Seminario de Obstetricia

ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE COMPLICAN
LA GESTACIN
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OBJETIVOS
Conocer la actuacin frente a una paciente de riesgo cardiovascuar en la APS

Conocer los las enfermedades del tejido conectivo que pueden alterar la gestacin
en una madre gestante.
Conocer Las Manifestaciones Neurologicas Que Se Presentan Durante El

Embarazo
Conocer los riesgo de una gestante diabtica si es que

no se controla su embarazo

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ITU EN MUJERES EMBARAZADAS

BACTERIURIA ASINTOMATICA
Urocultivo positivo en una persona asintomtica .

2 a 7 por ciento de los embarazos
Multparas
Microorganismos son similares
REPERCUSION FETAL
Bacteriuria a menudo se desarrolla en el primer mes de embarazo:
Se asocia frecuentemente con una reduccin en la capacidad de
concentracin de orina, relajacin muscular y la posterior dilatacin ureteral
Mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y la mortalidad
perinatal
Tratamiento de la bacteriuria durante el embarazo reduce la incidencia de
estas complicaciones
DIAGNOSTICO
Dos muestras de orina consecutivos con el aislamiento de la misma cepa
bacteriana con recuentos cuantitativos de 105 ufc / ml
Una sola muestra de orina por sondaje con una de las especies bacterianas
aisladas en un recuento cuantitativo de 102 ufc / m
Mtodo ptimo para la recogida no se conoce
La deteccin de la bacteriuria asintomtica se debe realizar a las 12 y 16
semanas de gestacin o la primera visita prenatal
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TRATAMIENTO
Deteccin temprana y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el
embarazo tiene beneficios maternales y fetales
Penicilinas y las cefalosporinas ( FDA en la categora B ) son seguros
durante el embarazo
Ceftriaxona : ICTERICIA NUCLEAR
Nitrofurantona ( FDA en la categora B) y sulfonamidas ( FDA en la
categora B) se han asociado con defectos de nacimiento en un estudio de
casos y controles
Nitrofurantoina evitar I TRIM
Sulfonamidas evitar ULTIMOS DIA DE PARTO
TRIMETROPIN evitar I TRIM
La fosfomicina ( FDA en la categora B) se considera segura en el
embarazo
Las fluoroquinolonas ( FDA en la categora C ) y tetraciclinas ( FDA en la
categora D ) estn contraindicados durante el embarazo
REGIMENES ACEPATADOS
Nitrofurantona ( Macrobid ) ( 100 mg por va oral cada 12 horas durante
cinco das)
La amoxicilina ( 500 mg por va oral cada 12 horas durante tres a siete
das )
La amoxicilina -clavulnico ( 500 mg por va oral cada 12 horas durante tres
a siete das )
Cefalexina ( 500 mg por va oral cada 12 horas durante tres a siete das )
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La fosfomicina ( 3 g por va oral en una sola dosis )

BLEE que producen las cepas estn aumentando en nmero, incluso en
infecciones complicadas del tracto urinario (ITU )
Nitrofurantona y fosfomicina son activos in vitro contra muchas de estas
cepas
CISTITIS AGUDA
Complicada
Tx 3 a 7 das
TERAPIA SUPRESIVA: mujeres con bacteriuria que persiste despus de
dos o ms ciclos de tratamiento. Nitrofurantona ( 50 a 100 mg por va oral a
la hora de acostarse)
INFECCION RECURRENTE
La eleccin de los antimicrobianos se debe basar en el perfil de
susceptibilidad de las cepas de cistitis . Idealmente , la profilaxis diaria o
postcoital con dosis bajas de
nitrofurantona50 a 100 mg por va oral despus del coito o la hora de
acostarse
cefalexina 250 a 500 mg por va oral despus del coito o la hora de
acostarse
PIELONEFRITIS AGUDA
Patogenesis: Por presin sobre la vejiga por el crecimiento del utero
Aumento del tamao de urteres por relajacin del musculo liso
Inmunosupresion del embarazo
Causa: E.coli 70%, Klebsiella, Enterobacter 3%

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20% de P.Severa Sd choque sptico, SDRA

Tx: hospitalizacin y antibiticos por va intravenosa hasta que la mujer est
sin fiebre por 24 horas y los sntomas mejoren
Antes de la semana 24: Ceftriaxona se prefiere sobre cefazolina que
complete los 10 a 14 das
No se recomienda tx ambulatorio
CARDIOPATIA Y EMBARAZO
Cambios fisiolgicos cardiovasculares durante el embarazo
A medida que progresa el embarazo, la gestante va sufriendo cambios fsicos y

fisiolgicos importantes, con los que se va adecuando a su nuevo tipo circulatorio
(cortocircuito placentario) y a las nuevas exigencias que le impone el feto en
crecimiento. Si bien los cambios se presentan en casi todos los rganos y
sistemas, en relacin a sus efectos sobre las cardiopatas debemos hacer nfasis
en los cambios cardiovasculares, que pueden poner en riesgo la salud de una
embarazada cardipata.
Cinco son los principales cambios que pueden generar importantes problemas en
una embarazada cardipata:
i- Volumen Sanguneo: El volumen sanguneo comienza a aumentar a las 12
semanas de la gestacin, creciendo rpidamente durante el segundo trimestre y
luego ms lentamente durante el tercero, llegando a representar para la
hemodinamia de la embarazada al final del tercer trimestre una sobrecarga de
volumen de casi un 50% por encima de los valores previos al embarazo. El
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volumen sanguneo total aumenta en un 35-50 % en el embarazo, pero mientras el

volumen plasmtico aumenta un 30-45 %, la masa de glbulos rojos se
incrementa en slo un 15-20 %. Esta diferencia relativa en los aumentos de los
componentes sanguneos da como resultado que el hematocrito de una
embarazada de trmino se encuentra en valores normales de 32-36%, con un
valor normal de hemoglobina de 11 g/dL, lo que se conoce como anemia
fisiolgica del embarazo. Cuando luego del parto se contrae el tero y se
desprende la placenta, se produce una autotransfusin de 500 mL de sangre hacia
la circulacin materna, elemento a tener en cuenta en las pacientes
hemodinmicamente comprometidas por su cardiopata previa.
El volumen sanguneo retorna a los valores de la no embarazada en la segunda
semana del post-parto.
ii- Dbito cardaco. El dbito cardaco (DC) se incrementa a las 8-10 semanas de
la gestacin, alcanzando su mximo en la mitad del embarazo, cuando
rpidamente llega a un 50% por encima de los valores basales, mantenindose
luego estable hasta el final del embarazo. Este aumento se aprecia an hasta el
momento del parto. Estos parmetros son vlidos siempre que la medicin se
haga con la paciente en decbito lateral izquierdo, ya que cuando se lo mide en
posicin supina, el dbito cardaco cae bruscamente durante el ltimo trimestre del
embarazo. Esta cada es secundaria a la compresin aorto-cava, causada por el
tero
agrandado,
fenmeno
conocido
clnicamente
como
"sndrome
de
hipotensin supina". Al trmino del embarazo, en la posicin supina el DC

disminuye un 30-50%, con una disminucin menor cuando la madre est sentada
o semisentada. En todas las mujeres embarazadas en posicin supina ocurre un
cierto grado de oclusin, tanto de la vena cava inferior como de la aorta. La
mayora de las mujeres embarazadas no presentan una franca hipotensin cuando
adoptan la posicin supina, fenmeno conocido como oclusin oculta de la cava,
ya que mantienen su presin arterial a travs de un incremento de la frecuencia
cardiaca y de la resistencia vascular sistmica, pero debemos tener muy en
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cuenta que en estas madres asintomticas el feto puede estar muy comprometido
por hipoperfusin placentaria, ya que la compresin de la aorta se produce por
encima de las arterias uterinas, y la madre se mantiene con una buena presin
arterial (medida en los miembros superiores), mientras el feto puede estar
sufriendo. Aproximadamente un 10 % de las embarazadas normales presentan
una oclusin franca de la cava, presentndose hipotensas y sudorosas cuando
adoptan la posicin supina por algunos pocos minutos. En estas mujeres se puede
establecer una bradicardia refleja, por la imposibilidad de mantener el tono
vascular perifrico al tener comprometido su retorno venoso. Un estudio reciente
demuestra una baja saturacin de oxgeno fetal cuando la madre se encuentra en
decbito supino.
El manejo de la posicin materna sobre el DC es de crucial importancia para evitar
esta complicacin, evitndose, siempre que sea posible, la posicin supina
mediante: 1) la colocacin de una cua debajo de la cadera derecha; 2) inclinando
la camilla de traslado o la mesa de operaciones unos 15-20 hacia la izquierda;
y/o 3) en algunas situaciones, empujando el tero de la embarazada manualmente
hacia arriba y a la izquierda.
Durante el trabajo de parto, y como respuesta a la secrecin de catecolaminas
asociadas con el dolor y la aprensin, el DC aumenta un 45-50 % por encima de
los valores ya aumentados del embarazo. Tambin aumenta el retorno venoso
durante cada contraccin, cuando 300-500 mL de sangre son expelidos desde el
tero hacia la circulacin materna, resultando en un aumento extra del DC del 1025 %. En el tercer estado del trabajo de parto, el DC se presenta un 80 % por
encima de los valores previos al parto debido a la autotransfusin desde la
placenta y el tero.
El sistema cardiovascular comprometido de una embarazada cardipata se ver
lgicamente alterado por todos estos cambios en el DC, que recin retorna a los
valores normales en la segunda semana del posparto.
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iii- Resistencia Vascular Sistmica: El embarazo se asocia a disminucin

progresiva de la resistencia vascular sistmica, preservndose la presin arterial
media en valores normales a pesar del ya mencionado aumento del 30-40% de el
dbito cardaco, aunque en una paciente normal estos cambios resultan en una
temprana y mnima disminucin de la presin sistlica, y una disminucin ms
marcada de la presin diastlica en la mitad del embarazo.
La elevacin de la presin arterial es siempre anormal, excepto durante el trabajo
de parto, cuando los factores que modifican temporariamente el DC aumentan la
presin arterial. Durante un embarazo normal hay una relativa insensibilidad a las
respuestas presoras y cronotrpicas a las catecolaminas, este mecanismo no se
desarrolla en las pacientes con preeclampsia. La efedrina causa menos
vasoconstriccin en las arterias uterinas de los animales grvidos, efecto
probablemente mediado por un aumento de la actividad del xido ntrico.
La PVC y la presin de la arteria pulmonar permanecen normales durante el
embarazo. La PVC aumenta 4- 6 cm de agua durante las contracciones debido a
los cambios transitorios que se producen en el volumen sanguneo, tambin se
presentan aumentos en respuesta a los pujos y a la infusin de ocitocina.
iv- Frecuencia cardiaca: La frecuencia cardiaca aumenta normalmente en un 1015% durante el embarazo normal, y sobre este aumento, a causa del dolor y
aprensin durante las contracciones del trabajo de parto y parto se pueden
producir mayores aumentos de la frecuencia cardiaca que pueden comprometer el
equilibrio hemodinmico de algunas cardiopatas.
v- Coagulacin: La hipercoagulabilidad asociada al embarazo, y la posible
necesidad de una apropiada anticoagulacin como parte del tratamiento de
algunas cardiopatas son elementos a tener muy en cuenta en el manejo de estas
pacientes.

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Para resumir todos estos cambios es interesante mencionar los estudios de Clark1
que, utilizando monitoreo hemodinmico invasivo, estudiaron a la embarazada
normal cerca del trmino y demostraron aumentos en la frecuencia cardiaca
(17%), el volumen sistlico (27%), y el DC (43%), y una disminucin de la
resistencia vascular sistmica (21%) y de la resistencia vascular pulmonar (34%).
La presin capilar pulmonar en cua (PCPC), la presin venosa central (PVC), la
presin arterial media, y el ndice de trabajo del ventrculo izquierdo permanecen
en los valores de la no embarazada, sugiriendo que la terica funcin
hiperdinmica del ventrculo izquierdo no est presente en la embarazada. La
aparente paradoja de un incremento del volumen sistlico (y por lo tanto del
volumen de fin de distole) asociado a una presin normal de fin de distole
(reflejada por una PCPC normal) fue atribuida por estos autores a una dilatacin
ventricular, que se ve en la radiografa de trax como un agrandamiento de la
silueta cardiaca. La falta de aumento de la PCPC y de la PVC en respuesta al
aumento del volumen sanguneo tambin es reflejo de la dilatacin vascular
pulmonar y perifrica.
De acuerdo a todos los cambios fisiolgicos que hemos visto, los mayores peligros
para una embarazada cardipata se presentan.
entre las 20 y 24 semanas de embarazo durante el trabajo de parto y parto y
en el post-parto inmediato
En general, los cambios cardiovasculares asociados con la gravidez retornan a la
normalidad dentro de los 6 meses del post-parto, aunque la mayora de estas
regresiones ocurren dentro de las 2 semanas.5
Las consecuencias del dolor no controlado son:
aumento del consumo de O2
hiperventilacin (alcalosis respiratoria)

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aumento del dbito cardaco

aumento de la resistencia vascular sistmica
aumento de la presin arterial
retardo de la evacuacin gstrica
disminucin de la contractilidad uterina
disminucin de la perfusin uterina
acidosis metablica
La mayor parte de estas consecuencias son evidentemente perjudiciales para la
estabilidad hemodinmica requerida en el manejo de estas pacientes, por lo que la
analgesia es un elemento importante en su manejo.
Indices de cardiopatas durante el embarazo
De acuerdo a Maganano2, si bien muy variable de acuerdo al medio en que se

evalen, en general consideramos que de las cardiopatas presentes en las
pacientes embarazadas, el 75% estn relacionadas con la enfermedad reumtica
cardiaca, y el 25% con cardiopatas congnitas. La tabla 1 muestra las distintas
causas de cardiopatas relacionadas con el embarazo.
Tabla 1. Cardiopatas durante la gestacin2
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Cardiopata adquirida
Porcentaje
Enfermedad Reumtica
75
Estenosis mitral
90
Insuficiencia mitral
6,5
Insuficiencia artica
2,5
Estenosis artica

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Cardiopata Congnita
25
Comunicacin interventricular
7 26
Comunicacin interauricular
8 38
Persistencia ductus arterioso
6 20
Tetraloga de Fallot
2 15
Sndrome de Einsenmenger
24
Coartacin de aorta
4 18
Estenosis artica
2 10
Estenosis pulmonar
8 16
Hipertensin pulmonar primaria
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Cabe aclarar que en los pases desarrollados, y con el advenimiento de tcnicas

quirrgicas ms evolucionadas en el tratamiento de las cardiopatas congnitas,
cada vez es ms frecuente encontrar pacientes operadas de sus cardiopatas
congenititas con cirugas correctivas y que llegan al embarazo en buenas
condiciones.
Fisiopatologa
El adecuado manejo obsttrico y anestsico de estas pacientes requiere el
conocimiento de la fisiopatologa de cada cardiopata, de su capacidad funcional y
entender cmo los mencionados cambios fisiolgicos afectan a cada una de estas
patologas. A modo de ejemplo, veremos algunas de las ms tpicas cardiopatas,
que si bien se pueden presentar con caractersticas individuales, hay veces que la
cardiopata es mixta y la presentacin clnica es muy variada.
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Estenosis mitral. Representa casi el 90% de las lesiones cardacas reumticas

durante el embarazo, con un 25% de las pacientes manifestando sus primeros
sntomas durante el embarazo.6 Su principal trastorno fisiopatolgico es la
disminucin del rea de la vlvula mitral, que lleva a:
disminucin del lleno diastlico del ventrculo izquierdo
disminucin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo
aumento de presin en la aurcula izquierda
aumento de volumen de la aurcula izquierda
aumento de la presin en cua pulmonar
Todos estos cambios hacen que estas pacientes tengan una mayor posibilidad de
complicarse
con
fibrilacin
auricular
edema
agudo
de
pulmn.
Estenosis artica. Raramente complica primariamente un embarazo debido a que

la historia natural de la lesin reumtica de la vlvula artica requiere tres a cuatro
dcadas para que por su severidad presente sntomas. Sin embargo, aquellas
pacientes con vlvula artica bicuspdea congnita sumada a historia de
endocarditis bacteriana pueden presentar en su embarazo con una estenosis
artica severa.6 Su fisiopatologa resulta de una estrechamiento del rea valvular
artica a menos de 1cm2, asociado a un gradiente de presin transvalvular de 50
mmHg que resulta en un significativo aumento de la poscarga valvular para la
eyeccin del ventrculo izquierdo, que lleva a:
aumento de presin en el ventrculo izquierdo
hipertrofia de ventrculo izquierdo
disminucin del volumen del ventrculo izquierdo
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LA GESTACIN
disminucin de la complacencia del ventrculo izquierdo
mantiene la contractilidad
Estas pacientes toleran muy mal el embarazo.
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Insuficiencia mitral. Es la segunda lesin valvular ms frecuente durante el

embarazo, con el 6,5 % de las lesiones reumticas. La sobrecarga crnica de
volumen del ventrculo izquierdo es frecuentemente bien tolerada, tolerando
relativamente bien el embarazo. Estas pacientes desarrollan sntomas en una
etapa relativamente tarda de la vida, despus de la edad de procrear. Sus
cambios fisiopatolgicas llevan a:
regurgitacin de parte
sobrecarga
de
del volumen sistlico

volumen
del
hacia
ventrculo
aurcula izquierda
izquierdo
disminucin de la contractilidad miocrdica

Estas pacientes presentan mayores posibilidades de fibrilacin auricular y en su
manejo debemos tener en cuenta que durante la bradicardia aumenta la
regurgitacin porque tiene ms tiempo sistlico.
Insuficiencia artica. Puede ser congnita o adquirida, resultando en estos ltimos
casos ser secundaria a lesin reumtica o endocarditis. Su proceso fisiopatolgico
es consecuencia de una sobrecarga crnica de volumen que resulta en hipertrofia
y dilatacin asociados a un aumento de la complacencia ventricular6 resultando
en:
aumento
del
volumen
de
fin
de
distole
del
ventrculo
izquierdo
disminucin del volumen sistlico efectivo dilatacin del ventrculo izquierdo
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En su manejo debemos tener en cuenta que estas pacientes toleran mal la

bradicardia, que aumenta el reflujo, tampoco toleran el aumento de la poscarga.
Las enfermedades cardacas congnitas, gracias a las nuevas tcnicas quirrgicas
y mejores cuidados mdicos, llegan a la edad de procrear en condiciones y se
estn transformando en causas frecuentes de problemas cardacos relacionados
con pacientes embarazadas.
Shunts
de
izquierda
derecha:
Las
pacientes
con
comunicaciones
interventriculares no corregidas en ausencia de hipertensin pulmonar toleran bien

el embarazo. En el pequeo porcentaje de pacientes con grandes comunicaciones
interventriculares, que coexisten con hipertensin pulmonar, la mortalidad materna
vara entre 7 y el 40%.6 Los cambios fisiolgicos del embarazo pueden aumentar
el shunt, empeorando el grado de hipertensin pulmonar.
La comunicacin interventricular es una de las ms frecuentes lesiones cardacas
congnitas que se presentan en las mujeres en edad de procrear. El embarazo es
generalmente bien tolerado an con el aumento que se presenta en el flujo
pulmonar, aunque hay un mayor riesgo de falla ventricular izquierda.7 El aumento
del volumen auricular resulta en un agrandamiento de ambas aurculas, con una
mayor frecuencia de arritmias supraventriculares.
El ductus arterioso persistente, cuando es pequeo tolera normalmente el
embarazo, pero aquellas pacientes en las que se acompaa de hipertensin
pulmonar, la mortalidad materna puede llegar al 5-6% debido a insuficiencia
ventricular.
Shunts de derecha a izquierda:
El sndrome de Eisenmenger consiste en hipertensin pulmonar, que ha
transformado un shunt de izquierda a derecha en un shunt intracardiaco de
derecha a izquierda a lo que se agrega hipoxemia arterial. Los cambios
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fisiopatolgicos del embarazo son mal tolerados por estas pacientes. La

mortalidad materna se estima en un 30-50%, siendo esta patologa la responsable
del 50% de las muertes maternas por cardiopatas congnitas.8
La tetraloga de Fallot representa el 15% de todas las cardiopatas congnitas,
siendo el factor etiolgico ms comn de shunt de derecha a izquierda en las
pacientes en edad de procrear. Las pacientes que se presentan con una historia
de sncopes, policitemia (hematocrito > 60%), saturacin de oxgeno < 80%,
hipertensin del ventrculo derecho e insuficiencia cardiaca congestiva, presentan
un mayor riesgo.6
La disminucin de la resistencia vascular sistmica que normalmente se presenta
en el embarazo puede ser causa de un aumento en el shunt de derecha a
izquierda, que aumenta an ms con el aumento de la resistencia vascular
pulmonar que puede acompaar al estrs del trabajo de parto. La mayor parte de
las complicaciones se presentan cuando en el perodo postoperatorio disminuye la
resistencia vascular sistmica, exacerbando por el shunt el grado de hipoxemia
arterial.
La hipertensin pulmonar primaria afecta predominantemente a las mujeres en
edad de procrear, y se asocia con una mortalidad materna > 50%. La mayor parte
de las muertes ocurren durante el trabajo de parto y el puerperio. Los signos y
sntomas dependen de la severidad de la patologa y del grado de compromiso del
ventrculo derecho.
Si bien es importante la clasificacin anatmica de la cardiopata, no todas se
comportan igual desde el punto de vista hemodinmico, por lo que en cada
paciente es necesario tener en cuenta la clasificacin funcional de las
enfermedades cardacas, basada en la clasificacin de la New York Heart
Association (NYHA):
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LA GESTACIN
Clase
I:
Clase
II:
Sin
La
limitacin
actividad
en
fsica
la
ordinaria
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actividad
fsica
causa
sntomas
Clase III: Una actividad fsica menor que la ordinaria causa sntomas
Clase IV: Existe una marcada restriccin para la actividad fsica, pudiendo
presentar sntomas an en reposo
RIESGOS MATERNOS
Los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafo a la
reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podr ser adecuadamente
sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestar por grados
variables de insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente,
la
muerte.
La morbilidad para la mujer cardipata que se embaraza depender del tipo de

cardiopata y de la capacidad funcional al momento de la concepcin (clasificacin de I-IV
segn NYHA). Las cardiopatas que revisten mayor riesgo de descompensacin son
aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej.
estenosis mitral, coartacin artica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej.
tetraloga de Fallot) y la hipertensin pulmonar (considerada por s sola como la condicin
de mayor gravedad).
Se estima que aproximadamente el 98% de las cardipatas que se embarazan presentan
CF I o II. Para la mayora de ellas el embarazo cursar sin inconvenientes y con una
mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la
mayora sufrir descompensacin o agravamiento de su cuadro durante el embarazo,
sealndose
para
ellas
cifras
de
mortalidad
entre
el
10%.
Existen tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea por aumento o

por disminucin brusca de los volmenes que deber manejar un ventrculo insuficiente,
los cuales deben ser enfrentados con especial precaucin. El primero de ellos es al final
del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestacin), que corresponde al perodo de
mayor expansin de volumen plasmtico; el segundo es durante el trabajo de parto y
parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la
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circulacin teroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del dbito
cardaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en el perodo del expulsivo, por un
efecto mecnico compresivo, genera una disminucin del retorno venoso que puede llegar
a ser crtica. Finalmente, el tercer perodo clave corresponde al del puerperio precoz, ello
porqueuna vez producido el alumbramiento e iniciada la retraccin uterina, se libera la
obstruccin mecnica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual
existe un aumento de la resistencia vascular sistmica, y un rpido flujo de sangre desde
la circulacin teroplacentaria, cambios todos que debern ser manejados por el corazn.
En este perodo pueden ocurrir tambin episodios de hipovolemia, secundarios a
sangrado genital de cuanta suprafisiolgica (inercia uterina, retencin de restos
placentarios
desgarros
del
canal
blando).
RIESGOS FETALES:
El resultado perinatal tambin se encuentra comprometido en esta asociacin, y en

directa relacin con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. En este
caso la explicacin fisiopatolgica se encuentra relacionada con una insuficiencia del
riego teroplacentario (insuficiencia cardaca) y con hipoxemia (cardiopata ciantica), con
la
consiguiente
disminucin
del
aporte
de
oxgeno
nutrientes
al
feto.
La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretrmino: 20-30% de los

embarazos (2 3 veces mayor que la poblacin general) y a un aumento en la incidencia
de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el triple de la poblacin general). Existe,
adems, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la
prematurez, para lo cual se sealan cifras de entre 15-30% para cardipatas con
capacidad funcional III o IV.
MANEJO:
A. CONTROL PRENATAL:
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1. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el mdico o
matrona, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo examen
cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos sntomas propios del embarazo
simulan a los generados por enfermedades cardacas. Debe, por tanto, buscarse
sntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxstica
nocturna,
hemoptisis,
cianosis,
hipocratismo
digital,
ingurgitacin
yugular,
crepitaciones bibasales, soplo sistlico >III/IV, soplo diastlico o cardiomegalia.

2. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y
luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlnico de
cardiologa para su evaluacin y manejo conjunto. La idea es monitorizar
clnicamente y eventualmente mediante exmenes (ecocardiografa) la funcin
cardaca.
3. Indicar medidas de cuidado general como:
-disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta sera la

principal herramienta teraputica.
-restriccin
en
la
ingesta
de
sal,
habitualmente
4-6
g/da.
-nfasis en la terapia ferrosa profilctica y en la pesquisa precoz de infeccin

urinaria.
4. Diurticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardipata para

colaborar en el manejo de volumen. Su indicacin durante el embarazo sigue las
normas habituales de su utilizacin en la paciente no embarazada. Para los
diurticos en general se ha descrito la asociacin, no bien comprobada, con RCIU;
en lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento no
teratognico y para el cual est descrito como nico riesgo la rara ocurrencia de
trombocitopenia neonatal.
5. Glicsidos cardacos: uso segn indicacin mdica habitual
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6. Anticoagulacin: para las pacientes en que est indicado, siguiendo las

recomendaciones de la Asociacin Americana de Cardiologa; debe evitarse el uso
de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de
teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolucin del parto, previo paso a
terapia
anticoagulante
con
heparina
(la
cual
no
cruza
la
barrera
hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con seguridad la

anticoagulacin oral con acenocumarol.
7. Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomenda-ciones de la
Asociacin Americana de Cardiologa, en caso de ser la paciente sometida a
procedimientos invasivos (ej. extraccin dental, ciruga, cordocentesis), se utilizar
Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del
procedimiento, y con posterioridad a l, 2 dosis adicionales separadas por 8 h. En
caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v. y Gentamicina
(igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h despus del
procedimiento.
8. Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial nfasis en el crecimiento fetal.
Para
detalles
ver
captulos:
"Control
Prenatal",
"Evaluacin
Unidad
Fetoplacentaria", "Retardo de crecimiento intrauterino".

B. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
1. Por causa materna: evidencias de descompensacin cardaca, presencia de

patologa concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuacin de
terapia medicamentosa.
2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofsico.
3. Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.
C. INTERRUPCION DEL EMBARAZO Y VIA DE PARTO:
1. Pacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y va de
parto.
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2. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar
inicio espontneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicacin
absoluta al parto vaginal en la cardipata. Debe planificarse cesrea electiva a
trmino (38-39 sem) si existe indicacin obsttrica, o si presenta condiciones
cervicales inadecuadas para induccin ocitcica despus de las 39 semanas de
gestacin.
D. TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO:
1. Medidas generales:
-permenecer
en
decbito
lateral
izquierdo
-evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusin

-restriccin
en
la
administracin
de
fluidos
e.v.,
habitualmente
75 ml/h
2. Monitorizacin:
-uso de oximetra de pulso
-evaluacin frecuente de pulso, PA y diuresis
-monitorizacin electrocardiogrfica, de ser necesario
- en CF III o IV, eventual uso de catter venoso central y/o Swan-Ganz
3. Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada
precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensacin.
4. Anticoagulacin: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe cambiarse la
anticoagulacin oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000 UI e.v. de carga y
luego 1000 UI/h en bomba de infusin. Controlar TTPK 6 h despus del inicio y
suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina
debe ser suspendida 6 h previo al parto, pudindose usar sulfato de protamina en
caso de emergencia.
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LA GESTACIN
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5. Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizar el esquema propuesto para

procedimientos invasivos, en el caso de operacin cesrea electiva. En caso de
trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la administracin de
antibiticos al comienzo de la fase activa (4 cm de dilatacin), y mantenindola
hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas).
6. Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante
aplicacin de forceps profilctico.
7. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa
atencin del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados del ergot. Corregir
anemia si se produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto.
8. Lactancia: no existe contraindicacin a la lactancia materna, incluso en las
pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver captulo "Lactancia".
MANEJO GENERAL
Aunque las diversas entidades cardacas tienen un manejo especfico y no se puede
generalizar, algunas recomendaciones sirven de pautas de manejo.
La embarazada cardipata debe realizar un control prenatal estricto, con un equipo
multidisciplinario que incluya el cardilogo, el obstetra y el anestesilogo entre otros; Se
debe estar atento a los signos y sntomas de descompensacin, como el aumento en la
frecuencia e intensidad de la disnea, la fatiga, la aparicin de crpitos pulmonares
asociados a tos, la hemoptisis y la taquicardia etc., ya que estos son indicadores de
insuficiencia ventricular.
Se debe aconsejar el reposo, con el fin de disminuir la actividad fsica que demanda un
mayor gasto al corazn el que se encuentra en su mxima capacidad; algunas pacientes
deben permanecer en cama, principalmente durante el ltimo trimestre.
En la dieta, se debe disminuir la ingesta de sodio para prevenir la excesiva acumulacin
de lquido y aumentar las caloras y vitaminas principalmente de hierro.
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LA GESTACIN
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Se debe estar atento para prevenir y tratar las enfermedades que puedan descompensar
a la paciente, como las infecciones principalmente de tipo respiratorio, evitando el
contacto con personas con gripe y recibiendo vacunacin, adems prohibir el uso de
cigarrillo y corregir la anemia con suplementos de hierro y cido flico.
Durante el trabajo de parto y el parto, se debe realizar una monitorizacin adecuada
principalmente de tipo clnico, vigilando la frecuencia cardaca y respiratoria, pero en
ocasiones se requiere la monitorizacin invasiva para optimizar la hidratacin y valorar
objetivamente el gasto cardaco.
No se debe exceder la administracin de lquidos endovenosos, antes se recomienda
mantenerlas "secas" con infusin de lquidos a 75 ml/hr.
La paciente, debe estar en decbito lateral izquierdo y en algunas situaciones con
oxgeno.
Se debe manejar adecuadamente el dolor, por las consecuencias adversas de este, se
prefiere la analgesia epidural temprana, pero teniendo cuidado de la hipotensin que
podra ser mal tolerada por la paciente.
En algunas entidades, como la estenosis artica, la hipertensin pulmonar y los shunts, se
prefiere el uso de opiceos sobre los anestsicos, ya que la vasodilatacin que estos
producen disminuye la precarga con empeoramiento de estas condiciones.
En el postparto se debe mantener una estrecha vigilancia pues es el periodo de mayor
riesgo de descompensacin, por la distribucin del flujo; estas pacientes deben
permanecer sentadas para disminuir el retorno venoso de los miembros inferiores y en
algunas situaciones se deben usar diurticos.
VA DEL PARTO
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LA GESTACIN
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Se prefiere el parto vaginal, dejando la cesrea para las indicaciones obsttricas, se

recomienda el uso de frceps, con el fin de disminuir el esfuerzo materno por el pujo y
acortar el expulsivo.
Sin embargo, algunos autores sugieren que la cesrea es preferible al parto vaginal en
algunas situaciones como en la coartacin de aorta, el sndrome de Marfn, el sndrome
de Ehlers Danlos y la aortitis de Takayasu, ya que durante el trabajo de parto y el parto, se
presentan aumentos intermitentes en el gasto cardaco y la presin arterial que pone en
riesgo de diseccin artica a estas pacientes.
De igual manera en las pacientes con cardiopata congnita cianosante severa, el trabajo
de parto aumenta el shunt de derecha a izquierda, condicin que agrava la hipoxemia
fetal.
En condiciones como el sndrome de Eisenmenger, cuando el embarazo no se lleva al
trmino, la va vaginal podra tener mayor riesgo para un bebe prematuro y sometido a un
stress crnico; adems es mas fcil planear la terminacin de un embarazo por cesrea
que por la va vaginal.
Estos mismos autores aseguran que la cesrea con anestesia general permite mantener
una situacin cardiovascular estable, mejor oxigenacin e hidratacin disminuyendo el
esfuerzo materno y mejorando la situacin fetal.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
La asociacin americana del corazn no recomienda la profilaxis antimicrobiana en la
cesrea y para el parto vaginal la plantean como opcional en los casos de alto riesgo de
endocarditis, como en la paciente con vlvulas artificiales, con antecedente de
endocarditis o con enfermedad cianosante compleja.
Sin embargo debido a la simplicidad, lo inocuo de la profilaxis y lo impredecible de las
complicaciones del parto como desgarros grado IV, cateterizacin uretral en pacientes con
bacteriuria inadvertida, etc., los obstetras y cardilogos la recomiendan en todos los casos
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LA GESTACIN
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de enfermedad valvular adquirida o congnita, de igual manera es lo sugerido por el grupo

de trabajo en cardiopatas y embarazo del Hospital San Vicente de Pal.
La profilaxis se realiza con ampicilina 2 grs I.V I.M mas gentamicina 1.5 mg/kg I.V, en los
30 minutos antes del parto y una segunda dosis de ampicilina de 1 gr a las seis horas.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y EMBARAZO

Durante el embarazo enfermedades neurolgicas crnicas como la epilepsia o la
esclerosis mltiples pueden presentar cambios en el curso clnico o necesitarn de
un ajuste de tratamiento y un seguimiento especfico como embarazo de alto
riesgo.
La gestacin adems puede ir asociada a la presencia de sntomas persistentes
(como los vmitos), la aparicin de complicaciones como la preeclampsia o la
existencia de cambios fisiolgicos que supongan un factor de riesgo posible para
la aparicin de otras patologas neurolgicas.
Hasta el 90% de las embarazadas presenta naseas y vmitos. Estos sntomas
mantenidos pueden conducir a una encefalopatia de Wernicke secundaria a
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hiperemesis gravdica. Se trata de una complicacin excepcional. Normalmente

aparece entre las 14 y las 20 semanas, en mujeres con hiperemesis mantenida a
las que se administran soluciones glucosadas sin otros nutrientes. El sntoma ms
observado es la confusin. No existen suficientes estudios que indiquen cul es la
dosis o duracin del tratamiento con Tiamina. Los casos ms graves pueden
presentar secuelas. La prevencin con dosis oral de tiamina en mujeres con
vmitos prolongados es cuestionada. Es fundamental un alto ndice de sospecha.
El sndrome de encefalopatia posterior reversible es una entidad clnicoradiolgica caracterizada por cefalea, confusin, alteracin visual, crisis y cambios
transitorios en neuroimagen afectando a reas parieto-occipitales. De patogenia
no bien establecida, se trata de una complicacin neurolgica infrecuente y
asociada a la preeclampsia. En una serie de 120 casos recopilados, la asociacin
con eclampsia apareca en el 6%. Series pequeas en las que se comparan
aspectos
clnicos,
radiolgicos
pronstico
no
encuentran
diferencias
significativas entre los casos de encefalopata posterior reversible sucedidos en

mujeres no embarazadas frente a los relacionados con eclampsia. En un caso
reportado se describe como complicacin la existencia de hemorragia intracraneal
con necesidad de tratamiento quirrgico.
Durante el embarazo puede aparecer corea, ms a menudo en relacin con el
sndrome antifosfolpido. Normalmente aparece en la mitad de la gestacin. Se
desconoce el mecanismo patognico. El pronstico es bueno si bien puede
reaparecer en embarazos posteriores.
La evolucin de la enfermedad a medio y largo plazo, en el caso de la esclerosis
mltiple no parece estar influida por la gestacin. El estudio PRIMS ha sido el
primer gran estudio prospectivo realizado con el objetivo de valorar la posible
influencia del embarazo y el parto sobre la esclerosis mltiple. Algunas de sus
conclusiones sentaron las bases para otro trabajo, un ensayo europeo
multicntrico, randomizado y controlado con placebo, el estudio POPARTMUS. Su
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LA GESTACIN
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objetivo es prevenir las recadas relacionadas con la condicin del post-parto

mediante la administracin de progesterona. Es conocido el aumento de la tasa de
recadas en este periodo, atribuido a diferentes mecanismos.
El diagnstico de tumores cerebrales durante el embarazo es infrecuente. El tipo
de tumor parece influir en el momento de presentacin. En estudios recientes con
pocos pacientes se confirma el aumento de crecimiento radiolgico en los gliomas
de grado II, ya conocido para otros tumores como los meningiomas. Quimioterapia
y radioterapia son retrasados por el riesgo potencial para el feto. Los corticoides
se consideran seguros. En tumores benignos el tratamiento quirrgico podr
diferirse hasta el parto. El mejor momento para indicar el tratamiento quirrgico
depender de la situacin neurolgica de la madre, la histologa del tumor y la
edad gestacional. Son pocas las series de casos analizadas. El acto quirrgico en
general no supone deterioro ni para la madre ni para el feto. El parto ser
generalmente mediante cesrea y ante determinadas situaciones se considerar
la interrupcin del embarazo.
La hipertensin intracraneal idioptica puede empeorar durante el embarazo.
Tambin puede desarrollarse durante el primer trimestre e incluso mantenerse
durante el puerperio. El seguimiento se realiza mediante examen del fondo de ojo,
agudeza visual y examen del campo visual. En caso necesario pueden realizarse
pautas orales de corticoides o punciones evacuadoras. Respecto a la
acetazolamida, su uso durante el embarazo es controvertido. El pronstico no
parece ser diferente al que presenta la hipertensin intracraneal idioptica no
asociada a embarazo. La prdida visual permanente es infrecuente.
El embarazo en la mujer epilptica en ocasiones plantea la necesidad de introducir
modificaciones del tratamiento. Sin duda la mejor opcin es planificar la
gestacin. Se podr plantear la retirada de frmacos antiepilpticos en casos
seleccionados y previo a la gestacin. El efecto que el embarazo puede tener
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sobre las crisis puede predecirse en funcin del control clnico durante los meses
previos a la gestacin. Alrededor de un 10-25 % de las mujeres presentaran un
aumento en el nmero de crisis. Las conclusiones sobre un mayor riesgo de
complicaciones como preeclampsia o parto prematuro en embarazadas epilpticas
son variables segn las series. El 90% de los bebs nacern sanos. El riesgo que
representa una crisis generalizada frente al efecto terico del frmaco
antiepilptico sobre el feto es mayor. En general el uso de un FAE en monoterapia
aumenta el riesgo de malformaciones congnitas en un 4-8%. Durante el
embarazo ser importante el ajuste de dosis necesario, la administracin de cido
flico, realizar controles ecogrficos al feto entre las semanas 18 y 22 y en
determinados casos administran vitamina K profilctica. Puede ser necesaria la
realizacin de amniocentesis y tambin la determinacin de niveles de
AFP.Despus del parto la lactancia siempre ser aconsejable.
La incidencia de ictus isqumico asociada al embarazo se estima en 0.18 por cada
1000 partos, aunque los datos en este sentido son muy variables. En su mayora
se producen por oclusin arterial. Son ms frecuentes alrededor del parto o en el
puerperio inmediato. La mayora de las causas de ictus en jvenes se han
reportado durante el embarazo. Hasta en un 25-35% de las pacientes no se
identifica una causa probable. La angiopata cerebral postparto y la miocardiopata
periparto son algunos de los factores implicados. La actitud teraputica en lneas
generales no difiere del tratamiento del infarto cerebral en mujeres no
embarazadas, dosis bajas de aspirina o el tratamiento con heparinas de bajo peso
molecular son utilizadas de forma segura. No se dispone de datos suficientes
sobre el tratamiento antitromboltico en la fase aguda del ictus durante el
embarazo. Estudios recientes muestran la existencia de relacin entre la migraa
periparto y los diagnsticos vasculares durante el embarazo.
CEFALEAS Y ALGIAS CRANEOFACIALES
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La cefalea es un sntoma comn durante el embarazo que, al igual que en la

poblacin general, en la mayora de las situaciones es de carcter benigno. Los
dos tipos ms habituales de dolor de cabeza primario, migraa y cefalea tensional,
aparecen con ms frecuencia en la mujer y durante la edad reproductiva. Por otro
lado, las mujeres con cefaleas primarias pueden experimentar durante el
embarazo cambios clnicos que obliguen a modificar el tratamiento o a realizar el
diagnstico diferencial con otras causas de cefalea. Igualmente el embarazo
puede acompaarse de una cefalea de novo que plantee la necesidad no slo de
instaurar tratamiento sino tambin de realizar estudios complementarios. En este
sentido encontraremos algunas restricciones, especialmente en la realizacin de
estudios radiolgicos. Conocer la epidemiologa e historia natural de los distintos
tipos de cefalea durante este periodo ser de gran valor para evitar demoras en el
diagnstico y complicaciones del acto mdico.
Migraa
El rol de las hormonas sexuales femeninas en la fisiopatologa de la migraa es
bien conocido. En la edad adulta se estima que la prevalencia de esta dolencia es
tres veces superior en la mujer que en el varn (18% vs 6%). La experiencia nos
ensea que el embarazo modifica habitualmente el patrn de una migraa
establecida, lo que ha sido confirmado por diversos estudios epidemiolgicos. El
dolor mejora en este periodo en un 60-90% de las pacientes, principalmente en el
segundo y tercer trimestre, pudiendo llegar a desaparecer por completo hasta en
un 20% de casos. Se ha atribuido este cambio al estado hiperestrognico
sostenido propio de este periodo. La mejora descrita es ms habitual en los casos
de migraa sin aura y migraa relacionada con la menstruacin. Slo un 4-8% de
las mujeres con migraa experimentan un empeoramiento gestacional, lo que es
ms frecuente en los casos que se presentan con aura migraosa. Es posible
tambin el debut de una migraa con aura en este periodo. Asimismo, la lactancia
materna reduce la recurrencia post-parto de la migraa, que es ms precoz
cuando se opta por lactancia artificial. Algunos estudios han estimado una
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recurrencia migraosa cercana al 100% en el primer mes post-parto en aquellas

madres que optaron por lactancia artificial frente a algo ms de un 40% en las que
dieron el pecho. Aunque posibles, el debut de una migraa durante el embarazo
(generalmente durante primer trimestre) o la evolucin a la cronicidad de una
forma ya conocida son excepcionales, y exigen descartar diagnsticos
alternativos.
La mayora de los estudios realizados confirman que la migraa con y sin aura no
se asocia con un riesgo significativo de efectos negativos en el resultado del
embarazo. Los datos disponibles de series retrospectivas muestras una incidencia
de abortos y nacimientos muertos similares en el grupo de embarazadas y en los
controles sanos (17% vs 18%). La incidencia de defectos congnitos es tambin
pareja en ambos grupos (3,35% vs 3,96%). En algunos estudios se ha relacionado
la migraa con un aumento de riesgo de bajo peso al nacer, aunque la evidencia
es limitada y no puede excluirse el efecto de otras condiciones comrbidas.
Por otro lado, existen cada vez ms datos que sostienen una relacin entre la
migraa y la hipertensin inducida durante la gestacin y la preclampsia. Factores
de riesgo maternos para la aparicin de esta complicacin parecen ser la
obesidad, los trastornos afectivos y el diagnstico tardo de migraa (por encima
de 30 aos). La migraa ha sido tambin identificada como un factor de riesgo
para la aparicin de ictus durante el embarazo o puerperio, cuya incidencia se ha
estimado entre 11 y 26 eventos por 100.000 partos.
El embarazo dificulta la eleccin de tratamientos para las crisis de migraa. Para
los casos leves o con escasa interferencia funcional son aconsejables la terapia
conductual, tcnicas de relajacin y la aplicacin local de masajes y/o hielo. Pese
a que es frecuente que las embarazadas consuman distintos tipos de medicacin
incluyendo analgsicos durante la gestacin (hasta un 50% en el primer trimestre),
no existen datos suficientes que avalen el empleo seguro o cuantifiquen con
exactitud el riesgo de desarrollo de malformaciones congnitas tras su uso. En
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general el consumo moderado de paracetamol (nico medicamento clase B) u

opioides (sobre todo codena) solos o en combinacin se considera seguro,
aunque el empleo de estos ltimos en la fase final del tercer trimestre se
desaconseja para evitar sntomas de abstinencia en el neonato. Para los casos
insuficientemente
controlados
se
recomienda
el
empleo
de
AINEs,
principalmente naprxeno o ibuprofeno (B en los dos primeros trimestres).

Hay pocos datos que apoyen el uso de otro tipo de antiinflamatorios en la
gestacin, por lo que se prefieren estas dos opciones a las dosis habituales. La
exposicin a dosis elevadas de AINEs en las etapas finales del embarazo puede
asociarse a un cierre prematuro del ductus arteriosus, por lo que se aconseja
limitar su uso tras la 30 semana. Otros efectos secundarios descritos derivados
del consumo al final del embarazo son el oligohidramnios (ibuprofeno) o el
aumento del riesgo hemorrgico (sangrado periparto o neonatal) con la aspirina.
Como ltima medida en los casos de dolor mal controlado con las alternativas
citadas, puede valorarse el empleo puntual de sumatriptn. Los datos procedentes
de registros de mujeres que durante el embarazo consumieron esta medicacin no
muestran diferencias significativas en la aparicin de defectos fetales (4,3% frente
al 3-5% de las madres no expuestas), aunque no puede excluirse la posibilidad de
que efectos menores no hayan sido debidamente cuantificados. El grado
experiencia con otros triptanes es menor y por tanto no debera recomendarse su
uso en la embarazada. Los medicamentos ergticos estn formalmente
contraindicados durante el embarazo por su potencial abortivo y teratognico.
Con respecto al tratamiento preventivo de la migraa, debe sealarse que ninguna
de las opciones actualmente disponibles con eficacia contrastada ha sido
especficamente estudiada en el embarazo, y que por tanto los riesgos derivados
de su empleo en estas pacientes no estn cuantificados (especialmente en el caso
de los ms leves). Se indicar este tratamiento en aquellos casos de aparicin
frecuente del dolor (ms de un episodio semanal), que condicionan una importante
limitacin funcional, y cuya respuesta a las opciones sintomticas no es buena.
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LA GESTACIN
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Como primera opcin para las migraas sin aura se recomiendan los beta
bloqueantes, especialmente el propranolol y el metoprolol que son los ms
conocidos, con los que no se ha demostrado que exista un incremento significativo
de la tasa de malformaciones fetales, tambin se puede valorar el uso del
magnesio.
Como nica precaucin, deben suspenderse unas semanas antes del parto para
evitar la induccin de bradicardia fetal. Como segunda opcin puede plantearse el
topiramato, a dosis bajas (aproximadamente 100mg diarios) y en monoterapia. Lo
datos disponibles del uso de esta medicacin en pacientes epilpticas muestran
un incremento en el riesgo de malformaciones fetales (que llega a duplicarse),
especialmente defectos de cierre del paladar e hipospadias, aunque en el
subgrupo de pacientes que emplearon dosis pequeas de frmaco (como en la
migraa) y en monoterapia el incremento de riesgo fue sensiblemente menor.
Dosis habituales de amitriptilina pueden emplearse tambin con seguridad como
medicacin preventiva, aunque nicamente en el segundo trimestre. El empleo de
cido valproico est desaconsejado en el embarazo por el potencial riesgo de
provocar malformaciones fetales, fundamentalmente defectos en el cierre del tubo
neural, si bien es cierto que a dosis bajas (como las que se emplean
habitualmente en migraa), en monoterapia y con suplementos de cido flico el
riesgo es bajo. Otras alternativas como flunaricina, metisergida o IECAs no se
deben usar por el riesgo de provocar malformaciones o por la falta de datos
disponibles sobre seguridad.
Cefalea tensional
Representan aproximadamente un 25% de las cefaleas durante el periodo
gestacional, pero a diferencia de las migraas, no experimentan variaciones tan
marcadas en su frecuencia u otras caractersticas durante esta poca (entre un 28
y un 50% de las pacientes pueden apreciar una cierta mejora). Sus caractersticas
inespecficas (dolor leve bilateral sin rasgos distintivos) obligan a plantear un
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diagnstico diferencial con otras formas secundarias de dolor, como por ejemplo la
eclampsia, especialmente si son de reciente comienzo. El tratamiento de eleccin
es el paracetamol o los AINEs cuando ste no es eficaz, con las mismas
consideraciones que se aplican al tratamiento de la migraa. Las formas
persistentes pueden beneficiarse de tratamiento preventivo con amitriptilina.
Cefaleas secundarias durante el embarazo
Determinadas entidades clnicas que incluyen entre sus manifestaciones el dolor
de cabeza pueden tener una mayor tendencia a presentarse durante el embarazo
o en el periodo puerperal. Seales que pueden alertar al clnico incluyen: a)
cambios bruscos en el patrn de presentacin de un dolor de cabeza; b) sntomas
o signos de afectacin neurolgica; c) cambios cognitivos o del nivel de
conciencia; d) cefalea de reciente comienzo en pacientes mayores de 40 aos; e)
dolor de cabeza desencadenado o agravado con las maniobras de Valsalva; f)
signos menngeos; g) historia reciente de trauma craneal y/o cervical; h) historia
de hipertensin o alteracin endocrina. Algunos cuadros clnicos a contemplar en
un diagnstico diferencial son:
Preeclampsia
Angiopata post-parto (sndrome de Call-Fleming)
Hipertensin intracraneal idioptica
Enfermedad cerebrovascular
Apopleja pituitaria
Cefalea post-puncin dural
Coriocarcinoma
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ENFERMEDADES METABLIAS - DIABETES. HIPOTIROIDISMO.

DIABETES
La DM y embarazo representan un gran desafo mdico-obsttrico por sus
mltiples complicaciones, an presentes, a pesar del avance mdico y
tecnolgico.
A) La asociacin de DM y Embarazo se clasifica en dos categoras:
1) Pre-gestacional: incluye la DM tipo1, tipo 2, intolerancia a la glucosa
(considerada como Pre-DM).
2) Diabetes Gestacional (DG): definida como intolerancia a la glucosa De
cualquier severidad, que comienza o es reconocida por primera vez, durante el
embarazo
B) Prevalencia: La Diabetes Gestacional ocurre en aproximadamente en un
7% de todos los embarazos (rangos entre 1-14%, segn poblacin estudiada y
test diagnsticos empleados); resultando en ms de 200.000 casos anuales de
D.G. (49, 54). En Chile, un estudio realizado el ao 2000, en el Hospital San
Juan de Dios, mostr una frecuencia de 4% de D.G. (18). El aumento mundial
de la DM y embarazo es un reflejo del aumento epidmico De la obesidad
(31), Que se traduce en intolerancia a la glucosa Y DM tipo 2, cada vez a
edades ms tempranas (2,3). Los cambios en la prevalencia de DM2 en jvenes
y adolescentes, adems Del desplazamiento del embarazo Hacia edades
mayores, sobre 35 aos, han
determinado, un aumento de la frecuencia de DM2 Y embarazo en
aproximadamente, un 65% de las Diabetes pre-gestacionales (19).
MODIFICACIONES METABLICAS DURANTE EL EMBARAZO NORMAL
Durante el embarazo se producen cambios metablicos maternos para permitir
la adaptacin entre la modalidad de alimentacin intermitente de la madre y la
continua fetal, a travs de la placenta:
1) La glucosa: principal fuente energtica fetal es transportada por
mecanismo De difusin facilitada; los niveles Glicmicos del feto varan en
funcin directa a los niveles glicmicos Maternos (2,3). Desde De la
concepcin, se inicia el aumento De la utilizacin de glucosa, por parte del feto,
alcanzando a 6 mg/kg/min al final de la gestacin .
2) Los aminocidos: son transportados activamente, para permitir la sntesis
proteica adecuada, esencial para crecimiento fetal (9). Durante 2 trimestre
aumentan un 15%, llegando al 3er trimestre a un 25%.
3) Los lpidos: pasan a la placenta, como cidos grasos libres (AGL) y cuerpos
cetnicos de acuerdo a niveles plasmticos maternos. Durante el 1er trimestre
del embarazo, hay aumento de AGL, y sobretodo de cuerpos cetnicos (ayuno);
en el 2 do y 3er trimestre, el aumento de AGL est relacionado con la
insulinoresistencia (11).
4) Durante los periodos post-prandiales, la elevacin de la insulina Y la
glicemia materna,junto con la supresin relativa de glucagn y elevacin De los
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VLDL (lipoprotenas Transportadoras de triglicridos), producen una

acentuacin de todos los fenmenos anablicos a la unin feto-placentaria
(Anabolismo Facilitado) (5), pero facilitando, a su vez, una condicin
diabetognica para la madre.
5) Durante los perodos de ayuno o interprandiales, hay tendencia A la
cetosis acelerada, despus de 2 a 3 horas de ayuna, segn consumo de
alimentos; mezclas realizadas (Inanicin acelerada de Freinkel) (5) por:
A) Consumo fetal 2 a 3 veces mayor que en mujeres no embarazadas; lo que
condiciona glicemia de ayuno maternos 10 a 20 mg/dl de bajo lo normal.
B) Flujo de protenas aumentados, a travs de la placenta, llegando en el 3er
trimestre de embarazo a 54 nmol de Nitrgeno al da; los cual disminuye la
eficacia de la neoglucognesis Heptica materna, contribuyendo al descenso
de glicemia de ayuno.
C) Aumento significativo y precoz de la movilizacin de lpidos, aumentando
Los AGL, cetonemia,cetonuria, activando neoglucognesis heptica, que se
hace menos eficiente, por disminucin de la alanina; tambin aunque de
menos importancia se activa la amnognesis renal. Durante el 1er trimestre
del embarazo el aumento precoz de cetonas post-prandial, puede
producir efectos teratognicos fetales.
6) Insulina: No ha sido definida la sensibilidad a la insulina al inicio del
embarazo, en algunas investigaciones se ha encontrado normal e incluso
aumentada (12). Esto podra explicar la mayor utilizacin perifrica de la
glucosa, en las primeras etapas del embarazo, expresada en el marcado
anabolismo, con el consecuente aumento de las reservas proteicas y lpidos en
la madre. En el transcurso del embarazo, las insulinemias post-prandiales
aumentan progresivamente, frente al aumento de glicemias post-prandiales;
alcanzando a las 28 semanas de gestacin, valores 1.5 a 2 veces de
insulinemias sobre lo normal Causas? Neoglucognesis limitada (disminuye
alanina) Mayor funcin de cel. ? o Aumento de masa de cel. ? o Actividad
de proteinquinasas A o C del tejido pancretico? Las insulinemias en ayunas, se
elevan desde el 2 trimestre en adelante, alcanzando al trmino del embarazo,
cifras mayores a un 30% de mujeres no embarazadas
7) Aumento progresivo de hormonas y citoquinas producidas por la
placenta:
A) Accin diabetognica leve:
Estrgeno
Cortisol Libre (14)
Progesterona
Glicemia (14,15)
Prolactina
Insulinemia
Cortisol
Insulinemia
B) Accin diabetognica mayor accin post-receptor (16)
Lactgeno placentario:Lipolisis materna Accin de resistencia perifrica
por alteracin transportador: (glut 4).
Factor de necrosis tumoral: Aumento significativo 3er trimestre
promoviendo la fosforilacin de la serina del sustrato del receptor de la insulina
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LA GESTACIN
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-1 (irs-1), disminuyendo la cascada de seales de la insulina: sera un factor

predictor independiente de la resistencia a la insulina en el embarazo.
8) Aumento progresivo de los agl; lo cual lleva al aumento de
insulinoresistencia progresiva en el curso del embarazo.
LOS CAMBIOS METABLICOS EXTREMOS DE AYUNO Y POST
PRANDIALES, QUE EXPERIMENTA LA GESTANTE NORMAL
Durante el embarazo, el pncreas est sometido una mayor exigencia
de adaptacin, pueden producirse diversos grados de alteracin del
metabolismo de los hidratos de carbono; que estaran determinados
genticamente y podran manifestarse por primera vez durante el embarazo
(DG) O agravarse En pacientes con diabetes pre-existente. Hay que considerar
que estas alteraciones metablicas se van a acentuar
ante un estado insulinoresistencia, como la obesidad pre-embarazo (por
aumento grasa abdominal) o el aumento de peso excesivo, no controlado
durante el transcurso del embarazo (2, 3) (Tabla 1). Como se ve en el cuadro
anterior, la dependencia absoluta del feto de los niveles plasmticos de
glucosa y otros nutrientes, (aminocidos, lpidos) determinado por los niveles
plasmticos de insulina materna; hace que una disminucin relativa o absoluta
de insulina; produzca a nivel fetal, amento de glicemia y aminocidos, los que
a su vez estimulan las cel. del pncreas fetal; si esta situacin se prolonga, se
llega a una hiperplasia insular del feto; con la consecuente hiperinsulinemia
del recin nacido; que lleva a complicaciones peri-natales:
1) ANOMALIAS CONGNITAS: La prevalencia de anomalas congnitas entre
hijos de mujeres con DM preexistente, tanto 1 como 2, es de 4-10 veces
mayor que entre los hijos de madres no diabticas ;esto se previene con el
manejo pre-concepcional; Hb glic menor 7% estricto control glicmico en
primeras semanas embarazo (embriognesis). Las ms frecuentes son las
cardiacas cinco veces mayor que en la poblacin general; miocardiopata
hipertrfica, casi patognomnica del hijo de madre diabtica, de sistema
nervioso central (anencefalia),esquelticas (regresin caudal propia de hijo
madre diabtica), al teraciones genitourinarias . Se pueden detectar por
ultrasonografa entre 16-18 semanas embarazo; por lo cual es mandatorio la
realizacin de este examen en esta etapa de la gestacin. En pacientes con DM
preexistente, debe prestarse atencin a la evaluacin de los grandes vasos
.
2) MACROSOMA FETAL: asociada a hiperglicemia materna, ya sea por mal
control metablico; o por marcado aumento de insulinoresistencia, desde inicio
embarazo, en aquellas mujeres con sobrepeso u obesidad pre-embarazo, lo
cual facilita el aumento de peso y con ello el aumento de insulinoresistencia,
aumentando las posibilidades de D.G. o de agravacin metablica de DM preexistente; complicando su manejo metablico y obsttrico (26). Estudio con
ultrasonido fetal, entre las 20-24 semanas de gestacin, encontraron que la
circunferencia abdominal Est aumentada; esta caracterstica es un predictor
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LA GESTACIN
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temprano para macrosoma fetal. Por Otro lado la circunferencia abdominal

aumentada y la longitud del fmur son predictores, de fetos grandes para la
edad gestacional Desde El punto de vista del parto, el aumento del tronco y
extremidades superiores, por aumento de tejido blando humeral, es
significativamente mayor en fetos macrosmicos Significa un trabajo de parto
laborioso o la decisin, segn el caso, de cesrea. Un Predictor ms temprano,
de macrosoma fetal es la Hb Glicosilada a las 18 Semanas de embarazo; por lo
tanto, el crecimiento fetal acelerado, est determinado en la primera mitad del
embarazo La macrosoma fetal debe controlarse, con el buen control
metablico, seguimiento obsttrico y as evitar las complicaciones en el parto
(luxacin de hombro, injuria plexo-braquial), y por parte de la madre el dao
que implica un parto por va vaginal; el cual generalmente no es viable y debe
realizarse cesrea . Los pacientes con DM pre-gestacional, pueden tener
complicaciones vasculares crnicas, producindose a medida que avanza
embarazo, una insuficiencia tero-placentaria, con retardo de crecimiento fetal
intrauterino: PEG = Pequeos para edad gestacional; lo cual implica un gran
riesgo fetal por falta de oxgeno (menor circulacin feto-placentaria) que
puede llevar a muerte fetal en tero
3) HIPOGLICEMIA NEONATAL: Se debe llevar a cabo un control metablico
(auto-control De madres con DM pre-gestacional, gestacional),programacin
obsttrica de resolucin parto; Neonatlogo Que anticipa esta eventual
omplicacin al ser informado por el equipo mdico tratante; su frecuencia es
muy baja, ya que la principal causa de esta complicacin est bajo control
(hiperglicemia maternal pre intra-parto)
4) DISTRESS RESPIRATORIO: Su frecuencia ha disminuido notablemente
Debido a: manejo metablico adecuado durante la gestacin; especialmente en
semanas en que se inicia formacin surfactante pulmonar 34-36 semanas;
monitorizacin obsttrica de madurez pulmonar y la decisin de interrupcin
embarazo cuando las condiciones obsttricas y fetales lo permiten (llegando
Incluso a semanas 39 40 si no hay complicaciones). Lo tradicional Es que Se
consideran Madurez pulmonar, la relacin lecitina/esfingomielina (63) en
lquido amnitico > o igual a 2; sin embargo en embarazadas diabticas; sobre
todo las con control sub-ptimo que tengan lesiones vasculares e hipertensin
arterial; es mejor esperar relaciones sobre 2 hasta 3,5; o usar marcadores ms
fieles de maduracin Pulmonar Como la aparicin de fosfatidil-glicerol Y
fosfatidil inositol, en diabticas previas ojala usar el uso conjunto de al menos
dos de estos parmetros. En estudios experimentales, en animales, se ha visto
que el cortisol reduce La sntesis de lecitina, y que la insulina antagoniza esta
accin. Por tanto, la hiperglicemia materna con la consecuente
hiperinsulinemia fetal, es el principal responsable del trastorno respiratorio.
Tambin puede presentarse hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia
Complicaciones manejables y esperables por Neonatlogo Que recibe hijo de
madre con diabetes previa o gestacional (Tabla 2).
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LA GESTACIN
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DIABETES MELLITUS PRE-CONCEPCIONAL

La mujer con DM 1 2 o Intolerancia a la Glucosa, que decide embarazarse,
Debe recibir educacin y asesoramiento de su control metablico, antes de la
concepcin (52, 53, 54), incluso en DM 1 2 que parten a edades muy
tempranas pre-puberal, se debe iniciar una educacin respecto a futuro
embarazo . La principal causa de malformaciones congnitas es la
hiperglicemia en las primeras semanas de embarazo. Se ha demostrado una
relacin directa entre la Hb glicosilada materna en el primer trimestre de
embarazo y la frecuencia de malformaciones congnitas severas (4,30, 34, 47,
61, 62). El mal control de glicemia pre-concepcional y en primer trimestre de
embarazo aumenta las malformaciones congnitas, en 10 veces; la mortalidad
perinatal es 4-7 veces mayor y los recin nacidos tienen una mortalidad 3
veces mayor, en los primeros meses de vida que en los hijos de madres no
diabticas o diabticas bien controladas . Antes de la insulinoterapia, la tasa
de mortalidad de las madres diabticas Era del 20% y la de los recin nacidos
60% (67). Slo el 39% de mujeres con diabetes previa al embarazo, toman
cido Flico (AC) (para prevenir malformaciones congnitas, especialmente las
neurolgicas). Y slo el 37% tiene una diabetes documentadamente bien
tratada antes del embarazo .
Las mujeres con DM tipo 2, que normalmente no requieren insulina antes del
embarazo, tienen control metablico ms deficiente que las DM tipo 1; y
tienden a subir ms de peso (por obesidad, sobrepeso e hiperinsulinemia preembarazo) esto asociado a mayores complicaciones. La frecuencia de cesrea
es mucho ms alta 67%
A pesar del avance en el control metablico y obsttrico, la deteccin precoz
De complicaciones materno-fetales, estricto control glicmico, ecogrfico
obsttrico con doppler AV (circulacin feto-placentario) test de deteccin stress
fetal, maduracin fetal que ayudan a prevenir morbimortalidad neonatal; la
prevencin del embarazo programado para evitar malformaciones congnitas;
casi el 50% De la mortalidad neonatal corresponde a hijos de madres
diabticas con malformaciones congnitas
La determinacin de Hb glicosilada (< 7.0) realizada antes de la concepcin Y
el final del 1 trimestre de embarazo; permite correlacionar en forma directa la
frecuencia de malformaciones congnitas .
Ya en el ao 1949, la Dra. Priscilla White, preocupada del pronstico de sus
pacientes diabticas que se embarazaban, elabora una clasificacin de
acuerdo, aos de Diabetes, complicaciones crnicas de la paciente y su
posible resultado en embarazo y sobrevida materno-fetal (37). sta ha sido
modificada de acuerdo a los conocimientos actuales (5, 35, 39, 64) y ha sido de
vital importancia desde el momento de la programacin del embarazo, control,
tratamiento y decisin momento parto. Las evidencias sugieren que el control
metablico estricto pre-gestacional tiene una influencia directa durante la
embriognesis.
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LA GESTACIN
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CUIDADOS PRE-CONCEPCIONALES
EN LA DIABETES
MELLITUS
CONOCIDA: Son indispensables para evitar complicaciones durante
embarazo inicial: embriognesis, como tambin las complicaciones 2 y 3
trimestre embarazo, parto y neonatales:
1) Hb A1c lo ms cercano a lo normal < 7.0 antes de la concepcin.
2) Planificacin familiar: mujeres diabticas en edad de embarazo,deben ser
educadas, para cuando decidan tener un hijo. Tres meses antes de la
concepcin deben tener control metablico ptimo.
3) Evaluacin y Chequeo antes del embarazo: fondo de ojo (D y R)
Funcin Renal: Microalbuminuria (F), enfermedad cardiovascular (H), chequear
si tiene neuropata perifrica o autonmica (gastroparecia,Hipotensin), si la
tiene que est bien compensada al igual que su dislipidemia. Evaluar si
presenta cuadro depresivo o enfermedad tiroidea.
4) Evaluar medicacin usada pre-embarazo; ya que hay medicamentos
Comnmente usados en complicaciones de DM o en enfermedades asociadas
que estn contraindicados: estatina, inhibidores de convertidores de enzima
angiotensina (ACE), los bloqueadores de receptores de angiotensina (ARBS) y
la mayora de las terapias no insulinicas (hipoglicemiantes orales), entre otros.
5) Educar a diabtica que desea embarazarse en los grandes beneficios
De disminuir a largo plazo, el riesgo de enfermedades cardiovasculares,
lactancia, planificacin para tener excelente control metablico pre-embarazo,
embarazada, post-embarazo, pensando en posibilidad de otra gestacin.
6) Uso de Ac Flico de 5 mg/da, preconcepcin y durante embarazo,para
prevenir las malformaciones congnitas neurolgicas (12, 47, 54).
HIPOTIROIDISMO.
El hipotiroidismo es, sin lugar a dudas, el desorden ms comn de la funcin
tiroidea; lo podemos definir como una disminucin en la sntesis o secrecin de
hormonas tiroideas por parte de la glndula tiroides, lo que conduce a
concentraciones insuficientes de ellas a nivel celular: se conoce que estas
hormonas poseen receptores a nivel de todo el organismo, por lo tanto, su
dficit o supervit producen efectos sistmicos, afectando mltiples rganos.
Epidemiologa y factores causales
La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo se estima en 0,3-0,5 por
ciento para hipotiroidismo franco y de 2 a 3 por ciento para hipotiroidismo
subclnico. Se han encontrado autoanticuerpos tiroideos entre el 5 Y el 15 Por
ciento de las mujeres en edad frtil, y en la actualidad se considera que la
tiroiditis crnica autoinmune es la principal causa de hipotiroidismo durante el
embarazo (1-3). La prevalencia Y la etiologa en Latinoamrica son
desconocidas; en pases del frica Central La primera causa es el Dficit de
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LA GESTACIN
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yodo. el hipotiroidismo se ha clasificado en dos grandes grupos, de acuerdo al

sitio del eje hipotlamo- hipfisis-tiroides afectado:
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: producido por enfermedades, medicamentos o
procedimientos que daan el tejido tiroideo, tales como tiroiditis crnica,
ciruga, radioterapia, dficit crnico de yodo; en este grupo se encuentran ms
del 90% de las causas de hipotiroidismo.
HIPOTIROIDISMO CENTRAL: daos del tirotrofo hipofisario o de ncleos
hipotalmicos, Generalmente secundarios a procesos infiltrativos, trauma y
ciruga.
MODIFICACIONES FISIOLGICAS EN EL EMBARAZO
durante el embarazo se producen cambios nicos en la funcin tiroidea de la
mujer, que necesariamente deben estar acoplados con los requerimientos del
desarrollo fetal. dichos cambios obligan a tener especiales consideraciones
respecto al diagnstico y tratamiento de la mujer hipotiroidea embarazada.
Brevemente mencionamos los ms importantes:
incremento en los niveles de globulina transportadora de tiroxina (tbG),
estimulado por las mayores concentraciones de estradiol a partir , Del inicio de
la gestacin, lo que produce un aumento significativo en El pool de tiroxina
total (t4 total), ligado A tbG, Lo cual puede reducir la Cantidad de t4
biodisponible (4, 5). durante el primer trimestre hay un aumento de los
receptores nucleares para hormonas tiroideas, esto eleva la necesidad de
tiroxina libre; adicionalmente, crece el volumen de distribucin de las
hormonas tiroideas (hgado, Unidad fetoplacentaria).
La gonadotrofina corinica (hCG) y la tirotrofina (tsH) comparten una
estructura molecular similar, por tal motivo se ha demostrado que durante el
primer trimestre la hCG produce un estmulo sobre los receptores tsH de la
glndula tiroides, llevando a una elevacin de la sntesis y secrecin de t4 y a
una reduccin en los niveles de tsH, fenmeno ms evidente entre la semanas
nueve y doce de gestacin En algunas pacientes esta secrecin aumentada
puede simular un cuadro de hipertiroidismo. al parecer, con este mecanismo la
hCG compensa los incrementos de tbG y de receptores de hormona tiroidea,
vidos de sta.en resumen, podemos decir que el embarazo trae una mayor
demanda de hormonas tiroideas que, en condiciones fisiolgicas, se compensa
adecuadamente; sin embargo, ante la presencia de una alteracin preexistente
o adquirida de la glndula tiroides de la mujer embarazada, producir
necesariamente un dficit de ellas , Con respecto a las necesidades del feto,
las hormonas tiroideas intervienen en el proceso de maduracin del sistema
nervioso central (mielognesis, sinaptognesis); para ello requiere que haya un
paso trasplacentario adecuado de hormonas tiroideas, puesto que el proceso
de maduracin del eje tiroideo fetal solo se completa a mediados de la
gestacin .
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LA GESTACIN
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Durante el embarazo se producen cambios bien definidos en la fisiologa

tiroidea. Uno de esos cambios es el incremento en los niveles de globulina
Transportadora de tiroxina (TBG) paralelo al aumento en las concentraciones de
estradiol. Esto
da como resultado un incremento significativo en el pool de tiroxina total (T4
total), particularmente durante el primer trimestre. A su vez, la homologa
estructural entre la gonadotrofina corinica (hCG) y la tirotrofina (TSH) produce
un estmulo sobre sus receptores tiroideos ocasionando estimulacin
glandular, lo que lleva a un discreto aumento de la tiroxina libre (T4L) y una
reduccin en los niveles de TSH entre la semana 9 y 12 de gestacin.
En aproximadamente el 2% de todos los embarazos, la elevacin de la T4L
alcanza valores superiores a los normales, que cuando se prolongan, pueden
provocar un hipertiroidismo gestacional transitorio, con sntomas y signos ms
o menos pronunciados de tirotoxicosis. Esta condicin se asocia con frecuencia
a hiperemesis gravdica. Aproximadamente dos tercios de la tiroxina circulante
son transportados por la TBG y esa proporcin se incrementa a un 75% durante
el embarazo. El nmero incrementado de sitios de unin para la tiroxina
podran resultar en una marcada cada en las concentraciones de T4L durante
la gestacin. Sin embargo, existe un reajuste en el equilibrio de la fraccin-libre
fraccin-unida a la TBG, dada por un aumento en la secrecin de hormona por
parte de la tiroides. Es posible que el incremento en la concentracin de
gonadotrofina corinica pueda jugar un rol en esta homeostasis. En las mujeres
embarazadas hipotiroideas, por el contrario, la tiroides no podra responder a
dicha estimulacin de un modo adecuado, de manera que no existira un
mecanismo de compensacin apropiado para el incremento en la disponibilidad
de sitios de unin a la TBG.
CUADRO CLNICO
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO en general el cuadro clnico de hipotiroidismo en
la mujer embarazada no difiere del hipotiroidismo en el adulto, abarca un
espectro de sntomas y
signos que compromete toda la economa corporal; sin embargo, su presencia
y magnitud dependen del grado de dficit hormonal. el hipotiroidismo se
clasifica de acuerdo al grado de dficit hormonal, as:
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO:
pacientes con niveles normales de hormonas perifricas (t4 libre y t3) y
niveles incrementados de tsH; generalmente consultan por escasos sntomas,
muy inespecficos (intolerancia Al fro, somnolencia, adinamia, onicorexis).
HIPOTIROIDISMO FRANCO O CLNICO:
pacientes con niveles bajos de hormonas tiroideas perifricas y aumento de la
tsH; suelen presentar molestias clnicas de intensidad variable que
comprometen varios sistemas y rganos de la economa (tabla1); El
hipotiroidismo franco es una causa importante den infertilidad, por tal motivo
es menos frecuente diagnosticar esta condicin en el embarazo que en la
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LA GESTACIN
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poblacin general (9). En la tabla 1 Se resumen los hallazgos Clnicos ms

importantes del hipotiroidismo. Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo
dependen del dficit de hormonas, la edad del paciente y el tiempo de la
evolucin de la enfermedad. En general los pacientes que desarrollan ms
rpidamente esta condicin suelen presentar mayor cantidad de sntomas.
debemos enfatizar que, debido a que el hipotiroidismo franco es causa de
infertilidad, probablemente, la mayora de las mujeres embarazadas
cohipotiroidismo correspondan al grupo diagnstico de hipotiroidismo
subclnico; por lo tanto, se debe aumentar el ndice de sospecha ante
sntomaescasos y poco especficos; adems, la anamnesis respecto de los
antecedentes mdicos nos han de brindar informacin valiosa.
IMPACTO DEL HIPOTIROIDISMO SOBRE EL EMBARAZO:

tanto el hipotiroidismo clnico como el subclnico se han asociado con
incremento de anemia gestacional, aborto, hipertensin, parto pretrmino,
hemorragia posparto abruptio placenta (10-12).
IMPACTO DEL HIPOTIROIDISMO SOBRE EL FRUTO DEL EMBARAZO:
como es de esperarse, la principal consecuencia de un hipotiroidismo materno
no tratadoo subtratado, en el nio, es a nivel del sistema nervioso central, que
se manifiesta por coeficiente de inteligencia ms bajo, dificultades en el
aprendizajescolar, trastornos en la coordinacin y motilidad fina, alteraciones
que sern ms evidentes y severas si la madre presenta hipotiroidismo
francoadicionalmente se ha reportado bajo peso para la edad gestacional,
partos pretrmino y sndrome de distrs respiratorio neonatal (13, 14).
DIAGNSTICO
el diagnstico de hipotiroidismo se determina esencialmente por el cua
dro clnico y la confirmacin bioqumica. billewicz (15) propuso un mtodo
estadstico basado en los signos y sntomas de hipotiroidismo (tabla 2) Y
(tabla3); Como podemos observar,no obstante que el paciente se presente con
hipotiroidismo severo el cuadro clnico es poco sensible y especfico, por tal
motivo la confirmacin del diagnstico de hipotiroidismo es fundamentalmente
bioqumico. Las pruebas de laboratorio de utilidad para el diagnstico de
hipotiroidismo durante el embarazo son los niveles sricos de t4 libre y tsH:
una elevacin del tsH sugiere hipotiroidismo subclnico cuando est
acompaado de niveles de t4 libres normales. Niveles deprimidos de t4 libre
nos indican hipotiroidismo franco.
No obstante, el concepto de normalidad de estas dos hormonas se basa en
estudios poblacionales en mujeres no embarazada. Como se mencion, la
mujer embarazada presenta cambios fisiolgicos en los niveles de tsH y t4 libre
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LA GESTACIN
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diferentes de la poblacin general; an ms: los niveles de estas hormona se

modifican de acuerdo al trimestre de gestacin; recientemente dashe y col (16)
presentaron un estudio sobre mujeres embarazadas evidenciando dichos
cambios en los niveles de tsH al ritmo de cada semana de gestacin (Figura1).
en la figura se observa que cerca del 95 por ciento de las pacientes
embarazadas manejan niveles de tsH menores de 4 mUi/L, que en promedio
son menores que los de la poblacin general; adicionalmente se evidencian
niveles bajos durante el primer trimestre. Un fenmeno similar podemos prever
con los niveles de t4 libre, donde se espera que durante el primer trimestre los
niveles estn en el rango superior. por tal motivo se ha propuesto que se hagan
estudios poblacionales estableciendo los rangos normales, uno para cada
trimestre y para cada poblacin. Estas particularidades deben alertar al clnico
para adoptar un diagnstico de hipotiroidismo con criterios estrictos y as poder
establecer las metas teraputicas.
TRATAMIENTO
el objetivo del tratamiento en la mujer embarazada es el de restaurar los
niveles sricos de hormonas tiroideas con el fin de evitar las complicaciones
maternas y fetales ligadas a este trastorno de la funcin tiroidea. Existen dos
situaciones definidas en el tratamiento: la primera es cuando la mujer gestante
tiene diagnstico previo de hipotiroidismo y recibe suplencia hormonal; estas
pacientes, en su mayora (80 Por ciento) slo requieren un incremento que
oscila entre el 30 Y el 50 Por ciento de la dosis de levotiroxina que Reciban
previo El embarazo. La Dosis se debe titular cada 4 A 6 Semanas hasta lograr
niveles de tsH menores de 2,5 mUi/L y niveles normales de t4 libre. La segunda
situacin es cuando se realiza el diagnstico por primera vez: hay que iniciar
con dosis altas de levotiroxina sdica, de 100 a 150 mcg/ da, o si se prefiere
administrar la dosis ajustada al peso de la paciente, suministrar de 2 a 2,5 mcg
por kilo de peso al da. si en el momento de diagnstico la paciente presenta
hipotiroidismo franco, con niveles sricos muy deprimidos de t4 libre, se
recomienda suministrar el doble de la dosis calculada por kilo de peso y
ajustarla de acuerdo a los niveles mensuales de tsH y t4 libre. La titulacin de
la dosis ha de efectuarse mensualmente; si persiste el tsH elevado se la debe
ajustar rpidamente: se recomienda que si el tsH de control se encuentra entre
5-10 mUi/L la dosis de levotiroxina se incremente de 25 A 50 mcg/da; si est
entre 10-20 mUi/L, se aumente de 50 A 75 mcg/da; y si es mayor de 20 mUi/L,
se eleve a 100 mcg/da (17, 18).
Bsqueda de disfuncin tiroidea durante el embarazo
Recientemente la sociedad americana de endocrinologa public el consenso
Para enfermedad tiroidea y el embarazo, y dada su alta prevalencia sobre ste,
y los efectos adversos tanto para la madre como para el feto, Se pregunt a los
expertos si era de costo efectivo hacer bsqueda universal de hipotiroidismo
en la mujer embarazada, lo cual no recomendaron hacer debido a que no hay
suficiente evidencia de presentarse en todos los embarazos. En el momento se
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est llevando a cabo un estudio a gran escala (Controlled antenatal Thyroid

Study ,Cats) Que pretende responder a esta pregunta (17-19).Sin
embargo,recomendaron estudiar la funcin tiroidea en la mujer embarazada si
se cumple alguno de los siguientes criterios:
mujer con historia de hiper o hipotiroidismo, o lobectoma tiroidea.

mujeres con antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides.
mujeres con bocio.
mujeres con anticuerpos tiroideos (si se conoce)
mujeres con sntomas o signos clnicos sugestivos de hipofuncin o
hiperfuncin tiroidea, incluyendo anemia, niveles elevados de colesterole
hiponatremia.
mujeres con diabetes tipo i.
mujeres con otros trastornos autoinmunes.
as mujeres infrtiles deben tener una determinacin de tsH como parte
de su estudio de infertilidad.
Historia de irradiacin en cabeza y cuello.
mujeres con antecedentes de aborto involuntario o parto prematuro
La bsqueda de disfuncin tiroidea hay que realizarla, en lo posible,
antes del embarazo o en la primera visita prenatal.
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
LUPUS
El lupus, tambin llamado lupus eritematoso sistmico o SLE, es un trastorno
autoinmunitario que puede causar problemas de salud durante el embarazo. Los
trastornos autoinmunitarios son problemas de salud que suceden cuando los
anticuerpos (clulas del cuerpo que combaten infecciones) atacan por error el
tejido sano en cualquier parte del cuerpo.
El lupus y otros trastornos autoinmunitarios pueden causar hinchazn, dolor y a
veces dao en los rganos. El lupus tambin puede afectar las articulaciones, la
piel, los riones, los pulmones y los vasos sanguneos.
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Esta enfermedad afecta a ms de 160, 000 personas en este pas. Es ms

probable que las mujeres sufran trastornos autoinmunitarios como el lupus que los
hombres. Con frecuencia se manifiesta en las mujeres en edad de procrear (16 a
44) y puede afectar el embarazo. Afortunadamente, con la atencin mdica
adecuada, puede tener un embarazo sano aunque tenga lupus.
Etiologa
No se sabe con certeza qu causa el lupus. Sus genes pueden desempear una
funcin junto con otros factores como los virus. Los genes son la parte de las
clulas de su cuerpo que contienen instrucciones sobre la forma en que su cuerpo
crece y funciona.
Sntomas
Los sntomas suelen incluir:
Hinchazn o dolor en las articulaciones
Dolor muscular
Sarpullido en la piel Es comn la erupcin roja en forma de mariposa en
la nariz y las mejillas.
Fiebre
Cansancio
Dolor de pecho al respirar hondo
Los sntomas pueden ser leves a graves con perodos de remisin (pocos
sntomas o ningn sntoma) y exacerbaciones (varios sntomas o intensos).
Problemas de lupus durante el embarazo

El lupus puede aumentar el riesgo de estos problemas durante el embarazo:
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LA GESTACIN
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Exacerbaciones del lupus. Durante el embarazo o en los primeros meses despus

de dar a luz, es posible que tenga exacerbaciones. Si tiene el lupus en remisin o
bajo buen control, es menos probable que esto ocurra.
Preeclampsia. Es un cierto tipo de presin arterial alta que slo tienen las
embarazadas.
Nacimiento prematuro. Es el nacimiento que sucede demasiado temprano; es
decir, antes de completar las 37 semanas de embarazo.
Aborto espontneo. Sucede cuando el beb muere en el tero antes de las 20
semanas de embarazo.
Nacimiento sin vida. Sucede cuando el beb muere en el tero despus de las
20 semanas de embarazo.
Si ha estado en remisin o ha tenido la enfermedad bien controlada durante al
menos 6 meses antes del embarazo, es menos probable que tenga
complicaciones. Hable con su profesional de la salud antes de quedar
embarazada para ver cul es el momento ms seguro para quedar embarazada.
Problemas del lupus al bebe
La mayora de los bebs cuyas madres tienen lupus son sanos. Sin embargo,
algunos bebs pueden enfrentar riesgos de salud como por ejemplo:
Nacimiento prematuro. Alrededor de 3 de cada 10 bebs (30 por ciento) de
madres con lupus nacen prematuramente. Es posible que los bebs prematuros
deban quedarse en el hospital ms tiempo o que sufran ms problemas de salud
que los bebs nacidos a trmino completo (39 a 41 semanas de embarazo).
Lupus neonatal. Alrededor de 3 de cada 100 bebs (3 por ciento) nacen con esta
forma temporal de lupus. Esta enfermedad causa sarpullido y problemas en la
sangre, pero suele desaparecer para los 6 meses de edad. Sin embargo, hasta la
mitad de esos bebs tiene un problema del corazn llamado bloqueo cardaco, el
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LA GESTACIN
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cual causa un ritmo cardaco lento. El bloqueo cardaco suele ser permanente.
Algunos bebs necesitan un marcapasos para que el corazn pueda latir
regularmente.
Cmo sabe si tiene lupus?
Si tiene los sntomas del lupus, hable con su profesional de la salud. Para
averiguar si tiene lupus, el profesional examinar sus sntomas, su historia mdica
y los resultados de algunos exmenes, que incluyen:
Examen fsico
Anlisis de sangre para detectar ciertos anticuerpos que estn presentes en las
personas con lupus
Anlisis de orina para ver cun bien estn funcionando los riones
Una biopsia o prueba de una pequea muestra de tejido, piel o riones para ver si
hay inflamacin y dao
Tratamiento
El lupus puede tratarse con varios medicamentos. Los medicamentos utilizados
para tratar el lupus incluyen:
Antiinflamatorios. La aspirina, el ibuprofeno (Motrine o Advil) y el naproxeno
(Aleve) pueden ayudar a aliviar el dolor de articulaciones y la fiebre..
Medicamentos para la malaria. La hidroxicloroquina (Plaquenil) y otros
medicamentos antimalricos pueden ayudar a prevenir las exacerbaciones y
aliviar el dolor de articulaciones, el cansancio y otros sntomas. Esos
medicamentos son seguros de usar durante el embarazo.
Corticosteroides. La prednisona (Sterapred), metilprednisolona (Medtrol) y
medicamentos afines pueden ayudar a reducir la inflamacin y aliviar los sntomas.
Esos medicamentos slo pueden usarse por un perodo corto debido a sus efectos
secundarios. Son relativamente seguros para usar durante el embarazo, pero
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LA GESTACIN
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pueden aumentar el riesgo de labio leporino. ste es un defecto congnito en el

que el paladar del beb no se forma por completo y tiene una abertura.
Inmunosupresores. La ciclofosfamida (Cytoxan) y el metotrexato (Folex, Mexate,
Rheumatrex) son medicamentos para combatir el cncer. La azatioprina (Imuran) y
el micofenolato mofetil (CellCept) son medicamentos utilizados en pacientes de
trasplante de rganos para ayudar a evitar el rechazo del rgano. Su profesional
podr tratarla con medicamentos inmunosupresores si tiene sntomas graves del
lupus. Esos medicamentos pueden causar serios efectos secundarios, como
mayor riesgo de infeccin grave. No son seguros de tomar si est embarazada.
Tanto la ciclofosfamida como el metotrexato estn asociados con los defectos
congnitos. No se sabe cun seguros sean la azatioprina y el micofenolato mofetil
durante el embarazo.
ARTRITIS REUMATOIDEA
La artritis reumatoide es un trastorno autoinmune que afecta a las articulaciones.

Los trastornos autoinmunes tienen lugar cuando los anticuerpos (sustancias que
produce el sistema inmune para combatir las enfermedades) atacan tejido sano
por error en cualquier parte del cuerpo.
En la artritis reumatoide, el sistema inmune ataca el revestimiento de las
articulaciones. Esto puede causar inflamacin (enrojecimiento e hinchazn), dolor
y daos en los cartlagos y los huesos. La artritis reumatoide rara vez afecta a
otros rganos, como los pulmones o los vasos sanguneos. Aproximadamente 1.3
millones de personas padecen artritis reumatoide en los Estados Unidos1.
La artritis reumatoide y otros trastornos autoinmunes suelen durar toda la vida. Las
personas con artritis reumatoide pueden sentirse bien durante un perodo
(remisin) y volver a padecer los sntomas en otro momento (rebrotes). Con
frecuencia, el tratamiento puede ayudar a prevenir y aliviar los sntomas.
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No se conocen a fondo las causas de la artritis reumatoide y otros trastornos

autoinmunes. Una persona puede heredar ciertos genes que la hacen ms
propensa a desarrollar uno de estos trastornos. Los virus pueden ayudar a
disparar el trastorno en las personas que tienen estos genes. Sabemos que las
mujeres tienen trastornos autoinmunes con ms frecuencia que los hombres.
A veces la artritis reumatoide se desarrolla durante los aos frtiles y puede
afectar al embarazo. Afortunadamente, la mayora de las mujeres que padecen
artritis reumatoide tiene un embarazo saludable.
Sntomas
Los sntomas de la artritis reumatoide pueden ser de leves a graves, e incluyen los
siguientes:
Dolor, enrojecimiento e hinchazn de las articulaciones. Las muecas y las
articulaciones de los dedos ms cercanas a la mano suelen verse afectadas.
Cuando la artritis reumatoide afecta a las articulaciones, por lo general es
simtrica. Por ejemplo, si la artritis reumatoide afecta a la mueca, por lo general
afecta a las dos.
Rigidez, especialmente durante la maana o despus de una larga siesta
Cansancio
Fiebre ocasional
Diagnostico
La artritis reumatoide puede ser difcil de diagnosticar. Los mdicos pueden
realizar varias pruebas como, por ejemplo:
Un examen fsico
Anlisis de sangre para comprobar los anticuerpos normalmente asociados con la
artritis reumatoide. Uno de estos anticuerpos se llama factor reumatoide.
Radiografas para comprobar el dao en las articulaciones
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Tratamiento
Los mdicos tratan la artritis reumatoide con diferentes medicamentos. Estos
medicamentos ayudan a la mayora de las mujeres con artritis reumatoide a llevar
una vida activa. Algunos son seguros pero otros presentan riesgos durante el
embarazo. Algunos de los medicamentos ms comunes para tratar la artritis
reumatoide son:
Antiinflamatorios. La aspirina, ibuprofeno (Motrin, Advil) y naproxeno (Aleve)
pueden ayudar a aliviar el dolor en las articulaciones y la fiebre. Estos
medicamentos son seguros hasta la semana 32 del embarazo. Luego, pueden
afectar al corazn del beb.
Medicamentos para la malaria (enfermedad propagada por mosquitos en pases
tropicales). La hidroxicloroquina (Plaquenil) y otros medicamentos para la malaria
pueden ayudar a prevenir rebrotes y aliviar el dolor en las articulaciones, el
cansancio y otros sntomas. Estos medicamentos son seguros durante el
embarazo.
Corticosteroides. La prednisona (Sterapred), metilprednisolona (Medtrol) y otros
medicamentos relacionados pueden ayudar a reducir la inflamacin y aliviar los
sntomas. Los corticosteroides tienen muchos efectos colaterales, por lo que debe
usarlos por un corto tiempo nicamente. Son relativamente seguros durante el
embarazo, aunque algunos estudios sugieren que pueden aumentar el riesgo
de labio leporino y paladar hendido (abertura en el labio superior o en el techo de
la boca) si se usan a comienzos del embarazo.
Inmunosupresores. Si tiene sntomas de artritis reumatoide graves, su mdico
podr recetarle medicamentos para combatir el cncer como ciclofosfamida
(Cytoxan) y metotrexato (Folex, Mexate, Rheumatrex) o medicamentos que se
utilizan para prevenir el rechazo de rganos en pacientes trasplantados, como
azatioprina (Imuran) y micofenolato mofetil (CellCept). Estos medicamentos
pueden aliviar los sntomas de la artritis reumatoide, pero pueden causar efectos
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colaterales serios (como un mayor riesgo de infeccin grave). No tome estos

medicamentos durante el embarazo. El metotrexato y la ciclofosfamida se han
asociado con defectos congnitos, y se sabe poco sobre la seguridad de los
dems medicamentos.
A veces los mdicos utilizan medicamentos ms nuevos llamados modificadores
de la respuesta biolgica en los pacientes con artritis reumatoide cuyos sntomas
no se alivian con otros medicamentos. Estos medicamentos bloquean partes
especficas del sistema inmune que producen la inflamacin. Algunos de estos
medicamentos son:
etanercept (Enbrel)
adalimumab (Humira)
rituximab (Rituxan)
Estos medicamentos no se recomiendan durante el embarazo ya que no sabemos
si son seguros.
A veces, se recomienda un inmunosupresor llamado leflunomida (Arava) cuando
los medicamentos comunes para la artritis no son eficaces. Este medicamento
puede causar defectos congnitos y no debe utilizarse durante el embarazo ni
durante al menos dos aos antes del embarazo2. Si ha tomado este medicamento
y no desea esperar dos aos para quedar embarazada, es posible que se la
pueda tratar con un medicamento (colestiramina) para ayudar a eliminar el
medicamento del sistema. Consulte a su mdico si ha tomado este medicamento.
La artritis reumatoide conlleva riesgos durante el embarazo?
Las mujeres con artritis reumatoide tienen las mismas probabilidades que las
mujeres que no padecen esta enfermedad de tener un embarazo sano y un beb
saludable. No obstante, las mujeres con artritis reumatoide pueden tener un riesgo
mayor de parto por cesrea y de tener un beb con un peso ligeramente reducido
al nacer .
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Hasta el 80 por ciento de las mujeres embarazadas con artritis reumatoide tiene
sntomas ms leves hacia el segundo trimestre. No obstante, la mayora
experimenta un rebrote dentro de los primeros tres meses despus de dar a luz.
Las mujeres embarazadas con artritis reumatoide deben ser atendidas por su
reumatlogo (mdico especializado en artritis y otras enfermedades relacionadas
con las articulaciones), junto con su obstetra, para poder ajustar la medicacin si
es necesario.
CONCLUCION
La embarazada cardipata debe realizar un control prenatal estricto, con un equipo
multidisciplinario que incluya el cardilogo, el obstetra y el anestesilogo entre
otros; Se debe estar atento y educar a la paciente sobre los signos y sntomas de
descompensacin, como el aumento en la frecuencia e intensidad de la disnea, la
fatiga, la aparicin de crpitos pulmonares asociados a tos, la hemoptisis y la
taquicardia etc., ya que estos son indicadores de insuficiencia ventricular
Las enfermedades del tejido conectivo dentro de las principales tenemos el
lupus y la artritis reumatoidea, de las cuales mediante este trabajo se dice

que ninguna de ellas afecta la gestacin en pacientes embarazadas.
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Las manifestaciones mas frecuentes son las cefaleas y las afectctaciones

del sistema nervioso central.
importante Se debe monitorizar en cada control. 1er
trimestre
aumento mnimo de 2.3 2.1 kg., pero el cambio de peso en la
primera mitad del embarazo,
BIBLIORGAFIA
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ESC Guidelines on the Management of Cardiovascular Diseases During
Pregnancy. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases

during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) - Vera
Regitz-Zagrosek, Carina Blomstrom Lundqvist, Claudio Borghi,
(Italy)/ehr218.
McGregor EA. Headache in pregnancy. Neurol Clin 2012 Aug; 30 (3): 83566.
Pascual-Gmez J. Migraa y gestacin: una relacin compleja. Rev Neurol
2010; 50: 321-4.
53

Seminario de Obstetricia

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De acuerdo a Maganano2, si bien muy variable de acuerdo al medio en que se

Tabla 1. Cardiopatas durante la gestacin2

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Persistencia ductus arterioso

Hipertensin pulmonar primaria

Cabe aclarar que en los pases desarrollados, y con el advenimiento de tcnicas

ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE COMPLICAN

Estenosis mitral. Representa casi el 90% de las lesiones cardacas reumticas

disminucin del lleno diastlico del ventrculo izquierdo

disminucin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo

aumento de presin en la aurcula izquierda

aumento de volumen de la aurcula izquierda

aumento de la presin en cua pulmonar

Estenosis artica. Raramente complica primariamente un embarazo debido a que

aumento de presin en el ventrculo izquierdo

hipertrofia de ventrculo izquierdo

disminucin del volumen del ventrculo izquierdo

ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE COMPLICAN

disminucin de la complacencia del ventrculo izquierdo

Estas pacientes toleran muy mal el embarazo.

Insuficiencia mitral. Es la segunda lesin valvular ms frecuente durante el

del volumen sistlico

disminucin de la contractilidad miocrdica

disminucin del volumen sistlico efectivo dilatacin del ventrculo izquierdo

ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE COMPLICAN

En su manejo debemos tener en cuenta que estas pacientes toleran mal la

interventriculares no corregidas en ausencia de hipertensin pulmonar toleran bien

ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE COMPLICAN

fisiopatolgicos del embarazo son mal tolerados por estas pacientes. La

ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE COMPLICAN

La morbilidad para la mujer cardipata que se embaraza depender del tipo de

Existen tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea por aumento o

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El resultado perinatal tambin se encuentra comprometido en esta asociacin, y en

La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretrmino: 20-30% de los

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crepitaciones bibasales, soplo sistlico >III/IV, soplo diastlico o cardiomegalia.

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