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1:19:59 p.m.

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1:20:04 p.m.

Events
Raffinate splitter section of the ISOM unit is shut down; the 12-hour consecutive day shift schedule
begins
Operators try to open/close the pressure control (3-pound) valve from the control board; valve is
unresponsive
A revised work order to replace leaking isolation valves is added to the list of turnaround work so
that the level transmitter can be fixed
Operators again try to open/close the 3-pound valve from the control board, but valve is
unresponsive
Supervisor A tells instrument technicians to stop checking the critical alarms because the unit is
starting up and there is not enough time to complete the checks
The Night Lead Operator begins filling the tower with raffinate feed from the satellite control room
The tower high level alarm sounds when the level in the tower reaches 7.6 ft in the tower (72% on
the transmitter)
The redundant high level alarm switch does not sound when the tower level reaches 7.9 ft (78% on
transmitter)
The Night Lead Operator fills the tower, stopping when the transmitter reads 99%, which should
have been 8.95 ft (2.7 m) in the tower, but is actually 13.3 ft (4 m)
The Night Lead Operator leaves the refinery a little over an hour before his scheduled shift leave
time
The Day Board Operator arrives at the refinery
The Night Board Operator leaves the refinery
Supervisor A arrives for his shift
Operators open 8-inch NPS chain valve to remove nitrogen; the pressure in the tower drops to
near 0 psig (0 kPa)
A verbal miscommunication occurs between operations personnel regarding feed-routing
instructions
The Day Board Operator opens the tower level control valve to 70% output for 3 minutes, then
closes the valve
Startup of the raffinate unit recommences and the tower begins receiving more feed from the ARU
The Day Board Operator observes a 97% transmitter reading (which should have been an 8.85 ft,
or 2.7 m, tower level) when he starts circulation
Two burners are lit in the raffinate furnace
Supervisor A leaves the refinery due to a family emergency; no supervisor or technically trained
personnel replaces him
Two additional burners in the furnace are lit; the level transmitter reads 93%, which should have
been a tower level of 8.65 ft (2.6 m); but is actually 67 ft. (20 m)
Fuel to the furnace is increased; the actual tower level is 98 ft, but the transmitter reads 88% (8.4
ft.; 2.6 m)
The tower's pressure rises to 33 psig (228 kPa); operators reduce pressure by opening the 8-inch
NPS chain valve
El combustible a el horno es reducido; el nivel actual de la torre ees 140 ft (43m), pero el
transmisor indica 80% (8ft; 2.4 m).
The Day Board Operator opens the tower level control valve to 15% output, then tries several
times to increase output over the next 15 min.

Aprximadamente 25 personas acuden a una reunion de seguridad en el cuarto principal de control

alrededor de la 1:10 p.m.
El flujo de refinado pesado de la unidad finalmente comienza.
El flujo de salida de refinado pesado coincide con el flujo de refinado introducido a la unidad.
El nivel actual en la torre es de 158 ft (48m) pero el transmisor indica que a declinado 78% ( un
nivel de 7.9 ft; 2.4 m).
El supervisor A y el operador principal hablan; el supervisor sugiere abrir un valvula de bypass para
liberar la presion de la torre.
Hydrocarbon flows out of the tower into overhead piping; tower pressure spikes to 63 psig (434
kPa); all three relief valves open
El operador de el tablero inicia la solucion de problemas del pico de presion; se da cuenta que la
alarma de tambor no ha sonado, por lo que se reanudan moviemiento de reduccion de presion
creyendo que hay una acumulacin residual de noncombustibles en la torre.
El combustible del horno es reducido.
El operador del tablero abre completamente la valvula de control de nivel de refinado pesado.
La bomba de reflujo se pone en marcha por los operadores de afuera
El operador principal diurno apaga el flujo de combustible hacie el horno desde el cuarto de
control satelital
La nuve de vapor se enciende y explota.

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1:19:59 p.m.
1:20:04 p.m.

Eventos
La seccion de separacion de refinado de la unidad ISOM es apagada; comienza el turno de dia de 12
horas consecutivas
Operadore tratan de abrir/cerrar la valvula de control de presion (3-libra) del tablero de control; la
valvula no responde.
Una order de trabajo revisada para remplasar las valvulas de aislamento con fugas es aadida a la
lista de trabajo de cambio para que el transmisor de nivel pueda ser arreglado.
Operadores tratan de nuevo de abrir/cerrar la valvula de 3-libras desde el tablero de control, pero
la valvula no responde.
Supervisor A dice a los tecnicos en instrumentos que detengan la revision por que la unidad esta
iniciando y no habia suficiente tiempo para completar las revisiones.
El operador principal nocturno empiza el llenado de la torre con refinado desde el cuarto de control
satelital.
La alarma de alto nivel de la torre suena cuando el nivel en la torre alcanza 7.6 ft (2.3m) in la torre
(72% en el transmisor).
La alarma de alto nivel redundante no suena cuando la torre alcanza 7.9 ft (78% en el transmisor).
El operador principal nocturno llena la torre, deteniendose cuando el transmisor indica 99%, que
deberian haber sido 8.95 ft (2.7 m) en la torre, pero en en realidad habia 13.3 ft (4m).
El operador diurno del tablero llega a la refineria.
Eventos
Supervisor A llega para su turno.
Operadores abren la valvula de cadena de 8 pulgadas NPS para remover nitrogeno; la presion en la
torre cae a cerca de 0 psig( 0 kPa).
Ocurre una falta de comunicacin verbal entrs personal de operaciones acerca de las instrucciones
de alimentacion-enrutamiento.
El operador diurno del tablero abre la valvula de control de la torre a 70% de salida por 3 minutos,
entonces cierra la valvula.
Reinicio de la puesta en marcha de la unidad de refinacion y la torre comienza a recivir mas
alimentacion desde la unidad de recuperacion de aromaticos (ARU).
El operador dirno del tablero observa un 97% en la lectura del transmisor ( que deberia ser un 8.85
ft o 2.7 m, en el nivel de la torre) cuando inicia la circulacin.
Dos quemadores se encienden en el horno de refinado.
Dos quemadores adicionales en el horno son encendidos; el transmisor de nivel indica 93%; que
deberia haber sido un nivel en la torre de 8.65 ft (2.6m); pero es de 67 ft. (20m).
El combustible a el horno es incrementado; el nivel actual en la torre es 98 ft, pero el transmisor
indica 88% (8.4 ft; 2.6m).
La presion en la torre alcanza cerca de 33 psig (228 kPa); operadores reducen la presion abriendo
la valvula de cadena de 8-pulgadas NPS.
Eventos
The Day Board Operator opens the tower level control valve to 15% output, then tries several
times to increase output over the next 15 min.
Approximately 25 people attend a safety meeting in the main control room until ~1:10 p.m.

Heavy raffinate flow out of the unit finally begins

Heavy raffinate flow out of the tower matches the flow of raffinate into the unit
The actual level in the tower is 158 ft (48 m) but transmitter reading has declined to 78% (a level of
7.9 ft; 2.4 m)
Hydrocarbon flows out of the tower into overhead piping; tower pressure spikes to 63 psig (434
kPa); all three relief valves open
The Board Operator begins troubleshooting the pressure spike; he notices the drum alarm had not
sounded, so he resumes moves to reduce pressure believing there is a residual buildup of
noncombustibles in the tower
Fuel gas to the furnace is reduced
The Board Operator fully opens the heavy raffinate level control valve
The overhead reflux pump is started by outside operators
The Day Lead Operator shuts off fuel gas to the furnace from the satellite control room
Vapor cloud ignites and explodes