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23-455-C-10

Croissance craniofaciale
J.-J. Aknin
La base du crne subit essentiellement une ossification dorigine cartilagineuse, possde un potentiel
de croissance dtermin en majeure partie par des facteurs hrditaires et agit comme un vritable
moteur de la croissance craniofaciale. Pour Delaire, la base du crne est le terrain btir de la face. La
vote du crne subit une ossification endoconjonctive et sa croissance est sous la dpendance du
dveloppement des tissus et des matrices environnants. Les phnomnes daccroissement, de remodelage
et de rotation se droulant au niveau de la face vont, de par lintime intrication des diverses pices
osseuses, entraner des modifications dans la direction et lintensit du dveloppement des os de la face.
Tous les lments du squelette craniofacial se crent, saccroissent, puis se conforment linfluence des
forces quils reoivent de leur environnement. La face est le support de fonctions essentielles : ventilation,
phonation, mastication, vision, olfaction. Ces fonctions participent grandement la croissance. Il est
donc indispensable de bien connatre les principes gnraux, les mcanismes et lvolution de la
croissance physiologique, ainsi que lensemble des pathologies qui peuvent laltrer, voire la stopper. Le
plan de traitement orthopdique doit prendre en compte toutes ces notions.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Croissance craniofaciale ; Embryologie ; Ostogense ; Suture faciale ; Synchondrose

Croissance de la base du crne

Plan
Croissance de la base du crne
Dfinition
Rappel anatomique
Rappel embryologique
Ostogense craniofaciale
Croissance normale de la base du crne
Aspect biodynamique : le concept de mobilit crnienne
Anomalies de croissance de la base du crne
Conclusion

1
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Croissance de la vote du crne


Introduction
Rappel embryologique
Rappel anatomique
Croissance normale de la vote du crne
Anomalies de croissance
Conclusion

8
8
8
8
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9
11

Croissance du massif facial suprieur


Introduction
Rappel anatomique
Embryologie du massif facial suprieur
Croissance normale du massif facial suprieur
Croissance pathologique du massif facial suprieur
Conclusion

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11
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11
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15
16

Croissance mandibulaire
Introduction
Rappel embryologique
Croissance du condyle
Croissance mandibulaire (sauf condyle)
Rotations mandibulaires
Principales anomalies de croissance mandibulaire
Conclusion

16
16
16
16
17
17
19
19

Dfinition
La croissance est le dveloppement progressif dun organisme
ou dun organe depuis sa conception jusqu lge adulte. Cest
le changement de volume conscutif une prolifration
cellulaire.

Point important

La base du crne est la cl de vote de lquilibre


craniofacial. Son dveloppement est en rapport avec
laccroissement du cerveau. Elle spare ltage cphalique
de ltage facial. Elle soutient le cerveau, mais elle
reprsente aussi un point dappui essentiel dans la
croissance faciale.
En cphalomtrie, lors de lanalyse de lquilibre facial
tlradiographique, la base du crne est la rfrence. Les
structures faciales sont situes par rapport la base du
crne.

Intrt de la question [1]


Les superpositions densemble des tracs cphalomtriques
sont effectues sur la base du crne.
La ligne de De Coster est une ligne de rfrence fiable pour
effectuer les superpositions. Elle stend du bord antrieur de la
selle turcique, longe la gouttire optique, le planum sphnodal
et arrive la corticale interne du frontal. Cette ligne est fiable
car elle est stable ds lge de 7 ans.

Odontologie/Orthopdie dentofaciale
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Figure 1.
A. Os frontal. Vue antrieure (daprs lAtlas Sobotta, 1999 [2]). 1. caille
frontale, face externe ; 2. face temporale ; 3. bord supraorbitaire ;
4. processus zygomatique ; 5. incisure frontale ; 6. glabelle ; 7. pine
nasale ; 8. partie nasale ; 9. partie orbitaire, face orbitaire ; 10. incisure
supraorbitaire ; 11. arcade sourcilire ; 12. bord parital ; 13. bosse frontale.
B. Os frontal. Vue infrieure (daprs lAtlas Sobotta, 1999 [2]). 1. Glabelle ; 2. ouverture du sinus frontal ; 3. incisure supraorbitaire ; 4. fossette
trochlaire ; 5. partie orbitaire, face orbitaire ; 6. fosse de la glande
lacrymale ; 7. processus zygomatique ; 8. incisure ethmodale ; 9. foramen ethmodal antrieur ; 10. bord supraorbitaire ; 11. arcade sourcilire ; 12. pine trochlaire ; 13. pine nasale.

Rappel anatomique
[2],

La base du crne est forme de six os : le frontal (Fig. 1)


lethmode (Fig. 2) [3], le sphnode (Fig. 3) [4], les deux temporaux (Fig. 4) [2, 4], loccipital (Fig. 5) runis par des synchondroses ou des sutures membraneuses.
La base du crne comprend trois tages :
ltage antrieur : frontoethmodal ;
ltage moyen : sphnotemporal ;
ltage postrieur : temporo-occipital.
Le poids de la face appendue la base antrieure du crne est
compens par le tonus des muscles de la nuque dont laction se
prolonge dans la bote crnienne par lintermdiaire de la faux
du cerveau et du cervelet et de la tente du cervelet. lintrieur
du crne, le systme fibroaponvrotique dure-mrien maintient
sous tension la vote et la base du crne.
Selon Delaire [5-11], les tentes aponvrotiques sont dans un
tat de tension mutuelle qui leur permet de rsister aux
pressions transversales, ainsi quaux tractions longitudinales
(Fig. 6) [12, 13].
Il y a deux systmes.

9
8

5
6
7

B
Figure 2.
A. Ethmode, masses latrales, en vue latrale (daprs Rouvire [3]). 1. Os
frontal ; 2. lame crible ; 3. masse latrale, face suprieure, gouttire
ethmode antrieure ; 4. masse latrale, face antrieure ; 5. lame perpendiculaire ; 6. os planum ; 7. masse latrale, face infrieure. 8. sphnode ;
9. apophyse crista-galli.
B. Ethmode, masses latrales, coupe frontale (Rouvire). 1. Frontal ;
2. lame crible ; 3. cornet suprieur ; 4. masse latrale ; 5. cornet moyen ;
6. lame perpendiculaire ; 7. maxillaire suprieur ; 8. cellule ethmode
maxillaire ; 9. cellule ethmode ; 10. cellule ethmode frontale ; 11. apophyse crista-galli.

2
3
4

Figure 3. Vue schmatique antrosuprieure droite du sphnode


(daprs Kamina et Renard, 1996 [4]). 1. Selle turcique ; 2. face crbrale ;
3. petite aile ; 4. grande aile ; 5. corps ; 6. processus ptrygode ; 7. face
orbitaire ; 8. face temporale.

Sur la base du crne, la dure-mre adhre fortement la paroi


osseuse reprsente par :
lapophyse crista-galli ;
la lame crible ;
la selle turcique ;
le pourtour du trou occipital ;
latralement : les bords postrieurs des petites ailes du
sphnode et le bord suprieur du rocher.

Systme horizontal tenseur de la base du crne

Systme sagittal tenseur de la vote du crne

Il comprend plusieurs structures :


la tente du cervelet coiffe le cervelet ;
la tente de lhypophyse recouvre lhypophyse en pont
au-dessus de la selle turcique ;
la tente de la gouttire optique recouvre le nerf optique son
entre dans le crne.

Il stend du trou occipital lapophyse crista-galli sur le PSM.


Il comprend :
la faux du cerveau : cloison mdiosagittale interpose entre
les deux hmisphres crbraux ;
la faux du cervelet : lame verticale et mdiane situe entre les
deux hmisphres crbelleux.

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Figure 5. Vue latrale de los occipital. a. caille. b. partie basilaire.


c. partie latrale. 1. Ligne nucale suprme ; 2. sillon du sinus sigmode ;
3. ligne nucale suprieure ; 4. foramen magnum ; 5. processus jugulaire ;
6. canal du nerf hypoglosse ; 7. ligne nucale infrieure.

15
14
5

13

12
11

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Figure 4.
A. Vue schmatique antrolatrale de los temporal (daprs Kamina et
Renard, 1996 [4]). 1. Face antrieure ; 2. apex ; 3. face infrieure ;
4. processus zygomatique ; 5. processus stylode ; 6. mat acoustique
externe ; 7. base ; 8. face temporale.
B. Os temporal. Vue latrale (daprs latlas Sobotta, 1999 [2]). 1. Bord
parital ; 2. partie squameuse, face temporale ; 3. bord sphnodal ;
4. processus zygomatique ; 5. tubercule articulaire ; 6. fosse mandibulaire, face articulaire ; 7. fissure ptrotympanique ; 8. crte vaginale du
processus stylode ; 9. processus stylode ; 10. mat acoustique externe ;
11. partie tympanique ; 12. processus mastode ; 13. incisure mastodienne ; 14. fissure tympanomastodienne ; 15. bord occipital ; 16. foramen mastodien ; 17. pine supramatique ; 18. incisure paritale ;
19. crte supramastodienne ; 20. fossette supramatique ; 21. sillon de
lartre temporale moyenne.

Rappel embryologique
e

De la fin de la 2 semaine la fin de la 4


(Fig. 7) [14], on assiste la prolifration :

C4
3
CF4
4

quilibre craniofacial
(Delaire)
Figure 6. Systme aponvrotique interne (daprs Gehin et Linglin in
Deshayes [12, 13]). 1. Faux du cerveau ; 2. tente du cervelet ; 3. faux du
cervelet ; 4. muscles de la nuque ; 5. muscles postraux latraux du cou.

1 2

1
e

semaine

dune coiffe conjonctive au-dessus du tube neural qui prfigure la vote du crne ;
dune plaque msenchymateuse au-dessous du tube neural,
qui deviendra la base du crne.
De la fin de la 4e semaine la fin du 2e mois (Fig. 8, 9) [15,
un squelette cartilagineux sorganise dans la plaque msenchymateuse de la base du crne : cest le chondrocrne, qui
provoque dans la face dimportantes expansions : la capsule
nasale et le cartilage de Meckel qui sont des tuteurs qui
poussent en avant les os membraneux de la face suprieure et
la mandibule au dbut de leur formation.
16],

C3

Figure 7. Embryologie (daprs Larsen, 1996 [14]).


A. 27 jours.
B. 31 jours.
C. 4e semaine. 1. Bourgeon maxillaire ; 2. bourgeon mandibulaire.

Le chondrocrne stend en arrire dans la rgion occipitale


et surtout en avant o il forme le chondroethmode. Ce dernier
constitue le toit cartilagineux de la cavit bucconasale. Il met
en bas et en avant :
une lame cartilagineuse verticale qui arme le septum nasal
mdian ;

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BNE

BNI

BNE
1

BMS

BMS
PP
Cne

Cne

BG

BG
3

S
N
PPL

6
PPL

5
4

Figure 8. Formation du palais primaire et secondaire. PP : processus


palatin ; PPL : processus palatin latral ; SN : septum nasal ; Cne : choane
primaire ; BG : bourrelet gingival ; BMS : bourgeon maxillaire suprieur
(daprs Mugnier [15, 16]) ; BNE : bourgeons nasaux externes ; BNI : bourgeons nasaux internes.

Figure 10. Masque du loup de carnaval (daprs Mugnier [15, 16]).


1. Capsule nasale ; 2. bauche du cornet infrieur ; 3. septum nasal ;
4. cartilage de Meckel ; 5. cartilage de Reichert ; 6. trou optique.

10
9
8
7
6

2
b

1
8

Figure 9. Schma du chondrocrne vu par sa face suprieure avant le


2e mois (daprs Dubreuil in Mugnier [15, 16]). a. Chondocrne postrieur ; b. chondocrne antrieur ; 1. Capsule auditive ; 2. bauche du
cartilage de Reichert ; 3. aile temporale ; 4. aile orbitaire ; 5. chondroethmode aux dpens duquel se forme la capsule nasale ; 6. le prolongement
antrieur du chondrocrne met sa partie infrieure (non visible ici) la
lame verticale (en pointills noirs) ; 7. cartilage de Meckel ; 8. chondrosphnode.

deux auvents antrolatraux accols par leurs bords internes


qui constituent la capsule nasale.
Paralllement cette prolifration conjonctive et cartilagineuse, apparaissent les premiers points dossification du basioccipital et du basisphnode (situs sous la selle turcique)
(Fig. 10, 11) [15, 16].
Au dbut du 3 e mois, dautres centres dossification se
dveloppent ensuite : le centre dossification du prsphnode et
bilatralement, des petites ailes du sphnode.
Au cours du 3e mois, lbauche du squelette cphalique du
ftus est en place. Il comporte :
un chssis de cartilage primaire, le chondrocrne. Les synchondroses sont des sutures cartilagineuses situes entre les os
constituant la base du crne ;
des tiges de cartilage primaire, cartilage de Meckel et de
Reichert ;
une carapace fibroprioste superficielle dos membraneux
(vote du crne).
Vers le 6 e mois, les points dossification se dveloppent
excentriquement pour se runir. Ils sont spars par les sutures
conjonctives ou synfibroses qui interviennent de faon adaptative
dans la croissance faciale.

3
4

Figure 11. Schma de lossification externe du maxillaire (daprs


Mugnier [15, 16]). 1. Partie antrieure de la branche montante ; 2. pine
nasale antrieure ; 3. lame alvolaire externe de los incisif ; 4. suture
incisivocanine ; 5. lame alvolaire externe du postmaxillaire ; 6. canal
sous-orbitaire ; 7. apophyse malaire ; 8. plancher de lorbite (en dehors du
canal sous-orbitaire) ; 9. plancher de lorbite (en dedans du canal sousorbitaire) ; 10. partie postrieure de la branche montante.

Ostogense craniofaciale
Les processus dossification au sein des diffrentes pices
squelettiques constituant le squelette craniofacial peuvent natre
de trois origines :
directement au niveau du tissu conjonctif, cest lossification
membraneuse. Les os de membrane du squelette craniofacial
sont les suivants : le frontal, le parital, le maxillaire, le
vomer, le palatin, le nasal, le lacrymal et le malaire ;
aux dpens dune maquette cartilagineuse, cest lossification
enchondrale qui apparat dans le squelette chondrocrnien de
la base du crne ;
selon deux processus dossification membraneuse et enchondrale :
C le temporal, form dune partie cartilagineuse, los ptreux,
et de deux os dorigine membraneuse : le tympanal et le
squamosal ;
C le sphnode et loccipital qui ont aussi une origine mixte.

Sutures membraneuses
Dfinition
Les sutures membraneuses sont les lignes de sparation qui
reprsentent les reliquats de la lame conjonctive primitive qui
sparent les os de la face et du crne.
Ces sutures jouent un rle physiologique important dans la
croissance de la face. Elles demeurent, pendant de nombreuses
annes, une zone dactive prolifration conjonctive.
Au niveau des centres ou points dossification, les cellules
msenchymateuses se diffrencient en ostoblastes et laborent
une matrice ostode qui se calcifie. partir de chacun de ces
noyaux sdifient les diffrents os de la face et du crne.

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Croissance craniofaciale 23-455-C-10

Figure 12. Structure dune suture en cours de croissance (daprs


Scott [17-23]). 1. Couche de jonction ; 2. zone intermdiaire ; 3. capsule
fibreuse ; 4. couche ostogne.
Figure 15. Suture harmonique (daprs Testut

[26]).

Figure 13. Suture crnienne (Deshayes [12]) daprs Retzlaff et Prichard. 1. Suture ; 2. couche fibreuse = tissu conjonctif = ligament sutural
= capsule fibreuse. 3. tractus fibreux de la couche ostognique avec de
nombreuses cellules : la couche la plus active est la couche cambiale.
4. tissu conjonctif lche + vaisseaux sanguins et fibres nerveuses dans la
zone centrale. 5. prioste.

Figure 16. Suture dente (daprs Testut

[26]).

Figure 14. Adaptation suturale la distension (daprs Delaire [5-11]).


1. Plateau osseux ; 2. couche ostogne ; 3. zone mdiane lche ;
4. couche externe fibreuse ; 5. prioste.

Chaque pice osseuse est entoure dune condensation


conjonctive qui ralise une vritable gaine fibreuse : le prioste.
Le prioste qui est en continuit avec les sutures membraneuses
joue un trs grand rle dans laccroissement en paisseur et
dans le modelage des pices osseuses. La croissance par apposition prioste est, par essence, la mme que celle qui sige au
niveau des sutures (Fig. 12, 13) [12, 17-23].
Au niveau de la face et de la vote crnienne, le rle dans la
croissance faciale des sutures membraneuses est secondaire et,
selon Delaire [5-11] : Les sutures membraneuses, sous langle de
leur physiologie, se prsentent comme de merveilleux joints de
dilatation rattrapage automatique par prolifration conjonctive et
ossification marginale. (Fig. 14) [5-11] Ce sont l des sites de
croissance secondaire adaptative [24-26].

Diffrents types de sutures faciales


Avant daborder ltude dtaille des sutures entrant dans la
constitution des diffrents systmes craniofaciaux, il nous faut
prciser les diffrents modes daffrontement des surfaces
osseuses en prsence.
Selon Testut [26] , nous pouvons dcrire quatre types de
sutures.

Figure 17. Suture squameuse (daprs Testut

[26]).

On rencontre ce type de suture au niveau des apophyses


palatines des maxillaires.
Suture dente (Fig. 16) [26]
Les surfaces articulaires sont hrisses de dentelures qui
sengrnent entre elles.
Cest le cas de la suture frontomalaire par exemple.
Suture squameuse (Fig. 17) [26]
Les surfaces osseuses sont non seulement dentes, mais de
plus biseautes.
Cest le cas de la suture zygomatomalaire par exemple.
Schindylse (Fig. 18) [26]
Lune des extrmits articulaires est en forme de crte et
senclave dans lautre en forme de rainure.
Cest le cas de la suture entre le vomer et los sphnodal.

Suture harmonique (Fig. 15) [27]

Synchondroses de la base du crne

Cest le type le plus simple. Cest le cas de la suture


intermaxillaire.
Les surfaces articulaires saffrontent bord bord. Elles sont
assez rgulirement lisses, mais prsentent cependant quelques
asprits au niveau des os de la face.

Des centres dossification apparaissent lintrieur des pices


cartilagineuses constituant le squelette chondrocrnien.
Entre les centres osseux, il persiste des zones de cartilage en
cours de croissance. Ces zones fertiles constituent les synchondroses. Selon Scott [17-23] , ce sont des piphyses double

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Figure 18. Schindylse (daprs Testut

[26]).

Figure 20. Le systme des sutures basicrniennes sagittales (daprs


Langlade [28-30]). 1. Synchondroses paramdianes de lethmode ;
2. synchondroses entre le corps et les ailes du sphnode ; 3. synchondrose sphno-occipitale ; 4. synchondroses basi-exo-occipitales ; 5. synchondroses intraoccipitales.

1
b

2
3
4

e
6

Figure 19. Le systme sutural sagittal mdian au niveau de la base du


crne (daprs Scott [17-23]). a. Synchondrose mtopique ; b. synchondrose paramdiane de lethmode ; c. synchondrose entre le corps et les
petites ailes du sphnode ; d. synchondrose entre le corps et les grandes
ailes du sphnode ; e. synchondrose sphno-occipitale ; 1. frontal ;
2. msethmode ; 3. corps du sphnode ; 4. petites ailes ; 5. grandes
ailes ; 6. corps de loccipital (basi-occipital).

action qui sont des centres de croissance primaire Scott [17-23]


(Fig. 19). Leur structure est identique celle des piphyses des
os longs, elles diffrent cependant des piphyses car leur
croissance se produit des deux cts, ce sont des piphyses
double action .

Croissance normale de la base du crne


Dans le chondrocrne, les synchondroses qui sparent les
points dossification prsentent une activit bipolaire qui
confre la base du crne un pouvoir de croissance indpendant primaire [27] li des conditions gntiques et constitutionnelles (scrtion hormonale : stomatomdine).
loppos, les os membraneux ont un pouvoir de croissance
adaptative secondaire [27] lie aux conditions locales.
La base du crne cartilagineuse impose la vote sa forme
brachycphale ou dolichocphale et impose la face son profil
nasomaxillaire et son diamtre transversal.

Croissance en longueur de la base du crne


Elle se fait par lintermdiaire des synchondroses et grce aux
phnomnes de remodelage.
Synchondroses (Fig. 20) [28-30]
Synchondrose sphnoethmodale. Elle est situe entre le
bord antrieur du sphnode et la face postrieure de lethmode. Elle permet la croissance en longueur de la partie

Figure 21. Remodelage de la partie antrieure de la base du crne


(daprs Enlow [31-35]).

antrieure de la base du crne. Elle se forme vers lge de


6 mois, son activit peut durer jusqu environ 7 ans, date
laquelle la ligne de De Coster devient stable.
Synchondrose intrasphnodale. Elle est active lors des
6 premiers mois, elle distend le corps du sphnode, mais son
rle reste faible.
Synchondrose sphno-occipitale. Nous en parlerons dans la
croissance verticale.
Synchondrose intra-occipitale postrieure. Elle est active
jusqu lge de 2 ans. Elle permet la croissance sagittale
postrieure de la base du crne et laugmentation du diamtre
du trou occipital.
Autres. On distingue :
les synchondroses exo-sus-occipitales ;
les synchondroses basi-exo-occipitales.
Phnomnes de remodelage
Cette croissance selon Enlow [31-35] est indpendante de la
croissance synchondrale, mais elle lui est coordonne.
La structure de la base du crne est caractrise par un grand
nombre de loges et fosses dans lesquelles viennent sappuyer les
structures cphaliques et glandulaires (Fig. 21) [31-35] . La
disposition et la localisation de ces loges sont expliques par les
phnomnes de remodelage endost et priost.
En outre, ces phnomnes de remodelage intressent, dune
part, la structure interne des os de la base du crne en circonscrivant les cavits pneumatiques (sinus frontal, ethmodal,
sphnodal, os ptreux) et, dautre part, en dgageant des lignes
de force (poutres ptreuses). Au niveau de la face exocrnienne,
on a surtout des appositions osseuses, en raison de la grande

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Odontologie/Orthopdie dentofaciale

Croissance craniofaciale 23-455-C-10

influence des tractions musculaires. Dans le torticolis congnital, on note une rtraction de la gaine du sterno-clidomastodien (SCM) et une dformation de la base du crne trs
importante. La statique joue un grand rle sur la base du crne
par lintermdiaire du SCM.

Croissance transversale de la base du crne


Participent cette croissance :
la lame crible, jusqu 3 ans, au niveau antrieur ;
les trous dchirs antrieur et postrieur placs entre le corps
du sphnode et loccipital, dune part, et le rocher, dautre
part. Limportance des lments vasculaires et nerveux qui les
traversent leur confre un potentiel de croissance transversale ;
la synchondrose occipitale postrieure qui permet la croissance transversale du foramen magnum jusqu lge de
2 ans ;
la direction divergente des poutres ptreuses vers larrire et
lextrieur qui explique aussi que la croissance sagittale
augmente le diamtre transversal ;
les synchondroses bilatrales qui interviennent dans llargissement de la base antrieure du crne et des rgions orbitaires.

Croissance verticale de la base du crne


La synchondrose sphno-occipitale influence la croissance
verticale et sagittale de la base du crne. Son activit retentit sur
la situation :
de loccipital en bas et en arrire ;
des poutres ptreuses : en bas en arrire et lextrieur.
Langle sphnodal ou angle de Welker est form de deux
portions :
lune antrieure, qui est stable (aprs 3 ans selon Fernex [36]
et aprs 7 ans selon De Coster [37, 38]) aprs synostose de la
synchondrose sphnoethmodale ;
lautre oblique en bas et en arrire, poursuivant sa croissance
grce la suture sphno-occipitale et qui volue jusqu lge
de 20 ans et mme beaucoup plus selon certains auteurs. Une
croissance irrgulire en bas et en arrire de la suture sphnooccipitale retentit :
C sur la hauteur verticale de la face ;
C sur langle de la base du crne qui a une influence sur le
prognathisme facial ;
C sur le type de rotation faciale.

Aspect biodynamique : le concept


de mobilit crnienne
Il est considr selon Deshayes [12] comme le facteur essentiel
de lquilibre architectural du squelette craniofacial.
En 1930, Sutherland [39] observe la forme des berges suturales
et les possibilits de mouvement entre les pices osseuses
dlivres grce aux pivots ou inversions des biseaux
suturaux.
La mobilit de chaque pice osseuse sinscrit donc dans un
mouvement densemble du puzzle crnien, pour aboutir un
tat dquilibre architectural ou tensionnel .

Membranes de tension rciproque


Selon Sutherland [39], la situation dquilibre de la tte sur la
colonne cervicale se prolonge lintrieur de la cavit crnienne
grce aux adaptations positionnelles des pices squelettiques
crniennes et basicrniennes.
Ces structures sont sous la dpendance du systme membraneux de tension rciproque qui est reprsent par le
systme aponvrotique dure-mrien (systmes horizontal et
sagittal) et les ligaments intracrniens et exocrniens.

Phnomne de flexion de la base du crne


Le concept de rotation occipitale liant la statique la
morphogense cphalique concerne la traction de la colonne
vertbrale sur loccipital qui amnerait le foramen magnum
lhorizontale.

Secondairement, on assiste la coudure de la base du crne


invariablement entre basi- et prsphnode. Melsen [40, 41] a
montr que le point de dpart de la courbure se situe au niveau
de la synchondrose sphno-occipitale. Les modifications de
langle sphnodal sont lies, elles, au remodelage priost
secondaire aux tensions et relchements des formations aponvrotiques endocrniennes.

Flexion de la synchondrose sphno-occipitale


Elle est caractrise par :
rotation antihoraire de loccipital ;
rotation horaire du corps du sphnode ;
billement postrieur des surfaces articulaires du basioccipital et du basisphnode ;
descente et recul des apophyses ptrygodes ;
pousse en avant et en bas du vomer ;
rotation externe des temporaux.

Aboutissement du phnomne de flexion


Les phnomnes dapposition-rsorption concourent la
fermeture de langle sphnodal aprs repositionnement de la
synchondrose sphno-occipitale.
Lorientation de la charnire craniocervicale et du palais
secondaire va suivre le degr de flexion de la synchondrose
sphno-occipitale, cest--dire de la rotation horaire du sphnode et antihoraire de loccipital.
Il y a orientation vers un tableau clinique de classe III.

Anomalies de croissance de la base


du crne
Achondroplasie
Il sagit dune chondrodysplasie hrditaire caractrise par
des troubles de la croissance du tissu cartilagineux qui atteint le
chondrocrne et les cartilages de conjugaison des os longs.
Dcouverte ds la naissance, elle se signale demble par le
raccourcissement des membres sopposant la longueur normale du tronc. Par la suite, la micromlie saccentue.
Lexamen facial rvle :
un gros crne dallure hydrocphalique ;
une saillie des bosses frontales ;
un effondrement de la racine du nez ;
un massif facial suprieur en retrait alors que la mandibule de
dimension normale donne un aspect de prognathie
mandibulaire.
la tlradiographie, la disproportion entre la base et la
vote rvle une vote qui parat trop dveloppe la suite de
la rduction de la base du crne. Langle sphnodal (angle
de Welker) est rduit, il est voisin de 98 au lieu de 120
habituellement.
Latteinte de la base du crne objective le rle important de
la capsule nasale et du septum cartilagineux mdian dans le
dveloppement du massif facial suprieur.

Acromgalie
Cest une affection acquise rsultant dun adnome hypophysaire avec une scrtion excessive de lhormone hypophysaire de croissance active sur les tissus de lorganisme
susceptibles de saccrotre.
Chez ladulte, on remarque alors :
une reprise de prolifration des centres cartilagineux
daccroissement, encore actifs ;
un accroissement du volume des muscles, de certains viscres
(notamment des viscres creux, paroi muscle) et de la
langue ;
une hypertrophie prioste ;
une hypertrophie nasale, rsultant de laccroissement des
reliquats cartilagineux du chondrocrne ;
une bascule vers le haut des os propres du nez et une avance
globale de larte nasale tmoignant de laction du chondrocrne antrieur ;
le dveloppement important de lpine nasale antrieure
(ENA) et du prmaxillaire qui prouve le rle majeur du
cartilage de la cloison dans la croissance de cette rgion ;

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23-455-C-10 Croissance craniofaciale

1
2

3
4

Figure 22. Embryologie. Dbut de la 6e semaine. 1. Processus nasal


mdial ; 2. processus nasal latral ; 3. bourgeon maxillaire ; 4. bourgeon
mandibulaire.

Figure 24. Embryologie. 10e semaine. Bouche : la lvre suprieure est


forme du bourgeon maxillaire suprieur (BMS) et du bourgeon nasal
interne (BNI) dans sa partie mdiane (columelle). La lvre infrieure
provient du bourgeon mandibulaire. Nez : le BNI constitue la partie
mdiane du nez. Les deux parties latrales proviennent du bourgeon nasal
externe (BNE). Gouttire lacrymonasale : entre le BMS et le BNE, le sillon
naso-optique, en sinvaginant donnera le canal lacrymonasal. Daprs
Larsen, 1996 [14]). 1. Philtrum.

15

Figure 23.
maxillaire.

1
2
3

14

13

12

11

10

Embryologie. Fin de la 7e semaine. 1. Processus inter-

9
8

laccroissement mandibulaire qui rsulterait moins de la


reprise de croissance des cartilages condyliens que de lhypertrophie et de la dysfonction des muscles faciaux, notamment
de la langue.

Autres pathologies de croissance de la base


du crne
Elles sont prsentes dans le chapitre suivant sur la croissance
de la vote crnienne car ces anomalies ont des rpercussions
directes sur la croissance de la vote.

Conclusion
La croissance de la base du crne est sous linfluence de
facteurs gntiques et de facteurs environnants.
Sa croissance cartilagineuse primaire est aussi sous linfluence
des phnomnes de remodelage priost.
La base du crne a une importance fondamentale dans
larchitecture faciale.
Les malformations de la vote du crne prouvent la plasticit
de la base du crne et les possibilits adaptatives de la face.

Croissance de la vote du crne


Introduction
La croissance des os de la vote du crne se fait selon un
mcanisme sutural, membraneux, identique celui de la face.

Rappel embryologique
Le crne nat du msoblaste neural qui se condense initialement en une plaque basilaire et donne naissance des cartilages
pendant le 2e mois de la vie ftale (Fig. 22 24) [14] : les
cartilages sphnoethmodaux et sphno-occipitaux donnent la
partie antrieure et postrieure de la base du crne.

Figure 25. Schma reprsentant lensemble des sutures et des fontanelles. 1. Bregma ; 2. os frontal ; 3. suture coronale ; 4. ptrion ; 5. suture
mtopique ; 6. os sphnode ; 7. os malaire ; 8. os temporal ; 9. os
vormiens ; 10. astrion ; 11. os occipital ; 12. suture lambdode ;
13. lambda ; 14. os parital ; 15. suture sagittale.

Secondairement, ce msoblaste stend aux parties latrales et


la vote du crne qui nat directement dune bauche
conjonctivomsenchymateuse coiffant lencphale.

Rappel anatomique

(Fig. 25)

Os formant la vote du crne


Les os formant la vote du crne sont :
en avant : le frontal ;
en arrire du frontal : les deux paritaux ;
latralement : les deux cailles des temporaux et la base de la
pyramide ptreuse qui rpond la rgion mastodienne. Entre
frontal, parital et temporal : la face exocrnienne des
grandes ailes du sphnode ;
en arrire des os paritaux : loccipital.

Sutures
On distingue :
la suture mtopique : suture verticale frontale ;
la suture sagittale : suture entre les deux paritaux ;
la suture coronale : suture frontoparitale ;
la suture lambdode : suture entre parital et occipital ;
les sutures sphnotemporale, sphnofrontale et sphnoparitale ;
la suture entre parital et temporal ;
la suture entre occipital et temporal.

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Croissance craniofaciale 23-455-C-10

Facteurs internes conditionnant la formation


de la vote crnienne
+

+
+
+

Rle de lencphale

+
+

Daprs les travaux de Wolff (in Enlow [31-35]), la capacit de


la bote crnienne est fonction du volume de son contenu.
On doit donc admettre que les effets mcaniques transmis
aux sutures, du fait du dveloppement du cerveau, sont
lorigine de la plus ou moins grande prolifration conjonctive
suturale.
Structures aponvrotiques mninges

Figure 26.

Phnomnes dapposition/rsorption (daprs Enlow

[31-35]).

Fontanelles
Les os du crne, avant de se souder, restent longtemps spars
par des bandes de tissu conjonctif appeles fontanelles. On en
trouve six :
deux impaires mdianes :
C entre les deux paritaux et le frontal : la bregma ou grande
fontanelle ou fontanelle antrieure ;
C entre les deux paritaux et loccipital : la lambda ou petite
fontanelle ou fontanelle postrieure ;
deux paires latrales :
C entre occipital, temporal et parital : deux astrions, fontanelles postrolatrales ;
C entre parital, frontal, sphnode et temporal : deux ptryons, fontanelles antrolatrales.
Les fontanelles se ferment progressivement : de 2 mois
lambda = > 2 ans : astrions. Cest indispensable au dveloppement du cerveau qui double son poids dans les 7 premiers
mois de la vie.

Moyens dtude
On peut faire ltude des sutures de la vote du crne :
sur crne sec dadulte ou denfant non dsarticul ;
sur crne dsarticul [42] ;
par la mesure du primtre crnien passant par la glabelle.

Croissance normale de la vote du crne


Croissance suturale
Cest grce lactivit du tissu conjonctif des fontanelles puis
des sutures que la bote crnienne augmente sa capacit
paralllement laugmentation du volume de lencphale puis
de ses enveloppes.
Dans ces bandes conjonctives, lossification des pices squelettiques seffectue en tache dhuile .
Lexpansion de la masse crbrale (matrice fonctionnelle
crnienne) entrane des phnomnes de remodelage dus au
dplacement passif des os plats (action de leur matrice prioste
fonctionnelle) [31].
la fin de la croissance, le tissu conjonctif sutural est envahi
par le processus ossificateur des pices squelettiques
environnantes.
la synfibrose fait suite la synarthrose, puis la synostose
suturale.

Croissance appositionnelle : rle du prioste


Phnomnes de remodelage
la prolifration conjonctive, suivie dossification, sassocie
une apposition prioste prdominant sur la face externe et une
rsorption interne qui explique la dcourbure progressive des
pices osseuses indispensable au changement du primtre
crnien (Fig. 26) [31-35].
La formation du sinus frontal est aussi due des phnomnes
dapposition externe et de rsorption interne.

En station rige, la tte humaine est normalement quilibre


sur la colonne cervicale.
Selon Delaire [5-11], cet quilibre se prolonge lintrieur de la
cavit crnienne par lintermdiaire des aponvroses duremriennes. Sutherland [39] parle dun systme membraneux de
tension rciproque .
Ces structures mninges assurent le cintrage de la vote du
crne sur le plan sagittal mdian par leur tat de tension
rciproque. Elles ont un rle dterminant dans lapparition des
sutures.
Anatomie descriptive
Il existe, lintrieur du crne, un systme fibroaponvrotique dure-mrien, maintenant sous tension la base et la vote du
crne.
Ce systme musculoaponvrotique orthogonal est constitu
dun systme tenseur de la base du crne horizontal et par un
systme sagittal mdian.
Systme horizontal. Ce systme est reprsent par :
la tente du cervelet (tend la base antrieure du crne) ;
la tente de lhypophyse ;
la tente de la gouttire optique.
Systme sagittal mdian. Tenseur de la vote tendu du trou
occipital lapophyse crista-galli, il comprend :
la faux du cerveau (sagittale, mdiane) ;
la faux du cervelet (la lame verticale se fixe sous la tente du
cervelet).
Liquide cphalorachidien. Il a un rle essentiel de protection et damortisseur des chocs ports sur la vote du crne. Son
hyperscrtion peut tre lorigine de lhydrocphalie.

Anomalies de croissance
Dans cette publication, nous ne prsentons pas la croissance
pathologique. Nanmoins, il parat ncessaire de rappeler certains lments.

Lois de Virchow (1851) (in Enlow [31-35])


Elles permettent de prvoir le type des dformations crniennes en fonction du sige des synostoses.
La croissance des os crniens souds entre eux par une
ossification prcoce sarrte dans une direction perpendiculaire
la suture ossifie.
La compensation se fait en sens inverse de laxe du rtrcissement et cela, grce la pousse crbrale qui exagre ses effets
au niveau des points o elle ne rencontre pas de rsistance.
Ces lois permettent dexpliquer les processus dformants du
crne.
La croissance craniofaciale peut tre anormale si elle est
anormalement sollicite. Par exemple, lhydrocphalie est
caractrise par une hyperscrtion du liquide cphalorachidien
sans rabsorption.
Chez le nouveau-n, on observe :
un crne globuleux d une augmentation du volume
crnien, un amincissement des os de la vote ;
une distension des sutures et des fontanelles (retard de
fermeture) ;
une augmentation du primtre crnien ;
des signes dhypertension intracrnienne ;
une augmentation des digitations suturales : chez ladulte, la
radiographie montre un crne souvent ovode avec des parois

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Trigonocphalie
Brachycphalie

Plagiocphalie
Mtopique

Coronale
gauche

2 coronales

Oxycphalie

Scaphocphalie

2 coronales
et sagittale
Sagittale
Figure 27.

Pachycphalie

Diffrentes formes cliniques de craniosynostoses (daprs Leboucq

lisses et fines, le poids est suprieur la normale, et lossification qui a fini par se produire laisse apparatre, au niveau
des sutures, une bande de petits os wormiens (lots osseux au
sommet des digitations).
Lorsque la compensation au niveau de la vote nest pas
suffisante, il y a alors une atteinte de la base du crne avec
ouverture de langle de Welker qui devient suprieur 140 ; on
parle de platybasie, voire de concavobasie.

Dformations crniennes intentionnelles

[43]).

La rgion paritale est rtrcie, voire cintre sa partie


moyenne.
La bosse occipitale est exagre.
Le primtre crnien est augment de trois dviations standard. La forme gnrale est en barque renverse .
Trigonocphalie (crne en triangle sommet antrieur)
Cest une atteinte de la suture mtopique. Le front est troit,
pointu vers lavant. Les bosses frontales sont effaces.
La trigonocphalie est associe un hypotlorisme et une
troitesse du visage.
Plagiocphalie

Point important

Des pressions mcaniques externes et artificielles sont


lorigine des dformations crniennes intentionnelles.
Elles ont t observes dans de nombreuses peuplades
primitives (Prou, gypte, Borno, rgion toulousaine).

Selon les forces reues, les sutures peuvent avoir une croissance
excessive ou rduite. Les autres sutures, non soumises aux forces
externes, saccroissent exagrment. Il en rsulte des dformations crniennes qui seront dautant plus importantes que
lapplication de la compression exocrnienne (bandages,
cordelettes) aura t prcoce et continue.
Les gyptiens et les Incas pratiquaient ce genre de rituel en
appliquant des planchettes de bois sur le crne des enfants.
Selon le mode dapplication ils obtenaient :
soit des crnes longs et troits ;
soit des crnes courts et larges.

Craniostnoses pures (Fig. 27) [43]


Les facteurs hrditaires et endocriniens sont lorigine des
craniosynostoses prmatures.
En cas de synostose prmature partielle des sutures crniennes, les autres sutures restes saines compensent lhypoactivit
des sutures inactives synostoses et nous assistons une
dformation crnienne variable selon la topographie des lsions
suturales. Il sagit dune insuffisance du pouvoir de prolifration
des sutures et dune ossification prmature de celles-ci.
Dolichocphalie. Scaphocphalie
Cest une atteinte de la suture sagittale. On observe une saillie
des bosses frontales.
Le crne est allong.

Cest une atteinte asymtrique (unilatrale) de la suture coronale


avec un aplatissement du front du ct atteint et une grande
asymtrie craniofaciale. Le front est recul, voire concave.
La plagiocphalie se rencontre par exemple dans les cas de
torticolis congnitaux.
Brachycphalie
Cest latteinte des deux coronales. Le primtre crnien est
diminu.
Le crne est rtrci davant en arrire et largi
transversalement.
Le recul frontal bilatral prdomine dans sa partie infrieure
sus-orbitaire.
Il y a une horizontalisation du profil nasal.
Le front suprieur est bomb vers lavant, on parle de
turricphalie.
Les rgions temporales sont bombes.
Lacrocphalie est le dveloppement dune bosse bregmatique
(acro- = dveloppement en hauteur).
Oxycphalie (crne en pain de sucre)
Cest une atteinte des sutures coronale et sagittale. Le front est
fuyant. La vote culmine au bregma.
Il ny a pas dlargissement compensateur du crne.
Les arcades sourcilires sont recules, on parle dexorbitisme
bilatral.
Pachycphalies
Elles correspondent une atteinte des sutures lambdodes.
Elles sont plus rares et constituent un aplatissement postrieur. On observe des atteintes uni- ou bilatrales.

Grands syndromes malformatifs


On parle de syndromes lorsque les craniostnoses sont
associes dautres anomalies. Nous nous limitons ne citer
que les trois grands syndromes malformatifs les plus frquemment rencontrs.

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Croissance craniofaciale 23-455-C-10

Syndrome de Crouzon ou dysostose craniofaciale

Il prsente aussi une atteinte de la base du crne.


Il est caractris par :
une craniostnose des sutures coronales donnant une brachycphalie ou une oxycphalie (dveloppement dune bosse
bregmatique = acrocphalie) ;
une hypoplasie du massif facial ;
un pseudoprognathisme mandibulaire ;
une exophtalmie.

Syndrome dApert ou acro-cphalo-syndactylie (des pieds


et des mains)
Dans cette affection, on note :
une acrocphalie, une brachycphalie ;
une hypoplasie de ltage suprieur de la face (maxillomalaire), un nez en bec-de-corbeau, une exophtalmie ;
une pseudoprognathie mandibulaire ;
une syndactylie.
Maladie de Pierre Marie et Sainton
Les sutures membraneuses pathologiques se soudent en
retard. Cest une dysostose clidocrnienne prsentant une saillie
des bosses frontales caractristique. Outre labsence partielle ou
de lagnsie claviculaire, elle est caractrise par lamincissement des os de la vote du crne, une mobilit du maxillaire
sur la base du crne (dysarthrose craniofaciale). On note aussi :
une gracilit des arcades zygomatiques et des os de la face ;
des inclusions dentaires multiples et polyodontie.

Embryologie du massif facial suprieur


Le squelette osseux craniofacial est prcd :
dune bauche conjonctive provenant du msoblaste cphalique ;
de lectomsenchyme des crtes neurales dont la prolifration,
de la fin de la 2e la fin de la 4e semaine, constitue :
C en avant du tube neural et de part et dautre du stomodum : les bourgeons faciaux ;
C au-dessus du tube neural : le desmocrne, coiffe conjonctive qui prfigure la vote du crne ;
C au-dessous du tube neural : le chondrocrne qui donnera la
base du crne.
Le chondrocrne se dveloppe :
en arrire par un processus occipital ;
en avant par un processus ethmodal mdian, le chondrothmode ;
latralement par les processus orbitotemporaux.
Ds la fin de la 4e semaine, le chondroethmode, qui reprsente le toit de la future cavit bucconasale, va mettre :
par sa face infrieure : un prolongement sagittal vertical : le
septum nasal ;
par ses bords latraux, en avant, deux auvents cartilagineux
latraux formant la capsule nasale.
Ces deux lments reprsentent pour certains auteurs les
tuteurs de la croissance faciale en bas et en avant.
Cest au cours du 2e mois intra-utrin (IU) quapparaissent des
points dossification primaire pour former les os membraneux
de la face.

Os dorigine membraneuse

Conclusion
La croissance de la vote du crne est une croissance adaptative soumise :
la croissance primaire des structures cartilagineuses de la
base du crne ;
laccroissement volumtrique de lencphale et des yeux ;
aux fonctions linguales et des muscles masticateurs [44-47]. Il
faut rappeler limportance de la fonction masticatoire pour la
croissance crnienne, selon Firu, la formation externe de la
calotte crnienne est en troite relation avec les forces de mastication ;
aux phnomnes de remodelage de la courbure de la vote
du crne.

Croissance du massif facial


suprieur
Introduction
Massif facial suprieur (MFS) : complexe nasomaxillaire,
compos de 13 os pairs et symtriques sauf le vomer impair et
mdian. Le maxillaire est la pice matresse. Le MFS est appendu
la base du crne. Tous les auteurs saccordent pour en reconnatre sa grande dpendance. Il serait plus juste de parler des
maxillaires, droit et gauche spars par la suture intermaxillaire.

Rappel anatomique
Autour du maxillaire sorganisent les autres lments osseux :
los lacrymal : lame quadrilatre participant la face mdiale
de lorbite ;
los nasal : os propres du nez ;
le palatin : compos dune lame sagittale et dune lame
horizontale ;
los zygomatique : os quadrangulaire reliant maxillaire,
frontal, temporal ;
le cornet infrieur : lame osseuse recourbe sur la partie
externe des fosses nasales.

On distingue :
le maxillaire : deux points dossification maxillaire apparaissent entre les 6e et 12e semaines :
C un point postrieur (maxillaire) situ sous lorbite ;
C un point antrieur (prmaxillaire ou incisif) situ sous
lorifice nasal ;
le vomer : 1 point dossification sous son bord infrieur ;
los nasal et lacrymal : 1 point dossification sous les bords
antrieurs des faces externes ;
los palatin : 1 point dossification la partie postrieure ;
le malaire : 3 points dossification sur la partie externe.

Os dorigine cartilagineuse
Ethmode et cornet infrieurs se forment lintrieur mme de
la capsule nasale.

Croissance normale du massif facial


suprieur
Principaux systmes musculaires agissant
sur la morphogense faciale
Trois systmes musculoaponvrotiques sont responsables de
cette morphogense.
Muscles cervicaux postrieurs et latraux
Ces muscles puissants sont les principaux responsables de
lhominisation crnienne (horizontalisation du foramen magnum, angulation de la base du crne : 150 chez lenfant
= > 120 chez ladulte, apparition dun angle mandibulaire).
Leur action est tendue :
la superficie de la vote picrnienne et du cuir chevelu ;
la profondeur de celle-ci par les aponvroses mninges
intracrniennes ;
la faux du cerveau, la faux du cervelet, la tente du cervelet
qui participent lquilibre architectural du complexe
craniofacial.
Muscles profonds de la face
Ils sont organiss en un ensemble complexe de muscles, le
tractus arodigestif, qui participe :
aux mouvements de la langue, du voile du palais, du plancher buccal et des parois latrales du pharynx. Le poids des

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23-455-C-10 Croissance craniofaciale

1
2

Figure 28.

Les anneaux du systme musculaire aponvrotique superficiel de la face : anneau nasal (1), buccal (2) et mentonnier (3). (daprs Levignac

[48]).

4
2

1
6
7
8
Figure 29. Sites de croissance du maxillofacial suprieur (MFS) (daprs Enlow, 1982 [31]) : ce sont les sutures craniofaciales (frontomaxillaire [2],
maxillomalaire [3], fontomalaire [4], temporomalaire [5]), les condyles mandibulaires (6), les tubrosits maxillaires (7), les procs alvolaires (8) et les
synchronoses de la base du crne (1).

viscres thoracoabdominaux est en grande partie support par


lappareil hyodien et renforce le menton par une traction
exerce sur la symphyse mandibulaire ; la langue exerce une
vritable aspiration endobuccale qui recule et abaisse les
arcades alvolodentaires et la partie infrieure des maxillaires
suprieurs ;
la fonction de mastication qui dveloppe des forces
puissantes.
Systme musculoaponvrotique superficiel de la face
Il est essentiellement form par les muscles peauciers de la
face. Ces muscles forment schmatiquement trois anneaux relis
entre eux (Fig. 28) [48].
Anneau nasal. Il est form par :
les muscles lvateurs de la lvre suprieure ;
les muscles lvateurs des ailes du nez.
Ces muscles contribuent rgler la situation de lpine nasale
antrieure.
Anneau labial. Il est form par les orbiculaires des lvres
(suprieur et infrieur). Il joue un rle dans la position antropostrieure des incisives.
Lors de laccroissement de ce septum cartilagineux, ces
muscles sont attirs en bas et en avant et favorisent la croissance pr-maxillo-maxillaire sous-jacente.
En cas de fente labiopalatine, la dsorganisation de ce
systme musculaire entrane dimportantes squelles osseuses
caractristiques de ces malformations.

Anneau mentonnier. Il est compos des muscles :


triangulaire des lvres ;
carr du menton ;
houppe du menton.
Il participe au maintien de la position verticale et transversale
du menton.
Ces anneaux interviennent dans la rsorption modelante des
aires paranasales maxillaires et du corps mandibulaire.
Anneau orbitaire. Ce serait le quatrime anneau qui occupe,
lui, la face suprieure.
Centres de croissance
Ils sont prsents dans la Figure 29 [31].
Structures cartilagineuses
La base du crne est le premier point dappui de la croissance
faciale. Les autres points dappui sont les apophyses ptrygodes,
le septum nasal et les glnes.
Rle de la base du crne dans la croissance du massif
facial.
Synchondrose sphno-occipitale. Coben [49-52] et Enlow [31-35] lui
attribuent un rle actif important jusqu lge adulte.
Pour Scott [17-23] (Fig. 30) [44-47], partir de la base du crne,
le cartilage de la capsule nasale puis le septum nasal jouent un
rle important dans la croissance antropostrieure puis
verticale de la face.

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3

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4
3

6
3

4
9

10a
10b

5
4
Figure 30. Le msethmode selon Scott propulse les os propres du nez
et tracte le maxillaire en avant (daprs Couly [44-47]). 1. Frontal ; 2. nasal ;
3. msethmode ; 4. ligament nasoprmaxillaire ; 5. maxillaire ; 6. inguis.

Capsule nasale. La capsule nasale, comme le chondroethmode sur lequel elle simplante, est doue dune prolifration cellulaire intense qui repousse en avant :
les branches montantes du maxillaire ;
les os propres du nez.
Septum nasal. Le septum nasal reste longtemps cartilagineux,
garde son activit jusqu la maturit (40 ans selon Baume [5355]) il est dot dun potentiel de croissance indpendant. Son
bord infrieur coulisse dans le sillon vomrien et a une position
idale pour rgir la croissance du squelette facial suprieur. Pour
Enlow [31-35], le septum nasal na pas de rle important dans la
croissance postnatale. Cest plus leffet porteur des tissus mous
qui entrane un dplacement osseux qui sollicite lactivit
suturale. Ces conceptions rejoignent la thorie de Moss [56-59]
sur la matrice fonctionnelle.
Synchondrose septoethmodale. Elle reprsente le centre de
croissance le plus important du squelette facial. Selon Tallgren,
ltage moyen de la face pourrait ainsi sallonger jusqu lge de
50 ans.
En opposition cette thorie, Laude [60] ne pense pas que le
septum ait un rle primordial dans la morphogense palatofaciale. Tessier [61] cite un cas daplasie complte du septum nasal
ethmodovomrien qui prsente tout de mme un dveloppement facial normal.
Systmes suturaux et croissance suturale
Cest la stimulation suturale qui provoque la croissance. Une
suture se ferme lorsquelle nest plus stimule. On distingue :
le systme de la suture lambdode ;
le systme de la suture sagittale.
Systme sutural primaxillaire. Ce systme regroupe les
sutures sparant le maxillaire des os de la face qui lavoisinent :
os propres du nez, unguis, ethmode facial, palatin, malaire,
vomer. Il comprend :
la suture maxillomalaire : elle unit lapophyse pyramidale du
maxillaire la partie antrieure du malaire. Par son orientation, elle joue un rle dans le sens dun largissement de la
face ;
deux sutures maxillopalatines :
C entre le maxillaire et lapophyse pyramidale du palatin ;
C entre le maxillaire et la lame verticale du palatin ;
une suture ptrygopalatine entre lapophyse pyramidale du
palatin et les deux ailes internes et externes de lapophyse
ptrygode ;
la suture palatine transverse. Elle est constitue par le bord
postrieur trs mince et rugueux de la lame horizontale du
maxillaire qui sarticule avec le bord antrieur de la portion
horizontale du palatin. Cette suture joue un grand rle dans
la croissance antropostrieure au niveau du palais. La quasitotalit de la croissance de rattrapage du dplacement du
maxillaire en avant lui est dvolue. Laugmentation de la
longueur rsulte presque entirement dune apposition
osseuse la surface postrieure de la tubrosit ;

Figure 31. Radiographie frontale et calque dun crne sec dadulte,


dont la partie externe, visible, des sutures a t marque par application
dun fil de plomb. 1. Suture frontomaxillaire et frontonasale ; 2. suture
internasale ; 3. suture maxillonasale ; 4. suture intermaxillaire ; 5. suture
maxillomalaire ; 6. suture frontomalaire ; 7. suture zygomatomalaire ;
8. suture ptrygopalatine ; 9. suture palatine transverse ; 10. sutures
maxillopalatines : 10a : sagittale ; 10b : frontale.

la suture nasomaxillaire : os propre du nez avec la branche


montante du maxillaire ;
la suture lacrymomaxillaire : bord antrieur de lunguis (ou os
lacrymal) avec le bord postrieur de la branche montante du
maxillaire.
Systme sutural craniofacial. Il est constitu par les sutures
sparant les os de ltage antrieur de la base du crne des os
de la face.
Les sutures du systme craniofacial comprennent :
la suture frontomaxillaire, considre par Weinmann et
Sicher [62] comme le centre responsable de la croissance en
bas et en avant du maxillaire ;
la suture ptrygopalatine qui reprsente un des points fixes de
la face ;
la suture nasofrontale ;
la suture frontomalaire, considre comme lun des principaux centres de croissance de la face (thorie de Weinmann
et Sicher [62]).

Point important

La croissance des deux systmes suturaux est lie la


croissance du cartilage de la capsule nasale, du cartilage
du septum nasal et, jusqu 3 ans, la croissance des
globes oculaires (Scott [17-23]).

Accroissement en largeur (transversal)


Selon Scott [17-23], laccroissement en largeur du complexe
nasomaxillaire est d au rle adaptatif des sutures sagittales qui
sont des centres de croissance secondaires.
Les sutures sagittales suivantes interviennent dans laccroissement transversal du complexe nasomaxillaire (Fig. 31, 32) [63] :
la suture internasale ;
la suture intermaxillaire et interpalatine ;
la suture maxillomalaire ;
la suture temporomalaire ou zygomatomalaire : ligne oblique
incline davant en arrire environ 150. Les muscles
avoisinants ont sur cette suture un effet de sollicitation
fonctionnelle important selon Enlow [31-35].
noter aussi le rle des fonctions : le rle de la respiration
nasale dans le dveloppement oropharyng, le rle de la
phonation et de la mastication et le rle de la langue prenant
appui sur la vote palatine pendant la dglutition.

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1
2
3

++

+
+

+

+
+ ++
+
+
+
+

5
Figure 32. Les diffrentes sutures de la vote palatine (daprs Cousin [63]). 1. Suture interincisive ; 2. suture incisivocanine (ou prmaxillomaxillaire) ; 3. suture intermaxillaire ; 4. suture maxillopalatine (ou palatine transverse) ; 5. suture interpalatine.

Accroissement en hauteur et profondeur


Selon Weinmann et Sicher [62], les sutures frontomaxillaire,
maxillomalaire, zygomatomalaire et ptrygopalatine sont
parallles entre elles, obliques de bas en haut et davant en
arrire, elles entranent une croissance faciale en bas et en
avant. Cette explication a t abandonne aprs dsarticulation
des os : lorientation parallle de ces sutures ntait vrifie
quen surface [42].
Scott [17-23] pense que la croissance au niveau des sutures ne
peut pas elle-mme produire la sparation des pices osseuses.
Les lments moteurs de la croissance ont pour origine :
le chondrocrne : le cartilage de la capsule nasale et le septum
nasal ;
les tissus mous comme les globes oculaires, la langue, les
muscles masticateurs, les muscles des lvres, les muscles du
menton.
Bjork [64-69], en utilisant la technique des implants en tantale
insrs sous le prioste dans des zones non soumises au remodelage, constate que la direction de croissance moyenne de la
face suit un vecteur prsentant une angulation de 51 par
rapport au plan sous-nasal. Cette angulation peut varier de 0
82. Ce dplacement est plus sagittal pendant la priode
juvnile et plus vertical pendant ladolescence.
Selon Enlow [31-35], sous leffet de lexpansion des parties
molles voisines, la croissance intervient sur les structures
suivantes :
les sutures craniofaciales :
C frontonasale ;
C frontomaxillaire et frontolacrymale ;
C frontomalaire ;
C temporomalaire ;
C maxillomalaire ;
les tubrosits maxillaires : elles sont le sige dune apposition
osseuse postrieure, verticale et externe. Laccroissement
postrieur est une rponse au dplacement antrieur du
maxillaire et contribue lallongement de larcade dentaire ;
la vote palatine, qui se dplace en direction infrieure, elle
slargit au fur et mesure quelle descend et le prmaxillaire
accompagne ce mouvement. LENA se dplace en bas et en
arrire ;
les procs alvolaires maxillaires qui contribuent la croissance verticale totale et llargissement du complexe
maxillaire ;
la croissance au niveau des condyles mandibulaires et tous les
phnomnes de croissance qui, associs au niveau de larticulation temporomandibulaire (ATM), entranent le dplacement en bas et en avant de la mandibule.

Croissance des rgions par remodelage


Pour Scott [17-23], la croissance par remodelage intervient
aprs la croissance suturale.
Pour Enlow [31-35] , croissance suturale et croissance par
remodelage sont synchrones.

Figure 33. Schma du massif facial suprieur (dveloppement du sinus


maxillaire) avec phnomnes de remodelage.

Du fait des dplacements des diffrentes pices osseuses, los


se transforme et sadapte sa nouvelle position au sein du
massif facial grce aux processus dapposition et de rsorption :
cest le remodelage (Fig. 33). Ce phnomne est secondaire au
dplacement de los.
La tubrosit maxillaire est le sige dune apposition osseuse
postrieure verticale et externe. Laccroissement postrieur est
une rponse au dplacement antrieur du maxillaire et contribue lallongement de larcade dentaire.
Au niveau du prmaxillaire, lENA se dplace en bas et en
arrire avec lensemble de la dpression sous-nasale. On constate
une apposition de la surface suprieure au-dessus du point A et
une rsorption de la surface infrieure au-dessous du point A.
Puis, une nouvelle apposition au niveau du rebord alvolaire.
Selon Bjork [64-69], le maxillaire effectue une rotation antrieure ou postrieure en corrlation intime avec la croissance
condylienne.
Les procs alvolaires contribuent la croissance verticale
totale et un largissement du complexe maxillaire (les
appositions osseuses se font sur les trois faces interne, infrieure
et postrieure de la rgion alvolaire postrieure et sur les deux
faces interne et infrieure de la rgion du prmaxillaire).
Processus de remodelage
Le processus de remodelage intervient aussi dans la croissance
des procs alvolaires. Il sagit, selon Enlow [31-35], dune drive
verticale de la dent et de son alvole. Il distingue cette croissance verticale du phnomne druption qui est un mouvement spar des dents. La croissance des procs alvolaires est
en relation avec le massif facial suprieur et la mandibule. Elle
sert de structure intermdiaire et joue un rle de rattrapage de
jeu entre les deux croissances maxillaire et mandibulaire.

Point important

La croissance des procs alvolaires (PA) est lorigine des


compensations dentoalvolaires qui limitent et diminuent
au niveau occlusal limportance du dcalage des bases. Ce
rle compensateur est vrifiable :
dans le sens antropostrieur ;
dans le sens vertical ;
dans le sens transversal.

Phnomne dOMeyer
Au maxillaire, la croissance verticale est deux fois plus
importante au niveau des PA postrieurs quau niveau des PA
antrieurs. Elle est plus importante qu la mandibule. la
mandibule, la croissance des PA antrieurs est suprieure la
croissance des PA postrieurs.
Les PA sont soumis aux :
forces musculaires ;
fonctions ;

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Croissance craniofaciale 23-455-C-10

Traction
musculaire

Be

de
d

en
t

re
ai

r ne
exte

Arca

rge

1
2

Pression jugale
Pression linguale
Pousse du septum nasal

3
2
1

c
C

b
D

Figure 34. Schmas synthtiques des diffrentes formes anatomocliniques.


A. Fente palatine unilatrale avec bascule externe de grand fragment et bascule interne du petit fragment sous leffet des tractions musculaires asymtriques.
B. Fentes labiales simples (a), fentes labionarinaires (b), fentes labioalvolaires (c). 1. Palais primaire ; 2. processus palatin.
C. Les diffrents degrs de fentes palatines. 1. Fente de la luette ; 2. fente du palais mou ; 3. fente du palais osseux.
D. Fentes labio-alvolo-palatines : unilatrales (a) ; bilatrales (b).

parafonctions ;
postures habituelles.
Ces phnomnes seffectuent en mme temps que le remodelage du palais dur.
La vote palatine se dplace en direction infrieure. Son
accroissement est en V , elle slargit au fur et mesure
quelle descend. Elle se creuse lors de ldification des PA par
apposition du ct buccal et rsorption du ct des fosses
nasales (FN).
Le sinus maxillaire se dveloppe grce :
laccroissement vertical du maxillaire et des phnomnes de
dentition ;
un phnomne dinvagination de la muqueuse nasale ;
aux processus de remodelage.
Lapophyse zygomatique prsente une croissance direction
postrieure et on remarque une rsorption antrieure correspondant une apposition postrieure.
Dans le sens dun accroissement transversal, on note une
rsorption interne latrale correspondant une apposition
externe latrale.
La croissance du nez dpend de la lame perpendiculaire de
lethmode et du cartilage septal de la cloison.
La rgion nasale se dveloppe dans trois directions : extrieure, suprieure, et antrieure. Laccroissement transversal se
fait par apposition sur la face externe latrale de lapophyse
frontale du maxillaire et par rsorption interne au niveau de la
cavit nasale, la face muqueuse est rsorptive et provoque un
largissement de lchancrure nasale. Los nasal saccrot dans
trois directions : en haut, en dehors et surtout en avant.
Los lacrymal se dplace latralement, il est une cl de vote
occupant une position critique la jonction des rgions nasale
et orbitaire.
Lorbite et son plancher : los maxillaire constitue langle
supro-interne de lorbite. Cette surface subit un phnomne
dapposition osseuse qui la dplace en position plus latrale
antrieure et suprieure. Langle externe de lorbite subit une
rsorption.

Croissance pathologique du massif facial


suprieur
Elle concerne les fentes palatines et les atteintes des sites de
croissance.

Fentes palatines
Les fentes des palais primaire et secondaire (Fig. 34) comprennent :
hypoprmaxillie, endognathie ;
transversalement : en cas de fente totale unilatrale, le
dsquilibre musculaire entrane une bascule interne du petit
fragment et une bascule externe du grand fragment (Fig. 34).

Atteintes des sites de croissance


Atteintes cartilagineuses systmatises
Achondroplasie. Cest la longueur du tronc normale, avec
des membres raccourcis (os longs) et un gros crne dallure
hydrocphalique. On note une saillie des bosses frontales et un
effondrement de la racine du nez.
Acromgalie. Un adnome hypophysaire entrane une
scrtion dhormone somatotrope (STH) qui active les centres
cartilagineux. On note une hypertrophie nasale, le cartilage de
la cloison est activ et provoque un dveloppement de lENA et
du prmaxillaire. Le cartilage condylien activ entrane une
classe III squelettique. Le volume lingual augmente. Les pieds et
les mains grandissent.
Atteintes cartilagineuses localises
Le syndrome de Binder est une microrhinie congnitale,
anomalie embryologique entranant une hypoplasie du nez, du
prmaxillaire et un articul incisif invers (Fig. 35).
Atteintes des lments membraneux craniofaciaux
Dysostose clidocrnienne (maladie de Pierre Marie et
Sainton). Lexamen clinique rvle un retard considrable des
synostoses craniofaciales avec :
une dysarthrose craniofaciale ;

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Rappel embryologique

Figure 35. Syndrome de Binder.

Le chondrocrne joue un rle important dans la croissance


faciale lintrieur de laquelle il envoie des lments tuteurs
dous dune croissance active pendant la vie embryonnaire et
mme au-del.
Comme la capsule nasale pour le maxillaire, le cartilage de
Meckel est linducteur de la mandibule. Il apparat avant tout
point dossification la mandibule, il sincorporera la mandibule dans la rgion symphysaire et latralement : le corpus
sdifiera lextrieur.
Vers le 3e ou 4e mois, des cartilages apparaissent secondairement : il sagit des noyaux cartilagineux, angulaire, coronodien
et condylien. Leur existence est de courte dure, 6 8 mois
pour le cartilage angulaire, la naissance pour le cartilage
coronodien et jusqu 21 ans pour le cartilage condylien.
lge adulte, lorsque cesse lactivit du cartilage condylien,
il persiste un revtement cartilagineux intra-articulaire du
condyle mandibulaire qui peut expliquer certaines reprises de
croissance en pathologie (acromgalie).
Ces noyaux cartilagineux assurent une croissance rapide de
los, mais ils ne sont quun centre secondaire adaptatif de
croissance selon Petrovic et Stutzmann [70].

Croissance du condyle

Figure 36. Syndrome de Crouzon.

une gracilit des arcades zygomatiques ;


une dysplasie ou aplasie claviculaire ;
des inclusions dentaires multiples.
Synostose craniofaciale : syndrome de Crouzon. Il sagit
dune craniosynostose prmature de la vote du crne, de la
base du crne et de ltage suprieur de la face avec dformation
crnienne, exophtalmie, hypertlorisme, atrophie du maxillaire
et classe III avec ouverture de langle mandibulaire et excs
vertical antrieur (Fig. 36).
Syndrome dApert. Cest le syndrome de Crouzon associ
une syndactylie.

Conclusion
La croissance du maxillaire et de ses structures associes
rpond une sollicitation des sutures craniofaciales et des
processus de remodelage des surfaces osseuses. Le maxillaire
descend en bas et en avant sous leffet du dveloppement
crbral, de lactivit de la synchondrose septoethmodale, du
dveloppement des tissus mous et des fonctions musculaires.

Croissance mandibulaire
Introduction
La croissance de cet os est complexe tant par son mode
dossification (os de membrane et cartilages secondaires) que par
ses modifications morphologiques.
Cest le seul os mobile de la face, il est reli la partie
postrieure de la base du crne par lintermdiaire des cavits
glnodes qui se dplacent en bas et en arrire. La croissance
mandibulaire doit donc tre quantitativement plus importante
que celle du maxillaire, afin de conserver une articulation
dentodentaire quilibre entre maxillaire et mandibule.
Selon les courbes de Bjork [64-69], la croissance condylienne se
poursuit au-del de la croissance suturale de la face et un peu
au-del de la croissance staturale, jusqu 22 ans chez le garon
et 18 ans chez la fille. Pour certains auteurs, la croissance
mandibulaire se poursuivrait encore plus tard.

Point important

Le condyle est le relais craniomandibulaire. Il a une origine


double dos enchondral et surtout membraneux. Le
cartilage condylien reste fertile toute la vie. Los
enchondral est entour dun manchon dos membraneux
dautant plus important que lon sloigne de la tte du
condyle. Los membraneux mandibulaire enserre la
carotte cartilagineuse.

Croissance et multiplication cellulaire du cartilage


condylien
Cest le centre le plus important de la croissance mandibulaire. Il contribue laccroissement en hauteur et en largeur de
la mandibule.
On distingue histologiquement quatre zones :
une paisse couche fibreuse et avasculaire de tissu conjonctif
faite de faisceaux de fibres collagnes qui forment la zone
articulaire du condyle ;
une zone intermdiaire situe juste sous la couche fibreuse
(formant la zone articulaire du condyle) Dans cette zone, on
remarque une prolifration cellulaire o les cellules qui se
divisent sont les prchondroblastes , cest--dire les cellules
qui ne synthtisent pas encore la matrice cartilagineuse
typique ;
une zone de cartilage hyalin o les prchondroblastes sont
devenus des chondroblastes, cellules entoures de matrice
cartilagineuse. Ces chondroblastes perdent rapidement le
pouvoir de se diviser pour subir lhypertrophie caractristique
de lossification enchondrale ;
une zone dossification enchondrale au sein de laquelle le
cartilage est rsorb et remplac par de los spongieux. Les
chondroblastes hypertrophis dgnrent et permettent ainsi
aux bourgeons conjonctivovasculaires de progresser en
prsidant la formation de traves dos enchondral.
Modalits de croissance mandibulaire
Petrovic et Charlier [24, 25] ont dmontr par les cultures
dorgane que lhormone somatotrope (STH), plus exactement
son intermdiaire, la somatomdine, ne stimule gure, dans les
conditions exprimentales, la croissance condylienne alors
quelle stimule fortement celle des cartilages piphysaires des os
longs.

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Croissance craniofaciale 23-455-C-10

Corpus mandibulaire

123

87

152

Figure 37. Direction de la croissance condylienne de 26 6


(croissance normale) puis + 16 (daprs Lautrou, 1994 [71-73]).

Selon Petrovic et Stutzmann (1975) [70], cette hormone a,


cependant, un rle indirect sur la croissance condylienne. Elle
stimule laccroissement du maxillaire et la croissance condylienne seffectue par un servomcanisme de rgulation de
lajustement occlusal qui fait varier lactivit du ptrygodien
latral.
In vivo, Petrovic [27], grce ses travaux sur le jeune rat, a
montr une diminution de la multiplication des prchondroblastes aprs la rsection du muscle ptrygodien latral. Ce
muscle contribue la rgulation de la dcroissance condylienne.
On retrouve le mode de croissance secondaire adaptative des
sutures membraneuses donc particulirement sensibles aux
actions mcaniques (croissance modelante de Enlow [31-35]).
Allongement et direction de croissance du col du condyle
(Fig. 37) [71-73]
Le condyle a une croissance par -coups. Les travaux de
Petrovic [27] mettent en vidence un rythme de croissance avec
un pic en avril et en septembre.
Bjork [64-69] a montr que langle condylomandibulaire est de
6 en moyenne, mais il peut varier de 26 + 16 selon les
individus. Il peut aussi varier pendant la croissance selon le type
de rotation faciale.
Lallongement du condyle en haut et en arrire rpond au
principe de croissance du V dcrit par Enlow [31-35].
Lapposition endoste regarde en direction de la croissance, la
rsorption prioste regarde en direction oppose. Le condyle
sallonge de faon adaptative. Lexpansion des parties molles
priarticulaires entrane le dplacement primaire mandibulaire.
La croissance du condyle sera adaptative afin de rintgrer
lATM.

Croissance mandibulaire (sauf condyle)


Introduction
La mandibule ftale saccrot dans tous les sens partir du
point mentonnier, puis trs vite dans certaines directions
privilgies induites par le modelage fonctionnel.

Symphyse mandibulaire
La synchondrose symphysaire contribue laccroissement en
largeur de la mandibule pendant les premiers mois de la vie.
Selon Delaire [5-9], cest une suture ouverte postrieurement
pendant les premiers mois de la vie, ce qui lui permet de
rpondre aux importantes variations de volume lingual. Daprs
Scott [17-23], elle cesse dtre active ds la fin de la premire
anne.
Lpaississement de la symphyse se fait normalement par
apposition sur la face postrieure au niveau de la corticale
interne. Il y a galement apposition sur le bord antro-infrieur
et rsorption au-dessus du point B, do la drive linguale de
lincisive mandibulaire. Lapposition sur le bord infrieur
augmente la hauteur de la symphyse et stend jusqu la partie
antrieure du rebord de la mandibule.

Lallongement du corpus de la mandibule est sous leffet


modelant des matrices environnantes musculaires et de la
matrice pntrante quest le paquet vasculonerveux incitateur
de la croissance qui, lui-mme, sallonge.
Le corpus porteur de la denture voit sa dimension sagittale
augmenter par :
rsorption du bord antrieur trigonocoronodien (coron, face
externe du ramus) ;
massives appositions la face mdiopostrieure de la tubrosit linguale (zone alvolaire linguale postrieure de larcade
dentaire) ;
rsorption passant sous la tubrosit linguale et la ligne mylohyodienne stendant jusqu la rgion canine et formant la
fossette sous-maxillaire ;
apposition sur la face externe du ramus, du corpus et du
rebord antro-infrieur de la symphyse mandibule.

Procs alvolaires
Ils jouent un rle de rattrapage du jeu de croissance entre le
maxillaire et la mandibule. Leur croissance dpend de la
divergence faciale du sujet.
Pour Moss, la zone des procs alvolaires est une des units
fonctionnelles microsquelettiques de la mandibule qui sert de
matrice fonctionnelle la croissance basale mandibulaire. Cette
unit microsquelettique est dynamise par lruption et la
prsence dunits dentaires qui sollicitent la croissance des
procs alvolaires.

Ramus
La face latrale du ramus est le sige dune apposition
prioste.
Sur la face mdiale (interne) lapposition se poursuit vers le
bas jusqu coiffer la tubrosit linguale du corpus :
bord antro-infrieur : rsorption prioste ;
bord postro-infrieur : apposition prioste.
Rsultante gnrale de la croissance ramale
Cest une drive latrale qui loigne les structures goniaques
lune de lautre selon le principe du V de Enlow. Lapposition prioste sur la face linguale transporte la base des apophyses coronodes en direction postrieure et mdiane et pas
strictement selon la direction du V initial.
La drive externe du ramus dans sa partie infrieure sert
maintenir cette configuration curviligne du ramus.
Pour rester en bonne relation occlusale avec larcade maxillaire, langle mandibulaire peut se fermer dans certains cas de
rotation faciale. On assiste alors lapparition de lignes
dinversion qui modifient les phnomnes de rsorption et
dapposition des bords antrieurs et postrieurs du ramus.
Aprs la pubert, le ramus continue sa croissance verticale
alors que le corpus ne se dveloppe que trs peu. Ce phnomne post-thrapeutique peut expliquer la rcidive de la
supraclusion incisive.

Apophyse coronode
Comme les bords de lchancrure sigmode, elle est le sige
dune apposition prioste mdiale et dune rsorption latrale.
La base de lapophyse coronode se trouve dplace en
direction mdiale et ce dplacement est plus marqu que celui
du sommet qui compense ce dcalage par un dveloppement
divergent vers le haut.
Ce modelage associ une rsorption du bord antrieur
entrane un triple mouvement vers le haut, larrire et
lintrieur.

Rotations mandibulaires
Description de Bjork [64-69]
En 1969, Bjork, grce ses implants et par la mthode des
superpositions cphalomtriques, lors dune tude longitudinale,
put dcrire les rotations faciales.

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23-455-C-10 Croissance craniofaciale

Corps
Matrice
7

8
8

Rsorption

3
4

b
Apposition

Figure 40. Phnomnes de remodelage caractrisant la rotation intramatricielle (Bjork et Skieller, 1983 [75-78]). Rotation postrieure (a) ; rotation antrieure (b).

6
5

Figure 38. Signes structuraux de Bjork suivant le type squelettique


(daprs Langlade et Picaud, 1972 [74]). 1. Direction de croissance condylienne ; 2. inclinaison du canal dentaire ; 3. angle goniaque ; 4. bord
mandibulaire ; 5. axe de la symphyse ; 6. forme de la symphyse ; 7. axe de
la premire molaire infrieure ; 8. dimension verticale.

SN

Il dcrivit les signes structuraux caractristiques (Fig. 38) [74]


permettant, dans une certaine mesure, de prvoir le sens de la
rotation mandibulaire :
la rotation dite postrieure qui sexprime par les signes
suivants :
C le condyle est dirig vers larrire et est relativement fin ;
C le canal dentaire a un trajet rectiligne ;
C langle mandibulaire est ouvert ;
C lchancrure prangulaire est marque ;
C la symphyse est oriente en haut et en arrire ;
C la corticale symphysaire est fine ;
C langulation intermolaires est diminue ;
C il existe une augmentation de ltage infrieur de la face.
la rotation dite antrieure qui sexprime par les signes
contraires.
Tous ces critres ne se retrouvent pas toujours chez un
individu, mais plus ils sont nombreux, plus la prvision de
croissance est sre [64-69].
La croissance mandibulaire provoque lallongement mandibulaire, mais les travaux de Bjork puis plus tard de Dibbets ont
montr limportance des rotations faciales (Fig. 39) [75-78] dans
le dveloppement des diffrents tages de la face.
La rotation totale est donc la somme des rotations matricielle
et intramatricielle : (R.T) = (R.M) + (R.IM).
La rotation matricielle (tissus mous de recouvrement) est la
rotation du corps dans la matrice. On la mesure en faisant la
diffrence entre les rotations totales et matricielles : (R.IM)
= (R.T) (R.M).
La rotation intramatricielle (Fig. 40) [75-78] nest pas immuable, elle peut tre modifie par des forces et des appareils
orthopdiques. De plus, la rotation intramatricielle est un
tmoin majeur des effets du traitement, car elle est une des
composantes rvlatrices de la rsistance que lhte oppose aux
changements [73].

A
Figure 41.
A. Rotation positionnelle (rotation totale de Bjork).
B. Rotation morphogntique (rotation intramatricielle).

tudes de Lavergne et Gasson


Les tudes de Lavergne et Gasson (1976) [79, 80] sur des
patients implants confirment la prdominance des rotations
antrieures.
Un an plus tard, Lavergne et Gasson prsentent une analyse
de la rotation mandibulaire, et proposent des dfinitions
fonctionnelles des rotations mandibulaires. Ils distinguent :
la rotation positionnelle (Fig. 41A) qui renseigne sur les
changements de position de la ligne implantaire par rapport
une rfrence basicrnienne. Elle caractrise la position de
la mandibule dans la face, elle est lquivalente de la rotation
totale de Bjork et Skieller [75-78] ;
la rotation morphogntique (Fig. 41B) qui renseigne sur les
changements de forme de la mandibule. Elle mesure le
dplacement de la ligne implantaire par rapport la ligne
intramandibulaire (Bi-P) un peu quivalente la diagonale
mandibulaire Co.Pog (Condylion-Pogonion). Cette rotation
Figure 39. Composantes des rotations
mandibulaires (daprs Bjork et Skieller,
1983 [75-78]).
A. Rotation totale.
B. Rotation matricielle.
C. Rotation intramatricielle.

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Odontologie/Orthopdie dentofaciale

Croissance craniofaciale 23-455-C-10

La proportion contrebalanante est obtenue en faisant le


quotient de lallongement de la diagonale mandibulaire sur la
croissance condylienne multipli par 100 (le plus petit/le
plus grand).
Lallongement de la diagonale mandibulaire est obtenu par la
diffrence entre la longueur Ar.Pog finale et la longueur Ar.Pog
initiale.
La croissance condylienne (rotation du condyle) est mesure,
sur une superposition structurale mandibulaire ou implantaire,
entre les points articulaire initial et final :
la rotation contrebalanante RC ;
la proportion contrebalanante PC :

Ar2
Ar1

+
Pog

PC =
Figure 42. Les rotation et proportion contrebalanantes (daprs
Dibbets [81-83]).

exemple : 11,7/ 23,6 100 = 50 %.


Quand la rotation contrebalanante est forte, la PC est
rduite et la diagonale est rduite.
Cette proportion contrebalanante indique donc le pourcentage
de la croissance (rotation) condylienne intervenant dans
lallongement de la diagonale mandibulaire.

morphogntique est lquivalente de la rotation intramatricielle de Bjork et Skieller [75-78], dans la mesure o elle rvle la
rotation de la ligne implantaire par rapport une ligne qui
reprsente les contours matriciels de la mandibule.

Principales anomalies de croissance


mandibulaire

Anomalies de croissance mandibulaire


Lharmonisation des rotations maxillaire et mandibulaire,
principalement en direction, mais aussi en valeur absolue, est
ncessaire pour la stabilit des dimensions verticales.
Les ides de Lavergne et Gasson [79, 80] sont proches de celles
dEnlow qui reconnaissent dans les modalits de la rotationmodelage une responsabilit de la matrice fonctionnelle de
Moss [56-59] (Lautrou, 1994, [71-73]).
la suite de leurs travaux, Lavergne et Gasson [79, 80] ont cr
une classification de 33 groupes rotationnels qui permet de
dfinir le potentiel de croissance et de rponse mandibulaire
que lon peut attendre au cours de la thrapeutique.

Atteintes cartilagineuses
On distingue :
lachondroplasie (atteintes du chondrocrne et des cartilages
de conjugaison des os longs) qui entrane le nanisme achondroplasique dit dformant ;
lacromgalie qui se traduit par une reprise de croissance du
cartilage condylien et des extrmits des membres lge
adulte ;
les acondylies et hypocondylies congnitales ;
lanomalie condylienne qui est toujours accompagne danomalies musculaires pouvant aller vers une agnsie musculaire
presque complte. Cette anomalie entrane une latrognathie
avec bascule du plan occlusal ;
le syndrome du premier arc branchial de Franois et Haustrate avec atteinte de tous les muscles masticateurs dun ct
de la face avec malformations craniofaciales et troubles de
croissance secondaires aux troubles fonctionnels ;
les hypercondylies ;
la latrognathie avec bascule du plan occlusal.

tude de Dibbets (1985) [81-83]


En 1985, Dibbets pose le postulat dun mcanisme thorique
qui neutraliserait lagrandissement du condyle au cours de la
croissance. Ce postulat est fond sur le fait que le repositionnement du condyle le long dun arc de cercle centr sur le
pogonion ne permettait pas lagrandissement du rayon. Il
dfinit ce phnomne compensatoire par le terme de rotation
contrebalanante (Fig. 42) [81-83].
La rotation contrebalanante est matrialise par la variation de
la diagonale mandibulaire (Pog-Co ou Pog-Ar) par rapport la
ligne implantaire, le pogonion tant un point stable.
Lorsque la rotation contrebalanante est nulle, la diagonale
mandibulaire ne subit pas de rotation et le condyle grandit
selon laxe de la diagonale initiale.
Lorsque la rotation contrebalanante est forte, la diagonale
mandibulaire opre une rotation par rapport la ligne implantaire et le condyle grandit en haut et en avant.
Selon lui, le dclenchement de cette rotation est sous la
responsabilit de la matrice.

Anomalies des facteurs influenant le pouvoir


prolifratif des centres et sites de croissance
On distingue :
les troubles de la position habituelle et de la fonction
linguale ;
les troubles de la ventilation : amygdales, vgtations ;
les cicatrices rtractiles ;
les troubles de la statique de la tte (torticolis congnital) ;
les anomalies occlusales (de classe II, de classe III, ou du sens
vertical avec supraclusion, infraclusion) ;
les mauvaises habitudes, tics (succion du pouce), anomalies
des praxies.

tude de Dibbets (1990) [81-83]


En 1990, Dibbets complte sa dmonstration et prcise que
la rotation contrebalanante est une composante circulaire de la
croissance condylienne, accompagne dun modelage slectif et
coordonn, mais qui ne contribue pas lallongement de la diagonale
mandibulaire .
Autrement dit, sil y a une composante circulaire de la
croissance condylienne qui ne participe pas lallongement de
la mandibule, il y a une composante linaire qui, elle, doit
participer cette croissance. Dibbets dfinit alors la notion de
proportion contrebalanante ou proportion de la croissance
condylienne qui participe laugmentation de la diagonale
mandibulaire , permettant de connatre la part de la croissance
condylienne destine cet allongement.

Pog Ar2 Pog Ar1


100
Ar2 Ar1

Conclusion
Le potentiel de croissance mandibulaire est gntiquement
dtermin, mais les facteurs fonctionnels, musculaires, et les
praxies ont un rle important sur le dveloppement mandibulaire. Sous laspect thrapeutique, nous pouvons influencer ces
derniers et intervenir sur la croissance et sur ses effets
rotationnels.
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J.-J. Aknin (drjjaknin@aol.com).


Dpartement dODF, Facult dodontologie de Lyon, rue Guillaume-Paradin, 69372 Lyon cedex 08, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Aknin J.-J. Croissance craniofaciale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie/Orthopdie
dentofaciale, 23-455-C-10, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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