Rev Esp Anestesiol Reanim.

2014;61(9):477---480

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

EDITORIAL

Controversias en uidoterapia guiada por objetivos en

ciruga no cardaca
Goal directed uid therapy controversies in non-cardiac surgery
J. Ripolls Melchor a, y . Espinosa b
a
b

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, Espa

na
Department of Anesthesia, Blekinge County Council Hospital, Karlskrona, Suecia

En marzo de 2014 Rinehart et al.1 publicaron el primer

estudio piloto en el que se realizaba una optimizacin
hemodinmica intraoperatoria en pacientes de alto riesgo
mediante un sistema de bucle cerrado (closed-loop) con
la supervisin de un anestesilogo y con un algoritmo de
uidoterapia guiada por objetivos (FGO) basado en la administracin de uidos en funcin del volumen sistlico (VS)
y de parmetros dinmicos de respuesta a volumen, variacin de volumen sistlico y variacin de presin de pulso
para conseguir un objetivo de ndice cardaco (IC) mayor
a 2,5 l/min/m2 ; los resultados obtenidos fueron ptimos,
consiguiendo lograr el objetivo hemodinmico marcado,
mediante closed-loop, en el 91% del tiempo quirrgico. La
utilizacin de sistemas en bucle cerrado para la optimizacin
hemodinmica es factible; este enfoque puede proporcionar
una forma de garantizar una alta calidad en el cumplimiento
de los algoritmos de FGO. Es posible que el futuro de la
FGO sean los closed-loops; sin embargo, en primer lugar, la
mecanizacin de aquella, en ningn caso debe reemplazar
el conocimiento exhaustivo de la hemodinmica, permitiendo adaptar la terapia a las necesidades particulares del
paciente, y en segundo lugar, existen demasiadas controversias en este campo como para la creacin de algoritmos
generalizables a todos los pacientes.
Tradicionalmente se utilizaban grandes cantidades de
uidos para reemplazar las prdidas perioperatorias, incluyendo ayuno, prdidas insensibles, prdidas a tercer espacio
y prdidas sanguneas, lo que daba lugar a un aporte

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: ripo542@gmail.com (J. Ripolls Melchor).

excesivo de uidos intraoperatorios. Actualmente se ha

demostrado que un ayuno de 10 h no da lugar a alteraciones en el volumen intravascular2 , y, por otra parte, ahora se
recomienda un ayuno de lquidos claros de 2 h. En cuanto
a las prdidas insensibles, se demostr que eran mucho
menores de lo que se pensaba, as como la inexistencia del
llamado tercer espacio3 . Parece claro que la terapia liberal (entendiendo esta como la administracin agresiva de
uidos, principalmente cristaloides) no aporta benecio,
por lo que un abordaje ms restrictivo parece razonable.
Sin embargo, el trmino restrictivo es confuso debido a
que lo que unos estudios consideran restrictivo, en otros
resulta liberal, por lo que la tendencia actual consiste en
utilizar terapia balance cero cuando se pretende utilizar
terapia restrictiva4 . La utilizacin de terapia liberal versus restrictiva sigue siendo tema de estudio (Estudio Relief:
NCT01424150), y posiblemente contine presentando controversia en el futuro.
El volumen sanguneo total se dene como el volumen
total de sangre en el cuerpo, incluyendo la sangre almacenada en bazo, hgado y mdula sea; representa un 7-8%
del peso corporal, aunque existen variaciones interindividuales y en un mismo individuo, segn las circunstancias y el
consumo de oxgeno5 . La estimacin del volumen sanguneo
individualizado preoperatorio permitira conocer el estado
de hidratacin del paciente y servir como punto de partida para la uidoterapia. Esta se puede conseguir mediante
trazadores isotpicos y mtodos de termodilucin6 ; sin
embargo, actualmente no resulta posible su utilizacin fuera
de estudios experimentales.
No obstante, en los ltimos a
nos la publicacin de estudios y metaanlisis en FGO ha aumentado. Se ha demostrado

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.09.001
0034-9356/ 2014 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

478
que la realizacin de esta, particularmente en pacientes de
alto riesgo, da lugar a mejores resultados quirrgicos, incluyendo disminucin de estancia hospitalaria, complicaciones7
y mortalidad a corto y largo plazo8 ; la adopcin y realizacin
de FGO es actualmente escasa9 . Los programas ERAS10 , desarrollados por el Grupo Espa
nol de Rehabilitacin Multimodal
(GERM) en Espa
na, han permitido una mayor introduccin
de la FGO y permiten que el paciente se encuentre en una
ptima situacin preoperatoria. Sin embargo, hacen difcil
la cuanticacin de una determinada intervencin, puesto
que se realiza un abordaje en paquetes de medidas multidisciplinares.
El concepto actual de FGO es distinto del concepto original de optimizacin hemodinmica de Shoemaker et al.11
en el que se utilizaban valores de IC y entrega de oxgeno
suprasiolgicos predeterminados como objetivos. Pese a
los prometedores resultados de la utilizacin de objetivos
hemodinmicos basados en entrega de oxgeno, se requieren
muchos recursos, tratamiento intensivo y, lo ms importante, la insercin de un catter de arteria pulmonar, que
aumenta la mortalidad12 , razn por la que dejaron de utilizarse en ciruga no cardaca. Esta asociacin inicial de FGO
con catter de arteria pulmonar a
nadi controversia a la
FGO.
La aparicin de sistemas de monitorizacin mnimamente
invasivos o no invasivos permite una generalizacin de la
FGO en pacientes de alto riesgo, pero tambin en pacientes
de riesgo menor. La utilizacin de una monitorizacin u otra
es un tema de debate; sin embargo, los nuevos monitores
no invasivos de GC precisan ser validados en ensayos clnicos
aleatorizados13 . Hay que destacar que los resultados clnicos
obtenidos con un tipo de monitor no necesariamente pueden
ser extrapolables a los de otros monitores14 .
La denicin de los objetivos hemodinmicos resulta
fundamental. La FGO permite un tratamiento individualizado mediante algoritmos en los que se optimiza el VS
y el GC mediante carga de volumen o uid challenge
---entendiendo esta como la administracin de una peque
na
dosis de uido, generalmente coloide, en un corto periodo
de tiempo, con el n de evaluar la dependencia de
volumen de la precarga y la respuesta del VS a uidos---,
o basndose en parmetros dinmicos de respuesta a volumen (variacin de volumen sistlico, variacin de presin
de pulso, ndice de variacin pletismogrca), solo o en
combinacin con catecolaminas y/o inotropos. Bsicamente
existen 2 tipos de algoritmos: aquellos en los que se realiza una optimizacin del VS hasta la meseta de la curva de
Frank-Starling, es decir, hasta que no aumenta el VS tras
una carga de volumen o bien mediante un parmetro dinmico que nos indique que el paciente es no respondedor;
y aquellos en los que se ja un IC determinado como
objetivo hemodinmico (habitualmente 2,5 ml/min/m2 ). La
tendencia actual consiste en incorporar el IC como objetivo, as como introducir valores de tensin arterial media
en los algoritmos para incorporar tratamiento vasopresor
y/o inotropo15 . La utilizacin de combinaciones de parmetros hemodinmicos o la utilizacin de uno solo para FGO
contina siendo tema de discusin. En aquellos estudios en
los que se utiliza un IC de 2,5 ml/min/m2 , este objetivo se
basa en guas de insuciencia cardaca y ciruga cardaca16 , y
permite evitar situaciones de bajo gasto e hipoxia tisular17 .

J. Ripolls Melchor, . Espinosa

La utilizacin de objetivos de IC individualizados podra
dar lugar a una aproximacin ms real del estado hemodinmico del paciente, pero resulta complejo establecer un IC
basal. As mismo, se podra individualizar en funcin de las
demandas de oxgeno tisular intraoperatorias, tema an ms
complejo para monitorizar de forma continua. Sin embargo,
se podra tener una aproximacin del IC segn la edad18 .
Actualmente, los algoritmos de FGO suelen incluir una
evaluacin del estado vasomotor basada en la tensin arterial media para la administracin de vasopresores15 . Sin
embargo, el tono vasomotor no depende nicamente de
la resistencia arterial, que est inuida por cambios en la
tensin arterial media, la complianza arterial es el otro componente; el recproco de la complianza es la elastancia.
Monge et al. evaluaron la capacidad de la ratio variacin de
presin de pulso/variacin de volumen sistlico (elastancia
arterial dinmica) como parmetro que permitira evaluar
el tono vasomotor del paciente19 y podra ayudar a predecir quines aumentaran su presin arterial con uidos, as
como aquellos que, aun siendo respondedores a volumen,
se beneciaran de tratamiento vasopresor puesto que no
presentan hipovolemia. La utilizacin de esta prometedora
ratio en FGO no ha sido integrada en algoritmos de FGO ni
estudiada en ensayos clnicos aleatorizados en los que se
analizan las complicaciones.
Recientemente se publicaron los resultados del estudio
OPTIMISE, en los que se utiliz FGO basada en optimizacin de VS con coloide, junto con una infusin intravenosa
de dosis ja de dopexamina, que no redujo un resultado
compuesto de complicaciones y mortalidad a los 30 das20 .
Mientras que la administracin de una dosis ja de dopexamina puede haber inuido en la dicultad de encontrar
una ventaja denitiva para la FGO, este estudio no puede
conrmar si los componentes individuales se asocian con
benecios, ningn efecto o da
no. Lobo et al. evaluaron la
utilizacin de inotropos versus la no utilizacin dentro de
un mismo algoritmo de FGO, demostrando que la utilizacin de dobutamina mejora los resultados21 . Sin embargo,
en este estudio se utiliz catter de arteria pulmonar y valores supranormales de entrega de oxgeno21 . La utilizacin de
inotropos incluidos en algoritmos de FGO versus uidoterapia convencional ha demostrado ser beneciosa15 , aunque
se requieren ms estudios en los que se evale si la adicin
de inotropos a un algoritmo de FGO mejora los resultados.
Otra cuestin importante es el tipo de uido administrado, aunque en la mayora de los ensayos la optimizacin
de VS se realiz con bajas dosis de coloide, basndose
en el principio de Starling segn el cual al administrar
coloides que contienen macromolculas estos permanecern ms tiempo en el espacio intravascular, mientras que los
cristaloides permanecen en menor cantidad y durante menor
tiempo22 . Sin embargo, en los escasos estudios en los que se
ha comparado cristaloide versus coloide en un mismo algoritmo de FGO, estos no han demostrado ser beneciosos23 .
LHermite et al. desmostraron que la optimizacin inicial de
VS en un paciente estable es igual de efectiva con cristaloides que con coloides24 . La actual descripcin de Jacob y
Chappell del glucoclix endotelial25 establece que la administracin de elevadas cantidades de uidos da lugar a lesin
del glucoclix mediada por la liberacin de pptido natriurtico atrial26 ; la prdida de la integridad del glucoclix impide

Controversias en uidoterapia guiada por objetivos en ciruga no cardaca

que este acte como segunda barrera, aumentando la permeabilidad vascular y dando lugar a la formacin de edema
intersticial, lo que puede provocar el inicio de un crculo
vicioso de dehiscencia vascular y fallo orgnico26 . En cuanto
al uso de coloides, estos se deben utilizar en su indicacin
correcta, que es la hipovolemia intravascular que requiere
expansin intravascular; su administracin fuera de la indicacin en el paciente normovolmico destruye el glucoclix
y el endotelio vascular. La utilizacin perioperatoria de bolos
de coloides sintticos de ltima generacin (HES 6% 130/0,4)
o albmina para aumentar el VS respetando sus dosis e
indicaciones, en pacientes con glucoclix ntegro, parece
razonable de acuerdo con los principios siolgicos desarrollados por Chappell et al.27 y con las recomendaciones de
uso de HES propuestas por Meybohm et al.28 ; no obstante,
se requieren estudios para evaluar los efectos de los coloides en FGO, de acuerdo con las recomendaciones actuales28
y mediante anlisis estandarizado de las complicaciones29 .
La FGO generalmente se realiza intraoperatoriamente,
no existen ensayos clnicos aleatorizados en los que se
compare FGO intraoperatoria versus perioperatoria; sin
embargo, existe un nmero limitado de ensayos clnicos20,30
en los que se ha continuado esta durante el posoperatorio
inmediato con resultados no concluyentes, por lo que la continuacin de FGO o no debe ser evaluada. Precisamente los
resultados obtenidos en estos 2 ensayos multicntricos20,30
reabren el debate en cuanto a la ecacia de FGO para
disminuir las complicaciones: en el primero de ellos20 , la
administracin de una dosis ja de dopexamina (inotropo
y vasodilatador) puede haber inuido en los resultados,
puesto que, generalmente, la administracin de inotropos
queda reservada a pacientes no respondedores a volumen y
con tono vasomotor normal. Por otro lado, en el ensayo de
Pesta
na et al.30 , el carcter pragmtico y multicntrico del
estudio puede inuir en la estancia hospitalaria, as como el
hecho de que no tiene suciente potencia estadstica para
el anlisis de complicaciones (las complicaciones en el grupo
control fueron mucho menores de lo esperado, 41 versus
60%).
La nalidad ltima de la FGO est en la microcirculacin.
Siendo el n del sistema cardiovascular el mantenimiento
del ujo sanguneo y de la presin de perfusin que permite
una adecuada entrega a los tejidos, desafortunadamente,
la evaluacin de la microcirculacin y de la volemia del
paciente no se puede realizar actualmente de forma rutinaria, por lo que la FGO resulta una alternativa ecaz y
segura para el control y optimizacin hemodinmica, principalmente en pacientes de alto riesgo, y ha permitido el
avance en el conocimiento del sistema cardiovascular. La
controversia ms importante, y que debe ser evaluada, es
la determinacin del mejor objetivo hemodinmico y cmo
llegar a l.

Bibliografa
1. Rinehart J, Le Manach Y, Douiri H, Lee C, Lilot M, Le K, et al.
First closed-loop goal directed uid therapy during surgery: A
pilot study. Ann Fr Anesth Reanim. 2014;33:e35---41.
2. Jacob M, Chappell D, Conzen P, Finsterer U, Rehm M. Blood
volume is normal after pre-operative overnight fasting. Acta
Anaesthesiol Scand. 2008;52:522---9.

479

3. Jacob M, Chappell D, Rehm M. The third spaceFact or ction?

Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009;23:145---57.
4. Brandstrup B, Svendsen PE, Rasmussen M, Belhage B, Rodt SA,
Hansen B, et al. Which goal for uid therapy during colorectal
surgery is followed by the best outcome: Near-maximal stroke
volume or zero uid balance? Br J Anaesth. 2012;109:191---9.
5. Bremer F, Schiele A, Sagkob J, Palmaers T, Tschaikowsky
K. Perioperative monitoring of circulating and central blood
volume in cardiac surgery by pulse dye densitometry. Intensive
Care Med. 2004;30:2053---9.
6. Fairbanks VF, Klee GG, Wiseman GA, Hoyer JD, Tefferi A, Petitt
RM, et al. Measurement of blood volume and red cell mass:
Re-examination of 51 Cr and 125 I methods. Blood Cells Mol Dis.
1996;22:169---86.
7. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and
meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate- and
high-risk surgical patients. Anesth Analg. 2011;112:1392---402.
8. Rhodes A, Cecconi M, Hamilton M, Poloniecki J, Woods J, Boyd
O, et al. Goal-directed therapy in high-risk surgical patients: A
15-year follow-up study. Intensive Care Med. 2010;36:1327---32.
9. Miller TE, Roche AM, Gan TJ. Poor adoption of haemodynamic
optimization during major surgery: Are we practicing substandard care? Anesth Analg. 2011;112:1274---6.
10. Ljungqvist O. ERAS-Enhanced Recovery After Surgery: Moving
evidence-based perioperative care to practice. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2014;24:559---66.
11. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic
goals in high-risk surgical patients. Chest. 1988;94:1176---86.
12. Connors Jr AF, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell Jr FE,
Wagner D, et al. The effectiveness of right heart catheterization
in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA. 1996;276:889---97.
13. Chikhani M, Moppett IK. Minimally invasive cardiac output monitoring: What evidence do we need? Br J Anaesth.
2011;106:451---3.
14. Feldheiser A, Hunsicker O, Krebbel H, Weimann K, Kaufner L,
Wernecke KD, et al. Oesophageal doppler and calibrated pulse
contour analysis are not interchangeable within a goal-directed
haemodynamic algorithm in major gynaecological surgery. Br J
Anaesth. 2014 [Epub ahead of print].
15. Salzwedel C, Puig J, Carstens A, Bein B, Molnar Z, Kiss K,
et al. Perioperative goal-directed hemodynamic therapy based
on radial arterial pulse pressure variation and continuous cardiac index trending reduces postoperative complications after
major abdominal surgery: A multi-center, prospective, randomized study. Crit Care. 2013;17:R191.
16. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ,
Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:
The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association of
the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive
Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008;10:933---89.
17. Mythen MG, Webb AR. Intra-operative gut mucosal hypoperfusion is associated with increased post-operative complications
and cost. Intensive Care Med. 1994;20:99---104.
18. Myers J, Gujja P, Neelagaru S, Burkhoff D. Cardiac output
and cardiopulmonary responses to exercise in heart failure:
Application of a new bio-reactance device. J Card Fail.
2007;13:629---36.
19. Monge Garca MI, Gil Cano A, Gracia Romero M. Dynamic arterial elastance to predict arterial pressure response to volume
loading in preload-dependent patients. Crit Care. 2011;15:R15.
20. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M,
Ackland G, et al. Effect of a perioperative, cardiac

480

21.

22.

23.

24.

25.
26.

J. Ripolls Melchor, . Espinosa

output-guided
hemodynamic
therapy
algorithm
on
outcomes following major gastrointestinal surgery: A randomized clinical trial and systematic review. JAMA. 2014;311:
2181---90.
Lobo SM, Salgado PF, Castillo VG, Borim AA, Polachini CA,
Palchetti JC, et al. Effects of maximizing oxygen delivery on
morbidity and mortality in high-risk surgical patients. Crit Care
Med. 2000;28:3396---404.
Jacob M, Chappell D, Hofmann-Kiefer K, Helfen T, Schuelke A,
Jacob B, et al. The intravascular volume effect of Ringers lactate is below 20%: A prospective study in humans. Crit Care.
2012;16:R86.
Yates DR, Davies SJ, Milner HE, Wilson RJ. Crystalloid or
colloid for goal-directed uid therapy in colorectal surgery. Br
J Anaesth. 2014;112:281---9.
LHermite J, Muller L, Cuvillon P, Bousquet PJ, Lefrant JY, de
la Coussaye JE, et al. Stroke volume optimization after anaesthetic induction: An open randomized controlled trial comparing
0.9% NaCl versus 6% hydroxyethyl starch 130/0.4. Ann Fr Anesth
Reanim. 2013;32:e121---7.
Jacob M, Chappell D. Reappraising Starling: The physiology of
the microcirculation. Curr Opin Crit Care. 2013;19:282---9.
Bruegger D, Jacob M, Rehm M, Loetsch M, Welsch U, Conzen P,
et al. Atrial natriuretic peptide induces shedding of endothelial

27.

28.

29.

30.

glycocalyx in coronary vascular bed of guinea pig hearts. Am J

Physiol Heart Circ Physiol. 2005;289:H1993---9.
Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A
rational approach to perioperative uid management. Anesthesiology. 2008;109:723---40.
Meybohm P, van Aken H, de Gasperi A, de Hert S, della Rocca
G, Girbes AR, et al. Re-evaluating currently available data and
suggestions for planning randomised controlled studies regarding the use of hydroxyethyl starch in critically ill patients - A
multidisciplinary statement. Crit Care. 2013;17:R166.
Jammer I, Wickboldt N, Sander M, Smith A, Schultz MJ, Pelosi
P, et al. Standards for denitions and use of outcome measures
for clinical effectiveness research in perioperative medicine:
European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) denitions: A
statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative
outcome measures. Eur J Anaesthesiol. 2014 [Epub ahead of
print].
Pesta
na D, Espinosa E, Eden A, Njera D, Collar L, Aldecoa C,
et al. Perioperative goal-directed hemodynamic optimization
using noninvasive cardiac output monitoring in major abdominal surgery: A prospective, randomized, multicenter, pragmatic
trial: POEMAS Study (PeriOperative goal-directed thErapy in
Major Abdominal Surgery). Anesth Analg. 2014;119:579---87.