs de
pression artrielle les plus leves. Les dments ont cependant une diminution
spontane et progressive de pression artrielle, dbutant dailleurs avant
lexpression clinique de la dmence [74]. Cette donne explique que les tudes
transversales trouvent une pression artrielle plus basse chez les dments que
chez les tmoins. Les relations observes entre pression artrielle et dmence
sont indpendantes de lorigine dgnrative ou vasculaire de celle-ci et du
traitement ventuel de lhypertension artrielle [74].

Hypertension artrielle et dmence vasculaire

Il ny a que peu dtudes ayant tent didentifier les facteurs de risque de
dmence vasculaire, mais il est gnralement admis que ce sont les mmes
facteurs de risque daccident vasculaire crbral [48, 51, 75]. La difficult tient au
fait que la prsence de ces facteurs est quasi incluse dans la dfinition [31].
Avoir une pression artrielle leve 70 ans est associ un risque plus lev
davoir une dmence vasculaire 9 15 ans plus tard [74]. La prvalence de
lhypertension artrielle est plus leve chez les sujets prsentant une
dmence vasculaire que chez des tmoins [58]. Toutefois, au sein des patients
qui ont prsent un accident vasculaire crbral, lhypertension artrielle
napparat pas comme associe un risque accru de dmence vasculaire
[58, 78]. Lexplication reste inconnue [50]. Un artefact li la forte prvalence de
lhypertension artrielle dans les accidents vasculaires crbraux est possible,
sa contribution la dmence tant masque par sa contribution laccident
vasculaire crbral.
Une forme particulire de dmence vasculaire, la maladie de Binswanger ,
fut dcrite la fin du sicle dernier ; cette varit de dmence vasculaire reste
discute car il est probable que les cas publis par Binswanger
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HYPERTENSION ARTRIELLE ET CERVEAU

correspondaient dautres pathologies [3]. Sous ce terme sont actuellement

regroups des patients ayant une dmence, des infarctus lacunaires multiples
et des anomalies svres de la substance blanche.

Hypertension artrielle et maladie dAlzheimer

Les critres de maladie dAlzheimer probable supposent labsence de
pathologie vasculaire crbrale susceptible dexpliquer le syndrome
dmentiel [57]. Afin de se conformer strictement ces critres, il est frquent
dexclure des travaux de recherche tout antcdent daccident vasculaire
crbral ou parfois mme, simplement, tout facteur de risque vasculaire
[53, 54, 69, 70], ce qui correspond peut-tre une interprtation excessive de ces
critres. Cette attitude favorise ainsi la slection de patients ayant une maladie
dAlzheimer dite pure [70], qui pourrait correspondre un sous-groupe de
patients. Elle risque, par ailleurs, de masquer dventuels liens entre maladie
dAlzheimer et facteurs de risque vasculaire [80]. Lassociation dune maladie
dAlzheimer et dune pathologie vasculaire crbrale est pourtant frquente
lautopsie [27, 40, 44, 76, 81]. La prvalence des dmences [38] et la prvalence des
accidents vasculaires crbraux [26] sont leves aprs 65 ans. La maladie
dAlzheimer est la cause de dmence la plus frquente dans les tudes de
population [18, 75], mais la coexistence daccident vasculaire crbral et de
maladie dAlzheimer serait encore plus frquente que le voudrait le hasard
[32, 33, 35, 47]. Les anomalies de la substance blanche contribuent probablement
au dclin cognitif de la maladie dAlzheimer [29] et lhypertension artrielle,
tant un facteur favorisant les anomalies de la substance blanche, pourrait
ainsi contribuer lexpression anticipe dune maladie dAlzheimer encore
infraclinique [63] . Dautre part, les consquences cliniques des lsions
dgnratives et vasculaires peuvent se potentialiser [63]. Ainsi, des facteurs
de risque vasculaire pourraient-ils tre impliqus dans lexpression clinique
de la maladie dAlzheimer, en particulier lhypertension artrielle [73, 75],
indpendamment de toute implication dans le cours volutif du processus
dgnratif.
Lhypertension artrielle pourrait donc jouer un rle dans lexpression de la
maladie dAlzheimer en favorisant les accidents vasculaires crbraux et les
anomalies de la substance blanche dont les consquences cliniques sajoutent
celles des lsions de type Alzheimer [63]. Ainsi, chez un patient ayant des
lsions de type Alzheimer encore infracliniques, le seuil requis pour entraner
une dmence pourrait tre atteint par sommation des lsions vasculaires et des
anomalies de la substance blanche [63, 81]. Nous avons rcemment suggr le
mcanisme suivant [63] : dans le vieillissement, le dclin cognitif natteint
normalement jamais le seuil requis pour induire une dmence durant
lesprance de vie normale ; dans la maladie dAlzheimer, la pente de dclin
cognitif est modifie par lapparition de lsions Alzheimer et le seuil de
dmence est atteint aprs une longue priode de maladie dAlzheimer
prclinique. Quand un accident vasculaire crbral survient chez un patient
un stade infraclinique de la maladie dAlzheimer, le seuil de dmence est
atteint plus prcocement. Par ailleurs, les anomalies de la substance blanche
contribueraient probablement au syndrome dmentiel en augmentant la pente
de dclin. Si cette hypothse [63] savre exacte, toute mesure de prvention
des accidents vasculaires crbraux pourrait viter la rvlation anticipe de
la maladie dAlzheimer [63] en vitant leffet de sommation des lsions
vasculaires. Retarder de quelques annes la maladie dAlzheimer aurait
dvidentes rpercussions en termes de sant publique.

Consquences crbrales du traitement

de lhypertension artrielle
Prvention des accidents vasculaires crbraux
Lincidence des infarctus crbraux est significativement rduite par le
traitement de lhypertension artrielle [10, 61, 72]. Le contrle de lhypertension
artrielle est ainsi lun des moyens les plus efficaces de prvention des
accidents vasculaires crbraux [49]. Les antihypertenseurs rduisent la
prolifration de cellules musculaires lisses et linfiltration macrophagique de
lendothlium, rduisant ainsi probablement le dveloppement de
lathrosclrose.
Les essais cliniques randomiss de prvention primaire ont dmontr une
prvention efficace des accidents vasculaires crbraux par le traitement
antihypertenseur. partir dune mta-analyse de 14 essais thrapeutiques
incluant 37 000 hypertendus, il est vident que la rduction des chiffres
tensionnels chez lhypertendu rduit lincidence des accidents vasculaires
crbraux [9, 55] : une rduction de 5,8 mmHg de la pression artrielle
diastolique rduit de 42 % lincidence des accidents vasculaires crbraux
3 ans [9, 55]. Cette rduction dincidence par la rduction mdicamenteuse des
chiffres tensionnels est du mme ordre que ce qui avait t observ dans les
tudes pidmiologiques. Cette importante rduction dincidence, aprs
seulement 3 ans de traitement en moyenne [9, 55], est trop importante pour tre
explique seulement par leffet sur lathrosclrose ; elle pourrait plutt tre
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Neurologie

le tmoin dune action sur les divers facteurs prcipitant laccident vasculaire
crbral. plus long terme, leffet sur lathrosclrose devrait, lui aussi, se
manifester.
En prvention secondaire, les antihypertenseurs rduisent le risque de
rcidive aprs accident vasculaire crbral [2, 39].
Dans la plupart des essais, une attention toute particulire a t accorde la
pression artrielle diastolique, alors que le risque daccident vasculaire
crbral dpend principalement de la pression artrielle systolique. Chez le
sujet g, chez qui lhypertension artrielle systolique pure est frquente, il a
longtemps t dit que le traitement tait moins efficace, moins bien tolr et
ne reposait pas sur un niveau de preuve scientifique suffisant. Ltude SHEP
(Systolic hypertension in the elderly) a montr un effet bnfique du
traitement de lhypertension artrielle systolique de la personne ge [72] :
chez 4 736 personnes de 60 ans et plus, ayant une pression artrielle
systolique suprieure 160 mmHg et une pression artrielle diastolique
infrieure 90 mmHg, aprs 4,5 ans de traitement, le risque daccident
vasculaire crbral est rduit de 36 %, alors que lincidence des infarctus du
myocarde et la mortalit coronarienne sont rduites de 27 %. Cette donne
est particulirement importante, car la majorit des accidents vasculaires
crbraux survient dans cette catgorie dge o lhypertension artrielle
systolique reprsente les deux tiers des hypertensions artrielles.

Prvention du dclin cognitif et des dmences

La prise en charge des facteurs de risque vasculaire est donc une piste
intressante pour ralentir le dclin cognitif des patients prsentant des lsions
neuropathologiques de maladie dAlzheimer, voire en diffrer lexpression
clinique [37, 74] . Dans une tude longitudinale, il a t montr que les
hypertendus ont un risque plus lev de dclin cognitif, surtout lorsquils ne
sont pas traits [16] . Cela suggre indirectement un effet favorable du
traitement de lhypertension artrielle de prvention du dclin cognitif [65],
mais ncessite dtre confirm par des tudes prospectives randomises.
Leffet dltre dune rduction excessive des chiffres tensionnels a certes t
suggr sur la base darguments thoriques, mais nest pas confirm en
situation clinique [64].
Lune des applications possibles de ltude de Gteborg [74] et du mcanisme
prsum de linteraction accident vasculaire crbral-maladie
dAlzheimer [63] est la prvention des dmences, y compris de type maladie
dAlzheimer, par la prise en charge prcoce de lhypertension artrielle. Le
traitement de lhypertension artrielle devrait, en thorie, diminuer le risque
daccident vasculaire crbral et danomalies de la substance blanche, donc
de dclin cognitif, en dehors de toute intervention potentielle sur lvolution
des lsions de la maladie dAlzheimer. Toutefois, si lon peut en thorie
voquer une aggravation des anomalies de la substance blanche par le
traitement antihypertenseur, en cas de lipohyalinose svre des vaisseaux
perforants intracrbraux, ltude de Prince plaide contre ce fait [65]. La
prvalence de lhypertension artrielle dans la population gnrale adulte
tant leve, un effet bnfique du traitement pourrait, lchelon de la
population, entraner une diminution importante de lincidence des dmences
et viter lapparition anticipe dune maladie dAlzheimer. Le contrle dun
facteur de risque frquent, responsable dune augmentation mme faible du
risque, pourrait avoir, lchelon dune population, un impact bien plus
important que le contrle dun facteur rare, mme responsable dune
augmentation importante de ce risque.
Lhypertension artrielle est souvent considre comme plus bnigne chez les
sujets gs que chez les sujets jeunes et il y a parfois une rticence la traiter
cet ge. Les travaux de Guo et al [28] et de Prince et al [65] vont lencontre de
cette rserve. Ne pas traiter les sujets gs pourrait avoir des consquences
nfastes en terme de sant publique : le bnfice en terme de mortalit
cardiovasculaire est plus important aprs 75 ans [65]. Les donnes de la
littrature ne permettent pas dindiquer si leffet bnfique du traitement sur
lincidence des accidents vasculaires crbraux saccompagne dune
diminution dincidence des dmences en gnral et de la maladie dAlzheimer
en particulier.

En phase aigu des accidents vasculaires crbraux

Ischmie crbrale
Il y a une perte de lautorgulation du dbit sanguin crbral en phase aigu
dune ischmie crbrale : le dbit sanguin crbral devient directement
dpendant de la pression artrielle. Un traitement actif de lhypertension
artrielle ce stade pourrait favoriser la baisse du dbit sanguin crbral et
aggraver lischmie. Il ny a pas de rgle formelle pour la prise en charge de
lhypertension artrielle en phase aigu dune hmorragie crbrale, mais un
consensus pour la respecter dans la mesure du possible. Pour les indications
ventuelles dun traitement, deux options se rencontrent. La premire consiste
ne traiter que les patients ayant un retentissement cardiaque ou rnal mettant
en jeu le pronostic vital court terme. La deuxime option consiste traiter
au-del de valeurs seuils (gnralement 220/120 mmHg), en veillant toutefois

Neurologie

HYPERTENSION ARTRIELLE ET CERVEAU

viter les chutes tensionnelles brutales. La dtermination des seuils ne

repose pas sur des donnes scientifiques mais sur des donnes thoriques [5],
les valeurs tensionnelles trs leves tant susceptibles dentraner une
vasoconstriction qui aggrave lischmie. Toutefois, il convient de toujours
respecter un temps de surveillance, car les chiffres tensionnels diminuent
souvent spontanment ds les premires heures.
Les traitements qui augmentent la pression intracrnienne par leur effet
vasodilatateur, tels le nitroprussiate de sodium, lhydralazine, le vrapamil et
la nicardipine, sont viter. Le labtalol en seringue autopulse est prfrable
sil ny a pas de contre-indication. Les antihypertenseurs daction immdiate
telles la nifdipine sublinguale ou la clonidine intramusculaire sont contreindiqus en raison de la chute brutale et non contrlable de pression artrielle
quils induisent.

Hmorragie crbrale
Comme dans lischmie crbrale, il y a aussi une perte de lautorgulation
du dbit sanguin crbral en phase aigu dune hmorragie crbrale. Un
traitement trop actif de lhypertension artrielle ce stade pourrait favoriser
la baisse du dbit sanguin crbral et lischmie qui se dveloppe autour de
lhmorragie. Lhypertension artrielle systmique peut favoriser llvation
de la pression de perfusion crbrale et le dbit sanguin crbral, entranant
une lvation du volume sanguin crbral, un dme crbral et une
hypertension intracrnienne. De plus, lhypertension artrielle peut favoriser
la rcidive hmorragique. Il ny a pas de rgle formelle pour la prise en charge
de lhypertension artrielle en phase aigu dune hmorragie crbrale, mais
un consensus pour respecter les pressions artrielles infrieures
200/120 mmHg [4]. Au-del de ces limites, si un traitement est utilis, il faut
veiller viter les chutes tensionnelles brutales et les traitements qui
augmentent la pression intracrnienne par leur effet vasodilatateur, tels le
nitroprussiate de sodium, lhydralazine, le vrapamil et la nicardipine qui sont
viter. Les alpha- et btabloquants sont prfrables.

17-045-A-70

dpendante de la pression artrielle. Ainsi, dans les rgions o

lautorgulation du dbit sanguin crbral est altre, la baisse de la pression
artrielle favorise-t-elle la survenue dune ischmie, ce qui incite de
nombreux experts conseiller le respect de la pression artrielle. Les donnes
des essais cliniques ne sont pas nombreuses, mais elle nincitent pas
conseiller un traitement actif de cette hypertension artrielle en phase aigu.
Labsence de traitement de lhypertension artrielle en phase aigu et le
maintien dune volmie leve diminue lincidence de lischmie retarde [30].
Le traitement antihypertenseur doit donc tre rserv aux patients ayant des
valeurs extrmes de tension artrielle et un retentissement cardiaque ou rnal
mettant en jeu le pronostic vital court terme. Dans la plupart des cas, aucun
traitement nest ncessaire, lhypertension artrielle tant un mcanisme
compensateur qui rgresse en phase aigu et diminuant avec le traitement de
la douleur ou la sdation si le patient est ventil.
Additif
Depuis la rdaction de ce chapitre, il a t dmontr que le traitement de
lhypertension artrielle systolique du sujet g par la nitrendipine rduisait
lincidence des dmences, y compris de type Alzheimer, chance de 2 ans
(Forette F et al. Prevention of dementia in ramdomized double-blind placebocontrolled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998 ;
352 : 1347-1351). Cette tude a des implications majeures en terme de sant
publique. Les auteurs suggrent un effet neuroprotecteur de la nitrendipine.
Une autre hypothse est que le traitement de lhypertension artrielle, en
diminuant lincidence des infarctus lacunaires, viterait lanticipation de
lexpression clinique de la maladie dAlzheimer chez quelques patients qui
lauraient exprime plus tt en prsence de lacunes ; sur un dlai de 2 ans, il
en rsulterait une diminution apparente du risque de maladie dAlzheimer
(Leys D, Pasquier F. Prevention of Alzheimers disease in elderly subjects
with systolic hypertension. Lancet 1999 ; 353 : 236).

Hmorragie mninge
Le traitement de lhypertension artrielle en phase aigu dune hmorragie
mninge est un problme difficile en pratique. Aprs une hmorragie
mninge, les limites suprieure et infrieure de lautorgulation du dbit
sanguin crbral se rtrcissent et rendent la perfusion crbrale plus

Les complications crbrales de lhypertension artrielle sont

nombreuses et sources de dcs et de handicap. Les thrapeutiques
antihypertensives sont capables de rduire fortement la mortalit et la
morbidit des complications crbrales de lhypertension artrielle.

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