Bioqumica Clnica Bloco II

Carboidratos e correlaes clnicas

Carboidratos
Funes:
- Fonte energtica
- Polmeros insolveis elementos estruturais e protetores.
- Lubrificantes de junes esquelticas.
- Participam do reconhecimento e adeso entre clulas.
- Polmeros covalentemente ligados a protenas ou lipdios agem como sinalizadores.
Digesto e absoro de carboidratos
- Principais carboidratos da alimentao: amido, sacarose e lactose
- -amilase salivar (ptialina): digesto do amido inicia-se na mastigao
- -amilase pancretica: hidrlise de amido e glicognio no duodeno, produzindo maltose e
dextrinas.

Regulao da glicemia
Em condies naturais a glicemia mantida em valores normais por mecanismos regulatrios.
Aps uma refeio...
* Liberao de insulina captao de glicose por tecidos energia = aumento da glicemia e
da insulina
* 70% fgado glicognio
* Excesso c. Graxos VLDL tecido adiposo
Concentraes de glicose no sangue
Jejum = 70 a 99mg/dL = Gliconeognese do fgado fornece a glicose necessria para manter
o nvel de glicemia
Primeira hora aps uma refeio = 120 a 140 mg/dL = Rpido retorno da concentrao de
glicose aos nveis de controle (dentro de duas horas aps a ltima absoro de carboidratos)
Insulina
Efeito sobre:
Fgado inibe gliconeognese e glicogenlise
Fgado e msculo aumenta glicognese
Tec. Adiposo estimula captao de glicose e lipognese (insulina aumenta o nmero de
transportadores de glicose na membrana celular e a captao de glicose)

Glucagon
Mobiliza reservas energticas para manuteno da glicemia
Efeito sobre:
Fgado estimula a glicogenlise, gliconeognese e cetognese
Tec. Adiposo estimula liplise, liberando cidos graxos
Diabetes Melitus

Diabetes do tipo 1
A diabetes do tipo 1 caracterizada pela destruio autoimune das clulas beta do pncreas,
como consequncia dessa destruio, a paciente incapaz de produzir insulina em
quantidade suficiente. A hiperglicemia explicada pelo fato da paciente no produzir
quantidade suficiente de insulina e tambm pelo fato dela no ter administrado corretamente
a insulina para que a glicose fosse internalizada nas clulas, e assim diminuindo a glicemia.
(hiperglicemia sangunea)
Sintomas:
- Hiperglicemia (com pouco insulina os nveis de glicose aumentam)
- Utilizao aumentada de gorduras para a obteno de energia (oxidao de cidos graxos
liplise)
- Depleo das protenas do organismo (perda de massa muscular depleo das protenas
protelise)
- Cetoacidose (oriundos da metabolizao de cidos graxos produo de corpos cetnicos
que diminuem o pH sanguneo)
- Emagrecimento(devido quebra de gordura e protena)
- Aumento da fome, sede e urina
Diabetes do tipo 2
Reduo da sensibilidade dos tecidos-alvo aos efeitos metablicos da insulina, devido
fatores genticos ou secundrios obesidade Resistncia insulina
Sintomas:
- Hiperglicemia
- COMPLETAR

Dosagem de glicemia
1. Glicemia ps-prandial
Aferio da concentrao da glicemia 2h aps ingesto de 75g de glicose em soluo aquosa
a 25%. Concentrao da glicose tende a retornar ao normal aps 2h.
Para saber a dosagem desta glicemia, preciso fazer a glicemia ps-prandial no mximo at
duas horas aps cada refeio. Aps duas horas da ingesto de carboidratos, o valor normal
de at 140 mg/dl. De 140 a 200 mg/dl, estado de alerta. A glicemia ps-prandial fica
caracterizada se o valor ultrapassar 200 mg/dl. Isto acontece porque, em quem tem diabetes,
a liberao de insulina atrasa de 30 a 60 minutos aps a refeio, mantendo altos os nveis de
glicose por um perodo prolongado, o que resulta em uma hiperglicemia ps-prandial.
2. Glicemia pr-prandial (de jejum)
Dosagem de glicemia em jejum de 8 - 10 horas
3. Teste oral de tolerncia glicose (TOTG)
Medidas seriadas de glicose nos tempos 0, 30, 60, 90, 120 min aps ingesto de 75 g glicose
anidra em 300 ml de gua. Teste realizado pela manh em jejum de 8-10h. mais sensvel
que a glicemia de jejum, mas afetado por vrios fatores. Indicado par DM gestacional

4. Hemoglobina glicada
O exame laboratorial A1C, ou hemoglobina glicada, mede a quantidade de glicose aderida s
molculas de hemoglobina nos glbulos vermelhos. Quanto maior o nvel de glicose no
sangue mais ela estar glicada hemoglobina e, assim, maior a A1C. As hemcias duram 120
dias e por isso a A1C mostra os nveis mdios de glicemia dos ltimos 2 a 4 meses, tempo
de vida das hemcias. Pessoas que no tm diabetes apresentam A1C de at 5%. Pessoas
com diabetes mal controlado podem chegar a 12%.
Para monitorar o controle do diabetes, a hemoglobina glicada relatada como uma
percentagem, e o objetivo recomendado do tratamento mant-la abaixo de 7,0%. O
resultado do exame pode incluir tambm a glicose mdia estimada, que um resultado
calculado com base no nvel de hemoglobina glicada. A finalidade disso relacionar o
resultado da hemoglobina glicada com os nveis dirios de glicose no sangue. A frmula da
glicose mdia estimada converte a percentagem de hemoglobina glicada em unidades de
glicemia (mg/dL), para que o resultado possa ser comparado com os resultados da glicemia
obtidos em um laboratrio ou com um sistema domstico de monitorao.
Frmula para a Glicose Mdia Estimada = 28,7 A1C 46,7
O controle do diabetes visa manter a hemoglobina glicada prxima de 6,0% sem que haja
hipoglicemia excessiva. Quando aumentam os valores da hemoglobina glicada e da glicose
mdia estimada, aumenta o risco de complicaes.

No diabticos hemoglobina glicada entre 4,0% e 6,0% (glicose mdia estimada 68-126
mg/dL)
Diabetes hemoglobina glicada 6,5% (140 mg/dL) ou mais
Pr-diabetes hemoglobina glicada 5,7% - 6,4% (117-126 mg/dL)

5. Frutosamina (Albumina glicosilada)

A frutosamina mede a quantidade de protenas glicadas no plasma. Quando os nveis de
glicose se elevam, molculas de glicose estabelecem uma ligao permanente com protenas,
em um processo chamado glicao. As protenas afetadas incluem a albumina (principal
protena plasmtica), outras protenas plasmticas e a hemoglobina, encontrada no interior
das hemcias. A vida mdia das protenas em torno de 1 ms.
Embora no seja amplamente utilizada, a frutosamina pedida sempre que o mdico quiser
monitorar a glicemia mdia nas ltimas duas ou trs semanas. Ela usada principalmente
no incio do tratamento ou quando este modificado, para monitorar os efeitos de alteraes
da dieta ou da medicao.
Nveis elevados de frutosamina a glicemia esteve elevada nas ltimas duas ou trs
semanas. Valores crescentes, ainda que normais, podem indicar que o controle da glicemia
no est adequado, seja por consumo excessivo de acar, doses muito baixas de insulina ou
diminuio da resposta insulina.
Nveis normais de frutosamina indicam que o paciente no diabtico ou est bem
controlado. Uma tendncia decrescente indica que o tratamento est sendo eficaz ou
excessivo.
Os resultados devem ser avaliados no contexto clnico do paciente. Podem ocorrer resultados
baixos falsos quando h diminuio dos nveis de protenas totais ou de albumina.

Questes do ED

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Anlise e interpretao de EAS

Coleta
* Lavar bem as mos
* Lavar a regio genital
* Abrir o frasco sem tocar na parte interna
* Desprezar o primeiro jato de urina
* Coletar a urina (cerca de 50 mL)
* Desprezar a parte final
* Levar imediatamente ao laboratrio ou manter em geladeira por at 8hs
* Para alguns exames recomendvel que seja coletada a primeira urina da manh, por ser
mais concentrada (observar necessidade de indicao)
* Frascos em plstico incolor, tipo cristal, com capacidade para 50-100 mL. Estril: necessrio
apenas para urocultura
EXAMES
Exames Fsicos
* Cor
Uma urina normal tem colorao amarela ou amarela clara. A colorao anormal pode ser
causada por alimentos, medicamentos, patologias (sangue por exemplo) e produtos
metablicos.

Odor
* Normal: sui generis
* Anormal: odor ftido (processo infeccioso), odor amoniacal (transformao de uria em
amnia, por bactrias), odor frutado (corpos cetnicos em pacientes diabticos).
Presena de espuma
* Avaliao da formao de espuma aps agitao da amostra. Se positivo, indica presena de
bilirrubina e albumina, que precisa ser confirmada por anlise qumica.
Aspecto
* A turbidez pode ser por presena de bactrias, ou descamaes de clulas em excesso do
trato urinrio. Pode indicar infeco.
Depsito
* Estreitamente relacionado com o aspecto da urina (em alguns casos no realizada).
*Nvel de depsito em tubo cnico aps a centrifugao.

Exames qumicos
* Tiras reagentes contendo dez reas: bilirrubina, corpos cetnicos, densidade, glicose, Hb,
leuccitos, nitrito, pH, protenas e urobilinognio.
*Avaliao semi-quantitativa
* Urina temperatura ambiente
Anlise do pH
* Os rins tem papel fundamental (junto com pulmes) de manter constante a [H +], e o pH do
sangue em ~ 7,4
* Normalmente fica entre 5-6
* Pode variar entre 4 e 8
* A acidez da urina pode ser til no tratamento das infeces do trato urinrio, pois os microorganismos geralmente no se multiplicam em meio cido. O pH da urina revela a capacidade
ou incapacidade dos rins de secretar ou reabsorver cidos ou bases.
* Podem causar acidose: DM descompensado e pneumonia, dieta cetognica (rica em
protenas), diarreias severas, uso de anestsicos.
* Podem causar alcalose: dieta vegetariana ou baseada em leite, medicao base de
anticidos, presena de bactrias, clculos renais e infeces das vias urinrias.

Glicose (Glicosria)
* Normal: 1 a 15 mg/dL (no detectvel)
* Glicemias acima de 180mg/dL: glicosria
* Tpico: pacientes DMI ou DMII no tratados; gestantes e pacientes com doenas renais
* Conservar amostra refrigerada: evitar bactrias
* Alternativa: dosagem de acar redutor.
Toda a glicose que filtrada nos rins reabsorvida de volta para o sangue pelo tbulos renais.
Deste modo, o normal no apresentar evidncias de glicose na urina.
A presena de glicose na urina um forte indcio de que os nveis sanguneos esto altos.
muito comum pessoas com diabetes mellitus apresentarem perda de glicose pela urina. Isto
ocorre porque a quantidade de acar no sangue est to alta, que parte deste acaba saindo

pela urina. Quando os nveis de glicose no sangue esto acima de 180 mg/dl, geralmente h
perda na urina.
A presena de glicose na urina sem que o indivduo tenha diabetes costuma ser um sinal de
doena nos tbulos renais. Isso significa que apesar de no haver excesso de glicose na urina,
os rins no conseguem impedir sua perda. Basicamente, a presena de glicose na urina indica
excesso de glicose no sangue ou doena dos rins.

Bilirrubina conjugada (Bilirrubinria)

* Aumento da bilirrubina conjugada na urina pode ser indicativo de que os ductos biliares
responsveis pela secreo no fgado podem estar obstrudos.
* A bilirrubina conjugada aparece na urina quando seu ciclo normal de degradao
interrompido pela obstruo do ducto biliar ou quando a integridade do fgado est
comprometida, permitindo o seu extravasamento para a circulao.
* Doenas hepticas como: obstruo biliar, hepatite, hepatocarcinoma e cirrose heptica so
exemplos comuns de doenas que produzem leso heptica com resultante bilirrubinria.

Urobilinognio
* Frequentemente associado com doenas hepticas
* Inicialmente era detectada pelo mtodo de Erlich, mas esse possui muitos interferentes
* Ajuda a diferenciar o tipo de ictercia:
- Bilirrubina aumentada, urobilinognio normal ou baixo: ictercia obstrutiva, disfuno renal
- Urobilinognio aumentado, bilirrubina normal: hemlise intravascular (anemia hemoltica,
megaloblstica)

Hemcias (Hematria)
* Assim como nas protenas, a quantidade de hemcias (glbulos vermelhos) na urina
desprezvel e no consegue ser detectada pelo exame da fita. Mais uma vez, os resultados
costumam ser fornecidos em cruzes. O normal haver ausncia de hemcia.
Menos que 3 a 5 hemcias por campo ou menos que 10.000 clulas por mL
*Hemoglobinria hematria
* No usar o sobrenadante, dosar na amostra inteira!!!
* Importante tambm para identificar hematria, porque as hemcias podem sofrer hemlise
na urina.
A presena de eritrcitos na urina designada por hematria e pode ser um sintoma
associado a outras situaes urolgicas ou internas.
Indivduos que apresentem hematria em trs amostras correctamente colhidas devem ser
sujeitos a testes mais cuidados.
A hematria pode ser de causa renal, ps-renal ou extra-renal. Nas causas renais englobam-se
as glomerulonefrites. A causa mais comum de hematria glomerular a doena de Berger
(nefropatia de IgA).
Outras causas:
- Litase ou clculo urinrio (principalmente renal e uretral);

- Cistites: Infeco de bexiga acompanhada de dor durante a mico e frequente necessidade

de urinar. mais frequente em mulheres do que em homens;
- Cncer em qualquer parte do trato urinrio;
- Medicamentos: remdios que afinam o sangue, como anticoagulantes, medicamentos
contendo aspirina e antiinflamatrios no esterides e no hormonais (usados para tratar
artrite ou para aliviar a dor) tambm podem provocar hematria;
- Alimentos: Alguns alimentos, como a beterraba, tornam a urina avermelhada devido aos
fortes pigmentos que contm;
A hematria de origem glomerular freqentemente associada urina cor-de-cola,
amarronzada ou bordo

Protenas albumina (Proteinria)

* A maioria das protenas no so filtradas pelo rim, por isso, em situaes normais, no
devem estar presentes na urina. Quantidades pequenas de protenas na urina podem ser
causadas por dezenas de situaes. Grandes quantidade de protenas na urina quase sempre
indicam a presena de uma doena, sendo a leso renal pelo diabetes e as doenas
glomerulares as causas mais comuns.
Em condies normais, a membrana glomerular impede a passagem da maior parte das
protenas, devido s suas dimenses, do sangue para a urina. Com a quebra das barreiras
estruturais e electrostticas, como acontece em muitas formas de danos glomerulares, so
excretadas grandes quantidades de protenas. Em situaes no patolgicas a maioria das
protenas reabsorvida a nvel do tbulo proximal e degradadas pelas clulas tubulares.
Corpos cetnicos
Os corpos cetnicos so produtos da metabolizao das gorduras quando o corpo est com
dificuldade em utilizar a glicose como fonte de energia. As causas mais comuns so o
diabetes, o jejum prolongado e dietas rigorosas. Normalmente a produo de cetonas muito
baixa e estas no esto presentes na urina.
Alguns medicamentos como captopril, cido valproico, vitamina C (cido ascrbico) e
levodopa podem causar falso positivos.
Nitrito
A urina rica em nitratos. A presena de bactrias na urina transforma esses nitratos em
nitritos. Portanto, fita com nitrito positivo um sinal indireto da presena de bactrias. Nem
todas as bactrias tm a capacidade de metabolizar o nitrato, por isso, exame de urina com
nitrito negativo de forma alguma descarta infeco urinria.
Na verdade, o EAS apenas sugere infeco. A presena de hemcias, associado a leuccitos e
nitritos positivos, fala muito a favor de infeco urinria, porm, o exame de certeza a
urocultura

* Consequncia da ao indireta de bactrias conversoras de nitrato em nitrito.

* Para que o exame d o positivo para nitrito:
- Deve haver bactrias redutoras (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Staphylococcus, Pseudomonas)
- Nitrato da amostra (proveniente das carnes na dieta)
- Paciente sem uso de antibiticos ou quimioterpicos
Esterase
* Permite detectar a presena de leuccitos
* Alta sensibilidade e especificidade no diagnstico
* Detectam quantidades inferiores a 25.000 leuccito/mL
* Funciona para enzimas dentro ou fora da clula
* A densidade aumentada da urina pode diminuir sensibilidade do teste
* Resultados falso-negativos em urinas hipotnicas ou com uso de antibiticos

cido Ascrbico
* No existem tiras comerciais disponveis.
* Este dado importante porque o cido ascrbico pode alterar os resultados do dipstick,
principalmente na deteco de hemoglobina, esterase, glicose, nitritos, bilirrubina e cetonas.
importante o mdico saber que resultados inesperados podem ser falsos positivos ou falsos
negativos causados pela vitamina C.
Anlise de sedimentos
Qualquer partcula em suspenso na urina, que precipita aps a centrifugao
Cristais
* Sais urinrios precipitam quando fatores alteram sua solubilidade (pH, temperatura,
concentrao)
* Medir o pH da urina fundamental para saber qual sal pode ter precipitado
* A presena de cristais na urina nem sempre tem importncia clnica. Ao contrrio do que se
possa imaginar, a presena de cristais no indica uma maior propenso formao de
clculos renais. Dito isso, importante destacar que, em alguns casos, a presena de
determinados cristais pode ser um sinal para alguma doena.
Os cristais com relevncia clnica so:
* Cristais de oxalato de clcio Refletem doena renal severa ou intoxicao por etilenoglicol
* Cristais de cistina Ocorrem em pacientes com cistinria = clculo de cistina
* Cristais de leucina e tirosina Muito raros, podem ser encontrados em pacientes com
doenas hepticas graves ou doenas inatas do metabolismo
* Cristais de bilirrubina Costumam indicar doena do fgado.

* Cristais de colesterol Costuma ser um sinal de perdas macias de protena na urina.

A presena de cristais de cido rico, caso em grande quantidade, tambm deve ser
valorizada, pois podem surgir em pacientes com gota ou neoplasias, como linfoma ou
leucemia. Cristais de cido rico em pequena quantidade, porm, so comuns e no indicam
nenhum problema.
Cristais de urina anormal cristais cistina e de leucina/tirosina
Bactrias e Leveduras
Normalmente no so encontrados na urina. Indica infeco urinria
Leuccitos (Leucocitria)
* Sua identificao constitui uma indicao de patologia inflamatria do trato urinrio ou
genital
- Pielonefrites: leucocitria moderada, proteinria, bacteriria, e cilindrria
- Cistite: leucocitria varivel e bacteriria
A pesquisa de leuccitos muito til para diagnosticar processos inflamatrios do trato
urinrio. A presena de leuccitos em grande quantidade sinal de uma leucocitria. Um
aumento da excreo urinria de leuccitos pode ocorrer na glomerulonefrite aguda, cistite,
clculos renais, obstruo urinria ou outra nefropatia.
Clulas epiteliais e cilindros
A presena de clulas epiteliais na urina normal. So as prprias clulas do trato urinrio
que descamam.
* Clulas epiteliais pavimentosas= sem importncia clnica, grande quantidade indica erro de
coleta.
* Clulas epiteliais de transio= em nmero aumentado indicam infeco urinria.
* Clulais epiteliais tubulares renais= sua presena macia pode significar necrose tubular
aguda, infeces bacterianas, virais, inflamaes e neoplasias.
Como os tbulos renais so cilndricos, toda vez que temos alguma substncia (protenas,
clulas, sangue) em grande quantidade na urina, elas se agrupam em forma de um cilindro.
A presena de cilindros indica que esta substncia veio dos tbulos renais e no de outros
pontos do trato urinrio como a bexiga, ureter, prstata, etc. Isto muito relevante, por
exemplo, nos casos de sangramento, onde um cilindro hemtico indica o glomrulo como
origem, e no a bexiga, por exemplo.
Os cilindros que podem indicar algum problema so:
Cilindros eritrocitrios = Importante indicador de doenas glomerulares, sangramento dentro
do nfron, mas tambm podem ser encontrados em indivduos sadios aps exerccios de alto
impacto. sempre acompanhada da presena de hemcias livres.
Cilindros leucocitrios = Indicam inflamao no trato urinrio ou pielonefrite.
Cilindros gordurosos = Incluses citoplasmticas de gorduras. Indicam distrbios renais
avanados com lipidria (aumento de LDL decorrente da sndrome nefrtica -) ou tambm
diabetes

 Cilindros granulosos = Os grnulos so restos de clulas. Pode indicar necrose tubular renal
que pode ocorrer em consequncia a pielonefrite, infeces virais, envenenamento, rejeio
ao transplante renal
Cilindros hialinos no indicam doena, mas podem ser um sinal de desidratao, febre
A presena de muco na urina inespecfica e normalmente ocorre pelo acmulo de clulas
epiteliais com cristais e leuccitos. Tem pouqussima utilidade clnica. mais uma observao.
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Hemoglobinria
Geralmente ocorre em casos de lise de hemcias no trato urinrio ou em situaes de
hemlise intravascular e consequente filtrao glomerular da hemoglobina e sua eliminao
na urina. Normalmente a hemoglobina no filtrada nos glomrulos devido formao de
grandes complexos de hemoglobina e haptoglobina na corrente sangunea. Entretanto nas
anemias hemolticas a quantidade de hemoglobina livre est em excesso na urina.
* Hemoglobinria sem hematria pode ocorrer na presena de anemia hemoltica.
Presena de nitritos
A presena de nitritos na amostra indica que bactrias redutoras dos nitratos urinrios a
nitritos esto presentes em quantidades significativas. Resultados positivos aparecem quando
esto presentes bactrias gram negativas entricas, sendo indicador de bacteriria.
* At duas hemcias por campo normal. Quando h Hb sem a presena de hemcias podese considerar hemlise.

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Diabetes
Aspecto: Amarelo claro
Densidade: Elevada. Como organismo tenta eliminar a glicose em excesso pela urina, sua
concentrao aumenta e assim sua densidade tambm.
Odor: Frutado devido a presena de corpos cetnicos
pH cido, devido a cetoacidose
Outros achados:
Glicosria presena de glicose acima de 180mg/dL
Proteinria presena de protenas
Corpos cetnicos - produtos da metabolizao das gorduras quando o corpo est com
dificuldade em utilizar a glicose como fonte de energia
Cilindros gordurosos incluses citoplasmticas de gorduras
~~
Sndrome nefrtica (glomerulonefrite)
Aspecto: Urina de colorao amarronzada com a presena de espuma devido a proteinria
Densidade: Baixa, devido a perda da capacidade de concentrao urinria

Outros achados:
Hematria
Leucocitria
Cilindrria = hemticos, hialinos e leucocitrios
Proteinria

~~