CUIDADOS DE LA PIEL EN EL NEONATO FISIOLOGICO Y DE ALTO RIESGO

Desarrollo
El desarrollo de la piel en el feto involucra una interaccin de tejidos derivados
del mesodermo y ectodermo embrionario, la cual es necesaria para la
diferenciacin de la epidermis que forma la barrera protectora que yace en el
estrato corneo de otras estructuras de la piel como son folculos pilosos,
glndulas sebceas y uas. Un epitelio estratificado simple recubre al embrin
humano desde la gastrulacin.
El desarrollo posterior de la piel en el embrin - feto ha sido dividido en cinco
etapas, bien definidas de desarrollo:
1.
2.
3.
4.
5.

Periodo
Periodo
Periodo
Periodo
Periodo

embrionario (5 8 semanas de gestacin)

de transicin embrionico fetal (9 10 semanas de gestacin)
fetal temprano (11 14 semanas de gestacin)
fetal medio (15 20 semanas)
fetal tardo (desde las 20 semanas al nacimiento)

Es durante el ltimo periodo de desarrollo que la piel llega a ser funcional.

Los grmenes pilosos aparecen a las 12 semanas de gestacin en direccin
cfalo caudal.
Entre las principales funciones que tiene esta barrera est la prevencin de
infecciones
Factores que regulan la presencia de infecciones en la piel humana.
La colonizacin de la piel del recin nacido comienza a penas este toma
contacto con el ambiente extrauterino.
Flora comensal normal de la piel de un RN
Micrococaceas
Estafilococo coagulasa negativo
Estafilococo epidermidis
Estafilococo hominis
Estafilococo saprofitico (perine)
Estafilococo capitis (cuero cabelludo)
Estafilococo auricularis (conducto auditivo)
Peptococo spp.
Micrococos spp.
Difteroides
Corinebacterium
1

Bacilos gran negativos

Acinetobacter
Klebsiella, enterobacter y proteus (menos frecuente)
Levaduras
Malassezia spp.
Antes que se establezca la flora comensal los RN estn en alto riesgo de ser
colonizados e infectados por grmenes patgenos; sobre todo por Estreptococo
piogenes y Estafilococo aureus, as como tambin con bacilos gram (-). El S.
aureus generalmente no est presente en la piel de neonatos sanos de pases
desarrollados, pero despus del nacimiento rpidamente en las nurserys,
situaciones de dficit de higiene y presencia de dermatitis. Alteraciones en la
ecologa de la flora residente normal debido a cambios en la temperatura,
humedad o administracin de antibiticos puede estar asociado a la
colonizacin y/o infeccin de la piel especialmente por estafilococo aureus y S.
pyogenes.
Las fosas nasales y manos del personal son fuentes importantes para la
colonizacin de la piel neonatal. El simple lavado de manos es la forma ms
efectiva de prevenir la colonizacin neonatal y brotes epidmicos en las
unidades de neonatologa.
Mecanismos de fijacin bacteriana e infeccin cutnea
Unto sebceo.
Al nacer el unto sebceo funciona como aislante y protector de la piel.
Incluyendo estimular y desarrollar la barrera epidrmica, proteger del trauma y
la hipotermia y estimular la cicatrizacin de heridas, lo que resulta en menor
riesgo de infeccin, sin embargo su rol en la colonizacin bacteriana de la piel
no es bien conocido, si la importancia que puede tener en mantener la funcin
protectora de la piel promoviendo la hidratacin del estrato corneo. Por estos
motivos la prctica recomendada es dejar el unto sebceo y permitir que se
desprenda solo.
Una vez que la barrera cutnea ha sido sorteada y ha ocurrido la adherencia
bacteriana una combinacin de la expresin del factor de virulencia bacteriana
y factores inmunolgicos del husped determinan la multiplicacin bacteriana
2

y consecuentemente la infeccin; as como tambin las manifestaciones

clnicas de esta.
Una vez que el patgeno se ha adherido a la piel debe superar varias lneas de
defensa por parte del husped antes que la infeccin se pueda desarrollar.
La capa intacta de clulas superpuestas del estrato corneo forman el primer y
principal mecanismo de defensa. Adems el ambiente seco y acido de este
estrato es hostil para el desarrollo bacteriano. Productos de degradacin del
estrato corneo como cidos grasos libres, lpidos polares, entre otros tienen
actividad antibacteriana.
La mayor cantidad de la flora residente, en especial la Corynebacteria lipofilica
libera lipasa y esto contribuye como mecanismo de defensa liberando cidos
grasos de los triglicridos del sebo. Este manto acido es un medio favorable
para el crecimiento de Propionibacteria la cual crea acido propionico, este
compuesto tiene actividad antimicrobiana contra flora transitoria como S.
Aureus y Pyogenes.
Signos cutneos de infeccin.
Los signos de infeccin en la piel se pueden desarrollar como resultado directo
de factores bacterianos Ej. Su citotoxicidad o la respuesta inmunolgica a la
presencia del agente o ambos.
Algunas infecciones de la piel parecen ser causadas por uno o ms
microorganismos que actan en forma sinrgica y producen un dao ms
severo que el producido por cada uno de ellos actuando en forma aislada. Este
mecanismo puede involucrar una serie de bacterias arobicas, anaerbicas y
facultativas.
Piel del Prematuro.
El estrato corneo y dems capas externas de la piel logran su madurez
funcional aproximadamente a las 32 34 semanas de EG
La inmadurez e incompetencia funcional de la barrera epidrmica, gran
relacin masa/superficie corporal, ausencia de unto sebceo, inmadurez del
sistema inmunolgico y de las defensas cutneas innatas colocan al prematuro
menor de 34 semanas en una situacin de alto riesgo de adquirir infecciones
cutneas bacterianas y fngicas.
Prcticas que impactan en la flora cutnea.
Higiene del personal
3

Las manos del personal que manipula el RN son la fuente ms comn de

colonizacin de la piel neonatal. El lavado de manos con un jabn suave, pH
alcalino o neutro, no antimicrobiano puede ayudar a prevenir la colonizacin y
transmisin de infecciones nosocomiales.
Bao.
Puede comprometer las defensas de la piel principalmente removiendo el unto
sebceo.
El bao con jabn puede ser deletreo para la piel del RN ya que induce
cambios en el pH
El pH de la superficie de la piel de los RN de trmino y prematuros es alcalino
al momento de nacer (6,5 7,5) y disminuye rpidamente durante la primera
semana de vida y en forma ms gradual durante el mes restante, donde
alcanza valores comparables a los del adulto (4 5,5)
Lavar la piel con un jabn alcalino aumenta el pH y al RNT le toma una hora o
ms retornar a los valores de base y varios das a un prematuro, por el
contrario el uso de un jabn neutro no cambia o cambia muy poco los valores
de pH de la piel y por corto plazo.
El efecto antibacteriano de la piel es ptimo a pH bajo 5,5. Los jabones tambin
pueden causar irritacin porque se remueve la capa protectora lipidica de la
epidermis.
Los

jabones

de

nios

tienen

ciertas

ventajas

ya

que

no

contienen

antimicrobianos, fragancias o abrasivos.

A pesar del riesgo potencial de dao de la piel producto del bao, baar de
rutina a los recin nacidos no ha demostrado impacto en las tasas de infeccin
o colonizacin de la piel.
Lavado vaginal materno.
El lavado vaginal materno con gluconato de clorhexidina al 0,25% en conjunto
con un bao de todo el cuerpo del RN fue revisado como una estrategia para
reducir la transmisin vertical del VIH y la colonizacin e infeccin con agentes
bacterianos que puedan llevar a una sepsis neonatal precoz. Esta prctica ha
demostrado ser prometedora para reducir la transmisin del VIH y desarrollo de
infecciones

maternas

neonatales,

en

aquellas

mujeres

que

tenan

membranas rotas por ms de cuatro horas antes del parto. Otros estudios han
demostrado que la limpieza vaginal con clorhexidina reduce la colonizacin y
4

subsecuente desarrollo de sepsis precoz por estreptococo grupo B y otros

agentes vaginales maternos potencialmente patgenos.
Terapia tpica para aumentar la funcin de barrera protectora de la
piel.
La hidratacin del estrato corneo promueve su integridad y con esto la funcin
protectora de la piel. La hidratacin del estrato corneo est promovida
inicialmente por el unto sebceo, en forma posterior ciertos emolientes pueden
mejorar las condiciones de la piel y minimizar el dao en RNMBPN y actuar
como una barrera semi permeable y mecnica, el rol en defensa
antimicrobiana est an en investigacin.
Un estudio se realiz con Aquaphor dos veces al da por 2 semanas en la piel
de prematuros menores a 33 semanas de edad gestacional, disminuy el
nmero de deterioros clnicos relacionados con sepsis. En otro estudio este
emoliente, en prematuros menores a 1.500 gramos disminuy los episodios de
infecciones nosocomiales. En forma posterior un estudio de casos controles
sugiri que el uso de ungentos con base de petrolato en prematuros menores
de 1.000 gramos incremento las infecciones por hongos. Por tanto se
recomienda precaucin en el uso de las formulaciones de terapia tpica
actualmente disponibles en las unidades de neonatologa, especialmente en
aquellos prematuro de muy bajo peso en que su piel extremadamente frgil
puede ser daada al aplicar los emolientes. Sin embargo nuevos agentes
formulados con una mezcla de ingredientes que mejoran la barrera cutnea
(lanolina, glicerina, lpidos fisiolgicos, con un ptimo balance de lpidos los que
tienen la capacidad de acelerar la formacin de la barrera.
En escenarios de pases en desarrollo, donde las infecciones se deben
principalmente a agentes gram (+) ms virulentos (Aureus, pyogenes,
pneumoniae) y patgenos gram (-), los mecanismos de sepsis transcutnea
pueden ser diferentes a los de los pases desarrollados y pueden ser ms
susceptibles a la terapia tpica. En los escenarios de pases desarrollados,
donde el mecanismo predominante para la entrada de Estafilococo Coagulasa
negativo, el principal agente productor de sepsis, es a travs de la punta del
catter transcutneo y en estos casos la terapia tpica con emolientes puede
ser inconsecuente. En los pases en desarrollo sin embargo, donde los
dispositivos intravasculares son raramente usados y donde los niveles de
5

contaminacin ambiental y colonizacin de la piel son mucho ms altos en ms

probable que las infecciones ocurran va transcutnea, los cuales responden a
la terapia tpica tales como compromisos microscpicos de la barrera cutnea
debido a dao o bajo desarrollo de madurez o nutricional.
Cuidados del cordn umbilical.
El tejido necrtico expuesto del mun umbilical es rpidamente colonizado
por bacterias patgenas las cuales podran acceder a la circulacin sistmica y
causar sepsis. Es ampliamente reconocido que el cuidado e higiene del mun
umbilical reduce la colonizacin umbilical, onfalitis, ttanos neonatal y sepsis.
En cambio el rol del cuidado con antispticos no est claro debido a estudios
con diseo inadecuado y muestras pequeas. Como cuidados mnimos se
recomienda que el cordn quede fuera del paal para favorecer su secado y la
aplicacin de emolientes se debe evitar. Se puede utilizar agua y jabn suave
para limpiar un cordn visiblemente sucio. Los datos que demuestran que si
usar o no antispticos disminuye la incidencia de infecciones no est
claramente demostrado. Por otra parte el uso de alcohol solo en el mun se
ha asociado, en algunos casos a un aumento en la incidencia de infecciones. En
general la Clorhexidina parece ser superior en seguridad y eficacia para
disminuir la colonizacin del mun umbilical con los principales agentes
productores de onfalitis. La formulacin lquida de Clorhexidina, sin embargo se
ha asociado con una demora en el desprendimiento del cordn. Por el
momento la Clorhexidina puede proveer la ms efectiva antisepsia en el cordn
de

neonatos

con

menores

efectos

colaterales

aunque

ahora

se

est

favoreciendo el manejo del cordn seco sin unos de antispticos.

Preparacin de la piel previa puncin.
Gran colonizacin de la piel y la presencia de un catter intravascular a
permanencia son los principales riesgos para una infeccin por Estreptococo
coagulasa (-) en prematuros. La bacteriemia presumiblemente resulte de la
colonizacin de la punta del catter al momento de la insercin y es
particularmente prevalente en prematuros menores de 32 semanas de edad
gestacional.
La mejor opcin para la antisepsia de amplio espectro, previo a un
procedimiento invasivo parece ser la clorhexidina al 0,5%
6

La mayor reduccin del conteo de colonias en la piel fue lograda con el uso
consecutivo de dos exposiciones de 10 segundos cada una o una exposicin
simple de 30 segundos V/S una limpieza de 10 segundos. La superioridad de la
Clorhexidina se puede deber, en parte a los residuos que deja en la piel lo cual
prolonga su vida media. No se han atribuido efectos txicos sistmicos a la
Clorhexidina, aunque la absorcin sistmica de Clorhexidina ha ocurrido en
prematuros cuando se ha usado concomitantemente con alcohol, sugiriendo
que la Clorhexidina es mejor usarla sola. La anafilaxia o sensibilizacin es raro,
se han reportado casos de dao corneal. Otras formas de cuidados de la piel
han mostrado promisorios resultados en la prevencin de sepsis bacteriana
relacionadas al uso de catteres como por ejemplo la aplicacin semanal de
apsitos impregnados en Gluconato de Clorhexidina.

Manto Acido.
Los bebes desarrollan la acidez del estrato corneo, tambin llamado manto
acido dentro de las primeras cuatro semanas de vida.
Las funciones propuestas de este manto acido incluyen:

Facilitar los procesos enzimticos para que se conforme una adecuada bicapa

lipidica que provee la permeabilidad de la barrera epidrmica

Regular la funcin de enzimas que controlan la descamacin y cohesin
Defensa antimicrobiana
pH de la piel del RN
El pH de la piel los primeros dos das de vida del recin nacido es de 6.8, entre
el tercer y sexto da 5,6 y entre los 7 y 30 das se estabiliza en 4.9. El pH
relativamente alcalino de las primeras 48 horas se debe al unto sebceo el cual
tiene un pH de 7,4
La forma ms comn de medir la funcin de la barrera epidrmica es a travs
de la prdida trans epidrmica de agua. Es 15 veces ms alta en prematuros
entre 25 30 semanas de gestacin, indicando la severa perturbacin de esta
barrera. La funcin de barrera de la epidermis se normaliza en la primera
semana de vida. Antes que la barrera epidrmica se haya formado
completamente los neonatos prematuros tienen alto riesgo

de presentar

sepsis originadas en la piel, alta prdida de fluidos y absorcin percutnea de

agentes txicos, en una forma anloga a los pacientes quemados. Mientras que
la vestimenta no permeable, tales como los paales, pueden causar
maceracin de la piel y deteriorar la barrera epidrmica; la vestimenta
semipermeable puede disminuir la ruptura de la piel y mejorar la funcin de la
barrera epidrmica en recin nacidos.
Como se mencionaba anteriormente el pH de la piel del RN se va tornando
acido durante la primera semana de vida, alcanzando valores de adulto al
finalizar el primer mes de vida. Sin embargo la acidificacin del estrato corneo
se ve entorpecido en las reas del paal. El pH elevado de la piel se ha
asociado a dermatitis del paal y dermatitis atpica. Sealando que el pH del
estrato corneo es importante en la patognesis de las enfermedades
hereditarias; as como tambin en la de las adquiridas.

El pH acido esencial para el procesamiento post secretorio de lpidos, necesario

para la adecuada reparacin de la barrera epidrmica y tambin activar las
enzimas sensibles al pH que son requeridas para el normal procesamiento de
los lpidos subcutneos.
El pH acido del estrato corneo tambin es importante para la defensa contra la
invasin microbiana. El pH menos acido resulta en invasin de bacterias gram
(-) , las infecciones de la piel por cndida mostraron ser ms inflamatorias
cuando el pH del estrato corneo estaba cercano a 6.0 , tambin es requerido
para la normal interaccin de los lpidos del estrato corneo (ceramidas, cidos
grasos libres y colesterol)
Glndulas Sebceas.
Su funcin es excretar sebo, una mezcla de lpidos apolares. Su composicin es
especie especfico.
Funciones de las glndulas sebceas:

Produccin de sebo
Regulacin de la esteroidogenesis cutnea
Regulacin de la sntesis local de andrgenos
Produccin de unto sebceo
Propiedades pro y anti inflamatorias
Sntesis de lpidos especficos con actividad antimicrobiana y antifngica
Rol en el crecimiento del pelo y procesos de envejecimiento de la piel
Entrega de antioxidantes a la piel

Desarrollo y estructura.
A las 13 15 semanas las glndulas son claramente distinguibles surgiendo en
direccin cfalo caudal desde el folculo piloso.
La glndula sebcea humana es un tejido multiacinar, secretor holocrino, esto
ocurre en todas las reas de la piel excepto en las palmas de las manos y
plantas de los pies y solo un poco en la zona dorsal de manos y pies.
Funciones.
Son funcionales desde su formacin. El sebo es el primer producto glandular
demostrable del cuerpo humano. El desarrollo y funcionamiento antes del

nacimiento y en el periodo neonatal parece estar regulado por los andrgenos

maternos y por la sntesis de esteroides endgenos del feto.

Vrnix Caseosa
Es una biopelcula de origen natural, compuesta de lpidos y elementos
celulares. Puede ser descrito con precisin como una combinacin de
corneocitos fetales rodeados por una matriz de lpidos epidrmicos y sebceos
en lugar de su punto de vista tradicional como una pasta espesa de lpidos.
Durante el ltimo trimestre de gestacin, progresivamente el unto recubre el
feto. Su produccin en el tero coincide con la diferenciacin terminal de la
epidermis y la formacin de la capa crnea.
Es probable que antes de la queratinizacin epidrmica, lpidos sebceos
lpidos cubran la superficie de la piel formando una barrera hidrofbica entre la
piel

el

lquido

amnitico.

La piel de los bebs muy prematuros no se encuentra este manto protector

de los lpidos de barrera. En el tero, una pelcula hidrofbica de vrnix caseosa
puede
modular la actividad del agua en la superficie de la piel y promover as la
cornificacin
y

proteger

la

barrera

epidrmica

del

desarrollo

de

los

nocivos

efectos de la prolongada exposicin al agua.

Actividad post natal.
Un fuerte aumento en la excrecin de sebo ocurre pocas horas posteriores al
nacimiento, lo que llega a su pick durante la primera semana de vida. La
excrecin materna y neonatal de sebo muestra una correlacin directa, esta
correlacin se pierde en las siguientes semanas y es independiente de la
alimentacin con leche materna. En esta poca la concentracin de sebo por
unidad de superficie de la piel est en el mismo rango que un adulto joven.
Estos eventos sugieren que existe un importante rol del ambiente hormonal
materno en las glndulas sebceas del RN e indican que el estimulo
andrognico ocurre antes del nacimiento a travs de la placenta. La excrecin
entonces lentamente disminuye. Las mujeres desarrollan un patrn diferente
10

de excrecin de sebo relacionado con los hombres, despus del nacimiento los
niveles en mujeres son menores que los de los hombres, pero un gran aumento
toma lugar entre los das 3 y seis, seguido por una cada. A los seis meses los
niveles son iguales en ambos sexos, donde un nuevo aumento toma lugar
alrededor de los 9 aos junto con la adrenarquia y contina subiendo hasta los
17 aos cuando se alcanzan los niveles de un adulto. Se ha sugerido que el
ambiente endocrino del neonato se correlaciona y puede influenciar el
desarrollo de la glndula sebcea en la pubertad.
Rol protector del sebo.
El unto sebceo cubre el feto durante el ltimo trimestre de la gestacin y
tiene una presunta funcin protectora del feto como barrera hidrofbica,
controlar el gradiente de agua a travs de la epidermis y tambin es un factor
que regula la sntesis de lpidos, por tanto el feto mamfero posee un
mecanismo que regula la gradiente de agua en un ambiente intrauterino
acutico. Los RNPTMBPN con una menor cantidad de unto sebceo y un estrato
corneo inmaduro poseen una inefectiva berrera epidrmica, las consecuencias
de esto es una alta prdida transepidermica de agua, hipotermia, dificultades
en mantener una homeostasis hidro electroltica y absorcin percutnea
accidental de sustancias toxicas y trauma de la piel que llevan a infeccin.
La pelcula superficial de sebo tiene una influencia positiva en la humectacin
de la piel, la aplicacin de unto sebceo a la piel humana resulta en un
aumento inmediato de la hidratacin de la superficie de la piel, acumulacin de
humedad y capacidad de retencin de agua. Considerando que el unto
inicialmente pierde agua rpidamente cuando se expone al aire, la desecacin
completa a temperatura y humedad ambiente puede tomar das o semanas.
Se ha reportado, tambin, que la Vernix caseosa posee propiedades
antibacterianas, esto puede deberse al alto contenido de asparagina o al
elevado componente lipdico. Es por estos motivos, que se recomienda
mantener el unto sebceo la mayor cantidad de tiempo posible en la piel del
RN hasta que se seque espontneamente.

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