CAPITULO 3. EL DESARROLLO DE DEFORMIDADES DENTOFACIALES.

James L. Ackerman y William R. Proffit.

- Influencias genticas versus ambientales.

- Problemas de crecimiento.
- Aspectos sociales y de comportamiento.

Las deformidades dentofaciales no aparecen instantneamente (excepto como resultado

de un trauma). Ms bien, tales problemas surgen durante el crecimiento de un individuo,
pues las relaciones faciales y mandibulares se modifican continuamente bajo la influencia
combinada de controles genticos y condiciones ambientales. Un nio con una deformidad
es diferente porque se ha desarrollado en forma diferente de sus compaeros. Una vez que
ha comenzado el crecimiento anormal, es posible que el nio siga creciendo de una forma
modificada. El dentista y el mdico deben estar familiarizados con y reconocer los cambios
morfolgicos y funcionales que componen el proceso del crecimiento craneofacial humano
desde la concepcin hasta la madurez. El cirujano oral y el ortodoncista deberan ser
capaces de relacionar este conocimiento a problemas clnicos especficos como una
maloclusin esqueltica severa y anormalidades craneofaciales. Este entendimiento debera
influir la seleccin, planeacin y eleccin del tiempo para el tratamiento de pacientes que
requieren de ciruga ortogntica.
Para entender la deformidad dentofacial en su contexto ms amplio, es importante tener
un conocimiento general de los aspectos filogenticos del desarrollo dentofacial. El ensayo
de Gregory sobre la evolucin de la cara desde el pez hasta el hombre es uno clsico en
este campo (fig. 3-1). Aunque ya no se cree que la ontogenia recapitule la filogenia en el
sentido estricto, este concepto an es til para interpretar errores pre y postnatales de la
morfognesis. Una revisin extensiva de este tpico no es aqu posible, pero es digno
mencionar algunos cambios evolutivos en el complejo craneofacial.
Cuando el hombre se hizo bpedo y asumi una postura erecta, la flexin de la base del
crneo se hizo ms aguda. Puesto que el tamao del casco cerebral haba aumentado, la cara
se ha hecho ms pequea, y por la flexin craneofacial incrementada la cara ha llegado a
estar ms escondida y flexionada bajo la base craneal anterior. Estos cambios han
resultado en un tamao mandibular significantemente reducido y una cara mucho menos
progntica que la de nuestros antecesores mas primitivos (fig. 3-2). Los arcos dentales
estn menos prognticos, y el tamao dental se ha reducido, aunque no tan dramticamente
como el tamao mandibular. El bracing anterior de la mandbula se ha desviado desde la
superficie lingual de la mandbula, donde un apuntalamiento seo form la repisa simiana, a
la superficie facial, donde ahora forma la prominente y distintiva barbilla del hombre
moderno (fig. 3-3). Puesto que el hueso frontal ha llegado a ser ms prominente, los bordes
supraorbitales primitivos han desaparecido, la flexin craneofacial ha aumentado, el
prognatismo de la mandbula y el arco dental se han reducido, y la barbilla ha estado ms
pronunciada. El hombre moderno ha adquirido un perfil facial recto ortgnato comparado
con el perfil convexo de sus antecesores evolucionarios. Puesto que la deformidad
frecuentemente requiere modificar estas caractersticas craneofaciales para producir un
perfil recto, una visin (algo graciosa) propone que la tarea sea modernizar la fisonoma del

paciente.
El crecimiento craneofacial y el desarrollo deben ser entendidos en el contexto del
desarrollo somtico y emocional total del individuo (ver captulo 4 de este libro).
Fundamental al claro entendimiento de esta materia es la definicin de los trminos
crecimiento, desarrollo y maduracin. Al explicar estos trminos, Krogman dijo Crecemos,
maduramos y envejecemos.
Por crecemos, Krogman quera decir un incremento en talla, ms fcilmente definido
como un incremento en altura y peso. Al decir maduramos, se estaba refiriendo a la
diferenciacin, o ms simplemente, a los cambios en proporcin. La diferencia entre las
proporciones del crneo, cara y cuerpo de un neonato y aquellas del adulto es dramtica
(fig. 3-4). Note el gran incremento en el tamao de la cara comparado con el tamao del
casco cerebral. En otras palabras, el crecimiento fsico est caracterizado por un
incremento en talla, pero no un incremento uniforme en tamao: diferentes partes del
cuerpo crecen en diferentes tasas. Esta disparidad en tasas de crecimiento de diferentes
partes es ahora ms evidente en el crneo, cara y maxilares. Las curvas que representan la
sincronizacin de crecimiento para los diferentes sistemas tisulares fueron primero
dibujadas por Scammon y son reconocidas por todos los estudiantes del crecimiento (fig. 35). Son consideradas en ms detalle despus en este captulo. Finalmente, al decir
envejecemos, estaba Krogman aludiendo al proceso de maduracin o progreso hacia el
producto final. La maduracin del esqueleto craneofacial est completa cuando el
crecimiento seo ha cesado. La osificacin del cartlago carpal es un buen indicador de la
maduracin esqueltica total (ver cap. 5). La maduracin del esqueleto craneofacial puede
ser estimada por la patencia de suturas y sincondrosis y la actividad osteoblstica del
cndilo mandibular y otras superficies seas faciales.
Los aspectos ontognicos del desarrollo dentofacial son usualmente clasificados como pre
y postnatal. El temprano perodo prenatal, discutido en el captulo 26, est cubierto en
detalle en Orban. En este captulo discutimos eventos intrauterinos tardos, el nacimiento y
el perodo perinatal; brevemente revisamos el crecimiento y desarrollo craneofacial
postnatal; y llamamos la atencin a los problemas del crecimiento postnatal que pueden
llevar a deformidad facial. Concluimos con una breve discusin de las ramificaciones
psicosociales de la deformidad facial.

INFLUENCIAS GENETICAS VERSUS AMBIENTALES.

Muchas anormalidades craneofaciales severas son determinadas en la concepcin. Estas
anormalidades se han catalogado como sndromes genticos de la cara por Gorman y Gordon
y se discuten en el captulo 2. Un sndrome gentico que afecta la cara usualmente est
acompaado de mltiples deformidades en otras estructuras mesodermales y
ectodermales. No es sorprendente, puesto que algunos de estos sndromes son causados
por severas anormalidades cromosomticas que afectan muchos genes, como el sndrome de
Down, el sndrome de Turner, el de Klinefelter. Otras anormalidades pueden afectar un
solo gen que a su vez puede afectar a una enzima solamente, causando un error de
morfognesis congnito.
Aunque el conocimiento actual sobre gentica mdica relacionado a la morfognesis es

algo limitado, la tcnica de mapeo de cromosomas muestra mucho de ese compromiso.

Actualmente, las nicas herramientas clnicas satisfactorias para estudiar los aspectos
genticos de las anormalidades craneofaciales en individuos afectados son el cariotipo para
detectar aberraciones cromosomales graves y la utilizacin de un pedigree de los parientes
para establecer patrones mendelianos de herencia (fig. 3-6).
Cuando un cirujano oral o un ortodoncista primero ve a un paciente, es lgico descartar
sndromes genticos antes de ver los factores ambientales que pudieran haber causado la
deformidad. Si hay deformidades mltiples, debera sospecharse una etiologa gentica.
Desafortunadamente, muchas de estas deformidades dentofaciales menos severas que
acompaan la maloclusin dental frecuentemente no producen un pedigree fructfero an si
hay un componente gentico. La herencia poligentica de las estructuras craneofaciales evita
una clasificacin simple. La mayora de los rasgos faciales, como otras mediciones somticas
como la altura y peso, son variables continuas opuestas a caractersticas discontinuas y ms
fcilmente estudiadas como el color de los ojos. Los factores etiolgicos genticos versus
los factores ambientales deben ser considerados en el proceso diagnstico, lo que se
discuten el captulo 5.
De las influencias ambientales en el periodo prenatal tardo, aquellas que han recibido ms
atencin son el moldeo intrauterino y la postura intrauterina anormal. Las deformidades
resultantes implican al menos, la mandbula, y se clasifican usualmente como sndromes del
primer arco branquial. Aunque un fuerte caso para el moldeo intrauterino puede ser hecho
diferencialmente de la examinacin del recin nacido con un sndrome del primer arco
branquial, es cuestionable si la postura del feto en el tero es lo suficientemente constante
para causar necrosis o presin, como dijo Walker. Los cambios en el abastecimiento
sanguneo en el tero enmascararan este efecto. El concepto de cambios inducidos por
presin, sin embargo, es atractivo. Los huesos de la cara son extremadamente plsticos en
esa etapa de desarrollo y permanecen as al menos en el primer ao de vida. Por eso, la
presin anormal de cualquier estructura de la cara podra fcilmente producir una severa
deformidad por la redireccin de las reas de crecimiento (figura 3-7 y 3-8).
Otro factor conocido que causa deformidades craneofaciales es el trauma al nacimiento.
Tanto el uso no juicioso de frceps en el nacimiento y la prctica de colocar el dedo ndice en
la boca y contra el paladar para mayor traccin durante el nacimiento han llegado a ser
causas sabidas de deformidades. La traccin en la maxila puede llevar a desplazamiento
hacia adelante de la cara media. La presin por frceps sobre el rea de la articulacin
temporomandibular puede daar la mandbula y causar crecimiento anormal. En el nacimiento,
la T.M.J. no tiene an una configuracin adulta, y, siendo superficial, es ms fcilmente
daada. A pesar de estos problemas potenciales del perodo perinatal, el dao que lleva una
deformidad permanente raramente ocurre en esta etapa. Muchas de estas aparentes
deformidades vistas al nacimiento parecen desaparecer durante el curso del crecimiento y
desarrollo postnatal.
Pueden observarse muchas variaciones en la relacin de brotes de encas en el nacimiento,
pero no parece haber correlacin directa con la oclusin posterior. De acuerdo con Friel y
Sillman, la relacin normal de estos brotes en el nacimiento es un retrognatismo mandibular
relativo. Tambin los brotes de encas no hacen contacto en la regin ms posterior. Quiz el
ejemplo ms dramtico de la retrognancia congnita mandibular es el sndrome Pierre Robin,
que tambin est caracterizado por glosoptosis, hendidura del paladar blando (usualmente), y
dao respiratorio. Al menos que se mantenga la va area, estos infantes mueren. El

modelado intrauterino ha sido indicado como el factor etiolgico en este sndrome.

Originalmente Robin describi el monoblock para tratar estos nios. Este aparato fue el
precursor del aparato activador que hoy se usa para corregir la maloclusin clase II. Los
nios con este sndrome se "ponen al da" en cuanto al crecimiento de la mandbula, aunque
muchos finalmente tiene mandbulas pequeas (micrognancia) con un enmuescamiento
anteagonial (figuras 3-9 y 3-10).
Es paradjico que muchas malrelaciones esquelticas vistas en infantes se corrijan con un
crecimiento normal, mientras que en otros casos, los nios que son primero aparentemente
normales en el nacimiento manifiestan deformidades dentofaciales reconocibles despus de
varios aos de crecimiento. Esta deformidades frecuentemente se exageran en la pubertad.

Principios generales del crecimiento craneofacial.

Para entender las implicaciones del crecimiento y el desarrollo anormal es necesario
primero comprender los principios generales del crecimiento craneofacial normal. Como Baer
ha puntualizado, una dificultad mayor al revisar la literatura sobre el crecimiento y
desarrollo craneofacial es que la terminologa no es uniforme, y muchos autores usan
trminos similares en formas muy diversas. Este problema que no es de semntica solamente
sino que tambin involucra el nivel conceptual, tiende a confundir una materia en la que
realmente hay acuerdo general. Esta idea fue ejemplificada bien por Weinmann y Sicher
cuando puntualizaron que la simple palabra hueso puede ser confundida porque no denota si
estamos hablando de un hueso como tejido o como unidad estructural.
Baume y Storey tambin criticaron el uso intercambiable de trminos "sitio de
crecimiento y "centro de crecimiento". Un sitio de crecimiento es simplemente un lugar
donde est ocurriendo crecimiento mientras que el centro de crecimiento implica que es un
rea que contiene un mecanismo activo o fuerza intrnseca que promueve el crecimiento. Por
eso el sitio del crecimiento implica un proceso pasivo y secundario mientras que centro de
crecimiento surgiere un proceso activo y primario.
Quiz la mejor ilustracin de este conflicto conceptual se relaciona al cndilo mandibular.
Mientras la mandbula se mueve en una direccin hacia abajo y adelante mientras madura, el
crecimiento real de la mandbula es hacia atrs y arriba. Mucho de este crecimiento ocurre
en el cndilo mandibular, pero el cartlago condilar de hecho empuja la mandbula hacia
abajo y adelante, lejos de la base del crneo? Si la mandbula se va hacia abajo y adelante
con otro mecanismo como la matriz oral funcional, es posible que el cartlago condilar sirva
meramente como un rea de ajuste para mantener la articulacin de la mandbula con la fosa
glenoide. De acuerdo a la primera hiptesis, el cndilo sera el centro activo de crecimiento
de la mandbula. De acuerdo a la segunda, el cndilo sirve como una funcin compensatoria,
secundaria y pasiva.
El ejemplo se da como una advertencia de cun fcil es confundir una materia que es
suficientemente compleja ya, sin ms confusin introducida por una pobre terminologa. Hay
acuerdo considerable de que el cndilo mandibular es un importante sitio de crecimiento,
pero hay considerable desacuerdo sobre los mecanismos y determinantes del desarrollo
mandibular.
Al conceptualizar el crecimiento facial, es til pensar en l en trminos de caractersticas
como sitio, modo, cantidad, tasa, patrn, la eleccin del tiempo, mecanismo y determinante.

Aqu sealaremos estos puntos. Para una discusin detallada se refiera lector al Handbook
of Facial Growth de Enlow.
Los sitios del crecimiento craneofacial son los mrgenes libres de los huesos de la cara y
del crneo (superficies y suturas, sincondrosis del cndilo mandibular). El modo de
crecimiento es aposicin diferencial y reabsorcin. Enlow ha llamado a este fenmeno
relocalizacin de rea y en referencia especfica la maxila y mandbula ha descrito este
como, "el principio de la V en expansin". Moss lo llama transformacin.
La direccin y cantidad de crecimiento determina el patrn, mientras que la cantidad y
duracin definen la tasa. Estos aspectos bastante diferentes del mismo proceso no deberan
confundirse. El patrn de crecimiento facial fue primero estudiado en profundidad por
Hellman. Puesto que la cefalometra radiogrfica ha sido introducida como una herramienta
para estudiar el crecimiento longitudinal de la cara y el crneo, se mostr mayor inters en
esta rea. Broadbent y Brodie concluyeron que el patrn general de crecimiento craneofacial
es hacia abajo y hacia arriba relativo a la base craneal. De acuerdo a estos investigadores, el
patrn es determinado en el nacimiento y persiste por todo el crecimiento del individuo.
Aunque el patrn sea constante, los incrementos del crecimiento no son uniformes porque la
tasa de crecimiento no es uniforme. Esta tasa de crecimiento persisti por ms de veinte
aos hasta que los resultados de un estudio de crecimiento a largo plazo en Burlington,
Ontario comenz a mostrar que no slo la tasa de crecimiento muestra "arranques y
explosiones" sino tambin la direccin, y por eso el patrn de crecimiento es uno que cambia.
Los estudios longitudinales Bjork en que se usaron implantes metlicos, han mostrado
adems de sus componentes vertical y horizontal, que el crecimiento facial tiene un
componente rotacional que puede ser segn las manecillas del reloj contra ellas. En vez de un
solo patrn mandibular de crecimiento como se haba credo previamente, hay varios,
dependiendo de los componentes rotacionales (figuras 3-11 y 3-12). Moss ha sugerido que la
curva de crecimiento mandibular sigue una espiral logartmica y que en esta espiral tambin
se da la orientacin y la cambia. Este principio se ha usado por Ricketts para definir los
arcos de crecimiento usados en el anlisis cefalomtrico computarizado (figura 3-13). En
resumen, aunque el patrn del crecimiento puede pensarse en trminos de anlisis de vector,
es decir, combinaciones de crecimiento hacia abajo y hacia adelante, uno debe tambin
considerarlo en trminos rotacionales, es decir, segn las manecillas del reloj o contra ellas.
Puesto que ni la tasa ni el patrn del crecimiento craneofacial son constantes, el dilema de
predecir el crecimiento es an mayor. An es til, sin embargo, tener una representacin del
patrn incremental medio (o expansin promedio) del complejo orofacial como un marco de
referencia. Ricketts ha ofrecido un "enrejado polar" que principalmente muestran un patrn
promedio del crecimiento craneofacial (fig. 3-14). El real plano Frankfort horizontal y el
pterigoide vertical sirven como los ejes de orientacin. Las lneas del enrejado radian en
forma de rayos de sol desde lo cual Ricketts llama el "centro polar". Para estimar la
direccin de crecimiento de cualquier marca de referencia, ese punto es meramente
localizado a lo largo de la lnea apropiada. Para establecer o predecir la cantidad de
crecimiento en cualquier punto an es necesario usar incrementos promedio de crecimiento.
Por eso, el enrejado polar sirve como un buen modelo para predecir la direccin del
crecimiento, pero no tenemos un buen modelo para estimar los incrementos de crecimiento.
Otra dificultad es que la naturaleza de los estmulos para el crecimiento (mecanismo) y los
factores que lo controlan (determinantes) permanecen desconocidos excepto en un sentido
muy abstracto. Ahora se concede por casi todos los estudiantes del crecimiento que el hueso

crece en reaccin al crecimiento del tejido blando adyacente, ms que por su propia
actividad primaria. El casco cerebral es el mejor ejemplo: los huesos del crneo estn
separados por el cerebro en expansin, y el hueso llena todos los mrgenes. Similarmente las
suturas por las cuales el complejo nasomaxilar est adherido al crneo son reas reactivas,
llenadas con hueso mientras la maxila es desplazaba hacia abajo y delante del crneo.
En el ejemplo del cerebro y el casco cerebral es obvio qu elementos producen
desplazamiento. Resultados similares explican el crecimiento de la rbita, que no se expande
al menos que sus contenidos estn intactos y en expansin. No es tan obvio, sin embargo, qu
es lo que lleva el crecimiento hacia abajo y adelante de la maxila y mandbula -o qu factores
deben considerarse cuando estas estructuras no crecen y entonces se crea una deformidad
dentofacial.
Hay dos teoras principales, frecuentemente presentadas en competencia. De hecho,
ambas tienen validez. Primero, las cavidades nasal y oral puede considerarse elementos
funcionales anlogos a las cavidades orbital y craneal. Pueden crecer en respuesta al
crecimiento de sus contenidos-pero no hay contenidos nasales y orales anlogos a los
contenidos orbital y craneana. Quiz, entonces, las cavidades nasal y oral crezcan en
respuesta a las demandas funcionales en ellas. Esta es la misin de la "matriz funcional",
ampliamente difundida en los aos pasados. Algunos dicen que se puede ganar crecimiento
facial desde este punto de vista, pero la teora es slo parcialmente exitosa al explicar las
deformidades dentofaciales especficas.
Segundo, el cartlago y el hueso son diferentes en muchas formas. Aun si el hueso tienen
poco o nada de potencial de crecimiento intrnseco, no es lo mismo con el cartlago. Los
elementos cartilaginosos de la base craneal, cara, y maxilares no son necesariamente meros
sitios de ajuste reactivo. Pueden tener potencial de crecimiento intrnseco, la expresin del
cual es importante para obtener la proporcin facial. Se ha enfocado la tensin en tres reas
cartilaginosas en cuanto a su posible potencial de crecimiento y las sincondrosis esfenooccipital y esfeno-etmoidal de la base craneal, el septum nasal cartilaginoso, y el cartlago
del cndilo mandibular. Las sincondrosis de la base craneal potencialmente afectan la
posicin anteroposterior del complejo nasomaxilar; Scott piensa que el septum nasal
cartilaginoso es un determinante primario de la altura midfacial; y el crecimiento en el
cndilo mandibular, primario o no, determina mucho la longitud mandibular y la altura facial
inferior. La falla de crecimiento en estos sitios puede, y de hecho conduce, a la deformidad
facial.
Slo en aos recientes se ha apreciado la extensin del remodelado de la superficie de los
huesos faciales, y esto podra reconciliar las dos teoras de crecimiento. La rotacin de la
maxila en la mandbula es lograda casi enteramente por la aposicin diferencial y la
reabsorcin de las superficies seas (ver figura 3-11 y 3-12). Uno no necesitan negar la
importancia de un crecimiento cartilaginoso apropiado para apreciar la importancia de estos
fenmenos de superficie y las fuerzas ambientales que los afectan. Mientras aumenta
nuestro conocimiento de lo que controla e influye estas modificaciones en superficie,
entenderemos mejor lo que la "matriz funcional" totalmente significa. Mientras tanto,
parece seguro decir que el cese del crecimiento en uno de los mayores sitios cartilaginosos
es un serio problema de hecho-y que deformidades faciales pueden tambin surgir debido a
influencias ambientales (funcionales?) en el crecimiento seos de superficie o por
reabsorcin que no tienen nada que ver con la proliferacin del cartlago.
Las curvas de crecimiento de Scammon ya mencionadas son un interesante modelo para

conceptualizar las tasas de crecimiento crneo facial. En esta vista el cerebro domina el
crneo seo y dicta su curva de crecimiento. Las curvas de crecimiento de los elementos
seos de las caras son consideradas como un resultado de la interaccin entre las curvas del
cuerpo general y neurales. Una forma simple de valorar las influencias en competicin de las
curvas de cuerpo general y neurales para la cara es considerar que entre ms lejos est la
estructura del crneo menos es influida por la curva del cuerpo general. Ninguna estructura
facial, sin embargo, est lo suficientemente lejos del cerebro como para escapar de la
influencia neural totalmente. Por eso, la curva de crecimiento para la base craneal (las
estructuras seas que simultneamente forman la base del cerebro y las adherencias seas
de la cara) se adhiere cercanamente a la curva neural pero est algo detrs de ella (figura 315). La curva de crecimiento maxilar tiende a seguir la curva del cuerpo general ms
cercanamente pero an muestra una explosin de crecimiento casi imperceptible en la
pubertad. La curva para la mandbula es an ms y como la curva del cuerpo general, y aqu
puede detectarse una explosin de crecimiento adolescente ms significante.
El crecimiento del tejido blando en la faringe es conocido directamente relacionado a las
curvas de Scammon para el tejido linftico y los rganos sexuales. Se ha mostrado que los
tonsiles y las adenoides siguen la curva dibujada por Scammon para los tejidos linftico en
otro lugar en el cuerpo. La involucin de tejido linfoide y la aceleracin en general del
crecimiento cuerpo emparalela la subida en crecimiento de los rganos sexuales. Estos
efectos, por supuesto, son causas o cambios endocrinos que sealan la maduracin sexual.
El efecto del crecimiento diferencial comienza en el tero. En el nacimiento, la cabeza es
la parte ms grande del infante por el extenso desarrollo neural que ha ocurrido. En
contraste, la mandbula est sudesarrollada, as que un infante normal tiene una apariencia
retrogntica. Una cara pequea relativa al crneo es normal en la temprana niez. La divisin
tradicional de la cara en tercios, con la frente siendo el tercio superior, no es significativa
hasta el final del periodo de crecimiento. Ahora uno puede tambin construir las curvas tipo
Scammon para las dimensiones de ancho, longitud y altura de la cara. Tales curvas reflejan
una combinacin de efectos relacionados al crecimiento diferencial de varios tejidos pero
son ms clnicamente significantes en algunas formas que las curvas basadas en tipos
tisulares. Cuando se construyen tales curvas, es aparente que ese crecimiento en ancho de la
cara en todos los niveles se completa ms rpidamente que el crecimiento en las otras dos
dimensiones (figura 3-16). Esto es cierto de todas las dimensiones fuertemente influidas por
el crecimiento neural, como el ancho interpupilar, pero tambin es cierto de los anchos
bicogomtico, nasal, paladar e interpupilar. Con el cierre de las snfisis mandibular en el
segundo ao de vida, el ancho anterior de la mandbula se establece mayormente. El ancho de
la va area, que es un excelente reflejo del ancho maxilar, no cambia mucho despus de los
primeros cinco aos de vida (aunque el volumen nasal se expande mientras la cmara nasal
crece en altura).
El crecimiento en longitud de la cara y maxilares es segundo en rapidez. Las curvas de
crecimiento para la base craneal, maxila y mandbula (visto en la fig. 3-15) deberan llamarse
apropiadamente curvas de longitud. No importa cules sean las relaciones iniciales de maxila
a mandbula, la longitud mandibular incrementar ms que la longitud maxilar con el
crecimiento. El crecimiento total se expresa ms en longitud que en ancho, aunque la maxila y
la mandbula se hacen ms amplios posteriormente mientras crecen ms.
El crecimiento vertical de la cara procede casi lentamente y es completado al final. La
cantidad de desarrollo vertical del tercio inferior de la cara en los adolescentes medios y

tardos es remarcable, y su magnitud frecuentemente no se aprecia (fig. 3-17). La altura de

la cara inferior se crea principalmente por el crecimiento de la mandbula mientras se mueve
lejos del complejo nasomaxilar. Esto crea un espacio en que los dientes erupcionan, llevando
el hueso alveolar con ellos. La erupcin de los dientes est lejos de completarse cuando
llegan primero a estar en contacto oclusal. Por ejemplo, la distancia viajada por un primer
molar superior despus de que est en oclusin es considerablemente mayor que su
trayectoria desde la posicin original del brote dental.
El desarrollo vertical del proceso alveolar mandibular es fcil de observar. El desarrollo
vertical del alvolo maxilar no es tan obvio, porque el piso de la nariz tambin se mueve hacia
abajo durante el crecimiento. Se aade hueso al techo de la boca y simultneamente se
remueve del piso de la nariz. Por eso, el movimiento vertical de los dientes y del proceso
alveolar est enmascarado por la desviacin simultnea hacia abajo de la bveda paladar. Las
grandes distancias verticales implicadas en este proceso normal no son realmente apreciadas
hasta que se ve un paciente en quien no ocurri un descenso del piso nasal.
La secuencia de crecimiento es una consideracin importante al planear la ciruga
esqueltica para pacientes que no crecieron completamente. El impacto de los procesos
quirrgicos en el crecimiento es discutido con ms detalle en la seccin de problemas de
crecimiento. Es aparente que la altura facial potencialmente sera afectada ms, y el ancho
al ltimo, por ciruga en la niez.
Los cambios de crecimiento vertical en la mandbula y maxila ilustran bellamente los dos
tipos mayores de crecimiento. El primero de estos, bien mostrado en la mandbula, se
relaciona a la aposicin de hueso en los mrgenes libres, en este caso el cndilo, el borde
superior del proceso alveolar, y margen posterior del ramus (fig. 3-18). La aposicin de hueso
en las suturas maxilares representa un tipo similar de crecimiento. Un segundo tipo de
crecimiento, igualmente importante, est ilustrado por el descenso del piso nasal mientras la
maxila se desarrolla verticalmente (fig. 3-19). Este es un proceso de remodelado que ocurre
a lo largo de todas las superficies de hueso, con reabsorcin ocurriendo en algunas reas y
siendo aadido hueso nuevo en otras. El paladar se mueve hacia abajo, en parte porque es
llevado junto con el resto de la maxila, pero tambin se mueve por el proceso de remodelado.
Lo mismo es cierto de otras superficies de los huesos faciales. Todos los huesos faciales
pueden ser, y son, significantemente alterados por la aposicin y reabsorcin de superficie.
El crecimiento de los tejidos y las dimensiones faciales vara en el mismo individuo no slo
en tasa sino en tiempo. El clnico frecuentemente tiene que determinar si el paciente est
procediendo normal pero lentamente, o si algo ms est mal. La edad cronolgica por s misma
frecuentemente es un pobre indicador. Lo que importa es si el crecimiento y los eventos de
maduracin estn razonablemente sincronizados.
Los estudios de nios normales han hecho posible establecer standards de edad para
varias caractersticas. Si un nio tiene cierto grado de maduracin esqueltica, su edad
esqueltica es de 10 aos, cualquiera que sea su edad cronolgica; si ciertos dientes
permanentes han erupcionado pero otros no, su edad dental es de 10 aos; si cumple con
ciertos criterios de prueba, su edad mental es de 10 aos; y as. Tres caractersticas de este
enfoque evaluativo requieren nfasis aqu: 1) las varias edades tienden a correlacionarse, as
que si un nio est avanzado o retrasado en una, probablemente est avanzado o retrasado
en todas; 2) las correlaciones no son tan altas que no debera esperarse considerable
variacin; y 3) el desarrollo dental parece estar menos bien correlacionado con el desarrollo
de otros indicadores comnmente empleados (fig. 3-20). La edad dental es una importante

consideracin al planear el tratamiento de algunas deformidades dentofaciales, pero su

variabilidad debe tomarse en cuenta.
Al evaluar un paciente individual, es importante juzgar el desarrollo fsico general en
relacin a la cantidad de crecimiento que ha ocurrido y el potencial de crecimiento que resta.
Un mtodo para evaluar el status de crecimiento de un individuo es colocar la altura y peso
en tablas standard preparadas para este propsito. Este mtodo es particularmente valioso
cuando se est haciendo un estudio longitudinal, porque los datos de altura-peso indican un
canal de crecimiento en que un individuo de altura del cuerpo es una indicacin
razonablemente buena en la aceleracin pubertal en el crecimiento mandibular que est
iniciando.
Otra caracterstica fsica que debera notarse es la conformacin del cuerpo general del
individuo. La conformacin del cuerpo es ms frecuentemente descrita por medio de los
somatotipos de Sheldon, utilizando los trminos ectomrfico, mesomrfico y endomrfico
para describir a nios delgados, promedio, o gordos y bajos, respectivamente. El somatotipo
tiene ciertas implicaciones en cuanto al crecimiento y desarrollo corpreo. Los nios
ectomrficos tienden a crecer ms lentamente y alcanzan la explosin de crecimiento
pubertal despus que los mesomorfos y endomorfos. Por eso, ciertos tipos de ciruga
pudieran retrasarse para los pacientes ectomrficos en lento desarrollo ms all del tiempo
en que seran iniciadas en individuos con una diferente conformacin del cuerpo.
La aceleracin del crecimiento del cuerpo general que ocurre en la pubertad est
directamente relacionada a la maduracin sexual y al inicio del rpido desarrollo sexual.
Quiz el indicador ms claro de la maduracin sexual es el inicio de la menstruacin en
mujeres, pero como se indica en la fig. 3-21, si una nia ha alcanzado la menarca, ya ha
alcanzado la mayora de su crecimiento esqueltico. Por eso, la menarca puede usarse slo
retrospectivamente como un indicador del pico de la explosin de crecimiento pubertal que
ya ha pasado. Lo anterior, mas signos sutiles de maduracin sexual en nios y nias deben ser
usados para evaluar su desarrollo sexual y determinar cunto ha progresado la explosin de
crecimiento adolescente.
Justo como la edad dental de un paciente puede establecerse al comparar el patrn de
erupcin y el desarrollo radicular de los dientes permanentes con el esperado en una edad
dada, la edad esqueltica puede establecerse al comparar los patrones de osificacin de
varios elementos esquelticos. A diferencia de la edad dental, la edad esqueltica se
correlaciona razonablemente bien con el status de crecimiento fsico; de acuerdo con eso, la
edad esqueltica puede usarse como un indicador de la explosin de crecimiento adolescente.
Usualmente, la etapa de osificacin de los huesos carpales (mueca) se usa para determinar
la edad esqueltica. Es fcil obtener un film de mueca con la unidad de rayos x
cefalomtrica standard o an con una mquina de rayos x dental. La edad esqueltica es
establecida desde el film de acuerdo a los standard de Greulich y Pyle. Todos los centros de
osificacin de la mano y mueca estn completamente formados y (en caso de las falanges)
fusionados cuando el crecimiento ha cesado. Quiz el mtodo ms confiable de descartar
ms crecimiento es tener registros cefalomtricos longitudinales con la boca abierta para
exponer los cndilos. La distancia desde condilion a gnathion puede ser medida para ver si el
crecimiento de la mandbula ha cesado, o trazos cefalomtricos pueden ser sobrepuestos.

PROBLEMAS DE CRECIMIENTO.

La accin de varios mecanismos que influyen el crecimiento se revela en las deformidades

humanas en una forma difcil de entender de otro modo. No quita mrito de la terapia para
estos pacientes el entender que uno est tratando con experimentos de la naturaleza.
La eleccin del tiempo, patrn, mecanismo - es decir, se consideran todos los parmetros
de crecimiento que interactan como problemas de deformidad humana. Hemos aludido a la
tendencia que algunos problemas aparentes al nacimiento tienen de mejorar o estabilizarse,
mientras que otros aparecen tarde y se hacen peores mientras avanza el crecimiento.
El clsico ejemplo de una deformidad facial que aparece de forma tarda en lo que parece
ser un individuo de otro modo normal es la acromegalia, que puede producir prognatismo
mandibular cuando el paciente est en sus aos treintas o cuarentas. Presumiblemente, esta
deformidad es el resultado de la estimulacin hormonal del crecimiento del cartlago
condilar; sin embargo, slo cerca del 40% de los pacientes con acromegalia tienen cambios
mandibulares. Entre otras deformidades que se hacen peores con la edad estn las causadas
cuando el crecimiento se detiene en una parte de la cara mientras el resto crece
normalmente. En los acondroplsticos (enanos con nariz chata y respingona), el crecimiento
detenido de la cpsula nasal cartilaginosa y el septum hace que el crecimiento normal de la
mandbula parezca excesivo. En muchos pacientes con hendiduras bilaterales del labio y
paladar reparadas quirrgicamente, la tendencia hacia la maloclusin clase III puede
explicarse en forma similar (hipoplasia de la maxila, no prognatismo mandibular).
Desafortunadamente, los sntomas de la mayora de los pacientes vistos por el
ortodoncista y el cirujano oral como candidatos para correccin dentofacial no encajan muy
bien en algn sndrome definible, y en la mayora de los casos la etiologa de estos problemas
es desconocida. Aun cuando no hay un patrn reconocido de malformacin, los factores
genticos pueden jugar un papel significante en la etiologa.
Stockhard hizo estudios clsicos sobre los efectos de los desrdenes endocrinos y de los
factores genticos en la forma craneofacial. Al cruzar perros de diferentes tipos de
crneos, Stockhard fue capaz de predeciblemente producir perros con maloclusiones
diferentes (fig. 3-22 y 3-23). Algunos de estos perros, sin embargo, eran acondroplsticos, y
por eso los efectos no podan atribuirse completamente a la gentica en el sentido usual del
patrn morfogenico heredado. (Los crneos de Stockhard estn en exhibicin en el Wistar
Institute en Phidadelphia, donde sirven mayormente para curiosidad de los visitantes).
Los estudios en gemelos han revelado fuerte evidencia de que la morfologa de los huesos
individuales del rea craneofacial est muy determinada genticamente. El patrn
craneofacial total, sin embargo, est, en alguna extensin, influido por factores ambientales.
La mayora de los gemelos monocigticos exhiben patrones craneofaciales remarcablemente
similares, algunas veces teniendo oclusiones idnticas. En algunos casos, uno puede
fcilmente ocluir el modelo maxilar de un gemelo con el modelo mandibular del otro gemelo.
Ocasionalmente, sin embargo, hay discordancia marcada, por ejemplo, una open bite en un
gemelo y una relacin overbite normal en el otro.
No podemos ignorar el papel del ambiente o de una funcin alterada en la etiologa de estos
problemas. Bjork y Kuroda han reportado un caso de un nio con ptosis de los prpados que
tena que inclinar su cabeza para ver efectivamente, alterando as su eje visual (fig. 3-24).
Los registros cefalomtricos longitudinales de este paciente muestran una deformidad facial
progresiva. Aunque la evidencia de que los cambios posturales causaron esta deformidad es

slo una suposicin, tales casos enfatizan la relacin de la forma y la funcin en el

crecimiento y desarrollo craneofacial.
Los pacientes que sufren de desordenes neurolgicos en que el sptimo nervio est
afectado unilateralmente o bilateralmente con parlisis facial concomitante tambin
muestran deformidades faciales obvias si la parlisis est presente durante el crecimiento
rpido. El trabajo de Harvold y McNamara en el que alteraron la funcin oral en monos en
crecimiento y produjeron una alteracin significante en la morfologa dentofacial, da fuerte
apoyo a aquellos que dicen que la funcin de los espacios orales influye en la forma
dentofacial durante todo el crecimiento.
Por supuesto, hay numerosos ejemplos de alteracin intencional de crecimiento, tal como el
uso de presin mediante tablas en la cabeza para la deformacin craneal en algunas
sociedades y el doblez de los pies en mujeres en la antigua China. Un ejemplo moderno del
moldeo inadvertido de huesos es el efecto colateral del aparato original Milwaukee para la
correccin de escoliosis en la dimensin vertical de la cara (fig. 3-25). La fuerza ejercida por
la plataforma del aparato para el mentn contra la mandbula evitaba la erupcin normal de
los dientes posteriores y conduca a colapso de mordida posterior y haca que los dientes
anteriores salieran. Un efecto similar puede verse en nios que son sometidos a cierta clase
de modelos de cuerpo para propsitos ortopdicos (fg. 3-26). El reemplazar la plataforma de
mentn del aparato Milwaukee con una almohadilla de garganta previene estos
desafortunados efectos colaterales.
Debera entenderse, no obstante, que los cambios en forma resultan por una direccin de
crecimiento alterada, no porque el crecimiento est detenido, y no porque la masa sea
disminuya en general. Este principio aplica consistentemente a las distorsiones en el
crecimiento craneofacial que llevan a la deformidad dentofacial. Entre ms rpida crezca un
rea, mayores los cambios que pueden ocurrir. En la cara y maxilares, el crecimiento en
ancho est completado tempranamente, mientras el crecimiento vertical continua en los
adolescentes tardos. Por eso, las distorsiones de crecimiento ms probablemente afectan la
altura facial, simplemente porque el crecimiento vertical puede ser afectado por un perodo
de tiempo ms largo. Las influencias ambientales anormales tendran que ocurrir antes de la
edad de 6 o 7 aos para afectar significantemente el ancho facial. La profundidad facial
(dimensiones anteroposteriores) puede afectarse fcilmente hasta al menos un ao despus
de la pubertad y la altura facial puede ser afectada cuando el crecimiento esqueltico est
ocurriendo en cualquier lugar del cuerpo.
No es posible determinar la importancia relativa de los factores hereditarios y
ambientales actualmente. Todo lo que puede decirse con certidumbre es que ambos factores
son importantes. Sin embargo, hay nueva evidencia de que muchos patrones de
comportamiento oral (por ejemplo, deglucin por empuje de lengua) son ms un reflejo que la
causa de las relaciones dentofaciales. Resultados recientes de la investigaciones sobre la
etiologa de maloclusin enfatizan que las presiones en descanso y las relaciones posturales
son ms significantes que la actividad funcional como la deglucin. Por supuesto, cuando se
tratan pacientes con deformidades dentofaciales, debe considerarse la posibilidad de una
recada. Mientras ms se aprenda acerca del papel que tiene la musculatura en la etiologa de
estos problemas, ms capaz ser cirujano de transectar y relocalizar los orgenes e
inserciones de los msculos durante la correccin de las deformidades dentofaciales.

Efectos especficos en el crecimiento.

Cuando se encuentra un paciente individual con un problema de crecimiento, debe tomarse
en cuenta un nmero de factores etiolgicos potenciales. El proceso que causa el problema
de crecimiento puede comenzar inmediatamente despus del nacimiento, puede ser
retrasado por el desarrollo natural hasta mucho despus, o puede resultar por tratamiento
que pretenda solucionar un problema preexistente.

Dao emocional. No hay duda de que el bienestar emocional de un nio puede estar
directamente reflejado en su crecimiento fsico. Aunque la falla de un infante para
desarrollarse puede tener muchas causas fisiolgicas y presumiblemente debe siempre
relacionarse a una dificultad en algn sistema fisiolgico, hay un nmero de casos bien
documentados de falla de crecimiento relacionada a la reaccin emocional del nio al
aparente rechazo por la madre. El dao emocional puede ser una consideracin muy
importante en el caso de un infante con deformidad facial que en el caso de un nio normal,
puesto que la deformidad incrementa el rechazo consciente o inconsciente del nio por parte
de la madre. Un infante con labio hendido frecuentemente comienza a ganar peso, por
ejemplo, cuando se persuade a la madre de que no lo sostenga literalmente a lo largo de su
brazo para alimentarlo.
Lo mismo aplica a los infantes con otros problemas -el contacto fsico con una madre es
importante para evitar dificultades de crecimiento. La prctica moderna de la pediatra toma
en cuenta estos factores emocionales. Un infante que es cuidado, abrazado, a quien se le
habla, y generalmente est involucrado en un ambiente estimulador y carioso progresar
mejor que uno que no tiene esa clase de atencin personal. En el hospital, es difcil dar el
nivel de cuidado maternal que usualmente se da en el hogar, pero el infante debe recibir esa
atencin si se quiere que crezca apropiadamente.
En sus formas ms severas, la falla de crecimiento debido a factores emocionales puede
producir distorsiones serias, no slo en la talla total sino tambin en las proporciones
faciales y corpreas (fig. 3-27). Una posible forma por los cuales estos efectos son mediados
es el sistema endocrino, as que no es sorprendente que las vctimas seriamente afectadas
por dao emocional tengan muchas caractersticas en comn con los nios que sufren de
anormalidades endocrinas primarias. La reduccin de la ingesta de comida, los cambios en la
movilidad intestinal y la absorcin, y los efectos directos en el metabolismo intermediario se
han indicado tambin como posibles causas de falla decrecimiento relacionada
emocionalmente.
Algunas veces es difcil hacerla distincin entre las causas emocionales y otras causa, pero
si colocamos al nio en un ambiente alterado, puede resultar en un crecimiento renovado, el
dao emocional puede ser considerado como un agente causal ms cierto.
Paladar y labio hendido. La pobre nutricin y el dao emocional no son una parte intrnseca
del sndrome de labio y paladar hendido, aunque pueden encontrarse ambos factores en
este grupo de pacientes. No hay razn innata de por qu un nio con labio o paladar hendido
no debera crecer tan bien como un nio sin estos problemas. Sin embargo, indudablemente
algo de tejido se pierde en un nio con una hendidura, y no es realista esperar que esto no
tendra algn efecto en el crecimiento facial. Las deficiencias en el crecimiento en longitud,
ancho y altura de la maxila se ven comnmente en nios con paladar hendido. En pases

desarrollados donde la intervencin quirrgica temprana es rutinaria, se hace difcil evaluar

el efecto en el crecimiento de la deformidad misma opuesto al impacto de los procesos
quirrgicos para corregir la deformidad. Estudios de adultos con paladar hendido que no
han sido operados han sido realizados en aos recientes en Puerto Rico y varios pases de
Centro Amrica. La comparacin de estos sujetos a controles normales y a pacientes cuyos
paladares hendidos han sido quirrgicamente corregidos revela que el paladar hendido
causa en s mismo poco menos que un dficit de crecimiento que lo que antes se pensaba
(fig. 3-28). En un individuo cuya hendidura no ha sido tratada quirrgicamente, las
dimensiones del ancho maxilar tienden a incrementarse, pero los arcos dentales se
comparan a los de los individuos sin hendiduras. La maxila en los pacientes con paladar
hendido que no fueron operados parece estar ligeramente menos desarrollada en sus
dimensiones anterior y vertical. El dficit en el desarrollo vertical es mayor que en la
longitud.
Los pacientes con paladar hendido tienden a desarrollar un prognatismo mandibular
relativo especialmente si ocurre restriccin de crecimiento relacionada a ciruga. En casos
raros, el individuo con paladar hendido desarrolla una mandbula realmente progntica, pero
usualmente la dificultad est slo en la maxila. Es evidente que el crecimiento anterior
reducido de la maxila contribuye a un prognatismo relativo. El inadecuado desarrollo
vertical de la maxila incrementa el efecto progntico al permitir que la mandbula rote
hacia arriba y adelante. En una extensin muy grande, el prognatismo pseudo mandibular
de muchos pacientes con paladar hendido se debe a un sobrecierre de la mandbula ms que
a problemas anteroposteriores per se.
Se han citado los efectos del paladar hendido en el crecimiento maxilar como una
evidencia a favor de las teoras mayores sobre el crecimiento facial que han sido
discutidas. El crecimiento sorprendentemente bueno de la maxila y la mandbula en
pacientes con paladar hendido que no han sido operados ha sido atribuido a la funcin
continua del tejido blando y a la actividad dentro de la cavidad oral. Por otro lado, el
crecimiento disminuido de la maxila, particularmente su componente vertical, ha sido
atribuido a la prdida de parte o todo el septum nasal cartilaginoso en el paciente con
alguna hendidura, y a la prdida consecuente de su estimulacin al crecimiento.

Ciruga temprana. Puede tener poco efecto en el crecimiento. Puesto que la mayora de los
procesos quirrgicos tempranos para corregir las deformidades dentofaciales han sido
realizados en pacientes con paladares hendidos, se sabe ms acerca del efecto detrimental
de esta clase de ciruga que de otros procesos ms nuevos. Aun con la correccin del
paladar hendido, el cuadro no es tan claro. La literatura es abundante en cuanto a
declaraciones acerca de los mritos de varios procesos quirrgicos y a las varias elecciones
del tiempo apropiado para realiza para estos procesos. En este punto, sin embargo, tres
principios parecen razonablemente claros: 1) la ciruga temprana del paladar tiene el
potencial de restringir el crecimiento futuro; 2) la extensin del efecto sobre el
crecimiento es mucho una funcin de la clase del proceso quirrgico, y los efectos varan
desde la perturbacin mnima del crecimiento a una restriccin grave; 3) algunos factores
claves para determinar la extensin a la que la ciruga restringir el crecimiento posterior
son el mantenimiento de un abastecimiento sanguneo adecuado y evitar la formacin
excesiva de tejido de cicatriz. Repetidos procedimientos quirrgicos con residuos
consecuentes de excesivo tejido cicatrizal, causan ms problemas de crecimiento que los

cierres paladares logrados con una operacin sencilla. Estos principios y su aplicacin son
discutidos en ms detalle en el captulo 18.
Luego del paladar hendido, la correccin del prognatismo mandibular ha dado la mayor
experiencia con la ciruga temprana hasta la fecha. En este contexto, la ciruga temprana
se refiere a procesos realizados antes del cese del crecimiento mandibular, en el
preadolescente o en los aos adolescentes tempranos. Muchos pacientes con este problema
pareceran beneficiarse de la inhibicin del crecimiento producida por la ciruga.
Desafortunadamente, el crecimiento mandibular contina despus de la osteotoma, y el
exceso mandibular frecuentemente recurre si la correccin quirrgica se intenta durante
el perodo de crecimiento. Esto se esperara en base de los principios previamente
delineados. En contraste a la situacin de cuando un paladar hendido est siendo corregido,
los segmentos mandibulares no son unidos despus de una osteotoma ostectoma tpicas,
la interferencia con el abastecimiento sanguneo es usualmente mnima, y el potencial para
el crecimiento consecuentemente permanece alto.
El aumento de una mandbula deficiente cae en algn lugar entre la ciruga de paladar
hendido y la correccin del prognatismo mandibular en cuanto a su efecto en el crecimiento.
Los problemas severos de detencin de crecimiento relacionados al dao temprano a la
articulacin mandibular son descritos en la siguiente seccin. El avance quirrgico de la
mandbula en una edad temprana, frecuentemente con injertos de cartlago de costilla, ha
sido defendido como una forma de tratar al problema. Estos esfuerzos en la correccin
raramente han tenido xito para resolver 100% el problema. No sera justo decir que el
proceso quirrgico en tal caso disminuy el potencial de crecimiento. Ms probablemente,
hubo muy poco potencial de crecimiento presente, con o sin ciruga. En algunos casos, si la
funcin y el movimiento mandibular han sido satisfactoriamente restaurados, el
crecimiento s ocurre despus de un proceso quirrgico de esta clase. El potencial de
crecimiento en algunos casos por eso es ms bien aumentado que disminuido por esta clase
de ciruga -aunque el incremento puede ser debido al potencial de crecimiento que es 20%
de lo normal a uno que es del 50 a 60% de lo normal.
Se ha mostrado que la enfermedad crnica deprime los niveles totales de crecimiento. No
hay evidencia, no obstante, de que el stress de la ciruga facial, si es muy temprana como en
el caso del paladar hendido despus durante el perodo de crecimiento, pueda suprimir o
disminuir el crecimiento en una forma generalizada. El efecto sistmico simplemente no es
tan grande.

Anquilosis de la TMJ. El dao a la articulacin temporomandibular frecuentemente resulta

en una alteracin del desarrollo facial (fig. 3-29). La deformidad producida ser ms obvia
en el tercio inferior de la cara, involucrando el tejido blando y las estructuras de tejido
duro asociadas con la mandbula y sus funciones. El trauma al nacer, la infeccin
(usualmente extendindose del hueso temporal a la TMJ) o la dislocacin de fractura del
cuello condilar de la mandbula son los casos mas frecuentemente citados de dao a la
articulacin. Un mejor cuidado prenatal y una preparacin adecuada para el nacimiento del
nio han reducido la incidencia de trauma al nacimiento. El control de infecciones del odo
medio ha reducido la ocurrencia de dao articular debido a esta fuente. La dislocacin por
fractura traumtica que afecta la TMJ puede tener una incidencia aumentada con la mayor
movilidad de nuestra poblacin. No importando la causa del dao, la deformidad mandibular
y facial aparece en la niez tarda, frecuentemente muchos aos despus del dao original.

Entre mas joven el nio al tiempo del dao, peor el problema podr ser.
Se ofrecen dos grandes teoras para explicar la causa subyacente de la deformidad
mandibular y facial resultante. La primera teora sostiene que el dao a la articulacin
destruye el potencial de crecimiento del cartlago en el lado mandibular de la articulacin.
Si slo un lado est afectado, se produce una deformidad unilateral mientras el ramus
opuesto de la mandbula crece normalmente. La teora alternativa indica que la funcin
mandibular y la influencia de los tejidos blandos tienen un mayor efecto que la habilidad
proliferativa de las clulas en el cndilo mandibular. Puesto que el dao a la TMJ
usualmente resulta en alguna limitacin de movimiento, si no a una franca anquilosis, la
deformidad mandibular resultante sera el resultado de un movimiento reducido en la
articulacin. Los enfoques de tratamiento para dao a la TMJ siguen las mismas teoras de
causa. Una escuela favorece el permitir que la articulacin alcance su mximo crecimiento
antes de intentar la intervencin quirrgica; la escuela opuesta favorece la ciruga
temprana para mejorar la funcin articular, permitiendo as que el tejido blando tenga su
mxima influencia en el crecimiento. Si se puede demostrar anquilosis definitiva, la
intervencin quirrgica temprana est indicada. La decisin es difcil en casos donde el
paciente muestra evidencia de una vieja lesin al cndilo y una limitacin de movimiento. Si
el cndilo es sostenido tan firmemente que no puede ser separado, aunque sea posible la
rotacin, la restriccin de crecimiento probablemente ocurrir, y se necesita la operacin
temprana.

Dificultades respiratorias, incluyendo problemas alrgicos. En la discusin de las grandes

teoras sobre el crecimiento se ha aludido a la controversia que considera las influencias
ambientales versus las influencias genticas en el crecimiento. En aos recientes, se ha
hecho muy aparente que desde el tiempo del nacimiento, el arreglo de las partes de la boca
y la postura total de la cabeza y cuello estn fuerte y principalmente influidas por
demandas respiratorias. Al nacimiento, la va area debe ser aclarada para que el infante
pueda respirar por primera vez. Para hacer esto, la cabeza es extendida, la mandbula
descendida, y la lengua posicionada hacia delante (fig. 3-30). Estos arreglos son mantenidos
pues de ah en adelante la respiracin es necesaria, por lo tanto estos arreglos tienen un
efecto en el crecimiento facial. El reposicionado dramtico de la lengua y los cambios en la
posicin de descanso de la mandbula despus de la ciruga mandibular son demostracin
vvida de la importancia de las demandas respiratorias para determinar las posiciones de
tejido blando.
Qu tan importantes son las posiciones de descanso mandibular y de postura de la lengua
para el crecimiento facial an no est muy claro. En teora, una postura de lengua baja y una
mandbula mantenida hacia abajo y adelante para facilitar la respiracin producira cambios
definitivos de crecimiento en los procesos alveolares maxilares y mandibulares y pudieran
impactar el crecimiento de la misma mandbula. Tales cambios son de hecho vistos en nios
en crecimiento que tienen dificultades respiratorias.
Si la lengua es mantenida baja, en el piso de la boca, se pueden observar los efectos en
los 3 planos de espacio. El arco mandibular en desarrollo puede ser algo ms ancho de lo
normal, pero si es as o no, se observa usualmente una tendencia hacia la restriccin maxilar
(fig. 3-31). La forma de los arcos maxilar y mandibular en desarrollo maxilar y mandibular.
El arco mandibular es muy ovoide, mientras el arco maxilar en desarrollo tiene forma de
una V estrecha, apareciendo apretado hacia adentro en las regiones del canino y el molar.

Las crossbites son ms severas en esta rea. En el plano vertical de espacio, los dientes
posteriores maxilares y mandibulares erupcionan ms como consecuencia de la posicin
descendida de la mandbula. La erupcin de los incisivos puede o no mantener la paz, y la
open bite puede observarse anteriormente. La rotacin hacia abajo de la mandbula tambin
lleva a una rotacin posterior, lo que crea una protrusin relativa incrementada de los
incisivos maxilares.
Lo que sigue es una descripcin clsica de los resultados dentales que acompaan a las as
llamadas caras adenoides: cara larga y estrecha con pmulos prominentes y una mandbula
en recesin (fig. 3-32). Desafortunadamente, las dificultades respiratorias causadas por
las adenoides no estn necesariamente acompaadas por estos rasgos faciales. De hecho,
se han observado frecuentemente amplios arcos mandibulares, arcos maxilares
restringidos, y una tendencia a la open bite e incisivos salientes tpicos de pacientes con
adenoides en nios cuyas caras son regordetas. Los cambios dentofaciales relacionados a
las dificultades respiratorias pueden estar o no asociados con una cara que es larga y
delgada. El trabajo experimental de Harvold con primates ha demostrado que pueden
producirse cambios dramticos mediante introducir problemas respiratorios o problemas
que requieran que el animal altere la dimensin vertical de la cara inferior (fig. 3-33). Los
cambios observados en primates estuvieron esencialmente limitados a la cara inferior.
El tejido adenoide hipertrofiado es un contribuyente mayor al bloqueo de la respiracin
nasal en los nios. La rinitis alrgica tambin es una causa de la respiracin oral. LinderAronson ha demostrado bien la relacin entre el mayor tamao de la masa adenoide, la
respiracin bucal y la posicin baja de la lengua en nios. Interesantemente, la posicin
baja de la lengua en s misma no parece contribuir mucho a la determinacin de la posicin
de los incisivos. Linder-Aronson especula que la posicin incisiva puede estar ms influida
por las presiones labiales asociadas con la dimensin vertical cambiante. Estas sugerencias
estn de acuerdo con los hallazgos de estudios sobre presin de lengua y labios que indican
que las presiones de la lengua no son muy importantes para la posicin dental, mientras que
la postura en descanso de la lengua, y particularmente las presiones de los labios en
descanso, parecen ser las determinantes ambientales significantes.

Hbitos.
-Respiracin bucal. Con muchas funciones orales, incluyendo la respiracin oral, a veces es
difcil saber dnde termina la necesidad fisiolgica y comienza el hbito. La involucin del
tejido linfoide que ocurre en la pubertad aparentemente elimina la necesidad de respirar
oralmente en muchos individuos que, sin embargo, continan respirando oralmente. En este
caso, la respiracin oral se ha hecho un hbito; si es as, es difcil alterar el patrn de
hbito. La respiracin tiene tal prioridad fisiolgica que se puede esperar resistencia a los
esfuerzos por cambiar hacia un patrn respiratorio exitoso. Si el paciente originalmente
comenz a respirar por la boca debido a que los pasajes nasales estaban bloqueados por
tejido linfoide, la adenoidectoma o la disminucin natural de la masa adenoide cuando el
rea nasofaringeal est creciendo, frecuentemente resultar en una conversin espontnea
de la respiracin oral a la nasal. Esto es mas posible que ocurra en la pubertad. Si el
alargamiento de masas linfoides fuera parte de un gran problema relacionado a rinitis,
frecuentemente la remocin de las adenoides no har mucho bien.
Los pacientes con crossbites dentales posteriores y arcos dentales maxilares restringidos
tienen una mayor resistencia nasal que otros adolescentes. El procedimiento ortodntico de

rpida expansin maxilar puede reducir la resistencia nasal y as estimular la respiracin

oral (fig. 3-34).
-Empuje de lengua. La posicin de la lengua en descanso y durante la funcin, como la
respiracin oral, es ms posiblemente adaptiva que lo habitual en el sentido clsico. Si la
lengua debe llevarse abajo y adelante por consideraciones de va area, naturalmente ser
prominente en la boca. Como se desarrolla una open bite por la erupcin de los incisivos que
no estn al paso con la erupcin de los dientes posteriores (recuerde que para permanecer
en oclusin, los incisivos tienen que erupcionar ms de dos veces que los molares), se hace
necesario colocar la lengua en la abertura para crear un sello oral para la deglucin. El
resultante empuje de lengua se considera apropiadamente un efecto de la maloclusin en
desarrollo ms que su causa. Varas lneas de evidencia experimental indican que la
actividad de la lengua en descanso y el arreglo total de las partes de la boca son
determinantes ambientales. En este sentido, la teora de la matriz funcional ha enfatizado
inadvertidamente el papel de la deglucin y el habla. Debe ponerse ms atencin a las
posiciones de descanso y respiracin constante de los rganos de tejido blando.
Una posicin de lengua anterior prominente se ve en todos los infantes (fig. 3-35). El
succionado y deglucin requieren de que un infante tenga la lengua en una posicin baja en
la boca, contraiga los labios alrededor de un pezn, y coloque la punta de la lengua bajo el
pezn en contacto con el labio inferior. Mientras la dieta cambia hacia el patrn adulto, los
labios pueden estar relativamente relajados durante la deglucin, los maxilares deben
estar juntos para que los dientes estn en contacto y la punta de la lengua debe estar atrs
de los incisivos maxilares contra el paladar (fig. 3-1). La transicin de la deglucin infantil a
adulta procede lentamente en un perodo considerable, y puede observarse un nmero de
etapas transicionales. Los datos epidemiolgicos sugieren que el 50% de los nios normales
an no han adquirido el modo de deglucin adulto a los 8 aos. En su lugar, tienden a
mantener separados sus maxilares y la punta de la lengua en contacto con el labio inferior
mientras degluten. Un nmero mayor de adultos normales nunca desarrollan el patrn de
deglucin adulto tpico.
Estos factores maduracionales son otra razn de que la deglucin por empuje de lengua
sea tan comn en los nios. Es posible que un individuo que haba aprendido la deglucin
adulta pudiera revertir a un tipo de deglucin de lengua delantera ms apropiado para una
edad anterior. En esta circunstancia, el empuje de lengua pudiera ser un hbito. Esto es
raro, tanto como la respiracin oral puramente habitual es rara, y tal empuje de lengua
habitual sera visto slo en individuos que han pasado los aos de la pubertad.
-Hbitos de succin. Son tambin comunes en los nios. La succin del pulgar in utero ha
sido descrito y esencialmente todos los nios normales tienen un succionado no nutritivo as
como una succin durante la alimentacin. La etapa en que esa succin no nutritiva (la del
pulgar, un chupn, o manta, por ejemplo) pasa ms all del comportamiento normal en un
hbito sin sentido y potencialmente daino aun es debatida muy fuertemente. En los aos
preescolares, el succionado prolongado parece tener poco, si acaso, algn efecto en los
dientes y maxilares en desarrollo. Para el tiempo en que el nio alcanza los aos escolares y
los dientes permanentes comienzan a erupcionar, los hbitos de succionado se incrementan
peligrosamente. La presencia de un pulgar otro objeto en la boca requiere de una postura
de lengua baja y algunas maniobras adaptivas para ayudar a la respiracin que ya se han
descrito. La erupcin aumentada de los dientes posteriores es facilitada mientras la
erupcin de los incisivos es impedida, y esto produce una open bite anterior y protrusin

relativa o absoluta de los incisivos maxilares. Adems, la transicin del patrn de deglucin
infantil al adulto se retarda mientras contina el succionado del pulgar. Adems, un cambio
gradual en el patrn de deglucin usualmente es observado en un perodo de 12 a 24 meses
despus de que cesa el succionado del pulgar. Durante este tiempo una maloclusin open
bite frecuentemente desaparece espontneamente (fig. 3-36 y 37). Si la restriccin del
arco maxilar ya se ha producido por la constelacin de cambios de tejido blando que
acompaan a la posicin baja de la lengua, la correccin del ancho dental pudiera ser
necesaria para permitir que la lengua asuma una posicin hacia arriba.
-Problemas del habla. Los errores en la articulacin del habla tales como el balbuceo estn
frecuentemente asociados con la deglucin por empuje de lengua y otros hallazgos
previamente descritos. Las deformidades mandibulares y maloclusiones dentales pueden
tener un efecto significante en el habla, pero a pesar de la creencia de algunos escritores
franceses de que los dientes sobresalientes frontales de los ingleses son causados por su
sonido nico de th (durante el cual la presin de la lengua tiene que empujar los dientes
anteriores hacia delante), no hay evidencia de que la lengua o la actividad de los labios
durante el habla tenga algn efecto en la posicin dental. Los hbitos del habla pueden
desconsiderarse pues no tienen influencia en el crecimiento fsico, aunque lo contrario
ciertamente no es cierto.

ASPECTOS SOCIALES Y DE COMPORTAMIENTO.

La motivacin del paciente para buscar tratamiento y sus expectativas son determinantes
importantes de su reaccin total a la correccin de la deformidad. Por todo el reino animal
uno encuentra ejemplos de lo que parece ser un deseo instintivo de mejorar el atractivo
fsico, particularmente en relacin al encontrar pareja. El pavoneo y acicalamiento del pavo
han sido smbolos de la vanidad. Por eso, no es sorprendente que el ser humano, de las
especies ms complejas en cuanto a comportamiento, haya incurrido en varias formas de
auto-embellecimiento por toda la historia. No debera sorprendernos que la mayora de
estos intentos de cambios cosmticos se hayan enfocado a la cabeza y la cara.
Cada civilizacin y cultura ha tenido standards distintivos de belleza facial. Estos
standard han ido desde lo bizarro, como la mutilacin facial, tatuajes, y cicatrizacin
practicados por ciertas tribus primitivas, a los conceptos altamente idealizados de belleza
facial mostrados en la escultura neoclsica. Es interesante que el uso de cosmticos, estilos
de pelo, y adornos faciales ornamentales y joyera sea casi universal entre los pueblos
civilizados y tambin los primitivos. El hombre moderno no es la excepcin, como puede
fcilmente documentarse por el examen de cualquier revista de moda actual. Como Rees
puntualiza, el viejo adagio la belleza est en los ojos del espectador es una declaracin
profunda que es especialmente relevante para los conceptos de visualizacin de belleza
facial desde el punto de vista histrico y cultural. Tambin, los fisonomistas, pseudo
cientficos del siglo XVIII crean que el carcter de una persona poda determinarse al
examinar sus rasgos faciales, han influido fuertemente el pensamiento del hombre del siglo
XX en cuanto a la apariencia facial y la auto-imagen. Por ejemplo, la prominencia mandibular
an es subconscientemente vista por muchos como un signo de carcter fuerte.
Como su concepto de belleza, la reaccin del hombre a la deformidad facial congnita y

desfiguramiento no ha sido y no es ahora uniforme. Por el folklore y la supersticin, los

facialmente deformados han disfrutado de privilegios especiales y an han sido adorados
en algunas sociedades, como entre ciertos indios pre-colombinos en Mxico. En otras
sociedades, la gente deformada ha sido condenada a la muerte desde su nacimiento.
Excepto por los errores congnitos de morfognesis como el labio hendido y otras
anomalas craneofaciales severas, la maloclusin y la deformidad craneofacial menor fueron
los menos probables en sociedades primitivas en que el depsito gentico era relativamente
homogneo. La prevalencia de deformidades dentofaciales moderadas o relativamente leves
puede ser un problema de origen bastante reciente (pocos miles de aos).
Como McGregor ha mostrado, la respuesta a las deformidades leves frecuentemente es
mayor, paradjicamente, que la respuesta a los impedimentos ms severos. La gente que es
diferente en nuestra sociedad frecuentemente es estigmatizada, con el dao psicosocial
resultante. Nuestros standards de belleza facial son generados por Hollywood y Madison
Avenue y se refuerzan constantemente por los medios de comunicacin masivos. Conceptos
como la generacin Pepsi (gente con dientes rectos y blancos y perfectos) tienden a
causar problemas de auto imagen para los que no pueden conformarse a tales standards. Se
ha sugerido que en estas circunstancias es nuestra sociedad la que es neurtica ms que el
inocente individuo que es la vctima de las actitudes perjudiciales y no realistas.
El siglo XX ha visto el desarrollo de tcnicas quirrgicas reconstructivas sofisticadas,
pero aun si estas hubieran estado disponibles a los Hasburgo, es poco probable que
hubieran elegido la reseccin mandibular, puesto que la mandbula Hasburgo tena un valor
de prestigio en su sociedad. Un siglo despus, pudiera un cirujano plstico haber
construido una prctica exitosa en Heidelburg reparando cicatrices? De nuevo, estas
deformidades eran smbolos de status en su tiempo, mientras que ahora tienen un valor
negativo. En nuestra sociedad, las rinoplastias se han buscado frecuentemente como medios
para evitar un estereotipo tnico. Es dudoso que esta misma gente mandara a arreglar sus
narices su viviera en Israel y en Italia.
La siguiente es la clasificacin de McGregor sobre deformidad facial:
- Grado 1. Ligera: una desviacin leve que no es conspicua ni apta para atraer la atencin;
requiere que se le de atencin antes de que se note pero puede ser una fuente de tensin
para algunos individuos.
- Grado 2. Moderada: notable. Puede producir marcas, molestias, preguntas o asombro, pero
usualmente no una reaccin negativa violenta.
- Grado 3. Marcada. Definitivamente notable. Provoca fuertes reacciones de otros:
repulsin, chistes, lstima, curiosidad, se les evita deliberadamente y causa asombro
indebido.
- Grado 4. Severa: es causa de shock y repulsin por parte de la gente. Evoca reaccin
violenta de horror, repulsin y lstima.
La mayora de los pacientes que son candidatos potenciales para la ciruga ortogntica
caen en las primeras dos categoras. Los pacientes del grado I frecuentemente sufren mas
debido a una distorsin de la auto-imagen que por la distorsin de los rasgos dentofaciales
y por eso no son muy apropiados para la ciruga ortogntica. Estos pacientes
frecuentemente necesitan consejo psiquitrico ms que una ciruga o al menos requieren
consejo adems de ciruga. Este tpico es considerado en mayor detalle en el captulo 4. En

resumen, el cirujano debe guardarse contra lo que algunos han llamado el complejo de
Pigmalin de tratar de transformar a todo paciente que cruza su puerta en una estrella de
cine.
Debera ser obvio que aunque es esencial valorar el status del crecimiento fsico cuando
se planea el tratamiento para el paciente con deformidad dentofacial, la eleccin del
tiempo para estos procesos que es ideal desde un punto de vista somtico
desafortunadamente es diametralmente opuesto al tiempo que es ideal desde un punto de
vista psicosocial. Desde un punto de vista estrictamente estructural, el mejor tiempo para
la correccin quirrgica de la mayora de las deformidades dentofaciales es despus de que
ha cesado todo el crecimiento. Desde el punto de vista emocional y de auto-imagen, el
mejor tiempo para la correccin sera cuando primero se reconoce la deformidad. La
diferencia entre el reconocimiento de la deformidad y el cese del crecimiento craneofacial
puede ser tanta como de 10 aos. Es por eso el por qu una exacta prediccin de
crecimiento mejorara mucho nuestra capacidad de planear y elegir el tiempo del
tratamiento. Mtodos ms exactos para valorar las implicaciones psicosociales de la
deformidad dentofacial tambin se necesitan.