Vol.

X - N 50

Marzo/Abril 2014

BOLETN S.U.E. 061 CEUTA

DIRECCIN TERRITORIAL DE CEUTA
ATENCIN PRIMARIA

ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

POR ASMA
El asma, segn se recoge en la gua Global Initiative for Asthma (GINA), se define como un trastorno
inflamatorio crnico de las vas respiratorias.
Estas vas inflamadas se encuentran en una situacin de hiperreactividad ante diversos estmulos, de
tal manera que la exposicin a cualquiera de ellos
condiciona una respuesta en forma de obstruccin,
con la consiguiente reduccin del flujo areo por
aumento de la inflamacin y de la produccin de
mucosidad, y que se traduce a su vez en una serie
de sntomas caractersticos, aunque no exclusivos,
de esta enfermedad, como son la presencia de tos,
episodios recurrentes de sibilancias en la auscultacin, dificultad respiratoria y sensacin de opresin
torcica.

La prevalencia es desconocida, predomina en varones en edad infantil y en mujeres adultas, y parece que la incidencia va en aumento en las ltimas
dcadas.
Para explicar la patogenia de esta enfermedad existen varias teoras, siendo la ms aceptada la inflamatoria en la actualidad. Parece ser que dicha inflamacin se produce por dos mecanismos, por un
lado uno dependiente de IgE y otro independiente
en cuya va de propagacin parece tener mucha
importancia los leucotriones.
Factores de riesgo
Hay tres tipos:
1. Los predisponentes, siendo el ms importante
la atopia.
2. Los causales, es decir, aquellos que actuando
sobre una va area predispuesta la sensibilizan: los caros domsticos, los pelos de animales, los hongos y los plenes de rboles, hierbas y malezas, As como la aspirina y otros
AINEs.
3. Los contribuyentes que son aquellos que se
asocian con el inicio de los ataques: el ejercicio
fsico, sobre todo en jvenes, el tabaco, la polucin, infecciones vricas, los cambios de temperatura o el reflujo gastroesofgico.
Clnica

Adems de lo descrito, el asma tambin se caracteriza por la desaparicin de estos sntomas, bien
espontneamente o con tratamiento broncodilatador (reversibilidad), as como por su presentacin
variable, tanto en intensidad como en duracin,
incluso en el mismo paciente (variabilidad), con
perodos asintomticos entre crisis.

La trada clsica es la disnea, sibilancias y tos. Los

sntomas ocurren de forma paroxstica y ante situaciones caractersticas, como exposicin al polen o
al ejercicio fsico. No es raro encontrar pacientes
cuya nica manifestacin clnica es la tos escasamente productiva.
Los ataques de asma cursan de forma episdica,
pero la inflamacin de las vas respiratorias es crnica.
1

BOLETN S.U.E. 061

Diagnstico
Desde el punto de vista del manejo del Servicio 061
es slo de exploracin fsica e inicio de tratamiento
en los casos de disnea agotadora, recogiendo datos como la sibilancia espiratoria, pulso paradjico,
uso de los msculos accesorios y silencio auscultatorio, as como, la SatO2. La espirometra, gasometra y RX de trax no son viables en nuestro medio.
Leve
Al caminar
Puede
recostarse

Moderada
Al hablar
Dificultad
para alimentarse
Puede sentarse

Lenguaje
Conciencia

Normal
Normal

FR
Ms
Accesorios
Sibilancias
FC
Pulso
Paradjico
Saturacin O2
Pa CO2
Peak Flow**

Aumentada
No

Frases cortas
Generalmente
excitado
Aumentada
S, algunos

Espiratorias
<100
Ausente
<10 mmHg
>95%
<45 mmHg
70-90 %

Esp./Insp
100-120
A veces s
10-20 mmHg
91- 95 %
< 45 mmHg
50-70 %

Disnea

En esta revisin, vamos a centrarnos en el tratamiento de las crisis de asma graves y con riesgo
vital (Nivel I), as como en los cambios que ha habido en los ltimos aos. Para ello hemos elegido
como referencia la 3 y la 4 edicin del libro de
Medicina de Urgencias y Emergencias de
L. Jimnez Murillo y F.J. Montero Prez. En relacin a los adultos.

Grave
En reposo
No
puede
alimentarse
Inclinado
hacia delante
Palabras
Excitado
> 30 rpm
S, todos
Disminuidas
>120
Muy frecuente
20-40 mmHg
< 90 %
> 45 mmHg
<50 %

CRIA*

Confuso
Movimiento toraco-abdominal
paradjico
Silencio respiratorio
Bradicardia
Su ausencia sugiere fatiga
msculo respiratoria

* CRIA.- Claudicacin respiratoria inminente aguda

**Flujo espiratorio mximo en pacientes capacitados previamente

El valor terico del PEF*, se calcula en funcin de la edad, el sexo y el peso aproximado del paciente.
MEDIDAS GENERALES (Sin cambios):

TRATAMIENTO DE LA CRISIS GRAVE (NIVEL I):

1. Supervisin mdica hasta mejora.

3 Edicin:

2. Administracin de Oxgeno para mantener Sat O2

mayor de 92 %.

1. Betaadrenrgicos nebulizados como el Salbutamol en dosis de 5 mg (1ml) o Terbutalina 10 mg

(1ml) ambos diluidos en 4 ml de SF y administrados va inhalatoria con un flujo de oxgeno a
6-8 l/min. Se utiliza la mitad de dosis si el paciente est diagnosticado de cardiopata isqumica.
Si existe riesgo vital, puede utilizarse el salbutamol (ampollas de 1 ml) por va sc a dosis de
05 mg ( ampolla).

3. Hidratacin abundante.
4. Medicin del PEF antes y despus de una nebulizacin.
5. Control del potasio por la tendencia a la hipopotasemia.
6. Vigilancia de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardaca.
7. Control de la TA y la T cada 8 horas.
8. Est contraindicado la administracin de sedantes.

2. Corticoides como Metilprednisolona (Urbason )

a dosis de 1 mg/kg en bolo iv o Prednisona
(Dacortin) en dosis de 1 mg/kg vo.
3. En caso de riesgo vital, anticolinrgicos como
Bromuro de Ipratopio (Atrovent) a dosis de
500 mcg diluidos en 3 ml de SF.
4. SI NO MEJORA: Eufilina con dosis de ataque de
5 mg/kg de peso ideal, y mantenimiento de
05-06 mg/kg de peso ideal/h.

BOLETN S.U.E. 061

4 Edicin (ltima):

Podemos afirmar:

1. Betaadrenrgicos nebulizados o Salbutamol

100 mcg presurizado a dosis de 400-800 mcg
(4 -8 pulsaciones), cada 10-15 minutos que es el
tratamiento de eleccin.

Que la actuacin teraputica inicial ante un nio

con una exacerbacin asmtica aguda est perfectamente establecida y prcticamente consensuada,
como as se refleja en la mayora de protocolos y
guas de actuacin prctica basadas en la evidencia, actualmente vigentes. El tratamiento estndar
consistir en la administracin de 2-agonistas de
accin corta por va inhalatoria, la introduccin precoz de glucocorticoides sistmicos y la suplementacin de oxgeno, con la finalidad prioritaria de aliviar
la obstruccin de la va area y la hipoxemia de la
forma ms rpida posible, y prevenir su reaparicin.
En general, con la aplicacin de dicho esquema
teraputico, se logra el control de la mayora de las
exacerbaciones asmticas agudas acontecidas en
pacientes peditricos. Sin embargo, un subgrupo de
estos pacientes, no responder adecuadamente al
tratamiento estndar, siendo su evolucin natural,
ms o menos rpida, hacia un fracaso respiratorio
agudo: estos pacientes padecen una agudizacin
grave de asma o estatus asmtico, y son los responsables de la mayor parte de la morbimortalidad
de la enfermedad asmtica. En aquellos nios con
agudizacin grave de asma o estatus asmtico, que
de forma inicial o evolutivamente desarrollan hipoxia y/o acidosis respiratoria refractarias al tratamiento mdico, estar indicada la realizacin de
intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica
invasiva.

2. Anticolinrgicos como Bromuro de Ipratopio

500 mcg nebulizado o inhalado (4-8 pulsaciones
cada 10-15 minutos) en cmara espaciadora. Se
administra combinado con Salbutamol, mejorando la funcin pulmonar y reduciendo las hospitalizaciones.
3. Corticoides sistmicos como Hidrocortisona
(Actocortina ) 100-200 mg/6 h o Prednisona a
dosis de 20-40 mg cada 12 horas vo.
4. Cuando no hay mejora con el tratamiento habitual, corticoides inhalados como Budesonida
(Pulmicort) 200 mcg en dosis de 4 pulsaciones
cada 20 minutos.
5. Sulfato de magnesio en pacientes con obstruccin muy grave (FEV menor de 20 %) por va IV
en dosis nica de 2 g diluidos en 100 ml de
SG 5 %.
6. La aminofilina NO se recomienda en la actualidad.
7. El uso de adrenalina subcutnea NO est recomendado en la actualidad.
EN RESUMEN:
En la actualidad se da mayor papel a la va inhalada que a la nebulizada que tanto utilizamos, se
desaconseja la administracin de Salbutamol
va sc as como la administracin de Eufilina IV
y la Adrenalina sc. Se introduce la administracin
de Hidrocortisona (mayor rapidez de accin), los
corticoides inhalados y el Sulfato de Magnesio en
las crisis muy graves. Se aconseja la administracin
conjunta de Salbutamol y Bromuro de Ipratopio
para mejorar la funcin pulmonar.
Y en relacin a las opciones teraputicas disponibles en la agudizacin grave de asma, una vez que
ha fracasado el tratamiento convencional en nios y
que pudiesen evitar y/o retrasar la necesidad de
intubacin endotraqueal/ventilacin mecnica invasiva. He considerado importante una puesta a
punto de la actuacin ms idnea y efectiva, tras la
revisin bibliogrfica a travs de Medline, la Cochrane Library y la Tryp Database.

Esta circunstancia, no obstante, est asociada con

una alta tasa de complicaciones: se trata de una va
area de manejo difcil, la propia intubacin puede
originar broncoespasmo, el tubo endotraqueal aumenta la resistencia de la va area, y la ventilacin
con presin positiva puede facilitar la aparicin de
barotrauma. Por ello, la indicacin de la ventilacin
asistida es en general la ltima opcin teraputica
despus del fracaso del tratamiento conservador
ptimo y mximo, en pacientes con esfuerzo respiratorio ineficaz y/o con complicaciones derivadas
asociadas (alteracin grave del estado de consciencia, compromiso hemodinmico, etc.). Es precisamente entre los dos puntos de la evolucin que
hemos sealado, esto es, el fracaso del tratamiento
convencional y el inicio de la ventilacin asistida,
donde la actitud a seguir es ms confusa, el consenso menor, y el esquema de actuacin prctica
ms controvertido.

BOLETN S.U.E. 061

BIBLIOGRAFA:
Miquel-Gomara Perell, J. Medidor de Peak-flow: tcnica de manejo y utilidad en Atencin Primaria.
Medifam. Revista de Medicina Familiar y Comunitaria 2002.
-

Rosa M. Stolle Arranz. EAP de Arnedo. La Rioja. Revista Actualizacin en Medicina de Familia. Asma
bronquial (AMF 2006).

Asma bronquial (AMF 2011).

Manual de Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jimenez Murillo y F.J. Montero Perez

(3 y 4 Ediciones).

AUTORES:
Dr. D. Abdelghani El Amrani El Marini

COORDINADOR:
Dr. D. Jos ngel Reyes Parras

Recordatorio:
Informamos una vez ms, que este boletn est abierto a todo el personal sanitario de Atencin Primaria de Ceuta que
desee publicar algn artculo, as como para el resto de personal sanitario, previa peticin al S.U.E 061, a la atencin del
responsable de esta publicacin. Los artculos deben estar relacionados con la Emergencia o la Urgencia Extrahospitalaria.
EDITA:

INSTITUTO NACIONAL DE GESTIN SANITARIA

DIRECCIN TERRITORIAL DE CEUTA. GERENCIA DE ATENCIN SANITARIA.
Avda. Otero, s/n. Edificio Polifuncional, 1 Planta. 51002 CEUTA.
Depsito Legal: CE 25-2005 ISSN: 1699-3837 NIPO: 687-14-006-2
Catlogo de publicaciones de la Administracin del Estado: http://publicacionesoficiales.boe.es