HISTORIA CLNICA

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES: Sebastin Coronel Apaza

EDAD: 44 aos

SEXO: masculino

RAZA: mestiza

ESTADO CIVIL: Casado

GRADO DE INSTRUCCIN:
5to de secundaria

NACIONALIDAD:
Peruana

LUGAR DE NACIMIENTO :
Puno

FECHA DE NACIMIENTO:
DA 16
MES 099 AO

LUGAR DE PROCEDENCIA:
Arequipa

96
OCUPACION ACTUAL:
99
Ninguna
99

FECHA DE INGRESO :
DA
MES
24

09

AO

2013

INFORMANTE: Directo

69

RELIGION:
Adventista
OCUPACION ANTERIOR:
Trabajo en mina

99 FECHA DE ELABORACION DE HC:

DA
MES
AO
HC ELABORADO POR :
Henry Villalta Negreiros

ENFERMEDAD ACTUAL/MOTIVO DE CONSULTA

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 15 das
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES: tos y expectoracin mucoide , disnea, disminucin
de apetito.
FORMA DE INICIO:
CURSO:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Paciente con diagnstico de silicosis pulmonar de hace tres aos el cual no
recibi tratamiento, refiere que hace 15 das llegando de Arequipa a Puno
inicia su enfermedad de forma insidiosa y de curso progresivo presentando tos
productiva con expectoracin de aspecto mucoide , acompaado de disnea de
esfuerzo, provocando disminucin de apetito; motivo por el cual el paciente se
auto medica con (mucodilat y fluimicil) al no ver mejora acude al servicio de
emergencia de este nosocomio siendo hospitalizado.

FB:
APETITO: hiporexia SED: polidipsia SUEO: Alterado (no logra conciliar) ORINA: Normal
HECES : Presentes
FLATOS: presentes
ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTE FISIOLGICOS
NACIMIENTO: 19 de Setiembre de 1969
VIDA SEXUAL: --INICIO: ---

HABITOS DE RIESGO: no refiere

MENARQUIA:

DURACION DEL
CICLO:

FUR:

NUMERO DE PAREJAS:
FUP:

TIPO DE ALIMENTACION:
HABITOS NOCIVOS:
Tabaco: No
Alcohol: No
Caf: No
Txicos: No

ANTECEDENTES PATOLGICOS
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Patolgicos
Hospitalarios
Quirrgicos
Traumticos
Txicos
Alrgicos
Farmacolgicos
Transfusiones
Observaciones:

Silicosis pulmonar, hace 3 aos

No refiere
No refiere
Traumatismo en regin costal derecha con madera

No
No
No
No

refiere
refiere
refiere
refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

MADRE: Viva de 100 aos aprox. Aparentemente sana

PADRE: Fallecido
HERMANOS:
CONYUGUE:
HIJOS: 6 hijos
OTROS

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Tipo de
vivienda:
--Agua:

N de
habitaciones:
---Electricidad:

N de dormitorios
----

Cama individual?
Si

Disp. de excretas:

Telfono:

Si X No

Si

Si

Si

No

No X

No

Animales:
Si
No X

Cul?

EXMEN FSICO
Posicin y actitud: Decbito dorsal pasivo
Facies: Facies disneica
Constitucin y estado nutricional: Mal estado general, mal estado nutricional, regular estado de
hidratacin
Piel y faneras, tejido celular subcutneo: Elasticidad y turgor conservado
Pulso:
PA:
FR:
T:
Peso:
Talla:

SISTEMA
1) Crneo
2)
3)
4)
5)

Cara
Nariz
Boca
Odos

6)

Cuello

Descripcin: (Si es anormal describa los hallazgos)

Normocfalo , mesaticefalo y mvil de posicin central ,no se
palpan tumoraciones.
Amplia y despejada.
Piramidal, fosas nasales permeables .
Labios simtricos, mucosa oral seca
Simtricos , pabelln auricular bien implantado, conducto
auditivo permeable.
Cilndrico , simtrico ,mvil sin presencia de ingurgitacin
yugular ni de adenopatas .

7)
8)

Columna
Extremidades
sup. e inf.

Columna vertebral conserva curvaturas anatmicas, simtrica.

Presencia de edemas en pies, masa muscular ligeramente
disminuida , tono y trofismo disminuido.

9)

Axilas

No hay presencia de ganglios linfticos

10) Aparato
respiratorio

Inspeccin : trax simtrico, mvil, respiracin ruda,

retracciones intercostales y subcostales.
Palpacin : Vibraciones vocales disminuidas
Percusin : Submatidez en 1/3 inferiores de ambos hemitorax
Auscultacin : murmullo vesicular presente , crepitos en 1/3
inferior de hemitorax izquierdo .

11) Aparato
cardiovascular

Ruidos cardiacos normofonticos ,rtmicos , no se palpa choque

de punta, no se evidencia soplos en ninguno de los focos de
auscultacin.

12) Abdomen

Excavado , blando y depresible a la palpacin, presenta dolor a

la palpacin profunda, RHA presentes.

13) Sistema linftico

14) Sistema nervioso

--Paciente lucido orientado en tiempo , espacio y persona .

Observaciones:

---

1. IMPRESIONES DIAGNSTICAS

Sndrome de distrs respiratorio

Insuficiencia respiratoria
Neumoconiosis
TBC pulmonar

INDICACIONES

Dieta blanda
Dextrosa al :

5%
1000 cc
20% 2 ampollas
20% 1 ampolla
Ceftriaxona 2gr c/24 horas V.E
Azitromicina 500 mg c/24 horas V.O
salbutamol inhalador 2 puff c/4horas
Oxigeno hmedo 4 litros
CFV y BK esputo
BHE
Posicin semifouler
Hidrocortisona 100

EVOLUCION
26/09/13
FUNCIONES VITALES:
Pulso: 88 x min
FR: 45 x min
SaO2: 76%
Paciente de sexo masculino, de 44 aos en su 2do da de hospitalizacin con
diagnstico de:
Insuficiencia respiratoria
D/C Neumona
D/C TBC Pulmonar
D/C NA pulmonar
Al interrogatorio:
- Paciente refiere haber logrado conciliar el sueo, adems de encontrarse con menos
disnea.
EXMEN FSICO:
- Paciente en MEG, MEN, REH, posicin ortopneica
- Pulmones: MV presente, respiracin ruda, frmitos en bases.
- Abdomen: B/D a la palpacin, sin particularidades.
27/09/13
FUNCIONES VITALES:
PA: 90/60 mmHg
FR: 36 x min
Pulso: 90 xmin
T: 36,6 C
SaO2: 65%
Paciente de sexo masculino, de 44 aos en su 3er da de hospitalizacin con
diagnstico de:
Insuficiencia respiratoria
D/C Neumona
D/C TBC Pulmonar
D/C NA pulmonar
Al interrogatorio:
Paciente refiere no haber conciliado el sueo de manera normal, debido a que
presentaba sensacin de ahogo, dolor en regin lumbar; tb refiere dolor en garganta.
EXAMEN FSICO:
- Paciente en MEG, MEN, REH, posicin ortopneica
- Trax: Simtrico, se aprecia retracciones intercostales, aleteo nasal.
- Pulmones: MV presente, respiracin ruda, frmitos en bases.
- Abdomen: B/D a la palpacin, sin particularidades.

28/09/13
FUNCIONES VITALES
PA: 80/60 mmHg
FR: 36 x min
T: 36,3C
Pulso: 88 x min
SaO2: 68%
Paciente de sexo masculino, de 44 aos de edad, se encuentra en su 4to da de
hospitalizacin con diagnstico de:
Insuficiencia respiratoria
Neumoconiosis
D/C NM Pulmonar
Al interrogatorio:
Paciente refiere no haber podido conciliar el sueo, debido a que presentaba sensacin
de ahogo, por disnea en reposo. Presenta hiporexia y dolor ligero punzante en cara
anterior de trax.
EXAMEN FSICO:
- Paciente en MEG, MEN, REH, en posicin ortopneica
- Trax: Se evidencia retracciones intercostales, subcostales y aleteo nasal.
- Abdomen: B/D y no doloroso a la palpacin
- Tono, trofismo y fuerza muscular disminuido
- Neurolgico: Lcido orientado en tiempo espacio y persona.
30/09/13
FUNCIONES VITALES:
FR: 36 x min
PA: 95/75 mmHg
Pulso: 92 x min
T: 35,6C
Paciente de sexo masculino, de 44 aos de edad, se encuentra en su 6to da de
hospitalizacin con diagnstico de:
Insuficiencia respiratoria severa
Neumoconiosis
D/C NM pulmonar
Al interrogatorio:
- Paciente no logr conciliar el sueo adecuadamente, debido a la disnea en reposo
EXAMEN FSICO:
- Paciente en MEG, MEN, REH, TCS en escasa cantidad, y en posicin ortopneica
- Trax: Simtrico, presencia de retracciones intercostales y aleteo nasal
- Pulmones: MV presente, respiracin ruda, sibilantes en hemitrax derecho
- Abdomen: B/D a la palpacin, RHA presentes.
- Neurolgico: LOTEP

01/10/13
FUNCIONES VITALES:
SaO2: 90%
FR: 42 x min
FC: 90 x min
T: 36, 8 C
Paciente de sexo masculino, de 44 aos de edad, se encuentra en su 7mo da de
hospitalizacin con diagnstico de:
Insuficiencia respiratoria
Neumoconiosis
D/C NM pulmonar
Al interrogatorio:
- Paciente refiere no poder conciliar el sueo por presentar disnea.
- Presenta tos de no productiva moderada intensidad
AL EXAMEN:
- Paciente en MEG, MEN, REH, en posicin ortopneica
- Trax: retracciones intercostales
- Pulmones: Murmullo vesicular disminuido, roncus y sibilantes en Hemitrax
derecho
- Abdomen: B/D a la palpacin, RHA presentes
- Neurolgico: LOTEP
03/10/13
FUNCIONES VITALES:
PA: 90/60 mmHg
FC: 102 x min
FR: 42 x min
T: 36,8C
Paciente de sexo masculino, de 44 aos de edad, se encuentra en su 9no da de
hospitalizacin con diagnstico de:
Neumoconiosis
Insuficiencia respiratoria severa
Sd Distrs respiratorio severo
Al interrogatorio:
- Paciente presenta disnea severa, concilia sueo de manera inadecuada y por
momentos, tos presente, presenta dolor preesternal y en regin epigstrica, ingiere
alimentos y tolera dieta
- Se moviliza en silla de ruedas.
EXAMEN FSICO:
- Paciente en MEG, MEN, REH; en posicin ortopneica
- Presenta disnea a mnimos esfuerzos, recibe oxgeno
- Llenado capilar menor a 2s
- TCSC disminuido
- Trax: se observa retraccin subcostal e intercostal
- Pulmones: Murmullo vesicular disminuido, roncus y sibiliantes en ambos campos

pulmonares
- Cardiovascular: Se ausculta soplo III/VI en foco trcuspdeo
- Neurolgico: LOTEP
PLACA N7009 (01/10/203)
- Toma PA torxica
- Centrada, penetrada
- Partes blandas: No enfisema ni tumoraciones
- Campo pulmonar derecho: Con 0 espacios intercostales con infiltracin de la trama
broncovasicular que ocupa tercio externo, con zonas de fibrosis e infiltracin
alveolar.
- Campo pulmonar izquierdo: 10 espacios intercostales, con pinzamiento de 4 y 5 EIC,
infiltracin broncovascular difusa a predominio apical y tercio medio, infiltrado
reticular y nodular y zonas de fibrosis pulmonar; aparentes lesiones cavitarias.
- Silueta Cardaca:
- ngulo costodiafrgmatico y costofrnico
CONDUCCIN: FIBROSIS PULMONAR; NEUMOCONIOSIS
PLAN: RMN
ORDENES MDICAS
RADIOGRAFIA DE TORAX POSTEROANTERIOR
EXAMEN HEMATOLOGICO
EXAMEN BIOQUIMICO

TERAPEUTICA

NOMBRE DEL MDICO:

HENRY VILLALTA NEGREIROS

Firma y Sello: