Soporte vital.

Actuacin en Urgencias

SOPORTE VITAL.
ACTUACIN
EN URGENCIAS
Captulo 14
Elisa Fernndez Elas, Sara Arenal Lpez, Mar del Mar Cruz Acquaroni

INTRODUCCIN
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es un problema de gran relevancia con una pobre supervivencia. Se estima que en Espaa se producen entre 24.000 y 50.000 casos al ao de PCR
extrahospitalarias y unos 18.000 casos de PCR hospitalarias. De stas, tan slo el 50% ocurren
en las unidades de cuidados crticos.
Aproximadamente un 60% de las PCR del adulto en el mbito extrahospitalario son de origen
cardiolgico, fundamentalmente por enfermedad coronaria. El mecanismo de PCR es la fibrilacin ventricular (FV), causa potencialmente reversible. Su tratamiento es la desfibrilacin.
Su eficacia alcanza casi el 90% en el primer minuto, disminuyendo alrededor del 10-12%
con cada minuto de retraso.
Las nuevas recomendaciones en las guas de RCP del 2010, publicadas por el European Resuscitation Council (ERC), hacen especial hincapi en la realizacin de compresiones torcicas
de alta calidad, de la forma ms precoz posible, minimizando el nmero de interrupciones,
como elemento ms importante en la resucitacin cardiopulmonar (RCP).

CONCEPTOS
Parada cardiorrespiratoria (PCR): es una situacin clnica en la que existe una interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y la respiracin espontneas. Si esta situacin no se revierte en los primeros minutos, desembocar en la
muerte biolgica por hipoxia tisular. En los adultos, la etiologa ms frecuente es cardiolgica, mientras que en los nios es respiratoria.
Resucitacin cardiopulmonar (RCP): es el conjunto de maniobras que sustituyen la respiracin y la circulacin espontneas para intentar revertir la PCR. Se refiere a la realizacin
de compresiones torcicas de gran calidad y respiraciones de rescate (30 compresiones alternando con dos respiraciones).
Bsico: se realiza sin material, excepto dispositivos de barrera.
Instrumental: se realiza con material de soporte de la va area no invasivo.
Avanzado: se realiza por personal especializado y agrupa un conjunto de tcnicas destinadas a proporcionar un tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la
sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria hasta el momento en que stas se
recuperen.
Soporte vital: es la secuencia ordenada de acciones que deben llevarse a cabo en una situaCaptulo 14

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

cin inminente o efectiva de parada cardiaca, a fin de evitarla, si an no se ha producido, o

de tratarla, si ya se ha producido.

Cadena de supervivencia
Existe evidencia de que pueden disminuirse la mortalidad y las secuelas que origina la PCR si
se mejora la respuesta asistencial, acortando los retrasos en la respuesta mediante la optimizacin de la cadena de la supervivencia (Figura 14.1). Las intervenciones que contribuyen al
resultado exitoso y que conforman la cadena son:
1. Reconocimiento precoz y pedir ayuda (112).
2. RCP precoz (las compresiones torcicas y la ventilacin de la vctima disminuyen la velocidad
de deterioro del cerebro y del corazn).
3. Desfibrilacin precoz (si fuese necesaria).
4. Cuidados postresucitacin (la calidad del tratamiento en este periodo influye en el pronstico final del paciente).

Figura 14.1. Cadena de supervivencia.

SECUENCIA DE ACTUACIN EN EL SOPORTE VITAL

1. Garantice la seguridad del personal:
Asegrese de que el medio que les rodea es seguro. Pngase guantes tan pronto como sea
posible. Pueden ser necesarias otras medidas como proteccin ocular y mascarilla. El riesgo
de infeccin es mucho ms bajo del percibido.
2. Compruebe el nivel de conciencia del paciente, mediante estmulos intensos:
A) Si responde: se requiere valoracin mdica urgente.
Llame pidiendo ayuda segn los protocolos locales.
Mientras espera al equipo, evale al paciente utilizando el abordaje ABCDE (va area, respiracin, circulacin, discapacidad, exposicin).
Administre oxgeno. Utilice la pulsioximetra para guiar la oxigenoterapia.
Monitorice y registre signos vitales (ECG y tensin arterial).
Si fuese posible consiga un acceso venoso.
B) Si no responde: abrir la va area.
Coloque a la vctima en decbito supino.
Abra la va area utilizando la maniobra frente-mentn: apoye una mano en la frente del
paciente y con la otra haga traccin de la mandbula hacia arriba y hacia delante, con los
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Captulo 14

Soporte vital. Actuacin en Urgencias

dedos ndice y medio, consiguiendo la hiperextensin de la cabeza y la apertura de

la va area (Figura 14.2).
En el caso de que se trate de un paciente
politraumatizado, donde exista sospecha
de una posible lesin vertebral cervical,
se debe realizar la maniobra de traccin
mandibular o elevacin del mentn, en
combinacin con estabilizacin, con alineFigura 14.2. Maniobra frente-mentn.
amiento manual de la cabeza y el cuello
con un ayudante (Figura 14.3).
Si en el caso anterior persiste
obstruccin de la va area con
riesgo vital, a pesar de la aplicacin efectiva de las tcnicas anteriormente nombradas, aada
extensin progresiva de la cabeza en pocos grados cada vez,
hasta que la va area est
Figura 14.3. Maniobra de traccin mandibular.
abierta.
3. Compruebe la ventilacin, manteniendo la va area abierta: ver, or y sentir si respira o
hay otros signos de vida.
Si respira: valorar la posicin lateral de seguridad.
Es importante reconocer las boqueadas o
gasping como signo de parada y no de respiracin eficaz.
Posicin lateral de seguridad. Colocar el
brazo ms prximo al reanimador en ngulo
recto. Manteniendo su columna alineada, se
cogen su brazo y su pierna ms lejanos, colocando sta ltima en ngulo recto, para
hacerle girar hacia el reanimador. Posteriormente, se coloca el brazo en contacto con el
otro, dejando las manos debajo de su cara,
manteniendo as la va area permeable.
B) Si no respira: compruebe la circulacin,
slo si est entrenado y tiene experiencia en la
valoracin de enfermos crticos (punto 4). Si no, Figura 14.4. Posicin lateral de seguridad.
inicie maniobras de RCP (punto 5) (Figura 14.4).
4. Compruebe la circulacin, palpando el pulso central (carotdeo), slo si es personal entrenado.
A) Si existe pulso: el enfermo est en parada respiratoria.
Ventile los pulmones del paciente y compruebe si tiene pulso cada 10 respiraciones (cada
minuto aproximadamente).
Si existe cualquier duda sobre la presencia de pulso, comience compresiones torcicas inmediatamente, hasta que llegue ayuda ms experimentada.
Captulo 14

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Necesita valoracin mdica urgente. Todos los pacientes en parada respiratoria evolucionarn a parada cardiaca, si la parada respiratoria no es tratada rpida y eficazmente.
B) Si no existe pulso: parada cardiorrespiratoria, inicie maniobras de RCP.
5. Inicie maniobras RCP:
Comience RCP, administrando compresiones torcicas, a un ritmo de 100 por minuto. Intercale 2 ventilaciones, cada 30 compresiones (30:2).
Enve a un compaero a pedir ayuda, solicite el equipo de resucitacin y un desfibrilador.
Si est solo, deje al paciente para conseguir ayuda y equipamiento.
La posicin correcta de las manos para realizar el masaje cardiaco es en el centro del pecho,
en la mitad inferior del esternn. Se coloca el taln de una de las manos y la otra sobre
ella, con los brazos rectos y perpendiculares al cuerpo del paciente.
Asegure compresiones de alta calidad, con las siguientes caractersticas: profundidad de 5-6 cm y
frecuencia de 100-120 compresiones/min; permita que se expanda
el trax completamente tras cada
compresin (Figura 14.5).
Es fundamental minimizar la interrupcin de las compresiones
torcicas.
Si existe ms de un reanimador, Figura 14.5. Masaje cardiaco.
se deben cambiar cada 2 minutos aproximadamente, para asegurar unas compresiones torcicas de buena calidad.
Para la ventilacin:
Coloque la cnula orofarngea (Guedel) para mantener la permeabilidad de la va area.
Se elige la que tenga la longitud similar a la distancia entre el ngulo de la mandbula y los
incisivos. Se realiza la maniobra frente-mentn, se abre la boca, se comprueba que no existen cuerpos extraos y se introduce la cnula con la concavidad hacia el paladar, deslizndola hasta introducir la mitad; despus se gira 180 mientras se sigue avanzando hacia la
faringe, hasta hacer tope con la parte proximal de la cnula en los dientes (Figura 14.6).
Optimice la ventilacin con la mascarilla y el baln autohinchable con bolsa reservorio, conectndolo a una fuente de oxgeno a 15 litros/min. Realice el correcto sellado de la mas-

Figura 14.6. Colocacin de la cnula de Guedel.

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Captulo 14

Soporte vital. Actuacin en Urgencias

Figuras 14.7a y 14.7b. DESA. Colocacin de los parches.

carilla, colocando la parte ms estrecha en la pirmide nasal, sujetando con los 2 primeros
dedos la mascarilla y con los tres ltimos dedos de la mano traccione de la mandbula; con
la otra mano insuflaremos el aire a travs del baln autohinchable.
La intubacin orotraqueal slo debera realizarse por personal entrenado y competente en
esta tcnica.
Una vez que el paciente est intubado, contine las compresiones torcicas ininterrumpidamente (excepto para las desfibrilaciones y las comprobaciones de pulso), a una frecuencia
de 100-120/min y ventile los pulmones aproximadamente a 10 respiraciones/min.
6. Coloque el monitor/desfibrilador semiautomtico (DESA) en cuanto disponga de l.
El DESA realizar el anlisis del ritmo.
Coloque las palas o parches adhesivos bajo la clavcula derecha y en el costado izquierdo,
en la posicin V6 en la lnea medioaxilar (Figuras 14.7a y 14.7b).
En funcin del ritmo encontrado existen dos situaciones posibles:
A) Ritmos desfibrilables: fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
(FV/TVSP)
Administrar un choque: en un desfibrilador monofsico la energa es de 360 Julios (J) o
150-200 J si es bifsico.
Iniciar maniobras de RCP inmediatamente despus, sin reevaluar pulso. Secuencia 30/2,
comenzando con las compresiones torcicas. A los 2 minutos reevaluar:
Si el ritmo es desfibrilable, se dar una segunda descarga: 360 J en monofsico, 150-200
J en bifsicos.
Iniciar las maniobras de RCP inmediatamente despus, sin reevaluar pulso. Secuencia 30/2,
comenzando con compresiones torcicas. A los 2 minutos reevaluar:
Si persiste FV/TVSP, administre una tercera descarga (monofsicos 360 J; bifsicos 150-360 J).
Reinicie las compresiones torcicas inmediatamente y luego administre adrenalina 1 mg iv
y amiodarona 300 mg iv mientras se realiza RCP durante otros 2 minutos.
Posteriormente administre adrenalina 1 mg iv cada 3-5 minutos o en ciclos alternos.
Repita esta secuencia de 2 minutos de RCP comprobacin de ritmo/pulso desfibrilacin
si la FV/TV persiste.
En la FV/TVSP refractaria a las descargas se puede administrar una nueva dosis de amiodarona de 150 mg iv despus de la 4 descarga.
Captulo 14

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Figura 14.8. Algoritmo de RCP con DESA.

El intervalo entre el cese de las compresiones y la administracin de una descarga debe reducirse al mnimo e, idealmente, no debera exceder los 5 segundos.
Si en alguna de las reevaluaciones el ritmo no es desfibrilable, cambiaremos de algoritmo
(opcin B).
Si existe cualquier duda sobre si el ritmo es asistolia o FV muy fina, no intente desfibrilar;
en su lugar, contine con las compresiones torcicas y la ventilacin.
B) Ritmos no desfibrilables: asistolia/disociacin electromecnica (DEM)
Comience la RCP (30 compresiones y 2 ventilaciones).
Administre 1 mg de adrenalina iv tan pronto como tenga un acceso vascular.
Revale el ritmo cada 2 minutos:
Si observa actividad elctrica organizada, compruebe si hay pulso y/o signos de vida, comience los cuidados postresucitacin.
Si no hay pulso y/o no hay signos de vida, contine con la RCP, revale el ritmo cada 2
minutos. Administre dosis ulteriores de adrenalina 1 mg iv cada 3-5 minutos (durante los
ciclos alternos de RCP de 2 min) (Figura 14.8).
7. Canalizacin de vas de acceso
a) Va perifrica: es la va de eleccin al ser ms fcil, rpida y segura, preferentemente antecubital y como alternativa, la va yugular externa. La insercin de un catter venoso central
requiere la interrupcin de la RCP y se asocia a varias complicaciones potenciales.
b) Va intrasea: es la de segunda eleccin. Los puntos tibial y humeral son fcilmente accesibles.
8. Frmacos
Adrenalina: es el vasopresor de eleccin ante toda PCR: en la asistolia/DEM inmediata168

Captulo 14

Soporte vital. Actuacin en Urgencias

mente tras identificar el ritmo asistolia/DEM y en los ritmos desfibrilables, tras la tercera
descarga.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml (solucin 1/1.000).
Dosis: 1 mg (1 ampolla) cada 3-5 minutos.
Amiodarona: antiarrtmico clase III, de eleccin si persiste la FV/TVSP tras 3 descargas.
Presentacin: ampollas de 150 mg en 3 ml.
Dosis: 300 mg (2 ampollas) en un bolo diluido en 20 ml de suero glucosado al 5%. Se
puede administrar una dosis extra de 150 mg si persiste la FV/TVSP. Tras la reanimacin, se
debe considerar la perfusin de 600-900 mg (4-6 ampollas) en 250 ml de suero glucosado
al 5% a pasar en 24 horas.
Atropina: recomendada para la bradicardia sintomtica.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 10 ml.
Dosis: 0,5 mg (1/2 ampolla) en dosis nica, hasta un mximo de 3 mg.
Bicarbonato sdico: no se recomienda su uso de forma rutinaria. Debe considerarse su administracin en la hiperpotasemia grave, en la acidosis metbolica grave (pH < 7,10) o en la
intoxicacin por antidepresivos tricclicos.
Presentacin: 1 ampolla de 1M de 10 ml= 10 mEq. 1 vial de 1/6M de 250 ml= 41,5 mEq.
Dosis: dosis inicial de 40-50 mEq en bolo.
Calcio: indicado en la hipocalcemia, hiperpotasemia o toxicidad por betabloqueantes o bloqueantes del calcio.
Presentacin: 1 ampolla de 10 ml de cloruro clcico (6,8 mmol Ca).
Dosis: 1 ampolla de cloruro clcico al 10% en bolo rpido. Se puede repetir la dosis a los
10 minutos.
Lidocana: antiarrtmico de clase Ib, se usa como alternativa a la amiodarona si no se dispone
de sta. No se debe administrar si ya ha recibido amiodarona.
Presentacin: 1 ampolla de 100 mg en 5 ml.
Dosis: 1-1,5 mg/kg que se puede repetir cada 5-10 minutos.
Dosis mxima 3 mg/Kg.
Magnesio: debe administrarse en la hipomagnesemia, en la Torsades de Pointes y en la intoxicacin digitlica.
Presentacin: ampollas de 1,5 g en 10 ml.
Dosis: dosis inicial 1,5-2 g en 1-2 minutos. Se puede repetir otra dosis a los 10 minutos.
Naloxona: antagonista de los opiceos. Indicado en la PCR provocada por la intoxicacin por
estas sustancias. Su vida media es ms corta que la de la mayora de los opiceos, por lo que
hay que vigilar, una vez revertida la PCR, la posibilidad de una nueva depresin respiratoria.
Presentacin: 1 ampolla de 0,4 mg en 1 ml.
Dosis: dosis inicial 0,01 mg/Kg. Se puede repetir la dosis cada 5 minutos, hasta 3 veces
como mximo.
9. Durante la reanimacin es fundamental plantearse las causas potenciales o factores
agravantes, para los cuales existe un tratamiento especfico. Como regla nemotcnica se dividen en dos grupos:
a) Letra H (4H): hipotermia, hipoxia, hipovolemia y trastornos hidroelectrolticos
(hipokalemia/hiperkalemia/hipoglucemia/hipocalcemia).
b) Letra T (4T): taponamiento cardiaco, trombosis (embolia pulmonar o trombosis coronaria),
neumotrax, txicos.
Captulo 14

169

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

10. Cuidados postresucitacin: el objetivo es devolver a los pacientes a su estado de funcin

cerebral normal y establecer y mantener un ritmo cardiaco estable y una funcin hemodinmica normal.
A) Va area y ventilacin:
Se recomienda el uso de capnografa para confirmar y vigilar de forma continua la posicin
del tubo traqueal, as como la calidad de la RCP.
Evitar la hiperoxemia tras la recuperacin de la circulacin espontnea (RCE), mantener la
saturacin de oxgeno en torno al 94-98%.
B) Corazn y sistema cardiovascular:
Es fundamental la realizacin de una ecocardiografa precoz para valorar el grado de disfuncin miocrdica.
La monitorizacin hemodinmica invasiva podra ayudar a guiar el tratamiento en cuanto
a la resucitacin con fluidos y al uso de inotrpicos y vasopresores.
C) Optimizacin de la recuperacin neurolgica:
Sedacin: no existen datos que apoyen un periodo definido de sedacin, relajacin muscular y ventilacin. Los pacientes precisan estar bien sedados durante el tratamiento con
hipotermia teraputica. Los frmacos de accin corta permitirn una valoracin neurolgica
ms precoz.
Control de las convulsiones: se producen en un 5-15% de los pacientes que consiguen la
RCE y en el 10-40% de los pacientes comatosos. El clonacepam es el frmaco ms efectivo,
pero el valproato sdico, el levetiracetam y el propofol tambin podran ser efectivos.
Control de la glucosa: existe una fuerte asociacin tras la resucitacin de la parada cardiaca,
entre las glucemias altas y el mal pronstico neurolgico. Asimismo, la hipoglucemia grave
se asocia con un aumento de la mortalidad en los pacientes crticos. Se recomienda mantener niveles de glucemia entre 80-140 mg/dl, evitando valores por encima de 180 mg/dl.
Control de la temperatura: est indicada la hipotermia teraputica (T 32-34C) como medida neuroprotectora. El enfriamiento suprime muchas vas que dan lugar a la muerte celular retardada, incluyendo la apoptosis.
D) Valoracin adicional:
Gasometra arterial.
Bioqumica, hemograma y coagulacin.
ECG.
Radiografa de trax.
Ecocardiografa.
Tomografa computarizada craneal.

INDICACIONES DE RCP
Se deben iniciar maniobras de RCP siempre ante un paciente en PCR excepto en los siguientes
casos:
1. Si el paciente presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc).
2. Si es consecuencia de la evolucin de una enfermedad irreversible con mal pronstico a
corto plazo o si el paciente ha expresado claramente su deseo de no ser reanimado.
3. Si el paciente lleva ms de 10 minutos en PCR sin que se hayan iniciado maniobras de
(SVB), salvo en las situaciones de menor riesgo de dao cerebral ante la hipoxia prolongada,
como en la intoxicacin por barbitricos, el ahogamiento o la hipotermia.
170

Captulo 14

Soporte vital. Actuacin en Urgencias

4. En el caso de que existan vctimas mltiples, no se realizar RCP a un paciente si existe

otro paciente en situacin crtica con mayor probabilidad de supervivencia.
5. Si el inicio de las maniobras de RCP supone un riesgo vital para el reanimador.

SUSPENSIN DE LA RCP
1. Si mientras se realizan las maniobras de RCP se informa de que la PCR fue consecuencia
de la evolucin final de una enfermedad incurable.
2. Si se nos informa que el paciente lleva ms de 10 minutos en PCR antes de comenzar las
maniobras de RCP, excepto en las situaciones comentadas anteriormente.
3. Si el intervalo entre el inicio de RCP bsica y avanzada es mayor de 30 minutos.
4. Si presenta asistolia refractaria durante ms de 20 minutos sin latido cardiaco eficaz.
5. Si se recupera la ventilacin y la circulacin espontneas.
6. Si slo existe un reanimador y ste queda exhausto.

BIBLIOGRAFA

Cruz Acquoroni MC, et al. Protocolo de Resucitacin Cardiopulmonar del Complejo Hospitalario de Toledo.
Toledo; 2013.
De la Torre Muoz A, Arrese Cosculluela MA, Leal Sanz P. Soporte vital. Actuacin en Urgencias. En: Julin
Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 edicin. Madrid; 2010.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resucitation 2010. Resuscitation. 2010;81:1219-76.
Pster de SVA segn las recomendaciones de ERC versionado por el Consejo Espaol de RCP.

Captulo 14

171

Soporte vital en situaciones especiales

SOPORTE VITAL
EN SITUACIONES
ESPECIALES
Captulo 15
Mara Magro Martn, Mara Luisa Rodrguez Blanco, Mara del Mar Cruz Acquaroni

INTRODUCCIN
Tal y como se refleja en el captulo anterior, cualquier situacin de parada cardiorrespiratoria
(PCR) debe manejarse segn el algoritmo universal actualmente aceptado. Sin embargo, hay
una serie de situaciones que, por sus caractersticas, pueden requerir acciones especficas adicionales. En el presente captulo, se explican las acciones que hay que llevar a cabo de acuerdo
con las recomendaciones internacionales.
SOPORTE VITAL EN LA EMBARAZADA
En la PCR de la mujer embarazada son dos vidas las que dependen de la actuacin rpida y organizada de un equipo multidisciplinar. La mortalidad relacionada con el embarazo es poco frecuente en los pases desarrollados, estimndose en 1:30.000 partos.
Las causas de parada cardiaca en la mujer embarazada, adems de las habituales en las mujeres del mismo grupo de edad, se asocian con enfermedad cardiaca, trastornos hipertensivos
del embarazo, embolia pulmonar, trastornos psiquitricos, sepsis, hemorragia, embolia de lquido amnitico y embarazo ectpico.
Durante la gestacin se producen una serie de cambios fisiolgicos que influyen en el desarrollo de la PCR (Tabla 15.1), sobre todo el aumento del gasto cardiaco y del volumen circulante.
Tabla 15.1.

Cambios fisiolgicos durante el embarazo

Cardiovasculares

Aumento del volumen circulante, del GC y de la presin venosa en MMII.

Disminucin de RVP y de la PA en los primeros meses.
Compresin de la aorta y vena cava inferior.

Respiratorios

Aumento de la FR, aumento del volumen minuto.

Disminucin del volumen residual funcional y reserva funcional.
Aumento del consumo de O2.

Gastrointestinales Disminucin del tono del EEI y enlentecimiento del vaciado gstrico.
Aumento del riesgo de reflujo y aspiracin.
Renales

Aumento del filtrado glomerular.

Hematolgicos

Disminucin de la cifra de hemoglobina y hematocrito.

Hipercoagulabilidad.

GC: gasto cardiaco; MMII: miembros inferiores; RVP: resistencias vasculares perifricos; PA: presin arterial; FR: frecuencia
respiratoria; EEI: esfnter esofgico inferior.

Captulo 15

173

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Modificaciones en el soporte vital bsico

Despus de la semana 20 de gestacin el tero comprime la vena cava inferior y la aorta,
comprometiendo el retorno venoso y el gasto cardiaco.
Se debe desplazar manualmente el tero hacia la izquierda para eliminar la compresin de
la vena cava.
Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo con un ngulo de inclinacin entre 15-20.
Desobstruccin de la va area. La maniobra de Heimlich no es posible en estado avanzado
de gestacin, por lo que se realizarn 5 compresiones torcicas en la porcin media del esternn.
Ventilacin. La gestante es ms vulnerable a la hipoxia y el soporte ventilatorio debe ser
rpido y enrgico, aplicando oxgeno al 100%. Adems, el tono del esfnter esofgico inferior est disminuido y el riesgo de broncoaspiracin es elevado, por ello se recomienda
la presin sobre el cricoides durante la ventilacin y aplicar volmenes de ventilacin ms
pequeos por la elevacin del diafragma.
Compresiones torcicas. La posicin de las manos ha de ser ms elevada de lo normal para
ajustarse a la elevacin del diafragma y al aumento del contenido abdominal producido
por el tero grvido.
La desfibrilacin se realizar siguiendo las recomendaciones vigentes. No hay evidencia de
que las descargas proporcionadas por el desfibrilador provoquen efectos adversos en el
corazn del feto.

Modificaciones en el soporte vital avanzado

Las vas de eleccin son las antecubitales y centrales supradiafragmticas.
Se ha de realizar una intubacin traqueal precoz, con presin continua sobre el cricoides,
para evitar el riesgo de broncoaspiracin. Facilita la ventilacin en caso de presin intraabdominal aumentada.
Se usan los mismos frmacos y algoritmos que en la mujer no embarazada, teniendo en
cuenta que:
El bicarbonato puede producir una hipercapnia paradjica en el feto.
Los vasopresores pueden provocar vasoconstriccin uterina y disminucin del flujo sanguneo uterino.
Hay que tratar de identificar las causas comunes y reversibles de parada cardiaca en la embarazada durante los intentos de reanimacin. Se realizar el abordaje de las 4Ts y las 4Hs.
Hemorragia antenatal o postnatal secundaria a embarazo ectpico, abruptio placentae, placenta previa o rotura uterina. El tratamiento se basa en el ABCDE. El punto clave
es conseguir el cese del sangrado. Realizar una correcta resucitacin con volumen, incluyendo transfusin de hemoderivados; es conveniente disponer de un protocolo de hemorragia masiva y correccin de la coagulopata.
Toxicidad por frmacos. En el tratamiento de la eclampsia puede producirse toxicidad
por magnesio, que se trata con la administracin de calcio.
Enfermedad cardiovascular. La hipertensin pulmonar es la primera causa de muerte por
cardiopata congnita, mientras que la isquemia miocrdica, el aneurisma y la diseccin de
aorta son las causas ms frecuentes de muerte secundaria a cardiopata adquirida. El tratamiento del SCACEST se realizarn mediante una ICP, al estar contraindicada la fibrinolisis.
174

Captulo 15

Soporte vital en situaciones especiales

Tromboembolismo pulmonar. El uso de fibrinolisis se contempla en casos de tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo potencialmente mortal.
Embolismo de lquido amnitico. No existe un tratamiento especfico, sino medidas
de soporte.

Cuando los intentos inmediatos de resucitacin fracasan

Hay que considerar la necesidad de una cesrea emergente tan pronto como se presente una
parada cardiaca en una gestante. Si los intentos iniciales de resucitacin fracasan, la extraccin
del feto aumenta la probabilidad de resucitacin con xito de la madre y del feto.
En edades gestacionales < 20 semanas (fondo uterino a la altura del ombligo) no est indicada la cesrea emergente, ya que el tamao del tero no compromete el gasto cardiaco.
Entre 20-23 semanas de gestacin se indica cesrea emergente para permitir la resucitacin
exitosa de la madre, pues el feto es inviable.
En edades gestacionales 24-25 semanas (fondo uterino a 2 traveses por encima del ombligo) se recomienda realizar cesrea de emergencia, si es posible en los primeros 5 minutos,
para salvar la vida de la madre y del neonato.

SOPORTE VITAL EN SITUACIN DE HIPOTERMIA

La hipotermia se define como la disminucin de la temperatura corporal por debajo de los
35C y se clasifica como leve (35-32C), moderada (32-28C) o grave (< 28C).
En pacientes hipotrmicos el diagnstico de PCR y muerte puede ser difcil de establecer, el
pulso se torna lento, pequeo e irregular y la tensin arterial indetectable. Por otro lado, la
hipotermia protege al cerebro y rganos vitales, al aumentar la tolerancia a la hipoxia. No se
puede confirmar la muerte hasta que el paciente se haya calentado o hayan fracasado los intentos de aumentar la temperatura corporal. Puede ser necesaria una resucitacin prolongada.
Todos los fundamentos de prevencin, soporte vital bsico y avanzado son de aplicacin en
el paciente hipotrmico.

Modificaciones en soporte vital bsico

Apertura de la va area y si no hay respiracin espontnea ventilar con altas concentraciones de oxgeno, caliente y humidificado.
Buscar el pulso en una arteria central o si es posible observar el ECG y buscar signos vitales
durante ms de 1 minuto antes de concluir la ausencia de circulacin. Si no existe pulso o
hay dudas sobre su presencia, iniciar inmediatamente las compresiones torcicas.
Se emplea la misma relacin de ventilacin y compresin que en el paciente normotrmico.

Modificaciones en soporte vital avanzado

No se debe retrasar la intubacin, que en pacientes con hipotermia grave puede desencadenar FV, ni la canalizacin venosa.
El corazn hipotrmico puede volverse arreactivo frente a drogas cardioactivas e intentos
de estimulacin con marcapasos o desfibrilacin. El metabolismo de las drogas est enlentecido, pudiendo favorecer niveles potencialmente txicos. Se debe reservar el uso de adrenalina u otras drogas de reanimacin, como la amiodarona, hasta que el paciente alcance
Captulo 15

175

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

una temperatura

30C. Una vez alcanzados los 30C, los intervalos entre cada dosis

deben duplicarse y tras alcanzar la normotermia (35C), se aplicarn los protocolos e intervalos estndar.

Hipotermia y arritmias
Las arritmias distintas de la FV tienden a revertir espontneamente con el recalentamiento.
La bradicardia puede ser fisiolgica y la necesidad de marcapasos se asocia a la presencia
de compromiso hemodinmico pese al recalentamiento.
Si se detecta FV, debe administrarse una descarga a la mxima energa posible. Si persiste
FV/TV sin pulso despus de tres descargas, deben demorarse otros intentos hasta alcanzar
una temperatura > 30C.

Recalentamiento
Las medidas generales incluyen retirar a la vctima del ambiente fro, prevenir ms prdidas
de calor y trasladar a un hospital. Retirar las prendas hmedas y fras y cubrir con mantas.
El recalentamiento puede ser pasivo o activo, interno o externo. En pacientes conscientes
y con hipotermia leve se recomienda el recalentamiento pasivo, mientras que la hipotermia
grave o la PCR requieren un calentamiento activo.
Durante el recalentamiento, se necesitan grandes volmenes de fluidos por el aumento
del espacio intravascular secundario a la vasodilatacin. Se realizar con lquidos templados.
Habr que evitar la hipertermia y, una vez conseguida la recuperacin de la circulacin, se
aboga por una hipotermia teraputica leve.

SOPORTE VITAL EN SITUACIN DE HIPERTERMIA

La hipertermia se presenta cuando fracasan los mecanismos termorreguladores, producindose una elevacin de la temperatura central. Puede tener un origen exgeno (condiciones
ambientales) o ser secundaria a la produccin endgena de calor.
El golpe de calor es una respuesta inflamatoria sistmica asociada a una temperatura central
superior a 40,6C, que se acompaa de alteracin del nivel de conciencia y distintos grados
de disfuncin orgnica.
La base del tratamiento se sustenta en la optimizacin de la secuencia y tratamiento
ABCDE y el rpido enfriamiento del paciente. Si se produce una PCR, se iniciarn las maniobras de resucitacin bsica y avanzada estndar, a las que se asocia el enfriamiento
del paciente.
No existen datos sobre el efecto de la hipertermia sobre el umbral de desfibrilacin; se proceder a desfibrilar al paciente de acuerdo con las guas actuales.
El enfriamiento se realiza con las mismas tcnicas empleadas en la hipotermia teraputica,
siendo los dispositivos intravasculares los ms eficaces.
El riesgo de dao cerebral aumenta por cada grado por encima de 37C.

SOPORTE VITAL EN EL AHOGAMIENTO

El ahogamiento es una causa frecuente de muerte accidental en Europa; la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS/WHO) estima en 450.000 las muertes debidas a ahogamiento cada
176

Captulo 15

Soporte vital en situaciones especiales

ao, siendo ms frecuente en varones jvenes y estando asociado el alcohol en ms del 70%
de los casos.
El ILCOR ha establecido una definicin de ahogamiento, siendo ste definido como el deterioro respiratorio resultante de la sumersin/inmersin en un medio lquido, quedando denostados trminos como ahogamiento seco y hmedo, activo y pasivo, el casi ahogado, entre
otros.
La consecuencia ms importante y perjudicial del ahogamiento es la hipoxia, siendo la duracin de la misma el factor pronstico ms importante, de modo que la oxigenacin, la ventilacin y la perfusin deben ser restablecidas tan pronto como sea posible.

Modificaciones del soporte vital bsico

Rescate del agua. Retirar a la vctima del agua de la forma ms rpida y segura posible,
tratando de minimizar los riesgos para los rescatadores y las vctimas e iniciar la resucitacin
inmediatamente.
La inmovilizacin cervical no est indicada, a menos que existan indicios de dao severo
como zambullida previa, signos de traumatismo o de intoxicacin etlica. La incidencia de
lesin medular cervical en ahogados es baja y la inmovilizacin espinal puede retrasar el
rescate de la vctima y el inicio de la resucitacin. Aunque exista sospecha de lesin cervical,
las vctimas sin pulso y en apnea han de ser sacadas del agua rpidamente, limitando la
flexo-extensin cervical.
Ventilacin.
El primer y ms importante tratamiento de las vctimas es aliviar la hipoxemia, es decir,
proporcionar oxigenacin y ventilacin lo antes posible. Inicialmente se dan cinco ventilaciones de rescate, siendo ms fcil boca-nariz.
No es necesario aspirar la va area, la mayora de las vctimas aspiran una pequea cantidad de agua y sta es rpidamente absorbida y el intento de eliminar el agua de la va
area mediante compresiones abdominales puede causar broncoaspiracin.
Compresiones torcicas. Una vez fuera del agua y si la vctima no respira hay que iniciar
las compresiones torcicas inmediatamente, en el agua pueden ser ineficaces (salvo por
personal entrenado).
Desfibrilacin. Si la vctima permanece inconsciente y no respira y se dispone de DESA,
aplicar el dispositivo tras secar el trax de la vctima y administrar las descargas de acuerdo
a sus instrucciones.

Modificaciones del soporte vital avanzado

Administrar oxgeno a alto flujo en las vctimas con respiracin espontnea y considerar la
ventilacin mecnica no invasiva o la presin positiva continua en la va area. Considerar
la intubacin traqueal cuando fracasan las medidas iniciales o hay disminucin del nivel de
conciencia. Asegurar una correcta preoxigenacin y emplear secuencias de induccin rpidas para evitar la broncoaspiracin.
En inmersiones prolongadas puede producirse hipovolemia, por lo que se administran fludos intravenosos para asegurar una correcta resucitacin.
Si se asocia hipotermia severa (T corporal < 30C), limitar la desfibrilacin a tres intentos
y evitar administrar frmacos intravenosos hasta que la temperatura corporal supere estos
niveles.
Captulo 15

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

SOPORTE VITAL TRAS UNA ELECTROCUCIN

La lesin elctrica es una agresin multisistmica relativamente infrecuente, pero potencialmente devastadora, con una elevada morbimortalidad.
Las lesiones por descarga elctrica se deben a:
Efectos directos de la corriente elctrica sobre las membranas celulares y el msculo liso
vascular.
Efectos adicionales por su conversin en energa trmica.
Las principales causas de muerte son las siguientes:
1. Paro respiratorio por parlisis del centro respiratorio o de los msculos respiratorios.
2. La corriente puede precipitar una FV si atraviesa el miocardio durante el periodo vulnerable.
3. Isquemia miocrdica por espasmo de las arterias coronarias.
4. La asistolia puede ser primaria o secundaria a hipoxia por parada respiratoria.

Modificaciones del soporte vital

Asegurar que cualquier fuente de alimentacin elctrica est apagada y no acercarse a la
vctima hasta que se est seguro. A continuacin, iniciar sin demora las medidas de soporte
vital.
El manejo de la va area puede ser difcil si hay quemaduras elctricas alrededor de cara y
cuello; se aboga por la intubacin traqueal precoz, ya que el edema de los tejidos blandos
puede provocar una obstruccin de la va area.
Inmovilizar la columna, hasta que pueda hacerse una evaluacin adecuada, y mantenerla
inmovilizada si hay sospecha de traumatismo craneal y/o cervical.
La parlisis muscular puede persistir durante horas, siendo necesario el soporte ventilatorio
durante este periodo.
La FV es la arritmia inicial ms frecuente tras una electrocucin de alto voltaje de corriente
continua; se trata con desfibrilacin precoz. La asistolia es ms frecuente tras una electrocucin de corriente alterna.
Hay que retirar la ropa y los zapatos que estn ardiendo para evitar lesiones.
Administrar fluidos intravenosos si hay destruccin tisular significativa, para conseguir una
diuresis adecuada que asegure la eliminacin de productos de dao tisular.
Intervencin quirrgica precoz en pacientes con lesiones trmicas graves.
Excluir lesiones traumticas secundarias a contraccin muscular tetnica o por cada.
La electrocucin puede causar lesiones graves y profundas de los tejidos blandos con lesiones cutneas minsculas; se debe prestar atencin al sndrome compartimental, que
podra requerir fasciotoma.

SOPORTE VITAL EN EL ESTATUS ASMTICO

Generalmente la parada cardiaca que se presenta en individuos asmticos se produce tras un
periodo, ms o menos prolongado, de hipoxemia y ocasionalmente de manera sbita.
La parada cardiaca en asmticos se ha relacionado con:
Broncoespasmo severo.
Arritmias cardiacas secundarias a hipoxia, pero tambin al uso de frmacos estimulantes
(beta-agonistas) y alteraciones electrolticas.
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Captulo 15

Soporte vital en situaciones especiales

Hiperinsuflacin dinmica o fenmeno de autoPEEP, debido al atrapamiento areo. Se produce una disminucin de la presin de retorno venoso y de la presin arterial que puede
provocar hipotensin y bradicardia.
Neumotrax a tensin (en ocasiones bilateral).

Los pacientes con asma grave precisan tratamiento mdico agresivo

para evitar el deterioro y la aparicin de PCR.

Tratamiento de la parada cardiaca en el paciente asmtico

El soporte vital bsico deber realizarse segn las guas clnicas estndar. La ventilacin
puede resultar dificultosa por el aumento de las resistencias al paso del aire.
Intubacin traqueal precoz cuando el paciente presenta disminucin del nivel de consciencia, sudoracin profusa o signos clnicos de hipercapnia. Se consigue reducir la resistencia
a la entrada de aire, disminuir la distensin gstrica y la hipoventilacin pulmonar.
Ventilacin. Ventilar con frecuencias respiratorias bajas y volmenes suficientes para elevar
el trax.
Una ventilacin mecnica protectora, con frecuencias respiratorias alrededor 8-10 rpm y
volmenes corrientes entre 5-7 mL/Kg, podra evitar la hiperinsuflacin pulmonar dinmica.
El vaciamiento pulmonar depende del tiempo y del flujo espiratorios; en pacientes asmticos graves ventilados se recomienda aumentar el tiempo espiratorio, disminuyendo la relacin inspiracin/espiracin y la frecuencia respiratoria.
Si se sospecha hiperinsuflacin dinmica durante la RCP, la compresin torcica y/o un perodo de apnea pueden eliminar el gas atrapado (el nivel de evidencia cientfica de estos
procedimientos es bastante limitado).
Si la desfibrilacin inicial fracasa, debern emplearse descargas con energas ms elevadas.
Buscar causas potencialmente reversibles de parada cardiaca (4Hs y 4Ts).
Considerar la posibilidad de neumotrax a tensin.
En caso de fracaso respiratorio y/o circulatorio refractarios al tratamiento convencional se
pueden emplear tcnicas de soporte vital extracorpreo.

SOPORTE VITAL EN LA ANAFILAXIA

La anafilaxia es una reaccin grave y potencialmente mortal de hipersensibilidad sistmica o
generalizada. Es una causa potencialmente reversible de parada cardiaca.
Se caracteriza por el rpido desarrollo de problemas de va area, respiratorios o circulatorios
y que se asocian a alteraciones en la piel y las mucosas.
Se debe emplear la secuencia ABCDE, tanto para evaluar como para tratar las reacciones anafilcticas.

Medidas generales de resucitacin

Eliminar la exposicin al posible alrgeno.
Oxgeno a alto flujo. Intubacin traqueal precoz por el rpido desarrollo de obstruccin de
la va area por edematizacin de los tejidos.
Adrenalina im (0,5 mL 1:1.000) si hay signos de shock, obstruccin de la va area o dificultad respiratoria. Repetir las dosis cada 5-15 minutos. La va IV se emplea cuando hay
riesgo de PCR inminente o en situaciones especiales (Tabla 15.2).
Captulo 15

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 15.2.

Dosis de adrenalina im segn grupos de edad

> 12 aos y adultos:

500 g im (0,5 ml)

> 612 aos:

300 g im (0,3 ml)

> 6 meses6 aos:

150 g im (0,15 ml)

< 6 meses:

150 g im (0,15 ml)

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery,
trauma, pregnancy, electrocution). Resucitation 2010;81:14-16.

Infusin rpida de fluidos intravenosos (20 ml/Kg en nios y 500-1.000 ml en adultos).

Antihistamnicos, antihistamnico H1 y bloqueadores de receptores H2.
Hidrocortisona (100-200 mg iv).
Broncodilatadores inhalados: agonistas B2 e ipratropio.
Otros tratamientos: a) atropina, si hay bradicardia; b) noradrenalina, si hay hipotensin severa; y c) glucagn, si no hay respuesta a la adrenalina.

Medidas en la PCR
En caso de producirse parada cardiaca se seguirn las guas estndar de RCP y adems:
Reposicin enrgica de fluidos debido a la vasodilatacin e hipovolemia secundarias. Canalizar dos vas perifricas gruesas. Pueden ser necesarios unos 4-8 litros en la resucitacin
inmediata.
Adrenalina iv.
Intubacin traqueal precoz electiva.
Antihistamnicos si no fueron administrados antes de la parada.
Esteroides, tras la recuperacin de la circulacin espontnea.
Aplicacin prolongada de maniobras de RCP.
Para confirmar el diagnstico de anafilaxia debe determinarse la triptasa: la 1 muestra lo
antes posible durante la RCP, la 2 muestra 1-2 horas despus del inicio de los sntomas, y la
3 muestra 24 horas despus.

SITUACIONES DE PCR PROVOCADAS POR ALTERACIONES ELECTROLTICAS

Las alteraciones electrolticas pueden provocar arritmias e incluso parada cardiaca. Las arritmias potencialmente mortales se asocian con alteraciones del potasio plasmtico, especialmente la hiperpotasemia, y en menor medida con alteraciones del calcio o el magnesio. La
sospecha clnica y un tratamiento precoz de las alteraciones electrolticas pueden prevenir la
parada cardiaca. Existe poca o nula evidencia para tratar las alteraciones electrolticas durante
la parada cardiaca.
Las estrategias empleadas se basan en las aplicadas en pacientes no afectos de parada.

SOPORTE VITAL EN INTOXICACIONES

Las intoxicaciones son una causa excepcional de parada cardiaca, pero son una causa prevalente de muerte en menores de 40 aos. Debido a su potencial reversibilidad, hay que tenerlas
en cuenta.
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Captulo 15

Soporte vital en situaciones especiales

Evaluar y tratar mediante las medidas generales de soporte vital, la secuencia ABCDE, para
prevenir la PCR, junto con medidas especficas encaminadas a eliminar el txico.
La obstruccin de la va area y la parada respiratoria se deben a la disminucin del nivel de
conciencia producida por txicos depresores del sistema nervioso central. La intoxicacin etlica aparece frecuentemente asociada.

Modificaciones en el soporte vital bsico y avanzado

Extremar la seguridad del reanimador en situaciones sospechosas o parada cardiaca inesperada o cuando se presentan simultneamente ms de un caso.
Tras abrir la va area, comprobar la presencia de pulso y ventilacin. Evitar el boca-boca
en caso de intoxicacin por organofosforados, cianuro y corrosivos. Administrar O2 a alto
flujo.
Intubacin traqueal precoz en pacientes inconscientes, empleando una secuencia de induccin rpida, presionando el cricoides, por el alto de riesgo broncoaspiracin.
La hipotensin inducida suele responder a la administracin de fluidos iv, pero puede ser
necesario soporte inotrpico.
En situacin de PCR se seguirn los algoritmos de soporte vital bsico y avanzado habituales.
Tratar las taquiarritmias potencialmente mortales con cardioversin, segn las guas de
arritmias periparada. Tratar las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base.
Mientras se realizan las maniobras de resucitacin hay que tratar de identificar el agente
responsable de la intoxicacin.
Medir la temperatura corporal. Al estar alterada la termorregulacin, puede producirse
tanto hipo como hipertermia.
Considerar mantener las maniobras de resucitacin por periodos prolongados, especialmente en jvenes, mientras el txico se metaboliza o se excreta. Administrar dosis ms
altas de frmacos en intoxicaciones severas.
Consultar el tratamiento de pacientes intoxicados en centros regionales o nacionales de
informacin de txicos.
SOPORTE VITAL EN LA PARADA TRAS LA CIRUGA CARDIACA
La parada cardiaca tras ciruga cardiaca mayor es relativamente frecuente en el postoperatorio
inmediato.
Generalmente las causas de parada cardiaca son especficas (Tabla 15.3), siendo la ms frecuente el infarto de miocardio perioperatorio secundario a la oclusin del injerto. Todas son
Tabla 15.3.

Causas de muerte en ciruga cardiaca

Isquemia miocrdica.
Infarto agudo por oclusin del injerto.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax a tensin.
Desconexin del marcapasos.
Shock hipovolmico por hemorragia.
Alteraciones electrolticas (hiper/hipopotasemia).
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

potencialmente reversibles y, tratadas precozmente, tienen una tasa de supervivencia relativamente alta.

Consideraciones en el soporte vital

Descartar inmediatamente causas reversibles de parada cardiaca (Tabla 15.3).
Revisar la conexin de los electrodos al generador en casos dependientes de marcapasos.
Corregir las alteraciones electrolticas.
El neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco suelen provocar hipotensin progresiva y aumento de la presin venosa.
Realizar una rpida reposicin de la volemia y asegurar que los niveles de hemoglobina
estn por encima de los 8 g/dl; descartar la posibilidad de hemorragia.
Utilizar adrenalina con sumo cuidado y ajustando la dosis, ya que la hipertensin puede
tener efectos catastrficos sobre la anastomosis.

Modificaciones respecto al soporte habitual

Iniciar compresiones torcicas inmediatamente. Las compresiones torcicas externas pueden producir subluxacin esternal, fracturas costales y lesin de los injertos. La observacin
continua de la curva de presin arterial invasiva ayuda a optimizar las compresiones (presin
sistlica al menos de 80 mm Hg y frecuencia 100 por minuto).
Masaje cardiaco interno. La re-esternotoma de urgencia debe considerarse en situaciones
de parada cardiaca en las que no se consigue pulso a pesar de compresiones torcicas externas o cuando existen ritmos desfibrilables refractarios a la cardioversin, tras tres intentos
de desfibrilacin. Tambin est indicada en caso de asistolia o AESP, si los dems tratamientos han fallado. Est indicada dentro de los primeros 5 minutos de la parada cardiaca.
La desfibrilacin interna, realizada con palas colocadas directamente sobre los ventrculos,
precisa menos energa que la empleada en la desfibrilacin externa (10-20 J). Las descargas
bifsicas son ms efectivas que las monofsicas.
La derivacin cardiopulmonar de emergencia est indicada para corregir un sangrado o
una oclusin de un injerto o para mantener en reposo un miocardio aturdido. Est indicada
dentro de las primeras 72 horas postoperatorias si existen causas corregibles quirrgicamente.

BIBLIOGRAFA

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Captulo 15