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http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/guiaatb/iu.htm
Definicin
Etiologa
Pilares diagnsticos
Tratamiento
Antibiticos
utilizados
Esquemas
teraputicos
Profilaxis
Bibliografa
Definicin
Infeccin urinaria (IU): Es la inflamacin de las estructuras del aparato urinario,
ocasionada por un agente infeccioso.
IU complicada: Es la IU en el paciente que tiene anomalas funcionales o anatmicas
del aparato urinario, alteraciones metablicas o en su respuesta inmunolgica, la
relacionada con instrumentacin o causada por grmenes resistentes. Debido a la alta
probabilidad de que el hombre con IU tenga una alteracin subyacente, para su manejo
se le incluye en el grupo de las IU complicadas.
IU recurrente: es la reiteracin del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o
ms. Si ocurre menos de 4 veces al ao se la llama episdica. La IU recurrente debe
diferenciarse en recada y reinfeccin.
Etiologa
La IU generalmente es monobacteriana. El germen ms frecuente es
Escherichia coli (85%), seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus agalactiae (en mujer gestante, anciano y diabtico).
Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus spp. o grmenes no bacterianos como especies de
Chlamydia y Mycoplasma.
Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de IU baja
en la mujer con vida sexual actividad.
Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en
IU hematgena. Staphylococcus epidermidis se considera como un
contaminante de la piel y raramente causa IUC.
Hasta en 15% de personas con sntomas de IU no se aisla germen en el
urocultivo.
Pilares diagnsticos
Paraclnica
La IU no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida
genital activa. Este grupo requiere una mnima evaluacin clnica.
a - Examen de orina y urocultivo.
Del examen de orina interesa en especial el sedimento.
Aunque en la prctica el urocultivo no se realiza en forma sistemtica, se
considera que es necesario en determinadas situaciones: IU recurrente o
complicada, IU alta, embarada, sexo masculino, sospecha de germen resistente
(procedente de Casa de Salud, instrumentacin previa, administracin reciente
de antibiticos). Sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, as como
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para saber cual es la epidemiologa en el rea.
b - Test rpidos de diagnstico con cinta reactiva: b.1) Deteccin de
nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen
los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad. b.2)
Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos
en microscpico, pero resulta una alternativa til y prctica de detectar piuria.
En personas con IU no complicada tiene una sensibilidad de 75 a 96% y una
especificidad de 94 a 98%.
c - Hemocultivos (2), con antibiograma. Practicarlo siempre en IU altas,
especialmente si hay fiebre y chuchos. Hasta en un 40% los resultados pueden
ser positivos.
d - Estudios imagenolgicos en:
IU baja recurrente, si se sospecha anomala urolgica
IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstruccin, aunque es
infrecuente encontrar anomalas si la respuesta al tratamiento es rpida
Sexo masculino
Diagnstico
Interpretacin de los resultados de la paraclnica
Si leucocituria, hematuria y test rpidos son negativos, la posibilidad de no
tener IU es de 98%.
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Tratamiento
Para el manejo teraputico es necesario distinguir las siguientes entidades:
Mujer joven con cistitis aguda no complicada
Mujer joven con cistits recurrente
Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada
Cualquier adulto con IU complicada
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1) Medidas generales:
Cualquiera sea la forma de IU:
* Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas
* Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la
relacin sexual
* Correccin de hbitos intestinales (constipacin)
* Higiene anal hacia atrs, en la mujer
* Tratar infecciones ginecolgicas
2) Principios del tratamiento
Cistitis
La cistitis no complicada se trata empricamente sin realizar
urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas,
embarazo, varn, sospecha de germen resistente
Duracin del tratamiento 3 das, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina
monodosis.
Debe prolongarse a no menos de 7 das en: embarazada, diabtica,
mayor de 65 aos, hombre, falla del tratamiento, infeccin recurrente
(recaida o reinfeccin) y cistitis complicada
Pielonefritis
Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los grmenes
Hemocultivos (2)
Iniciar el tratamiento inmediatamente despus de hacer las tomas
microbiolgicas
El tratamiento emprico inicial es guiado por el Gram de la orina
Hospitalizacin y tratamiento inicial por va parenteral en: formas
severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicacin oral.
Duracin media del tratamiento: 10 a 14 das
3) Seleccin del plan de antibiticos
El plan emprico de antibiticos se selecciona segn: a) los grmenes
que con mayor frecuencia producen IU y sus respectivos patrones de
sensibilidad en el medio, b) las cualidades del antibitico (espectro de
actividad, absorcin, distribucin y eliminacin), c) tipo de IU, d)
caractersticas del husped.
El antibitico seleccionado debe alcanzar buena concentracin en orina
En IU alta tambin debe alcanzar buena concentracin en sangre y
parnquima renal
Entre varios agentes de igual eficacia preferir el menos txico, con
menos efectos secundarios, ms fcil de administrar y de menor costo
econmico; cuidando siempre de retardar la seleccin de cepas
resistentes.
Para iniciar un tratamiento emprico se prefieren las FQ. La alta tasa de
resistencia de los grmenes a aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL,
cefalosporinas de I G y TMP/SMX, hace que estos antibiticos slo se
usen cuando se conoce que el germen es sensible a ellos.
Cuando a las 48 o 72 horas se conoce el germen, su sensibilidad y la
respuesta clnica, se hace la adaptacin teraputica correspondiente.
Conocido el germen y su sensibilidad se prefieren las FQ y TMP/SMX
porque erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y
uretra) con lo que disminuyen las recurrencias.
Despus de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse
por v.o.
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Antibiticos utilizados en IU
a) Quinolonas. El cido pipemdico integra la primera generacin de
quinolonas y es til para el tratamiento de IU bajas. Las fluoroquinolonas
(FQ: norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) son antibiticos bactericidas,
muy activos contra Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos.
Ciprofloxacina es la FQ ms activa contra P. aeruginosa. Tienen buena actividad
contra Staphylococcus spp., aunque son poco activos frente a otros cocos
grampositivos. Adquieren buena concentracin en los tejidos, incluyendo
prstata y penetran dentro de las clulas. Su buena absorcin digestiva
permite administrarlos por v.o. una vez obtenida la mejora por va i.v.
Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque adquiere buena concentracin
en orina, aunque baja en sangre y es de menor costo que ciprofloxacina. Las
quinolonas son eventualmente utilizables en la embarazada, despus del 2
trimestre, cuando lo exige la resistencia del germen a los betalactmicos.
b) Aminoglucsidos. Son antibiticos bactericidas, especialmente activos
frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar
IU. Potencian a las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por
Enterococcus spp. Se los usa durante breves perodos por sus potenciales
efectos txicos, especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la
dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a
la vez de verse facilitada su administracin.
c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque
pueden ser tiles contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp, Klebsiella
pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite usarlos en forma
emprica, sino despus de conocida la sensibilidad del germen. Son tiles en la
embarazada por carecer de efectos txicos para el feto.
d) Cefalosporinas. Las de primera generacin (cefalexina, cefradina)
son activas contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que
han adquirido estos grmenes, no se las incluyen en los planes empricos de
tratamiento. Son tiles cuando se conoce que el agente es sensible y en la
embarazada porque no son txicas para el feto. Las de segunda generacin
(cefuroxime, cefuroxime-axetil) y las de 3 generacin (ceftriaxone y
cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los
microorganismos que con mayor frecuencia producen IU. Para racionalizar el
uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias,
debieran usarse las de 2 generacin para infecciones leves o moderadas y las
de 3 generacin para infecciones ms graves y bacterimicas. Ceftazidime
debiera reservarse para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos
resistentes a los antibiticos ya mencionados.
e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel de
cepas resistentes no est indicado para un tratamiento emprico, es muy til
cuando se conoce que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de
origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas.
f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas concentraciones urinarias y es
bactericida contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor
frecuencia producen IU.
g) Nitrofurantoina. Es antisptico y alcanza buenas concentraciones
urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer
trimestre de embarazo.
Esquemas teraputicos
CISTITIS
GERMENES
Factores de riesgo:
relacin sexual,
PLAN DE ATB
cido pipemdico o
norfloxacina
Alternativa: amoxicilina/clav
o cefuroxime-axetil o
nitrofurantoina o
fosfomicina.
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diafragma, espermicida,
medidas higinicas y/o
hbitos incorrectos
Embarazada
Los mismos
(Plan de 7 das)
ES NECESARIO EL
UROCULTIVO
Si es Enterococcus:
amoxicilina.
Amoxicilina/clav o
cefuroxime-axetil o
cefalosporina 1 G o
nitrofurantoina (despus del
primer trimestre).
Si es Enterococcus:
amoxicilina
Complicada: anomala
anatmica o funcional,
diabetes, ms de 65 aos,
hombre, falla del
tratamiento, recaida (antes
de 14 das) o reinfeccin
(despus de 14 das)
Un amplio espectro de
grmenes, muchos
resistentes
(Plan de 7 das)
ES NECESARIO EL
UROCULTIVO
CISTITIS
RECURRENTE
Factores responsables
PLAN DE ATB
ES NECESARIO
EL UROCULTIVO
Mujer menopusica
ES NECESARIO
EL UROCULTIVO
PIELONEFRITIS
AGUDA
GERMENES
PLAN DE ATB
FQ v.o.
Alternativa: cefalosporina 3 G i.v.
hasta la apirexia.
(en domicilio)
ES NECESARIO EL
UROCULTIVO
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Embarazada
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Idem
ES NECESARIO EL
UROCULTIVO
Severa o complicada
Idem
FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina)
i.v o cefalosporina 3 G
(cefotaxime o ceftriaxona) +
aminsido (primeros das).
ES NECESARIO EL
UROCULTIVO
GERMENES
PLAN DE ATB
FQ
Los mismos
FQ (o cefalosporina 3 G) +
aminsido (primeros das)
Enterococcus: amoxicilina +
gentamicina
o imipenem
ES NECESARIO EL
UROCULTIVO
Despus de la apirexia: FQ o
TMP/SMX v.o.
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5) Controles postratamiento
embarazada - urocultivo mensual,
persistencia de los sntomas de cistitis - repetir urocultivo
recurrencia de los sntomas de cistitis antes de las 2 semanas - repetir urocultivo,
recurrencia de los sntomas de pielonefritis antes de las 2 semanas de finalizar el
tratamiento - urocultivo y ecografa de aparato urinario o TAC
recurrencia de los sntomas de IU alta despus de las 2 semanas de finalizado el
tratamiento - se valora como un episodio espordico
6) Respuesta al tratamiento
Curacin El criterio de curacin incluye la ausencia de recada. La recurrencia
de la cistitis es frecuente en las mujeres y suele relacionarse con la
persistencia del germen en el reservorio vaginal, perineal o intestinal.
Recaida (dentro de los 14 das de terminar la antibioterapia. El mismo
germen). Buscar:
plan inadecuado (antibitico no especfico, dosis o
tiempo insuficiente)
persistencia del microorganismo en reservorios
(intestino, vagina o uretra)
desarrollo de resistencia intratratamiento (raro)
prostatitis bacteriana crnica
diabetes, inmunodepresin
alteraciones anatmicas o funcionales del aparato
urinario (si hay sospecha)
Reinfeccin (despus de 14 das a 1 mes. Generalmente germen diferente).
Buscar:
uso de diafragma o cremas espermicidas
higiene no correcta
estrenimiento
condiciones del husped (loco-regionales o generales)
prostatitis crnica
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antibioterapia inadecuada
obstruccin de va urinaria
existencia de coleccin supurada
necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal, shock
sptico)
Los estudios imagenolgicos son importantes
PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LAS MUJERES CON IU BAJAS RECURRENTES
IU ALTAS RECIDIVANTES O SI HAY FACTORES PREDISPONENTES LOCALES O GENERALES
Profilaxis: continua por 6 meses o nocturna: Alternativas: nitrofurantoina 50-100
mg/d, TMP/SMX 40/200 mg/d o 3veces/semana, cefalexina o cefradina 250 mg/d,
norfloxacina 200 mg/d.
Profilaxis poscoito: Alternativas: TMP/SMX 40/200 mg, nitrofurantoina 50-100 mg,
cefalexina o cefradina 250 mg.
Profilaxis antibitica en el sondado: no est indicada.
Bibliografa
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