EXAMEN FSICO GENERAL

1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o
acostada. Decbito dice relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa,
que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura
puede tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones
son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.

Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos

propios de la enfermedad:

Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para

evitar el dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota

rgido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las
extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor
grueso.

Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo

paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el
antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin (palma hacia
abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensin.

Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos

tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza
queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia
arterial aguda.
Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando
unos tacos, de modo que lospies quedan ms altos que la cabeza. Se

usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades

inferiores.

Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal,

con sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.

2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma
activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y
armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las
trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no
se desve en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de
gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de sustentacin o ligeramente
adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de
deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes
trastornos:

dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese,

y eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de
unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la
estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma
sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras
esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implcitos en
el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos, postura del
tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:
Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de
efectuar una flexin dorsal del pie por debilidad de los msculos tibiales
anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna ms de
lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero
la punta del pi y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con
polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar tambin se ha

llamado marcha equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos

caballos.

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el

paciente mira el suelo como una forma de compensar. La coordinacin
est alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es
levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con
trastornos propioceptivos importantes.

Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un

deambular vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona
ebria. Se encuentra en pacientes con sndrome cerebeloso.
Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a
una hipertona de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta
movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se
presenta en paciente con enfermedades de la mdula espinal, asociadas
a espasticidad.
Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se
encuentra extendida y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia
medial (deformacin equino-varo). La pierna comprometida avanza
efectuando un semicrculo y en su recorrido arrastra el borde externo y
la punta del pie. El brazo pljico permanece en contacto con el tronco,
el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra pierna
avanza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin
avanzar ms all.
Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura
del cuerpo flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de
braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura
hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la
marcha para no caer (esto se conoce como festinacino
marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas
veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

3. Facies y expresin fisonmica.

Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente
est sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en
una serie de aspectos.

La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a

una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula,

protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y
tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores
hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la
piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor
cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a
exceso de corticoides.

Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est

determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos
pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La
piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona
tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del
examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del
ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este
es el signo de Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del

rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto
plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema
periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas
en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de
hormona tiroidea.

Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como

una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se
caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras,
palidez y sudor fro.

Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin

mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que
cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado,
implantacin baja de las orejas y macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.

Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad
(hipomimia) y los pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les
puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.

Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las

mejillas, y ojos brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral.

Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se
obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la
memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la
evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber
identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan
distintos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo
conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto
mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la
inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su
instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de
tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental,
destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de
alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s
mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est,
reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene?

en qu trabaja? con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En
qu ao? Qu da de la semana es hoy?...
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un
hospital? En su casa? Qu hospital es?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor
desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas

cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten
formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el
paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia,
especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas
ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de
estmulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se
obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o
ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de
producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser
un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los
procesos mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de
compromiso de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que

es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas que se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por
su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al
examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como
tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador,
pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No
muestra inters en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de
conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos

dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No

tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.
Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de
conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera
aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden
presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de
descerebracin). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea.
nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependern del trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra.
Si se aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con
preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante las manos,
Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa
que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente,
aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas
dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede ser:

afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del

lenguaje
afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se
le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es
frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera
circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y
sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja
derecha.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende
lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas
formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias(sustitucin
de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn
parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin

puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia,

el paciente no presenta hemipleja.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la
articulacin de las palabras, ni con unadisfona, que se relaciona con cambios
del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y
una agrafia es una incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de
retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre

cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia,
dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando
una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a
recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos
ocurridos en el da (ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar
una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos
de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en
qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese
da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le
mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se
le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros
temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y

la concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se
pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una
manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de
una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms
temprano!).
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente
efectuar:
- operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8

7...).
- inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde
100, saltndose 7 nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una
hoja en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj
con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el
examinador previamente dibuj, como dos rombos o crculos
entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para
seguir la evolucin de encefalopatas metablicas como ocurre en
cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus
dibujos tambin son de ms calidad.

5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la
estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la
percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a
distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los
estados confusionales, los delirios y las psicosis.

Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en

forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en
el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran
ser familiares, no se concentra y su memoria falla.

Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas

incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado
mental en comparacin a su estado basal y dificultades para
concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento
desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de
compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de
estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un
mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos
externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn
hablando o ve objetos que en la realidad no existen).
Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia

alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado

por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin.

Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio

crtico y de su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la
personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas
delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan
efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus
observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su
presentacin, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anmico,
sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este
proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o
depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va

instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona
en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal
hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para
hechos recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En
cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El
comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas
avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se
compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar
las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El nimo
es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos
mentales se van empobreciendo.

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante.

En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia
se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El
nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. La
persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo
de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y
la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo
presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le

interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras
(anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta
trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las
maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy
sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene
poco sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir
ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja
de peso, desarrolla ms constipacin.

Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo
de conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de
pnico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en
los que existe
alternancia entre estados manacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por
drogas, etc.).

EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental
Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30
puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer
seguimiento en etapas posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria
inmediata, Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del
lenguaje), a travs de once pruebas.
Mini Mental Test
A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos)
Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?
En qu mes estamos?

Puntuacin
0
0

1
1

En qu ao estamos?
En qu estacin del ao estamos?
En qu estacin del ao estamos?

0
0
0

1
1
1

Orientacin de lugar:
En qu pas estamos?
En qu ciudad estamos?
En qu provincia o regin estamos?
En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.)
En qu piso estamos?

0
0
0
0
0

1
1
1
1
1

B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres

objetos al paciente y pedirle que los repita:
Lpiz
Auto
Reloj

0
0
0

1
1
1

C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos

alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93
93 -7 = 86
86 - 7 = 79
79 - 7 = 72
72 - 7 = 65

0
0
0
0
0

1
1
1
1
1

0
0
0
0
0

1
1
1
1
1

Deletrear la palabra MUNDO al revs:

O
D
N
U
M

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el
punto sobre Fijacin (B):
Lpiz

Auto
Reloj

0
0

1
1

Comprensin del lenguaje: Puntuacin:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lpiz
Reloj

0
0

1
1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):

Ni s, ni no, ni pero
Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale
que lea y obedezca la instruccin: (1 punto)
El paciente cierra los ojos

Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes
instrucciones: (3 puntos)
Tome el papel con la mano derecha
Doble el papel por la mitad
Coloque el papel sobre el escritorio

0
0
0

1
1
1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga
sentido y est bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase

Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos

pentgonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo
sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
Puntaje mximo:

Orientacin
Fijacin
Concentracin y clculo
Memoria
Comprensin de lenguaje

10 puntos
3
5
3
9
Total 30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan

valores sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente

puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21
y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener
delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con
menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia).
Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de
Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el
grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:
obedece comando verbal
respuesta a dolor y localiza dolor
Flexin-retirada; movimiento sin control
Rigidez de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa
Desorientado y conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta

Puntaje
6
5
4
3
2
1

5
4
3
2
1

Apertura de ojos:
Apertura espontnea
Al comando verbal
Al dolor
Sin respuesta
Puntaje Mximo:

4
3
2
1
15

5-. Constitucin y estado nutritivo.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones,

pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es

una persona de estatura media y complexin vigorosa.

Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en

altura, contextura delgada y extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el

desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en
la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los
antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla.
De la relacin entre ambas se puede derivar la siguiente informacin:

Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que
debe tener una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de
estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por compaas de seguros,
que mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor
sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y
se compara con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la
persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal.
Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene
sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteicocalrica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que por
contextura y hbitos deportivos, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms
del doble del peso ideal. El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de
ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la
calibracin del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalmetro).

Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con
la talla (en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos

(pueden haber pequeas diferencias segn la referencia empleada):
IMC

Estado Nutricional

20 - 25
25 - 28

Normal
Sobrepeso

> 28
> 40
< 20

Obeso
Obeso Mrbido
Delgado

Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea
aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando
la frmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla
es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de

normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla
Peso Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y
contextura.
Apndice:
Tabla Peso - Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):

Talla
(cm)
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

Pequea

Contextura
Mediana

Grande

46,4 - 50,5
46,6 - 51,0
46,7 - 51,3
46,9 - 51,7
47,1 - 52,1
47,4 - 52,5
47,8 - 53,0
48,1 - 53,6
48,5 - 54,1
48,8 - 54,6
49,3 - 55,2
49,8 - 55,7
50,3 - 56,2
50,8 - 56,7

49,6 - 55,1
50,0 - 55,5
50,3 - 55,9
50,7 - 56,4
51,1 - 57,0
51,5 - 57,5
51,9 - 58,0
52,2 - 58,6
52,7 - 59,1
53,2 - 59,6
53,8 - 60,2
54,3 - 60,7
54,9 - 61,2
55,4 - 61,7

53,7 - 59,8
54,1 - 60,3
54,4 - 60,9
54,6 - 61,4
55,2 - 61,9
55,6 - 62,4
56,2 - 63,0
56,8 - 63,6
57,3 - 64,1
57,8 - 64,6
58,4 - 65,3
58,9 - 66,0
59,4 - 66,7
59,9 - 67,4

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se
deben evaluar los siguientes aspectos:

Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.

La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la

herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del
cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales
externos o alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno
es generalizado, da lugar alalbinismo y si es localizado, al vitiligo. Las
cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la
riqueza de capilares sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la
piel, el nivel de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene
anemia o tiene exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est
bien oxigenada o desaturada.

Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada
de oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto,
estos cambios se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente
mirando las mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales,
palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor
cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central,
habitualmente asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua,
los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin
debido a ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo
en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una
extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusin. En estados
de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstriccin cutnea, la piel
se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es

posible detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se

detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces

amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).

-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la

piel. Esto se observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.

Cambios localizados de pigmentacin:

-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en
el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a
constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a
braceros adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a
veces, denominada en forma popular como cabritillas).

-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de

pigmento melnico).
-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces
tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a
embarazos o la ingesta de estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con
lupus eritematoso sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes
con estenosis mitral cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin
rosada de la nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de

las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado
neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por
efecto de las glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel

(por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la
hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas
deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al
soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en
los bebs y est muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada
o en un sector determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de
normalidad (habitualmente bajo 36 C o 35 C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales
(por ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia
localizada).
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en
aspectos como los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas,
vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si
son:

- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por
igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas
(que afectan todo el
cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen,
como el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el
escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un
aspecto cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del
sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de
quemazn, como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad
que aparece mientras se est tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario
precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.:
pie de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.:
infeccin de la barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de
lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutnea
migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con
productos qumicos), etc.
Clasificacin de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera

manifestacin de la enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales,
antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: mculas, ppulas,
vesculas).
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado
por especialistas del Departamento de Dermatologa de la Escuela de
Medicina de la Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_d
ermato_0.html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.:
costras, cicatrices).

Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan

en forma difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin;
exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible
encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o

un aumento de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a
blanquearse al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el
rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la
coloracin. El color depender del mecanismo involucrado: depsito de
hemoglobina (caf-amarillento), depsito de melanina (caf-negruzco,
azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit de pigmento melnico
(blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general
redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa
(papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita.
Es equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser
benigna o maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de
menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El
contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita,
de ms de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser
una lesin en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas

Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la

dermis. Al sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y
parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es
lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados
(sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de
la piel. Puede ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz
hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente,
habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es
caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la
dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de
capilares. Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se
ven como unas lneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin
circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se
denominantelangiectasias aracneiformes o araas vasculares. Si se
presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a llenar
de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza
de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de
sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por
ejemplo, debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin
localizada de pigmento melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.

Pelos.

La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando

con la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan
a continuacin.

Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo,

especialmente en las regiones fronto-parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto
grado de extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en
la alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que
se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos,
quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se
nota en la regin del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uas.

Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y

horizontal. Algunos signos son importantes en clnica.

Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal

est engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser
normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una
condicin adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que se
pueden asociar a dedo hipocrtico:
- cncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatas cianticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha

descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar.
Puede ser tambin una condicin natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal
pequeas depresiones, como si hubiera sido picoteada.

Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se

adelgaza la ua y posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Lechos ungueales plidos. En anemia.
Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala
perfusin.
Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de
la ua (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel
alrededor de la ua es hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el
sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse
a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

7. SISTEMA LINFTICO
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la
devuelve a la circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo
propio, el movimiento de la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el
trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen una importante funcin
inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se
concentran en algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones
paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de
menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones inguinales, no es
tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad
sistmica (ej.: enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como
resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un
melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:

cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).

cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del
cuello, espacios supraclaviculares).
axilas
regiones inguinales

En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional

(ej.: epitrocleares en el codo).

Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar

ganglios anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una
enfermedad sistmica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:

en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.:

conjuntivitis viral intensa)
retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.
occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos.
La rubola tiene alguna preferencia por presentar adenopatas
cervicales y tambin occipitales.
submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior,
metstasis de tumores del piso de la boca.

cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de

tipo tuberculoso (escrfula), enfermedad de Hodgkin (linfoma),
infecciones virales (mononucleosis infecciosa, infeccin por VIH,
sarampin, etc).
supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma,
metstasis de cncer de mama (que tambin compromete ganglios
infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un tumor
de la cavidad abdominal (ej.: adenopata en el espacio supraclavicular
izquierdo que deriva de un cncer gstrico: signo de Troisier).
axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el
brazo, infecciones locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas) o
de la extremidad superior.
regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones
de la extremidad inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con

adenopatas, destacan:

infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de

Epstein-Barr, infeccin por citomegalovirus, VIH y muchas otras.
Frecuentemente dan adenopatas en cadenas cervicales, pero tambin
pueden afectar otros territorios ganglionares.
enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios
cervicales y supraclaviculares.
escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete
ganglios del cuello.
cncer de mama con metstasis axilares.
melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est
en el pie) o en la axila (si est en el brazo), pero tambin puede darlas a
distancia. Adems de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatas
en muchas otras situaciones: enfermedades inmunolgicas y tumorales,
por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:

1. Regiones del cuerpo comprometidas
2. Tamao y nmero
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia
elstica; los tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms
dura; los procesos infecciosos, especialmente si existe
reblandecimiento, se asocian a una consistencia ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a
confluir (ej., en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas
multilobuladas por fusin de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran
adheridos a planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos
infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un
tumor, una infeccin.
8. PULSO ARTERIAL.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el
pulso venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la
cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad
con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema
arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las
principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.

El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra
descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo
fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms
buscados son los siguientes:

pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas,

medial al borde anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las
personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni
masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del
borde posterior del msculo pectoral mayor.
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo,
hacia medial. Se conoce tambin como pulso humeral.
pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre
el tendn del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del
radio.
pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea
estando el paciente en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar
una palpacin bimanual.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor
del ortejo mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria,
con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada
tobillo.

Pulso Poplteo

Pulso Pedio

Pulso Tibial Posterior

En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las

caractersticas del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial
est baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo o el
femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.

Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas
fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una
escotadura en la fase descendente).

la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo.

Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)

Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso

que puede ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su
poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

la frecuencia de los latidos. Puede ser:

- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)

- taquicardia: > 90 lpm

- bradicardia: < 60 lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o

irregular. Si es irregular, constituye unaarritmia. Lo normal es que el
pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia
respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la
respiracin.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos

latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud
(habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasstole).
pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se
encuentra principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de
magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta
condicin es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del
corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los
dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo
de agua; pulso de Corrigan).
pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase
descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la
prctica clnica, es casi imposible de palpar.
pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se
encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en
colapso circulatorio (shock).
arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la
frecuencia como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin
auricular.
arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia
cardiaca durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en
personas jvenes y se considera un fenmeno normal. Arritmia
Completa
pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial
durante la inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas
yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente
efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento
ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre
una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el
10% del valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos
cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis

constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del

corazn), un enfisema importante o embolas pulmonares masivas.
pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca
amplitud, y tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis
articas muy cerradas (es una condicin bastante difcil de captar)
pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un
pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el
contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy
avanzadas

Arritmia Completa

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos
pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico
de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente:
No se palpan
Se palpan disminuidos
Se palpan normales
Se palpan aumentados
Se palpan muy aumentados

(-)
(+)
(++)
(+++)
(++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en

la pierna izquierda:
Mediante un esquema:

Pulso
Pulso
Pulso
carotdeo Braquial Radial
Derecha
Izquierda

++
++

++
++

++
++

Pulso
Pulso
Pulso
Pulso
Femoral Poplteo Tibial
Pedio
Posterior
++
++

++
+

++
(-)

++
(-)

Con un dibujo:

Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos
debidos a turbulencias que se generan en relacin a estenosis de la arteria.
En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden
auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos
soplos que se irradian desde la vlvula artica del corazn. Por debajo del
ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y
externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los
soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en
el epigastrio, al lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un
soplo que viene irradiado del corazn. -por estenosis de arterias iliacas: en las
fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo
el ligamento inguinal.
Preguntas.
1.
2.
3.
4.

Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?

Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
Qu caractersticas tiene el pulso cler?
A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms
frecuentemente?

Otras imgenes:

Pulso Paradjico

Arritmia Respiratoria

Pulso Bigeminado

9. RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona
respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se
percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est
observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin
(relacin inspiracin : espiracin = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:

frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por

minuto. Los recin nacidos y los nios presentan frecuencias
respiratorias ms elevadas.
taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los

pulmones (al expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale
el aire (al volver el trax a su posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el
diafragma durante la espiracin, comprime las vsceras abdominales y el
abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cmo una persona
respira, se note que su trax se expande y que su abdomen protruye un poco
(respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en
mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser ms notoria la
expansin del trax (respiracin de predominio costal); en cambio, una
persona que tenga dolor en el trax, podra presentar una respiracin de
predominio abdominal.
Alteraciones de la respiracin:

respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia

respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para
contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudndose con la
musculatura intercostal y los msculos respiratorios accesorios. El
accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decbito
dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se est
contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma
hacia arriba por la presin negativa que se genera en el interior del
trax).
obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin
prolongada debido a una obstruccin difusa de las vas areas
(bronquios pequeos y medianos). Tambin se tiende a atrapar aire en
el trax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis
asmticas o limitacin crnica del flujo areo presentan esta
condicin.
obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea). La
inspiracin se efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire.
Se produce una presin intratorcica negativa aumentada y esto lleva
a una retraccin de los espacios supraclaviculares, intercostales y
subcostales. Este fenmeno se conoce como tiraje. Tambin se
produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y
esto se conoce como cornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:

cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia

generalizada)

hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se

present en la seccin de anexos de la piel)
aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria
si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para
aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de la va
respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiracin:

hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la

frecuencia estn aumentadas.
respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada
que se da en pacientes con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis
diabtica, insuficiencia renal crnica descompensada).
respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de
apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin
va aumentando progresivamente y, despus de llegar a un mximo,
disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se
repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas
lesiones del sistema nervioso central.
respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero
interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms
extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se
llamarespiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones
graves del sistema nervioso central.

10. TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal
dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio
ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de
las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo
circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente
sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la
lengua), las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen
diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y
en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro

Lmite de lo normal

Boca
Axila
Ingle
Recto

hasta 37,3 C
hasta 37,0 C
hasta 37 C
hasta 37,6 C

Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer
plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.:
apendicitis, anexitis).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C.
La respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que
se espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por
salmonellas, como la fiebre tifoidea).
Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los
ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a
pesar de estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades
expansivas del mercurio con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio
son los ms usados. Es importante que la punta del instrumento tenga buen
contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho
minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:

un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.

hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C.
hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.

Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener

solamente tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores
en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta una
temperatura elevada, piel ms caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas
eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo
sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace
que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener
relacin con la causa por la cual la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de
base puede ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:

infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los

malestares propios del sndrome febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas
renales, etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso,
vasculitis, fiebre por drogas, etc.

Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que
presente la temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que
estas evoluciones estn interferidas por accin de antipirticos y tratamientos.

Curvas febriles: se
refiere a la evolucin
de la temperatura en el
tiempo. Segn esto, se
distingue:

Curva hctica
o sptica: se caracteriza por pick febriles que pueden sobrepasar los
39C y generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que
cuando la temperatura baja se produzca una gran sudoracin
(diaforesis), especialmente si se han usado antipirticos.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego

desciende a niveles normales.

Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no

alcanza niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 C se
llamara fiebre continua.

Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y

luego la temperatura se normaliza para volver a elevarse unos das
despus.

Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona

evoluciona con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se
encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas
situaciones obligan a considerar diagnsticos que puede evolucionar
con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por
grmenes difciles de aislar.

Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre

y engaa al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud
existe alguna intencin secundaria (ej., conseguir una licencia mdica)
o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar
esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en
personal de confianza.

11. PRESIN ARTERIAL

La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared
de las arterias. Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que
es controlada por el sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la
presin mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente
del dbito sistlico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes
arterias. La presin diastlica es la mnima presin de la sangre contra las

arterias y ocurre durante el distole. Depende fundamentalmente de la

resistencia vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los
factores que influyen son las emociones, la actividad fsica, la presencia de
dolor, estimulantes como el caf, tabaco, algunas drogas, etc.
Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un
esfigmomanmetro. Los ms usados con los de mercurio y los de tipo
aneroide. Constan de un sistema para ejercer presin alrededor del brazo y una
escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin.
Los aneroides, que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y
fciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o
acostado, cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no
haber consumido caf o haber fumado en los 30 minutos anteriores.
Habitualmente la medicin se efecta al final del examen fsico, momento en
que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha que puede existir
una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la
medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes
arterias). Frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presin baja al
ponerse la persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el paciente
acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos,
es til medir la presin tanto en las extremidades superiores como en las
inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor que en los
brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la
mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue
cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto ltimo
favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin
ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est
apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa
de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre
la arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del corazn.
Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos
errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros digitales que
comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el manguito est a la altura
del corazn durante la medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito

mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms

y luego de desinfla el manguito lentamente. La presin en que nuevamente se
vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presin sistlica (por mtodo
palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin
tener que inflar el manguito ms de los necesario.
Registro de la Presin Arterial:
Colacin del manguito

Esquema: Manometro de Presin

Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente

el manguito, pero en esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el
pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla
el manguito hasta un poco ms arriba de la presin sistlica obtenida por el
mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presin en que se
comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn
corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio
deben ser parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor
ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se
sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este
momento corresponde a la presin diastlica. En ocasiones, primero los
ruidos se atenan y luego desaparecen. En general se considera como la
presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los

ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito

desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se
atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se
atenan los ruidos y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por
ejemplo, una presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120
mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe
especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin y en qu
posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que
a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de
escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que
despus de haber escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se
presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente
disminuir y desaparecer definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de
silencio se llama elagujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este
fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la presin sistlica
con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo
auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del manguito, se puede
tomar como la presin sistlica el momento que viene a continuacin del
agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin
sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar
primero el procedimiento palpatorio, podra ocurrir:

que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente

molestia para el paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera
inflado suficientemente el

manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar

de las consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy
posiblemente tienen la presin arterial normal, puede bastar efectuar
solamente el mtodo auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificacin de
los ruidos es clara.
Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una
adecuada relacin entre el tamao del manguito y el brazo (o el segmento de
la extremidad en dnde se est efectuando el registro). Por lo tanto, en las
personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamao (de no ser as, se

van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en nios se

debe disponer de manguitos ms pequeos.
Valores normales de la presin arterial:
Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin
sistlica que no superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg).
Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin
diastlica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su
registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas,
especialmente mujeres jvenes, tienen presiones que normalmente son bajas
(100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presin baja es una
manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se
presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia,
extremidades fras, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la
determinacin de la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos,
conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la
medicin para ver cun consistentes son los valores obtenidos. En una
fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden registrar
valores errados.
Examen fsico segmentario:

Examen de la cabeza:

OJOS
Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican
y regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se
eleva por accin del msculo elevador del prpado, que es inervado por el
nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el
ojo, especialmente de la entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva:

- bulbar: membrana que cubre la esclera.

- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una
red de vasos sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es
curva, transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el
nervio trigmino (V par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se
produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio trigmino y la
respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado
superior (en la parte ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan
hacia el ngulo interno del ojo donde pasan por dos
pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la
nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del
cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin
autonmica simptica que dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que
las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que
variando su dimetro modifica la
cantidad de luz que penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del
iris y est anclado circunferencialmente
al cuerpo ciliar. Tiene una formacin
biconvexa, es transparente y puede
modificar su curvatura por accin del
msculo ciliar. Esta funcin es muy
importante para enfocar las imgenes en
la retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara

posterior hacia la anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la
presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor
acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa
toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna
del globo ocular, en la que se ubican clulas
especializadas (conos, bastoncitos) que
captan la luz y la transforman en impulsos
elctricos que viajan por el nervio ptico.
Lateral a la entrada del nervio ptico, existe
un rea de mxima agudeza visual (fvea)
ubicada en una zona llamada mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico,
radiaciones pticas y corteza occipital: los
nervios pticos estn formados por fibras
nerviosas que se generan desde las clulas especializadas de la retina (conos y
bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma
ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las
fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan
hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual
de cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo del
mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener
esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del
campo visual que se vern ms adelante.
Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo
ocular, el estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de
impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente
configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una
alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una
enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el impulso
nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una
imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la
retina, y no por delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy
importante).

Algunas alteraciones que

comprometen estructuras
externas y del polo anterior de los
ojos:
En las cejas:

prdida de la cola de las

cejas en algunos pacientes
con hipotiroidismo (es
necesario asegurarse que no
sea por depilacin)

En los prpados:

blefaritis: es una inflamacin

aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones,
alergias o enfermedades dermatolgicas.
chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana
(glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia
el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado.
ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior).
En estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo
entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo
globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva.
edema de prpados (ej.: por una alergia)
lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una
parlisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin
dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y se puede
producir desde una irritacin hasta una lcera.
orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa.
Se produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente
que se deba a una infeccin por un estafilococo.
ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede
deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una
miastenia gravis.
xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento,
ubicadas en los prpados (se ven en algunas personas con colesterol
elevado)

En el polo anterior del ojo:

anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de

la crnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del
metabolismo del cobre.
arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en
algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lpidos
cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo
se ve irritado, hipermico (con ms vasos sanguneos) y con
secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.
dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se
nota un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un
lagrimeo constante (epfora).
epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en
algunas razas asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de
Down (mongolismo).
epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de
tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente
que se deba a una causa autoinmune.
epfora: es el lagrimeo de los ojos.
hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo
vaso sanguneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva.
La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo.
Esto no se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva.
ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados
de bilirrubina en la sangre (en la prctica se comienza a distinguir con
bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz
natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono
amarillento y el signo puede pasar desapercibido.
pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece
en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un
pterigion.
pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la
conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la
crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor
predisponente (podra ser ms frecuente en personas que trabajan
expuestas a luz solar).
xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan.
El paciente siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta condicin
se presente en la enfermedad de Sjgren (de naturaleza autoinmune).

Pupilas.

Se debe examinar:

el tamao
la forma
los reflejos (fotomotor y de acomodacin).

Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:

isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de

0,5 mm)
anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao
miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)
midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)
discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.:
despus de algunas cirugas oculares)

Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan.
Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este
reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y
una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del
iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo
luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en
el otro ojo.

reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre

cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al
paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia
algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar,
las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su

curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por los

nervios oculomotores (III par
craneal).
Alteraciones de las pupilas:

pupilas miticas: por exceso

de luz, colirios (ej:
pilocarpina), intoxicaciones
(ej.: morfina), algunos
trastornos neurolgicos (ej.:
lesiones neurolgicas
centrales).
pupilas midriticas: luz
escasa, con las emociones (descarga simptica), colirios (ej: atropina),
medicamentos con efecto atropnico.
anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin
autonmica de la pupila: sndrome de Horner, por compromiso del
sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido); lesiones
que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado
comprometido).
sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza
porque en el lado de la cara comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del prpado superior
- enoftalmo (globo ocular ms hundido)
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce
por una lesin del simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que
invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible
encontrar el reflejo de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la
luz (ej: en algunas neurosfilis).

Cmara anterior del ojo.

Se de debe examinar:

que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes

medir presin intraocular

La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su

reabsorcin. Se puede apreciar la presin intraocular apoyando los dedos
sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna
la presin que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo
con el otro). Este no es un mtodo muy confiable, pero puede dar una idea si
la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una medicin con un tonmetro
(lo normal son 12 a 22 mm de Hg).
Algunas alteraciones:

glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el

glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la
persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crnico
puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser
pesquisado.
hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por
un golpe o hemorragia).
hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por
una infeccin). Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas
pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por
la sangre o el pus aconchado, segn corresponda.

Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar
opacidades (cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza
visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.
Otros signos oculares:

exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen

de la rbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de BasedowGraves).
enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en
deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del sndrome de
Horner).

signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que

al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que
se desplaza de arriba abajo, el prpado superior se va quedando atrs
y se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde
del prpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de
hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo
de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una
tendencia del prpado superior a estar discretamente retrado.

Visin y campo visual

Agudeza visual
Se evala:

visin cercana (ej: lectura)

visin lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una
distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo
por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y
sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra.
Evaluacin de la visin de lejos
Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo
tradicional es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la
tabla y se examina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada
ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se
efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es frecuente
referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de
distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una
persona de visin normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est
disminuida, ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona
con visin normal leera a 40 pies.
Alteraciones de la visin

astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est

curvada asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los
ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una
imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las
diferencias de curvatura.

hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por

detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto.
Se compensa con lentes convergentes (positivos).
miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por
delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene
dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes
divergentes (negativos).
presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la
imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a
la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver
mejor y se corrige con lentes convergentes.
amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao
de la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a
partir de la lnea media de los ojos:

hacia arriba: 50
hacia abajo: 70
en sentido nasal: 60
en sentido temporal: 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin

binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se
ubica un poco lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma,
la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar
trastornos neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
Evaluacin del campo visual por confrontacin
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de
normalidad. Este se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los
brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en
que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad
del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los movimientos en
el lado comprometido.

Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por

separado. En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo
contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo
del examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.
Alteraciones del campo visual.
Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido
(y no por el lado de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se
invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo est
comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo lateral.
Entre las alteraciones, destacan:

hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la

visin del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homnima
izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesin en el
hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en la
radiacin ptica o en la corteza occipital, contralateral al hemicampo
comprometido).
hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos
hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de
fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha
crecido hacia arriba).
cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el
mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porcin
del hemicampo o un cuadrante). La explicacin es parecida al caso
de la hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor
extensin.

si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese

ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga
con su mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en
forma vertical, lateral u oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos
extraoculares, que son:

recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este
msculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia
abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los

msculos:
- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior

IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo superior.

VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el msculo
recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor

(3er. par)
El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente
o motor ocular externo (6 par)
El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio
oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor
(3er. par)
El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio
troclear (4 par).
El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio
oculomotor (3er. par)

Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero

sentado a su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto
inferior y en el ojo izquierdo, el msculo oblicuo superior.

Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el

ojo izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el
msculo recto interno.
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de
modo que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar
equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visin doble que se
conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.

Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al

examinar al paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada
direccin, aparece un estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es
normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras
direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos:

por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado
comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando
el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una paresia,
la diferencia ser menos acentuada.
por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se
desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y
medial.
por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta
una ptosis palpebral (debido a que tambin se compromete el nervio
elevador del prpado), algo de midriasis (por el compromiso del
simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular
tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por
el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente).
Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la
nariz, no logra hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal).
Estrabismos no paralticos.
Se deben a un desbalance o defecto de
insercin de los msculos extraoculares de
los ojos. En condiciones basales los ejes de
cada ojo no coinciden: un ojo mira, en
mayor o menor medida, en otra direccin.
El paciente puede enfocar indistintamente
con uno u otro ojo, pero no con ambos en

forma simultnea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado predominantemente

uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan
claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:
- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal
Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde
una cierta distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones
normales deberan ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y
descubrir cada ojo en forma alternante, fijndose si en cada movimiento existe
un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra
rpida, en la direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la
fase rpida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra
en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se
acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se tratan de evitar
miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por
paresia muscular.
EXAMEN DEL FONDO DEL OJO
Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los
medios. Se trata de distinguir:

los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar
entre ellos
la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica)
las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o
hemorragias)
la mcula ltea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una

fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para
enfocar la retina.

El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar

las pupilas con un colirio midritico.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a
la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no
mover sus ojos. Se trata primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz
en la retina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se
enfoca la retina y se van identificando las distintas estructuras:

disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio

ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema,
de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal).
Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin en
el borde. En cuadros de hipertensin endocraneana los bordes tienden
a perderse (disco de bordes difuminados).
arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se
dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro
cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms
delgadas que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la
sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir
cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de
hipertensin arterial importante las arterias se ven ms delgadas (y
cambia la relacin de grosor entre arterias y venas) y los cruces
arterio-venosos se estrechan.
retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni
hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con
frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados,
hemorragias, vasos de neoformacin.
mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta
ver ya que el paciente se encandila con la luz).

NARIZ

Conceptos de anatoma y fisiologa:

La nariz cumple varias funciones:

permite el paso del aire al respirar

oler
condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe

Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran
los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se
ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz est eltabique o septo nasal. En
el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones
sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3
proyecciones seas que son loscornetes: superior, medio e inferior. Por
debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el meato inferior
drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio
drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior del septo existe
una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach,
que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que
drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares
(en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el
hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms
profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:

si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc.

cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal
cmo es el aspecto de la mucosa
si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se

puede obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra
ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones, si existen
plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los
cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden llegar a
desarrollar lceras que perforan el tabique.

Examen con linterna

Examen con espculo

Algunos cuadros clnicos:

rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los

ojos, estornudos, obstruccin de las fosas nasales por congestin y
secreciones. En el examen fsico la mucosa se aprecia plida o
enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).

fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina

cribiforme y dar un signo clnico que consiste en un goteo de lquido
claro que corresponde a lquido cefalorraqudeo (licuorrea).
Frecuentemente se encuentran equmosis en las rbitas oculares dando
una facie caracterstica (ojos de mapache).

epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades

paranasales. El paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de
nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por
la nariz y, tambin, una sensacin de estar tragando secreciones en
forma constante (se conoce como descarga posterior).
aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada
inspiracin que se observa con mayor frecuencia en nios con
insuficiencia respiratoria.

BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

la modulacin de las palabras

la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos
deteccin de sabores
a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante
procesos enzimticos mediados por amilasas)
es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de

ella, viene la faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se
identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y
ms atrs, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua
est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las
papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de temperatura).
Las glndulas salivales son:

partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la

cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del
2 molar superior.
submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el
conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la

inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco
dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4
incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del
juicio).
La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y
posteriores. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la faringe

Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:

aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)

cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes
fros, por poliglobulia o hipoxemia)
lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)
si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)

fisuras (ej.: labio leporino)

lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a
poliposis intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva

candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se
presentan mltiples lesiones blanquecinas)
aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy
dolorosas, que estn rodeadas por eritema y evolucionan
frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes)
inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon
en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula
duele y est aumentada de tamao
melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se
encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente
elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas.

Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o
prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente
est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona
mastica tiene directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute
en las articulaciones tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares
superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos

superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y

cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida
pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporomandibulares.
Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el
cuello de los dientes. La gingivitises una inflamacin de las encas. Algunos
medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En
cuadros hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea
azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica
por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas operiodontitis se encuentra
inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de
los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y
cmo protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa
blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta
de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas)

en la superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla
impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas)
lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la
lengua y que no molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada.

Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo
B)
en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede
presentar una coloracin negruzca en el dorso de la lengua
se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias
como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la
lengua y sus movimientos. En lasparlisis del nervio hipogloso (XII par
craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se
debe a la forma como se insertan los msculos de la lengua (al

contraerse el lado sano, se desva la lengua hacia el lado del nervio

comprometido).
En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de
unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares
(fasciculaciones) que dan un aspecto como una bolsa de gusanos.

Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.

torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no
tiene mayor significado patolgico.
otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.:
tumor de Kaposi en pacientes con SIDA).
En el paladar blando se debe
examinar si se puede contraer, o sea,
que se eleve cuando la persona emite
un sonido (ej.: cuando se le solicita
decir AAAHH...). Cuando existe
un compromiso de los nervios
glosofarngeo y vago de un lado,
slo se eleva la mitad del paladar
que est sana. Al elevarse una mitad
y la otra no, se desva la vula hacia
el lado sano.

Faringe
Se le pide al paciente que abra la
boca y se ilumina la cavidad oral
con una linterna. Con frecuencia es
necesario usar un bajalenguas
(conviene apoyarlo entre el tercio
medio y posterior de la lengua, y se
le pide al paciente que relaje la

lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a

estas maniobras y reaccionan con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las
alteraciones que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia

aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta
dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatas
submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin
por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir
(ej.: mononucleosis, difteria).
tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones
calcreas (clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la
acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de
las amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al
desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre
las alteraciones, destacan:

litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y

submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar
dolor y aumento de volumen.
infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se
asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica
(ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas),
o infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes
deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).
hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas
partidas que se observa en pacientes con cirrosis heptica. Se
observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se
puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias,

leucoplaquias, gingivitis, periodontitis, lengua geogrfica, lengua saburral,
lengua fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultcea, odinofagia,
tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotdea, parotiditis.
Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.

Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual,
en su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El
segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener
en cuenta al momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque yestribo, que transmiten el sonido desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la
nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la
nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo
medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una
inclinacin oblicua y una forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del
martillo. Ese punto de contacto entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo.
El odo medio tambin se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso
mastoides.

Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del
hueso temporal. Est formado por:
la cclea, que participa en
la audicin. Contiene el rgano de Corti que
transmite los impulsos sonoros a travs de la
rama auditiva del VIII par craneal.

el sistema vestibular, que participa en

el equilibrio. Est formado por los canales
semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el VIII par
craneal.

Audicin.

Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de
Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la
corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo
interno por transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms
adelante al examinar la audicin con un diapasn).

Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la
cabeza. Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas
correspondientes) e inestabilidad.

Examen del odo.

Odo externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica
trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del
occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea
(en algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es
ms baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

estn fras y plidas, en ambientes fros

rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin
cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)

Otras alteraciones, son:

presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados
por cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e
inflamada
por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el sitio
de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar infecciones.
inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de
insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio,
si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de
una otitis media.

Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto
auditivo externo y el tmpano. De
acuerdo al aspecto que pueda tener la
membrana timpnica, se puede obtener
informacin respecto al odo medio (ej.:
en una otitis media, el tmpano se ve
eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un
otoscopio, que es un instrumento con una
fuente de luz y un juego de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se
ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor
dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve
inclinacin hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se
endereza el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera.
La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna
cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de
cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones
normales, se ve de color gris perlado, algo
translcida. Con la iluminacin del otoscopio
se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la
luz, en forma de tringulo, desde el punto
medio (donde est el umbo), hacia delante.
Tambin se logra visualizar en forma tenue el
mango del martillo (en el dibujo se muestra la
proyeccin del mango del martillo, el umbo y
la proyeccin del cono de luz, hacia delante,
tratndose del odo derecho)

Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:

un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tmpano, por una inflamacin del
odo medio
un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo medio
una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de
Eustaquio
perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas
veces ocurridos en la niez, o como parte de una otitis aguda del odo medio
cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor (otalgia), podra
escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tmpano, se vera enrojecido,
abombado, deslustrado, y no se distinguiran las referencias anatmicas habituales (el
cono de luz, el mango del martillo)

Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que
pensar que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le
hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una
informacin ms completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:

compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el que el problema

est en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de cerumen) o en el odo medio (ej.:
dao en la cadena de huesecillos).
dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es

sensorial. Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por
segundo (Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000
Hz.

Test de Weber:
Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente
(o en la lnea media del crneo) en una persona con
audicin normal, sta va a sentir la vibracin de igual
intensidad en ambos odos. Si en ese momento, se tapa
un odo con un dedo (o sea, altera la transmisin area),
va a notar que la vibracin se hace ms intensa en el
odo que se tap. De esto podemos concluir, que la
vibracin se lateraliza hacia el lado en el que existe un
trastorno de la transmisin area (trastorno de
conduccin). En personas con compromiso simtrico de

la audicin, debidos a una misma causa, la vibracin no se lateralizar.

Si la persona escucha menos por un odo debido a una enfermedad del rgano de Corti o
del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al odo
sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace
vibrar el diapasn y se apoya sobre el
proceso mastoides del odo que se est
evaluando: el sonido se va a escuchar
durante un tiempo (transmisin sea). A
continuacin, mientras el diapasn
todava sigue vibrando (aunque ya vibra
ms suave), se evala cunto tiempo la
persona es capaz de seguir escuchando el
sonido al poner el diapasn frente al
odo. Lo normal es que por transmisin
area se escuche un tiempo adicional,
ms all de lo que dur la transmisin sea.
Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo externo tapado, dao del
odo medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo
sensorial (dao del rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantiene
(aunque la persona escucha menos y los
tiempos son ms cortos).
Sobre la base de estos dos test, puede
ocurrir:
hipoacusia de un lado que lateraliza con el
test de Weber al mismo lado: probable
defecto de transmisin area (en el test de
Rinne del odo enfermo no habra el tiempo
adicional de transmisin area).
hipoacusia de un lado que lateraliza con test
de Weber al lado sano: probable defecto
sensorial (en el test de Rinne del odo
enfermo, la persona escuchara menos, pero se mantendra un tiempo adicional de
transmisin area).

Cuello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral,
msculos (ej.: trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos
(ej.: tiroides, cricoides), trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias
(ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.
Se debe examinar:

forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los

cuellos cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de
mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar
movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o de
lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de
movimientos.
Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma,
tamao, nmero, consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la
piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripcin misma de
ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general (cuando el
compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en este lugar
se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las
dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo
del cartlago cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media
anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde
se ubica la llamada manzana de Adn), ms abajo se palpa el cartlago
cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de la glndula tiroides. A
ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la glndula,
que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande.
Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden,
y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente
irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos
laterales, su superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar

si se palpan ndulos. La presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que

alguno de ellos pueda corresponder a un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se
complementan entre ellas:

con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin

y la palpacin, aumentos localizados de volumen en la regin
supraesternal y hacia ambos lados de la trquea.
con el paciente sentado o de pi:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la

inspeccin y la palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la
glndula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lbulo
del lado que queda ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos,
especialmente los dedos ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos
sobre la superficie, capta el tamao y la consistencia, busca si existen
ndulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes,

como puede ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible
auscultar sobre la glndula un soplo suave (debido a una mayor
vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del
extremo interno de las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en
direccin del ngulo de la mandbula, quedando inmediatamente por delante o
por debajo del borde anterior del msculo esternocleidomastodeo, a ambos
lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de
las arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas
mayores se debe efectuar con ms delicadeza para evitar lesionar placas de
ateroma y generar pequeas embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es
conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente
por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el
corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se
ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se
bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan
flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado
segn el largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa.
Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo
ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan
(influido por la presin negativa intratorcica que se genera), y en la
espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn
colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo
derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares
externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por
debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en

un ngulo de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms
ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen
unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso
venoso yugular). Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est
despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a
distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que
estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin
venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si
es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.
Descripcin pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera,

la onda "a", ocurre justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la
aurcula derecha (al final del distole, cuando se termina de vaciar al
ventrculo derecho). El colapso de la vena despus de la onda "a", es
el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno
venoso normal, mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el
sstole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y que
se vera sobre el vena yugular. El colapso que se observa despus de la onda
"v", se denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la sangre de la
aurcula al ventrculo durante el distole, despus que se abre la vlvula
tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el
descenso de la onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de
la vlvula tricspide, despus que se ha terminado de contraer la aurcula
derecha y est comenzando el sstole, pero no es posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico:

contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico:
llene venoso pasivo o contraccinventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es

antes o durante el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria
(ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide

con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda
"v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden
ser:
onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula
pulmonar, estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que
encuentra la aurcula derecha para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de
sangre durante el sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al
unsono).

Examen del trax y pulmones.

Caja torcica.
Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral,
12 pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan
hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternn
y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas
11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternn. El reborde costal derecho e
izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el
manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes
costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo
llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de
la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica
que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el
lado y palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y
as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el
nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente desde el
segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las costillas se van
juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del

mediastino: corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava
superior e inferior.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la
columna vertebral)

por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas
por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea axilar
media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior: pasa por detrs de la axila.
por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. -lnea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las
clavculas.

Lnea estemal y medio-claviculares

Lneas Axilares

Lnea vertebral y escapulares

La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms

prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms
abajo corresponde a la primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo.
Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica, por su anatoma, un
poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en la
espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la
lnea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea
escapular de un determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos
lados del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se
describi.

Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el
pulmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas
hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido
seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2
cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se
llamacarina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante,
y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms
expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios
secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos.
Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta
oxgeno que viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido
acumulando en la sangre venosa).

Proyeccin de lospulmones por delante

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo
tiene dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los
otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del
medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo
superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices
pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo
medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda
(desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).
Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin Pulmn Izquierdo

Proyeccin Pulmnes por Atrs

Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los msculos respiratorios
(diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin
negativa intratorcica). Los
msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante
ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las
vsceras abdominales y el abdomen protruye.
espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los
pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser facilitada
por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal).

Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal
y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados.
Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado

hacindose prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes
enfisematosos.
cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de modo
que el paciente queda encorvado.
escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados.
cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores.
pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de barco
pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido

Examen de la respiracin y los pulmones.

Inspeccin.
Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal, aumentada o
superficial)
la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un paciente
presente variaciones con se ve en la respiracin de Cheyne-Stokes)
la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con obstruccin bronquial
presentan una espiracin prolongada)
si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej.: estrechez
a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al
trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se genera una presin intratorcica
negativa mayor y se observa una retraccin a nivel de los espacios supraesternales,
intercostales y regiones subcostales.
aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiracin; es un
signo de insuficiencia respiratoria que se observa con ms frecuencia en nios
pequeos.

Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea,
usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra
mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de
Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido
mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde
el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de
sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin
del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el
paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado
que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido
mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente
sentado o de pi), puede ocurrir:

si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado,

formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems, muchas veces tiene
un carcter ms duro por lo que se ha llamado matidez hdrica (es una caracterstica
difcil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un
derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debera
desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan
mate, ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est
tabicado).
si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona o
atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de
Damoiseau.
si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja
hacia arriba o porque est paralizado): tambin se encuentra una matidez, pero no va
a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiracin.
si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la medida que el
aire en el espacio pleural est a tensin, puede encontrarse hipersonoridad o
timpanismo.
"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes
enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a la
percusin. Adems las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto
cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax.
Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga
algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente
sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se
apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica),
apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones
vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios
aspectos:

el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido)
el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa
subcutnea)
la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima
pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten ms
dbiles)
elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por
ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor las
vibraciones vocales; en cambio, cuando existe lquido, como ocurre en los derrames
pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotrax, las
vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de

un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas

crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo(tenga presente que no tiene relacin

con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco a las
crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que llevan
el mismo nombre y que se describen ms adelante).
Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la
percusin y la palpacin:

en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin

(eventualmente con curva de Damoiseau) con disminucin de las vibraciones vocales a
la palpacin.
en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusin con
aumento de la transmisin de las vibraciones vocales en la palpacin.
en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se
da una curva de Damoiseau)
en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de
desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin de vibraciones vocales en
esa zona.

en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax:

sonoridad o hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de
vibraciones vocales.
Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la
palpacin ya se tiene informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los
pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan
claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas
a derrames pleurales, y los hallazgos al examen fsico no son tan ntidos).

Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:

con la respiracin
al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la
medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin
de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de
seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca
de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared
torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios.
Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de
filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la
auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente
que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms
ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan
algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no
colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:

ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el

cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.
ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se
ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por
delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda.
murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de
baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica despus
del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin en el rea
que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se
excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o

simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

por obstruccin de grandes bronquios

por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona)
por aire en el espacio pleural (pneumotrax)
por un extenso derrame pleural
por un panculo adiposo muy grueso

Transmisin de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del
estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente
dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado
de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los
pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra
distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que
ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo
respiratorio, pero especialmente, durante la inspiracin. Distintas situaciones
patolgicas que afecten el pulmn pueden dar estos ruidos crepitantes o

crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que
hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en el momento
que el pulmn se expande al mximo y entra aire a pequeas vas areas que estaban
cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces
desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien
los pulmones (estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos).

-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones
tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est
recin comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y
son de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos
pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones
cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y
pequeas: tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes,
tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible en en algunos casos den la
impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente
se llamaban estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en
descrdito.
Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos
basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse
una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen

cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes
asmticos descompensados, tanto en la inspiracin como en la espiracin (son
verdadesros pitos). Tambin en personas con enfermedades bronquiales crnicas de
tipo obstructivas, que presentan una espiracin prolongada y en ese momento se
escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos
pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible
escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del trax.
roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones
parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de
secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared
torcica (frmitos).

En pacientes con neumonas:

respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco

de neumona extenso. La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido

traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar

ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la
auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario.
En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:
-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz tambin
est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se distingue
muy ntidamente cada slaba de las palabras que el paciente emite.
-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de
distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma
susurrada o cuchicheada.

En inflamacin de las pleuras:

frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hojas
pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros.
Para que se produzca es necesario que las pleuras estn en contacto ya que al
desarrollarse un derrame, terminan separndose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parnquima pulmonar
vecino): a veces, especialmente en la zona ms superior del derrame, podra ocurrir:

soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms suave
(seguramente el lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita la generacin
del soplo).

egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de la

voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten slo
algunos tonos (de preferencia los ms altos) y lo que se termina auscultando son
sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la prctica es poco frecuente de
escuchar)

En estrecheces a la va area alta:

cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a

nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se
cierran) o una estenosis de un segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se escucha
a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de

conciencia:

estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con

secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas
graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas
secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en

distintos cuadros clnicos:

lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales

palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se
puede apreciar, implcitamente se describe lo que se capt mediante la inspeccin,
percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).

neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la

respiracin, habr matidez en la zona de la neumona, aumento de la transmisin de
las vibraciones vocales, abolicin del murmullo pulmonar, auscultacin de
crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo tubario y
broncofona.

derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o presentar

alguna alteracin, habr matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener
la modalidad de matidez hdrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con
disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, disminucin o abolicin del
murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no haberlos, o escuchar
unos pocos crpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la parte
ms alta del derrame un soplo pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra que
puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sera cambiar al paciente de
posicin y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros motivos: es frecuente
ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la
musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una
respiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la respiracin se escucha a la
distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crnicos con mucha obstruccin
bronquial, la espiracin est muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar
el aire. El trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o hipersonora; la
transmisin de las vibraciones vocales est disminuida; el murmullo pulmonar tambin
se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son
las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran
haber algunas crepitaciones.

pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse

mucho, pero en la percusin podra haber ms sonoridad en el lado
comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que en ese lado

las transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van

a estar muy disminuidos.

enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del

parnquima pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es
frecuente encontrar que el paciente est disneico, respira con
dificultad, podra estar ciantico; tienen un trax hiperinflado (o en
tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy
disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada.
Podran haber algunos roncus y sibilancias y, quizs, algunas
crepitaciones.

EXAMEN DEL CORAZN

Conceptos de anatoma y fisiologa.
El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte
central del trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado
(de derecha a izquierda y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el
ventrculo derecho queda adelante y la aurcula izquierda, atrs). Visto as,
impresiona como una pirmide invertida, con una "base" (donde se ubican las
vlvulas artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una
punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el quinto
espacio intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para
esta revisin, conviene tener presente:

las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula

tricspide, ventrculo y vlvula pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula
mitral, ventrculo, vlvula artica.
las hojas que cubren el corazn (pericardio)
el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades
derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones,
venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulacin
sistmica.

En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener presente:

dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto;

depende de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada
contraccin
- la frecuencia cardiaca
precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la
presin venosa central)
poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos
(por ejemplo, hipertensin arterial)
conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo
normalmente se genera en el ndulo sinusal (en la parte ms alta de la
aurcula derecha), se propaga por las aurculas y llega al ndulo
aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique
interauricular), luego pasa al has de His,ramas
derechas e izquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo
el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin
anterior y otra posterior. Este sistema de conduccin (desde el has de
His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso elctrico ms rpido
que las mismas fibras del miocardio.
conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las
arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la
proximidad de la vlvula artica. La arteria coronaria izquierda se
divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral,
llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras
divisiones durante su recorrido.

Ciclo cardaco:

sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre

a la arteria correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en
ms detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su
interior
- se cierran las vlvulas aurculo
- ventriculares: mitral y tricspide
- se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del
ventrculo supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar,
respectivamente
- sale la sangre (dbito sistlico)
- durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando
sangre gracias al retorno venoso (en preparacin del distole)
el distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse
nuevamente de sangre proveniente de las aurculas.
Visto este proceso en ms detalle:
- terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su

interior
- se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de
los ventrculos cae por debajo de la presin de la aorta y la arteria
pulmonar)
- se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de
los ventrculos cae por debajo de la presin en las aurculas, que en ese
momento estn llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de
presin, pero al final del distole se contraen las aurculas con lo que se
efecta un "relleno").
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya
que adems de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar
lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el
resultado de la funcin principal del corazn, cual es, bombear sangre y
permitir una adecuada perfusin de los tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:

si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada

si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
si existe una arritmia
si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya
sea porque est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran
bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede
tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se
habla de una "enfermedad" de la vlvula; por ejemplo: enfermedad
mitral o enfermedad de la vlvula artica).

Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa
forma, no se escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:

observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin

tranquila o la persona est disneica), cmo tiene sus yugulares
(ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si est rosado,
ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopatas avanzadas pueden
comprometerlo)
mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo
derecho y el choque de la punta del corazn (que habitualmente
corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos
latidos, especialmente en personas obesas.

Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:

palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es

que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la
lnea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza
hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy
desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.
palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto.
Cuando existe una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la
mano sobre el esternn. A veces, este latido se nota mejor en la parte
alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la palpacin
de un soplo intenso).

Percusin:

la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya

que, en alguna medida, se interpone pulmn.

Auscultacin:

finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos

con ms detalle.

Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o
acostado. Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para
auscultar ruidos del ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la

pared torcica. Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como
frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante;
mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del
estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad.
Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o
la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no
se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:

tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos

del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad,
dnde se escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos
eyectivos, soplos de regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu
intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el
distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se ausculta,
de qu intensidad es, etc).

al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en

algunos focos que se presentan a continuacin.

Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:

foco mitral: en el pex

del corazn, en el 5 espacio
intercostal izquierdo,
ligeramente por fuera de la
lnea medio clavicular.
Permite formarse una idea
global del funcionamiento del
corazn. Permite reconocer
bien el primer y segundo
ruido. Tambin es de eleccin
para reconocer el
funcionamiento de la vlvula
mitral. Esta auscultacin
puede mejorar si se gira al
paciente a un decbito lateral izquierdo.

foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral, pero ms en

contacto con el esternn, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este
foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relacin a la
vlvula tricspide.
foco artico: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la derecha
del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se
generan en relacin a la vlvula artica.
foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la
izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los
ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo
presente, en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas
presentan estos ruidos y en qu foco se escuchan ms ntidamente. En forma
ms detallada, efecte lo siguiente:

parta el foco mitral

identifique el primer y segundo ruido
reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el
pulso de una arteria)
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir
durante el sstole
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir
durante el distole
repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general,
cubra toda el rea precordial
integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis
mitral o de una insuficiencia artica)

Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:

primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse

las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser
al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido
desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El
primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad,
normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe
dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de
una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido
(sstole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se
cierran las vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se

desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden a

escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al
mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de
retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo
ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco
pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si existe
hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no
cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y
en condiciones que no son necesariamente normales, son:

tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del

segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el
gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo
ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia
cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en
muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un
embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer
ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se
conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas
insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido,
en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con
vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene
activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede
escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca.
Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o
en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber
cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre
el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:

chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral

en el momento que se abre la vlvula al comienzo del distole.
Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de
las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de
apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y
engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por
ejemplo: clic de apertura artico (momento en el cual se abren los
velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos
gruesos); clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la
mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven

insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de

regurgitacin)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio,
es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico.
Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en ambas fases. Para
escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo
inclinado hacia adelante.

Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre.
Habitualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica),
ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la
sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular).
Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la forma que
adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las
siguientes:

soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del

sstole o la distole
soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del
sstole o la distole
soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole
o la distole
soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole
soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo
soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero
soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un
mximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso,

es posible que no todos los examinadores lo escuchen).
grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo
auscultan.
grado III: es claramente audible.
grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la
zona donde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce
como frmito.
grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.

grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar
la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa
de frmit

Soplos sistlicos:
soplos eyectivos: habitualmente se
relacionan a una estenosis de la vlvula
artica o pulmonar, o una estrechez del
tracto de salida, o un flujo aumentado
(como ocurre en estados
hiperdinmicos). Estos soplos
aumentan y disminuyen, presentando la
mxima intensidad como en la mitad
del sstole. Se habla de soplos "mesosistlicos". No siempre implican un dao
valvular y entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo,
a veces en nios estn presentes y con los aos desaparecen; lo mismo puede
ocurrir en relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna
frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello.
soplos de regurgitacin (mitral o
tricspide): en estos casos los velos
de la vlvula no cierran bien y
permiten que refluya sangre. Se
habla de una insuficiencia mitral o
tricspide. Estos soplos tienden a
mantener su intensidad durante todo
el sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de soplos
holosistlicos o pansistlicos.

Soplos diastlicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o
pulmonar:
son de baja intensidad y, por lo tanto,
es fcil que al examinador se les
escapen. Muchas veces se habla de
soplos "aspirativos", ya que en algo se
parece al ruido que se produce cuando
uno aspira aire por la boca. Estos
soplos comienzan intensos en relacin al mayor gradiente de presin que

existe al comenzar el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van

disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se
igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar ms
claramente en la base del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn
corresponda, y se puede seguir su irradiacin hacia el mesocardio o el borde
izquierdo del esternn.
soplos por estenosis,
especialmente de la mitral: en este
caso el paso de la sangre de la aurcula
al ventrculo est dificultado por la
estrechez valvular. Como ya se
mencion, es frecuente que despus
del segundo ruido, al abrirse la
vlvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura.
Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la
aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes
de terminar el distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la
contraccin de la aurcula que impulsa una cantidad adicional del sangre al
ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en
aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto
no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular.

Otros soplos y anomalas:

Existen otros soplos, pero que puede ser ms difcil reconocerlos:

ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y la

arteria pulmonar. Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el
sstole y gran parte del distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso
hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2
espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula y puede
acompaarse de frmito.
comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un
cortocircuito de izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por
desarrollo de hipertensin pulmonar podra revertirse). En el sstole se
puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar (2 espacio
intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el distole, una rodada
por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide (3 4
espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se
podra escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no vara con la
respiracin). El paso de sangre por la comunicacin interauricular en
general no produce ruidos.
comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones dependen
del tamao de la comunicacin. Con un cortocircuito de izquierda a

derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico, de alta intensidad,

asociado a frmito. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio
intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia irradiacin. En el
distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soploen decrescendo.
prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir
en algn momento del sstole y por lo tanto se podra llegar a escuchar:
- un clic mesosistlico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistlico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del
sstole). Todo esto es difcil de auscultar.
manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las cosas ms
caractersticas es la acentuacin del segundo ruido, especialmente del
cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal
izquierdo, en el borde esternal). Tambin podra haber un
desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo sistlico
originado en la vlvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello.
Tambin podra haber un soplo diastlico aspirativo por dilatacin de la
vlvula
pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la zona
baja del esternn). A nivel de las venas yugulares podra haber una
onda "v" gigante si por dilatacin del ventrculo derecho se ha dilatado
la vlvula tricspide.

Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:

estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de
apertura (momento en que se abre la vlvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a
la fase de llenado rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un
refuerzo presistlico, que es un soplo en crescendo y que se escucha
inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contraccin de las
aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera
que cuando se comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del
sstole, los velos de la vlvula mitral se encuentran en su mxima
separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto, unido
a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea ms
intenso; sera equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede

resultar ms ntida si se pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y

se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendra

auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre
de la vlvula pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta
desdoblado porque se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. Tambin puede
ocurrir que el ventrculo derecho se hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por
una enfermedad reumtica activa recibe la denominacin de soplo de CareyCoombs.

insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el

corazn, pero tambin a nivel perifrico. En la auscultacin cardiaca,
destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar
bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo.
Muchas veces se habla de un soplos de carcter "aspirativo". Para
escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco artico y luego
ir bajando por el lado izquierdo del esternn.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia
a esta condicin, se ausculta un soplo mesosistlico de tipo eyectivo.
Otras manifestaciones son:
- el pulso arterial es amplio (pulso cler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el
latido aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo
uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua,
se nota un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza
arterial).
- la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del
pulso.
- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la
presin sistlica y la diastlica): por aumento de la presin sistlica y
disminucin de la diastlica
- en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral
(sistodiastlico)

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un

ascenso de uno de los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a
generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral
(soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el pex y hacia la axila, estando

la persona en decbito semilateral izquierdo. En estos casos, no habr

chasquido de apertura y el primer ruido podra estar disminuido ya que el
reflujo tiende a mantener los velos ms cerrados.

estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de

preferencia mesosistlico) en el foco artico y, con frecuencia, se
irradia al cuello. No es tan raro que tambin se ausculte irradiado hacia
la punta del corazn. En algunos casos (audible slo para personas con
odo muy agudo) se puede escuchar la apertura de la vlvula artica
(clic artico).
insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de
tipo holosistlico o pansistlico, que se extiende desde el primer ruido
hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el pex y se irradia hacia
la axila. En decbito lateral izquierdo se podra escuchar mejor. No
aumenta con la inspiracin (a diferencia del soplo de insuficiencia
tricspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole.
insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la
insuficiencia mitral, pero conviene tener presente aspectos que sirven
para diferenciarlas, especialmente cuando ambas estn presentes. En la
insuficiencia tricspide:
- se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal
derecho o izquierdo, queaumenta con la inspiracin profunda (por el
mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el
reflujo de sangre desde el ventrculo derecho)

En resumen, en qu fijarse:

el ritmo cardiaco
los tonos cardacos (primer y segundo ruido)
la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin
arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)
si existen soplos, fijndose:
- si se auscultan en el sstole o en el distole
- en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico,
aspirativo o en decrecendo, etc)
- la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...)
- el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la
insuficiencia artica es suave)

- la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la

estenosis mitral comienza inmediatamente despus del chasquido de
apertura)

la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de

galope, chasquido de apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos

timbrados, sin soplos.
en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido
acentuado; en el distole se ausculta un chasquido de apertura seguido
por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo
presistlico.
en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo
ruido disminuido de intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado
II/VI, que se ausculta en el foco artico y borde paraesternal izquierdo.
Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se irradia a la
base del cuello. (Esto ltimo no siempre est presente. Recuerde
tambin de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso
cler, etc.).

EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente
para detectar precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la
inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el
pudor de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y
retromamaria. El tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que
drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el pezn.
Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa.
Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro
cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior
externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje
linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones
claviculares y estructuras profundas del trax.
Inspeccin
En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras,
abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando
la paciente acostada, sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms

del examen fsico). Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser
conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los
lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Despus,
se examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas
prominencias pequeas que corresponden a
glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y
algunos folculos pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las
mamas, siguiendo la direccin de una supuesta
lnea mamaria embrionaria, unas formaciones
solevantadas que corresponden a pezones, y
eventualmente, mamas supernumerarias (recordar
que esta condicin es normal en animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha
ocurrido en el ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una
lesin cancerosa que haya retrado el pezn. Si esta condicin es antigua,
probablemente no indique una condicin de cuidado como la anterior.
Palpacin

La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de

espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y
coloque la mano detrs de la cabeza. Toda la glndula debe ser examinada,
incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezn y la cola de las
mamas. Adems, se deben examinar las axilas.
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El
recorrido puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta
completar todo el crculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

la ubicacin
el tamao
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.
si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de
naranja)

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a

continuacin con las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la
lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que
no sea posible palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su
menstruacin las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms
sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamao de granos de arroz. que
no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para
precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no
fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y
mediante ellas se va recogiendo informacin.
Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama

haber tenido cncer de mama
la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos,
dependiendo tambin de los antecedentes familiares)
una menarquia precoz (antes de los 12 aos)
el primer parto despus de los 30 aos
no haber tenido hijos
una menopausia despus de los 55 aos

Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una

vez al mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado
con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al
acostarse. Si estn acostumbradas a examinarse, notarn precozmente una
lesin que est apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:

ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las

mamas
lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son
ms frecuentes en mujeres jvenes)

lesiones que corresponden a un cncer de mamas.

Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar
un estudio de imgenes (una mamografa, que eventualmente se
complementa con una ecografa para distinguir entre ndulos slidos y
quistes).

Salida de lquido por un pezn:

Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn
mismo. Este lquido puede ser:

galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no

est lactando despus de un embarazo. Entre las principales causas
destacan trastornos endocrinolgicos y ciertos medicamentos.
ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos
cabe plantear la posibilidad de una lesin intraductal (habr que
identificar por cul conducto galactforo sale el lquido).
secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de
encontrar ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el
examinador palpa la axila presionando contra la pared torcica. Con su mano
derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.
Las mamas en el hombre:

ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de

lo normal. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de
la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos
hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en
enfermedades como la cirrosis heptica.
los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco
frecuente.

Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y
vas biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga;

glndulas suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y

ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una
ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y
fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede
complementar con el examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:

los rebordes costales

el apndice xifoides
el ombligo
las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado
las regiones inguinales
el borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De
esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la
continuacin de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo
hasta los lados del pubis. De las dos lneas horizontales, una pasa por el
reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las crestas
ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve sectores (entre parntesis se
indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
en el tercio ms alto:

- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del

rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava
inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon,
polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)

- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,

intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)

en el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon,
ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)

- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)

- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del
urter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente

las regiones lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las

crestas ilacas). El tercio superior de los riones queda a la altura de las

costillas flotantes (11 y 12).
Irradiacin de los dolores:
Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas
estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio

del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la
regin umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede
generar dolor en la regin lumbar.
del bazo: en el hipocondrio izquierdo
del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino
delgado producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen
del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor
en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis
del colon descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el
flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca
derecha.
del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente,
pero tambin el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco
correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por una
litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos.
vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores
irradiados. Por ejemplo:
una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del
mismo lado
un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el
epigastrio
un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al
abdomen
un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un
hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en decbito dorsal

examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de
examinar por ambos lados)
disponer de una iluminacin adecuada

tratar de no tener las manos ni el instrumental fros

pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en
personas que sufren de cosquillas)
exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones
inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin
dejar de examinar en forma adecuada.
no olvidar de examinar las regiones inguinales
las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:

la forma del abdomen

identificar reas ms prominentes o asimtricas
cicatrices
hernias
lesiones de la piel
presencia de circulacin colateral
latidos
los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se
produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma.
En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es
arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en
vez de abombarse se deprime: esto se conoce como respiracin
paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la

relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o
sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,

ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una

forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se
aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado se
habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si
estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen
inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento
de volumen por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero
localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede
vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento
en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante
superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras
elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen.
Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de
peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estras de color
prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e
hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad de
Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis
grave), pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o
en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es
posible ver los movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe
ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una
inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer.
En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En
la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el
obligo. Esta distribucin se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en
los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir una distribucin ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se
pone de pi. Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y
crurales. Menos frecuente es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el

ombligo y el apndice xifoides). Esto es diferente de la ditesis de los rectos

abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la lnea alba
cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin,
cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la
herida se abre totalmente y se logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la
introduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En
todo caso, conviene saber reconocer:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el

cuadrante inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces,
algunas apendicectomas se efectan a travs de una
laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es
una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas
operaciones tambin se usa una incisin paramediana derecha
supraumbilical.
incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del
estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior.
cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones
ginecolgicas (es una incisin arqueada por encima de la snfisis
pubiana). Aos atrs, era frecuente que estas operaciones se hiciera a
travs de una incisin mediana infraumbulical
cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de
aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios
(frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la pared
abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son
del siguiente tipo:

de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo

hacia la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta,
situacin en la que la sangre busca camino por otros territorios (en
este caso, las venas periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared
abdominal que siguen un curso ascendente; se observa en
obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los
dedos ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que
no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco
de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A
continuacin, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena
vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese
sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro
de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del
intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la
palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los
ruidos intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o
disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e
intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas
situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer
una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a ser ms
frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos
estn ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado
antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que
se acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el
intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago
(sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros

de leo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio

apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen
al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se
llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos
de sucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la
mayora de los mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces
estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido
recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran escuchar, a
veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las
implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro
de las arterias:

en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se

auscultan en la lnea media del epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero
un poco lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo
costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente
en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo,
lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones
inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a

partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que
usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan
el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la
distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero
miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha

hipersonoridad o timpanismo
si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se
recurre a las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de
posicin a la persona, de un decbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro

(donde todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se
comprender, al estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se
tiende a acumular lquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al
cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer
una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver un
desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable.
Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm,
sera significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo
paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede
encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros
aspectos clnicos para hacer el diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad

se tiende a concentrar en la regin ms central del abdomen y el
lquido se reparte en la periferia.
efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones"
del lquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo
que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el
canto de una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin de
estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.
si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga
distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio
que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la vscera
dilatada
la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se
ver ms adelante).

Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan
puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando
existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer
caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas.
Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador
debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van
examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen
en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada
sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se
identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que

se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon

sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que
la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las
dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya
ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
informacin necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:

localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiracin
si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu

corresponde: una vescula inflamada? un globo vesical? una
esplenomegalia? un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma
parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a
hacer esta diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras
uno est palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos
igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:

apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el

ombligo y la espina ilaca ntero-superior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde
externo del msculo recto abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y
el flanco izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se

deben a la perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin
de una apendicitis o por perforacin del intestino). Puede ser localizada o
difusa, segn el proceso logre ser contenido o no.

El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es

capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al
percutir el abdomen desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se
encuentra un signo que tiende a ser bastante caracterstico que consiste que
despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona
experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele ms al
retirar la presin que al ejercerla.
Examen de las vsceras abdominales:

Hgado:
El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero
su lbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el
borde inferior, lo que da una idea de su tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta
fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea
medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En
el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite
superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio
intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio
intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en
la lnea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared

abdominal da una matidez. Este signo podra no encontrarse si se

interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se
pierde la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que
entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin
gstrica o intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la
palpacin. Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al
encuentro del borde inferior al momento que el paciente efecta una
inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus
dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen
"enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al abdomen y
los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centmetros
por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde
inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente
bajo, podra no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de

precisar otras caractersticas:

cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal

qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y
elstico; los hgados cirrticos son ms duros)
cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico
puede ser ms cortante)
en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el
reborde costal, y en personas delgadas, podra llegara ser posible
palpar la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados
cirrticos o tumorales podra tener una superficie algo irregular o
nodular)
crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio

Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar,

especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es
positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero
bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades
estas caractersticas cambian, por ejemplo:
en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es
ms dura
si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y
nodular.
si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a
palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la
palpacin
en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde
inferior blando y doloroso a la palpacin.
una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de
Riedel que consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado que
desciende hasta al cresta ilaca.

Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia

entre el lmite superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo
normal es que la proyeccin heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores
estaran reflejando una hepatomegalia. Una consideracin respecto a esta
medicin es tener presente que si el lmite superior se determin estando el
paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama
(colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo
de Murphy positivo). En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva
a una reaccin local de los tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular.
En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de
precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va biliar. A
veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel
del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular).
Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la
ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas
habitualmente no duelen y el paciente est ictrico.
Examen del bazo:
El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra
bajo la parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio
axilar, en una posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire
profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la

inspiracin se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se

palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el
polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas
condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que
determina una congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide
crnica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis
crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin

del rea esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por
delante y por detrs, en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que
se proyecta por delante de la lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede
estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es ms confiable
como signo de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al
paciente en decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna
izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posicin (conocida
como posicin de Shuster), y ubicndose por detrs del enfermo, se intenta
enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiracin profunda.

Examen de los riones.

Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se
examinan mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en
personas delgadas. El rin derecho se ubica un poco ms bajo que el
izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de palparse (el resto de los
riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se
pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal,
etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la
regin lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y
se trata de sentir si se interpone una masa compatible con el polo inferior de
alguno de los riones. La posicin de las manos depende del lado que se
ubique el examinador. Se habla que la masa tiene contacto lumbar cuando
al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior.
Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin;

rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente
sentado, se golpea con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares.
Cuando existe una inflamacin aguda del uno de los riones se desencadena
dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada.
Lo que es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El
dimetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para
delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el
otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta
pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con los
aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un

problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor
las caractersticas de la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las
regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel.
Con esto se pueden escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y
adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal

interno y bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y
jvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared
posterior del canal inguinal). Son ms frecuentes en personas
mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se

habla de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede
aparecer una hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se
atasca (ej.: obstruccin intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms
frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene
solicitar al paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen
estando el paciente de pie y solicitndole que puje. Con esto las hernias
tienden a protruir y se vuelven ms evidentes.

Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y

desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal.
Muchas veces esto se acompaa con una sensacin palpable de
desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda mucho a
convencerse que se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos
vuelvan a su sitio original). Una hernia estrangulada tiene adems la
condicin de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe
intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de
examinar las regiones inguinales.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya
que puede aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada (posicin de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades

inferiores flectadas y separadas
estando el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre
la camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y
alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de
fstulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje
para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando
el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de
introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal.
Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada
se aprecia el tonodel esfnter anal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el

examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio,

en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido.
La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor
que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona
abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y

el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la
prstata, y en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe
alguna estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla
que sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se
desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro
de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La
superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas
seminales en la regin ms alta. Es frecuente que con los aos, especialmente
pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando en algunas personas a
constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o crecimientos
como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el
examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente
est sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia
digestiva alta
a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser
aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de
Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone un poco
de deposicin sobre la que se agrega un reactivo qumico y si existe
sangre se produce un cambio de color.

Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones.

Se agradece la colaboracin de la Dra. Marcela Cisternas en la revisin de este
captulo, al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo
que se logr un material docente de mejor calidad.

Conceptos de anatoma y fisiologa.

Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas
formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de
referencia anatmica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o
articulaciones sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies
seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de
la articulacin, y un lquido lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad
articular. Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa,
reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un
movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco
fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber
las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales
(bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden
deslizarse

Examen de Articulaciones perifricas

Consta de tres etapas:
1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada
articulacin
2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra
resistencia
Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un
patrn de compromiso basado en los siguientes elementos:
1. Nmero de articulaciones comprometidas

Monoarticular: una articulacin

Oligoarticular: 2-3 articulaciones

Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso

Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)

Asimtrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas)

Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)

4. Distribucin del compromiso

Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)

Perifrico
Extremidades superiores o inferiores
5. Sntomas extraarticulares asociados

Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal

Fiebre
Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal),
xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio):

monoartritis asimtrica de grandes articulaciones

Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas

articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede
durar horas.

Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin,

habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis
asimtrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a

oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones, sin

evidencia de inflamacin (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de
una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos seos tpicos
llamados ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales,
y ndulos de Bouchard, en las articulaciones interfalngicas proximales.

Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones

migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos
involuntarios, incoordinados y espsticos que usualmente comprometen un
hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones:

Hombro
Puntos anatmicos de referencia:

Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la

escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro

Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y

abajo desde la punta del acromio.

Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor)
por donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe
efectuar una rotacin externa del brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes
estructuras:

Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero

y la cavidad glenodea de la escpula
Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la
clavcula
Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso,
teres menor y subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral
Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al
trax.

Exmen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.
Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.
Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:

Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180

Aduccin : 50
Flexin: 180
Extensin: 50
Rotacin interna : 90
Rotacin externa: 90

Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la
mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto
al brazo que vara entre 0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:

punta del olcranon, que forma parte del cbito

epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero.
nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon.
bursa olecraneana: sobre la punta del olcranon

Examen del codo

Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral.
Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento,
que a la palpacin es fluctuante y sensible.
Palpacin de puntos dolorosos:

epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo

externo y a la extensin de la mueca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al
palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con

los brazos colgando al lado del cuerpo:

flexin: 145
extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin
pronacin y supinacin

Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del
tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar,
ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular),
predominantemente en la noche.

Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en
la cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente

elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando
se percute en la superficie palmar de la mueca.
Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se
desencadenan parestesias.
Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
Flexin: 60-90
Extensin: 60-90
***Movimientos laterales: 20-30

Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos

Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el
aspecto de la musculatura (msculos interseos).

Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:

Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP

Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una
flexin fija de las IFD.
Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una
hiperextensin de las IFD
Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente
en IFP y MCP

Deformaciones clsicas de Artrosis:

Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD

Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una

flexin fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna
frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta
elevada de alcohol
Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir
un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por
cristales)

Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de
una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo,
si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en
el sentido transversal, y viceversa.

Movimientos:

flexin: realizar puo completo

extensin: 0

Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:

Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor

Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera, profundo
y lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en
el trocnter menor
Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra
Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la
sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o
o
o
o
o

flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla

flexionada. Rango disminuye con la edad
abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis
aduccin: hasta 40
rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30
(pie hacia lateral)
rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60
(pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decbito prono:

extensin: 5-20 con la rodilla extendida

Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:

Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se

inserta el tendn rotuliano

Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan

a ambos lados de la rodilla
Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia
Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y

otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados.
Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia
contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas
(bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del
cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar
alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la
rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido
contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:

Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la
articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera
"flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un
lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

Movimientos
Paciente en decbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o
o

Flexin: 135
Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que

pueden ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o

signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales.

Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra
mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer
fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de
las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta.
signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe
estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna

por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia
adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un
desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspeccin: evaluar presencia de:

pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie.

pie cavo: exageracin del arco longitudinal.
hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo
mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar
cabalgando sobre el segundo ortejo
dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una
flexin de la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el
zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco
anterior.

Palpacin de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad
normal:

Flexin: 15
Extensin: 55
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20

Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,
1 hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la
lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por
atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la
flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y
las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y
eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la
apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin
ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son
dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna

son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo
que ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier
patologa que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa
depender del nivel de la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar
un examen neurolgico que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las
extremid

Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:

Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:

o

Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando

una extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el
paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos
hemitrax.
Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las
vrtebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve
abombado respecto al otro, con deformacin de la caja torcica.

Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal

Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal
Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad

Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de

pie.
Rotacin: 60-90
Flexin: 60-90
Extensin:60-90
Flexin lateral: 30-60
Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la
camilla con los pies colgando para fijar la pelvis
***Rotacin: 45-75
Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis
Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe
ser mayor a 5 cms.
Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe
llegar ms debajo de la lnea de las rodilla
Flexin lateral: 30
Extensin: 30

*** y rotacin?

Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si
hay compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus
repercusiones son:

C5: motor: abduccin brazo (deltoides) y flexin (bceps)

Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital

C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.

C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y

extensin dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo
tricipital

C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos)

Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el

plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e
irradiacin del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico
asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:

Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a

trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede
con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las
rodillas
Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente
secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o
articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y
aumenta con reposo. Se asocia a rgidez de columna.

Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones

son:

L4: motor: inversin del pie (tibial anterior)

Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano

L5: motor: extensin primer ortejo (extensor hallucis longus)

***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no

S1: motor: eversin del pie (peroneo largo y brevis)

Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano

Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor
radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o
L5-S1 que comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la
extremidad comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor
lumbocitico. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada
no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta
el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la
rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3
o L3-L4

Examen vascular perifrico

Conceptos de anatoma y fisiologa
En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso
venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas
de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la
anatoma. Se distinguen las venas profundas y las venassuperficiales. El
90% del retorno venoso se efecta por las venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del
malolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma
parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por
debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. Vena safena
menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna
para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena
mayor y la menor existen anastomosis venosas.

Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a

travs de venas perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en
su interior unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
(1) en el sentido de retorno hacia el corazn
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los
msculos, como ocurre al caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su
estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la presin hidrosttica de la
columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona est de
pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las vlvulas (que estn
incompetentes). Este aumento de la presin hidrosttica favorece la salida de
lquido y la formacin deedema.
La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs
de:
(1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se
comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y
con el tiempo se generan alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por
cambios de pigmentacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a
infecciones (celulitis) y la formacin de lceras varicosas de difcil
cicatrizacin.
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red
vascular que contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo
para devolverlos a la circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos
capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de
mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la
base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios
linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin
del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden
llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en
donde se intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene
tener presente que:

(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante

participacin en la salida de agua desde el intravascular al
extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los
niveles de albmina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej:
edemas de causa anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la
presin onctica est disminuida, se favorece la formacin de unedema
blando. ste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al
aplicar presin con un dedo se produce una depresin en la superficie de la
piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el problema es un menor
drenaje linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una mastectoma
radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de
volumen por un infiltrado duro).
Examen Fsico

Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y
los lugares en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se
sienten dbiles en los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin
intermitente, que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector
afectado cuando se efecta una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en
las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se
presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el
reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se
vuelve plido y fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden
comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes,
frialdad distal y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del
dorso de los ortejos y del pie, uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas
ms isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de algn ortejo (muerte de
tejidos isqumicos que evolucionan a una momificacin). Tambin se presenta
claudicacin intermitente. Cuando el paciente est acostado y se le levantan
las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las
piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en

recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer

un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si
existe aumento de la circulacin colateral o insuficiencia venosa con
incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso
diseminado, esclerodermia, etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma,
mixomas, trombos auriculares, etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso

Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices,

especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta
(menor o externa). Las mujeres son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones,
llamadas flebitis, por causas traumticas, infecciosas o qumicas. En las
extremidades superiores son frecuentes por el uso de cnulas intravenosas.
Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona
inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En
el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de
una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar
al sistema profundo (ej: cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el
riesgo de una embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los
signos clnicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad
inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual ser
ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso trombtico. El
paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota
como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un
bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia
dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas
(signo de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la
circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las venas profundas que
estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa
y se desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la
hipertensin venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan
cambios trficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos

cambios destacan una mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede

aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se
producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas
manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se
caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las
piernas, especialmente en la cara externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen
menor sensibilidad en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y
frecuentemente se infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente
que el paciente tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que
pueden facilitar el desarrollo de lceras o la complicacin ms temida,
la gangrena hmeda (combinacin de isquemia e infeccin polimicrobiana).
Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados,
secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua
caliente.
Examen ginecolgico
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen
ginecolgico en sus aspectos ms esenciales.
Conceptos de anatoma y fisiologa
En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por
la vulva, los labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la
vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el
tero, las trompas de Falopio y los ovarios.
Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores,
por detrs del cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es
un tubo que se orienta hacia arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello
uterino (crvix); entre ste y la vagina se forman fondos de saco
(frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito
vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso
que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el
extremo posterior de los labios menores desembocan las glndulas de
Bartolino.

El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un

ngulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman
principalmente el cuerpo y el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el
ngulo superior, se unen las trompas de Falopio. stas terminan, en el otro
extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los
ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino
parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja
un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de
este orificio cervical externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto
del cuello, por un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma
circular (en nulparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos
cicatrizados de antiguas laceraciones (en multparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras
de sostn con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios
inguinales, y los linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan
hacia los ganglios plvicos y abdominales.
Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin
de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor,
ms an, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es
muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan
ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de
examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn
acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal,
espculos vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes
hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar extendidos
cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados
fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma
como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una
buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es
necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin
su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica

(posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar

apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan
flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en
el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se
cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de
mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una
buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar
enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede
tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se
est comenzando el examen.
Se debe observar:

caracteres sexuales secundarios

desarrollo del cltoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloracin de las mucosas
si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del
vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras
no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar
otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho
de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo
de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser
brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior
donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se
efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta
del instrumento se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua.
Con el dedo ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores
ejerciendo una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo
ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira
de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no
pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la
inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del
espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede
claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego
reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista,

se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminacin, se

observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se
inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un
epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:

Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloracin localizados

Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su

estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria
gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es
el extendido citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido
disminuir significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente
no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado
anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y
se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se
observa son las caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en
forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de
las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas
las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para
observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el
examen plvico. Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el
meique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que
penetrarn la vagina con un lubricante soluble en agua que no est
contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene
dejar caer una cierta cantidad en el guante.

Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los
labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre
la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello
cervical y los fondos de saco que lo rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:

Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la

vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la
snfisis pbica, y se presiona tratando de enganchar el tero. Se trata de
sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal y se precisa:

Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un

embarazo, un tumor benigno mioma- o un cncer)
Forma
Consistencia
Inclinacin
Movilidad y dolor que se pueda generar

Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro

de la vagina en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin,
conviene que se apoyen en el frnix posterior.
A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su
musculatura abdominal o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno
de los lados para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar
los anexos, especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en
el frnix del lado que se examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:

Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad

Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la

menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una

mujer que lleva ms de 3 4 aos de su menopausia se palpa un ovario, debe

plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa
ovrica, embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de
Falopio. Si la movilizacin del cuello uterino es dolorosa y se asocia a
patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (ej.:
infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal
junto con la mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen
muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado
para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la
mesa ginecolgica y procede a vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva,
introito vaginal, himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de
ntero-versin, fondo de saco de Douglas, os cervical, anexos, espculo,
posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou, examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y
estructuras de sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a
la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que
arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios
menores.

Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico.

(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)
Examen fsico general:
1.
2.
3.
4.
5.

Posicin activa, sin alteraciones.

Deambulacin normal.
Facie no caracterstica.
Conciente, orientada en tiempo y espacio.
Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso
47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos
pigmentados en la espalda, sin caractersticas de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se
palpan los pulsos disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio
P.
++
++
++
+
+
+
Derecha
++
++
++
+
Izquierda
(Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la
intensidad de los pulsos con cruces).

9. Respiracin: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8C, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen fsico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva
palpebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes
pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar
presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con
aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre;
retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca:
prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en
buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones
evidentes de la audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen,
especialmente a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se
palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin
yugular.

Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos.

Axilas sin adenopatas.

Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la

percusin; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar
presente, sin ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica
se us en cada hallazgo).
Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a
nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo
regular, en tres tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo
mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco
artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta

abdominal se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin
del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las
regiones inguinales no se encuentran hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea

medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal
en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin
heptica de 10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales.

Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en
algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las
extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal,
especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo
resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie
izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.
Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y

espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontacin normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la
cabeza).

(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par

de nervios craneanos por separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin:
todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas
impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse
estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos
impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una
silla, sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos
pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma
correcta estando con los ojos cerrados.
Sin signos menngeos.