El trasplante de rin o trasplante renal es el trasplante de un rin en un paciente

con enfermedad renal terminal. Dependiendo de la fuente del rgano receptor, el

trasplante de rin es tpicamente clasificado como de donante fallecido (anteriormente
conocido como cadavrico), o como trasplante de donante vivo. Los trasplantes renales
de donantes vivos se caracterizan ms a fondo como trasplante emparentado
genticamente (pariente-vivo) o trasplante no emparentado (no emparentado-vivo),
dependiendo de si hay o no una relacin biolgica entre el donante y el receptor.

Contenido
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1 Historia
2 Indicaciones
3 Contraindicaciones
4 Fuentes de riones
o 4.1 Donantes vivos
o 4.2 Donantes fallecidos
5 Compatibilidad
6 Procedimiento
7 Trasplante de rin y pncreas
8 Post operacin
9 Complicaciones
10 Prognosis
11 Requisitos del trasplante de rin
12 Estadsticas del trasplante de rin
13 Referencias
o 13.1 Notas
14 Enlaces externos

[editar] Historia
Los primeros trasplantes de rin exitosos fueron hechos en Boston y Pars en 1954. El
trasplante fue hecho entre los gemelos idnticos, para eliminar cualquier problema de
una reaccin inmune. La popularizacin del trasplante renal fue lenta. Por ejemplo, el
primer trasplante de rin en el Reino Unido no ocurri hasta 1960 cuando Michael
Woodruff realiz uno en Edimburgo entre gemelos idnticos. El trasplante de donante
difunto se introdujo en 1964, cuando comenz el uso rutinario de medicamentos para
prevenir y tratar el rechazo agudo. El rin era el rgano ms fcil a trasplantar, pues la
prueba de compatibilidad de tejidos era simple, el rgano era relativamente fcil de
extirpar e implantar, los donantes vivos podan ser usados sin dificultad, y en caso de
fallo, la dilisis renal estaba disponible desde los aos 1940. La prueba de
compatibilidad de tejidos es esencial para el xito, las primeras tentativas en los aos
1950 en personas que padecan la enfermedad de Bright haban sido muy poco exitosas.
El trasplante fue hecho por el Dr. Joseph Edward Murray, quien recibi el Premio

Nobel de Medicina en 1990. El donante est vivo todava en fecha de 2005; el receptor
muri ocho aos despus del trasplante.

[editar] Indicaciones
La indicacin para el trasplante de rin es la enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD), sin importar la causa primaria. Las enfermedades comunes que conducen a la
ESRD incluyen la hipertensin, infecciones, diabetes mellitus y glomerulonefritis; las
causas genticas incluyen enfermedad poliqustica renal. La mayora de los receptores
de trasplante renales est en hemodilisis en el momento del trasplante. Sin embargo,
individuos con insuficiencia renal crnica que tienen disponible a un donante vivo
eligen a menudo ser sometidos al trasplante antes de que la dilisis sea necesaria.

[editar] Contraindicaciones
Hay pocos datos de trasplantes en personas de ms de 80 aos, y muchos centros no
trasplantarn dichos pacientes. Sin embargo, esto probablemente cambiar pronto.
Recientemente el cncer, el abuso de sustancias activas, o la falta en adherirse a los
regmenes mdicos prescritos pueden hacer a alguien inelegible para un trasplante.

[editar] Fuentes de riones

Alrededor de la mitad de los trasplantes del rin son de donantes vivos. La otra mitad
son de donantes fallecidos. Puesto que los medicamentos para prevenir el rechazo son
muy efectivos, los donantes no necesitan ser genticamente similares al receptor.

[editar] Donantes vivos

Los donantes vivos potenciales son cuidadosamente evaluados en su cimientos mdicos
y psicolgicos. Esto asegura que el donante est en buena forma para la ciruga y no
tiene ninguna enfermedad del rin, mientras que se confirma que el donante es
puramente altruista. Tradicionalmente, el procedimiento para el donante ha sido a travs
de una incisin pero la donacin viva cada vez ms ha procedido por ciruga
laparoscpica. Esto reduce el dolor y acelera vuelta al trabajo para el donante con efecto
mnimo sobre el resultado del rin. En forma total, los receptores de riones de
donantes vivos van extremadamente bien en comparacin con los donantes fallecidos.

[editar] Donantes fallecidos

Los donantes difuntos pueden ser divididos en dos grupos:

Donantes en muerte cerebral (BD)

Donantes en corazn parado (NHB)

Los donantes en muerte cerebral (o con 'corazn latiendo') , el corazn del donante
contina bombeando y manteniendo la circulacinmediante soporte vital en las unidades
de cuidados intensivos, es decir con soporte de frmacos y respiracin mecnica o

asistida. Esto permite que los cirujanos comiencen a operar mientras los rganos todava
estn siendo perfundidos. Durante la operacin, la aorta ser canulada, y despus la
sangre de los pacientes ser sustituida por una solucin helada de almacenamiento,
como UW (Viaspan), HTK o Perfadex o Custodiol (ms de una solucin puede ser
usada simultneamente dependiendo de cules son los rganos a trasplantar). Debido a
la temperatura de la solucin, una vez que se vierten grandes cantidades de solucin de
cloruro de sodio fro sobre los rganos (para un rpido enfriamiento stos) el corazn
deja de bombear.
Los donantes a los que no les late el corazn son pacientes que no entran dentro del
criterio de muerte cerebral, pero no tienen ninguna oportunidad de recuperacin.
Normalmente, algunos minutos despus de que la muerte se haya producido,
rpidamente, el paciente es llevado al quirfano, donde los rganos son extrados,
despus de lo cual la solucin de almacenamiento es irrigada a travs de los rganos
directamente. Dado que la sangre ya no est circulando, la coagulacin debe prevenirse
con grandes cantidades de agentes anticoagulantes, como la heparina.

[editar] Compatibilidad
El donante y el receptor tienen que ser de grupo sanguneo ABO compatible, e
idealmente deben compartir tantos HLA y "antgenos de menor importancia" como sea
posible. Esto disminuye el riesgo de rechazo, la necesidad de dilisis, y de un futuro
trasplante. El riesgo de rechazo despus del trasplante puede ser reducido si el donante y
el receptor comparten tantos antgenos HLA como sea posible, si el receptor no
estuviera ya sensibilizado a antgenos HLA de donantes potenciales, y si los niveles de
inmunosupresores son mantenidos en el rango apropiado. En los Estados Unidos, hasta
un 17% de todos los trasplantes rin de donantes fallecidos tienen HLA que
concuerdan.
La evaluacin inmunolgica pretrasplante renal comprende los siguientes exmenes: (a)
determinacin del grupo sanguneo ABO, (b) crossmatch, (c) evaluacin de la
reactividad contra el panel y (d) tipificacin HLA del receptor y de sus posibles
donantes.

[editar] Procedimiento
Puesto que en la mayora de los casos los riones existentes, que apenas estn
funcionamiento, no son extirpados, el nuevo rin normalmente es colocado en un lugar
diferente del rin original (generalmente en la [fosa ilaca] derecha dado su mejor
abordaje quirrgico), y como resultado a menudo es necesario usar una fuente diferente
de sangre:

La arteria renal, previamente ramificada de la aorta abdominal en el donante, a

menudo es conectada con la arteria ilaca interna o hipogastrica en el receptor.
La vena renal, que previamente drenaba a la vena cava inferior en el donante, a
menudo es conectada con la vena ilaca externa en el receptor.

El ureter del rin implantado se une mediante sutura a la vejiga del receptor para
drenar orina formada.

[editar] Trasplante de rin y pncreas

Vase tambin: trasplante de pncreas.
Ocasionalmente, el rin es trasplantado junto con el pncreas. Esto es un hecho en
pacientes con diabetes mellitus tipo I, en la cual la diabetes se debe a la destruccin de
las clulas beta del pncreas y en la que ha causado la insuficiencia renal (nefropata
diabtica). Casi siempre, se trasplantan rganos de donantes difuntos en estos casos.
Solamente se han hecho algunos trasplantes (parciales) de donantes vivos. Para los
individuos con diabetes e insuficiencia renal, las ventajas de un trasplante temprano de
un donante vivo son aproximadamente iguales a los riesgos de la dilisis continua hasta
que un rin y un pncreas combinados estn disponibles de un donante difunto.
Estos procedimientos son comnmente abreviados como sigue:

"trasplante SKP", para "trasplante rin-pncreas simultneo"

"trasplante PAK", para "trasplante de pncreas despus del de rin"

(Por contraste, "PTA" se refiere al "trasplante de pncreas solamente").

El pncreas puede venir de un donante fallecido as como de uno vivo. Un paciente
puede conseguir un rin vivo seguido por un donante de pncreas en una fecha
posterior (PAK, o pncreas despus de rin) o un pncreas-rin combinado de un
donante (SKP, rin-pncreas simultneo).
El trasplante slo de las clulas islote del pncreas todava est en la etapa experimental,
pero se muestra prometedor. Esto implica tomar un pncreas de donante fallecido,
romperlo, y extraer las clulas de islote que producen la insulina. Entonces, las clulas
son inyectadas a travs de un catter en el receptor y ellas generalmente se alojan en el
hgado. El receptor todava necesita tomar inmunosupresores para evitar el rechazo,
pero no se requiere ninguna ciruga. La mayora de la gente necesita 2 3 de tales
inyecciones, y muchas no quedan totalmente libres de insulina.

[editar] Post operacin

La ciruga del trasplante dura cerca de 3 horas. El rin del donante ser colocado en el
bajo abdomen. Los vasos sanguneos del rin del donante sern conectados con las
arterias y venas en el cuerpo receptor. Una vez hecho esto, la sangre vuelve a fluir a
travs del rin, minimizndose el tiempo de isquemia. En la mayora de los casos, el
rin pronto comenzar a producir la orina. Puesto que la orina es estril, sta no tiene
ningn efecto en la operacin. El ltimo paso es conectar el urter del rin del donante
con la vejiga del receptor.
El rin nuevo normalmente comienza a funcionar inmediatamente despus de la
ciruga, pero dependiendo de la calidad del rgano ste puede tardar algunos das (rin
vago). La estancia habitual del receptor en el hospital est entre 4 y 7 das. Si se
presentan complicaciones, se pueden administrar medicinas adicionales para ayudar al
rin a producir orina.

Las medicinas son usadas para suprimir el sistema inmune y evitar el rechazo del rin
del donante. Estas medicinas deben ser tomadas de por vida por el paciente. Hoy, el
tratamiento ms comn de medicamentos es: tacrolimus, micofenolato, y prednisona.
Algunos pacientes pueden tomar ciclosporina, rapamicina, o azathioprine, en lugar de
los primeros.
El rechazo agudo puede ocurrir en el 10% al 25% de las personas durante los primeros
60 das despus del trasplante. El rechazo no significa la prdida del rgano, sino que
puede requerir un tratamiento adicional[1].

[editar] Complicaciones
Los problemas despus de un trasplante pueden incluir:

Rechazo del trasplante (hiperagudo, agudo, o crnico).

Infecciones y sepsis debido a las drogas inmunosupresoras que son requeridas
para disminuir el riesgo de rechazo.
Desorden linfoproliferativo post trasplante (una forma de linfoma debido a los
inmunosupresores).
Desequilibrios en los electrolitos, incluyendo el calcio y el fosfato, que pueden
conducir, entre otras cosas, a problemas en los huesos.
Otros efectos secundarios de los medicamentos incluyendo la inflamacin y la
ulceracin gastrointestinales del estmago y del esfago, hirsutismo (excesivo
crecimiento del pelo en un patrn masculino), prdida del pelo, obesidad, acn,
diabetes mellitus (tipo 2), hipercolesterolemia y otros.
El tiempo medio de vida de un rin trasplantado es de entre 10 a 15 aos.
Cuando un trasplante falla un paciente puede optar por un segundo trasplante, y
puede tener que volver a la dilisis por algn tiempo.
Infeccin por cytomegalovirus y/o pargovirus debido a la inmunosupresin.

[editar] Prognosis
Estudios recientes han indicado que el trasplante de rin es un procedimiento para
alargar la vida. El paciente tipo vivir entre 10 a 15 aos ms con un trasplante de rin
que permaneciendo en dilisis. Los aos de vida ganados son ms para pacientes ms
jvenes, pero incluso los pacientes de 75 aos, el el grupo de edad ms avanzada para el
que hay datos, ganan un promedio de 4 aos de vida con un trasplante de rin. La
calidad de vida aumenta, desapareciendo problemas relacionados con la dilisis como la
restriccin de lquidos, la dieta estricta, el cansancio, los calambres, la afona...
Algunos estudios parecen sugerir que cuanto ms tiempo haya permanecido un paciente
en dilisis antes del trasplante, menos tiempo durar el rin. No est claro por qu
ocurre esto, pero subraya la necesidad de remitir rpidamente a un programa de
trasplante a un paciente una vez detectada la insuficiencia renal crnica. Idealmente, el
trasplante renal debe producirse antes de que el paciente comience en dilisis.
Por lo menos tres atletas profesionales han regresado a sus deportes despus de recibir
un trasplante Los jugadores del NBA Sean Elliott y Alonzo Mourning, Jonah Lomu,
una leyenda del rugby neozelands e Ivan Klasni, un futbolista internacional croata.

[editar] Requisitos del trasplante de rin

Los requisitos del trasplante de rin varan de un programa a otro y de un pas a otro.
Muchos programas ponen lmites en la edad (por ejemplo, la persona debe tener menos
de 69 aos de edad cuando se ingresa en la lista de espera) y requiere que la persona
deba estar en buen estado de salud (aparte de la enfermedad del rin).
Una enfermedad cardiovascular significativa, las enfermedades infecciosas terminales
incurables (por ejemplo, sida) y el cncer a menudo son criterios de exclusin del
trasplante. Adems, se comprueba que los candidatos sern muy cuidadosos con los
tratamientos mdicos postrasplante, ya que debern tomar esa medicacin de por vida
porque es esencial para la supervivencia del trasplante. Pueden ser excluidas las
personas con enfermedades mentales y/o con significativos problemas de abuso de
sustancias.

[editar] Estadsticas del trasplante de rin

Estadsticas por pas, ao y tipo de donante

Donante Donante Total de

fallecido vivo trasplantes

Pas

Ao

Canad1

2000

724

388

1.112

Francia2

2003

1.991

136

2.127

Italia2

2003

1.489

135

1.624

Espaa3

2009

2.328

235

2.093

Reino Unido2

2003

1.297

439

1.736

Estados Unidos4

2003

8.667

6.479

15.137

Pakistn - SIUT[cita requerida]

1.600

El activista aborigen australiano Charles Perkins, es el receptor superviviente

con ms tiempo de un trasplante de rin, dado que vivi 28 aos con su rgano
donado.
El instituto de Sind de Urologa y de Trasplante (SIUT - www.siut.org) que
realiza tratamiento gratuitamente para trasplante.
Tambin se realiza de manera gratuita en el Hospital Universitario de Caracas
Luis Razetti en Venezuela.

[editar] Referencias

Brook NR, Nicholson ML (2003). Kidney transplantation from non heartbeating donors. Surgeon 1 (6): pp. 311-322. PMID 15570790.

[editar]

Trasplante renal
Kidney transplant
P. Martn, P. Errasti

Dpto. de Nefrologa. Clnica Universitaria. Pamplona.

INTRODUCCIN
El tratamiento de la insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) debe ser unitario e
integrado en cuanto a las diversas opciones de hemodilisis (hospitalaria, en centro de
dilisis, en casa), dilisis peritoneal (ambulatoria crnica, con cicladora nocturna, etc.) y
trasplante renal (TR). En cada paciente hay que optar por la teraputica inicial ms
idnea y para ello hay que valorar las diversas caractersticas del paciente de carcter
personal, sociolaboral, co-morbilidad asociada, valoracin de beneficios, riesgos,
calidad de vida, etc., con cada opcin teraputica. Al ser integrado permite el paso de
uno a otro tratamiento por complicaciones, intolerancia, rechazo del injerto, etc.
El TR con xito es en la actualidad y desde hace aos la terapia de eleccin1 para la
mayora de las causas de insuficiencia renal en la que est indicado. Mejora la calidad de
vida al prescindir de la dependencia de la dilisis y de las dietas rigurosas, aumenta la

supervivencia de los pacientes y es el tratamiento ms econmico cuando se compara

con la dilisis. Es un procedimiento rutinario y su aplicabilidad viene limitada por la
disponibilidad de riones en relacin con la demanda creciente de pacientes que lo
precisan. Este desequilibrio entre pacientes en lista de espera de TR y la disponibilidad
de riones de cadver se agranda cada ao. Por ello se ha ido incrementando la edad de
los donantes y se utilizan riones con criterios expandidos o riones subptimos,
donantes a corazn parado, etc. La opcin del TR de vivo es una excelente alternativa
pues permite una ciruga reglada, puede llevarse a trmino en situacin de predilisis y
preferentemente est indicada en gente joven donde los resultados son ms beneficiosos.
Esta opcin se est extendiendo en la actualidad hasta el punto de que en pases como
Estados Unidos la mitad de los trasplantes renales son de donante vivo.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
El progresivo xito del TR ha conducido a un incremento en la lista de indicaciones y en
la actualidad apenas existen contraindicaciones absolutas (Tabla 1).

Est indicado en la mayora de las enfermedades que evolucionan a IRCT siendo las
principales causas la glomerulonefritis crnica, la nefropata diabtica y la
nefroangioesclerosis. Otras causas menos frecuentes son la pielonefritis crnica,
nefropatas hereditarias, metabolopatas distintas a la diabetes mellitus, uropata
obstructiva, nefropata txica, etc. Algunas de estas enfermedades, sobre todo las
glomerulonefritis primarias y algunas secundarias, pueden recidivar en el injerto
(glomerulonefritis segmentaria y focal, membranoproliferativa, IgA, prpura de

Schnlein-Henoch, sndrome hemoltico-urmico, diabetes mellitus, oxalosis,

amiloidosis, etc.). No obstante raramente est contraindicada la realizacin del TR en
estos pacientes. Dos de los factores ms importantes a tener en cuenta a la hora de
aceptar los pacientes para inclusin en lista de espera de TR son la edad y las
enfermedades asociadas (comorbilidad) fundamentalmente cardiovascular, heptica,
pulmonar o del sistema nervioso central. Hasta hace muy pocos aos la infeccin por
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) era contraindicacin absoluta, pero en la
actualidad se considera que en ausencia de replicacin viral durante ms de 3 meses,
presencia de linfocitos CD4 superior a 200/mm3 durante ms de 6 meses y ausencia de
infecciones o neoplasias junto con infeccin estable o controlada con antirretrovirales no
contraindica el trasplante renal.
ESTUDIO PRETRASPLANTE
Es necesario evaluar a todos los pacientes con IRCT antes de su inclusin en lista de
espera para TR. Es preciso facilitar el estudio de forma precoz cuando el filtrado
glomerular est alrededor de 20 ml/min pues ello permite la realizacin del trasplante
renal en situacin de predilisis, lo que conlleva mejores resultados tanto en la
supervivencia del paciente como del injerto comparativamente con los pacientes que
llevan tiempo esperando en lista de espera de trasplante renal. La evaluacin inicial
consiste en una historia clnica completa y una exploracin fsica junto con datos
complementarios (analticos y pruebas de imagen), valoracin urolgica y vascular e
informacin extensa al paciente2. Es conveniente realizar un estudio inicial obligatorio
para todos los pacientes y completarlo mediante estudios opcionales a aquellos que los
precisen segn los criterios de cada centro y las caractersticas de cada paciente (historia
y antecedentes, edad, sexo, tipo de nefropata, hallazgos exploratorios, presencia o
sospecha de patologa urolgica o vascular tipo claudicacin, soplos, etc.) -Tabla 2-.

La informacin al paciente debe ser exhaustiva en cuanto a riesgo quirrgico y

complicaciones, necesidad de la inmunosupresin de por vida y riesgos de infecciones y
neoplasias que conlleva, informacin de la eventualidad de la vuelta a dilisis por causas
diversas fundamentalmente por rechazo crnico, informacin de los posibles beneficios
y riesgos del trasplante de donante vivo, la necesidad de cuidarse durante la dilisis para
llegar al trasplante en las mejores condiciones posibles, informacin de los resultados
globales y a nivel del centro, etc. Los estudios opcionales dependern de los criterios de
cada centro y en ello inciden de forma especial las caractersticas de cada paciente
(historia y antecedentes, edad, sexo, tipo de nefropata, hallazgos exploratorios,
presencia o sospecha de patologa urolgica o vascular tipo reflujo, accidentes
cerebrovasculares, claudicacin, soplos, etc).
SELECCIN DEL RECEPTOR Y DEL DONANTE
Trasplante renal de donante vivo
Una vez comprobada en la evaluacin que el candidato es apto para el trasplante es
conveniente valorar si existe en el entorno familiar opciones reales para el TR de vivo
sobre todo si el paciente es joven. Se trata de una excelente opcin teraputica para el
tratamiento de la IRCT que se fundamentar en los principios ticos de altruismo,
ausencia de coaccin o compensacin econmica, autonoma en la toma de decisiones, y
la beneficencia y no maledicencia3. Su utilizacin se justifica por la escasez de rganos
de cadver en relacin con la demanda, el escaso riesgo para el donante y los mejores
resultados de supervivencia del paciente y del injerto. Adems permite efectuarlo de
forma protocolizada y/o en rgimen de predilisis o tras una corta estancia en dilisis lo
que reduce de forma significativa la morbilidad asociada a la dilisis y mejora aspectos
de carcter escolar, laboral, reduce costes, etc.

El empleo de donantes vivos difiere mucho de un pas a otro y en algunos como Estados
Unidos o Brasil suponen el 50% de los TR efectuados. En Espaa, que lidera en el
mundo la actividad trasplantadora de cadver, se hacen en nmero inferior al 4% si bien
existe en la actualidad una poltica de incremento de la donacin de vivo para reducir las
listas de espera. Es preciso cumplir una serie de requisitos legales (Ley 30/1979 y Real
Decreto 2070/1999 del 30 de diciembre).
Si hay ms de un posible donante de vivo se valoraran las caractersticas del donante
(edad, riesgo, diferencia de edad y de masa corporal entre donante y receptor, y el grado
de compatibilidad ABO y HLA). El donante ser sometido a un protocolo de estudio o
evaluacin riguroso y por etapas empezando con los exmenes generales y la prueba
cruzada, dejando para ms adelante las exploraciones ms sofisticadas como la
arteriografa, angio TAC o angio RMN. Es necesario esclarecer cuanto antes la
posibilidad de una contraindicacin como disminucin en el aclaramiento de creatinina,
proteinuria y/o hematuria, hipertensin arterial, diabetes, obesidad y antecedentes de
cncer, litiasis o hepatitis para no continuar con los estudios.
En la actualidad se usa de forma creciente la nefrectoma laparoscpica del donante
porque ofrece ventajas respecto a la ciruga abierta en cuanto a que disminuye el dolor
postoperatorio, reduce la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperacin, as como las
secuelas fsicas a largo plazo. Los resultados de supervivencia son en general excelentes
y superiores a los diez aos en un 17 a 20% a los procedentes de donante cadver.
Trasplante renal de donante cadver
Si el receptor no dispone de la opcin de un posible donante de vivo ser incluido en
lista de espera de trasplante cadver y la seleccin se realizar habitualmente atendiendo
al grado de compatibilidad ABO y HLA. Tambin se valorarn otros aspectos como
edad (preferencia de los nios), diferencia de edad o de ndice de masa corporal entre
donante y receptor, tiempo en lista de espera de trasplante, grado de sensibilizacin, si se
trata de un primer trasplante renal o de un segundo o un tercero, etc. Se informar
tambin a los pacientes de la opcin de recibir un injerto procedente de donante con
criterios expandidos, de la realizacin de un trasplante renal doble, etc. Los resultados
con donantes con estas caractersticas son peores pero siempre superiores a los de la
dilisis crnica.
Los factores que ms influyen en la supervivencia del injerto son el grado de
compatibilidad HLA (mejor en pacientes HLA idnticos seguido de los que comparten

un haplotipo y finalmente en los que no presentan compatibilidad alguna HLA), la

isquemia fra y la funcin renal retardada del injerto, el tipo de inmunosupresin, la
incidencia de rechazo agudo y el efectuar el trasplante en situacin de predilisis.
Una vez seleccionado el receptor se efectuar la prueba cruzada4 y se llevar a cabo todo
el protocolo de evaluacin prequirrgica.
TRASPLANTE RENAL
El TR es en la actualidad un procedimiento electivo o semielectivo de rutina para
pacientes a los que se les ha efectuado una preparacin y evaluacin preoperatoria
cuidadosa. Precisa de cirujanos formados en dicho campo y el TR ms habitual es el
heterotpico, con anastomosis de los vasos renales a los ilacos y del urter a la vejiga,
situndose el injerto en retroperitoneo de fosa ilaca derecha o izquierda y raramente en
fosa lumbar izquierda (ortotpico).
Complicaciones
El TR requiere un seguimiento cuidadoso inicialmente en UCI o Unidad de Trasplante y
posteriormente en planta o consulta externa. Durante el seguimiento pueden surgir
diversas complicaciones quirrgicas o mdicas, algunas precoces y otras tardas5 (Tabla
3).

Hasta un 25-50% de los TR presentan disfuncin inicial del injerto con oliguria o anuria
sobre todo por necrosis tubular aguda (NTA). Se trata de una complicacin ms
frecuente en pacientes de alto riesgo inmunolgico y en los que reciben un injerto de
donante aoso sobre todo si el trasplante se ha recibido en condiciones de hipotensin y

si han tenido un tiempo de isquemia fra y de sutura prolongados. La ausencia de

funcin del TR en las primeras horas tras la ciruga, a pesar de una adecuada hidratacin
del receptor, es usualmente diagnstica de NTA si se han descartado causas obstructivas
o vasculares. Habitualmente se resuelve en das, pero si la oliguria persiste en la segunda
semana postrasplante se debe realizar una biopsia para descartar rechazo agudo o
nefrotoxicidad por anticalcineurnicos.
El rechazo es la principal complicacin tras el TR. Se puede clasificar en:
Hiperagudo: ocurre en las 48 h tras la vascularizacin del injerto y obliga a su
extirpacin. Se caracteriza por trombosis intravascular iniciada por los anticuerpos
citotxicos preformados dirigidos contra antgenos endoteliales del donante. Con la
prueba cruzada que se realiza actualmente pretrasplante la incidencia ha disminuido
hasta ser de 0,1-1%. El rechazo agudo acelerado es muy parecido al hiperagudo, pero
aparece en la primera semana postrasplante, obligando igualmente a realizar la
trasplantectoma.
Agudo: a pesar de las nuevas terapias inmunosupresoras el rechazo agudo (RA) sigue
siendo una causa frecuente de prdida del injerto en el primer ao postrasplante con una
incidencia de 15-25%. Es adems el principal factor predictivo del desarrollo de rechazo
crnico. Se define como un deterioro agudo de la funcin renal con cambios patolgicos
especficos en el injerto. Ocurre generalmente en los tres primeros meses del TR, pero
puede aparecer posteriormente (RA tardo). En los pacientes tratados con inhibidores de
la calcineurina las manifestaciones clnicas (fiebre, molestias en la zona del injerto,
oliguria y malestar general) son menos evidentes, existiendo a veces slo un aumento de
la creatinina srica. La biopsia es esencial para un diagnstico correcto (clasificacin de
Banff) y permite diferenciar entre:
RA tbulo-intersticial: supone el 70-85% de los episodios de RA. Se debe a la
reaccin del husped frente a los antgenos de histocompatibilidad de clase II. Se
caracteriza por tubulitis, las caractersticas citolgicas del infiltrado, y sobre todo la
proporcin del parnquima ocupado por los infiltrados.
RA vascular/humoral: supone el 15-30% de los episodios de RA. Est mediado por
anticuerpos aunque a veces se asocia al rechazo celular. Predominan los cambios
vasculares y glomerulares con fenmenos de endotelialitis inicialmente pueden
progresar hasta arteritis necrotizante. En los ltimos aos se ha descrito una entidad con
mal pronstico que es el RA humoral y que se define mediante los siguientes criterios:

 RA crticorresistente que requiere anticuerpos antilinfocitarios.

lesiones histolgicas de vasculitis y necrosis fibrinoide junto con depsitos
generalizados de C4d en los capilares peritubulares.
deteccin de anticuerpos donante especficos, no detectados previamente.
En el tratamiento del RA est indicado el uso de dosis altas de metilprednisolona
intravenosa. En los casos ms severos, recurrentes o corticorresistentes, o en los casos de
contraindicacin de los corticosteroides se recomienda usar anticuerpos antilinfocitarios
sobre todo los policlonales procedentes de conejo (ALG) por tener menos efectos
secundarios. En los casos en los que el RA no se resuelve puede ser efectivo el uso de
tacrlimus slo o con micofenolato mofetil (MMF), o de sirolimus. Debido a su
gravedad, el RA humoral requiere un tratamiento ms agresivo y precoz con anticuerpos
antilinfocitarios, tacrolimus, MMF y plasmafresis6.
Nefropata crnica del injerto (NCI) o rechazo crnico o glomerulopata del trasplante:
es una entidad caracterizada clnicamente por hipertensin arterial, proteinuria y
deterioro progresivo de la funcin renal, e histolgicamente por dao tbulo-intersticial,
vascular y glomerular. Durante el primer ao de evolucin aparecen lesiones tbulointersticiales secundarias a isquemia en el 94,2% de los pacientes que el RA incrementa.
Posteriormente se desarrollan lesiones vasculares (hialinosis arteriolar con
estrechamiento de la luz vascular y desdoblamiento y laminacin de la membrana basal
de los capilares peritubulares en el 60% de los casos), glomerulares
(glomeruloesclerosis) y mayor dao tbulo-intersticial (atrofia tubular y fibrosis
intersticial). En esta segunda fase influye el tratamiento con anticalcineurnicos. A los 10
aos, el 58,4% de los pacientes presentan lesiones severas en la biopsia con esclerosis
glomerular del 37,3%.
Entre los factores etiolgicos de la NCI los hay inmunolgicos como el RA, el rechazo
subagudo, el tratamiento inmunosupresor con inhibidores de la calcineurina
(ciclosporina y tacrlimus), el tiempo de isquemia fra (riesgo aumentado del TR de
donante cadver respecto al de donante vivo), la funcin retardada del injerto con
necesidad de dilisis en el postoperatorio inmediato y la recidiva de la enfermedad de
base en el injerto, y no inmunolgicos como la edad del donante, la hiperlipidemia,
hipertensin arterial y diabetes mellitus, el virus de la hepatitis C y la hiperfiltracin
glomerular7.
Inmunosupresin8

El tratamiento inmunosupresor es necesario mientras dure la funcin del injerto y su

objetivo es prevenir o controlar la respuesta inmune del receptor contra el rgano
trasplantado para incrementar la supervivencia del injerto y del paciente y mejorar la
calidad de vida. No se dispone todava en la actualidad del inmunosupresor ideal pero en
los diez ltimos aos se ha incrementado el arsenal teraputico con frmacos ms
potentes y especficos y con un mejor perfil de seguridad. El tratamiento debe ser
individualizado existiendo mltiples combinaciones adaptables a las caractersticas
clnicas y serolgicas de cada paciente y a cada momento del curso evolutivo del TR.
Hay que distinguir dos apartados:
Inmunosupresin primaria. Tiene como objetivo prevenir el rechazo agudo y crnico.
Durante las primeras semanas postrasplante se denomina terapia de induccin por ser
ms intensa y potente. La que se administra de forma crnica se denomina terapia de
mantenimiento.
Tratamiento del rechazo agudo. Trata de frenar la lesin inmunolgica del injerto y es
muy potente y de corta duracin. Se utilizan los corticoesteroides por va intravenosa u
oral y los anticuerpos monoclonales o policlonales.
Los diversos frmacos o agentes inmunosupresores se pueden clasificar por su
mecanismo de accin, estructura qumica, perfil de seguridad, etc y se agrupan a grandes
rasgos en cinco grupos9 (Tabla 4):
Corticoesteroides.
Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina y tacrlimus.
Inhibidores de la sntesis de nucletidos: Micofenolato Mofetil (MMF), micofenolato
sdico con cubierta entrica (EC-MFA), azatioprina.
Inhibidores del m-TOR o de la seal de proliferacin: sirlimus o everlimus.
Anticuerpos antilinfocitarios policlonales (ATG) o monoclonales anti CD3 (OKT3), o
anti receptor de IL-2 (Basiliximab, Daclizumab).

La individualizacin del protocolo de inmunosupresin consiste en su adaptacin a las

caractersticas clnicas, demogrficas e inmunolgicas del donante y del receptor
clasificando a los pacientes en riesgo inmunolgico alto, intermedio o normal. En los
primeros el tratamiento ser siempre ms agresivo. Debe entenderse como un proceso
dinmico adaptable a las diferentes etapas del TR.
El tratamiento de induccin ser habitualmente potente e intenso para prevenir el RA en
la fase de mxima respuesta inmunolgica que se produce en las primeras semanas del
TR. En la mayora de los protocolos habituales se utiliza una combinacin de tres
frmacos (terapia triple) con inhibidores de la calcineurina (tacrlimus o ciclosporina),
MMF o EC-MFA o sirlimus-everlimus, y esteroides. La eleccin de cada frmaco
depender de las caractersticas clnicas del paciente y de la experiencia de cada centro,
siendo hoy ms frecuente la utilizacin del tacrlimus (70%) que la de ciclosporina. La
eleccin del MMF o de sirlimus o everlimus estar en funcin del planteamiento
futuro como inmunosupresin de mantenimiento (suspensin de los esteroides, retirada
o minimizacin del anticalcineurnico, etc). Est indicada la induccin con un anticuerpo
poli o monoclonal (terapia cudruple) para pacientes con elevado riesgo inmunolgico

(retrasplantes, hipersensibilizados, jvenes con alta respuesta inmunolgica, etc.) o en

aquellos pacientes en los que es conveniente evitar los anticalcineurnicos en la fase de
induccin (donantes aosos, donantes a corazn parado, tiempo de isquemia fra
prolongada, etc.) utilizando pautas de MMF e inhibidores del m-TOR.
A la terapia de induccin le sigue la de mantenimiento que tiene como objetivo
conseguir a largo plazo una buena funcin del injerto con la mxima supervivencia y
calidad de vida del receptor. En esta fase los principales problemas que se afrontan sern
el rechazo agudo, la nefropata crnica del injerto, la morbi-mortalidad cardiovascular y
el desarrollo de infecciones y de tumores. El tratamiento ser lo menos agresivo posible
y se procurar que tenga un buen perfil de seguridad para que no facilite las patologas
antes mencionadas. Es conveniente intentar suprimir y/o disminuir progresivamente los
inmunosupresores que condicionan de manera decisiva el futuro del TR. Las
modificaciones en la terapia de mantenimiento se efectuarn de manera progresiva y con
prudencia teniendo en cuenta los antecedentes y la evolucin clnica del trasplante. Se
debe plantear en primer lugar la supresin de los corticoesteroides por los mltiples
efectos adversos que tienen, especialmente a nivel de factores de riesgo cardiovascular10
(diabetes, hipertensin, dislipemia) y a nivel del hueso. En segundo lugar se debera
valorar la supresin y/o minimizacin de los inhibidores de la calcineurina dependiendo
de la situacin clnica y funcional del injerto y en base a sus efectos secundarios
(hipertensin arterial, diabetes, nefrotoxicidad, dislipemia) (Tabla 5).

Los pacientes que pueden necesitar menos inmunosupresores pueden ser los receptores
con bajo riesgo inmunolgico como los de donante vivo, los efectuados con buena
compatibilidad HLA donante receptor, los receptores de un primer trasplante renal, los
que no han presentado episodios de RA o slo un episodio de aparicin precoz e
histolgicamente ligero-moderado y de tipo celular, los receptores de ms de 60 aos,
etc. A la hora de reducir, retirar o efectuar una conversin teraputica de un
inmunosupresor a otro se valorarn los siguientes efectos adversos o complicaciones:
hiperlipidemia severa o no controlable, hipertensin severa o de difcil control,
alteraciones neurolgicas tipo temblor, difcil control de la diabetes mellitus, diabetes
mellitus de nueva aparicin, disfuncin del injerto por posible nefrotoxicidad, episodios
de gota que precisan tratamiento con alopurinol para su control, cambios cosmticos
diversos, etc. (Tabla 6).

En los casos de rechazo crnico del injerto confirmado por biopsia11-14 y en los de
tumores15 estara indicada la sustitucin del anticalcineurnico por un inhibidor del mTOR o la asociacin de MMF. Es posible tambin el paso de azatioprina a MMF en
trasplantados antiguos y la conversin de ciclosporina a tacrlimus.
El objetivo final en la fase de tratamiento de mantenimiento debera ser la monoterapia o
la terapia doble con dosis bajas de ambos frmacos, buscando tanto la sinergia
inmunosupresora como el mejor perfil de seguridad. Si bien no disponemos todava del
inmunosupresor ideal, s sabemos que ste debera ser especfico y potente, no tener
propiedades nefrotxicas y no ser inductor de factores de riesgo cardiovascular o
promotor de procesos malignos (protumoral).
Es fundamental por otro lado facilitar la adhesin al tratamiento, informando al paciente
del riesgo de dejar la inmunosupresin o de no tomar las dosis adecuadas o en el
momento adecuado. Para facilitar la cumplimentacin teraputica se procurar
minimizar el nmero de medicamentos y el nmero de tomas siempre que sea posible.
Se solicitar la ayuda de familiares y amigos, y de la propia farmacia, para prevenir los
olvidos y facilitar la toma correcta de los frmacos.
Terapia no inmunosupresora
Junto al tratamiento inmunosupresor tras el trasplante renal, otros aspectos a tener muy
en cuenta en el seguimiento a largo plazo del trasplante renal son16:
Factores de riesgo cardiovascular:
Estilo de vida. Es clave insistir y animar al paciente a llevar un estilo de vida saludable
mediante la realizacin de ejercicios aerbicos de forma regular, la prdida de peso y la
supresin del hbito tabquico.
Proteinuria. Se realizar monitorizacin frecuente y rutinaria de la funcin renal y de
la proteinuria con creatinina, filtrado glomerular, proteinuria en orina de 24 horas o

cociente albmina-creatinina en orina de una miccin, etc. y se valorar el uso de IECAs

o ARAII en paciente con hipertensin arterial y proteinuria para minimizar su cuanta
(efecto antiproteinrico).
Hiperlipidemia. Se efectuar un tratamiento agresivo de la hiperlipedemia. Es un
importante factor de riesgo cardiovascular, muy frecuente en la insuficiencia renal (5070%). Se pueden seguir los objetivos y recomendaciones de la American Heart
Association (AHA) en la prevencin primaria o secundaria de la enfermedad coronaria.
Los hipolipemiantes ms utilizados son las estatinas, los fibratos y la ezetimiba.
Hipertensin arterial. Est presente en el 60-80% de los pacientes y aumenta el riesgo
de prdida del injerto. Se valorar en cada caso las ventajas y las desventajas del uso de
IECAS, ARA II, diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas y vasodilatadores
atendiendo a la edad, comorbilidad asociada, grado de funcin renal del injerto, etc. Se
pueden asociar diversos tipos de hipotensores. En caso de difcil control de la
hipertensin arterial se descartar siempre una posible estenosis de la arteria renal
mediante ecografa-doppler, angioTAC o angioRMN.
Diabetes de novo. La incidencia vara entre el 4 y el 50% segn la forma de definicin
y la inmunosupresin usada. Debido a que se asocia a una mayor morbi-mortalidad se
precisa realizar controles glucmicos rutinarios y curva de tolerancia oral de glucosa en
caso de duda para detectarla precozmente e iniciar un adecuado control con medidas
higinico-dietticas y con antidiabticos orales o insulina si fuera preciso. Tambin se
valorar la posibilidad de realizar cambios en el tratamiento inmunosupresor.
Insuficiencia renal crnica: Ante una disfuncin del injerto se procurar efectuar
biopsia tras descartar con ecografa las causas vasculares y urolgicas. Son muy tiles
las biopsias de protocolo para efectuar un diagnstico precoz de RA, recurrencia de la
nefropata, nefrotoxicidad por anticalcineurnicos, infeccin por polioma virus tipo BK,
linfoma del injerto, NCI, etc. En cualquier caso la disfuncin ligera o moderada del
injerto debe ser considerada como una forma de enfermedad renal crnica, pues un alto
porcentaje de trasplantados renales pueden progresar a la IRCT y a la necesidad de
dilisis y de un retrasplante. Se realizarn por lo tanto controles frecuentes de la presin
arterial potenciando el uso de IECAS, se controlar el metabolismo calcio-fsforo y se
tratar la anemia con hierro o eritropoyetina. En los casos ms avanzados se iniciar la
preparacin para la dilisis, eligiendo la tcnica ms adecuada y el momento de
empezarla, previa colocacin de catter o realizacin de fstula arteriovenosa y

disminuyendo progresivamente la inmunosupresin.

Cncer. Se efectuar vigilancia peridica para deteccin precoz de cualquier tipo de
cncer, especialmente los de piel tipo carcinoma de clulas escamosas o carcinoma de
clulas basales, linfomas, los relacionados con diversos virus, etc Se insistir en la
necesidad de evitar la exposicin solar y utilizar cremas protectoras, de efectuar
revisiones peridicas con el dermatlogo, con el gineclogo (mamografa, citologa,
ecografa ginecolgica), con el urlogo (PSA, ecografa vesico-prosttica), etc Se
individualizarn las exploraciones para el caso de prevencin de cncer colo-rectal. Ante
el diagnstico de un proceso tumoral se suspender el anticalcineurnico (protumoral) y
se iniciar tratamiento con inhibidores del m-TOR tipo sirlimus o everlimus. El
tratamiento oncolgico de base ser similar al de la poblacin general dependiendo de
las caractersticas del tumor. En la poblacin transplantada renal son muy tiles las
recomendaciones, en cuanto a prevencin, del cdigo europeo del cncer del ao 2003.
Infecciones. Se utilizarn antibiticos para profilaxis rutinaria antes del trasplante renal
y posteriormente durante 3-6 meses con trimetropin-sulfametoxazol para prevencin de
las infecciones bacterianas. Se realizar profilaxis de la infeccin por CMV y virus de
Epstein-Barr, vacunacin anual contra virus influenza tipo A y B, etc. Ante una
infeccin ya establecida, es clave efectuar un diagnstico y tratamiento precoz.
Problemas seos. Los corticoesteroides inducen osteopenia y prdida de masa sea
preferentemente a nivel vertebral. Ello facilita las fracturas que pueden presentar entre
un 7-11% de los pacientes. El tratamiento con calcio, suplementos de vitamina D y en
ocasiones, bifosfonatos, pueden ser eficaces en la prevencin de las fracturas. Tambin
pueden producir necrosis avascular, preferentemente a nivel de la cabeza femoral siendo
el diagnstico precoz con la RMN muy importante.
Alteraciones electrolticas. En el postrasplante tambin pueden aparecer hipofosfatemia,
hipercalcemia e hipomagnesemia, que pueden requerir tratamiento.
RESULTADOS
Desde el inicio de la era clnica del trasplante renal en 1962 con el uso de azatioprina y
prednisona, los resultados del TR pasaron de una supervivencia del 0% previa a 45-50%
al ao17. En la dcada de los 70 se comprob que con el TR de donante vivo los
resultados eran mejores a corto y largo plazo respecto al de donante cadver. Tras la
incorporacin de la ciclosporina y el anticuerpo monoclonal OKT3 a comienzos de los
80, la supervivencia del aloinjerto mejor del 60% al 80-90% al ao. De 1988 a 1996 la

supervivencia del injerto se increment de 89 a 94% en receptores de donante vivo y de

77 a 88% en los casos de donante cadver. En los datos de la United Network for
Organ Sharing (UNOS) del 2001, la supervivencia del injerto al ao del TR de cadver
era de 89 y del 95% en el de donante vivo. Igualmente, en el registro americano
Scientific Renal Transplant Registry (SRTR), se report que entre 1988 y 1995 la vida
media proyectada del injerto haba mejorado progresivamente de 7,9 aos a 13,8 aos
para donante cadver y de 12,7 a 21,7 para receptores de donante vivo18.
Las principales causas de prdida del injerto son la muerte del paciente con injerto
funcionante, el RA, la NCI y la recurrencia de la enfermedad primitiva en el injerto. La
importancia relativa de las diversas etiologas depende, no obstante, del momento
evolutivo. Durante el primer ao, segn el SRTR16 de Estados Unidos (n= 10.464
pacientes), las principales causas fueron: la muerte del paciente (27%), rechazo agudo
(18%), rechazo crnico (11%), fallo primario del injerto (7%), problemas tcnicos
vasculares tipo trombosis o urolgicos (8%). Tras el primer ao (n = 12.805 pacientes)
la principal causa de fallo del injerto fue la NCI o rechazo crnico (44%), la muerte del
paciente con injerto funcionante (23%), el RA (10%), la enfermedad recurrente (5%), y
los problemas vasculares o urolgicos (2%).
Han sido descritos diversos factores de riesgo de supervivencia del paciente y del
injerto, que pueden estar presentes antes o despus del trasplante renal.
Entre los factores pretrasplante destacan:
1. Tiempo prolongado en lista de espera de TR: es un factor potente e independiente, as
como potencialmente modificable poniendo a los pacientes en lista de espera antes de su
inclusin en dilisis.
2. Alta incompatibilidad HLA entre donante y receptor.
3. Origen del donante:
Resultados muy superiores en la donacin de vivo frente a la de cadver.
Donantes a corazn parado.
Donantes marginales o con criterios expandidos: ms de 60 aos de edad, historia de
hipertensin arterial o ictus cerebral como causa de muerte, creatinina superior a 1,5
mg/dl e historia de diabetes mellitus.
4. Tiempo de isquemia fra prolongado.
5. Receptores sensibilizados con anticuerpos antiHLA pretrasplante.
Entre los factores postrasplante destacan:

1. Episodios de RA como principal factor de riesgo de desarrollar NCI (nmero,

intensidad, grado de respuesta al tratamiento, momento de aparicin).
2. Funcin renal retardada del injerto por NTA.
3. Receptor de ms de 60-65 aos de edad o con IMC superior a 30 kg/m2.
4. Funcin alterada del injerto al alta del hospital, a los 6 meses y al ao del TR. ste es
adems un importante factor de riesgo de mortalidad cardiovascular1 independiente de
los factores de riesgo tradicionalmente conocidos.
5. Otros factores a tener en cuenta son la raza del receptor, la presencia de hipertensin
arterial mal controlada y el tipo de tratamiento inmunosupresor. Atendiendo a la causa
de la IRCT, la diabetes mellitus y algunas glomerulonefritis como la segmentaria y focal
y la membrano-proliferativa tipo I son factores de riesgo en la supervivencia del paciente
y del injerto.
Por lo tanto al analizar los resultados del trasplante renal hay que tener en cuenta
mltiples factores como donante cadver versus donante de vivo, primeros o segundos
injertos, momento histrico del trasplante renal, causa de la nefropata, etc.
En la Clnica Universitaria de Navarra se han efectuado desde septiembre de 1969 hasta
la actualidad (mayo 2006) 702 TR. Corresponden a 692 trasplantes de cadver (651
primeros y 51 retrasplantes) y 10 de donante vivo, el primero de los cuales se realiz el
25 de mayo de 1977. Tienen injerto funcionante en la actualidad 402 pacientes (57,3%),
395 de cadver y 7 de vivo. De los 168 TR efectuados hasta diciembre de 1985, 49
pacientes (30%) vivan con injerto funcionante a los 20 aos y en la actualidad, 40
pacientes (23,8%) tienen injerto funcionante con un seguimiento medio de 22,5 aos (la
mayor supervivencia de donante cadver es de 29 aos y 4 meses, y la de vivo de 29
aos). Las principales causas de prdida del injerto han sido la nefropata crnica del
injerto o rechazo crnico y la muerte del paciente con TR funcionante (90 exitus). Las
principales causas de muerte fueron los tumores (31 pacientes) seguidos de las
cardiovasculares (30 pacientes), de las infecciones (18 pacientes), de hepatopatas (6
pacientes) y de otras causas (5 pacientes). Entre los tumores el ms frecuente fue el
pulmonar (9 pacientes) junto a linfomas y enfermedad de Kaposi (9 pacientes),
hepatocarcinoma (4 pacientes), renal y vesical (3 pacientes) y otros tipo carcinoma
epidermoide, carcinoma de pncreas y melanoma (4 pacientes).
BIBLIOGRAFA
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