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CANCER Y EMBARAZO

Dr. Jos Giglio Olivera


Jefe del Servicio de Oncologa
Ginecolgica RAR EsSalud
Docente. Facultad de Medicina
UNMSM
Curso preparatorio al Residentado Mdico 2006-UNMSM
Captulo: GINECO-OBSTETRICIA

Separatas N 52 y 53
Lima - Per, Febrero 2006

Cncer de Mama y Embarazo


La mama es un rgano de la
reproduccin.
Las hormonas influyen en la incidencia y
evolucin del cncer.
El tratamiento del cncer de mama tiene
efectos en la reproduccin y funcin
sexual.

Embarazo y Factores
Reproductivos en Ca. de Mama

Menarquia precoz y menopausia tarda


aumentan el riesgo relativo de cncer.
Embarazo despus de los 30 aos
aumentan el riesgo relativo de cncer.

Embarazo y Factores Hormonales


Edad de primer embarazo antes de los 20 aos
disminuye el riesgo de cncer (induce la
diferenciacin de tejido mamario normal).
Uso de anticonceptivos hormonales por largo
tiempo aumenta discretamente el riesgo.
Remocin quirrgica de los ovarios disminuye el
riesgo.
Terapia de reemplazo hormonal (tiempo, dosis y
edad) aumenta el riesgo.

Evaluacin de la Mama durante el


Embarazo
El examen prenatal debe incluir las mamas.
Cualquier tumor debe ser evaluado por el
especialista. La mayora son benignos.
Durante el embarazo el peso de la glndula se
duplica y el flujo sanguneo aumenta 180 %
(efecto del cortisol, insulina, prolactina,
estrgenos y progesterona).
La telorrea es frecuente, asociado o no a tumor.

Las mamografas se pueden realizar con


proteccin abdominal. La densidad mamaria
aumentada limita su utilizacin clnica.
Ultrasonografa (qustica o slida).
Resonancia magntica.
Biopsias quirrgicas:
Anestesia local.
Hemostasia meticulosa.
Suspender lactancia (vendaje, aplicacin de hielo,
bromocriptina) por riesgo de infeccin y fstula lctea.

Generalmente los cnceres durante el


embarazo se diagnostican en etapas
avanzadas.

Tratamiento
Considerar el embarazo, el feto y el
estado clnico.
Tomar en cuenta las alternativas y
discutirlas.
Manejo multidisciplinario.
Definicin: ca. que se diagnostica durante
el embarazo y hasta un ao del postparto.
Incidencia total: 1-3000 1-10000

Estadiaje:
Radiografa de pulmones (proteccin abdominal)
Ultrasonografa abdominal (hgado y suprarrenal)
Radiografa de huesos. No se recomienda
gamagrafa sea ni fosfatasa alcalina.
Resonancia magntica, til para evaluar columna
y cerebro.

La decisin de terminar el embarazo debe


ser individualizada (basado en el deseo de
la paciente)

Tratamiento Quirrgico
La ciruga de conservacin (tumorectoma
y radioterapia) no es recomendable por la
exposicin de la radiacin al feto.
La mastectoma radical modificada es el
procedimiento de eleccin (hemostasia
meticulosa).

Radioterapia post mastectoma


Nmero de ganglios metastsicos.
Estudio de anatoma patolgica que
demuestra enfermedad microscpica
avanzada.
Preferible diferirla en el post parto o ltimo
trimestre de la gestacin.

Quimioterapia
Quimioterapia neoadyuvante y/o adyuvante no est
contraindicada. Se sugiere no darla en el primer
trimestre (organognesis desde la quinta a dcima
semana) produce mal formaciones.
Evitar los antagonistas del cido flico (metrotexate).
Usar soporte: transfusiones, eritropoyetina, antibiticos.
Riesgos para el feto durante el segundo y tercer
trimestre es mnimo (feto de bajo peso).
No se ha registrado metstasis en el feto por ca. de
mama.
La metstasis en placenta se considera como
pronstico.
No hay datos estadsticos sobre los efectos futuros en
los nios.

Impacto del Embarazo en el Ca. de


Mama
La sobrevida es parecida por estados
clnicos y edad con las no embarazadas.
El diagnstico generalmente se hace en
estados ms avanzados.
El pronstico en general de las mujeres
jvenes en peor que en las mayores.
En pre menopasicas el 30% tienen
receptores hormonales positivos.

Embarazo despus de Ca. de


Mama
El factor determinante es el estudio de
receptores hormonales estrognicos y
progestgenos.
La quimioterapia produce cese de la
menstruacin (limita la fertilidad).
El embarazo no afecta el riesgo de recurrencia.
La tasa de recurrencia es mayor durante los dos
primeros aos despus de terminar el
tratamiento. Se sugiere esperar dos o ms aos
para gestar.

Cncer de Cervix y Embarazo


Incidencia:
1-1200 2200 embarazos.
1.6-10.6 por 10 000 embarazos.

Definicin: ca. diagnosticado durante el


embarazo y hasta seis meses del post
parto (arbitrario).
Distribucin bimodal: picos: 35 39 aos
y 60 64 aos. 30% en edad
reproductiva.

Epidemiologa y Factores de
Riesgo
Lima Metropolitana: segunda causa en
incidencia despus del ca. de mama.
Los factores de riesgo son similares a la no
gestante:

Nivel bajo de educacin


Multiparidad
Inicio precoz RS
PVH
ETS
Tabaco
Anticonceptivos prolongados
Dieta baja en carotenos y vit. C

2
24
24
2 40
2 10
24
1.5 2
2-3

Diagnstico
Programas de deteccin de ca. de cuello
con papanicolaou detecta anormalidades
en el 1.5 2% durante el embarazo.
Conocer historia natural de las displasias
cervicales.
Colposcopa y biopsia dirigida.
Inspeccin visual con cido actico 5%.
El diagnstico definitivo es histolgico.

Manejo del Pap anormal en el


Embarazo
Colposcopa y biopsia dirigida:
LEI de bajo grado (NIC I. PVH): observacin.
LEI de alto grado (NIC II III ca. insitu): manejo
de acuerdo a tiempo gestacional.

La citologa o histologa sugestiva de


invasin: conizacin fra
Vascularizacin aumentada.
Concepto de colposcopa satisfactoria vara con la
edad gestacional.

Conizacin en Embarazo
Indicaciones en no gestante:
Colposcopa no satisfactoria.
LEI de alto grado en curetaje endocervical.
Histologa y colposcopa sospechosa de micro
invasin.
Discrepancias significativas entre citologa e
histologa.
Sospecha de adenocarcinoma insitu.

Indicaciones en la Gestante
Presencia histolgica de micro invasin.
Persistencia citolgica de carcinoma invasivo.
Complicaciones
Riesgo de hemorragia (vascularizacin
aumentada).
Laceraciones y estenosis cervical.
Complicaciones fetales: 20% de aborto en
primer trimestre.
La mayora de cirujanos practican conizaciones
conservadoras (no curativo).
Escisin en cua. Escisin electroquirrgica
(dificulta el estudio de mrgenes quirrgicos).

Lesiones Glandulares
Atipia glandular en el Pap. Es problema
diagnstico (fenmeno de Arias Stella).
Las anomalas glandulares se localizan en
el canal cervical o profundamente en las
criptas endocervicales.
Evaluacin colposcpica y biopsia.
Evitar curetaje endocervical.
Citologa repetida altamente sospechosa
de invasin: conizacin

Carcinoma Invasivo de Cervix y


Embarazo
Sntomas
Sangrado vaginal, depende de la
extensin de la enfermedad. 15% son
asintomticos.
Sangrado post coital.
Dolor plvico se asocia a enfermedad
avanzada.

Estados Clnicos
0
I
Ia

carcinoma insitu
confinado al cervix
identificacin microscpica

Ia1 invasin estromal < 3 mm en profundidad y < de


7 mm en extensin.
Ia2 invasin estromal < 5 mm en profundidad y no >
de 7 mm en extensin.

Ib

confinado al cervix o pre clnico > de Ia

Ib1 lesin < 4 cm


Ib2 lesin > 4 cm

II
extensin fuera del cervix sin llegar a la
pelvis.
IIa
IIb

tercio superior de vagina


tercio interno de parametrios

III
extensin a pared plvica y/o tercio
inferior de vagina.
IIIa extensin tercio inferior de vagina
IIIb extensin parametrial total

IV

extensin fuera de plvis, vejiga o recto.

IVa compromete mucosa vesical o rectal


IVb metstasis otros rganos

Diagnstico por Imgenes


Considerar estado clnico, edad
gestacional y deseo del paciente.
Estados Ia y Ib no necesita estudio
radiolgico.
Estados II > considerar viabilidad fetal
para urograma excretor o TAC. La
resonancia magntica es la mejor
indicacin.

Efectos de la Radiacin
10 a 12 semanas: organognesis. Riesgo de
malformaciones congnitas con 5 10 cGy.
Despus de organognesis la susceptibilidad es
menor.
En sistema nervioso se desarrolla durante toda
la gestacin. Las malformaciones son a este
nivel (dosis > 50 cGy).
Dosis < 5 cGy el riesgo es mnimo.
Exposicin de 1 cGy duplica la incidencia de
malignidad en los diez primeros aos del nio.
Exposicin fetal > 10 cGy en el primer trimestre
debe considerarse terminacin teraputica del
embarazo.

Tratamiento
Carcinoma Micro invasivo y Embarazo
(indicacin obsttrica)
Parto vaginal (evaluar 4 a 6 semanas).
Ia1 conizacin (mrgenes): seguimiento o
tratamiento.
Ia2 histerectoma radical.

Cesrea
Ia1 cesrea: conizacin.
Ia2 cesrea histerectoma radical

Ib IV
Menos de 12 semanas: tratamiento.
13 a 21 semanas (evaluacin
multidisciplinaria)
Obviar gestacin: tratamiento.
Salvar al feto (evaluacin cada 2 semanas):
Enfermedad progresiva: tratamiento.
No progresiva: madurez fetal. Tratamiento.

Mayor de 31 semanas: tratamiento.


La sobrevida, las complicaciones tempranas y
tardas son semejantes a las no gestantes.

Masas Anexiales Ca. de Ovario y


Embarazo
Uso rutinario de ultrasonido ha aumentado el
diagnstico de tumor anexial.
Antes del ultrasonido las tumoraciones se
diagnosticaban durante la cesrea o en el post parto.
El manejo de estas masas es controversial.
La mayora las definen como masas simples o
complejas > 5 cm persistentes desde el primer trimestre
de la gestacin.
La mayora son benignas.
La incidencia de neoplasias es igual que la no gestante
(teratomas, cistoadenomas serosos, mucinosos) N.M.
2%.
Ca. de ovario: 1 cada 18 000 25 000 embarazos.

Diagnstico
La mayora son asintomticos. Se detecta en la
evaluacin prenatal con ultrasonido.
Clsico:
Durante las cesreas.
Complicaciones: quiste a pedculo torcido, ruptura, hemorragia
e infeccin.

Caractersticas ecogrficas de malignidad:

Quistes complejos: masas slidas y qusticas.


Bordes irregulares.
Tabiques gruesos.
Masas slidas con ecos irregulares.
Ecodopler: ndice de resistencia < 1 y baja impedancia.

Resonancia magntica. Sin riesgo fetal.


Marcadores tumorales: ca. 125 (inespecfico)

Manejo
Quistes < 5 cm: observacin (cuerpo
luteo, quistes teca lutenicos) desaparecen
en segundo trimestre.
Uso de la ultrasonografa permite evaluar
riesgo de malignidad.
Quistes simples se pueden manejar con
drenaje percutneo o transvaginal guiado
por ultrasonido.

Tratamiento Quirrgico
Indicaciones de emergencia:
Torcin.
Ruptura qustica.
Infarto agudo.

Riesgo de aborto en el primer trimestre es alto (50%).


Ciruga electiva en masas > 6 cm.
Tiempo ideal para laparatoma: 16 22 semanas.
Uso de tocolticos post ciruga es controversial. Se
recomienda indometacina 100mg rectal seguido de 25
mg v.o. cada 6 horas por 24 horas. Monitoreo fetal.
Laparatoma despus de 24 semanas. Uso de cortisona
7 das antes del parto (madurez pulmonar)
La incisin escogida minimiza manipulacin uterina y
tiempo operatorio.

Ciruga laparoscpica: la experiencia es


por patologa no ginecolgica
(colecistectoma).
Ciruga laparoscpica por masas
anexiales requiere monitoreo fetal con eco
transvaginal y saturacin materna de CO2
y O2.
La ciruga por ca. de ovario durante la
gestacin es igual que en la no gestante
(rara vez se indica histerectoma).

Quimioterapia durante el Embarazo


Carcinomas de tipo epitelial: se usa
platinol y paclitaxel. Recientemente
carboplatino por mejor tolerancia.
Neoplasias de clulas germinales: platino,
vincristina, bleomicina.
La experiencia mundial es con neoplasias
malignas no ginecolgicas (leucemiaslinfomas).