ABLS

ADVANCED BURN LIFE SUPPORT
COURSE
Provider Manual
American Burn Association

625 N. Michigan Ave., Suite 2550
Chicago, IL 60611
(312) 642-9260
Copyright American Burn Association 2001. All Rights Reserved.
No part of this publication may be reproduced in any way, or by any means without permission in writing from the
publisher.
ABLS ADVISORY COMMITTEE

ROBERT L. SHERIDAN, MD, Chairman
Massachusetts General Hospital
Shriners Burns Hospital
Boston, MA
LYNN D. SOLEM, MD
Regions Burn Center
St. Paul, MN
DAVID H. AHRENHOLZ, MD
Regions Burn Center
St. Paul, MN
KATHY G. SUPPLE, RN
Loyola University Medical Center
Maywood, IL
ALAN R. DIMICK, MD
Childrens Hospital of Alabama Medical Center
Birmingham, AL
ROSEMARIE THOMPSON, RN
University of Kansas Medical Center
Kansas City, KS
DAVID G. GREENHALGH, MD
Shriners Hospital for Children
Sacramento, CA
J.W. UPRIGHT, EdD

Clarkson College
Omaha, NE
WENDY B. HANSBROUGH, RN
Univ. of California-San Diego Medical Center
San Diego, CA
WILLIAM L. HICKERSON, MD
Firefighters Regional Burn Center
Memphis, TN
JOHN L. HUNT, MD
Univ. of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, TX
ARNOLD LUTERMAN, MD
University of South Alabama Dept. of Surgery
Mobile, AL
DAVID W. MOZINGO, MD
University of Florida Health Science Center
Gainesville, FL
TINA PALMIERI, MD
Univ. of California-Davis, Div. of Burn Surgery
Davis, CA
BASIL A. PRUITT, MD
Editor, Journal of Trauma
San Antonio, TX
RONALD J. SIARNICKI
Fire Chief, Prince Georges County
Fire/EMS Dept.
Prince Georges County, MD
ACKNOWLEDGMENTS
The ABLS Advisory Committee would like to express its thanks and appreciation to the following individuals, who served
as contributing authors or editors for this edition of the ABLS Provider Manual:
WILLIAM T. ADAMSON, MD
Medical University of South Carolina
Charleston, SC
H. BIEMANN OTHERSEN, JR., MD

Charleston, SC
MICHAEL C. BUFFALO, RN, ACPNP

Galveston, TX
TINA PALMIERI, MD
Univ. of Califorinia-Davis, Div. Of Burn Surgery
Davis, CA
LEE C. CANCIO, MD
US Army Institute of Surgical Research
San Antonio, TX
MICHAEL D. PECK, MD
North Carolina Jaycee Burn Center
University of North Carolina Hosptials
Chapel Hill, NC
ALAN R. DIMICK, MD
Childrens Hospital of Alabama Medical Center
Birmingham, AL
COLLEEN M. RYAN, MD
Boston, MA
JOHN F. HANSBROUGH, MD
San Diego, CA
JEFFREY R. SAFFLE, MD
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, UT
WENDY HANSBROUGH, RN
San Diego, CA
JOHN T. SCHULZ, MD
Boston, MA
ANDRE HEBRA, MD
Charleston, SC
ROBERT L. SHERIDAN, MD
Boston, MA
WILLIAM L. HICKERSON, MD
Firefighters Regional Burn Center
Memphis, TN
KATHY SUPPLE, RN
Loyola University Medical Center
Maywood, IL
JOHN HUNT, MD
Univ. of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, TX
EDWARD P. TAGGE, MD
Charleston, SC
BARBARA A. LATENSER, MD
Cook County Hospital
Chicago, IL
ROSEMARIE THOMPSON, RN
University of Kansas Medical Center
Kansas City, KS
JOSEPH A. MOLNAR, MD, PhD

Wake Forest University Baptist Medical Center
Winston-Salem, NC
JAY A. YELON, DO
Medical College of Virgina
Richmond, MA
DAVID W. MOZINGO, MD
University of Florida Health Science Center
Gainesville, FL
GLENN D. WARDEN, MD
Cincinnati, OH
STEVEN E. WOLF, MD
Galveston, TX
In addition the Committee would like to acknowledge the following individuals, who served as contributing authors to
one or more previous editions of this manual:
MARK WILLIAM E. DEMUTH, MD
HAROLD MANCUSI-UNGARO, JR., MD
ALAN R. DIMICK, MD
BASIL A. PRUITT, JR., MD
ROBERT W. GILLESPIE, MD
MARTIN C. ROBSON, MD
PATRICIA W. GILLESPIE, RN
DAVID J. SMITH, JR., MD
JOHN L. HUNT, MD
J.W. UPRIGHT, EdD
KENNETH L. MILLER, MS
BRUCE E. ZAWACKI, MD
Finally, the Committee would like to express its special thanks and sincere appreciation to Wendy Hansbrough, RN,
for her creativity and tireless efforts in developing new slides for the course, to Joseph A. Molnar, MD, PhD, for the
considerable time and energy he devoted to developing new case studies, and to the Joseph Still Burn Center in
Augusta, GA for providing digital photos for use in the case studies.
INDICE
Introduccin page 1
Captulo 1:
Evaluacin Inicial & Manejo page 3
Captulo 2:
Manejo de Vas Areas y Lesin por Inhalacin page 12
Captulo 3:
Reanimacin de Conmocin Y Lquidos
Captulo 4:
Manejo de Lesiones por Quemadura
Captulo 5:
Quemadura Elctrica page 32
Captulo 6:
Quemadura Qumica page 37
Captulo 7:
Lesiones por Quemadura en Edad Peditrica
Captulo 8:
Estabilizacin, Traslado y Transporte page 49
Apndice I:
Consideraciones Especiales page 55
page 18
page 24
page 42
Apndice II: Lesin por Radiacin page 62

Apndice III: Necrolisis Epidrmica Txica page 67
Apndice IV: Lesiones por Fro page 69
Apndice V: Abuso Infantil
page 74
Apndice VI: La Paciente Embarazada con Quemaduras

Apndice VII: Inmunizacin Antitetnica page 78
page 76
Introduccin
I.
Objetivos del Programa

La calidad del cuidado durante las primeras horas despus de una lesin de quemadura tiene un
impacto mayor en el resultado a largo plazo. An cuando el cuidado inicial del paciente
quemado sea provedo lejos del ambiente de un centro de quemados. El Advanced Burn Life
Support (ABLS) Provider Course es un curso de 8 horas diseado para proveer a los mdicos,
enfermeras especializadas, enfermeras generales, ayudantes de mdicos, y paramdicos con la
capacidad de evaluar y estabilizar los pacientes con quemaduras serias durante las crticas
primeras horas despus de la lesin e identificar a aquellos pacientes que requieren un traslado a
un centro de quemados. El curso no est diseado para ensear el tratamiento general de los
quemados, sino que enfoca el tratamiento en las primeras 24 horas despus de ocurrida la lesin.
Al trmino del curso, los participantes podrn proveer tratamiento inicial del quemado, lesiones
asociadas, y complicaciones comunes dentro de las primeras 24 horas despus de la quemadura.
Especficamente, los participantes podrn demostrar que pueden hacer lo siguiente:
Evaluar un paciente con una quemadura seria.
Definir la magnitud y severidad de la lesin.
Identificar y establecer las prioridades del tratamiento.
Mantener la va area abierta y asistir en la ventilacin
Iniciar y evaluar la resucitacin con soluciones endovenosas.
Aplicar correctamente mtodos de monitoreo psicolgico.
Determinar qu pacientes deben ser trasladados a un centro de quemados.
Organizar y conducir el traslado interhospitalario de un paciente seriamente quemado.
La American Burn Association est acreditada por la Accreditation Council for Continuing
Medical Education para proveer continuidad educativa a los medicos. La ABA asigna 7 horas
de crdito educativo-Categora 1-correspondiente a la Physician's Recognition Award de la
American Medical Association para cada mdico participante. Cada doctor debe reclamar slo
esas horas de crdito que pas en la actividad educativa.
Tambin, el programa ha sido aprobado por la AACN Certification Corporation 0009100 para
8 horas, Categora A del CERP.
II.
Contenido del Curso

El cuidado de los pacientes quemados es multidisciplinario. Por lo tanto, el curso ABLS est
diseado en un formato multidisciplinario y est basado en las normas para el cuidado inicial de
quemaduras desarrollado por la American Burn Association. El ABLS Provider Course
introduce una serie de presentaciones didcticas en cuanto al manejo y evaluacin inicial del
paciente quemado, al igual que el manejo de las vas areas, lesin por inhalacin, manejo de
quemadura por electricidad, quemadura por productos qumicos, y quemaduras en el paciente
peditrico, tambin, con respecto a los principios de traslado y transporte. Los participantes
aplicaran estos conceptos durante discusiones de caso y evaluara a estos pacientes, los cuales
estaran representados por voluntarios que simularan pacientes quemados. El examen final
consiste de un examen escrito y una evaluacin de prctica.
III.
Conclusin
El manejo en las primeras horas de un paciente severamente quemado puede afectar bastante en
el resultado a largo plazo. Por lo tanto, es importante que el paciente sea tratado debidamente en
las primeras horas tempranas despus de la lesin. La complejidad, intensidad, carcter
multidisciplinario y gastos requeridos en el cuidado de un paciente quemado ha llevado a la
creacin de los centros de quemados. La regionalizacin del cuidado de quemaduras en dichos
centros ha optimizado los resultados a largo plazo en estos pacientes severamente quemados.
Debido a la regionalizacin, es extremadamente comn que el tratamiento inicial de un paciente
severamente quemado se haga fuera de un centro de quemados, mientras que se determinan las
necesidades de traslado. La meta del curso ABLS es transmitir la informacin que ayudar a
aquellos que raramente tratan pacientes quemados para que les brinden el cuidado necesario en
las primeras horas despus de la lesin.
IV.
Referencias Seleccionadas
American College of Surgeons-Committee on Trauma. Fuentes de Cuidado ptimo del
paciente lesionado.
Chicago: American College of Surgeons, 1999 (Describe los
Requerimientos de un Programa de Cuidados de Quemado y Traumatizados.).
Sheridan RL, Hinson MI, Liang MH, et al. Resultados a largo plazo de nios que sobrevivieron
quemadura masiva. JAMA 2000 enero 5. 2000;283:69-73. (Demuestra que la calidad de
resultado a largo plazo es influida favorablemente por el cuidado de quemaduras en un
ambiente multidisciplinario.).
Sheridan RL, Weber J, Prelack K, Petras L, Lydon M, Tompkins R. El traslado temprano a un
centro de quemados acorta la duracin de la hospitalizacin y reduce las complicaciones en
nios con quemaduras severas. J. Burn Care Rehabil 1999 Sep-Oct.2000;20:347-50.
(Demuestra que la tardanza en el traslado de pacientes con quemaduras serias compromete el
resultado, aumenta la duracin en el hospital y aumenta los costos.).
Evaluacin Inicial y Manejo

Al trmino de este tpico los participantes podrn:
Identificar los componentes de un examen primario y secundario.
Aplicar la "Regla de los Nueves" para hacer un clculo de la extensin de la
quemadura.
Distinguir entre quemaduras de espesor parcial y total.
Conocer los criterios de pacientes a centros de quemados establecida por la ABA.
I.
Examen Primario
La evaluacin inicial de un paciente quemado es igual a la de cualquier paciente de trauma. Las
prioridades inmediatas son las descritas por el Comit del Colegio Americano de Cirujanos en
Trauma y promulgadas en el Advanced Trauma Life Support Course.
Atencin al mantenimiento de las vas areas con proteccin de la columna cervical.
Buena Respiracin y Ventilacin.
Circulacin con control de hemorragia.
Discapacidad (evale el dficit neurolgico).
Exposicin (desvista completamente al paciente, pero prevenga la hipotrmia).
A. Vas Areas
Las vas areas deben ser evaluadas inmediatamente. Las vas areas en peligro pueden ser
controladas por medidas simples, incluyendo:
Levantamiento del mentn.
Abrir la mandbula.
Insercin de tubo farngeo en las vas areas del paciente inconsciente.
Intubacin endotraqueal.
Es importante proteger la columna cervical antes de hacer cualquier cosa que flexionar o
extender el cuello. La inmovilizacin en lnea se hace durante la evaluacin inicial, en general,
y durante la intubacin endotraqueal, en particular, para aquellos pacientes en que se sospecha
una lesin cervical de lesin o para aquellos con un estado mental alterado.
B. Respiracin y Ventilacin
La ventilacin requiere funcionamiento adecuado de los pulmones, cavidad torcica y diafragma.
Cada uno de estos debe ser evaluado como parte de la evaluacin inicial:
Escuche el pecho y verifique la respiracin en cada pulmn.
Evale el ritmo y profundidad de la respiracin.
Comenzar con la aplicacin de oxgeno a 15 L (100%) usando mscara.
Las quemaduras de espesor completo circunferenciales del tronco pueden daar la
ventilacin y deben ser vigiladas muy de cerca.
C. Circulacin
La evaluacin de una circulacin adecuada incluye la presin arterial, pulso, y color de la piel (no
quemada). La canulacin intravenosa se hace insertando dos catteres de alto calibro 12/14/16 en
las venas a travs de la piel no quemada, si es posible, para empezar la administracin de lquidos.
Se puede usar un examen Doppler para determinar si hay un dficit de circulacin en una
extremidad quemada circunferencialmente. Los indicadores del dficit de circulacin incluyen:
disminucin de sensibilidad, dolor severo progresivo del tejido profundo, disminucin de los pulsos
distales, un relleno capilar lento. La circulacin en una extremidad con quemaduras de espesor
completo puede estar comprometida como resultado de una edema en los tejidos.
D. Discapacidad, Dficit Neurolgico
Tpicamente, inicialmente el paciente quemado est alerta y orientado. Si no, considere una lesin
asociada, intoxicacin por monxido de carbono, abuso de drogas, hipoxia, u otra condicin
mdica preexistente. Determinar el nivel de consciencia del paciente usando el mtodo AVDI:
A Alerta.
V - Responde al estmulo verbal.
D - Responde solamente a estmulos dolorosos.
I - Inconsciente - No responde.
D. Exposicin/Control Ambiental
Para completar la evaluacin primaria y secundaria quite al paciente toda la ropa y joyera.
Mantener la temperatura del paciente es una prioridad. El cuarto debe conservarse tibio y, despus
que la evaluacin se complete, el paciente debera cubrirse con sbanas secas para prevenir una
hipotermia durante la resucitacin. Deben usarse fluidos tibios (37-40C).
II.
Examen Secundario
El examen secundario no empieza hasta que el examen primario haya sido completado y
despus que se hayan establecido las medidas de resucitacin. Un examen secundario consiste
en una evaluacin del paciente de pies a cabeza. La quemadura es la lesin ms obvia, pero
otras lesiones serias y de alto riesgo pueden estar presentes. Una historia completa y un examen
fsico son necesarios para asegurar que todas las lesiones y enfermedades preexistentes sean
identificadas y tratadas debidamente. Se efecta un examen neurolgico completo y se obtienen
los estudios radiolgicos y de laboratorio necesarios.
A. Historia
Debe hacerse cualquier intento para obtener tanta informacin como sea posible con respecto al
incidente. El manejo inicial al igual que el cuidado definitivo se dicta de acuerdo al mecanismo,
duracin y severidad de la herida. Se debe obtener la siguiente informacin:
1. Circunstancias de la Lesin
a. Llama
Cmo ocurri?
Ocurri dentro o fuera de un edificio?
La ropa se incendio?
Cunto tardaron en extinguir las llamas?
Estuvieron la gasolina u otro combustible involucrados?
Hubo una explosin?

Se quem una casa?
Se encontr al paciente en un cuarto lleno de humo?
Cmo escap el paciente?
Si el paciente salt de una ventana, De qu piso fue?
Alguien falleci en el lugar del hecho?
Estaba el paciente inconsciente en el lugar del hecho?
Fue un accidente automovilstico?
Cunto dao sufri el automvil?
Hubo un incendio del automvil?
Hay otras lesiones?
Son las supuestas circunstancias de la lesin consistentes con las caractersticas de la
quemadura? (v. gr., Es el abuso una posibilidad?).
b. Escaldadura
Cmo ocurri la quemadura?
Cul era la temperatura del lquido?
Cunto lquido estuvo involucrado?
Cul era la temperatura en el calentador del agua?
El paciente tena ropa?
Qu tan rpido le quitaron la ropa?
Se enfri el rea quemada?
Quin estaba con el paciente cuando se quem?
Qu tan rpido se pidi ayuda?
Dnde ocurri la quemadura (v. gr., tina de bao, lavabo)?
Son las supuestas circunstancias de la lesin consistentes con las caractersticas de la
quemadura? (v. gr., Es el abuso una posibilidad?).
c. Qumicos
Qu agente o factor era?
Cmo fue expuesto a la substancia?
Cunto tiempo dur el contacto?
Qu tipo de descontaminacin se emple?
Hubo una explosin?
d. Electricidad
Qu tipo de electricidad se involucr?
Cunto dur el contacto?
Se cay el paciente?
Cul fue el voltaje estimado?
Hubo prdida del conocimiento?
Se le administr CPR (Reanimacin cardiopulmonar) en la escena?
2. Historial Mdico
a. Factores a considerar:
Enfermedades preexistentes o asociadas (v. gr., diabetes, hipertensin, enfermedad
pulmonar, renal o cardaca, desorden de convulsiones).
Medicinas/alcohol/drogas.
Alergias.
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Historia de inmunizacin antitetnico.

La comida o bebida ms reciente.
b. Neumnico
Un modo fcil de recordar cmo obtener la informacin necesitada arriba es el acrnimo.
"AMPUE":
A - Alergias.
M Medicinas.
P - Previas enfermedades, historial mdico, embarazos.
U - ltima comida o bebida.
E - Eventos/ambiente relacionado con la quemadura.
B. Examen Fsico Completo
1. Examen "de pies a cabeza"
Cabeza.
Maxilofacial.
Columna cervical y cuello.
Pecho.
Abdomen.
Perineo, genitales.
Espalda y glteos.
Msculo/esqueltico.
Vascular.
Neurolgico.
2. Determinando la Severidad de la Quemadura

La severidad de la corporal de quemadura es determinada primeramente por la extensin
del rea de superficie involucrada y, a menor grado, por la profundidad de la quemadura.
Sin embargo, otros factores (tales como la edad, la presencia de problemas mdicos o
quirrgicos concurrentes, y complicaciones que acompaan a las quemaduras de ciertas
reas como la cara, las manos, y los genitales) tambin deben ser considerados.
a. Magnitud o extensin de la quemadura

La gua ms comn para determinar primeramente la magnitud o extensin de la
quemadura de segundo y tercer grado es "La Regla de los Nueves", la cual se basa en
el hecho que las regiones anatmicas de un adulto representan un 9% - o un mltiple
del 9 aproximadamente del total del rea de superficie corporal (TBSA). En un
infante o nio, "La Regla" difiere debido a la mayor superficie corporal de la cabeza,
y la menor superficie en las extremidades inferiores. (Ambos diagramas toman
cuenta estos factores).
b. Calculando las quemaduras dispersas de extensin limitada

El tamao de la mano del paciente - incluyendo los dedos - representa
aproximadamente 1% de rea total de superficie corporal. Por lo tanto, la extensin
de quemaduras irregulares y dispersas se pueden calcular usando el tamao de la
mano del paciente como gua.
11
c. Profundidad de la quemadura
Reglas de los nueves
La profundidad del dao del

tejido depende enormemente
en cuatro factores:
Temperatura.
Duracin de contacto.
Espesor de la dermis.
Circulacin.
Debe darse consideracin
especial a los pacientes
demasiado jvenes debido a lo
delicado de su piel. Las
quemaduras en este grupo de
edad pueden ser ms
severas de lo que inicialmente
aparentan.
C. Principios de Manejo/Adjuntos al Examen Secundario
Dependiendo en el tipo y extensin de la quemadura y la duracin del traslado, los siguientes
procedimientos de estabilizacin se pueden implementar en un escenario antes del hospital o en
el departamento de urgencias del hospital que recibe al paciente.
1. Detenga el Proceso de Quemar

Quite las ropas de las reas involucradas; lave todas las reas en contacto con el producto
qumico; desconecte la electricidad en caso de lesin por electricidad.
2. Precauciones Universales
El personal que atiende a estos quemados corre el riesgo de (v. gr., SIDA, Hepatitis B,
Hepatitis C) contagio. Por lo tanto, deben implementarse las debidas precauciones
universales para cada miembro del equipo.
3. Resucitacin
El consenso de fluidos administrados en las primeras 24 horas despus de la quemadura en
pacientes adultos es: 2-4 ml Ringer's Lactate x Peso del cuerpo en kilos x el % del rea
de superficie corporal quemada. La mitad de la cantidad calculada se le da en las primeras
ocho horas. En las siguientes 8 horas, se le da el 25%. Y en las ltimas 8 horas se le da el
25% restante. (Esto se discute ms en detalle en el Captulo 3, Conmocin y Reanimacin de
Lquidos). Esta cantidad se va a ir ajustando de acuerdo a la respuesta del paciente
(diuresis, etc.).
4. Signos Vitales
Los signos vitales deben ser vigilados a intervalos frecuentes.
5. Insercin de Tubo Nasogstrico
Los pacientes con quemaduras con ms de un 20% de supericial corporal quemada (TBSA)
estn propensos a desarollar una dilatacin gstrica debido a un leo.
12
6. Insercin de un Catter Urinario

La insercin de un catter urinario es muy importante para el monitoreo de la diuresis por
hora que no ayudar a asegurar un resucitacin adecuada.
7. Evaluacin de la Perfusin en las Extremidades
En los pacientes con quemaduras circunferenciales en las extremidades, se puede
gradualmente daar el retorno venoso debido al edema que se desarrolla debajo de la escara.
Si esto progresa hasta el punto donde el flujo capilar y arterial se ve marcadamente reducido,
puede resultar en una isquemia o necrosis.
Los sntomas tempranos incluyen
adormecimiento y dolor en la extremidad. Cuando la presin de un compartimiento en una
extremidad es muy alta, se indica una escarotoma para restaurar una circulacin adecuada.
(Los procedimientos de una escarotoma se discuten en el Captulo 4, Manejo de la Lesin
por Quemadura.).
8. Evaluacin de Ventilacin Continuada
Las quemaduras circunferenciales del torax y abdomen pueden restringir la excursin
respiratoria en adultos y nios. Un nio tiene una caja torcica ms flexible (hacindolo
ms difcil trabajar en contra de la constriccin que resulta de una quemadura circunferencial
del torax) y puede necesitar de la escarotoma antes que en una vctima adulta.
9. Manejo del Dolor
La morfina es el analgsico preferido indicado para el control del dolor asociado con
quemaduras. Los cambios en el volumen de lquidos y flujo de la sangre en los tejidos
hacen impredecible la absorcin de cualquier droga dada intramuscularmente o subcutnea.
Las rutas intramusculares o subcutneas no deben ser usadas, y los narcticos deben ser
dados intravenosamente y en dosis no mayores que aquellas para controlar el dolor.
10. Evaluacin Psicosocial
Los proveedores de cuidados de salud deben ser sensibles a los cambios emocionales
experimentados en los pacientes y sus familias. Debe ser reconocido y poner atencin al
sentimiento de culpabilidad, temor, enojo, y depresin. En los casos en que se sospecha una
quemadura intencional, ya sea por inmolacin propia o por abuso, se deben hacer esfuerzos
para proteger de ms daos al paciente. Se debe obtener una consulta psiquitrica.
III. Tratamiento inicial de la lesin por quemadura

A. Quemaduras termales
Cubra el rea quemada con una sbana limpia y seca. El cubrir las quemaduras previene que
la corriente de aire cause dolor en las de espesor parcial. Hielo o vendajes hmedos nunca
deben aplicarse directamente sobre la quemadura. Las aplicaciones fras no deben usarse,
excepto en quemaduras muy pequeas.
B. Quemadura Elctrica
Al pasar la corriente elctrica a travs de un individuo, puede causar quemaduras cutneas al
igual que mucho dao interno. La mayor preocupacin es el efecto que la corriente elctrica
tiene en la actividad elctrica normal del corazn. Serias disritmias pueden ocurrir an
despus que se ha obtenido un ritmo cardaco estable. Por lo tanto, puede ser necesario el
monitoreo constante del ritmo cardaco durante las primeras 24 horas despus de la lesin.
Note que aun si la lesin en la superficie visible no aparenta ser seria, puede que haya serias
quemaduras profundas serias. (En el Captulo 5, Quemadura Elctrica aparece una discusin
del manejo de estos pacientes).
13
C. Quemadura Qumica
Cualquier agente qumico debe ser inmediatamente limpiado de la superficie del cuerpo con
bastante agua. Los qumicos en polvo deben ser cepillados de la piel antes de limpiar el rea
con agua. Se debe quitar toda la ropa contaminada. Las lesiones qumicas en los ojos
requieren irrigacin continua hasta que el doctor especialista en quemaduras y oftalmlogo
lo dicte. (Se discute en ms detalle el manejo de estos pacientes en el Captulo 6,
Quemadura Qumica.) Los integrantes del equipo de urgencias tambin deben estar
protegidos apropiadamente para no exponerse a los qumicos.
IV. Estudios Iniciales de Laboratorio

La lesin de quemadura puede causar disfuncin de cualquier sistema de rganos. Por esta
razn, las pruebas bsicas de laboratorio, tales como las siguientes, se hacen a menudo. Dichas
pruebas pueden ayudar a evaluar el progreso subsecuente del paciente:
Hematocritos.
Electrolitos (v. gr., Na+, K+, Cl y HCO3).
Nitrgeno en la sangre y orina.
Anlisis de orina.
Radiografia de trax.
Donde existen circunstancias especiales, pueden ser apropiadas las pruebas especializadas, tales
como:
Gases en sangre arterial (si se sospecha lesin por inhalacin de humo).
Carboxihemoglobina.
ECG - con todas las quemaduras elctricas o problemas cardacos preexistentes.
Glucosa (en nios) y diabticos.
V. Envos a un Centro de Quemados

A. Caractersticas de un Centro de Quemados
Un centro de quemados es un servicio basado en aptitudes en un hospital que ha hecho el
cometido institucional de cuidar a pacientes con quemaduras. El centro de quemaduras est
provisto de un equipo de profesionales con experiencia en el cuidado de pacientes con
quemaduras, los cuales incluyen ambos agudos y de rehabilitacin. El equipo cuenta con
programas educativos para todo el personal de salud en relacin a cuidados de los quemados
y tambin investigacin relacionada a quemaduras. Una unidad de quemados es un rea
especfica dentro de un hospital, la cual tiene una unidad especializada de enfermera
dedicada al cuidado de pacientes con quemaduras.
B. Criterio de Envos
La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones como aquellas que
comnmente requieren envos a un centro de quemados. Los pacientes con estas
quemaduras son tratados en una comunidad especializada despus de una evaluacin inicial
y tratamiento en un departamento de urgencias.
Las lesiones por quemadura que deberan ser enviadas a una unidad de quemados incluyen las
siguientes:
1. Quemaduras de espesor parcial mayores del 10% del rea corporal.
2. Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, perineo, o articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en pacientes de cualquier edad.
14
4.
5.
6.
7.
Quemaduras elctricas, incluyendo lesin por rayos.

Quemaduras qumicas.
Lesin por inhalacin.
La lesin por quemadura en pacientes con desrdenes mdicos preexistentes que
podran complicar el manejo, prolongar la recuperacin, o afectar la mortalidad.
8. Cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante (tales como fracturas) en
las cuales la quemadura representa un riesgo mayor de morbilidad o mortalidad. En
tales casos, si el trauma representa el riesgo inmediato mayor, el paciente puede ser
estabilizado inicialmente en el centro de trauma antes de ser enviado a una unidad de
quemados. Una decisin mdica ser necesaria en tales circunstancias y deberan
estar en acuerdo con el plan del control mdico regional y los protocolos de triage
(prioridad).
9. Los nios quemados en hospitales sin el personal capacitado o equipo para el
cuidado de nios.
10. Lesin por quemadura en pacientes que requerirn intervencin especial de
rehabilitacin social o emocional a largo plazo.
Preguntas acerca de pacientes especficos pueden ser contestadas consultando al centro de
quemados.
VI. Resumen
Una quemadura de cualquier magnitud puede ser una lesin seria. Los proveedores del cuidados
de salud deben poder evaluar las lesiones rpidamente y desarrollar un plan de acuerdo a las
prioridades. El plan de tratamiento se determina por el tipo, extensin, y grado de quemadura,
al igual que las fuentes disponibles. Cada proveedor de cuidados debe saber cmo y cundo
contactar al centro de quemados ms cercano. Una consulta con el mdico en el centro de
quemados determinar el mejor mtodo de tratamiento. Si el mdico que atiende al paciente
determina que debera ser tratado en un centro de quemados, la duracin del tratamiento
provedo en el hospital al que se enva - y el mtodo de transportacin al centro de quemados debe ser decidido en consulta con el mdico del centro de quemados.
VII. Referencias Seleccionadas

Bell RM, Krantz, BE: Initial Assesment. In Mattox KL, Feliciano DV, Moore
EE, eds. Trauma, McGraw-Hill, United States of America, 2000, 153-170 (Provee una resea a
la evaluacin inicial de pacientes lastimados).
Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr: Administrando cuidados efectivos de urgencia a
lesiones termales severas, J crit Illnesss 12(2):85-95, 1997. (Provee una resea de la evaluacin
inicial de pacientes con quemaduras).
Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Reanimacin aguda y manejo de traslado de pacientes
lesionados termalmente, Trauma Quarterly 11(2):94-113, 1994. (Provee una resea de la
estabilizacin y envo de pacientes quemados).
Pruitt BA Jr, goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In: Sabiston DC Jr., Libro de Texto de Ciruga
Sabiston. Philadelphia, Pennsylvania, W.B. Saunders Company, 1997: 221-252. (Provee un
panorama del cuidado de quemaduras).
15
Warden GD: Reanimacin de Lquidos y Manejo Temprano. In: Herndon DN, ed. Cuidado
Total de Quemaduras. WB Saunders Company Ltd, Philadelphia, Pennsylvania, 1996:53-60.
(Provee un panorama de la reanimacin de lquidos en quemaduras).
16
Manejo de las Vas Areas y

Lesin por Inhalacin de Humo
Al terminar este tpico, el participante podr:
Discutir la fisiopatologa de la lesin por inhalacin.
Listar tres tipos de lesin por inhalacin.
Describir indicaciones para la intervencin temprana de las vas areas.
Discutir los principios de manejo.
Listar consideraciones especiales para nios con lesin por inhalacin.
I.
Introduccin
La lesin por inhalacin es manifestada por la patologa y disfuncin que es evidente en las vas
areas, pulmones y sistema respiratorio dentro de los cinco primeros das despus de inhalar
humo y los productos irritantes de una combustin incompleta. La lesin por inhalacin es un
importante determinante de mortalidad en las vctimas de incendios. Las lesiones por inhalacin
representan entre el 20% y el 50% de los pacientes ingresados a los centros de quemados y de
un 60% a un 70% de los pacientes que mueren en dichos centros. Los pacientes que reciben
reanimacin masiva de lquidos pueden desarrollar una inflamacin en el va respiratoria
superior, con asfixia subsecuente. Intubacin para proteger las vas areas puede ser requerida.
Hay tres tipos distinguibles de lesin por inhalacin de las vas areas:
Envenenamiento con monxido de carbono.
Lesin por inhalacin por encima de la glotis.
Lesin por inhalacin por debajo de la glotis.
II. Fisiopatologa
A. Intoxicacin por Monxido de Carbono
La mayora de las fatalidades que ocurren en la escena del incendio son debido a la asfixia o la
intoxicacin por monxido de carbono. El ndice de 50% a 70% o ms de carboxihemoglobina
es encontrado en dichos pacientes. Entre los supervivientes con lesin severa de inhalacin, la
intoxicacin con monxido de carbono puede ser la mayor amenaza de muerte. El monxido de
carbono se une a la hemoglobina con una afinidad 200 veces ms que el oxgeno, y si suficiente
hemoglobina esta saturada con monxido de carbono, hipoxia de tejidos ocurrir.
La mayor amenaza inmediata es a los rganos sensibles a la hipoxia, tales como el cerebro. Con
ndices del 40% al 60% de carboxihemoglobina, embotamiento y prdida del conocimiento
17
ocurre. Indices del 15% al 40% causan disfuncin en el sistema nervioso central de varios
grados. Indices de carboxihemoglobina del 5% al 10% son a menudo encontrados en fumadores
y en gente expuesta a abundante trfico. En esta situacin, los ndices de carboxihemoglobina
raras veces producen sntomas.
Los ndices altos de carboxihemoglobina pueden causar una coloracin rojiza de la piel, pero
esto se presenta solamente en el 50% de los pacientes con intoxicacin por monxido de
carbono. De hecho, pacientes con intoxicacin severo de monxido de carbono puede que no
presenten resultados significativos en los exmenes fsicos de laboratorio iniciales. La cianosis y
taquipnea es posible que no estn presentes porque CO2 no est afectado. A pesar de que el
contenido de O2 de la sangre est reducido, la cantidad de oxgeno disuelto en el plasma (PaO2)
no se afecta por intoxicacin por monxido de carbono, haciendo que el anlisis de sangre se
muestre normal excepto por la carboxihemoglobina. La saturacin de oxgeno tambin es
normal porque un oxmetro detecta hemoglobina saturada por el oxgeno y no registra el
monxido de carbono. Debido a la variabilidad de sntomas, es esencial determinar el ndice de
carboxihemoglobina en los pacientes expuestos al monxido de carbono.
B. Lesin por Inhalacin por Encima de la Glotis
Excepto en raras ocasiones (tales como inhalacin de vapor,
aspiracin de lquido hirviendo, o explosiones mientras el
paciente est respirando altas concentraciones de oxgeno o gases
inflamables bajo presin), las quemaduras termales al tracto
respiratorio estn limitadas a las vas respiratorias superiores por
encima de la glotis (nasofaringe, oroparinge, y laringe). La
habilidad de cambio de calor del tracto respiratorio es tan
eficiente que la mayor absorcin de calor y dao de tejido ocurre
por encima de las cuerdas vocales verdaderas. El dao por calor
a la faringe a menudo es lo suficientemente severo como para
producir obstruccin a las vas areas superiores, y puede causar
obstruccin en cualquier momento durante la resucitacin. En los
pacientes no resucitados, la inflamacin supraglotica puede
retardarse hasta que la resucitacin con fluidos est en proceso.
En estas situaciones, la intervencin temprana con intubacin
de las vas areas puede ser preferible en lugar de esperar porque
se perdern estructuras anatmicas debido al edema.
C.
Lesin por Inhalacin por Debajo de la Glotis

En general, la lesin por inhalacin por encima de la glotis puede ser termal o qumica, mientras
que por debajo de la glotis casi siempre es qumica. El humo contiene qumicos nocivos tales
como los aldehdos, cidos sulfricos, y fosgenos, los cuales son adherentes a la superficie de
las partculas de humo y causan dao directo al epitelio de las vas areas. Con exposicin
prolongada a tal humo, particularmente en los pacientes que estn inconscientes, las vas areas
ms pequeas y los bronquiales son afectados. Esto depende, sin embargo, del tamao de las
partculas de humo.
18
Los cambios fisiopatolgicos asociados con la lesin debajo de

la glotis incluyen:
actividad ciliar daada.
Inflamacin.
Hipersecrecin.
Formacin de edema.
Ulceracin de la mucosa de las vas areas.
Incremento del flujo sanguneo.
Espasmo de los bronquios y bronquiolos.
Sistema inmunolgico daado.
Entre los primeros minutos a horas despus de la lesin, una traqueobronquitis puede ocurrir con
espasmos severos y sibancias. Aunque hay algunas excepciones, entre ms alta sea la dosis de
humo absorbido ms es la posibilidad de que el paciente tenga un ndice elevado de
carboxihemoglobina y problemas respiratorios en las primeras horas despus de la lesin.
Sin embargo, debe notarse que la severidad de la lesin por inhalacin y extensin del dao es
clnicamente impredecible en base al examen inicial y la historia. Tambin, la radiografa de
trax tomada al ingreso son tpicamente normales en pacientes con lesiones por inhalacin.
Mientras que la lesin por inhalacin por debajo de la glotis sin quemaduras cutneas asociadas
significantes tiene relativamente un buen pronstico, la presencia de tales quemaduras adems
de las lesiones por inhalacin marcadamente empeoran el pronstico, especialmente si la
quemadura es grande y el problema respiratorio ocurre en las primeras horas despus de la
lesin. La aparicin de sntomas es tan impredecible que el paciente con posible lesin por
inhalacin debe ser observado muy de cerca al menos por 24 horas. Desprendimiento de la
mucosa puede ocurrir tan tarde como 4 5 das despus de la lesin por inhalacin.
Existe evidencia experimental que volmenes de fluidos inadecuados durante la resucitacin
puede ser daina - y quiz an ms daina - a la funcin pulmonar, que la reanimacin con
fluidos excesiva, despus de la quemadura. Por lo tanto, se desea una cuidadosa vigilancia y
una reanimacin apropiada en esta condicin. Ni la presencia ni la ausencia de coloide durante
la resucitacin, ha sido correlacionada con un mejor resultado despus de una lesin por
inhalacin.
III.
Manejo Inicial
Cualquier paciente con sospechas de intoxicacin por monxido de carbono o lesin por
inhalacin deberan recibir inmediatamente oxgeno humedecido al 100% por mscara hasta que
el ndice de car oxihemoglobina sea reducido a menos del 10%.
Se aconseja intubacin endotraqueal si la obstruccin de las vas areas es inminente, si da seas
de ronquera progresiva y estridor, o si el ndice de consciencia es tal que los reflejos de
proteccin de las vas areas estn daados. La intubacin debe hacerse por la ruta ms
apropiada bajo las circunstancias: nasal si es posible; oralmente si es necesario. En el caso de
una posible lesin de la columna cervical, la estabilidad de la columna debe mantenerse durante
la intubacin. La intubacin debe hacerse por un individuo con experiencia, porque en este
escenario la intubacin puede hacerse difcil por el hinchazn de la cara y la hipofaringe.
Raramente, se requiere una cricotiroidotoma de emergencia.
19
Despus de asegurarse que el tubo endotraqueal est en posicin adecuada por auscultacin y
radiografa, la seguridad requiere que el tubo sea fijado en su lugar. Un tubo endotraqueal que se
desplace puede ser imposible reemplazarlo debido a obstruccin de las vas areas superiores
por el edema. La cinta adhesiva se pega mal a la cara quemada; por lo tanto, asegure el tubo con
una cinta umbilical alrededor de la cabeza.
IV. Evaluacin y Manejo

A. Resultados de Evaluacin General
Despus que las vas areas, la ventilacin y la oxigenacin son aseguradas, la evaluacin puede
proseguir con menos urgencia.
1. Historia del Evento
Los hechos histricos ms importantes en la evaluacin son:
Hay historia de inconsciencia?
Estuvieron involucrados qumicos nocivos?
Ocurri la lesin en un lugar cerrado? (Un alto porcentaje de gente con lesin por inhalacin
documentada se lesionaron en un ambiente cerrada, y la gente en tales condiciones tienen una
exposicin ms prolongada al humo).
2. Hallazgos Fsicos
Los resultados fsicos que sugieren una lesin del tracto respiratorio incluyen los siguientes:
Esputo con carbn.
Quemaduras faciales, vellos nasales chamuscados.
Agitacin, ansiedad, estupor, cianosis, u otros signos de hipoxemia.
Ritmo de respiracin acelerado, retracciones intercostales, especialmente en la parte baja
de la caja torcica.
Voz ronca, tos metlica, gruidos, sonidos respiratorios guturales.
Ronquera o sonidos de respiracin distante.
Eritema o hinchazn de los tejidos de la orofaringe o nasofaringe.
Inhabilidad para tragar.
B. Tratamiento de Cada Tipo de Lesin por Inhalacin
1. Intoxicacin por Monxido de Carbono
La mitad de la vida del monxido de carbono en la sangre, el cual es cerca de 4 horas para
pacientes respirando el aire de un cuarto, es disminuido a cerca de una hora en oxgeno al
100%. Por esta razn, los pacientes con ndices altos de carboxihemoglobina deben recibir
oxgeno al 100% hasta que se obtengan ndices de menos de un 10%. No se ha verificado el
valor del oxgeno hiperbrico para estos pacientes. El traslado a un centro de quemaduras
no debe ser retardado por hacer esfuerzos de instituir terapia de oxgeno hiperbrico.
2. Lesin por Inhalacin por Encima de la Glotis
La obstruccin de las vas areas puede progresar muy rpidamente cuando esto ocurre. Los
pacientes con edema en la faringe o quemaduras, ronquera, o estridor tienen una alta
probabilidad de desarrollar obstruccin en las vas areas superiores y deberan ser intubados
antes del traslado a un centro de quemados. El vigilar los gases en la sangre no es til en
este contexto. El exmen fsico en serie es la herramienta de la que ms se puede depender
para la evaluacin de la condicin de la va area.
20
3. Lesin por Inhalacin por Debajo de la Glotis

Los pacientes con lesin por inhalacin presentan principalmente sntomas de lesin de
bronquios y bronquiolos - broncorrea y expiracin jadeante. Antes del traslado, se aconseja
intubacin para aspirar las secreciones, aliviar la disnea, y asegurar una oxigenacin y
ventilacin adecuadas.
En otras ocasiones, la lesin por inhalacin ocurre principalmente al nivel del intercambio
de los gases respiratorios. Esta forma de lesin aparece a menudo tardamente, siendo su
manifestacin ms temprana trastorno en la oxigenacin arterial en vez de una radiografa de
trax anormal. Es esencial una vigilancia cuidadosa para poder identificar la necesidad de
una ventilacin mecnica si se deteriora la condicin del paciente.
Las quemaduras circunferenciales del pecho o abdomen pueden necesitar escarotomas para
mejorar la ventilacin. (Este procedimiento es descrito en el Captulo 4, Manejo de Lesin
de Quemadura). No deben usarse esteroides como profilaxis en pacientes con lesin por
inhalacin.
4. Lesin por Inhalacin en Pacientes Peditricos
Debido a que las vas areas en los nios son relativamente pequeas, la obstruccin de las
vas areas superiores puede ocurrir ms rpido. Si se requiere una intubacin, debe tomarse
mucho cuidado en utilizar un tubo de tamao adecuado (calcule como tamao el dedo
meique del nio), el cual es colocado apropiadamente. Estos son tubos pequeos sin
manguito particularmente fciles de desplazar, y se debe de fijarlos bien.
La caja torcica de un nio no est osificada y es ms flexible que la de un adulto. Por lo
tanto, la retraccin del esternn con esfuerzo respiratorio puede utilizarse como indicacin
para una intubacin. Adems, los nios se cansan rpidamente debido a la disminucin en
acatamiento asociado con las quemaduras constrictivas circunferenciales del pecho y
abdomen. Una escarotoma debe hacerse inmediatamente con la primera evidencia de
deterioro ventilatorio.
V. Resumen
Hay tres tipos distinguibles de lesiones por inhalacin:
Intoxicacin por monxido de carbono.
Lesin por inhalacin por encima de la glotis.
Lesin por inhalacin por debajo de la glotis.
El inicio de sntomas asociado con todos los tipos de lesin por inhalacin es tan impredecible
que el paciente debe ser observado para evitar complicaciones continuamente. Cualquier
paciente con la posibilidad de una lesin por inhalacin deber recibir inmediatamente oxgeno
humedecido al 100% por mscara. Los pacientes con lesin por inhalacin requerirn el
cuidado de un centro de quemados. Debe contactarse al centro de quemados inmediatamente
para ayudar a coordinar un plan de tratamiento antes del traslado.
VI. Referencias Sugeridas

Herndon DN, Barrow RE, Linares HA, Rutan RL, Prien T, Traber LD, Traber DL. Lesin por
Inhalacin en pacientes quemados: efectos y tratamiento. Las quemaduras, 14: 249-56, 1988.
(Provee una resea del manejo clnico de una lesin por inhalacin).
21
Fitzpatrick JC, Cioffi WG Jr. Ayuda ventilatoria despus de una lesin por inhalacin y
quemaduras. Respir Care //clin N Am 3 (1):21-49, 1997. (Provee una resea del manejo
clnico de una lesin por inhalacin).
Hanston P, Butera R, Clemessy JL, Michel A, Baud FJ. Complicaciones tempranas y valor de
las observaciones clnicas iniciales en vctimas de inhalacin de humo sin quemaduras. Pecho
111(3):671-5, 1997. (Provee una resea del diagnstico de una lesin por inhalacin).
22
Resucitacin y Reposicin de Lquidos

Al trmino de este tpico, el participante podr:
Discutir los cambios hemodinmicos despus de una quemadura.
Identificar los requerimientos de lquidos despus de una quemadura.
Describir la vigilancia fisiolgica de una reanimacin.
Listar complicaciones comunes de una lesin por quemadura y terapia de
resucitacin.
Identificar pacientes que requieren un manejo especial con lquidos.
I.
Introduccin
El manejo adecuado de lquidos es crtico para la supervivencia de pacientes con quemaduras
extensas. La reanimacin de lquidos de cualquier paciente con quemaduras debe estar enfocada
al mantenimiento de perfusin de los tejidos y funcin de rganos mientras se evitan las
complicaciones reposicin inadecuada o excesiva de lquidos. Un entendimiento de los efectos
locales y sistmicos de la lesin por quemadura facilita el manejo del paciente en el perodo
temprano despus de la quemadura.
II. Efectos Sistmicos de la Lesin por Quemadura

Un marcado aumento en la resistencia vascular perifrica acompaada por una disminucin en
gasto cardaco son unas de las manifestaciones ms tempranas de los efectos sistmicos de una
lesin termal. Estos cambios iniciales aparentan no estar relacionados a la hipovolemia y han
sido atribuidos a efectos neurogenicos y humorales. Los cambios en la presin sangunea
reflejan los efectos de formacin de edema en el rea de la quemadura, la disminucin del
volumen de sangre, y gasto cardaco, resultando una respuesta vascular compensatoria. La
magnitud y duracin de la respuesta sistmica estn en proporcin con la extensin de la
superficie corporal quemada.
El efecto agregado de esos cambios fisiopatolgicos es una disminucin y redistribucin del
flujo de la sangre en los tejidos. La infusin de cantidades adecuadas de lquidos de
reanimacin restablece el gasto cardaco y el flujo sanguneo a los tejidos no quemados
previniendo el desarrollo de una conmocin por quemadura.
III. Resucitacin
A. La Meta de la Resucitacin
La meta de la resucitacin es mantener la perfusin de los tejidos y la funcin de los rganos
mientras se evitan las complicaciones de una resucitacin inadecuada o excesiva.
23
B.
Los Resultados de una Resucitacin Excesiva

El edema que se forma en tejidos muertos o daados alcanza su mximo en las segundas 24
horas despus de la quemadura. La reposicin de lquidos excesiva o inapropiada exagera la
formacin de edema, comprometiendo el flujo de sangre local y entrega de nutrientes. Los
pacientes particularmente sensibles a la reposicin de lquidos incluye:
Nios.
Ancianos.
Pacientes con enfermedades cardacas preexistentes.
A medida que la prdida de agua por evaporacin a travs de la herida y la excrecin renal
reducen el agua y las sales del lquido de resucitacin, el edema desaparece.
C. Resultados de una Reanimacin Inadecuada

La conmocin y falla de orgnica, ms comnmente falla renal, puede ocurrir como
consecuencia de hipovolemia en un paciente con quemadura extensa que no se trata o recibe
lquido inadecuado. El aumento de permeabilidad capilar causada por la quemadura es mayor
en el perodo inmediato despus de la quemadura y la disminucin del volumen de sangre es
ms rpido en ese momento. La pronta y adecuada reposicin de lquidos de reanimacin podr
prevenir la ocurrencia de una conmocin por quemaduras y la falla orgnica.
IV. Necesidades de Lquidos en el Perodo Inmediato Despus

de la Quemadura
Las necesidades de reposicin de lquidos estn relacionadas a la extensin de la quemadura y
tamao del cuerpo. La edad de los pacientes influye la relacin entre la cantidad de fluidos
requerida y la superficie corporal, teniendo en cuenta que los nios tienen un rea de superficie
corporal mayor por unidad de masa corporal. Para calcular las necesidades de lquidos, pese al
paciente u obtenga del paciente o su familia un clculo de lo que pesaba antes de la lesin. El
porcentaje del rea de la superficie corporal que se ha quemado es entonces calculada usando la
Regla de los Nueves o cualquiera de los diagramas comnmente disponibles.
Las venas perifricas deben ser utilizadas para establecer una cnula endovenosa. Use los vasos
debajo de la piel quemada, si es necesario. Si no es posible establecer acceso endovenoso
perifrico endovenoso, es necesario un catter central, usando en lo posible reas no quemadas.
En la presencia de permeabilidad capilar aumentada, el contenido coloide del lquido de
resucitacin tiene poca influencia en la retencin intravascular durante las horas iniciales
despus de la quemadura. Consecuentemente, el lquido cristaloide es la piedra angular de la
reanimacin inicial de los pacientes de quemadura.
Clculo de Lquidos a Perfundir
Adultos: Ringer's Lactado 2-4 ml x Kg peso del cuerpo x porcentaje de rea quemado.
Nios: Ringer's Lactado 3-4 ml x Kg peso del cuerpo x porcentaje de quemadura.
Infantes y nios pequeos: Los infantes y nios pequeos debern recibir lquidos con 5%
de dextrosa a un ndice de mantenimiento adems del lquido de reanimacin, anotado
arriba, para nios. Se aconseja una consulta liberal con el centro de quemados cuando se
estn reanimando infantes y nios pequeos.
24
La rapidez de infusin es regulado a tal manera que la mitad del volumen estimado es
administrado en las primeras 8 horas despus de la quemadura. Ese es el tiempo durante el
cual la permeabilidad capilar y la prdida de volumen intravascular son mayores. La mitad
restante del volumen estimado de reanimacin es administrado en las 16 horas siguentes en
el primer da despus de la quemadura. El volumen de lquido infundido en realidad es
ajustado de acuerdo a la respuesta del paciente a la quemadura y al rgimen de tratamiento.
Iniciada prontamente, una resucitacin adecuada permite un modesto decrecimiento en el
volumen de sangre y plasma durante las primeras 24 horas despus de la quemadura,
restaurando el volumen de plasma a ndices normales para el fin del segundo da despus de
la quemadura. En el caso de que el traslado del paciente deba ser retrasado ms de las
primeras 24 horas, consulte con el centro de quemados con respecto a los requisitos para la
reposicin de lquidos.
V. Reanimacin de Lquidos en Pacientes Peditricos

La mayor rea de superficie por unidad de masa corporal de los nios necesita la administracin
relativamente de grandes cantidades de lquido de reanimacin. La relacin rea de
superficie/masa corporal del nio tambin define un volumen intravascular menor por unidad de
rea de superficie quemada. Esto hace al nio quemado ms susceptible a una sobrecarga de
lquido y hemodilucin.
Hipoglicemia puede ocurrir si las reservas limitadas de glucgeno se gastan rpidamente por la
temprana elevacin de niveles circulantes de esteroides y catecolaminas despus de la
quemadura. Por lo tanto, es importante vigilar los niveles de glucosa en la sangre y, si se
desarrolla una hipoglicemia, continuar la reanimacin utilizando soluciones de electrlitos que
contengan glucosa.
VI. Requisitos para las Necesidades Previsibles de Ms de una

Frmula
Los clculos de estimacin de las reposicin de lquidos de reanimacin son precisamente eso estimados. La repuesta individual de un paciente a la reanimacin, debera ser usada como gua
para agregar o quitar lquidos. Los requisitos de lquidos en exceso a los estimados por la
formula son comunes en los siguentes grupos:
Pacientes sin lesiones asociadas.
Pacientes con lesin de quemadura elctrica.
Pacientes con lesin por inhalacin.
Pacientes en los cuales la reanimacin es tarda.
Pacientes con deshidratacin previa.
Pacientes con dependencias de alcohol o drogas.
Pacientes de quemadura profundas.
Nios con quemaduras pequeas - necesitan lquidos de mantenimiento adems de los
lquidos de resucitacin.
VII.
Monitoreo de la Resucitacin
Cada paciente reacciona diferente a una lesin por quemadura y a la resucitacin. El volumen de
lquido infundido variara del calculado, de acuerdo a la respuesta fisiolgica del paciente. Es
25
ms fcil durante la resucitacin agregar lquido adicional mientras se vaya necesitando en lugar
de quitarle el lquido en exceso. Lo ptimo sera un rgimen de resucitacin que minimice
ambos: volumen y carga de sal, prevendra una falla renal aguda, y estara asociada con una baja
incidencia de edema pulmonar y cerebral.
El gasto cardaco, cual est inicialmente deprimido, regresa a ndices normales entre la doceava
y dieciochoava hora despus de la quemadura, durante el tiempo de una modesta disminucin
progresiva del volumen de sangre. En aquellos pacientes en los que el gasto cardaco no
responde de este modo, debe uno entretener el diagnstico de un infarto miocrdico o algn
grado de insuficiencia miocrdico. Monitoreo invasivo podra ser requerido y el tratamiento
debera ser modificado.
La condicin general del paciente tambin refleja la cantidad adecuada de reposicin de lquidos
y debe ser evaluada regular y frecuentemente. Una evaluacin del estado mental debe hacerse
frecuentemente. La ansiedad y agitacin son signos tempranos de hipovolemia e hipoxemia. El
suporte ventilatorio y en lquidos deberan ser modificados de acuerdo a las necesidades.
A. Produccin de Orina por Hora
La produccin de orina por hora obtenida usando un catter colocado en la vejiga es la gua de
resucitacin ms adecuada y generalmente lista y disponible.
Adultos: 0.5 ml por Kg por hora (o de 30 a 50 cc por hora).
Nios pesando menos de 30 kg: l ml por Kg por hora.
B. Manejo de Oliguria
La oliguria, en asociacin con una elevacin de resistencia vascular sistmica y reduccin en el
gasto cardaco, es frecuentemente el resultado de administracin inadecuada de lquidos. En tal
escenario, la diurtica es contraindicada, y la cantidad de lquidos de reanimacin debe ser
aumentado.
C. Manejo de la Hemocromogenuria (Orina Pigmentada Roja)
Los pacientes con lesin elctrica de alto voltaje y pacientes con lesin del tejido blando
asociada con trauma mecnico pueden tener cantidades significantes de mioglobina y
hemoglobina en su orina. La administracin de lquidos a una cantidad suficiente como para
mantener una produccin de orina de 1.0-1.5 ml por Kg por hora en un adulto
(aproximadamente de 75 a 100 cc/hora) a menudo producir una eliminacin de los pigmentos
con suficiente rapidez como para eliminar la necesidad de un diurtico.
Si la produccin de orina y eliminacin de pigmentos no responde a una administracin
vigorosa de lquidos, 12.5 gm del diurtico osmtico Mannitol es agregado a cada litro de
lquido de reanimacin. (La administracin de un diurtico excluye, sin embargo, el uso
subsecuente de produccin urinaria por hora como gua a la resucitacin; otros parmetros de
resucitacin adecuada deberan ser seguidos.) Cuando se ha establecido una produccin
adecuada de orina y la densidad de pigmento disminuye, se contina la terapia sin agregar el
agente diurtico al lquido de reanimacin. Puesto que los pigmentos de los hemes son ms
solubles en un medio alcalino, debera agregarse bicarbonato de sodio a los lquidos de
reanimacin tanto como se necesite para mantener una orina ligera alcalina.
La
hemocromogenuria puede indicar que se ha desarrollado un sndrome de compartimental.
26
D.
Presin Sangunea Arterial

Las medidas esfigmomanomtricas de la presin sangunea arterial pueden no ser correctas
tomada en una extremidad quemada debido a la formacin de edema progresiva. Al aumentar la
hinchazn, empieza a disminuir progresivamente la seal auditiva. Si, basado en tales
descubrimientos, se aumenta la reposicin de lquidos, la formacin de edema aumentar, la
cual impedira an ms la evaluacin auditiva de la presin sangunea. La interpretacin
errnea de la presin arterial puede llevar a una infusin masiva de lquidos.
An con el monitoreo intraarterial de la presin sangunea no se puede confiar en pacientes con
quemaduras masivas debido a la vasoconstriccin perifrica, secundario a la marcada elevacin
de factores humorales vasoactivos tales como las catecolaminas.
E. Frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca tambin es de limitada utilidad cuando se vigila la terapia de lquidos.
Una taquicardia de 100 a 120 por minuto es comn en pacientes adultos que, basados en otros
ndices fisiolgicos de volumen de sangre, aparentan estar resucitados adecuadamente. Los
mueles de taquicardia en pacientes peditricos dependen de la frecuencia normal de su corazn.
F. Hematocrito y Hemoglobina
Durante las primeras 24 horas despus de la quemadura, ni la hemoglobina ni el hematocrito son
guas fiables de la resucitacin. La sangre entera o los glbulos rojos desplasmaticados no
deberan ser usados durante la resucitacin a menos que el paciente sea anmico debido a una
enfermedad preexistente o prdida de sangre asociada con trauma asociado a la quemadura. En
este caso, se le deben administrar glbulos rojos para mantener los hematocritos entre 30 y 35
por ciento.
G. Electrolitos
La lnea de patrn de electrolitos debera de ser obtenida en pacientes con quemaduras serias y
pacientes con significante lesin por inhalacin. Las medidas subsecuentes estn basadas en la
respuesta del paciente al tratamiento. Para asegurar continuidad en el cuidado y seguridad del
paciente durante el traslado, el tratamiento de hiperkalemia y otras anormalidades en los
electrolitos debern ser coordinados con los mdicos del centro de quemados.
VIII. Resumen
La meta de una resucitacin adecuada es mantener la perfusin de tejidos y funcin de rganos
mientras se evitan las complicaciones de una terapia inadecuada o excesiva. Los volmenes
excesivos de lquido de reanimacin pueden exagerar la formacin de edema, por lo mismo
comprometiendo el abastecimiento local de sangre. El lquido de reanimacin inadecuado
puede conducir a una conmocin o falla de rganos.
Las frmulas usadas para calcular la reposicin liquida para las primeras 24 horas son:
Adultos: 2-4 ml Ringer's Lactate x Kg peso corporal x % de rea quemada.
Nios: 3-4 ml Ringer's Lactate x Kg peso corporal x % de rea quemada.
Infantes <12 meses y nios pequeos: Lquido con 5% de dextrosa a una velocidad de
goteo de mantenimiento adems del lquido de reanimacin para nios anotado mas
arriba.
El ndice de infusin es regulado para que as la mitad del volumen calculado sea administrado
en las primeras 8 horas despus de la quemadura - la hora en que la permeabilidad capilar y la
prdida del volumen intravascular son mayores. La mitad restante del volumen calculado de
reanimacin debe ser administrado en las 16 horas subsecuentes durante el primer da despus
27
de la quemadura. El ndice de infusin de lquido deber ser aumentado o disminuido en un

tercio, si la produccin urinaria cae por debajo o excede la cantidad deseado por ms de un
tercio por dos o tres horas consecutivas. El volumen actual de lquido infundido deber ser
modificado del volumen calculado, tanto como lo indique la respuesta fisiolgica del paciente.
La observacin y monitoreo debe incluir lo siguiente:
Medicin de la produccin urinaria por hora.
Frecuentes evaluaciones de la condicin general del paciente, incluyendo su estado mental.
Lnea de patrn de determinacin de hematocritos, hemoglobina, electrolitos y gases en la
sangre arterial. Repita los estudios de acuerdo a la necesidad.
IX. Referencias Seleccionadas

Engrav LH, Colescott PL, Kemalyan N, Heimback DM, Gibran NS, Solem LD, Dimick AR,
Gamelli RL, Lentz CW. Una biopsia del uso del la Frmula de Baxter para reanimar
quemaduras o Lo hacemos como lo hizo Charlie? J Burn Care Rahbil 2000; 21(2):9-95.
(Provee una resea de la frmula Baxter).
Graves TA, Cioffi WG, McManus WF, Mason AD, Pruitt BA. Reanimacin de lquidos de
infantes y nios con quemadura termal masiva. J Trauma 28: 1656-9, 1988. (Provee guas en
la reanimacin de nios).
Navar PD, Saffle JR, Warden GD. Efectos de la Lesin por Inhalacin en los requisitos despus
de una lesin termal. Am J Surg 1985;150:716-720. (Resea de reanimacin de aquellos con
quemadura simultnea cutnea y lesin por inhalacin).
Warden GD. Reanimacin de Lquidos y Manejo Temprano. In: Herndon DN, ed. Cuidado
total de quemaduras. Third Ed. London: WB Saunders, 1997:53-60. (Resea de prcticas en
reanimacin de quemaduras).
28
Manejo de Lesin de Quemadura

Al trmino de este tpico, los participantes podrn:
Diferenciar entre una quemadura de espesor parcial y una de espesor total.
Describir el procedimiento de una escarotoma del pecho y extremidades.
Discutir el manejo de pacientes con quemaduras en reas especiales.
I.
Introduccin
La atencin a la quemadura se realizar luego que se hayan atendido otras lesiones que puedan
comprometer la vida del paciente. No obstante, el resultado del paciente quemado depende de
un tratamiento efectivo y la curacin del rea quemada. Es mas, la respuesta multisistmica a la
quemadura, la posibilidad de complicaciones y el resultado final, estn todos ntimamente
ligados a la extensin de la quemadura y al xito del tratamiento.
II. Anatoma y Fisiologa de la Piel

A. Anatoma
La piel est compuesta de dos capas, la epidermis y la dermis. La epidermis es la capa ms
superficial, la capa ms delgada; la dermis es ms profunda, dems espesor. La dermis contiene
folculos de cabello, glndulas sudorparas, glndulas sebceas, y fibras sensitivas para el dolor,
tacto, presin y temperatura. El tejido subcutneo est debajo de la dermis y es una capa de
tejido conectivo y grasa.
B. Fisiologa
La piel provee al menos cuatro funciones
cruciales para sobrevivir:
Proteccin contra infecciones y lesiones.
Prevencin de prdida de lquido corporal.
Regulacin de la temperatura corporal.
Contacto sensorio con el medio ambiente.
29
III. Fisiopatologa de la Lesin Trmico Local

A. Dao Celular
El grado de destruccin del tejido, y de esta manera la profundidad de la quemadura,
correlaciona con ambos la temperatura y la duracin de la exposicin a la fuente de calor. El
impacto fisiolgico de una quemadura vara con la extensin de ella (total de superficie de rea
lesionada por quemaduras de segundo y tercer grados) y su profundidad.
El rea central de la herida por quemadura, que,
teniendo el contacto ms ntimo con la fuente de
calor, se caracteriza por necrosis por coagulacin
de las clulas. Por lo tanto, se le nombra la zona de
coagulacin.
Alrededor de esa zona central de coagulacin se
encuentra un rea inestable de clulas daadas con
flujo disminuido de sangre, las cuales bajo circunstancias
ideales pueden sobrevivir, pero en la mayora de los
casos sufren necrosis en las siguientes 24 a 48 horas
despus de la lesin. Esta zona ha sido designada la
zona de estasis. Por fuera de esta, se encuentra
la zona de hiperemia, la cual ha sufrido dao mnimo y se recuperar en un perodo de siete
a diez das.
Las implicaciones de estas zonas son que con tratamiento de la lesin y resucitacin inadecuada
puede conducir a una extensin de la lesin. La posibilidad de sobrevivencia de estas zonas
depende de una reanimacin ptima. El manejo inapropiado en la reposicin de lquidos puede
extender la zona de estasis y convertirla en una zona de coagulacin.
B. Profundidad de la Quemadura
El impacto fisiolgico de una quemadura es proporcional a la extensin de la superficie corporal
involucrada. La profundidad determina el cuidado necesario de la herida, la necesidad de
injertos, y los resultados funcionales y cosmticos. Las quemaduras estn comnmente
descritas en naturaleza como de primero, segundo y tercer grado. Las quemaduras de primero y
segundo grado son considerados como quemaduras de espesor parcial, mientras que las de tercer
grado se sitan como quemaduras de espesor total. (Aunque se usa ms en Europa que en los
Estados Unidos, la frase quemadura de cuarto grado es usada por algunos para describir
quemaduras que involucran el tejido graso subyacente, fascia, msculo y hueso).
1. Quemaduras de Primer Grado
Una quemadura de primer grado es una lesin superficial limitada a la epidermis y una capa
delgada de la dermis, y es caracterizada por su color rojizo, hipersensibilidad - y algunas
veces - dolor. Dentro de unos pocos das, la capa de arriba de clulas daadas se pela de la
piel sana subyacente, sin dejar cicatriz. Las quemaduras de primer grado raras veces son
mdicamente significantes.
30
2. Quemaduras de Segundo Grado

Las quemaduras de segundo grado involucran
toda la epidermis y una porcin variable de la
dermis. La piel puede estar roja, ampollada e
hinchada. Debido a que los nervios sensoriales
estn parcialmente daados, el paciente puede
reportar dolor extremo. La sobrevivencia de la
dermis sin daar y los apndices cutneos
asociadas est en peligro, a menos
que condiciones ptimas para la preservacin
de estos elementos pueda mantenerse. Tales
lesiones pueden sanar espontneamente, pero
el tiempo en sanar es proporcionalmente a la
profundidad drmica de la herida. La cicatriz
es mnima si la curacin ocurre dentro de dos
o tres semanas. Si la herida est abierta por un
perodo largo de tiempo, se recomienda

un injerto. Los injertos de piel mejoran el tiempo en sanar y el resultado a largo
tiempo funcional y cosmtico.
3. Quemaduras de Tercer Grado
Las quemaduras de espesor total (o de tercer grado) involucran la destruccin de todo
el espesor de la epidermis y dermis, incluyendo los apndices epidrmicos. Estas lesiones
producen una apariencia blancuzca, achicharrada o transparente de la piel, y a menudo se
ven vasos capilares coagulados. Los nervios sensoriales se destruyen en las quemaduras de
espesor total. Por lo tanto, toda sensacin a piquetes de alfiler se pierde en esta rea
quemada. La piel quemada coagulada forma una escara que es dura como vaqueta. A pesar
de que aparece la escara, se forma una edema disecada debajo del tejido daado.
C. Acumulacin de Lquidos (Formacin de Edema)
Adems del dao celular, la clsica reaccin inflamatoria es generada en una lesin trmica, con
acumulacin temprana y rpida de lquidos (formacin de edema) en la herida de la quemadura.
Despus de la quemadura, los capilares se convierten altamente permeables. Esto es el resultado
de una fuga de lquidos, electrlitos y protenas dentro del rea de la herida. En pacientes con
quemaduras grandes, la formacin de la edema ocurre en tejidos sin quemar tambin. Esta
prdida de plasma en ambos tejidos quemados y sin quemar causa hipovolemia, es la causa
primordial de conmocin en los pacientes quemados. Al mismo tiempo, los efectos mecnicos
de la formacin de edema pueden comprometer el flujo sanguneo a las extremidades y daar los
movimientos del pecho durante la respiracin.
Las quemaduras circunferenciales y lesiones muy profundas pueden conducir a una excursin
inadecuada de la pared del pecho y perfusin de tejidos. A pesar de que las fasciotomas son
raramente necesitadas en lesiones trmicas, las escarotomas se necesitan de vez en cuando en el
perodo temprano despus de la quemadura y se prefiere que se consulte con el cirujano de un
centro de quemaduras.
31
IV. Manejo Inicial

La evaluacin y tratamiento de problemas que amenazan la vida del paciente siempre tienen
prioridad sobre el manejo de la lesin de quemadura. Las prioridades de tratamiento
establecidas para los pacientes con mltiples lesiones aplican igualmente al paciente quemado.
A. Manejo de Lesin Tpica
Cuando se anticipa un traslado temprano a un centro de quemaduras (dentro de las primeras 24 despus
de la lesin), es necesario desbridar la quemadura o aplicar agentes antimicrobianos tpicos. La lesin
de quemadura debe ser cubierta con sbanas limpias antes del traslado. Para minimizar la prdida de
calor, debe aplicrsele una sbana termal de material aislante en la sala de urgencias y durante el
traslado. Debido a que los vendajes humectantes aumentan la prdida de calor de ambos conduccin y
evaporacin (disponiendo por lo tanto al paciente a hipotermia), vendajes o sbanas hmedas nunca
deben aplicarse a un paciente de quemadura.
Si por alguna razn debe retrasarse el traslado a un centro de quemaduras, se deben contactar a los
cirujanos que proveern el tratamiento definitivo con respecto a los cuidados futuros de la lesin. Como
regla general, a los pacientes que se les retrasa el traslado ms de 24 horas deben hacrseles
desbridamiento de las ampollas grandes (de ms de 2 cm) y limpiarlas con gluconato de clorhexidina,
seguido de dos aplicaciones diarias de crema de sulfadiazina de plata o acetato de mafenide. Si ninguna
de estas cremas est disponible, consulte al centro de quemados para identificar un substituto alternativo.
Cualquier incisin de escarotoma debe ser tratada del mismo modo que el resto de las quemaduras, con
aplicacin liberal de crema para quemaduras.
B. Escarotomas y Fasciotomas
Las escarotomas y las fasciotomas son raramente indicadas antes del traslado de un paciente
con quemaduras. Ciertos pacientes, sin embargo, puedan requerir de estos procedimientos para
permitir una ventilacin normal y mantener una perfusin perifrica; particularmente los
pacientes con quemaduras circunferenciales de las extremidades o del tronco, aquellos con
lesiones elctricas de alto voltaje, y a los que se les ha retrasado su resucitacin. Los sntomas y
signos que indican la necesidad de una escarotoma o fasciotoma son:
Cianosis de la piel sin quemar en la porcin distal de una extremidad.
Dolor incesante del tejido profundo.
Parestesias progresivas.
Disminucin progresiva o ausencia del pulso.
1. Quemaduras Circunferenciales del Tronco
La respiracin debe monitorearse continuamente la suficiencia de respiracin durante el
perodo de reanimacin. Si hay un problema respiratorio temprano, esto puede deberse a
una herida por quemadura circunferencial profunda del trax, la cual hace imposible que el
pecho se expanda adecuadamente con cada respiracin.
Cuando se presenta este problema, una escarotoma est indicada para salvarle la vida.
Otras de las causas que pueden crear problemas respiratorios son la obstruccin de las vas
areas o lesin por inhalacin.
Las escarotomas para quemaduras circunferenciales del trax se hacen bilateralmente en la
lnea del axilar anterior.
Si hay una extensin significante de la quemadura en la pared abdominal adyacente, las
incisiones de las escarotomas deberan extenderse a esta rea y deberan ser conectadas por
una incisin transversa a lo largo del margen costal.
2. Quemaduras Circunferenciales de las Extremidades
La formacin de edema en los tejidos debajo de la apretada escara de una quemadura
32
circunferencial (o casi circunferencial de espesor total o parcial) de una extremidad puede

producir suficiente compromiso vascular en ella. Serios dficits neurolgicos y necrosis de
tejido pueden ocurrir si este problema pasa desapercibido y desatendido.
Durante la evaluacin inicial de todos los pacientes quemados, todos sus anillos, relojes, u
otra joyera deben ser quitados de las extremidades lesionadas para evitar una isquemia
distal vascular. La elevacin y movimiento activo de una extremidad lesionada puede
aliviar grados mnimos de problema circulatorio en una extremidad con quemadura
circunferencial. El color de la piel, la sensacin, relleno capilar y pulsos perifricos deben
ser evaluados y documentados cada hora.
El uso de un medidor de flujo, ultrasnico es el modo ms confiable para evaluar el flujo de
la sangre arterial y la necesidad de una escarotoma en pacientes con quemaduras
circunferenciales en las extremidades. Se deben revisar los pulsos cada hora en las
extremidades superiores, radiales, ulnares, y arcos palmares. En las extremidades inferiores,
debe revisarse el pulso cada hora en las partes anteriores y posteriores del pie. La prdida o disminucin progresiva - de la seal ultrasnica es una indicacin para una escarotoma.
Antes de proceder con la escarotoma, debe verificarse que la falta de pulso no sea debido a
una hipotensin profunda o lesiones arteriales, si es compatible con la lesin.
Esta situacin es anloga al paciente con un yeso ortopdico muy apretado. Al igual que
cuando se siente alivio al partir el yeso, una escarotoma se hace para dividir la escara. La
escarotoma es un proceso que se hace al pie de la cama, utilizando un campo estril y un
bistur o aparato cauterizador elctrico. No es necesario llevar al paciente al cuarto de
operaciones causando adems un retardo inaceptable. Raras veces se necesita anestesia local,
porque la escara de quemadura de tercer grado es insensible. Sin embargo, una pequea
dosis de narcticos intravenosos o puede usarse Ketamine como analgsico. La incisin - la
cual debe evitar los nervios principales, vasos, y tendones - debe ser hecha a lo largo del
plano medio lateral de la extremidad y debe extenderse a travs de la escara hasta la grasa
subcutnea para permitir una separacin adecuada de las bordas de la incisin para la
descompresin. La incisin debe extenderse a lo largo de la quemadura de tercer grado y,
particularmente debe hacerse tambin a travs de las articulaciones involucradas.
Despus de la escarotoma, evale si fue efectiva. Por ejemplo, vuelva a revisar los pulsos
perifricos con el medidor de flujo ultrasnico. Una sola incisin de la escarotoma pueda
que no resulte en una perfusin distal adecuada, en tal caso hay que hacerse una segunda
incisin de escarotoma en el aspecto contralateral. Si no hay mejora, puede ser necesaria
una fasciotoma.
3. Escarotomas de Manos y Dedos
La prdida del pulso del arco palmar de la mano, en la presencia de quemaduras de espesor
total en el dorso de la mano y pulsos intactos radial y cubital, es una indicacin para hacer
escarotomas del dorso de la mano. En contraste, raras veces se requiere una escarotoma en
los dedos de las manos. Las escarotomas de las manos y los dedos deben hacerse solamente
despus de consultarlo con el cirujano del centro de quemados que recibir el paciente.
33
4. Sndrome de Compartimental de las Extremidades

En contraste a la disminucin del flujo visto en las
quemaduras circunferenciales que requieren escarotomas,
el sndrome de compartimiento es producido por edema
(debajo) de la fascia profunda de los msculos.
Un sndrome compartimental puede ocurrir en las
extremidades quemadas y no quemadas, y puede resultar
de una reanimacin masiva de lquidos, lesin elctrica
de alto voltaje, retraso en escarotoma (lesin de isquemia/
reperfusin), lesin por fracturas, etc. Este sndrome es
frecuentemente diagnosticado midiendo las presiones
de los compartimientos en un escenario clnico apropiado,
y es tratado por una fasciotoma en la sala de ciruga y hecha
por un cirujano.
La gran mayora de los pacientes con quemaduras circunferenciales de las extremidades y
con flujo arterial Doppler disminuido responden bien a una escarotoma y no requieren
fasciotoma.
V.
Quemaduras en Zonas Anatmicas Especficas

Las quemaduras en diferentes reas anatmicas requieren un manejo especfico. La consulta
con un centro de quemados es recomendada para los pacientes con quemaduras en la cara, pies,
ojos, axila, perineo, manos y articulaciones mayores.
A. Quemaduras Faciales
Las quemaduras faciales son consideradas serias y usualmente requieren tratamiento en el
hospital. La posibilidad de dao del tracto respiratorio debe ser considerada siempre.
Debido al abundante flujo de sangre y tejido areolar de la cara, las quemaduras faciales estn
asociadas con formacin de edema extenso. Para minimizar esta formacin de edema, la parte
superior del tronco y la cabeza del paciente deben estar elevados a un ngulo de 30 grados
siempre y cuando el paciente no est hipotensivo.
Para evitar una conjuntivitis qumica, debe usarse agua o solo salina para limpiar las
quemaduras faciales. Se deben proteger los ojos mientras se limpia la cara.
B. Quemaduras de los Ojos
Un examen cuidadoso de los ojos debe completarse tan pronto como sea posible ya que debido
al rpido hinchazn de los prpados har extremadamente difcil el examen ocular mas tarde.
Debe usarse fluoroescena para identificar una lesin del corneo. Las quemaduras qumicas del
ojo deben enjuagarse con cantidades copiosas de solucin salina como est indicada (ver
Captulo 6, Lesiones Qumicas).
Se recomienda instilar una solucin oftlmica suave durante el perodo de mxima hinchazn de
los prpados. Los ungentos de antibiticos oftlmicos o gotas pueden ser usados si se ha
diagnosticado una lesin de crnea, pero deben ser empleados solamente despus de consultar
con el centro de quemados. Las soluciones oftlmicas que contienen esteroides pueden ser
peligrosas y deben evitarse.
La tarsorrafia (un procedimiento quirrgico en el cual los prpados se cierran con sutura) nunca
se recomienda en la fase aguda.
34
C.
Quemaduras de los Orejas

Las quemaduras de los orejas requieren un examen temprano del canal externo y del tmpano,
antes de que ocurra del hinchazn. Es importante determinar si hay otitis externa o media
presente, especialmente en los nios. Los pacientes lesionados en una explosin tienen la
posibilidad de sustentar una perforacin en la membrana timpnica.
Evite trauma adicional o presin en la oreja. Esto se logra mejor evitando los vendajes
oclusivos en las orejas y las almohadas debajo de la cabeza.
D. Quemaduras de las Manos
Las quemaduras menores de las manos pueden resultar en una inconveniencia y discapacidad
temporaria; sin embargo, una lesin termal ms extensa puede causar prdida permanente de la
funcin.
El aspecto ms importante de una evaluacin fsica es para determinar el estado vascular y la
posible necesidad de una escarotoma. Vigilar los pulsos digitales y palmares con un medidor
de flujo ultrasnico es el modo ms exacto de evaluar la perfusin de los tejidos en la mano.
Tambin es importante vigilar la funcin motor, y si es posible, la funcin sensorial de los
nervios cubitales, radiales y medionos a nivel de la mano.
La extremidad quemada debe ser elevada ms arriba del nivel del corazn - por ejemplo, en
almohadas - para minimizar la formacin de edemas. Movimientos activas del miembro
involucrado por cinco minutos cada hora minimizar la hinchazn. Los vendajes slo impiden
la habilidad de vigilar la circulacin y hay que evitarlos. Las escarotomas digitales no son
recomendadas antes del traslado al centro de quemados, asumiendo que el traslado se har en el
debido tiempo. Las escarotomas de los dedos deben hacerse, en cualquier evento, solamente
despus de consultar con el cirujano del centro de quemados.
E. Quemaduras de los Pies
Al igual que las quemaduras de las extremidades superiores, es importante evaluar la circulacin
y funcin neurolgica de los pies cada hora. Debe minimizarse el edema elevando la
extremidad, y los vendajes deben ser evitados - igual que con las quemaduras de las manos.
F.
Quemaduras de los Genitales y Perineo

Las quemaduras de pene requieren inmediatamente la insercin de un catter Foley para evitar
el bloqueo de la uretra. Se recomienda consultar con un centro de quemados. La hinchazn del
escroto, a pesar de que a menudo es significante, no requiere tratamiento especfico. Las
quemaduras del perineo pueden ser difciles para manejar. Sin embargo, no se recomienda una
colostoma proximal.
VI. Resumen
El tratamiento exitoso de un paciente con quemaduras termales requiere atencin en el manejo
de la quemadura, para promover su curacin y cierre. El manejo de la herida nunca toma
prioridad sobre las lesiones que amenazan la vida o el manejo de resucitacin con lquidos, pero
es un aspecto importante durante la fase aguda de la quemadura. Las quemaduras anatmicas
especficas presentan retos especiales. El resultado funcional del paciente es a menudo
35
relacionado con las medidas de manejo tomadas inicialmente, incluyendo intervenciones

quirrgicas urgentes para tratar quemaduras involucrando esas reas especiales. Las quemaduras
severas de esas reas especiales pueden resultar en deformidades funcionales o estticas y
frecuentemente requieren traslados tempranos a centros para quemados.
VII. Referencias Seleccionadas

Sheridan, RL. Evaluacin y manejo de lesin de quemaduras. Dermatology Nursing 2000;
12(1): 21-8. (Una resea de mtodos de evaluacin de la profundidad y tamao de las
quemaduras).
Wiewbelhaus, PA, Hansen, SL. Lo que usted debe saber acerca del manejo de emergencias en
quemaduras. Nursing 2001; 24(1): 45-51. (Una resea de la evaluacin de una lesin de
quemadura).
36
Quemadura Elctrica
Describa la fisiopatologa que ocurre en las quemaduras elctricas.
Discuta las tcnicas utilizadas de evaluacin especializada cuando se trata a un
paciente con quemadura elctrica.
Resuma los principios de manejo de un paciente con quemadura elctrica.
I.
Introduccin
A la quemadura elctrica se le ha llamado la "gran engaadora" de las lesiones de quemaduras
porque una lesin de superficie pequea puede estar asociada con lesiones internas
devastadoras. Las quemadas elctricas representan aproximadamente un 3% de todos los
ingresos en los centros de quemaduras y causan unas 1,000 muertes por ao. Por lo general son
quemaduras relacionadas con el trabajo, y como tales, tienen un impacto significante en la salud
pblica.
Las quemaduras elctricas estn arbitrariamente divididas en alto y bajo voltaje, siendo el
primero de 1,000 voltios o ms. La electricidad puede causar lesin por corriente, arco,
centelleo, e incendio de la ropa. Entendiendo estos diferentes mecanismos puede ayudar a
predecir la severidad de la lesin y la posible secuela.
II. Fisiopatologa
A. Lesin del Tejido
Cuando el cuerpo llega a formar parte de un circuito elctrico, la extensin de la lesin se
determina por la fuerza de la corriente y la duracin de la exposicin. Este concepto est
definido por la ley de Ohm, donde la corriente (I) es directamente proporcional al voltaje (V) e
inversamente proporcional a la resistencia (R): I=V/R. La lesin en el tejido causada por trauma
elctrico resulta de la energa elctrica convertida en energa de calor. Este concepto es
conocido como el efecto Joule. La produccin de calor (en joules) es la corriente multiplicada
por la resistencia, multiplicada por el tiempo de contacto (J=I2xRxT). El grado de la lesin
depende del tipo de corriente, el paso del flujo, la resistencia local del tejido, y la duracin de
contacto. El flujo de la corriente a un voltaje dado est tambin relacionado con el rea
seccional de la parte del cuerpo afectada.
La resistencia del tejido es una parte integral de la fisiopatologa de la lesin elctrica. La piel
es el rgano ms resistente; la resistencia ms grande est en la epidermis de la piel. (A alto
voltaje, sin embargo, la diferencia en la resistencia del tejido aparenta ser clnicamente sin
importancia). Una vez que la resistencia de la piel es superada, la corriente fluye a travs de los
tejidos ms profundos. A pesar de que varios tejidos tienen diferente resistencia al flujo de la
37
corriente, una vez que la resistencia de la piel es superada el cuerpo acta como un conductor de
volumen y la corriente fluye a travs de la parte involucrada. El hueso tiene una resistencia muy
alta debido a su densidad. La corriente fluir a lo largo de la superficie del hueso, y el calor
generado causar dao al msculo adyacente. Consecuentemente, una lesin profunda de
msculo puede estar presente an cuando los msculos superficiales se vean normales o sin
dao.
Ejemplos que sugieren lesin elctrica incluyen lo siguiente:
Prdida de consciencia.
Parlisis o momificacin de una extremidad.
Prdida de pulsos perifricos.
Quemaduras de las superficies flexibles (antecubital, axilar, inguinal o popliteal).
Mioglobinuria.
Niveles en suero de CPK por encima de 1,000 IU.
Paro cardaco y/o respiratorio en el lugar del trauma.
B. Corriente
La corriente se mide en amperes (A) y es ya sea alternada (AC) o continua (DC). La corriente
alternada es producida por el cambio de flujo de los electrones cada medio ciclo.
La corriente alternada ha reemplazado generalmente la corriente continua en la mayora de las
aplicaciones comerciales porque es ms econmica para transmitirla. Las lesiones de corriente
continua comn suceden con rayos, bateras de carro y algunos aparatos biomdicos. La
corriente alternada es mucho ms peligrosa al cuerpo humano, produciendo tetania y muerte por
fibrilacin cardaca y parlisis de los msculos respiratorios.
C. Tipos de lesin, basados en mecanismo
1. Corriente
Con la corriente alternada (AC), la electricidad fluye de ida y vuelta de la fuente de poder al
contacto anatmico en el paciente. Hay sitios de contacto, pero no hay entradas y salidas
verdaderas. La corriente continua (DC) viaja en una sola direccin y, por lo tanto, un sitio de
entrada y uno de salida puede ser evidente.
2. Arco
Este trmino se refiere a la ionizacin de partculas de aire entre dos conductores. El calor
generado en el arco puede ser tan alto como 4000 C y puede vaporizar el metal. Este proceso
frecuentemente causa que la ropa del paciente se prende fuego, causando quemaduras por fuego
tambin. Una forma de explosin disipa el exceso de energa del arco. Esto puede resultar en
un trauma no penetrante.
3. Centelleo
Un centelleo puede resultar de una fuente de poder o de encenderse la ropa o los alrededores.
Una quemadura por llama puede que ocurra sin daar el tejido subcutneo.
38
D. Rayo
El riesgo de probabilidad de ser alcanzado por un rayo es de 1:280,000. Los rayos matan de 80
a 100 personas anualmente en los Estados Unidos. Las lesiones de rayos estn asociadas con un
30% de la mortalidad, y cerca de un 70% de los sobrevivientes sufren serias complicaciones.
Las lesiones por rayo no estn asociadas con quemaduras profundas, sino que la mayora de las
veces con una lesin superficial a la piel y del tejido subcutneo. De otro modo, puede resultar
en un dao cardaco o neurolgico. La presentacin de ser alcanzado por un rayo vara
ampliamente, an en grupos de personas afectadas al mismo tiempo. La lesin resulta ya sea
por un golpe directo o una descarga lateral, en el cual la corriente pasa de un objeto cercano a
travs del aire a un objeto adyacente (la vctima). Las descargas elctricas (relmpago lateral) de
la vctima alcanzada u objeto pueden viajar a travs del suelo o el aire y matar o lastimar a
personas que estn cerca - este es el tipo ms comn de lesin. El relmpago resulta en una
inmediata polarizacin profunda total del miocardio y puede producir una asistolia y parlisis
respiratorio.
III. Consideraciones para un Manejo Especial

A. Exmen Inicial
1. Vas areas - las precauciones de la espina cervical son dictadas por el mecanismo de la
lesin.
2. Respiracin.
3. Circulacin.
4. Discapacidad - determine el GCS y revise las pupilas.
5. Exposicin/Ambiente - proteja al paciente de una hipotermia.
B. Exmen Segundario
1. Examen de pies a cabeza.
2. Quite toda la ropa y joyera.
a. Identifique todos los puntos de contacto - revise cuidadosamente las manos, pies
y cuero cabelludo (el pelo puede esconder las heridas).
b. Calcule la extensin de la superficie quemada.
c. Haga un examen neurolgico detallado y documente los cambios con tiempo.
d. Revise para ver si hay quebraduras/dislocaciones, lesin interna oculta, y evidencia de
sndrome compartimental.
e. Puede que sea necesaria una intubacin endotraqueal debido a las quemaduras que
involucran la cabeza, la cara o el cuello.
C. Resucitacin
1. Si hay quemaduras de superficie, se requiere una mnima cantidad de lquidos basndose en
la frmula 2-4 cc/KG/porcentaje de superficie corporal quemadura. Este volumen de lquido
puede ser inadecuado si hay quemaduras asociadas o si hay un gran volumen de tejido
profundo (msculo comnmente) involucrado.
2. Si hay evidencia de hemocromgenos (mioglobina), la produccin de orina se debe
mantener entre los 75 y 100cc por hora hasta que la orina se aclare totalmente.
39
3. Puede agregarse bicarbonato de sodio al Ringer's Lactado hasta que el pH de la orina sea
mayor a 6.0.
4. Raras veces se necesita el Mannitol.
D.
Monitoreo Cardaca
1. Se obtiene un ECG completo.
2. Monitoreo cardaco continua si hay disritmias o ectopia.
3. Una fibrilacin ventricular, asistolia, y otras arritmias que amenazan la vida son tratadas
como lo indica el ACLS.
E.
Mantenimiento de la Circulacin Perifrica

1. El color de la piel, la sensibilidad, el relleno capilar y los pulsos perifricos deben ser
evaluados cada hora en una extremidad con quemadura cutnea circunferencial o un sito de
contacto elctrico.
2. Todos los anillos, relojes y otra joyera deben ser removidos de la extremidad lesionada, de
otro modo el efecto "torniquete" puede causar una isquemia distal vascular.
3. El Sndrome de Compartimiento de Msculos - La presin elevada dentro de un
compartimiento fascial secundario a edema puede causar disminucin al flujo de sangre al
msculo. Cuando la presin excede la presin capilar, ocurrir un dao de msculo. Si la
presin de compartimiento no se alivia, ocurrir una necrosis muscular. La descompresin
puede ser necesaria dentro de varias horas de la lesin. Los sntomas incluyen: dolor severo
con flexin o extensin de los msculos dentro del compartimiento, adormecimiento o
cosquilleo en una mano o pie, y pulsos disminuidos o ausentes.
a) La escarotoma, como se describe en el Captulo 4, puede ser suficiente si el compromiso
vascular es secundario a constriccin de escara circunferencial como resultado de una
quemadura cutnea.
b) Fasciotoma
i.) Las extremidades sin quemaduras circunferenciales pero con un sitio de contacto
pueden desarrollar una edema subfascial, el cual puede causar isquemia del tejido
si la presin compartimental aumenta suficientemente.
El msculo del
compartimiento estar tenso y duro como piedra a la palpacin.
ii.) Extremidad superior - La musculatura del antebrazo es muy susceptible a una
lesin isqumica.
Si una fasciotoma es necesaria para descomprimir los
compartimientos de msculo involucrados, de preferencia un cirujano debe hacerlo
en el cuarto de operaciones. Puede ser necesario una soltura del tnel carpiano.
iii.) Extremidad inferior - Todos los cuatro compartimientos de la pierna son
susceptibles a isquemia de edema subfascial. Cuando se requiera, las fasciotomas
de las piernas deben hacerse por un cirujano.
F. Cuidado de la Herida
1. Los principios generales del cuidado de la lesin de quemadura estn descritos en el
Captulo 4, Tratamiento de Lesin por Quemadura.
2. Si hay dao o se sospecha dao del msculo subyacente, use crema para quemaduras de
acetato de mafenide.
40
IV. Quemaduras Elctricas en el Paciente Peditrico

Los accidentes de bajo voltaje son ms comunes en nios y generalmente ocurren en el hogar.
Las etiologas comunes incluyen un aislante daado, aparatos domsticos, cordones elctricos
desgastados, y la insercin de objetos metlicos en las tomas de corriente de las paredes. Este
tipo de lesiones cutneas es mnimo y por lo regular no daa al msculo profundo.
Las lesiones que involucran la comisura oral u otras reas faciales por lo general aparentan ser
peor que lo que en realidad son y no debe iniciarse ningn desbridamiento. El tratamiento y
seguimiento debe coordinarse con el mdico del centro para quemados.
V. Resumen
Las quemaduras elctricas son frecuentemente encontradas en las salas de emergencias. La
iniciacin pronta de reposicin de lquidos y administracin de ellos para obtener un volumen
"alto" de orina cuando los hemocromgenos estn evidentes son importantes. La valoracin de
la circulacin perifrica para determinar si el sndrome compartimental est presente debe
hacerse en forma programada. Un ECG completo es importante para determinar si hay
anormalidades en el ritmo cardaco, y si as es, es necesario un monitoreo cuidadoso.
VI. Referencias Seleccionadas

Hunt JL, Mason AD, Jr., Masterson TS, Pruitt BA, Jr. La fisiopatologa de las lesiones de
quemadura elctrica aguda. J. Trauma. 1976;16:335-40.
Hunt JL, McManus WF, Haney WP, Pruitt BA, Jr., Lesiones vasculares en quemaduras
elctricas agudas. J Trauma. 1974;14:461-73.
41
Quemadura Qumica
Despus de completar este tpico, el participante podr:
Enumerar tres clases mayores de productos qumicos dainos y su mecanismo de accin.
Resumir el manejo inicial de las quemaduras qumicas.
Reconocer los factores que contribuyen a la severidad de las quemaduras qumicas.
Identificar y describir el tratamiento de quemaduras qumicas especiales, incluyendo cido
hidroflurico, fenol, y exposicin al petrleo.
Describir el manejo inicial de lesiones qumicas de los ojos.
Identificar los agentes qumicos de guerra ms usuales.
I. Introduccin
Hay actualmente ms de 500,000 productos qumicos diferentes en uso en los Estados Unidos,
incluyendo ms de 30,000 productos qumicos que han sido designados como peligrosos por una
o ms de las agencias reguladoras. Aproximadamente 60,000 personas buscan tratamiento
mdico profesional anualmente como resultado de quemaduras qumicas. La lesin por
quemadura qumica representa de un 2% a un 6% de todos los ingresos a una unidad para
quemados.
La extensin de una quemadura qumica est directamente relacionada al intervalo entre la
lesin y la institucin de terapia mdica apropiada. El pronto reconocimiento y el tratamiento a
tiempo de las quemaduras qumicas son esenciales. La apariencia inicial de una quemadura
qumica puede ser decepcionante; por eso, cualquier paciente con una lesin seria de quemadura
qumica debera ser trasladado a un centro para quemados.
II. Clasificacin
Los qumicos ms comunes que causan quemaduras cutneas caen en tres categoras:
lcalis, cidos y compuestos orgnicos. Los lcalis y los cidos son usados en la casa y el
trabajo para limpiar, quitar herrumbre, y una variedad de productos de fabricacin. Los
compuestos orgnicos, encontrados en los productos de petrleo, pueden ser tpicamente
irritantes y sistemticamente txicos.
A. lcalis
Los lcalis incluyen los hidrxidos, carbonatos o sodas custicas de sodio, amonio potsico,
litio, bario y calcio. Estos se encuentran en limpiadores de hornos, limpiadores de drenajes,
fertilizantes y limpiadores industriales pesados. Ellos forman la unin estructural en el cemento
y el concreto. El cemento mojado, con un pH aproximado de 12, puede causar una quemadura
quimica alcalina severa. Los lcalis daan el tejido por necrosis por licuefaccin y
desnaturalizacin de protenas. Esto permite que los productos qumicos se dispersen ms
profundamente y causen quemaduras ms severas.
42
B.
cidos
Los cidos son igualmente comunes en el hogar y en la industria. Pueden ser encontrados en
muchos productos caseros. El cido hidroclrico es el ingrediente activo en la mayora de los
limpiadores para baos. cido oxlico y el cido hidroflurico son productos comunes
utilizados para quitar herrumbre. El cido hidroclrico y el cido muritico concentrados son
los principales acidificadores para las piscinas. El cido sulfrico concentrado se utiliza para
limpiar los drenajes industriales. Los cidos daan el tejido por necrosis de coagulacin y
precipitacin de las protenas, la cuales tienden a limitar la profundidad del dao del tejido. La
excepcin a esto es el cido hidroflurico, el cual se discutir ms adelante.
C. Compuestos Orgnicos
Los compuestos orgnicos, incluyendo fenoles, creosotas, y productos de petrleo, producen
quemaduras qumicas por contacto y toxicidad sistmica. Los fenoles son comunes en una
variedad de desinfectantes qumicos. El petrleo, el cual incluye la creosota y la gasolina, se usa
comnmente en la casa, en la industria y en el recreacin. Los compuestos orgnicos causan
dao cutneo debido a su accin solvente de grasa (accin solvente de las membranas clulas).
Una vez absorbidos, pueden producir efectos txicos en los riones y el hgado.
III. Factores que Determinan la Severidad

La severidad de la lesin qumica est relacionada a:
Agente.
Concentracin.
Volumen.
Duracin de contacto.
Mecanismo de accin del agente.
La concentracin del producto qumico influye en la profundidad de la lesin, y el volumen
afecta la extensin de la superficie corporal involucrada. La irrigacin inmediata disminuye la
concentracin y la duracin del contacto, por lo tanto reduce la severidad de la lesin.
La tardanza en instituir el tratamiento permite la continuacin del dao al tejido. La rapidez con
que se quite y diluya el producto qumico es vital para minimizar el dao del tejido. La demora
en la ejecucin del tratamiento contribuye significantemente a una mayor discapacidad.
IV. Tratamiento
Las precauciones universales deben ser observadas en el tratamiento de todos los pacientes
con sospecha de una lesin qumica. Todo el personal debe ponerse guantes, bata, y
proteccin para los ojos antes de entrar en contacto con el paciente. Es importante recordar
que la ropa del paciente a menudo contiene remanentes del agente daino. La falla de tomar
precauciones simples puede causar daos a quien est ayudando. No se convierta en una
vctima!
El tratamiento inicial de las quemaduras qumicas consiste en quitar la ropa contaminada
(incluyendo la ropa interior, guantes y zapatos); cepillando la piel si el agente es un polvo; e
irrigando continuamente las reas involucradas con copiosas cantidades de agua. No hay una
substancia comprobada que sea mejor que el agua para la terapia inicial. La irrigacin debe
43
continuarse desde el escenario pre-hospitalario y durante la evaluacin en el hospital. Los

esfuerzos para neutralizar el producto qumico estn contraindicados debido a la posible
generacin de calor, que pueda contribuir a mayor destruccin del tejido. Por lo general, la
irrigacin debera continuarse hasta que el paciente experimente una disminucin del dolor o
ardor en la herida o hasta que el paciente haya sido evaluado en un centro para quemados.
Recuerde el "ABC" (aire en las vas areas, buena respiracin, circulacin): Los agentes
qumicos pueden a menudo tener un impacto en el estado de ambos la respiracin y la
circulacin del paciente. Es importante evaluar continuamente el estado de las vas areas del
paciente y hacerse cargo inmediatamente de cualquier evidencia de compromiso de las vas
areas. Acceso intravenoso debe obtenerse en todos los pacientes con lesiones qumicas
significantes.
La identificacin del agente despus de la institucin del tratamiento puede proveer
consideraciones mdicas adicionales, incluyendo la posibilidad de toxicidad. Sin embargo, la
terapia inicial NO debe ser demorada mientras se hacen los intentos de identificacin del agente
involucrado. El centro de control de intoxicaciones puede ser muy til para identificar el agente
activo en muchos de los productos comerciales.
V. Quemaduras Qumicas Especficas

A. Lesiones Qumicas del Ojo
Los lcalis son una causa frecuente de lesiones qumicas de los ojos. Son dos veces ms
frecuentes que las lesiones por cido y ocurren principalmente en jvenes adultos en el hogar, en
accidentes industriales, y en asaltos. Los lcalis se adhieren a las protenas del tejido y
requieren irrigacin prolongada para diluir el qumico y detener la progresin de la lesin. La
irrigacin con agua o salina es el tratamiento de emergencia a escoger. La irrigacin desde el
lugar del accidente a la sala de emergencias es obligatoria para minimizar el dao del tejido.
La mayora de los pacientes que presenta una lesin por quemadura con un lcali va a tener
hinchazn y/o espasmo de los prpados. Para irrigar adecuadamente por perodos largos de
tiempo, los prpados deben abrirse por la fuerza para permitir la irrigacin del ojo. En el
departamento de emergencia, la irrigacin debe ser hecha colocando catteres en los surcos
medios, con salina normal o solucin de sal balanceada. Esto permite la irrigacin prolongada
sin que el agua corra al otro ojo. Alternativamente, un catter (Morgan) de irrigacin puede
colocarse sobre el globo ocular. Debe usarse mucha precaucin cuando se emplea esta
modalidad, para prevenir dao adicional al ojo.
Contine la irrigacin hasta que el paciente haya sido evaluado por un profesional calificado.
Todas las lesiones oculares con lcali deben ser vistas por un oftalmlogo, en consulta con un
centro de quemados.
B. cido Hidroflurico
El cido hidroflurico se usa en las industrias para grabar en vidrio, hacer Tefln, limpiar
semiconductores y para una variedad de otros usos. Se usa en limpiadores y para quitar el
herrumbre en el hogar. A pesar de que es un cido dbil, el ion de fluoruro es muy txico. La
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exposicin a una baja concentracin (menos de un 10%) causa dolor severo, el cual no aparece
por unas 6 18 horas. Las concentraciones ms altas causan dolor inmediato y necrosis de
tejido. La muerte puede ocurrir por hipocalcemia porque el fluoruro se une rpidamente al
calcio libre en la sangre.
Despus de una exposicin de cido hidroflurico, la herida se inunda con agua, seguido de una
gelatina tpica de calcio para neutralizar el fluoruro (un amp de gluconato de calcio y 100 gm de
vaselina). Esto se aplica con guantes para evitar la propagacin del fluoruro a otras partes del
cuerpo. El dolor severo indica exposicin a una concentracin alta, la cual puede ser una
amenaza de muerte. Adems del calcio tpico, empiece un monitoreo cardaco y coloque un
catter antes de la infusin de gluconato de calcio para tratar la hipocalcemia. Se requiere la
consulta a un centro de quemados, puesto que una escisin temprana de la herida puede salvarle
la vida.
C. Quemaduras con Fenol
El fenol, un alcohol cido con una solubilidad pobre en el agua, se usa frecuentemente en
desinfectantes y solventes qumicos. Daa los tejidos causando una necrosis por coagulacin de
las protenas de la dermis. El tratamiento inicial consiste de irrigacin copiosa de agua seguida
de una limpieza con un 50% de glicol de polietileno (PEG) o alcohol etlico, el cual aumenta la
solubilidad del fenol y permite quitar ms rpido el compuesto. De importancia, las soluciones
diluidas de fenol penetran la piel ms rpidamente que las soluciones concentradas, las cuales
forman una escara gruesa va necrosis por coagulacin. Los efectos sistmicos incluyen
perturbacin del proceso metablico, el cual puede reducir la produccin de calor y resultar en
una hipotermia.
D. Quemaduras por Petrleo (No de llama)
La gasolina y el diesel son productos del petrleo que pueden causar dao de tejido. El contacto
prolongado con la gasolina o el diesel pueden producir (por el proceso de desintegracin de
lpidos) una lesin qumica a la piel de espesor total pero que inicialmente aparenta ser una
quemadura solamente de espesor parcial o de segundo grado. La suficiente absorcin del
hidrocarburo puede causar falla de rganos y aun la muerte. Estas lesiones a menudo ocurren
asociadas con choques de automviles y tienden a ser identificadas un tiempo despus, debido a
la presencia de otras lesiones. Es importante buscar la exposicin al petrleo en las
extremidades inferiores, la espalda, y los glteos despus de un accidente automovilstico
involucrando agentes derivados del petrleo.
La toxicidad sistmica puede ser evidente dentro de 6 a 24 horas con evidencia de insuficiencia
pulmonar, falla heptica o renal. Dentro de 24 horas, las enzimas hepticas pueden estar
elevadas y la produccin de orina disminuida. La toxicidad del plomo puede ocurrir si la
gasolina contiene plomo tetraetilo. Los pacientes con estas lesiones requieren un traslado
inmediato a un centro de quemados.
E. Quemaduras por Alquitrn
Las quemaduras por alquitrn a menudo son consideradas bajo la categora de quemaduras
qumicas, a pesar de que ellas son, en esencia, quemaduras de contacto.
El betn compuesto en s no es absorbido y no es txico. El tratamiento de emergencia consiste
45
en enfriar el material derretido con agua fra. El quitar el alquitrn no es una emergencia. La
necesidad urgente es enfriar la quemadura. Se recomiendan aplicaciones fras para parar el
proceso de quemadura. El alquitrn adherente debe ser cubierto con un ungento hecho en base
de petrleo (como vaselina en base de petrleo) y vendar la lesin para promover la
emulsificacin del alquitrn.
F. Amonaco Anhidro
El amonaco anhidro es comnmente usado como fertilizante o refrigerante industrial. Tambin
se usa en la manufactura ilcita de metanfetamina. Es una base fuerte con olor penetrante. La
exposicin causa ampollas en la piel y lesin a los pulmones si se inhalan los vapores. Las
heridas deben irrigarse para quitar el olor al amonaco, el cual puede prevenir la necesidad de
injertos subsecuentes. Las lesiones de los ojos son tambin comunes y requieren una
prolongada irrigacin del ojo, en consulta con el oftalmlogo. Las lesiones por inhalacin con
hipoxemia y secreciones copiosas pueden requerir ayuda de un ventilador.
VI. Agentes Qumicos de la Guerra

Los agentes qumicos juegan un papel importante en la morbilidad y mortalidad asociada con la
primera guerra mundial y desde entonces ha sido utilizada en conflictos militares y ataques
terroristas. Los agentes utilizados en la guerra con qumicos pueden dividirse en varias
categoras: vesicantes, tales como el gaz mostaza y Lewisite, y agentes nerviosos, tales como
Sarin. Estos qumicos pueden producir ambos toxicidad cutnea y sistmica, incluyendo dao
pulmonar, heptico, y neurolgico. El tratamiento de las vctimas de ataques qumicos debe
seguir los mismos principios bsicos de las exposiciones de otros agentes: quitar toda la ropa
involucrada, cepillar los qumicos en polvo, e irrigacin copiosa con agua. Los pacientes con
compromiso respiratorio deben ser intubados y mecnicamente ventilados, cuando sea
necesario. En casos involucrando cantidades grandes de vctimas, debe darse cuidado particular
para establecer un rea de aislamiento para la ropa y otros artculos que contengan el qumico
daino, para evitar al proveedor de contaminacin ambiental. Los agentes usados en ataques
qumicos frecuentemente tienen ambas morbilidad y toxicidad a tiempo largo y corto. Tales
pacientes deben ser trasladados a un centro de quemados para el tratamiento definitivo.
VII. Resumen
Las quemaduras qumicas constituyen un grupo especial de lesiones y deberan ser referidas a
un centro para evaluacin y tratamiento definitivo. Los individuos que cuidan a pacientes
expuestos a agentes qumicos deben siempre usar ropa de proteccin para evitar contacto directo
con el agente qumico. Para asegurar un resultado ptimo y para limitar el dao al tejido, es
esencial quitar el agente inmediatamente y empezar la irrigacin copiosa con agua. La
irrigacin debe ser continua hasta que se le quite el dolor al paciente y transferirlo a un centro de
quemados. Las quemaduras de fenol, petrleo y cido hidroflurico, al igual que cualquier
lesin qumica de los ojos, requieren consideracin especial. La adherencia a principios bsicos
de manejos teraputicos puede disminuir significativamente la morbilidad del paciente despus
de una lesin qumica.
46
VIII. Referencias Seleccionadas

Kirkpatrick JJ, Enion DS, and Burd DA, Hydrofluoric acid burns: a review. Burns 21:483-493,
1995. (Una resea de la fisiologa de quemadura de cido hidroflurico y manejo).
Wagoner MD, Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy.
Surv Ophthalmol 41:275-313, 1997. (Una resea del manejo de una quemadura qumica
ocular).
Smith KJ, The prevention and treatment of cutaneous injury secondary to chemical warefare
agents. Dermatologin Clinics 17:41-60, 1999. (Una resea del manejo de una quemadura
qumica secundaria relacionada a agentes usados en la guerra).
Mazingo DW, Smith AA, McManus WF, Pruitt BA, Mason AD. Chemical Burns. J. Trauma
1988; 28:642-47. (Una resea extensa de quemaduras qumicas).
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Lesiones de Quemadura Peditrica

Al completar este tpico, el participante podr:
1. Saber cmo el nio es diferente a un adulto en:
Tamao.
Superficie corporal, incluyendo regulacin de temperatura.
Grosor de la piel.
Ritmo metablico.
Caractersticas psicolgicas y de desarrollo.
2. Discutir los principios del manejo del paciente peditrico con quemaduras causadas por
calor, electricidad, o agentes qumicos.
3. Saber cmo reconocer y reportar las quemaduras debidas a abuso infantil.
I.
Introduccin
Anualmente, ms de 2,500 nios mueren debido a una lesin trmica y cerca de 10,000 sufren
discapacidad severa permanente. Las quemaduras por escaldadura son las vistas ms
comnmente en nios menores de tres aos, mientras que las quemaduras por llama se ven ms
en nios mayores. Las quemaduras por escaldadura tambin son comunes en los casos de abuso
infantil.
II.
Fisiopatologa
A. rea de la superficie corporal
Cuando se comparan con los adultos, los infantes y los nios pequeos tienen relativamente ms
superficie corporal por unidad de peso. Un nio de 7 kilos, por ejemplo, es una dcima parte de
un adulto de 70 kilos, pero es una tercera parte de la superficie corporal del adulto. Como
consecuencia de esta relativamente grande rea corporal, el nio est ms en contacto con el
medio ambiente y tiene relativamente ms necesidades de lquidos y prdida de agua por
evaporacin por kilo que un adulto. Las relaciones de adultos entre superficie y peso se
establecen a los 15 aos.
Los nios menores de dos aos tambin tienen una piel desproporcionadamente delgada, lo cual
es responsable por la ocurrencia de quemaduras de espesor total, despus de una exposicin al
calor que solo producira una quemadura de espesor parcial en pacientes mayores. Adems, las
quemaduras que al principio aparentan ser de espesor parcial pueden, en realidad, ser
quemaduras de espesor total.
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B. Regulacin de la temperatura
La regulacin de la temperatura en el infante y el nio es tambin influida por la relativamente
mayor superficie de rea corporal, comprometiendo la conservacin del calor corporal. La
generacin intrnseca de calor al temblar est obstaculizada por una relativamente pequea masa
muscular. La regulacin de la temperatura en infantes menores de seis meses depende menos en
el temblor y ms en el proceso metablico intrnseco y la temperatura del medio ambiente. Los
nios mayores de seis meses pueden generar ms calor al temblar.
C. Grosor de la piel
La exposicin del tejido a temperaturas menores de 111 F(44 C) puede ser tolerada por largos
perodos de tiempo por infantes y adultos. En el adulto, se requiere una exposicin por 30
segundos a 130 F (54 C) para producir una lesin de quemadura. Debido a la capa de dermis
ms delgada en los nios, una exposicin a 130 F (54 C) por diez segundos produce mayor
destruccin severa de tejido. A 140 F (60 C), una forma de regular los calentadores de agua de
la casa, pueden destruir tejido en cinco segundos o menos en nios. A 160 F (71 C), una
quemadura de espesor total es casi instantnea. Por esto que los calentadores de agua no deben
estar puestos a ms de 120 F.
III.
Evaluacin inicial
A. Historia
Los eventos que conducen a una lesin termal y la historia mdica pasada son extremadamente
importantes en la evaluacin inicial de un infante y de un nio. Debe considerarse siempre la
posibilidad de maltrato infantil, particularmente en nios menores de 4 aos. Una historia
cuidadosa y detallada es esencial y debera incluir datos de enfermedades pasadas,
vacunaciones, y alergias.
B. Exmen Fsico (Extensin de la lesin)
La severidad de la lesin depende de la edad, la superficie corporal involucrada, y la
profundidad de la quemadura. La medicin de la superficie corporal puede ser relacionada a la
Regla de los Nueves cuando uno considera que la cabeza y cuello representan un 18% de la
superficie corporal en vez de un 9%, y cada extremidad inferior representa un 14% de la
superficie corporal en comparacin al 18% de un adulto. Una tabla de Lund & Browder ayuda
para detallar la extensin de la quemadura y para calcular el porcentaje del cuerpo en diferentes
etapas.
IV.
Medidas inmediatas de reanimacin

A. Vas areas
Las consideraciones fundamentales de las lesiones de las vas areas en pacientes quemados se
han discutido en el Captulo 2. Los nios pueden tener pocas seales fsicas o radiogrficas de
lesin pulmonar en las primeras 24 horas despus de la quemadura. Todos los pacientes
peditricos con sospecha de lesin de inhalacin deben ser preparados para un traslado a un
centro de quemados. La intubacin endotraqueal es recomendada en infantes y nios con
problemas respiratorios significantes o compromiso de las vas areas por edema involucrando
49
la glotis y vas areas superiores. Los nios ms pequeos y aquellos con quemaduras mayores
son los que tienen ms posibilidades de intubacin. Para los nios que se van a trasladar a un
centro de quemaduras, las vas areas deben ser evaluadas y protegidas antes de la
transportacin. La intubacin endotraqueal puede indicarse tambin a aquellos nios que
requieren mayor cantidad de fludo de resucitacin va intravenosa durante la transportacin.
Los repetidos esfuerzos sin xito en la intubacin pueden crear suficiente edema como para
obstruir las vas areas. Por consiguiente, la intubacin debe llevarse a cabo por alguien con
experiencia en el manejo de las vas areas de los nios. La laringe de un infante est localizada
ms hacia la cabeza que la de un adulto. El ngulo de la glotis de un infante es ms agudo y ms
anterior que la de un adulto. Estas diferencias anatmicas hacen la intubacin ms difcil para
un inexperto. El dimetro de los agujeros nasales o el dimetro del dedo meique deben usarse
para medir el tamao del tubo endotraqueal (o la ecuacin [16+edad en aos]/4).
Un tubo endotraqueal sin manguito debe usarse en infantes y nios pequeos. Recuerde que el
punto ms angosto de las vas areas peditricas est en el cartlago y no en la glotis.
Una cricotiroidotoma abierta (o quirrgica) es raramente indicada en el infante o nio pequeo.
Una aguja de calibre colocada a travs de la membrana cricotiroide podra usarse como va
area. Los infantes y nios lesionados a menudo lloran y hacen esfuerzos para respirar. El aire
tragado cuando lloran hace que el estmago se expanda. En la mayora de las veces es necesario
usar un tubo nasogstrico para la descompresin.
B. Estado circulatorio
Los infantes y los nios con lesin de quemadura en exceso al 10% de la superficie corporal
deben ser hospitalizados en un centro para quemados. Despus que se han asegurado las vas
areas, las medidas inmediatas, antes del traslado del nio, incluyen establecer un acceso
intravenoso y administracin de lquidos de reanimacin. El dilatar la iniciacin de la
reanimacin de fluidos puede resultar en ambos falla renal aguda y mortalidad alta.
Se puede insertar una cnula intravenosa o a travs de la piel o por incisin. En pacientes con
lesines por quemadura extensa, se puede insertar una cnula a travs de la piel quemada. Se
prefieren cnulas de grueso calibre. La colocacin de un catter endovenoso en la vena femoral
ha demostrado ser segura para nios con quemaduras masivas. La infusin intrasea puede
salvar la vida en infantes quemados severamente y nios de cuatro aos o menos, pero est
indicado solamente cuando la colocacin de la lnea intravenosa no se ha logrado antes de la
transferencia a otros hospitales o con la posibilidad de un paro cardaco.
La solucin de Ringer's Lactate debe empezarse en pacientes de todas las edades. En infantes,
se puede desarrollar una hipoglicemia debido a las reservas limitadas de glucgeno; por lo tanto,
el nivel de glucosa en la sangre debe ser vigilado y liquidos de mantenemiento con Ringer's
Lactate con 5% de dextrosa deben ser incluidos en los fluidos de reanimacin.
El clculo de infusiones de lquidos en nios quemados debe incluir ambas necesidades los
lquidos de reanimacin y los lquidos de mantenimiento. Los requisitos de lquidos en nios a
menudo son subestimados en quemaduras grandes y superestimados en quemaduras pequeas.
Los lquidos de reanimacin (Ringer's Lactate) en infantes y nios pueden ser calculados por la
siguiente frmula:
Volumen inicial en mililitros (dados en las primeras 24 horas):
De 3 a 4 ml x peso en kg x % de la superficie corporal quemada.
50
Las quemaduras de espesor parcial y total deberan ser consideradas en el por ciento de rea
corporal calculada. El mantenimiento de lquidos requeridos para un nio puede ser calculado
de acuerdo al peso del nio como sigue:
Para los primeros 10 kg de peso: 100 ml por kg para 24 horas
Para los segundos 10 kg de peso: 50 ml por kg para 24 horas
Para cada kg de peso arriba de 20 kg: 20 ml por kg para 24 horas
Por ejemplo, los requerimientos iniciales de lquidos en un nio de 23 kilogramos con un 20%
de quemadura se calcula como sigue:
Lquido de reanimacin:
3ml x 23 kg x 20 (%) = 1380 ml (con RL)
Lquido de mantenimiento: 100 ml X 10 kg =

50 ml X 10 kg =
20 ml X 3 kg =
1000 ml
500 ml
60 ml
__________
1560 ml (con D5RL)

Total de lquidos requeridos las primeras 24 horas son 2940 cc
La respuesta a esta terapia de lquidos determinar el ritmo y volumen de la administracin de
lquidos. Se necesita un catter urinario para vigilar la efectividad de la reanimacin. La
produccin de orina es generalmente una indicacin segura del flujo de la sangre renal. En
nios que pesan menos de 30 kgs. la reanimacin de lquidos adecuada se asume con un
promedio de produccin urinaria de 1 ml/kg/hr. En nios de ms de 30 kgs. la reanimacin de
lquidos adecuada se asume con una produccin urinaria de 30 a 50 ml/hr.
Lo adecuado de una reanimacin tambin se evala vigilando el sensorio, el pH de la sangre, y
la circulacin perifrica. La tardanza o subestimacin de la reanimacin con lquidos puede
resultar en un aumento de la mortalidad. Despus de iniciar los fluidos, consulte con un centro
de quemados con respecto a los requerimientos de esos fluidos.
C. Cuidado de la lesin
El manejo de la lesin de quemadura debe incluir parando el proceso de quemar, quitando toda
la ropa, examinando todo el cuerpo para determinar la extensin de la quemadura, y cubriendo
las reas quemadas con sbanas limpias. Los vendajes con tpicos antimicrobianos no estn
indicados antes de un traslado. Durante el traslado, es esencial tomar medidas para conservar el
calor del cuerpo, incluyendo cobijas termales sobre todo en infantes y nios pequeos.
D. Escarotoma
La escarotoma en pacientes peditricos quemados puede ser necesaria para aliviar el
compromiso vascular o para superar una falla ventilatoria, a pesar de que raramente se hace
antes de un traslado a un centro de quemados. La tcnica de una escarotoma est descrita en el
Captulo 4, Manejo de lesin de Quemadura. La falla vascular puede ser producida por
quemaduras circunferenciales en las extremidades. El dolor, parestesia, palidez, y ausencia de
pulsos son manifestaciones clsicas, pero frecuentemente aparecen tarde. Una evaluacin de los
pulsos distales con un flujmetro ultrasnico de Doppler (radial, ulnar, tibial posterior, pedal,
51
dorsal, etc.) son los medios ms seguros de vigilar el estado circulatorio de la extremidad
quemada de un nio. Estudios repetidos frecuentemente documentarn un cambio en el estado
circulatorio de la extremidad quemada. Es recomendable consultar con un centro de quemados
cuando se considera una escarotoma. Adems de la escarotoma, frecuentemente tambien se
necesita una fasciotoma.
La pared del pecho es ms dcil en nios que en adultos. Por consecuencia, el nio puede
ponerse exhausto ms rpidamente por los efectos de la inflamacin y restriccin que produce
una quemadura circunferencial del pecho. Si esto ocurre, se requiere una escarotoma del pecho.
Las incisiones a lo largo de las lneas axilar anterior deben extenderse hasta la pared abdominal,
acompaadas por una incisin a lo largo del rebordo costal.
E.
Maltrato infantil
Los nios quemados, particularmente aquellos menores de 4 aos, deberan ser evaluados por
maltrato infantil. La documentacin, incluyendo fotografas, es esencial. Para detectar un
evento tal, el mdico que examina debe tener un alto nivel de sospecha, manifestado por:
El patrn de la lesin no es compatible con la historia proporcionada.
Las lneas de demarcacin entre la piel normal y la quemada son rectas o suaves o cuando
hay una distribucin de la quemadura en "guante" o "media o calcetn".
Hay mucha tardanza entre el momento de la lesin y el momento de buscar tratamiento.
V. Criterio de Traslado
Los infantes y los nios con quemaduras de tercer grado; quemaduras en la cara, manos, pies,
genitales, o perineo; al igual que aquellos con inhalacin, lesiones elctricas o qumicas deben
ser trasladados a un centro de quemados. Todos los pacientes peditricos con quemaduras de un
10% o ms del rea corporal total - no importando reas especficas - deben ser trasladados a un
centro de quemados. Tambin, deben ser trasladados los nios quemados atendidos en
hospitales sin personal capacitado o equipo adecuado para el cuidado de los nios. (Para una
lista completa del criterio para traslados a un centro de quemaduras, vea el Captulo 8,
estabilizacin, traslado y transporte.).
VI. Resumen
El manejo de emergencia de cada paciente peditrico quemado requiere un plan de cuidado
individual. Debe considerarse la relacin de la edad especfica entre el rea de la superficie
corporal y el peso cuando se calcula el reemplazo de lquidos. Un conocimiento de la fisiologa
normal y cmo sta cambia con la edad es importante para planear el tratamiento para el nio
quemado. Es extremadamente importante conocer esos factores que influyen en los cuidados
necesarios para un nio quemado, tales como:
Piel delgada, la cual hace difcil la determinacin inicial de la severidad de la quemadura.
Incapacidad de regulacin termal, que puede conducir a una hipotermia.
Diferencias anatmicas de vas areas y pared torcica.
Menos reserva metablica, la cual puede estar asociada con hipoglicemia.
Posibilidad de maltrato o negligencia infantil.
52
VII. Referencias seleccionadas

Sheridan RL. The seriously burned child: resuscitaion through reintegration - part 1
(1998;28:105-27) y parte 2 (1998;28:139-67). Current Problems in Pediatrics. (Una
comprensiva resea del manejo de lesiones de quemadura en nios).
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Estabilizacin, Traslado y Transporte

Al trmino de esta sesin, el participante podr:
Identificar los criterios establecidos por la American Burn Association para las lesiones por
quemadura.
Describir la estabilizacin antes del traslado.
Describir los procedimientos del traslado.
I.
Introduccin
Los pacientes con lesines por quemadura elctrica, qumica o termal requieren evaluacin
inmediata y estabilizacin en el hospital ms cercano. El personal del hospital debe completar
una evaluacin primaria y secundaria, iniciar el tratamiento requerido y evaluar al paciente para
un posible traslado. Las lesiones por quemadura pueden ser una manifestacin de mltiples
traumas, y el paciente debe ser evaluado por lesiones asociadas. Todos los procedimientos
empleados deben ser documentados para proveer al centro receptor con un expediente de
traslado que incluya documentacin de la intervencin administrada. Los acuerdos de las
transferencias deben existir para asegurar un orden en el traslado.
II. Criterio del traslado a un centro de quemaduras

La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones como aquellas que
requieren un traslado a un centro de quemados. Una unidad de quemados puede tratar adultos,
nios o ambos. Los pacientes de edad extrema estn sujetos a respuestas variables psicolgicas a
la lesin termal. Los infantes y pacientes ancianos son menos tolerantes a las lesiones termales,
elctricas o qumicas. La atencin del quemado en equipo, utilizando doctores, enfermeras,
psiclogos, dietistas, trabajadores sociales, terapeutas fsicos y ocupacionales, influye
enormemente en el resultado de las quemaduras mayores y lesiones elctricas.
Las lesiones por quemaduras que debern referirse a una unidad de quemados incluye las
siguientes:
1) Quemaduras de espesor parcial mayores al 10% del total de la superficie corporal.
2) Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, perineo o puntos mayores.
3) Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
4) Quemaduras elctricas, incluyendo las causadas por rayos.
5) Quemaduras qumicas.
6) Lesin por inhalacin.
7) Lesin por quemaduras en pacientes con enfermedades preexistentes que podran complicar
el manejo, la recuperacin prolongada o afectar la mortalidad.
8) Cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante (tales como fracturas) en las
cuales la lesin de quemadura posa un riesgo ms grande de morbilidad o mortalidad. En
54
tales casos, si el trauma tiene un riesgo mayor, el paciente puede ser estabilizado
inicialmente en un centro de traumas antes de ser enviado a un centro de quemados. El
juicio del doctor ser necesario en tales situaciones quien debe estar al tanto de los planes
mdicos regionales y los protocolos de triage.
9) Los nios quemados que estn en hospitales sin personal capaz del cuidado de los nios.
10) Lesiones por quemaduras en pacientes que van a necesitar intervenciones especiales,
sociales, emocionales y de rehabilitacin prolongada.
III.
Estabilizacin en la preparacin para el traslado

Una vez que se ha tomado la decisin de transferir a un paciente quemado, es esencial que el
paciente est adecuadamente estabilizado antes del proceso de traslado. Los principios de
estabilizacin son implementados durante la evaluacin primaria y secundaria en la siguiente
manera.
A. Suporte respiratorio
Las vas areas superiores deben evaluarse para una posible obstruccin. Los signos de un
compromiso de las vas respiratorias inferiores deben identificarse. Se debe administrar oxgeno
al 100% o hacer una intubacin nasotraqueal y comenzar cuando este indicada, una ventilacin
mecnica.
B. Suporte circulatorio
Una lesin termal mayor resulta en un cambio predecible de lquido desde el espacio
intravascular. Deben colocarse dos catteres intravenosos de nmero 16 en reas sin quemar si
es posible. Si es necesario, un corte venoso puede utilizarse en lugar de un acceso venoso
central venoso para evitar los riesgos de hemotrax o pneumotrax.
La solucin de Ringer's Lactate es el lquido de preferencia, inicialmente infundido a 3-4
ml/kg/por ciento del total de la superficie corporal (TBSA). Debe insertarse un catter en la
vejiga para proveer un modo de vigilar la suficiencia de lquidos de reanimacin. Los lquidos
intravenosos en los pacientes adultos quemados se administran para obtener una produccin
urinaria de 30-50 ml/hr. En el infante o nio de menos de 30 kilos, la meta debe ser 1 ml/kg
peso corporal/hora. Las necesidades de reanimacin de lquidos en los pacientes con lesin
elctrica son menos predecibles. La solucin de Ringer's Lactate debe ser infundida con cierta
rapidez como para proveer una produccin de orina por hora en adultos de 75 a 100 ml/hr.
C. Gastrointestinal
Todos los pacientes deben estar en un estado de (NPO) nada por boca, hasta que el traslado se
logre. Debe instalarse un tubo nasogstrico en todos los pacientes con quemaduras que excedan
un 20% de la superficie corporal y en todos los pacientes con vas areas intubadas.
D. Cuidado de la herida por quemadura
Todas las heridas por quemadura deben cubrirse con una sbana limpia y seca. Puede
necesitarse una sbana para mantener la temperatura del cuerpo. Es indispensable que el
paciente se mantenga caliente durante la estabilizacin y traslado. No retrase el traslado para
hacer debridamientos de la herida o para la aplicacin de un ungento antimicrobiano. Deben
evitarse las aplicaciones fras.
55
E. Medicina para el dolor

Una pequea dosis de narcticos intravenosos se necesitan a menudo. Las dosis son
influenciadas por lesiones traumaticascoexistentes o condiciones mdicas preexistentes. Es
esencial vigilar a los pacientes por una depresin respiratoria inducida por las medicinas para el
dolor.
F. Inmunizacin antitetnica
La profilaxis antitetnica administrada debe ser consistente con las recomendaciones del
Colegio Americano de Cirujanos. La profilaxis puede ser retrasada por 72 horas para averiguar
un estado de inmunizacin antitetnica del paciente, pero tal demora debe ser especficamente
registrada de esa forma la profilaxis antitetnica no ser pasada por alto.
G. Documentacin
Los registros del traslado necesitan incluir informacin acerca de las circunstancias de la lesin
al igual que otros daos fsicos encontrados y la extensin de la quemadura. Un diagrama debe
completarse para documentar todas las medidas de reanimacin antes del traslado. Todos los
registros deben incluir una historia y documentar todos los tratamientos y medicinas dadas antes
del traslado. (Vea la forma de ejemplo o muestra).
56
__________________________________________________________________________
MUESTRA PLANILLA DE INFORMACIN DE TRASLADO
________________________________________________________________________________________________________________
Fecha: ___________________
Hora:_____________
Informacin obtenida de: ___________________________________________

Agencia Remitente:________________________________________________
Mdico Remitente: _______________________________ Telfono: ___________________
Nombre del paciente:________________________________ Edad_____ Sexo____
Peso:_____ lbs= _____kgs
Hora de la quemadura: _____ Tipo de quemadura:_______________Est. %TBSA_________
reas quemadas del cuerpo: ___________________________________________________
Lesiones asociadas: __________________________________________________________
Otros procedimientos efectuados: (v. gr. radiografias):___________________________________
Alergias: ___________________________________________________________________
Medicamentos que est tomando actualmente: _____________________________________
Historia mdica: _____________________________________________________________
Ttano: ____ Analgsicos:________________________ Modo/Dosis:_____ Hora: _______
Inhalacin?: S___ No___ Intubado?: S___ No___ O2_________ por ______________
Circunferencial?: S___ No___ Dnde?
Pulso Distal: S___ No ____
Escarotomas? S ___ No ___ Dnde? __________________________ Pulso? S__ No__

IVs:
1.________________________________ velocidad: ____________________/hr

2.________________________________ velocidad: ____________________/hr
Total IV desde la quemadura_______ ml

Produccin (Foley) ________ltima hora. Total despus de la quemadura __________ m.
Tratamiento de la quemadura__________________________________________________________
Estado actual del paciente: BP ______ P ______ R_______ Combatiente? S___ No_
57
IV. Proceso del Traslado

El contacto de mdico a mdico es esencial para asegurar que las necesidades del paciente se
satisfagan en cada aspecto del traslado. El mdico remitente debe proveer informacin
demogrfica y de historia, al igual que los resultados de su evaluacin primaria y secundaria.
La decisin del modo de transporte y las medidas requeridas de estabilizacin deben hacerse
entre el centro de quemados y el mdico remitente, trabajando en colaboracin. El transporte
actual debe ser conducido por personal entrenado en reanimacin de quemados. En la mayora
de los casos y de acuerdo a la ley estatal, el mdico remitente mantiene la responsabilidad del
paciente hasta que se complete el traslado.
Un acuerdo del traslado entre el hospital remitente y el centro de quemados es ideal y debe
incluir un compromiso con el centro de quemados de proveer al hospital remitente con
informacin del progreso del paciente. Los indicadores del control de calidad proveern
continuacin en la educacin con respecto a la estabilizacin inicial y tratamiento de pacientes
quemados.
V. Resumen
Los pacientes con lesiones elctricas, qumicas o termales quienes satisfagan el criterio de ABA
para remitirlos a un centro de quemados, deben ser evaluados, estabilizados, y trasladados
inmediatamente a un centro de quemados. El personal del centro de quemados debe estar
disponible a consultas y poder asistir en la estabilizacin del paciente y la preparacin para el
traslado.
VI. Referencias Seleccionadas

Sheridan R, Weber J, Prelack K, Petras L, Lydon M, Tompkins R. Early burn center transfer
shortens the length of hospitalization and reduces complications in children with serious burn
injuries. J Burn Care Rehabil 1999 SepOct. 2000;20:34750. (Demonstrates that delay in
transfer of seriously burned patients compromises outcome, increases length of hospitalization
and increases costs.).
Vestrup JA. Interinstitutional transfers to a trauma center. American Journal of Surgery.
1990;159:4625. (Reviews protocols for transfer of seriously injured patients.).
Young JS, Bassam D, Cephas GA, Brady WJ, Butler K, Pomphrey M. Interhospital versus
direct scene transfer of major trauma patients in a rural trauma system. American Surgeon.
1998;64:8891. (Reviews indications for transfer of seriously injured patients directly to
specialty centers.).
58
Apndice
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
RADIACIN
NECRLISIS EPIDERMAL TXICA ("TEN")
LESIN POR FRO
MALTRATO INFANTIL
PACIENTE QUEMADA EMBARAZADA
TTANO
59
APNDICE 1. CONSIDERACIONES ESPECIALES

A. EVALUACIN INICIAL Y MANEJO
1. Informacin de Ingreso
Las circunstancias en torno a la lesin pueden ser muy importantes en el inicio y continuacin
del cuidado del paciente quemado. Cuando se obtiene un reporte del personal antes de la
hospitalizacin, trate de obtener tanta informacin como sea posible con respecto a la escena y
circunstancias en torno a la lesin. Investigue con miembros de la familia o compaeros de
trabajo acerca de los eventos relacionados con la lesin. Documente tantos detalles como sea
posible.
Por ejemplo:
"El personal, antes de hospitalizar al paciente, reporta que este se quem mientras cebaba un
carburador. Sin embargo, en la escena el paciente se encontr en un garaje con la puerta cerrada,
no haba carro en el garaje, pero haba parafenalia de metanfetamina all."
"El personal, antes de hospitalizar al paciente, reporta que su madre dijo que la quemadura del
beb fue causada por sopa caliente que tir de la estufa. Sin embargo, el personal antes de
hospitalizar al paciente report que no encontraron sopa en toda la cocina."
2. Consideraciones del Cuidado Inicial
Los pacientes recin quemados que estn despiertos, alertas y orientados. Este es el
momento importante para obtener del paciente tanta informacin como sea posible, tal
como: historia de los eventos, AMPLE (alergias, medicinas, enfermedades previas, lo
ltimo que comi o bebi, y eventos relacionados con la lesin) informacin de la familia,
nmeros telefnicos, e instrucciones por anticipado.
Recuerde - a pesar de que un paciente con quemadura mayor puede "parecer bien" al
principio, tiene la posibilidad de ponerse crticamente enfermo en las prximas horas. La
necesidad de una nueva evaluacin no puede considerarse un nfasis exagerado.
No deje que el olor y la vista de la quemadura lo distraiga de hacer una evaluacin completa
paso por paso.
Revise los anlisis de sangre y notifique los resultados a los mdicos.
El personal debe usar ropa apropiada de aislamiento para protegerse ellos mismos y al
paciente.
3. Prdida de Calor e Hipotermia
El paciente quemado est en constante peligro de tornarse hipotrmico debido a la prdida
de piel. Por lo tanto, deben mantenerse en mente los mecanismos por lo cual la hipotermia es
60
precipitada: la prdida de calor por conduccin ocurre cuando las superficies calientes estn
en contacto directo con superficies fras, la prdida de calor por conveccin ocurre cuando
se circula aire sobre las superficies corporales ("factor de fro") la prdida de calor por
evaporacin ocurre por el sudor, heridas abiertas, y la respiracin; y la prdida de calor de
radiacin ocurre cuando las ondas infrarrojas o electromagnticas radian de un cuerpo
caliente a temperaturas fras.
Adems de la lesin por quemadura, lo siguiente puede predisponer a la hipotermia:
intoxicacin por alcohol, desnutricin, y vasodilatadores.
Las enfermeras juegan un papel importante en la prevencin de hipotermia. Las siguientes
son unas sugerencias para mantener la temperatura del corporal.
- Asegrese que ni vendajes ni sbanas mojadas estn en contacto con el paciente.
- Use un calentador de lquidos para infundirlos.
- Mantenga un ambiente de temperatura tibia (v.gr., cierre todas las puertas para evitar
rfagas de viento).
- Cubra al paciente, incluyendo las reas quemadas, con una sbana limpia y cubra la
cabeza del paciente con una toalla o sbana (tanto como el 50% del calor que se pierde
es por la cabeza).
- Arrope bien con las sbanas al paciente para evitar la prdida de calor.
4. Enseando al paciente y a la familia
El choque y la incredulidad son las respuestas emocionales tempranas a eventos traumticos.
Para la mayora de las personas, la cognicin es disminuida grandemente y la habilidad de
resolver problemas es daada. El coraje puede tambin ser un componente de la respuesta
emocional temprana. Algunos individuos se mueven ms aprisa hacia un escenario por
sensacin de culpa o falta.
La enfermera debe proveer informacin general a la familia antes del encuentro inicial con el
paciente quemado. La enfermera debe contestar todas las preguntas del paciente honestamente
y proveer ayuda emocional, reconociendo las reacciones psicolgicas al trauma. Los puntos
esenciales durante esta interaccin incluyen:
Presentacin del personal que va a cuidar al paciente.
Asegurar que se estn tomando medidas para proveer comodidad al paciente.
Identificacin del portavoz de la familia.
Clarificacin de la informacin proveda por el equipo mdico.
B. Manejo de las vas areas y lesin por inhalacin de humo
1. Informacin del ingreso
Evaluar y reevaluar al paciente por inhalacin de humo. RECUERDE - la lesin por
inhalacin tal vez no sea aparente al principio.
Observe al paciente por si hay cambio sutil de la voz.
Si se sospecha lesin por inhalacin, haga que el paciente respire profundamente y escupa en
una toalla de papel blanco. Observe si hay partculas de holln o carbn.
Si se requiere intubacin, haga todos los esfuerzos por obtener la historia de los eventos,
AMPLE (alergias, medicinas, enfermedades previas, lo ltimo que comi o bebi, y
eventos relacionados con la lesin) informacin de la familia, nmeros telefnicos,
instrucciones anticipadas, etc., antes de la intubacin.
61
2. Cuidado y comodidad del paciente

Eleve a 30 la cabecera de la cama para minimizar edema facial y de las vas areas, y para
evitar una posible aspiracin.
Asegure el tubo endotraqueal una vez que el paciente sea intubado. RECUERDE - la cinta
adhesiva no se pega a la piel quemada. Documente el tamao del tubo endotraqueal y
marque en el tubo a la altura de los dientes (o enca).
Inmovilizacin del paciente utilizando material suave puede que sea necesaria para prevenir
que el paciente se quite los tubos por s mismo.
Use medicamentos apropiados para el dolor y sedacin para facilitar el mantenimiento de las
vas areas.
Haga aseo pulmonar usando tcnica esterilizada tanto como sea necesario para mantener
unas vas areas limpias y minimizar la contaminacin.
Provea explicaciones con respecto a la inhalacin de humo y del compromiso a las vas
areas. La intubacin y ventilacin mecnica por lo regular causar tremenda cantidad de
ansiedad en el paciente y los miembros de la familia. Conteste todas las preguntas como se
vayan necesitando.
Recalque toda informacin proveda por el mdico e instruya al paciente a comunicar
cualquier cambio con respecto a molestias o dificultad para respirar.
C. Choque y resucitacin con lquidos
Los lquidos deben ser cambiados a Lactated Ringer's tan pronto como sea posible. A
menudo los pacientes llegan con solucin salina normal en vez del recomendado Ringer's
Lactate.
Es importante documentar el tipo y cantidad de lquido recibido en el campo en el
departamento de emergencia para prevenir una reanimacin muy alta o muy baja.
Obtenga el "peso seco" en los pacientes tan pronto que sea posible para calcular los
requerimientos de lquidos ms exactos.
La produccin de orina, la presin venosa central, y las presiones de las arterias pulmonares
deben ser vigiladas y documentadas cada hora y dirigidas a identificar cambios en respuesta
a la reanimacin.
Vigile las anormalidades comunes de los electrolitos los cuales incluyen: acidosis,
hiperkalemia, e hiponatremia. La reanimacin adecuada a menudo corregir estas
anormalidades en las primeras 24 a 48 horas.
Los lquidos pueden requerir administracin va un calentador de sangre/lquidos para
prevenir y corregir la hipotermia.
El uso de la bomba de administracin de lquidos a menudo es necesario para mantener la
administracin de lquidos correcta.
Vigilar la glucosa en los pacientes peditricos, para prevenir la hipoglicemia.
Raras veces se indica un diurtico en la fase de emergencia de una lesin de quemadura.
62
La frmula de consenso es solo una gua para la reanimacin. Los pacientes con lesin
elctrica, por inhalacin, reanimacin retardada, y deshidratacin previa pueden requerir
lquido adicional.
"Los pacientes sensibles al volumen" incluyen aquellos a los extremos de la edad al igual
que los pacientes con enfermedades cardiopulmonares preexistentes.
Compruebe que la lnea intravenosa est bien asegurada. RECUERDE - la cinta adhesiva
no se pega a la piel quemada.
Asegrese que los lquidos intravenosos se estn infundiendo a la velocidad apropiada.
Asegrese que el sitio intravenoso no se haya infiltrado.
Provea explicaciones acerca de la reanimacin de lquidos, cuando se necesite.
D. Manejo de la lesin por quemadura
Evale al paciente continuamente para signos y sntomas de compromiso circulatorio de las
extremidades quemadas. Debido al edema, tal vez no se pueda palpar el pulso. En este
caso, un flujmetro Doppler puede ser til para detectar el pulso.
RECUERDE: Los cambios del estado inicial son muy importantes.
El cuidado inicial de la lesin incluye el retiro del agente causante y el mantener al paciente
caliente.
Elevacin de todas las extremidades quemadas - preferentemente por encima del nivel del
corazn - es importante para minimizar el edema. Pueden usarse sostenes o mltiples
almohadas para facilitar la elevacin de las extremidades.
Si se hacen escarotomas al pie de la cama es importante minimizar el sangrado y promover
la hemostasis. Esto se puede facilitar usando un electrocauterio packing los sitios con
escarotomas, aplicando un vendaje compresivo, y elevacin de las extremidades.
La prevencin de la hipotermia tambin ayudar con la hemostasis, puesto que la hipotermia
puede resultar en coagulopata.
La cabecera de la cama debe estar elevada a 30 cuando hay quemaduras faciales.
Las almohadas deben evitarse en los pacientes con quemaduras de cuello u odo.
Antes de poner vendajes, recuerde mantener las sbanas cubriendo bien al paciente. Esto
disminuir las corrientes de aire sobre la herida, las cuales pueden causar dolor e hipotermia.
3. Enseando al paciente y a su familia
Provea explicaciones de la apariencia del paciente quemado, especialmente si hay
quemaduras faciales significantes. El paciente y su familia deben estar preparados para la
edema facial y la subsecuente hinchazn que le cerrarn los ojos. Se les debe informar a
ellos que esto es solamente temporal.
Provea informacin a la familia con respecto a la extensin y profundidad de la quemadura.
63
E. Quemaduras elctricas
El sndrome de compartimiento comnmente ocurre con la lesin por quemadura elctrica
de alto voltaje cuando est involucrada una extremidad. Vigile al paciente por seales y
sntomas de sndrome compartimental: dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesia, o
parlisis.
Puede requerirse una continua vigilancia de ECG a pacientes que han tenido una lesin
elctrica de alto voltaje.
Los pacientes quemados elctricamente tienen un alto riesgo de trauma asociado, fracturas, y
lesiones de la columna vertebral.
Preparacin para una fasciotoma quirrgica es a veces necesario.
El control del sangrado despus de la fasciotoma puede facilitarse con el uso de un
electrocauterio (packing), compresas en los sitios de fasciotoma, aplicacin de vendajes
compresivos, y elevacin de la extremidad afectada.
3. Ensear al paciente y a la familia
Provea al paciente con ayuda emocional y conteste las preguntas honestamente.
E. Quemaduras qumicas
Mientras que el tratamiento inmediato de irrigacin con agua parar el proceso de quemar, la
absorcin sistmica de los agentes qumicos pueden ser una preocupacin. Muchos
materiales y lquidos txicos tienen unas composiciones qumicas complejas. Por lo tanto,
debe obtenerse informacin adicional, la cual puede ser til si se necesita un tratamiento
sistmico. Si hay sospecha de una absorcin sistmica en cantidades suficientes como para
causar una patologa sistmica, la enfermera debe identificar cualquier individuo con
conocimiento inmediato del evento de la lesin y reunir informacin con respecto al tiempo
de exposicin y la hora en que se le administraron los primeros auxilios - para aumentar la
informacin dada por el personal paramdico. Tambin, si es posible, el equipo mdico
debera determinar el agente qumico especfico involucrado, mandado a un individuo con
conocimiento del evento de la lesin (otro que no sea el paciente) para obtener el recipiente
del producto y traerlo al hospital.
Tomar las precauciones necesarias. Usar ropa protectora, incluyendo lentes de seguridad.
El retiro del qumico y de toda la ropa debe ocurrir con el primer examen.
La irrigacin es a menudo muy incmoda y el dolor en la herida puede ser severo. Las
intervenciones de las enfermeras incluyen los esfuerzos para minimizar el enfriamiento del
paciente, calentando el lquido y usando luces para calentar, calentadores de lquidos, y
calentadores de cama.
64
3.
Enseando al paciente y a la familia

Provea explicaciones del proceso de irrigacin, la extensin y profundidad de la lesin
qumica, y cualquier informacin que usted tenga del qumico.
G. Lesiones de quemaduras peditricas

Obtenga informacin bsica del estado de salud incluyendo historia de vacunacin y la
ltima inoculacin antittanica, alergias, y otros problemas de salud. El peso al ingresar es
importante.
Identifique al padre, tutor, u otra persona que pueda proveer ayuda al nio.
Dirija a miembros de la familia y otros a una sala de espera.
La estabilizacin de las vas areas artificiales peditricas requiere precaucin especial.
La prevencin de hipotermia es una prioridad en el cuidado de pacientes peditricos
quemados. Las medidas para aumentar la temperatura ambiental y el uso de aparatos para
calentar son necesarias para prevenir la hipotermia.
La hipoglicemia es comn en los nios, as que es importante vigilar la glucosa de
reanimacin al pie de la cama rutinariamente.
Los lquidos de mantenimiento deben ser agregados en los requerimientos de lquidos para
un paciente quemado peditrico.
Las intervenciones de las enfermeras para aliviar las respuestas al dolor y al temor son
ambas patolgicas y no farmacolgicas. La ltima incluye esfuerzos para establecer un
ambiente de calma, eliminar ruidos, minimizar la actividad en la cabecera, y reducir las luces
si es posible.
Minimizar el tiempo necesitado para los procedimientos preparando todo el equipo y
suministro necesario anticipadamente.
Hacer los procedimientos con el paciente en la posicin ms cmoda, tal como ser sostenido
por un miembro de la familia.
3.
Enseando al paciente y a la familia

La familia del nio lesionado juega un papel integral en el tratamiento. En el caso de un
nio severamente quemado, la presencia de la familia inmediata puede ser una obstruccin
para el logro de las medidas para mantener la vida. Sin embargo, en la mayora de los casos,
el involucrarse directamente un adulto de confianza puede ayudar a aliviar el miedo que
muchos nios sienten cuando se lesionan seriamente. Por el contrario, si este adulto est
visiblemente destrozado emocionalmente, los sentimientos o temores del nio pueden
escalar. El reclutamiento de un miembro de la familia para que ayude al nio durante sus
cuidados es una prioridad.
Algunos individuos se mueven rpidamente al escenario de atribucin de culpa o falta,
especialmente en el caso de lesiones peditricas. Las expresiones de emociones fuertes en la
presencia del nio lesionado no ayudan y necesitan evitarse.
Deben proveerse todas las explicaciones apropiadas a la edad del paciente antes de hacer
todos los procedimientos.
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4. Consideraciones en lesiones no accidentales sospechosas

Las intervenciones de las enfermeras para la seguridad del paciente incluyen escuchar
cuidadosamente el reporte del mecanismo de la lesin y documentar las declaraciones
precisamente, incluyendo el nombre y el parentesco del individuo haciendo los comentarios.
Considere el mecanismo de la lesin reportada en relacin de la distribucin y profundidad
de la quemadura y la habilidad de desarrollo del nio de haber sido lesionado en la manera
descrita.
Si se sospecha de una lesin no accidental, intervenga proveyendo seguridad para el paciente
con presencia continua del personal y arreglando transporte para cuidados mdicos si la
severidad de la lesin requiere cuidados en otra facilidad.
Si es posible, pregunte al nio lo que sucedi sin posibles abusadores en el cuarto.
Documente precisamente los comentarios del nio.
H. Estabilizacin, traslado y transporte
Asegrese que todas las planillas, pruebas de laboratorio, y las pertenencias del paciente lo
acompaen.
Asegrese que todos los lquidos, narcticos (incluyendo los administrados durante el
traslado), y produccin se incluyan en la documentacin.
Recuerde dar al centro de quemados informacin del escenario, obtenida por personal
paramdico o testigos antes de hospitalizarlo.
Cuando sea posible, trate de proveer una oportunidad para una visita entre el paciente
quemado y sus miembros de la familia antes de transferirlo. Pueden pasar varias horas antes
de que la familia pueda ver al paciente, y durante este tiempo su condicin puede empeorar
drsticamente.
Antes del traslado, asegrese que se han tomado todas las acciones para reducir el riesgo de
una hipotermia.
Antes del traslado, confirme que las lneas intravenosas y otros aparatos de acceso estn bien
asegurados.

La enfermera (en colaboracin con el mdico) debe informar al paciente y a su familia de los
planes de traslado. Esto debe incluir: el mtodo de traslado; la hora en que llegar a su
destino; el nombre, direccin y telfono del hospital; y el mdico que se har cargo del
paciente.
Provea a la familia con direcciones del centro de quemados.
66
APPNDICE II. LESIN DE RADIACIN

I. Introduccin
Las clulas maduras sufren un pequeo dao de irradiacin en algunos casos, mientras que las
clulas de tallo - esas involucradas con un alto grado de actividad mittica - son vulnerables a la
lesin de radiacin. Las lesiones a las clulas maduras que requieren reemplazo frecuente
resultarn en los problemas clnicos ms obvios.
Las clulas de la sangre e intestinales tienen una vida corta y, por lo tanto, la depresin de la
cuenta de clulas en la sangre perifrica y ulceracin intestinal se desarrollan rpidamente en la
presencia de alta dosis de irradiacin. Por lo contrario, las clulas de los msculos y nervios, de
las cuales ambas existen de por vida, son muy resistentes a la lesin puesto que el dficit no se
sabe hasta que el reemplazo se requiere. Cantidades grandes de radiacin (>2,000 RAD(rad =
unidad de dosis absorbida de radiaciones ionizantes)) pueden conducir a una mortalidad aguda
de lesines neurolgicas.
Los resultados esperados asociados con ndices de radiacin de todo el cuerpo son los
siguientes:
De 0.2 a 1.0 Gray (De 20 a 100 RAD): Cambio en nmeros relativos de leucocitos
circulatorios.
De 2 a 4 Gray (De 200 a 400 RAD): Severa reduccin en leucocitos circulatorios; nusea y
vmito; prdida del cabello; y posible muerte en dos meses, debido a infeccin.
De 6 a 10 Gray (De 600 a 1,000 RAD): Destruccin de la mdula sea; diarrea; 50% de
mortalidad dentro de un mes.
De 10 a 20 Gray (de 1,000 de 2,000 RAD): Ulceracin gastrointestinal; muerte dentro de dos
semanas.
> De 20 Gray (>2,000 RAD): Dao severo al sistema nervioso central; muerte dentro de
pocas horas.
II. Tipos de radiacin ionizante

La radiacin ionizante est comprendida en dos clases: aquellas que tienen masa (alfa, beta,
protones, etc.) y aquellas que son solo energa (rayos gama y x). Aquellas con masa pueden ser
sin carga (neutrones) o con carga (alfa, beta, o protones). Aquellas sin masa nunca son con
carga.
Las partculas alfa son grandes, partculas altamente cargadas comnmente asociadas con la
descomposicin de los elementos naturales radioactivos y compuestas por dos neutrones y dos
protones. Son grandes y se mueven despacio y penetran solamente unos cuantos micrones en el
tejido. La emisin alfa solamente ocurre con elementos atmicos altamente numerados (z>82).
Hay dos clases de partculas beta: Electrones positivos (positrones, B+) o partculas
67
negativamente cargadas (negatrones, B-). Estos penetran cerca de un centmetro en el tejido.

Estos son producidos por descomposicin radioactiva o por betatrones.
Los rayos gamma y x son producidos por descomposicin radioactiva o mquinas de rayos x, su
masa no tiene carga, y penetran profundamente. Una vez retirados de la fuente de radiacin, no
ocurre lesin, y el manejo de estas vctimas no posa riesgo para los encargados.
Los protones, deuterones, neutrones, mesones, y los de ncleos pesados son la mayora
producidos por aceleradores, ciclotrones, sincrotrones, y otro equipo similar para usos
industriales y mdicos. Los reactores nucleares son la mayor fuente de emisin de neutrones.
La radiacin de neutrones penetra profundamente, causando bastante dao al tejido subyacente.
Los individuos expuestos a dosis alta de neutrones pueden convertirse ligeramente radioactivos
a travs de la activacin de neutrones.
III. Tipos de vctimas de accidentes

Una vctima de trauma lesionada cerca de una fuente de radiacin puede no sufrir radiacin o
contaminacin radioactiva. Un segundo tipo, con o sin trauma, puede haber sido irradiado con
rayos x o gamma en todo su cuerpo o en un rea localizada, tales como extremidades, sin
residuo radioactivo en o cerca del cuerpo. Por consecuencia, el paciente no presenta un peligro
para otros. Un tercer grupo sera aquellos que tienen contaminacin radioactiva de la piel,
rganos internos, o dentro de una lesin. Es este ltimo grupo por el cual deben estar
disponibles los procedimientos de vigilancia y descontaminacin (1-7). Estas fuentes de
contaminacin involucran partculas de substancias radioactivas que continan emitiendo
radiacin sobre el tiempo. La energa ms alta de las partculas alfa emitidas por substancias
naturales radioactivas penetra solamente la capa queratinosa de la piel y son dainas solamente
si se inhalan o ingieren pudiendo actuar localmente.
IV. Quemaduras asociadas con radiacin

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) requiere que los
departamentos de emergencia en hospitales acreditados tengan protocolos escritos para el
manejo de vctimas de accidentes por radiacin, aunque hasta la fecha hay pocos hospitales que
han tenido que proveer tratamiento a lesiones por radiacin.
Las quemaduras por radiacin son comnmente localizadas y son la indicacin de altas dosis de
radiacin al rea afectada. Las quemaduras por radiacin son idnticas en apariencia a las
quemaduras termales. La mayor diferencia est en el tiempo de la exposicin y la aparicin de
la manifestacin clnica - de das a semanas dependiendo del nivel de la dosis. Un trabajador
con radiacin que desarrolla una lesin en la piel sin exposicin a alta temperatura debe
sospecharse que la lesin es una quemadura por radiacin.
Los cambios de la piel asociados con exposiciones a diferentes grados de radiacin son los
siguientes:
De 3 Gray (De 300 RADS): Eritema
De 10 a 20 Gray (De 1,000 a 2,000 RADS): Lesin cutnea o transdermal
De 20 Gray (De 2,000 RADS): Radionecrosis
68
Las dosis de radiacin en exceso a los 3 Gray (300 RADS) causa eritema similar a la quemadura
termal de primer grado. Entre los 10 y 20 Gray (1,000 y 2,000 RADS), ocurren ampollas, como
en el caso de una quemadura de segundo grado, y sana enseguida. Las dosis en exceso de los 20
Gray (2,000 RADS) produce radionecrosis. El comienzo de los efectos de la piel es dependiente
de la dosis, y la profundidad de la lesin depende de la habilidad de penetracin de la radiacin.
Las quemaduras por radiacin por lo regular son libres de contaminacin y no representan
peligro para nadie ms que el paciente. No es necesario saber la dosis de radiacin involucrada
puesto que el tratamiento ser indicado de acuerdo a los sntomas. Por el contrario, los sntomas
son por lo regular un buen pronosticador de la dosis involucrada.
V. Desarrollo de un plan de emergencias mdica en radiacin

A. Personal
Todos los hospitales tienen personal que est familiarizado con la terminologa de la radiacin,
deteccin de radiacin, y evaluacin. Los radilogos, especialistas en medicina nuclear,
radioterapeutas, y patlogos clnicos pueden llenar este papel. Los hospitales en la proximidad
de las plantas nucleares encontrarn individuos que pueden ayudar con el desarrollo de un plan
de emergencia de radiacin mdica, pudiendose obtener consulta a traves de los programas
radilogos de salud locales y estatales.
B. Equipo
Los materiales que son tpicamente recomendados (la mayora de los cuales son regularmente
encontrados en las salas de emergencia de los hospitales) incluyen los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Contador, tubo de Geiger.

Distintivos de filme y anillo.
Dosmetros de lectura fcil.
Trajes quirrgicos de afanador.
Batas quirrgicas, gorras, mscaras, y guantes.
Cuberturas plsticas para los zapatos.
Cinta adhesiva.
Sbanas y bolsas de plstico.
Tapetes para pisar.
Recipientes de plstico para recoger los lquidos de descontaminacin.
Cintas para "demarcar" la zona de radiacin.
Seales y membretes variados de radioactividad.
Papeles de filtro para manchas.
Bateras para los detectores de radiacin.
Tablilla con sujetapapeles, papel, y plumas.
Recipientes variados para la coleccin de muestras.
C. Cuarto de descontaminacin
El cuarto designado como rea de emergencia de radiacin debe estar separado del resto del
departamento de emergencia, con accesibilidad directa desde afuera del hospital. A menudo
estas condiciones no se pueden satisfacer y deben escogerse alternativas. Envolviendo al
paciente contaminado con sbanas o mantas del hospital, cubriendo el piso del rea con sbanas
de plstico que ms tarde se pueden enrollar y destruir, y examinando al paciente en la
69
ambulancia, donde se puede empezar una descontaminacin, son soluciones que ayudan. Una
ducha y drenaje de piso es deseable en el rea de descontaminacin. Si la contaminacin es en
una forma que pudiera contaminar el aire, las aberturas de ventilacin deben bloquearse con
papel o plstico o cerrarlas hasta que se coloque un sistema apropiado de filtracin.
Cuando sea posible, la naturaleza del accidente debe identificarse antes del ingreso del paciente.
De este modo, puede calcularse la extensin de la preparacin necesaria para el tratamiento de la
vctima. Si la contaminacin no se pudiera descartar, debe llevarse una preparacin completa
para recibir de la vctima contaminada. Entrenamientos anteriores prepararn al personal para
llevar a cabo los detalles del procedimiento.
Las prioridades en el cuidado de emergencia son las siguientes:
Salvar la vida.
Prevencin del avance de la lesin.
Descontaminacin del paciente.
Minimizar la exposicin del personal.
Reducir la propagacin de la contaminacin.
Prevenir daos al edificio.
Evitar la disrupcin de la rutina normal del hospital.
La meta de la descontaminacin es prevenir efectos innecesarios de exposicin de radiacin a
rganos o tejidos donde los contaminantes puedan acumularse. Tales efectos tardos incluyen
cncer, reducimiento de clulas, y fibrosis. Raras veces las consecuencias son inmediatamente
discapacitantes o de amenaza de muerte; por lo tanto, los peligros de los esfuerzos de la
descontaminacin pueden pesar en contra de la probabilidad de que se desarrollen efectos
tardos.
VI. Contaminacin externa

A. Quemaduras qumicas o termales
Trtela como si fuera a tratar una quemadura no contaminada. Disponga adecuadamente de los
vendajes y sbanas.
B. Heridas en la piel
Cualquier herida en la piel debe presumirse que est contaminada hasta que haya evidencia de lo
contrario. Por lo tanto, debe de comenzarse la descontaminacin en las reas con heridas antes
de proceder con la piel intacta. Una irrigacin copiosa pero suave con agua, salina, o un tres por
ciento de solucin acuosa de agua oxigenada retirar la mayora de los contaminantes del rea
de la herida. Contine la irrigacin hasta que un examen del rea indique un estado estable o un
conteo mnimo de radiacin.
C. Fragmentos incrustados
Si hay fragmentos incrustados visibles, pueden ser retirados con pinzas o con agua a presin.
Coloque todos los fragmentos que se retiren en recipientes separados, etiqutelos
apropiadamente, y gurdelos para que sean analizados.
70
D. Depsitos en los ojos

Irrigue con copiosas cantidades de agua esterilizada o solucin salina como si se tratara de una
lesin qumica.
E. La piel intacta
La irrigacin de los sitios contaminados bajo una corriente de agua de llave tibia es efectiva
para retirar los contaminantes. Las salpicaduras deben evitarse cuidadosamente y el eritema y
abrasin no deben inducirse, ni mucho menos tratar de incrementar la absorcin. En algunos
casos el nivel de radiacin no se puede reducir ms por medio de tratamiento continuo. La
descontaminacin es satisfactoria cuando el conteo de radiacin est cerca al conteo del medio
(varios miles por minuto, con un contador sensible de geiger) o cuando el contaminante est fijo
y no se lo puede quitar. En algunos casos, la contaminacin baja nivel del medio despus de
unos pocos das, debido al desprendimiento de la capa cornea del epitelio de la piel.
F. Contaminacin interna
Con excepcin del yodo y el tritio, la absorcin percutnea de radioistopos es insignificante.
Los vomitivos y laxantes tienden a vaciar el tracto gastrointestinal, los anticidos tienden a
inhibir la absorcin de algunos de los radioistopos, y los diurticos tienden a aumentar la
excrecin urinaria de radioistopos de cloro, potasio, sodio, y tritio. Se recomienda consultar
con expertos apropiados.
G. Traslado del paciente
Tan pronto se complete la descontaminacin, el cuerpo del paciente debe ser secado. Cuando el
oficial de seguridad de radiacin opina que los resultados son satisfactorios, se pone una nueva
cobertura al piso y se permite al paciente pasar a un rea limpia del hospital. Si se usa una
camilla o silla de ruedas se hace un examen final (las ruedas especialmente) antes de permitirle
que abandone la unidad.
H. Descontaminacin del personal y salida
Todo el personal debe ser evaluado por radioactividad antes de salir. Antes de ponerse la ropa
"limpia", cada persona debe estar libre de contaminacin. El oficial de seguridad de radiacin
debe asegurar el rea hasta que se lleve a cabo una descontaminacin apropiada.
Es esencial que cualquier planificacin para emergencias por radiacin sean coordinadas con los
comits y de acuerdo a los planes de emergencia y desastres locales.
VII. Referencias seleccionadas

A guide to the Hospital Management of Injuries Arising from Exposure to or Involving Ionizing
Radiation, American Medical Association, Chicago, Illinois, 1984. (A review of radiation injuries.)
Preparedness and Response in Radiation Accidents, U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, Food and Drug Administration, Rockville, Maryland, HHS
Publication FDA 83-8211, 1983. (A review of radiation response.)
Handling Radiation Emergencies: No Need to Fear, Miller, K.L. and DeMuth, W.E., Journal of
Emergency Nursing, Vol. 9, No. 3, May/June, pgs. 141-144, St. Louis, Missouri, 1983. (A review of
radiation response.)
71
APNDICE III. NECRLISIS EPIDERMICA TXICA

(TEN)
I. Introduccin
La necrlisis epidermal txica es una dermatitis exfoliativa frecuentemente asociada con el
comprometimiento mucoso de la conjuntiva y tracto gastrointestinal. El sndrome tiene
etiologas mltiples incluyendo una reaccin a las drogas o toxina estafilococcica. Tambin se
ha descrito en asociacin con infecciones causadas por virus. De inters, en cerca del 26% de los
casos, no se encontr etiologa.
El sndrome de piel escaldada estafilococcica (SSS) ocurre primeramente en nios y comparte
algunas caractersticas con NET. Es causada por una cepa del S. aureus, el cual suelta una
exotoxina que causa un desprendimiento subgranular intraepidrmica. Una caracterstica
distinctiva es la ausencia del compromiso de la membrana mucosa.
Los ms comunes de los agentes etiolgicos han sido las drogas incluyendo la penicilina, las
sulfas, los anticonvulsivos, y antiinflamatorios. Las causas infecciosas tales como el herpes
simplex, micoplasma, meningococus, septicemia y sarampin tambin han estado implicadas.
En contraste al SSS, en el Sndrome de Stevens-Johnson, la divisin epidrmica es en la unin
drmica/epidrmica, a pesar de que uno puede diferenciar SSS de TEN por examen
microscpico de la piel desnuda.
El tratamiento recomendado para TEN en el pasado ha incluido esteroides y antibiticos
profilcticos. Sin embargo, la similitud en las heridas de los lesionados por quemaduras y los
pacientes con TEN han resultado en el manejo de pacientes con TEN en los centros de
quemados, con un marcado aumento de sobrevivencia. Adems de la prdida superficial del
epitelio, los pacientes con TEN tambin tienen un aumento en la prdida de agua por
evaporacin, en la necesidad nutritiva, y en la aplicacin de vendajes biolgicos.
II.
Evaluacin inicial
A. Historia
Con lesiones de piel que no tienen una historia de lesin termal, uno debe obtener una historia
cuidadosa de recientes enfermedades infecciosas y uso de drogas. Frecuentemente se obtiene
una historia del prdromo de fiebre, malestar, y toxicidad sistmica.
B. Examen fsico
Al principio, las lesiones demuestran una ampolla central con zonas eritematosas circunscritas.
Las reas de eritema son secundarias a extravasacin de eritrocitos del plexo vascular drmico.
Las lesiones a menudo confluyan y forman unas papulas eritematosas generalizadas y ampollas
grandes. El edema de la cara y las ulceracines periorales son comunes. En casos severos, el
proceso de la enfermedad no se limita a regiones cutneas y frecuentemente involucran la
72
mucosa oral, genital, y ocular. Las ulceraciones mucosas y lesiones cutneas clsicamente se
pelan tornandose de color rojizo (como langostino) y son dolorosas. Clnicamente, las reas son
idnticas a las quemaduras termales de espesor parcial.
III. Estabilizacin inicial

A.
Manejo de clnica general

Los pacientes no deben ser tratados con esteroides.
El uso de los antibiticos sistmicos debe ser limitado para infecciones especficas.
El reemplazo adecuado de fluidos y electrlitos deben incluir prdida de agua por
evaporacin antes de la aplicacin de vendajes biolgicos.
El cuidado debe ser dirigido a limitar o prevenir las complicaciones pulmonares,
manteniendo una nutricin adecuada, y previniendo la infeccin.
B. Manejo de la herida
En el cuidado de pacientes con TENS, se necesita un manejo sofisticado de la herida. Por lo
tanto, para disminuir la sequedad de la capa drmica, proveer un manejo apropiado de la herida,
y aumentar la sobrevivencia del paciente es necesario el traslado a un centro de quemados.
IV. Resumen
La necrlisis txica epidrmica es una dermatitis superficial exfoliativa con manifestaciones
clnicas muy similares a la lesin de quemadura de espesor parcial. La cobertura temprana de
las reas desnudas con vendajes biolgicos ha provedo el mejor manejo de la herida. Es
esencial una consulta y traslado tempranos a un centro regional de quemaduras.
V. Referencias seleccionadas
Schulz JT, Sheridan RL, Ryan CM, MacKool B, Tompkins RG. A 10-year experience with
toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Rehabil 2000 May-Jun. 2000;21:199-204. (A
review of adult TEN patients and outcomes.).
Kelemen JJ, 3rd, Cioffi WG, McManus WF, Mason AD, Jr., Pruitt BA, Jr. Burn center care
for patients with toxic epidermal necrolysis. Journal of the American College of Surgeons.
1995;180:273-8. (A review of TEN management.).
Sheridan RL, Weber JM, Schulz JT, Ryan CM, Low HM, Tompkins RG. Management of
severe toxic epidermal necrolysis in children. J Burn Care Rehabil 1999 Nov-Dec.
2000;20:497-500. (A review of pediatric TEN patients and outcomes.).
Heimbach DM, Engrav LH, Marvin JA, Harnar TJ, Grube BJ. Toxic epidermal necrolysis.
A step forward in treatment. JAMA. 1987;257:2171-5. (A review of TEN outcome in burn
units.).
73
APNDICE IV. LESIONES POR FRO

I. Introduccin
La lesin por fro ocurre ms comnmente secundariamente a una exposicin ambiental sin
proteccin adecuada. La lesin puede ser localizada (congelacin) o sistmica (hipotermia). Los
cambios fisiolgicos asociados con lesiones por fro son distintos de las lesiones por calor y se
requiere un modo teraputico distinto. El personal militar, entusiastas de deportes invernales,
ancianos, y vagabundos es la poblacin de ms riesgo para estas lesiones.
II. Lesiones por congelacin

A. Fisiopatologa
La exposicin al fro daino causa un enfriamiento de los lquidos de los tejidos en el cuerpo,
seguido de la formacin de cristales de hielo dentro del lquido extracelular e intracelular. Esto
causa que las clulas se deshidraten y encojan, alterando el flujo de la sangre al rea,
produciendo concentraciones anormales de sal intracelular, conduciendo a la destruccin del
tejido. Con el deshielo, ocurren peores daos debido a las embolias que se forman en la
microvasculatura. No todos los componentes de tejido se congelan/deshielan a la misma
velocidad; el tejido de los vasos sanguneos es particularmente muy sensible. A veces toma
varias semanas para determinar la extensin total de la lesin.
B. Signos y sntomas
El paciente presenta frigidez en la extremidad, y la mayora reporta que el rea afectada no tiene
sensibilidad, siente como si no la tuviera. La extremidad se ve amoratada o entre amarilla y
blanca. Un recalentamiento rpido produce un enrojecimiento inmediato de la extremidad
afectada, y esto es siempre acompaado de dolor. El edema (hinchazn) y las ampollas siguen
en las prximas 24 horas, y pueden durar cinco das o ms dependiendo en la severidad de la
lesin. Por 2 semanas, la piel severamente congelada forma una escara negra y dura. Esto
progresa a una momificacin con una lnea clara de demarcacin a las 3 6 semanas. Es difcil
discernir la profundidad de la lesin en un examen temprano, a pesar de la sugerida profundidad
anotada en la siguiente tabla. El tiempo y la paciencia a menudo resultan en una preservacin
extraordinaria de tejido.
74
___________________________________________________________________________
LESIN LEVE
LESIN PROFUNDA
________________________________________________________________________________________________________________
Coloracin normal o rojo brillante
Morado profundo y fro
Caliente
Ampollas conteniendo lquido rojo o morado
Sensacin de alfilerazos presente
No se blanquea con presin
Doloroso
Dolor mnimo
Parestesias
Pequeas vesculas hemorraginas que ocurren

tarde y no se extienden a la punta de los dedos
Vesculas o ampollas
con lquido claro
Lenta formacin de edema
Formacin rpido de edemas

Escara superficial
Estructuras profundas demarcadas y momificadas
C. Tratamiento
La terapia inicial para la congelacin es la misma a pesar de la profundidad percibida de la
lesin. Toda la ropa apretada y hmeda debe ser quitada y reemplazada por ropa seca y
holgada. No debe intentarse recalentar la extremidad antes del traslado a una unidad de
tratamiento (dentro de 2 horas si es posible). La extremidad lesionada no debe frotarse ni debe
drsele masaje, pues esto puede exacerbar la lesin. La extremidad debe estar acojinada,
entablillada y en posicin elevada. La exposicin a radiadores de automviles o fogatas de
campo que puedan ocasionar una recalentada deben evitarse. Si la transportacin es prolongada
y la extremidad se deshiela, debe tomarse mucho cuidado para que la extremidad no se vaya a
congelar de nuevo, y el paciente debe ser protegido de la exposicin al fro. Debe tenerse mucho
cuidado para diagnosticar y tratar las lesiones concomitantes, incluyendo hipotermia sistmica.
La reanimacin de lquidos es raramente requerida para una congelacin aislada.
Una vez ingresado al centro especializado, las reas afectadas deben ser recalentadas por
inmersin en agua circulando suavemente a 40-42 C por 15 30 minutos. Deben darse
analgsicos como sea necesario. Debe hacerse desbridamiento de las ampollas claras o blancas,
mientras que las de color morado/azulado deben dejarse intactas. Debe administrase profilaxis
antitetnico. El Ibuprofeno puede ser de algn beneficio para limitar la lesin. Generalmente
no se recomienda una amputacin temprana antes de la demarcacin definitiva (que puede tomar
semanas o meses en ocurrir), puesto que la paciencia puede a veces resultar en un aumento de la
longitud funcional de la extremidad.
75
III. Hipotermia
A.
Fisiopatologa
La hipotermia accidental primaria debida a la exposicin ambiental o inmersin en agua fra es
relativamente rara, contando aproximadamente con 500 muertes por ao en los Estados Unidos.
La mortalidad es del 23% si la temperatura corporal baja a 32C, y las muertes se atribuyen a
enfermedades asociadas. Alternativamente, la hipotermia accidental secundaria ocurre cuando
un fro moderado es combinado con una enfermedad, la lesin (por ejemplo una lesin grande
por quemadura) o alteraciones en la termoregulacin inducida por drogas. Por ejemplo, en los
ancianos las habilidades estn alteradas para aumentar la produccin de calor y disminuir la
prdida de calor por vasoconstriccin, colocndolos en riesgo de hipotermia aun en un
medioambiente moderadamente fro. Esto es a menudo una situacin mucho ms letal; una
reduccin de la temperatura corporal a 32C en una hipotermia accidental secundaria casi
siempre es fatal.
_________________________________________________________________________
Clase de
Temperatura
Temperatura
Caractersticas
Hipotermia
Corporal (C)
Corporal (F)
________________________________________________________________________________________________________________
Ligera
32C-35C
90F-95F
Alteraciones en el suministro y
demanda de oxgeno;
coagulopata.
Moderada
28C-32C
82.4F-89.6F
ndice alterado de consciencia,

Disritmias cardiacas, regulacin
alterada del pH, diuresis inducida
por fro, depresin respiratoria,
choque por recalentamiento, efecto
afterdrop (rebote).
Severa
20C-28C
68F-82.3F
Inhabilidad para temblar,

disminucin del metabolismo,
prdida aceptada de calor pasivo.
Grave
14C-20
57.2F-67.9F
Paro cardiaco asistlico.
La severidad de una hipotermia es delineada en la tabla de arriba. Hay cuatro mecanismos

primarios del prdida de calor: conduccin, conveccin, radiacin y evaporacin. Estos son
importantes en la planeacin para la prevencin de prdida de calor y en seleccionar los mtodos
para recalentamiento activo.
B. Signos y sntomas de hipotermia
Las signos y sntomas de hipotermia son vagos y no especficos. Los ndices alterados de
consciencia estn presentes en un 90% de pacientes con temperaturas corporales de menos de
32C e ndice de cambios de humor, juicio pobre, y confusin a agitacin severa y coma. Por
todo esto, la hipotermia puede imitar otros estados de enfermedades, tales como isquemia
vascular cerebral, hipotiroidismo, alcoholismo, y coma diabtica.
76
Un termmetro clnico regular no registrar temperaturas por debajo de los 93F; por lo tanto, un
termmetro de laboratorio especial debe usarse para determinar temperaturas tan bajas. La
temperatura corporal central es clnicamente aproximada con la medicin de la temperatura
rectal.
C. Tratamiento
Es muy importante la iniciacin pronta del recalentamiento. Deben sacarse toda la ropa mojada.
Si el paciente tiene una leve hipotermia y est alerta, envolver al paciente con cobijas calientes y
darle lquidos calientes es el mtodo preferido para el recalentamiento. El temblar generar
calor al cuerpo, aunque a un costo metablico. Aun con una hipotermia moderada, el
calentamiento pasivo es eficaz si el temblor est presente. Debido a que muchos de estos
pacientes estn inconscientes, los lquidos calientes intravenosos tambin son altamente
eficaces. Otras tcnicas de recalentamiento activas sern necesarias si esas medidas fallan en
elevar la temperatura del cuerpo ms rpido que uno o dos grados centgrados por hora, si la
temperatura inicial es ms baja que 28C, o si la actividad cardaca ha cesado antes o durante el
calentamiento.
El recalentamiento activo puede ser logrado colocando al paciente en una baera con agua
circulante a 40C. La inmersin en agua tibia es la tcnica conductiva ms eficaz para un
recalentamiento. Sin embargo, se puede complicar por una fibrilacin ventricular repentina,
especialmente en pacientes hipovlmicos. Si esto ocurre, el paciente debe secarse antes de la
desfibrilacin o la carga elctrica se descargar a la tierra, hacindolo ineficaz y podra causar
una lesin por quemadura. No es prctico usarlo en muchos pacientes quirrgicos.
El calentamiento externo usando manitas de transmisin de color es ms efectivo que las cobijas
elctricas o de algodn del hospital y se basa en el principio de que casi toda la prdida de calor
ocurre a travs de la piel. A 37C, toda la prdida de calor por conduccin, conveccin y
radiacin cesar. Los radiadoreses suspendidos del techo son ineficaces para transferir calor, y
pueden colocar al paciente en riesgo de quemaduras e interferir con el mecanismo de
compensacin por temblor. Las cobijas espaciales de aluminio pueden minimizar la prdida de
calor radiante pero el permitir que circule el aire entre el paciente y la cobija interfiere con su
efectividad. El uso correcto requiere que el paciente sea cuidadosamente envuelto y le coloquen
cobijas comunes encima de la sbana de aluminio para minimizar el flujo de aire alrededor del
paciente.
El calentamiento corporal central se puede lograr con un lavado pleural y peritoneal. Las
dificultades con el retorno de lquidos hacen el lavado pleural ms fcil de hacer que el
peritoneal. En general, se usan dos tubos, una de infusin y otro de salida a flujo continuo. El
by-pass (desviacin) cardiopulmonar es la tcnica de recalentamiento ms eficaz, y tiene la
ventaja adicional de ayudar a la circulacin al mismo tiempo. Las posibles complicaciones de
tales procedimientos invasivos, sin embargo, pueden superar cualquier ventaja. Los mtodos
ms nuevos de circulacin extracorporal o hemodilisis arteriovenosa continua pueden tener la
misma efectividad.
La acidosis sistmica necesita ser vigilada continuamente con los gases sanguneos arteriales
durante la reanimacin y recalentamiento. Peridicamente puede utilizarse un tratamiento de
bicarbonato de sodio para controlar la acidosis sistmica. Se debe llevar a cabo un monitoreo
cardiaco continuo durante el recalentamiento. Las disritmias ventriculares deben ser tratadas con
Lidocaine intravenosa si es necesario. La fibrilacin ventricular se debe prever y deben
proveerse medidas para una reanimacin inmediata durante la fase de recalentamiento.
77
Si ocurre una desfibrilacin ventricular asistlica, debe iniciarse CPR (resucitacin

cardiopulmonar) continua durante los esfuerzos de recalentamiento. La CPR no debe
discontinuarse la CPR hasta que la temperatura del paciente alcance los 36C o hasta que la
perfusin no asistida regrese a lo normal. Los pacientes en paro cardaco no deben ser
declarados muertos hasta que son recalentados y continen sin responder a la CPR.
Seguido al recalentamiento, se debe llevar a cabo una evaluacin secundaria para identificar las
predisposiciones o contribuciones a las enfermedades, las cuales puede incluir septicemia,
diabetes mellitus, isquemia cerebral, hipotiroidismo, o alcoholismo.
IV. Resumen
Las lesiones por fro pueden variar desde una congelacin muy leve hasta una hipotermia
sistmica. Muchas veces la severidad de la exposicin al fro y las lesiones asociadas son
subestimadas. La hipotermia puede imitar los estados de otras enfermedades y daos de tejidos
porque la exposicin al fro a veces es mucho ms extensa de lo que inicialmente aparenta. Se
aconseja la consulta con un centro de quemados para ayudar a planear el curso apropiado del
manejo de estos individuos.
V. Referencias seleccionadas
Britt Ld, Dscombe WH, Rodrguez A. New horizons in the managemente of hypothermia and
frostbite injury. Surg Clin North Am. 1991;71:345-70. (Review of the management of cold
injury).
78
APNDICE V. ABUSO INFANTIL

I. Introduccin
El maltrato infantil es un estigma social que sale a la superficie en todas las culturas de la
sociedad. La frecuencia de la lesin termal en el maltrato infantil no puede menospreciarse. Es
esencial para los encargados del cuidado de la salud de estar conscientes de la posibilidad de
maltrato infantil y la necesidad de proteccin para el nio si est indicada.
II. Caractersticas de los padres que abusan a sus hijos

Las barreras socioeconmicas no existen en el maltrato de nios. Se ha sugerido que los
reportes de maltrato infantil frecuentemente son imprecisos en las familias de medianos y altos
ingresos econmicos. Los padres con escasa ayuda social adecuada han sido identificados como
los que ms maltratan a sus hijos. Los padres que se maltratan entre s pueden ser ms violentos
con sus hijos. Ciertamente que los padres que fueron maltratados en su niez tienden a ser
padres que maltratan a sus hijos. A pesar de que los tutores, amigos, y nieras han maltratado
nios, la mayora de los maltratos vienen de los padres. Los nios nacidos con defectos fsicos,
el nio nacido ltimo, o un nio viviendo en medio de una confusin marital son tambin
identificados como altamente susceptibles al maltrato infantil.
III. Manifestaciones fsicas

Las manifestaciones fsicas del maltrato de nios han sido descritas como el sndrome del nio
golpeado repetidamente. El nio golpeado repetidamente inicialmente se asociaba solamente
con lesin fsica tales como moretones, quemaduras, y fracturas. Sin embargo, mltiples
estudios de familias apoyan el concepto del maltrato infantil como un espectro de maltrato en
general. El maltrato puede abarcar desde el abuso psicolgico o simple negligencia al maltrato
fsico o sexual calculado y repetido. Las vctimas de maltrato infantil frecuentemente presentan
quemaduras termales de diferentes grados.
IV. Lesiones por calor

Las lesiones por calor ms frecuentemente asociadas con el maltrato infantil son quemaduras
por contacto o lesiones por escaldadura. Cada miembro del equipo del cuidado de la salud debe
estar alerto al contenido termal del maltrato infantil. Los factores que alertan incluyen la
historia de la quemadura, la compatibilidad de la historia con la manifestacin de la lesin, y el
aspecto fsico de sta.
A. Historia
La historia de la lesin debe correlacionar con los resultados fsicos. Por ejemplo, un nio que
presenta quemaduras en las palmas de sus manos y dedos se report que gate por encima de la
79
parrilla del calentador de piso. El examen revela quemaduras en toda la palma de la mano y la
superficie flexora de los dedos, sugiriendo que la mano fue sostenida en contacto con la
superficie caliente. O de igual significado fue el resultado de la lesin termal de ambas manos,
sugiriendo que el nio fue forzado a mantener contacto con la parrilla. La historia se hace ms
importante encontrando repetidas visitas al hospital por lesiones accidentales. Frecuentemente,
las visitas son hechas en diferentes hospitales para evitar la divulgacin e identificacin.
B. Manifestacin de la lesin
La simetra de las quemaduras debe sugerir fuertemente el abuso infantil en el paciente menor
de 4 aos de edad. La correlacin cuidadosa con la historia proveda aumentar el ndice de
sospecha, como en el nio cuyos padres indicaron que el nio haba entrado a la baera con
agua caliente. Los exmenes revelaron lesiones simtricas de escaldadura a las extremidades
inferiores. Los infantes y nios tienen cierto conocimiento del calor y muy raras veces entraran
en una tina sin sentir el agua con el pie. En otras ocasiones la lesin por escaldadura es ms
evidente con escaldaduras simtricas del perineo y las extremidades confirmando inmersin
como la forma de abuso.
El ndice de sospecha puede aumentarse por el examen fsico del nio. La evidencia de
mltiples lesiones de duracin variable debe sugerir fuertemente el maltrato. Un nio que se
presenta con quemaduras por escaldadura del perineo con historia compatible de que el nio
derram una olla de caf en la mesa del desayuno. Un examen ms extenso del nio revela
moretones detrs de la oreja y en el pecho conduciendo a una investigacin en la que se
establece maltrato por el novio de la mam.
V. Resumen
El fallo en reconocer las manifestaciones termales del maltrato de un nio no solo le niega
proteccin sino afirma una posible lesin letal.
La responsabilidad de reconocer y reportar la sospecha del maltrato infantil esta en manos de
cada miembro del equipo al cuidado del nio. La inmunidad del Buen Samaritano ha sido
establecida como parte de la ley de reporte en cada uno de los 50 estados. La mayora de las
jurisdicciones imponen una pena por no reportar.
La ltima meta en el manejo del maltrato de nios es la de protegerlo de ms lesiones y la
iniciacin de medidas teraputicas para restaurar a la familia a un ambiente estable y saludable.
El conocer los indicadores de maltrato, el patrn de conducta de los padres, y las
manifestaciones fsicas protegern al nio al reconocer el problema a tiempo y reportarlo.
VI. Referencias seleccionadas

Hammond J, Perez-Stable A, Ward CG. Predictive value of historical and physical
characteristics for the diagnosis of child abuse. Southern Medical Journal. 1991;84:166-8.
(Instructions regarding signs and symptoms of child abuse.)
Rosenberg NM, Meyers S, Shackleton N. Prediction of child abuse in an ambulatory setting.
Pediatrics. 1982;70:879-82. (Instructions regarding signs and symptoms of child abuse.)
80
APNDICE VI. LA PACIENTE EMBARAZADA CON

QUEMADURAS
I. Introduccin
La presencia de un embarazo en una paciente quemada siempre debe considerarse, debido a las
complicaciones que pueden ocurrir a la madre y al nio. La posibilidad de un embarazo debe
asumirse en cualquier mujer en edad reproductiva.
La llama y las explosiones son los mecanismos ms frecuentes de las quemaduras. El resultado
del embarazo es determinado por la extensin de la quemadura de la madre y por el estado de la
madre. La terminacin espontnea del embarazo puede anticiparse en aquellas pacientes con
una superficie corporal quemada de 60% o ms.
II. Evaluacin
La evaluacin inicial de la paciente embarazada con quemaduras debe seguir el ABC delineado
en el Captulo Uno, Evaluacin Inicial y Manejo.
Una evaluacin temprana de la extensin y severidad de la quemadura debera calcularse
utilizando los principios descritos previamente. Adems, la evaluacin de la viabilidad del
embarazo debe ser confirmada observando el feto. Las contracciones uterinas o sangrado
vaginal pueden indicar stress fetal o parto inminente. Una consulta temprana con el obstetra es
mandatoria.
La vida fetal es totalmente dependiente de las funciones vitales maternales estables. El
monitoreo fetal y maternal es imperativo desde el momento del ingreso al hospital hasta que se
termina el cuidado. En ningn otro momento es ms necesaria la continua comunicacin y
traslado inmediato a un centro de quemados.
III. Tratamiento
El manejo inicial de la paciente embarazada con quemaduras debe incluir la inmediata
estabilizacin de las vas areas y provisin de oxgeno ya sea por tubo nasal o intubacin
endotraqueal y ayuda de la ventilacin dependiendo del estado de las vas areas de la paciente.
La hipoxia es pobremente tolerada por ambos la paciente y el feto y predispone a una labor
prematura o a un aborto.
Los problemas respiratorios y la hipoxia aumentan la resistencia uterina vascular reduciendo el
flujo sanguneo uterino y la entrega de oxgeno al feto. Por lo tanto, la oxigenacin maternal
adecuada debe mantenerse en las primeras horas despus de la lesin por quemadura y
particularmente durante el traslado a un centro de quemados.
81
El manejo obsttrico debera ser individualizado para cada paciente. El vigilar el feto es til
para detectar los problemas, y ayuda el consultar un obstetra. El embarazo no parece alterar el
resultado materno, y la supervivencia maternal es acompaada de la supervivencia fetal. El
parto de un infante a tiempo es probable cuando la mam se recupera de su lesin termal.
V. Complicaciones
Las complicaciones de la quemadura contribuyen significativamente a la terminacin del
embarazo. Estas complicaciones incluyen hipotensin, hipoxia, y problemas de fluidos y
electrlitos debido ya sea a la lesin por s misma o a condiciones tales como lesin por
inhalacin y trauma mecnico.
La tardanza o reanimacin de lquidos inadecuada puede predisponer a la paciente embarazada
con quemaduras a una labor prematura o a una prdida del feto. La hipotensin maternal puede
disminuir el flujo sanguneo uterino tanto como un 45 por ciento con una baja concomitante en
el oxigeno del tejido fetal. Puesto que el embarazo est asociado con la expansin del volumen
de sangre, primariamente en la fraccin del plasma, los lquidos deben exceder aquellos
calculados por la frmula; es esencial una cuidadosa y frecuente vigilancia.
La coagulopata intravascular diseminada es una emergencia obsttrica y los pacientes en el
tercer trimestre pueden aparecer con alteracin resultante de los factores de coagulacin,
agotamiento de fibringeno, y las plaquetas.
V. Resumen
Cualquier paciente embarazada con lesiones por quemaduras requiere consulta con un centro de
quemados y debe ser trasladada tan pronto como sea posible. La incidencia de un aborto
espontneo o labor prematura es reducida por la reanimacin de lquidos, oxigenacin adecuada,
y la prevencin de desequilibrio de los electrlitos. Estas pacientes necesitan una entrega
continua de oxgeno en las primeras horas despus de la quemadura y la reanimacin con
lquidos debe iniciarse inmediatamente. Es imperativo un constante monitoreo fetal en el
segundo y tercer trimestre.
VI. Referencias seleccionadas

Amy BW, McManus WF, Goodwin CW, Mason A, Jr., Pruitt BA, Jr. Thermal injury in the
pregnant patient. Surg Gynecol Obstet. 1985;161:209-12. (Review of outcome of burn injury in
pregnant patients.).
82
APNDICE VII. INMUNIZACIN ANTITTANICA

I. Introduccin
La atencin debe estar dirigida a una adecuada profilaxis antittanica en el paciente con
mltiples traumas, particularmente si hay traumatismo abierto de una extremidad. La
inmunizacin antittanica depende del estado previo de inmunizacin del paciente y lo propenso
al ttano por la naturaleza de la herida. La siguiente pauta ha sido adaptada por el comit de
trauma ACS "Una gua a la profilaxis contra el ttano en el manejo de heridas."
II. Principios generales

A. Evaluacin individual
El mdico debe determinar los requerimientos de una adecuada profilaxis antittanica para cada
paciente lesionado.
B. Cuidado quirrgico de la lesin
A pesar del estado de inmunizacin activa del paciente, debe proveerse un meticuloso cuidado
quirrgico (incluyendo debridamiento de todo el tejido necrtico y cuerpos extraos) de todas
las heridas. Tal cuidado es esencial como parte de la profilaxis contra el ttano; es la base del
manejo quirrgico definitivo. Dicho tratamiento debe ser instituido tan pronto como sea
posible. Por lo tanto, es imperativo una demora minima en el tratamiento definitivo.
C. Inmunoglobulina Anittanica Humana (TIG)
La inmunizacin pasiva con Inmunoglobulina Anittanica Humana (250 unidades) debe
considerarse para cada paciente. Las caractersticas de la herida, las condiciones en la cual
ocurri, su edad, el tratamiento TIG, y el estado previo de inmunizacin activa del paciente
deben tambien considerarse. El TIG no es indicado, sin embargo, si el paciente ha recibido dos
o ms inyecciones de toxoide, a menos que la herida sea juzgada como propensa al ttano y
tiene ms de 24 horas. (La antitoxina para el ttano deriva de suero de caballo no debe
administrarse, excepto cuando la antitoxina humana no se consigue, y solamente si la
posibilidad del ttano es mayor a las reacciones potenciales al suero de caballo).
D. Documentacin
Una tarjeta para llevar en la billetera que registre la inmunizacin recibida y la fecha de sta
deben darse a cada paciente lesionado. Se le debe instruir al paciente que debe tener consigo esa
tarjeta todo el tiempo, y si se indica, completar las inmunizaciones activas. Para una precisa
83
profilaxis antittanica, se requiere una historia exacta e inmediatamente disponible con respecto
a inmunizaciones previas contra el ttano, o un rpido anlisis de laboratorio para determinar el
ndice de antitoxina del suero del paciente.
E. Antibiticos
La efectividad de los antibiticos para la profilaxis antittanica es incierta. La inmunizacin
adecuada juega el papel ms importante en la profilaxis antittanica.
F. Contraindicaciones
La nica contraindicacin a los toxoides antittanicos y difteria es una historia de reaccin
hipersensibilidad severa o neurolgica siguiente a una dosis previa. Los efectos secundarios
locales no excluyen el uso continuado. Si una reaccin sistmica se sospecha que representa
una hipersensibilidad alrgica, la inmunizacin debe posponerse hasta que se haga un examen
apropiado de piel. Si existe una contraindicacin a un toxoide antittanico, debe considerarse
una inmunizacin pasiva contra el ttano para una herida propensa al ttano.
Para los infantes y nios menores de siete aos de edad, la presencia de una lesin neurolgica
en evolucin contraindica el uso de una vacuna (para la tos ferina o tos convulsa). Una
condicin neurolgica esttica como parlisis cerebral o historia de enfermedades neurolgicas
en la familia no es una contraindicacin para dar vacunas que contienen antgenos pertussis. Si
tal contraindicacin a usar vacuna antipertussis existe, se recomiendan toxoides antidiftericos y
antittanicos absorbidos (DT - para uso peditrico).
G. Inmunizacin para adultos
La inmunizacin para adultos requiere al menos tres inyecciones de toxoide. Una inyeccin de
refuerzo de rutina de toxoide absorbido cada 10 aos de all en adelante.
H. Inmunizacin peditrica
Para los nios menores de siete aos, la inmunizacin requiere cuatro inyecciones de toxoides
de antidifteria y antittano combinadas con vacuna antipertussis. Una quinta dosis puede ser
administrada a los cuatro o seis aos de edad. Despus, se indica una inyeccin de refuerzo a
intervalos de diez aos.
______________________________________________________________________________
MEDIDAS ESPECFICAS PARA PACIENTES CON HERIDAS

______________________________________________________________________________________________________________________
Las recomendaciones para profilaxis antittanicas estn basadas en:

1. La condicin de la herida
2. La historia de la inmunizacin del paciente
84
Esta tabla muestra algunas de las caractersticas clnicas de las heridas que estn propensas a desarrollar
el ttano. Una herida con cualquiera de estas caractersticas es propensa al ttano.
CARACTERSTICAS
CLNICAS DE LA HERIDA
PROPENSIDAD AL
TTANO
LIMPIA, MENOR
Edad de la herida
Configuracin
> 6 horas
En forma de estrella,
avulsin
Proyectil, aplastamiento,
calor, fro
Presente
Presente
Presente
< 6 horas
Abrasin linear
Mecanismo de la lesin
Seales de infeccin
Tejido sin vida
Contaminantes (tierra, feces,
suciedad, saliva)
Cortante (de cuchillo, vidrio)

Ausente
Ausente
Ausente
III. Individuos previamente inmunizados

A. Inmunizados completamente
Cuando el mdico de cabecera ha determinado que el paciente ha sido previamente y totalmente
inmunizado, y la ltima dosis de toxoide se le dio dentro de diez aos:
1. Para las heridas propensas al ttano, si han pasado ms de cinco aos de la ltima dosis, se le
debe dar 0.5 ml de toxoide absorbido.
2. Si se le han dado antes excesivas dosis inyectables del toxoide, esta dosis inyectable de
refuerzo se puede omitir.
B. Inmunizados parcialmente
Cuando el paciente ha tenido dos o ms inyecciones previas de toxoide y ha recibido la ltima
dosis ms de diez aos previamente, debe drsele 0.5 ml de toxoide absorbido para las heridas
propensas y no propensas al ttano. Las inmunizaciones pasivas no se consideran necesarias.
IV. Individuos no inmunizados adecuadamente

Cuando el paciente ha recibido solamente una o ninguna inyeccion previa de toxoide, o la
historia de inmunizaciones es desconocida:
A. Heridas no propensas al ttano
Dar 0.5 ml de toxoide absorbido
B. Heridas propensas al ttano
1. Dar 0.5 ml de toxoide absorbido
2. Dar 250 unidades de TIG
3. Considere proveer antibiticos, a pesar de que la efectividad de los antibiticos para profilaxis
antittanica permanece sin probarse.
4. Administre, usando jeringas y sitios de inyeccin diferentes.
85
V. Esquema de inmunizacin
A. Adulto
1. Tres inyecciones de toxoide.
2. Inyeccin de refuerzo cada diez aos.
B. Nios
1. Cuatro inyecciones de DPT.
2. La quinta inyeccin de DPT a los cuatro o seis aos de edad.
3. Inyeccin de refuerzo cada diez aos.
__________________________________________________________________
PROFILAXIS ANTITTANICA DEL PACIENTE CON HERIDA
______________________________________________________________________________________________________________________
Historia de inmunizacin
antittanica (dosis)
Incierto
0-1
2
3 o ms
Heridas limpias, menores
Heridas propensas
al ttano
TD1
S
S
S
No4
TD1
S
S
S
No5
TIG
No
No
No
No
TIG2
S
S
No3
No
CLAVE:
1.
2.
3.
4.
5.
Para nios menores de siete aos de edad, DPT (DT, si la vacuna pertussis es contraindicada) se
prefiere solo el toxoide antittano.
Cuando se le da concurrentemente TIG y TD, deben usarse jeringas y sitios diferentes.
S, si la herida tiene ms de 24 horas.
S, si la ltima dosis fue hace ms de diez aos.
S, si hace ms de cinco aos desde la ltima dosis. (No se necesitan ms inyecciones de
refuerzo y puede acentuar los efectos secundarios).
86

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ADVANCED BURN LIFE SUPPORT

American Burn Association

ABLS ADVISORY COMMITTEE

J.W. UPRIGHT, EdD

H. BIEMANN OTHERSEN, JR., MD

MICHAEL C. BUFFALO, RN, ACPNP

JOSEPH A. MOLNAR, MD, PhD

HAROLD MANCUSI-UNGARO, JR., MD

BASIL A. PRUITT, JR., MD

DAVID J. SMITH, JR., MD

J.W. UPRIGHT, EdD

Evaluacin Inicial & Manejo page 3

Manejo de Vas Areas y Lesin por Inhalacin page 12

Reanimacin de Conmocin Y Lquidos

Manejo de Lesiones por Quemadura

Quemadura Elctrica page 32

Quemadura Qumica page 37

Lesiones por Quemadura en Edad Peditrica

Estabilizacin, Traslado y Transporte page 49

Consideraciones Especiales page 55

Apndice II: Lesin por Radiacin page 62

Apndice VI: La Paciente Embarazada con Quemaduras

Objetivos del Programa

Contenido del Curso

Evaluacin Inicial y Manejo

Hubo una explosin?

Historia de inmunizacin antitetnico.

2. Determinando la Severidad de la Quemadura

a. Magnitud o extensin de la quemadura

b. Calculando las quemaduras dispersas de extensin limitada

Reglas de los nueves

La profundidad del dao del

1. Detenga el Proceso de Quemar

6. Insercin de un Catter Urinario

III. Tratamiento inicial de la lesin por quemadura

IV. Estudios Iniciales de Laboratorio

V. Envos a un Centro de Quemados

Quemaduras elctricas, incluyendo lesin por rayos.

VII. Referencias Seleccionadas

Manejo de las Vas Areas y

Lesin por Inhalacin por Debajo de la Glotis

Los cambios fisiopatolgicos asociados con la lesin debajo de

IV. Evaluacin y Manejo

3. Lesin por Inhalacin por Debajo de la Glotis

VI. Referencias Sugeridas

Resucitacin y Reposicin de Lquidos

II. Efectos Sistmicos de la Lesin por Quemadura

Los Resultados de una Resucitacin Excesiva

C. Resultados de una Reanimacin Inadecuada

IV. Necesidades de Lquidos en el Perodo Inmediato Despus

V. Reanimacin de Lquidos en Pacientes Peditricos

VI. Requisitos para las Necesidades Previsibles de Ms de una

Presin Sangunea Arterial

de la quemadura. El ndice de infusin de lquido deber ser aumentado o disminuido en un

IX. Referencias Seleccionadas

Manejo de Lesin de Quemadura

II. Anatoma y Fisiologa de la Piel

III. Fisiopatologa de la Lesin Trmico Local

2. Quemaduras de Segundo Grado

perodo largo de tiempo, se recomienda

IV. Manejo Inicial

circunferencial (o casi circunferencial de espesor total o parcial) de una extremidad puede

4. Sndrome de Compartimental de las Extremidades

Quemaduras en Zonas Anatmicas Especficas

Pulso Distal: S_ No __

Escarotomas? S _ No _ Dnde? ______________________ Pulso? S No

1.____________ velocidad: /hr