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Diciembre de 2014
ISSN 0120-2729
Revista Colombiana de
GRUNENTHAL
Reverso de la portada interior
AVISO
MeditekErgo
NUEVO ARTE
AVISO
ALLEGAN
AVISO
MINDRAY
EL NUEVO ARTE
GUA DE
ANUNCIANTES
MeditekErgo
Sociedad Colombiana de
Ciruga Plstica Esttica
y Reconstructiva
Revista Colombiana de
Ciruga Plstica y Reconstructiva
Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica Esttica y Reconstructiva
Publicacin cientfica semestral
Vicepresidente
Tesorero
Emilio An Dau, MD
Presidentes Seccionales
Seccional Antioquia
Antioquia
Caldas
Central
Eje Cafetero
La Heroica
Nororiental
Norte
Pacfico
Santander
Tayrona
Consejo Asesor
Tito Tulio Roa Roa, MD
Gabriel Horacio Alvarado Garca, MD
Cristbal Sastoque Melani, MD
Orlando Prez Silva, MD
Felipe Coiffman Z., MD
Marco Antonio Ramrez Zuleta, MD
J. Mario Castrilln Montoya, MD
Antonio Fuente del Campo, MD (Mxico)
Ricardo Salazar Lpez, MD
Mara Cristina Quijano F., MD
Ramn Viaa, MD
Seccional Nororiental
Gerente
Ernesto Barbosa Landnez, MD
Seccional Norte
CONTENIDO
Volumen 20 nm. 2
Diciembre de 2014
11
12
15
Editorial
Bodas de plata
Homenaje
Pgina de honor
Investigacin
26
30
Aplicacin de una escala de medicin para definir el riesgo de apnea obstructiva del sueo en
poblacin peditrica con labio y/o paladar hendido
Roberto Javier Cardona Salazar, MD
42
Utilizacin del ndice (mISC) y la escala (mESC) modificada de separacin de los componentes
como predictor del uso de malla durante la reconstruccin de la pared abdominal: un anlisis
comparativo entre la malla biolgica vs la sinttica
scar Manrique, MD; Joshua Jacobson, MD; Frank Lalezarzadeh, MD; Matthew Doscher, MD; Nishant Bhatt, MD;
Evan S. Garfein, MD y Joseph Shin, MD
49
57
67
79
85
88
89
90
91
Revisin
Investigacin
Fernando Arango, MD; Alexander Mendoza Medina, MD; Hctor Guillermo Len Higuera, MD; Claudia Cristina Builes R, MD
Discusin: Manuela Berrocal, MD
Revisin
Historia
Cartas al editor
Juan Medoza Vega
Mara del Mar Vaquero
Obituario
Testimonio grfico
Invitamos a los miembros de la SCCP y dems lectores de nuestra revista para que nos enven
sus trabajos adjuntos al correo electrnico: jadir45@gmail.com y en CD a la SCCP, de acuerdo
con las normas de publicacin que aparecen en la seccin Informacin a los autores.
EDITORIAL
Bodas de plata
JORGE ARTURO DAZ REYES, MD*
Veinticinco aos que han enrolado la Ciruga Plstica nacional a la disciplina de la revista cientfica, iniciada en 1665 por
Journal des Scavans, en Pars, y en 1852, para la medicina y
ciruga colombianas por Lanceta. 412 artculos, agregados a
nuestra historia cientfica, en 47 nmeros de 20 volmenes, testimonian hoy el empeo.
El propsito es difusin del producto cientfico de la especialidad, primordialmente de origen nacional, dentro y fuera
del pas, sin perjuicio de autoras extranjeras. Acogerlo, seleccionarlo, perfeccionarlo y transportarlo al debate general, ofreciendo conocimiento, educacin continuada, actualizacin,
intercambio, testimonio histrico, y beneficio prctico
asistencial.
Director.
En este camino, tras largo debate y autorizacin de la Sociedad, nos hemos identificado con la revista FILACP; ciruga
plstica cientfica por Internet, tambin en castellano para todo
el mundo, con los contenidos cientficos, investigativos, tecnolgicos, reconstructivos y estticos completos. As, a nuestra manera, hemos creado la pgina Web de la revista colombiana.
Cmo empezamos los prximos veinticinco aos? Con debilidades y fortalezas. Las primeras, comunes a la ciencia nacional:
escasos autores; tenue visibilidad; dbil impacto; poca citacin;
discreto reconocimiento internacional; mediana posicin.
Nuestras fortalezas: experiencia; especializacin y exclusividad nacional, dentro de un rea de alto inters; el prestigio y los avales de nuestra Sociedad SCCP; la Federacin
Ibero-latinoamericana -FILACP-; la Confederacin Internacional -IPRAS- y Colciencias. Tenemos tambin voluntad,
equipo humano capacitado, infraestructura, financiacin,
suscriptores, Web, indexacin, clientes y autores.
En conclusin, continuamos creciendo, podemos celebrar
el cumpleaos, mas el futuro aguarda. Hemos de avanzar, en
disponibilidad, identidad, respeto, citacin, impacto y reconocimiento internacional, ampliando y perfeccionando nuestro
aparato informtico. Globalizndonos.
Todo ello ser ms fcil si escribimos ms y mejor. Hagmoslo. Escribamos nuestra propia historia cientfica, tambin
en nuestro propio idioma.
La mejor manera de ser universales es ser autnticos, deca
Garca Mrquez, quien fue las dos cosas.
Avda. 3AN No. 23CN-48. Telfono: 668 18 83 (Cali, Colombia). Correo electrnico: direccionrevistacientifica@cirugiaplastica.org.co
Y como el inters de nuestra Sociedad es compartir conocimiento y socializar experiencias y trabajos de investigacin,
porque es as como podemos hacer aportes en beneficio de la
salud pblica y el avance de la Ciruga Plstica, nos propusimos realizar este ao el Seminario de Redaccin Cientfica, guiado
por los maestros en el tema, para incentivar a nuestros miembros a escribir y a hacer historia, y para cultivar en las nuevas
generaciones de cirujanos plsticos, este hbito como un
sagrado deber.
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11
HOMENAJE
Homenaje al doctor
Carlos Enrique Hoyos Salazar, MD
Esta pgina est destinada a la memoria de un colega y
amigo, cuya partida sorprendi a nuestra Sociedad...
Miembro honorario de la SCCP y Presidente de nuestra entidad durante el periodo 2012 - 2014. El Dr. Carlos Enrique Hoyos proyect siempre una imagen que permanece en la mente
de cada uno de nosotros; la de un hombre fuerte, valeroso,
emprendedor, un cirujano plstico comprometido con la especialidad y con la Sociedad por la que tanto trabaj y a la que
dedic innumerables horas de su vida.
En todos sus mensajes pona de presente una frase importante: se hace camino al andar, esta enseanza tan sencilla
pero al mismo tiempo, tan profunda, permanece al interior de la
SCCP, al igual que su recuerdo.
El Dr. Hoyos, en uno de sus ltimos discursos, agradeci a
todos los miembros de la SCCP, el haberle permitido y ayudado
a orientar los destinos de la Sociedad: Continuar y continuaremos trabajando en busca de la excelencia, dijo l, con vehemente compromiso, una responsabilidad que todos debemos
asumir en su memoria.
Vivi con intensidad y entusiasmo, optimismo, alegra y un
admirable sentido de pertenencia a esta SCCP en la que trabaj,
desempeando distintos cargos en las juntas directivas
seccionales y nacionales. Hasta el ltimo momento nos acompa con sus comentarios, opiniones, sugerencias, informes,
orientaciones... Sin temor a equivocarnos podramos afirmar
que otro de los motores grandes de su vida era esta, nuestra
querida Sociedad...
Orgullosamente pereirano, estudi en los colegios: Los Sagrados Corazones, Salesiano y La Salle. Obtuvo el ttulo de
mdico cirujano de la Universidad del Valle.
Luego de trabajar en el ICBF, en la Caja Nacional de Previsin y en el Seguro Social y tras hacer su especializacin en
Ciruga Plstica, Maxilofacial y de la Mano en la Universidad de
Caldas, realiza subespecializacin en Ciruga Plstica Esttica
en la Pontificia Universidad de Ro de Janeiro.
Cuando regres a Colombia, adems de estar vinculado con
el Hospital San Jorge de Pereira, atendiendo urgencias de mano,
ciruga maxilofacial, pacientes quemados y especialmente pacientes con anomalas congnitas, nios con problemas de labio y paladar, trabaj en la Universidad Tecnolgica como
docente de los programas de pregrado.
Como especialista, miembro de nmero de la SCCP, miembro
de junta directiva seccional y miembro de junta directiva nacional, particip activamente en todos los congresos nacionales y
cursos internacionales de Ciruga Plstica organizados por la
SCCP y la Federacin Ibero Latinoamericana de Ciruga Plstica
-FILACP-.
Fue elegido Presidente Nacional de la SCCP en el ao 2012
y orient los destinos de esta entidad mdico cientfica durante
dos aos, realizando una encomiable labor.
Junta Directiva Nacional SCCP
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PGINA DE HONOR
Es muy difcil olvidar esta efemride, porque hace veinticinco aos sucedieron dos acontecimientos muy importantes
en mi vida. El primero en el mes de agosto, con el nacimiento
de mi hijo mayor Juan Daniel, que marc un hito en la historia
familiar, iniciando un caminar que se uni a la historia de muchas familias que nos haban precedido y que se prolongar
hasta el fin de los tiempos, participando de una historia que se crea
y crece da a da, enriqueciendo la
identidad de grupo y el desarrollo
de nuestra patria, Colombia. El
segundo, en el mes de noviembre,
el nacimiento de otra hija, la Revista Colombiana de Ciruga Plstica
y Reconstructiva, que sell como
el primero, otro hito en la historia, en
este caso en la Sociedad Colombiana
de Ciruga Plstica, iniciando un
nuevo camino hacia la madurez de
la organizacin; suministrando un
medio para poder comunicar nuestras experiencias como grupo quirrgico definido y con identidad,
la cual avala la razn de ser y nos
permite difundir el conocimiento y
la prctica acumulada y en desarrollo, a travs de ms de cincuenta y ocho aos de historia de la Sociedad, el cual contribuye
como el primero, a enriquecer el desarrollo de nuestra Nacin,
a travs de un grupo de trabajo y de la produccin acadmica
que hace parte del manejo y el bienestar de los pacientes, y de
la formacin de nuevos especialistas, razones de ser de esta
colectividad, que van a contribuir tambin al crecimiento de la
patria y al desarrollo de la Ciruga Plstica en el mundo.
13
14
los campos en los que las mismas se tocan o comparten, demostrando que el conocimiento adquirido, la destreza y la especificidad reconocen los mejores resultados, los cuales se pueden
compartir entendiendo que el conocimiento es universal y hace
parte del derecho fundamental de todo ser humano.
Finalmente, quiero terminar mi reflexin con las mismas
palabras que cit en el discurso de lanzamiento de la Revista, el 25 de noviembre de 1989, que fueron tomadas de la
primera parte libro de los Proverbios, escrito por el Rey
Salomn, y que por s solas, definen muy bien su razn de
ser y su continuidad:
Estas palabras estn escritas para transmitir sabidura e
instruccin.
Para ayudar a comprender palabras llenas de sentido.
Para adquirir instruccin, prudencia, justicia, rectitud y
equilibrio.
Para hacer sagaces a los jvenes inexpertos, y darles conocimiento y reflexin.
El que es sabio e inteligente, las escucha y adquiere as ms
sabidura y experiencia.
RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
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Revista Colombiana
Ciruga Plstica
y Reconstructiva
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA
P; LUIS de
ALBERTO
DELGADO
O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
INVESTIGACIN
*
**
Cirujano plstico y de la mano. Profesor Emrito, Hospital Militar Central - Universidad Militar Nueva
Granada. Docente Universidad El Bosque - Universidad Juan N Corpas. Cirujano de Mano, Hospital
Militar Central, Hospital Central de la Polica Nacional y Clnica Colsubsidio. Bogot, D.C. Colombia.
Residente IV Hospital Militar Central - Universidad Militar Nueva Granada. Bogot, D.C. Colombia.
*** Residente III Hospital Militar Central - Universidad Militar Nueva Granada. Bogot, D.C. Colombia.
**** Ingeniero Electrnico, PhD. Ingeniera Mecnica. Docente programa de Ingeniera Mecatrnica y
director del grupo de investigacin DaVinci, Universidad Militar Nueva Granada. Bogot, D.C. Colombia.
***** Estudiante Ingeniera Mecatrnica, Universidad Militar Nueva Granada. Bogot, D.C. Colombia.
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RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
Introduccin
Las lesiones de los tendones flexores de la mano son comunes en nuestro medio, secundarias a trauma por situaciones de violencia, as como lesiones de tipo laboral y accidental1.
La vaina osteofibrosa y el sistema de poleas tambin son frecuentemente afectados por estas lesiones1-3,6,9,10. Las lesiones del sistema de poleas pueden producirse por traumatismos
cerrados en actividades como escalada; sin embargo, la mayora de las lesiones se producen por heridas del sistema flexor
o durante su reparacin, pues frecuentemente es necesario
seccionar las poleas para realizar una reparacin tendinosa
adecuada 2-5,13.
El sistema de poleas de la vaina flexora (Figura 1) est compuesto por cinco poleas anulares que mantienen el tendn flexor
estrechamente unido a los huesos subyacentes en relacin con
los ejes de las articulaciones, y tres poleas cruciformes intermedias que se comprimen para permitir que se produzca la flexin
digital sin que se deformen las poleas anulares1-3,6,9. Este,
adems de ser una cubierta protectora, facilita el deslizamiento del tendn maximizando la habilidad y eficiencia de los
movimientos de las articulaciones interfalngicas1-3,6,9,11-14.
A mayor distancia del tendn a su eje de rotacin articular,
mayor es el brazo de palanca y menor el movimiento que
genera la contraccin muscular en dicha articulacin. Contrariamente, un brazo de palanca ms corto resultar en mayor rotacin articular con la misma excursin tendinosa. El
brazo de palanca, la excursin del tendn flexor y la rotacin
Figura 2. Relacin entre el brazo de palanca (BP), controlado por la integridad de la polea, y la rotacin de la articulacin producida por la misma
excursin tendinosa.10
Debido a su importancia clnica, se han descrito en la literatura mltiples tcnicas para la reconstruccin de las poleas
flexoras, la mayora de las cuales recrean sus fibras en una direccin transversa, como se encuentran originalmente12. Tanto
las poleas originales como las reconstruidas generan sobre el
tendn una fuerza de friccin que influye en forma esttica y
dinmica sobre su deslizamiento15. El autor principal ha descrito
una tcnica de reconstruccin de la polea A4 que utiliza una
bandeleta del Flexor Digitorum Superficialis (FDS), la cual se
traspone y se orienta sobre la falange media en forma oblicua.
Con esta tcnica, la fuerza de friccin ejercida por la polea presenta un vector diferente al de las dems tcnicas. No existen
hasta el momento reportados en la literatura estudios que evalen
la biomecnica de la flexin con diferentes tcnicas de reconstruccin de la polea A4. El presente estudio tiene como objeto
evaluar en un modelo animal el efecto que tiene la seccin aislada de la polea A4 en la biomecnica del mecanismo flexor, y
comparar la funcin flexora despus de su reconstruccin con
vector oblicuo usando una bandeleta de FDS vs una tcnica de
reconstruccin con vector trasversal.
RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
Materiales y mtodos
Se realiz un estudio biomecnico experimental usando
un modelo animal con patas de cadveres frescos de gallina
(Gallus gallus), cuyas disecciones muestran la similitud del
sistema flexor y de poleas con el de los dedos humanos
17
Figura 3. Mecanismo flexor y de poleas de una gallina y sus similitudes con los del ser humano. A. Vista frontal. B. Vista lateral. Flexor digitorum superficialis
(Flecha). Flexor digitorum profundus (Asterisco). Vnculas (Punta de flecha). Polea A2 (Verde). Polea A4 (Naranja). C. Flexin de la articulacin interfalngica
proximal por el tendn flexor digitorum superficialis. D. Flexin de la articulacin interfalngica proximal y distal por el tendn flexor digitorum profundus.
Figura 4. A. Seccin de la polea A4. B. Efecto de cuerda de arco con prdida de la capacidad de flexin de la articulacin IFD, causados
por la ausencia de polea A4.
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RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
conjunto con el grupo de investigacin DaVinci del Departamento de Ingeniera Mecatrnica de la Universidad Militar
Nueva Granada. Igualmente se dise un software adaptado
a dicho dispositivo, para la captacin y almacenamiento de
los datos.
Inicialmente se les realizaron pruebas a las patas de 5 gallinas (n: 10) para determinar el efecto biomecnico de la seccin
de la polea A4 en la funcin del mecanismo flexor. A cada pata
se le midi la fuerza y el ngulo de mxima flexin de la articulacin interfalngica distal (IFD); Se seccion longitudinalmente
la polea localizada sobre la tercera falange (equivalente a la
polea A4 en el humano) y se realizaron las mediciones nuevamente. Posteriormente se realizaron las mediciones comparativas entre las dos tcnicas quirrgicas. Se calcul la muestra de
32 patas (16 gallinas) usando el programada EPIDAT 3.1 para
una p de 0,05 y una potencia del 80%. A dichas patas se les
seccion longitudinalmente la polea A4. A una pata de cada
gallina se le realiz la reconstruccin con vector oblicuo utilizando una bandeleta del FDS (n: 16), y a la pata contralateral
con vector transversal utilizando dos asas elaboradas con injerto de tendn (n: 16). Igualmente se midieron la fuerza y ngulo de flexin mxima de la IFD.
Tcnica quirrgica
Las patas a las que se les realiz reconstruccin de la polea flexora A4 con vector oblicuo fueron operadas con la tcnica descrita por el autor (Figuras 5 y 6), en la cual se identifica
el tendn flexor superficial con sus dos bandeletas, que se
insertan en la base de la falange media; se secciona una de las
dos bandeletas a nivel de su origen proximal, preservando su
insercin distal, y se rota 180 para suturarla al remanente de
polea A4 con puntos en U de prolene vascular 5-0; se verifica
la adecuada excursin del tendn por debajo de la polea A4
reconstruida, y la ausencia del efecto de cuerda de arco al
flexionar el dedo. Por su parte, las patas a las que se les realiz
reconstruccin con vector transversal fueron operadas con la
tcnica de injerto de tendn en asa descrita por Bunnell16
(Figura 7). Se construyeron 2 asas con injerto de tendn flexor
superficial de otros dedos, las cuales se localizaron sobre la
falange media, por la cara palmar profundas al paquete
neurovascular, y por la cara dorsal superficiales al tendn
extensor (Figura 8).
Los resultados de las mediciones se recopilaron con el software adaptado al dispositivo de medicin y se analizaron utilizando
el programa estadstico IMB SPSS 20. Se obtuvo una estadstica
Figura 5. Reconstruccin de polea con vector oblicuo utilizando una bandeleta lateral del flexor digitorum superficialis.
RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
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Figura 6. A. Polea A4 reconstruida (rojo). B. Correccin del efecto de cuerda de arco y recuperacin de la capacidad de flexin de la
articulacin interfalngica distal, posterior a la reconstruccin de la polea A4.
descriptiva determinando medidas de tendencia central y dispersin. Para la comparacin de los grupos de estudio se realiz
un anlisis de comparacin de medias con prueba t de Student.
Resultados
Para realizar las pruebas fue diseado y construido un dispositivo de medicin (Figura 9) consistente en una base a la
cual se fija la pata con clavos de Kirschner a nivel de la primera
20
RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
Todos los datos son captados y almacenados instantneamente por el software (Figura 10).
Se usaron en total 42 modelos (patas), provenientes de 21
gallinas adultas, de 8 semanas de vida. Las primeras 10 patas
con la polea intacta alcanzaron un ngulo promedio de flexin
mxima de la IFD de 96,5 (desviacin estndar 1,7). Al
RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
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Figura 11. Comparacin del ngulo de flexin de la IFD en patas con polea
intacta y despus de la seccin de la misma.
Figura 13. Comparacin del ngulo de flexin de la IFD en patas con polea
A4 reconstruida con tcnica de vector oblicuo (TVO) y tcnica de vector
transversal (TVT).
Discusin
La importancia de las poleas para el adecuado funcionamiento del mecanismo flexor, y la necesidad de reconstruirlas
cuando stas son lesionadas, ha sido demostrada en mltiples
estudios clnicos y biomecnicos1-3,6,9,11-14. Peterson y col17
hallaron en un estudio terico que las poleas A2 y A4 son las
ms importantes y deben estar intactas para garantizar una funcin adecuada. Bowers y col18, en un estudio clnico, reportaron rangos de movimiento digital restringidos en un grupo de
nueve pacientes con diagnstico retardado de lesin de las
poleas que requera reconstruccin.
22
RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
Conclusiones
La polea A4 en las gallinas, al igual que en los humanos,
juega un papel fundamental en la funcin del sistema flexor,
especficamente para la flexin de la articulacin IFD, lo que
hace que ste modelo animal sea apropiado para realizar estudios biomecnicos referentes a dicha polea. El comportamiento
biomecnico de una reconstruccin de la polea A4 con la tcnica descrita de vector oblicuo es equivalente al que se obtiene
con una reconstruccin con asa de vector transversal.
Referencias
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Gabl M. Reconstruction of the digital flexor pulley system: a
23
24
RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
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Surgery 1990;15B:268-270.
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RICARDO GALN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERN R, MD; DIANA MARA CORREA B, MD;
SCAR FERNANDO AVILS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal
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Discusin
Reconstruccin de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor
digitorum superficialis en un modelo animal
Ricardo Galn Surez, MD, Ph.D; Diego Fernando Tern Riofro, MD; Diana Mara Correa Bernal, MD;
scar Fernando Avils Snchez, Ph.D; Daniel Becerra Prez; Luis Alberto Delgado Ortiz
Por: Marco Ramrez Z, MD
El Sistema de poleas de la vaina flexora tiene por objeto
poner en contacto directo los tendones flexores con los huesos; formarles una capa protectora y permitir su libre deslizamiento. Desde el punto de vista biomecnico las poleas ms
importantes y bsicas de la mano son la A2 y la A4, localizadas
a nivel de las falanges proximal y media. Dichas poleas permiten
la flexin de las articulaciones interfalngicas proximal y distal.
Cuando se presenta una lesin de las poleas, se comprometen las funciones del tendn correspondiente. Se manifiesta
por prdida de fuerza, reduccin de la movilidad, inestabilidad,
dolor y deformidad en la cuerda del arco.
Con el advenimiento de la escalada, llamada rock climbing
o rock climbers, se cre un nuevo deporte, una nueva cultura
practicada en los llamados muros en Estados Unidos. Este deporte exige un magnfico estado fsico, habilidad y fuerza prodigiosa en las manos, extremidades superiores e inferiores.
Realmente las lesiones a las poleas de los tendones flexores
eran escasas, pero a causa del rock climbing o rock climbers,
se aumentaron considerablemente.
Bollen SR en J Hand Surgery en 1990, describi el primer
caso documentado de ruptura de la polea A2 por traumatismo
cerrado. El mismo ao, Tropet y col en el mismo Journal presentaron otro caso similar. Rooks y col en Sport Med en 1997 afirmaron: el rock climbing es muy popular en Estados Unidos; las
tres cuartas partes de los practicantes sufren lesiones. Del 30%
al 50% en la regin interfalngica proximal, el resto en la mueca, el hombro y el codo. En 2004, Logan AJ y col en Br J Sports,
informaron sobre 545 casos de rock climbers; el 8 % presentaron ruptura de la polea A2. En el ao 2008, segn Mallo G Ch y
col, en Hand, 300.000 americanos asistieron a los conocidos
muros para practicar el rock climbing, a mayor asistencia mayor es el nmero de lesionados. En casos menos severos report tratamiento conservador no quirrgico, con buenos
resultados.
26
SCAR J. MANRIQUE, MD, EREZ DAYAN, MD, JOSHUA JACOBSON, MD, MARK L SMITH, MD
RCCP Vol. 20 nm. 2
y Reconstructiva
Anlisis de resultados y complicaciones de 104 casos de reconstruccin microvascular deRevista
cabezaColombiana
y cuello de Ciruga PlsticaDiciembre
de 2014
INVESTIGACIN
Abstract
Purpose: The objective of this study is to identify the variables that influence the outcomes and complications in head and neck reconstruction using
microvascular techniques.
Material and methods: This is a retrospective chart review, single surgeon experience of patients diagnosed with head and neck cancer who required
free flap reconstruction. Demographics, comorbidities, type of cancer, prior surgery, adjuvant therapy, type of flap and complications were
recorded. Logistic regression was conducted in order to find the association between these variables and complications.
Results: During a 7 year period, a total of 101 patients and 104 free flaps were performed. Regarding the type of cancer, squamous cell carcinoma
was the most common (n= 81, 80%) followed by angiosarcoma (n= 3, 3%). The most common type of flap performed was the radial forearm flap
(n=46, 44%), followed by fibula flap (n= 28, 27%) and anterolateral thigh flap (n= 14, 13,5%). During a 13,3 month follow-up, there were no
complete flap losses. The overall complication rate was 16,8% (n= 17) which included partial flap loss (n= 2), bleeding (n= 4), infection (n= 3) and
others (wound dehiscence, fistula, pneumonia and pulmonary embolism, n= 8). Reoperations were required for 18 patients (17,8%): revision of the
anastomosis (n= 3), removal of hardware (n= 3), avulsion of the external carotid artery (n= 2), debridement of flap (n= 2), evacuation of hematoma
(n= 1) and others (n= 7). Prior surgery was the only variable associated with increase complication rates (p= 0.006).
*
**
Jefe de Residentes, Divisin de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Beth Israel Hospital y Montefiore
Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY.
Jefe de Residentes, Departamento de Ciruga General, Beth Israel Hospital, Mount Sinai Medical
Center, New York, NY.
**
Residente, Divisin de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Montefiore Medical Center, Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, NY.
**** Profesor asociado. Jefe de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Beth Israel Hospital, Mount Sinai
Medical Center, New York, NY.
SCAR J. MANRIQUE, MD, EREZ DAYAN, MD, JOSHUA JACOBSON, MD, MARK L SMITH, MD
Anlisis de resultados y complicaciones de 104 casos de reconstruccin microvascular de cabeza y cuello
27
Conclusions: Long vascular pedicles (radial forearm or fibula) containing large-caliber blood vessels and surgical experience with a single surgeon
involved during these cases were probably the most important factors to account for good outcomes. Interestingly, prior surgery was the only
variable associated with an increase complication rate most likely due to fibrosis and adhesions, which challenges the surgeon to always have a
lifeboat and a life jacket within the lifeboat in order to reduce complications.
Introduccin
Los primeros reportes de transferencia de colgajos libres
con tcnicas microquirrgicas para la reconstruccin de cabeza
y cuello fueron descritos al final de la dcada de 19501. Reportes previos han demostrado que la utilizacin de esta tcnica es
segura y con un alto xito reconstructivo (90% a 99%)2,6. A
pesar de obtener buenos resultados, no dejan de existir complicaciones asociadas con las condiciones generales del paciente, con el rea anatmica a intervenir o con el procedimiento
quirrgico como tal7-10. Varios factores han sido descritos como
las posibles causas asociadas a complicaciones (alcohol, tabaco, grado de desnutricin, diagnstico tardo o tratamiento
adyuvante, etc.)11-13.
De todas formas, varios de estos resultados son el anlisis
de estudios multi-institucionales, con la experiencia de diversos cirujanos y con diferentes tcnicas quirrgicas, lo cual hace
difcil homologar y comparar los resultados obtenidos debido a
la inclusin de diferentes variables.
El objetivo de este estudio es el de comparar de forma retrospectiva, la experiencia de una nica institucin, con un solo
cirujano, para criticar y analizar de forma ms certera, las variables involucradas en los resultados y complicaciones de pacientes diagnosticados con cncer de cabeza y cuello y
reconstruidos con el uso de colgajos libres.
Materiales y mtodos
Estudio retrospectivo, de pacientes diagnosticados con
cncer de cabeza y cuello en el Hospital Beth Israel, Mount
Sinai Medical Center de Nueva York. La informacin obtenida
se bas en la recoleccin de datos registrados en las historias
clnicas de los pacientes incluidos en el anlisis. Este estudio
fue aprobado por El Comit Interinstitucional para la Proteccin de Pacientes (HIPAA).
Los criterios de inclusin fueron todos aquellos pacientes
diagnosticados con cncer de cabeza y cuello, tratados y reconstruidos por el Dr. Smith con el uso de colgajos libres en
esta institucin. Fueron analizados variables clnicas como tipo
Resultados
Durante un periodo de siete aos, un total de 101 pacientes fueron operados y 104 colgajos libres realizados por el Dr.
Smith. De los 101 pacientes, 35 fueron mujeres y 69 hombres.
El tipo de cncer ms frecuentemente encontrado fue el carcinoma escamocelular (n= 81, 80%), seguido por el angiosarcoma
(n= 3, 3%) (Tabla 1). El colgajo libre ms comnmente realizado fue el antebraquial radial (n= 46, 44%), seguido el colgajo
de fbula (n= 28, 27%) y por ltimo el colgajo anterolateral de
muslo (n= 14, 13,5%) (Tabla 2). El promedio de seguimiento
postoperatorio fue de 13,3 meses, durante el cuel no hubo
prdida total de ningn colgajo. La rata general de complicaciones fue de 16,8% (n= 17), incluyendo la prdida parcial de
colgajo (n= 2), sangrado (n=4), infeccin (n= 3), y otros (abertura de heridas, fistulas, neumona y embolismo pulmonar,
Tabla 1. Diagnstico patolgico de los tipos de cnceres encontrados.
Tipo de cncer
Escamocelular
Angiosarcoma
Ameloblastoma
Adenoicstico
Adenocarcinoma
Basocelular
Osteosarcoma
Dermatomiofiborsarcoma
Adenoma pleomrfico
Teratoma
Tiroides
Tumor de clulas fantasma
Carcinoma verrugoso
Fibroma osificante juvenil
Nmero de casos
81
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
28
SCAR J. MANRIQUE, MD, EREZ DAYAN, MD, JOSHUA JACOBSON, MD, MARK L SMITH, MD
Anlisis de resultados y complicaciones de 104 casos de reconstruccin microvascular de cabeza y cuello
Porcentaje
44,2
26,9
13,5
7,7
2,9
1,9
1,9
0,9
Nmero
de complicaciones
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
Nmero de casos
3
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
Cigarrillo
Diabetes
Hipertensin
Hipercolesterolemia
Ciruga previa
Radiacin preoperatoria
Quimioterapia preoperatoria
Radiacin y quimioterapia
Radiacin intraoperatoria
Odds Ratio
0,916
0,873
0,750
0,192
0,062
0,586
0,270
0,873
0,585
0,946
0,977
0,841
0,248
2,854
1,334
2,852
0,877
0,549
Cl
0,338
0,174
0,291
0,031
0,947
0,472
0,443
0,174
0,064
2,648
4,417
2,435
2,010
8,599
3,779
18,344
4,417
4,737
Cigarrillo
Diabetes
Hipertensin
Hipercolesterolemia
Radiacin preoperatoria
Quimioterapia preoperatoria
Radiacin y quimioterapia pre
Radiacin intraoperatoria
Ciruga previa
Odds Ratio
0,616
0,756
0,689
0,175
0,828
0,228
0,812
0,316
0,470
1,335
1,338
0,776
0,222
0,877
4,053
0,789
0,262
3,439
Cl
0,431
0,214
0,224
0,025
0,268
0,416
0,112
0,019
1,014
4,134
8,387
2,685
1,959
2,863
39,483
5,563
3,591
11,656
Discusin
Las publicaciones previas han demostrado que la utilizacin de tcnicas microquirrgicas (colgajos libres) para la reconstruccin de cabeza y cuello son seguras 14,15 . Las
complicaciones encontradas fueron del (16,8%), y el nmero
de re-intervenciones del (17,8%), las cuales fueron muy similares con previas publicaciones16,17. Se pensara que factores
clnicos tales como la radiacin o la quimioterapia preoperatoria,
el uso de tabaco o ciertas comorbilidades serian factores
decisivos o asociados con estas complicaciones. Pensamos
que el uso de colgajos con pedculos largos y con un vaso de
dimetro mayor como el colgajo antebraquial radial, o el colgajo de fbula, podran facilitar la manipulacin del pedculo y
la anastomosis, especialmente en regiones del cuello donde la
anatoma no es favorable. Otro factor a recalcar y que pudiera
modificar los resultados finales, es el volumen de casos
SCAR J. MANRIQUE, MD, EREZ DAYAN, MD, JOSHUA JACOBSON, MD, MARK L SMITH, MD
Anlisis de resultados y complicaciones de 104 casos de reconstruccin microvascular de cabeza y cuello
Conclusiones
Aunque este estudio no cuenta con un nmero elevado de
pacientes y otros factores pudieron ser analizados, se ha demostrado que la reconstruccin de cabeza y cuello secundario
a cncer con tcnicas microquirrgicas es efectiva y con resultados aceptables. La experiencia del cirujano, volumen quirrgico y un buen plan preoperatorio teniendo en cuenta factores
de riesgo, sirven para disminuir el nmero de complicaciones y
mejorar los resultados posoperatorios.
Referencias
1. Seidenberg, B., et al. Immediate reconstruction of the cervical
esophagus by a revascularized isolated jejunal segment. Ann Surg
1959;149(2):162-171.
2. Khouri, R.K. Free flap surgery. The second decade. Clin Plast Surg
1992;19(4):757-761.
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skull base defects after resection of advanced recurrent tumor.
Microsurgery 2014.
4. Wu, C.C., et al. Free tissue transfers in head and neck reconstruction:
Complications, outcomes and strategies for management of flap
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5. Corbitt, C., et al. Free flap failure in head and neck reconstruction.
Head Neck 2013.
6. Gerressen, M., et al. Microsurgical free flap reconstructions of head
and neck region in 406 cases: a 13-year experience. J Oral Maxillofac
Surg 2013;71(3):628-335.
29
30
Resumen
Objetivo: Aplicar en Colombia una escala de medicin que define el riesgo que tiene la poblacin peditrica con Labio y/o Paladar Hendido (LPH)
de presentar Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo.
Tipo de estudio: Estudio descriptivo, transversal de aplicacin de escala.
Mtodo: Aplicacin de la escala de J.E. MacLean en poblacin entre 2 a 18 aos con diagnstico de LPH para identificacin de Sndrome de
Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS), en la Fundacin Operacin Sonrisa Colombia entre julio de 2011 y junio de 2012.
Resultados: Se aplic la escala a 266 pacientes (113 nias y 153 nios); la edad media de la poblacin fue de 8,5 aos. Se identific SAOS en el
33,8% de los nios. No se present asociacin estadsticamente significativa entre el estado quirrgico o sindrmico de la poblacin y la presencia
de un cuestionario positivo para SAOS. El 34% de la poblacin present fistula palatina. Se estableci que la ronquera habitual es un factor de
riesgo mayor para el desarrollo de SAOS en esta poblacin (p < 0,000000153, OR: 4,41; IC 95%: 2.448, 7.952 ). Episodios de apnea fueron
reportados en el 12,7% de la muestra. Solo a 4 pacientes (1,5%) de la poblacin estudiada, se les haba realizado en alguna ocasin una
polisomnografa.
Conclusin: El Sndrome de Apnea Obstructiva del sueo es ms comn en la poblacin
peditrica con Labio y/o Paladar Hendido que en la poblacin general. Su origen es multifactorial y obedece a factores especficos de la
enfermedad, as como tambin a factores que afectan el riesgo en la poblacin general.
Abstract
Objective: To apply a measurement scale that defines the risk of pediatric population with Cleft lip and/or palate to present Obstructive Sleep Apnea.
Study Design: Descriptive and cross-sectional study.
Method: Application of J.E. MacLean scale in population aged 2-18 years diagnosed with Cleft lip and/or palate for identification of Obstructive
Sleep Apnea, in Operation Smile Colombia between july 2011 and june 2012.
Results: The scale was applied to 266 patients (113 girls and 153 boys), the average age of the population was 8.5 years. OSA was identified in
33.8% of children. There was not statistically significant association between surgical or syndromic status of the population and a positive
questionnaire for OSA. The 34% of the population had palatal fistula. It was established that the usual snoring is a major risk factor for this
population to develops OSA (p <0.000000153, OR: 4.41; 95% CI: 2448, 7952 ). Witnessed apnea was reported in 12.7% of the sample. Only 4
patients (1.5%) of the study population had undergone polysomnography.
Conclusion: Obstructive Sleep Apnea is more common in the pediatric Cleft lip and/or Palate population than the general pediatric population; its
origin is multifactorial and is related to specific factors of the disease, as well as factors affecting the risk the general population.
Las hendiduras labio palatinas son uno de los defectos congnitos ms comunes en Colombia (1 de cada 1.000 nacidos
vivos la presentan1). Se producen por la interrupcin en el proceso de desarrollo normal de las estructuras faciales y de la va
area, lo que resulta en anormalidades en la conformacin y
funcin de dichas estructuras y cuya severidad depende de la
cantidad, tiempo y localizacin de la interrupcin embriolgica2.
De los casos de labio y paladar hendido, el 70% tienen una
hendidura aislada, el restante, 30%, ocurre en el contexto de un
sndrome, anormalidad cromosmica o en asociacin con mltiples anomalas congnitas de origen desconocido3. Ambos tipos de hendiduras y las malformaciones asociadas influyen en
la presentacin de problemas relacionados con la va area y la
respiracin durante la infancia.
El sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) es un
desorden caracterizado por incremento de la resistencia en la
va area superior durante el sueo, resultando en cierres intermitentes, parciales o completos de la vas respiratorias, lo que
produce incremento en el esfuerzo ventilatorio, fragmentacin
del sueo y/o anormalidades en el intercambio gaseoso. El SAOS
se encuentra asociada entre otras cosas, con malformaciones
congnitas de la va area tales como: el labio y/o paladar hendido (LPH)4-5; llama la atencin que pocos estudios reporten la
prevalencia global de SAOS en nios con LPH (Maclean &
cols., 20095 y Harlan Muntz et. Al, 2008 6) reportan prevalencias
aproximadas de 30% y 22% respectivamente, cifras a resaltar si
consideramos la prevalencia reportada para la poblacin
peditrica en general 2% a 5%6-8 y la morbilidad resultante de
un SAOS no tratado: dficit neurocognitivo, mal rendimiento
escolar, retardo mental, problemas de comportamiento, dficit
de atencin e hiperactividad, falla para crecer, cor pulmonale o
grados asintomticos de hipertensin pulmonar, hipertensin
sistmica y en casos severos, se ha reportado en la literatura,
falla cardiorespiratorio o coma, en algunos casos produciendo
la muerte4,9-13.
Dada la dificultad para la realizacin de polisomnografa
(estndar de oro para el diagnstico de SAOS) y considerando
la diversidad de signos y sntomas con los que puede presentarse el SAOS en nios, se han desarrollado mltiples escalas
para tratar de identificar pacientes en riesgo de mostrar esta
patologa.
El presente estudio aplic como herramienta de tamizaje la
escala desarrollada por J.E. MacLean et al.5 a partir de escalas
31
Materiales y mtodos
Estudio descriptivo, transversal de aplicacin de escala.
El formulario original se encuentra publicado en ingls en la
revista Cleft Palate Craniofacial Journal, de marzo de 2009;
fue desarrollado por el Dr. MacLean y colaboradores del Departamento de Medicina Respiratoria, Facultad de Medicina
de la Universidad de Sydney (Australia) y aplicado a 248 nios con diagnstico de labio y paladar hendido en el Hospital
de Nios de Westmead (Nueva Gales del Sur, Australia)5. El
formulario fue construido usando 2 cuestionarios previamente desarrollados y validados para la deteccin de trastornos
respiratorios del sueo en poblacin peditrica general
(Brouillette, 198414, Chervin, 200015). Cada uno de los cuestionarios ha sido validado contra la polisomnografa para la identificacin de SAOS en nios y usado para definir SAOS en
mltiples grupos de pacientes16-18. Dos preguntas adicionales determinan si el nio ha sido sometido previamente a una
polisomnografa.
La primera parte del formulario consta de 2 preguntas que
nos permitirn identificar:
1. Cules pacientes han sido sometidos a un estudio
polisomnogrfico?
2. De haberse realizado el estudio, en qu institucin fue
llevado a cabo? Lo anterior, en aras de poder acceder a
los resultados del mismo, de ser necesario.
La segunda parte del formulario consta de una escala de 3
preguntas que han sido validadas en la poblacin peditrica
general14. Para su desarrollo se defini SAOS por polisomnografa y por criterio clnico:
32
Resultados
Se aplicaron 266 encuestas a poblacin peditrica entre 2 a 18
aos -con una mediana de 8,5 aos y una moda de 4,3 aos-,
con diagnstico de LPH en la sede central, Bogot, de la Fundacin Operacin Sonrisa Colombia. La distribucin por gnero
corresponde a 113 nias (42,5%) y 153 nios (57,5%).
Donde,
D: es la respuesta a la pregunta de dificultad respiratoria (0-3)
A: es la respuesta a la presencia de apnea
(0-1)
S: es la respuesta a la pregunta sobre ronquera
(0-3)
Los valores con puntuacin:
< -1,0: Sugiere ausencia de SAOS
Entre 1,0 y 3,5: > 3,5: Sugieren posible SAOS
> 3,5: Confirma diagnstico de SAOS
Frecuencia
Porcentaje
194
40
32
73%
15%
12%
Total
266
100%
Labio hendido:
En la evaluacin se detect que el 50,4% (134 pacientes) de
la poblacin estudiada presentaba labio unilateral completo,
seguido de labio bilateral completo con el 28,9% (77 pacientes),
otros hallazgos de importancia para el estudio (Tabla 2).
Tabla 2. Proporcin de labio hendido en poblacin estudiada.
Bilateral completo
Bilateral completo/incompleto
No tiene
Unilateral completo
Unilateral incompleto
77
9
40
134
6
28,9%
3,4%
15,0%
50,4%
2,3%
28,9%
32,3%
47,4%
97,7%
100,0%
Total
266
100%
100%
Paladar hendido
Se encontr que el 71,4% (190 pacientes) de la poblacin
estudiada tena paladar hendido completo; la segunda alteracin ms frecuente obedece al paladar hendido incompleto
14,6% (39 pacientes); paladar submucoso lo presentaron 5 pacientes (1,5%) y no tenan compromiso del paladar el 12% (32
pacientes) de la poblacin estudiada (Tabla 3).
Tabla 3. Proporcin de paladar hendido en poblacin estudiada.
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
Acumulado
No tiene
Paladar submucoso
Hendidura palatina completa
Hendidura palatina incompleta
32
5
190
39
12%
1,5%
71,4%
14,6%
12%
13,5%
85%
100%
Total
266
100%
100%
Paladar hendido
33
Frecuencia
Porcentaje
226
215
44
29
84,96%
80,83%
16,54%
10,90%
Fstula palatina
De la poblacin estudiada el 34,2% presentan una fstula
palatina (Tabla 5), con un tamao promedio de 43,3 mm, y localizadas principalmente a nivel del paladar primario (75,8%) y de
la unin entre el paladar duro y el blando (10,9%) (Tabla 6).
Tabla 5. Fstula palatina en poblacin estudiada.
Porcentaje
Acumulado
Fstula palatina
Frecuencia
Estado sindrmico
No
Si
175
91
65,8%
34,2%
65,8%
100,0%
Total
266
100,0%
100,0%
Cirugas
Del total de los pacientes que ingresaron al estudio el 84,9%
haban sido sometidos a queiloplastia; el 80,8% a palatoplastia;
el 16.5% a injertos seos alveolares y el 10,9% se haban sometido a una faringoplastia (Figura 1 y Tabla 4). El 3% de la poblacin no haba sido sometida a ningn procedimiento quirrgico.
Porcentaje
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
Acumulado
10
69
10,9%
75,8%
10,9%
86,8%
2
4
6
91
2,2%
4,3%
6,6%
100,0%
89%
93,4%
100,0%
100,0%
Otros
Con relacin a la frecuencia de sntomas de SAOS para la
poblacin estudiada, se pudo determinar que presentan ronquido habitual el 24,4% -roncar ms de la mitad del tiempo fue
reportado por el 15% de los nios; roncar siempre por el 17,6%;
roncar duro por el 31,5%-. Episodios de apnea fueron reportados por el 12,7% de los pacientes.
34
Tabla 10. Contingencia para gnero en poblacin con escala de Chervin positiva
Chervin
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Grado I
Grado II
Grado III
No tienen
Sin dato
155
72
4
5
30
58.3%
27%
1.5%
1.87%
11.27%
58.3%
85.3%
86.8%
88.7%
100%
Nios
Nias
Total
266
100,0%
100,0%
Variable
Valor
0,71
0,39
35,9%
30,9%
33,8%
Amigdalas
Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Negativo
Positivo
198
68
74,4%
25,6%
74,4%
100,0%
Total
266
100,0%
100,0%
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Negativo
Positivo
176
90
66,2%
33,8%
66,2%
100,0%
Total
266
100,0%
100,0%
Escala de Brouillette
(+)
(-)
55
35
98
78
153
113
90
176
266
Frecuencia
Porcentaje
68
13
9
266
76%
14%
10%
100%
Porcentaje
Bilateral completo
Bilateral completo/incompleto
No tiene
Unilateral completo
Unilateral incompleto
29
2
13
44
2
32%
2%
14%
49%
2%
Total
90
100%
Paladar hendido
No tiene
Paladar submucoso
Hendidura palatina completa
Hendidura palatina
Incompleta
Total
Fuente: Produccin cientfica del autor.
Frecuencia
Porcentaje
9
1
69
10%
1%
76.7%
11
12.3%
90
100%
Figura 2. ndice de masa corporal en nios de la poblacin con escala de Chervin positiva.
Figura 3. ndice de masa corporal en nias de la poblacin con escala de Chervin positiva.
35
36
Tabla 16. Presencia de fstula palatina en poblacin con escala de Chervin positiva.
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
acumulado
No
Si
58
32
64%
36%
64%
100,0%
Total
90
100,0%
100,0%
Con relacin a la frecuencia de sntomas en nios con cuestionarios positivos para la escala de Chervin, se pudo determinar que presentan ronquido habitual el 43,3% -roncar ms de la
mitad del tiempo fue reportado por el 27.4% de los nios, roncar
siempre por el 31.8%, roncar duro por el 50,5%-. 26,6% de los
pacientes reportaron episodios de apnea.
De esta poblacin presentan hipertrofia amgdalina grado I
el 61,1%, grado II el 20%, ningn paciente present amgdalas
grado III (Tabla 17). Solo a un paciente (1,1%) de la poblacin
con cuestionario positivo se le haba realizado en alguna ocasin una polisomnografa.
Tabla 17. Grado de hipertrofia amigdalina en poblacin con escala de Chervin
positiva.
Frecuencia
Porcentaje
Grado I
Grado II
Grado III
Antecedente de amigdalectoma
Sin dato
55
18
0
4
13
61,1%
20%
0%
4,4%
14,4%
Cirugas
Total
90
100%
Frecuencia
Porcentaje
Queiloplastia
Palatoplastia
Iinjertos seos alveolares
Faringoplastia
76
77
14
11
84%
86%
16%
12%
Total
266
Amigdalas
Odds ratio
inferior, superior
Queiloplastia
Palatoplastia
Injerto seo alveolar
Faringoplastia
Estado sindrmico
Fstula palatina
0.941
1.631
0.8965
1.222
1.18
1.094
Lmites de confianza
Valor de P
0.4645, 1.906
0.8192, 3.247
0.4486, 1.791
0.5507, 2.712
0.6094, 2.287
0.642, 1.865
0.4330
0.08109
0.3787
0.3110
0.3117
0.3707
Discusin
Es un estudio prospectivo, descriptivo, que muestra -a travs
de la aplicacin de una escala validada por la literatura mdica
5,14,15- una prevalencia de SAOS de 33,8% en la poblacin
peditrica colombiana con diagnstico de labio y/o paladar
hendido, cifra equiparable a la demostrada en otras latitudes
por estudios en esta misma poblacin, que reportan prevalencias
entre 22% a 31,4%5,6,20 y que supera de manera marcada la
prevalencia reportada para esta enfermedad en la poblacin
peditrica general que es del 1,2% a 5,7%21-23.
37
Tabla 18. Frecuencia de sntomas de apnea obstructiva del sueo en poblacin con escala de Chervin positiva.
Escala de Chervin
El nio a menudo se distrae fcilmente con las cosas a su alrededor?
Tiene el nio(a) la boca seca al despertar por las maanas?
Tiene el nio(a) tendencia a respirar por la boca durante el da?
El nio a menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente?
El nio a menudo mueve en exceso manos o pies o se retuerce en su asiento?
El nio a menudo interrumpe a otros? (ej. Se entromete en conversaciones o juegos)
Mientras el nio(a) duerme tiene respiraciones pesadas o ruidosas?
El nio a menudo esta activo, es decir, se comporta como si fuera impulsado por un motor?
Tiene el nio(a) tendencia a despertarse en la maana sitindose cansado?
El nio a menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades?
Mientras el nio(a) duerme ronca duro?
Es difcil despertar al nio(a) por la maana?
El nio(a) dejo de crecer a un ritmo normal en algn momento desde su nacimiento?
Mientras el nio(a) duerme tiene dificultad para respirar o lucha para respirar?
Mientras el nio(a) duerme siempre ronca?
Tiene el nio(a) tendencia a orinarse ocasionalmente en la cama?
El nio(a) se despierta con dolores de cabeza en la maana?
Mientras el nio(a) duerme ronca ms de la mitad del tiempo?
Tiene el nio(a) problemas de somnolencia durante el dia?
Mientras el nio(a) duerme deja de respirar durante la noche?
Alguien ha comentado que el nio(a) parece adormecido durante el da?
El nio tiene sobrepeso?
Frecuencia
Porcentaje
77
75
65
61
61
61
59
53
50
47
46
44
31
30
29
26
26
25
25
21
13
7
84,62
82,42
71,43
67,03
67,03
67,03
64,84
58,24
54,95
51,65
50,55
48,35
34,07
32,97
31,87
28,57
28,57
27,47
27,47
23,08
14,29
7,77
La proporcin de cuestionarios positivos no difiere significativamente entre nios y nias (X = 0,71, P = 0,39), resultado
equiparable al reportado por la literatura 5. Al analizar las caractersticas antropomtricas de la poblacin estudiada, llama la
atencin que el 25,5% de esta tenga un peso por debajo de lo
normal -porcentaje ms alarmante (31%) al valorar de manera
aislada a la poblacin con escala positiva para SAOS-, situacin que creemos tiene un origen multifactorial dentro del que
debemos considerar, entre otros, la enfermedad en s y las condiciones socioeconmicos de nuestra poblacin. La obesidad
es considerada como un factor de riesgo independiente para
SAOS6,7,21; en la poblacin con escala positiva fue identificada
en un 3,3% de los pacientes.
El ronquido habitual es un sntoma importante y un factor
de riesgo mayor para la presencia de trastornos respiratorios
durante el sueo31. Su prevalencia vara de acuerdo al gnero,
la edad, las comorbilidades y la localizacin geogrfica de los
pacientes; en trminos generales se estima que es del 10,5 al
27,6% para la poblacin peditrica general32. El ronquido habitual se present en el 24,4% de la poblacin estudiada y en el
43,3% de los pacientes con cuestionarios positivos para SAOS
(p < 0,000000153, OR: 4,41, IC 95%: 2.448, 7.952), valores que
38
Conclusin
El Sndrome de Apnea Obstructiva del sueo es ms comn
en la poblacin peditrica con labio y/o paladar hendido que en
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school children: a community-based telephone survey. Chest. Sep
2005;128(3):1315-1323.
40
Anexo 1. Formulario
41
42
**** Profesor asistente de Ciruga. Director de Microcirugia, Montefiore Medical Center, Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, New York.
*****Profesor de Ciruga, Jefe Divisin de Ciruga Plstica, Montefiore Medical Center, Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, New York.
43
Resultados: 60 pacientes se incluyeron en el estudio, 45 con malla y 15 sin malla. No hubo diferencia significativa entre el ndice de masa corporal
o comorbilidades entre estos dos grupos. De todas formas, el (mISC) fue significativamente mayor entre el grupo con malla vs el grupo sin malla
(47,97o vs 37.44o; p < 0,04). Adems, la (mESC) fue significativamente mayor (0,1332 vs 0.09013; p < 0,04) en el grupo con malla.
23 pacientes (51%) fueron reconstruidos con malla sinttica y 22 (49%) con malla biolgica. No hubo diferencia en el nmero de complicaciones
entre estos dos grupos: abscesos, celulitis de la pared abdominal, obstruccin intestinal, seroma, hematomas o reoperaciones. En el grupo de malla
sinttica, dos mallas fueron removidas debido a complicaciones (p < 0.489). Despus de 21 meses de seguimiento, no hubo diferencia en cuanto
a la rata re recurrencias (p < 1).
Conclusiones: El ndice (mCSI) y la escala (mESC) de separacin de componentes puede ser un mtodo til para predecir qu pacientes requerirn
malla durante la reconstruccin de la pared abdominal utilizando la separacin de los componentes. El uso de malla biolgica frente a la sinttica
no mostro una diferencia significativa en cuanto al nmero de complicaciones o tasa de recurrencia de las hernias, demostrando que cualquiera
de estos mtodos pueden ser alternativas vlidas de reconstruccin.
Introduccin
La incidencia de hernias ventrales despus de laparotoma
exploratoria, independientemente del mtodo utilizado, siguen
siendo reportadas en la literatura entre un 2 y 15%1-4. Antiguos
reportes mostraron resultados desalentadores en cuanto a la
tasa de recurrencia cuando la pared abdominal haba sido reparada en forma primaria sin el uso de mallas.5 Varias tcnicas
quirrgicas, incluyendo la separacin de componentes han sido
descritas como alternativas para facilitar la reconstruccin y
disminuir la recurrencia de las hernias durante el reparo de la
pared abdominal6-8. Uno de los beneficios de utilizar esta tcnica quirrgica, es que permite el uso del tejido autlogo (msculos abdominales y fascia) conservando su inervacin y
vascularizacin primaria disminuyendo la tensin y recreando
la composicin dinmica de la pared abdominal9.
En la actualidad se ha descrito la combinacin de tcnicas
quirrgicas como la separacin de componentes y el uso de
mallas para disminuir la incidencia de hernias ventrales10-13. Uno
de los retos actuales es el de poder predecir qu pacientes se
beneficiaran o requerirn mallas durante la separacin de componentes para de esta forma poder mejorar el reparo quirrgico.
En el 2012, Escale et al9 describieron por primera vez el concepto del ndice de separacin de componentes (ISC). Este ndice
se basa en una escenografa preoperatoria tomando como referencia el ngulo de distasis de los msculos rectos abdominales como puntos base y un punto fijo (vrtice) a nivel de la
aorta. El valor de este ngulo no solamente toma como referencia dimensiones de forma transversa, pero al mismo tiempo tiene en cuenta las dimensiones anteroposteriores del abdomen9.
Uno de los problemas utilizando este mtodo, es que la
mayora de las hernias abdominales se producen por debajo de
la lnea arquata (semicircular), la cual se encuentra por debajo
de la bifurcacin de la aorta, lo cual hace que este mtodo de
Materiales y mtodos
Este es un estudio descriptivo, retrospectivo de pacientes
diagnosticados con hernias ventrales que requirieron reparo
quirrgico de la pared abdominal utilizando la tcnica de separacin de los componentes entre los aos 2008 y 2012, en la
Divisin de Ciruga Plstica y Reconstructiva de Montefiore
Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx,
New York. La informacin de los pacientes fue obtenida por
medio de un sistema electrnico interactivo, intrahospitalario
que almacena las historias clnicas de los pacientes llamado
Clinical Looking Glass versin 3,3. Este estudio fue aprobado por nuestro comit interinstitucional para la proteccin de
pacientes (HIPAA). Se incluyeron en este estudio todos
44
Resultados
Un total de 60 pacientes fueron incluidos en el estudio, 45
con malla y 15 sin malla. El promedio de edad del grupo con malla
fue de 54,6 aos y el promedio de edad para el grupo sin malla fue
de 57,3 aos. Del grupo con malla, 29 pacientes eran mujeres y 16
hombres. Del grupo sin malla 9 eran mujeres y 6 hombres. El
ndice de masa corporal (IMC) fue similar en ambos grupos, 32,55
y 32,77 (p= 0,959) para el grupo con y sin malla respectivamente.
No hubo diferencia significativa en cuanto a las comorbilidades
entre estos dos grupos (Tabla 1) al igual que en el tiempo quirrgico (258,36 vs 298,53 minutos respectivamente; p= 0,556). De
todas formas, el ndice modificado de la separacin de componentes (mISC) fue significativamente mayor entre el grupo con
malla comparado con el grupo sin malla (47,97o vs 37,44o; p< 0,04).
Adems, la escala de separacin de componentes (mESC) fue
significativamente mayor (0,1332 vs 0,09013; p< 0,04) en el grupo
con malla comparado con el grupo sin malla.
De los pacientes reconstruidos con malla, 23 pacientes (51%)
fueron con malla sinttica y 22 p (49%) con malla biolgica. Del
grupo con malla sinttica, 16 eran mujeres y 7 hombres. Del
grupo con malla biolgica, 13 fueron mujeres y 9 hombres. El
promedio de edad en ambos grupos fue de 54 aos. Analizando
Tabla 1. Valores demogrficos y comorbilidades entre los grupos de pacientes reconstruidos sin malla y con malla. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. IMC:
ndice de masa corporal.
45
Figura 1. A: ngulo de Diastasis= ndice de separacin de componentes (Misc). Escala de separacin de componentes (Mesc): MISC/360
las comorbilidades entre estos dos grupos, hipertensin, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad
renal crnica o el uso de cigarrillo e ndice de masa corporal, no
hubo diferencia significativa. En cuanto al tiempo quirrgico
reconstructivo, si hubo una diferencia significativa comparando el grupo con malla sinttica con el grupo de malla biolgica
(215,04 vs 303,64 minutos; p= 0,011) respectivamente (Tabla 2).
Con respecto al nmero de complicaciones entre estos dos
grupos, no hubo diferencia significativa en el nmero de complicaciones: abscesos, celulitis de la pared abdominal, obstruccin intestinal, seroma, hematomas o re-operaciones. En el grupo
de malla sinttica, dos mallas fueron removidas por infeccin
(p< 0,489) pero no fue significativo (Tabla 3). Despus de 21
meses de seguimiento, no hubo diferencia en cuanto a la rata
recurrencia de hernia ventral (p <1).
Discusin
A pesar de los avances en las tcnicas quirrgicas y los mtodos reconstructivos, la incidencia de hernias ventrales despus de
laparotoma exploratoria sigue siendo alta2,14,15. Las complicaciones y los costos que implica el re-admitir y re-intervenir estos
pacientes trae nuevos retos para el cirujano general y el cirujano
plstico expuesto a este tipo de casos. Desde las primeras publicaciones de la tcnica de separacin de los componentes7 y la
utilizacin de mallas tanto sintticas como biolgicas para reforzar la reconstruccin de la pared abdominal, han habido descripciones de su beneficio, ya que se ha demostrado que de forma
fisiolgica y funcional, se puede reconstruir la pared abdominal,
disminuyendo el nmero de complicaciones, recurrencias y al
mismo tiempo obtener resultados aceptables para el paciente16,17.
Cuando las hernias ventrales se complican o cuando el
dficit de la pared abdominal es severo, el uso de la separacin de componentes con o sin el uso de malla quirrgica para
reforzar la reconstruccin puede ser una alternativa. Uno de
los problemas actuales es el de saber qu tipo de pacientes se
beneficiaran o requeriran malla quirrgica despus de la separacin de componentes.
Es por eso que decidimos analizar de forma preoperatoria y
con la ayuda de imgenes basadas en tomografa computarizada
estas dos variables, el ndice de separacin de componentes
(mISC) y la escala de separacin de componentes (mESC). Cuando comparamos el ndice de masa corporal, no se encontr una
diferencia significativa entre el grupo reconstruido sin malla y
el grupo con malla. Parece lgico pensar que entre mayor volumen corporal mayor tejido deber ser movilizado hacia la lnea
media. Pero al mismo tiempo podramos inferir que la separacin de componentes pudo movilizar el tejido necesario para
46
Tabla 2. Valores demogrficos, comorbilidades, ndice de masa corporal y tiempo quirrgico entre el grupo con malla sinttica y biolgica. EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
Tabla 3. Comparacin de las complicaciones quirrgicas entre los grupos de malla sinttica y biolgica.
47
quirrgico, especialmente cuando no se sabe con exactitud el tamao del defecto quirrgico. De todas formas, una de las debilidades de este estudio fue el de no haber valorado el tamao exacto
del defecto a reparar, el cual pudo haber tenido una decisin importante en la diferencia entre estos dos grupos. Despus de 21 meses
de seguimiento, no hubo diferencia en cuanto a la rata recurrencia
de hernia ventral (p < 1), demostrando que la seleccin o preferencia de mallas quirrgicas est basado en la experiencia, preferencia, tcnica y resultados quirrgicos del cirujano.
Conclusiones
Aunque este estudio fue basado en un nmero pequeo de
pacientes, se pudo demostrar que el ndice (mCSI) y escala
(mESC) de separacin de componentes puede ser un mtodo
til para predecir qu pacientes requerirn malla durante la reconstruccin de la pared abdominal utilizando la separacin de
componentes. El uso de malla biolgica vs sinttica no mostr
una diferencia significativa en cuanto al nmero de complicaciones o la rata de recurrencia de hernias, demostrando que
cualquiera de estas mallas quirrgicas pueden ser alternativas
vlidas de reconstruccin.
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REVISIN
Resumen
Desde que Janzecovich public su trabajo sobre la importancia de realizar la escarectoma tangencial temprana con la cobertura inmediata de los
pacientes quemados, se han desarrollado diferentes alternativas para cubrimiento temporal en los quemados extensos que no cuentan con
suficientes reas donantes. Tambin se han aplicado membranas amniticas, xenoinjertos, aloinjertos y diferentes apsitos sintticos. Surgen como
una necesidad los bancos de piel en todo el mundo. El primer banco de piel en Colombia lo inaugur la Fundacin del Quemado (1998 a 2008)
y el primer banco pblico lo organiz el Banco Distrital de Tejidos de Bogot (2009-2014).
Se realiza un estudio retrospectivo de la informacin de los dos perodos, registrando: institucin prestadora de salud, cirujano solicitante,
indicacin de la solicitud del tejido, tipo de tejido solicitado en centmetros y nmero de donantes por ao. Se evidencia una diferencia en el nmero
de donantes/ao y una mayor informacin de los receptores por parte de los cirujanos en el segundo perodo. Se analiza el nico evento adverso
reportado. Se presentan las diversas aplicaciones que tienen los tejidos laminares en pacientes quemados; con lceras vasculares y fascitis
necrotizante. Se resalta la importancia de la biovigilancia para garantizar la calidad de los tejidos.
Abstract
Since Janzecovich published its work about the importance of performing early tangential escharotomy with immediate covering in burn patients,
different alternatives have been developed for temporary covering in patients with extensive burns that do not have enough donor areas; amniotic
membranes, xenografts, allografts and different synthetic dressings have been applied. As a necessity the skin banks arise worldwide. The first skin
bank in Colombia was inaugurated by Fundacin del Quemado (1998 to 2008) and the first public bank was organized by Banco Distrital de
Tejidos de Bogot (2009 to 2014).
A retrospective study was performed with the information of the two periods recording health care facility, applicant surgeon, indication of the
application of tissues, type of tissue applied for (in centimeters) and number of donors per year. It is evident that there is a difference in the number
of donors/year and more information was provided by the surgeons about the receptor in the second period. The only adverse event reported was
analyzed. The diverse applications that laminar tissues have in burn patients, patients with vascular ulcers, necrotizing fasciitis are presented. The
importance of biosurveillance to guarantee the quality of the tissues is highlighted.
Introduccin
Desde 1970 Janzecovich1 demostr la importancia de la reseccin temprana del tejido necrosado por la quemadura en forma tangencial progresiva y la necesidad de realizar su cobertura
inmediata, algo que revolucion el manejo local de la quemadura.
El principal reto en los pacientes quemados con grandes
extensiones es el dficit de reas donantes para lograr la cobertura, por lo cual, a lo largo de la historia, se han buscado
diferentes alternativas, tanto temporales como definitivas. Desde
Miembro de Nmero, SCCP. Directora Fundacin del Quemado. Bogot, Colombia. Directora Banco
de Piel del Banco Distrital de Tejidos.
50
La necesidad de tener disponibles tejidos, condujo a la creacin de bancos de tejidos. En Latinoamrica los primeros intentos de rescatar y almacenar tejidos datan de 1948; en 1989 la
Fundacin Benaim crea el primer banco de piel reconocido oficialmente por el Estado11. En 1999 se iniciaron los bancos de
tejidos utilizando la tcnica de irradiacin, apoyados por el Organismo Internacional de Energa Atmica. Existen proyectos
pilotos en Argentina, Per, Brasil, Mxico y Chile.
En Colombia el primer banco de piel fue constituido por la
Fundacin del Quemado en 1998. El primer banco pblico de
piel en Colombia fue inaugurado en 2009 en el Banco Distrital
de Tejidos. Cuenta con procedimientos estandarizados para seleccin, rescate, preservacin, almacenamiento, distribucin y
seguimiento de los receptores lo que permite una completa
trazabilidad de los tejidos. En febrero de 2013 recibi la certificacin de Buenas Prcticas de Manufactura por el INVIMA,
que es la que autoriza la distribucin de los tejidos liberados y
almacenados.
Material y mtodos
Se realiz un estudio retrospectivo de los formatos de los
registros de los receptores de los tejidos laminares durante los
dos perodos de los bancos, de 1998 a 2008 y de 2009 a abril del
2014, registrando institucin prestadora de salud, cirujano solicitante, indicacin de la solicitud del tejido, tipo de tejido solicitado en centmetros cuadrados y resultados obtenidos.
Resultados
Primer banco de piel
El primer banco lo constituy la Fundacin del Quemado en
1998 y fue cerrado al cambiar de sede en 2008; el primer donante
se obtuvo a los 7 meses de su inicio para un total de 74 donantes con 195.068.9 cms2 de piel procesados y distribuidos. Solo
se recibi informacin de 80 receptores a los que se les implantaron 37.467 cms2 de aloinjertos.
En este primer perodo el principal usuario fue el Hospital de
la Misericordia (HOMI); de este hospital solo se obtuvo un
informe de un perodo de 6 meses del doctor Andrs Ferro en
2001. Como cobertura posterior a la realizacin de escarectoma
tangencial temprana (ETT), fueron utilizados 15.807 cms2 en 32
pacientes con quemaduras de espesor parcial y espesor total.
El segundo usuario fue la Fundacin del Quemado que
inform de todos sus receptores; aplic membranas amniticas
en reas donantes de injerto para acelerar epitelizacin (Figuras
1 y 2), en escarectoma tangencial temprana a 19 pacientes
quemados, nios y adultos, para un total de 17.345 cms2. Se
muestra el caso de un paciente de 65 aos con una quemadura
producida por un accidente automovilstico, del 30% de su-
51
52
necrotizante (Figuras 6 a 9) y en 18 lceras vasculares se utilizaron 2.719 cms2 para ayudar al desbridamiento del tejido
necrosado y para preparar el lecho para autoinjertos definitivos (Figuras10 a 12). Tambin se utilizaron en la cobertura de
auto injertos enmallados para favorecer la epitelizacin de los
espacios dejados por el enmallado12.
El Hospital Simn Bolvar inform de 16.788 cms2 aplicados
en 17 pacientes entre el 2004 y 2007. En total se recibi informe
de 80 receptores para 52.864 cms2 implantados.
Del informe del HOMI es importante resaltar, que en quemaduras por escaldadura en nios, se realiz una nica curacin bajo anestesia general, una dermoabrasin superficial y
Figura 8. Despus de dos cambios de amnion, se observa el tejido
de granulacin y se aplican autoinjertos.
53
En el segundo perodo el principal usuario ha sido el Hospital Simn Bolvar; de 16.788 cms2 solicitados en los 5 aos del
primer banco de piel, ha pasado a solicitar 87.628 cms2 a mayo
de 2014; en el 2010 solicit 3.343 cms2 y en los 5 meses del 2014
ha solicitado 30.000 cms2. Inici aplicando los homoinjertos
para cubrimiento de reas cruentas posquemadura con el objetivo de mejorar el lecho para autoinjertos y cada vez (principalmente desde el 2014) los aplica en forma inmediata para cobertura
pos escarectoma temprana.
la aplicacin inmediata de aloinjertos sin necesidad de practicar excisin. De esta forma se favoreci la epitelizacin del
rea quemada con menor agresin quirrgica en el rea quemada y sin necesidad de abrir otra rea cruenta para
autoinjertos13. Este manejo de quemaduras de espesor parcial con aloinjertos como cubierta definitiva ya haba sido
reportado14. Tambin se concluy que disminuy el dolor, el
Tabla 1. Comparacin total piel procesada y distribuida en los dos bancos de piel de Bogot.
Banco de piel
Perodo
Donante
Procesada cms2
Distribuida cms2
Porcentaje
Sin dato
F del Quemado
BDT
5 aos
2,1 aos
74
66
195.068.9
119.028
195.068.9
112.006
37.467
50.622
19%
45%
69.378
61.384
54
b. Toma de cultivo de homoinjertos que haban sobrado y no se haban aplicado al receptor. Resultado
negativo.
c. Revisin de otros receptores del mismo donante. Ningn informe adverso.
2. Se realiz un Comit ad hoc con infectlogo y el cirujano plstico de la Clnica, el director del BDTC, la coordinadora de calidad y la directora del banco de piel.
Dado que todos los cultivos fueron negativos, que no
hubo ningn evento adverso de los otros receptores
del mismo donante, que este paciente desarroll una
necrosis a partir de una respuesta a la aplicacin
intramuscular de diclofenaco y que ha sido publicada
la presencia de pico febril en los das 5 y 21 como respuesta inmulgica al aloinjerto16, se concluy que lo
que haba presentado el paciente haba sido una respuesta inflamatoria masiva en el da 5; este evento tiene una probabilidad de riesgo remota lo que significa
que no es probable que ocurra pero razonablemente
puede suceder (Tabla 2). La severidad del dao es leve
o sea que el dao es temporal y no requiere intervencin (Tabla 3), y finalmente la severidad del riesgo es
baja (Tabla 4). Como conclusin se podra recomendar
la no utilizacin de aloinjertos en pacientes que presenten una condicin clnica de respuesta inflamatoria
masiva; aunque el dao es leve (estado febril, leucocitosis
y eliminacin temprana de los aloinjertos), los aloinjertos
no cumplen su funcin de cobertura transitoria.
Increble
Remoto
Ocasional
Probable
Frecuente
Criterio
No es probable pero posible.
No es probable pero razonablemente puede ocurrir.
De tiempo en tiempo.
Ocurre con frecuencia.
Pasa continuamente.
Impacto
Criterio
Despreciable
Leve
Importante
Crtico
Catastrfico
55
Discusin
Al revisar y comparar los dos perodos es importante sealar que existe un incremento del nmero de donantes por mes, el
cual pas de 1,7 a 2,2 en el segundo perodo.
Lo segundo que se evidencia es la poca cultura de informacin sobre los receptores que se tiene por parte de los cirujanos, ya que no esta completa. Es preocupante que en este
momento en que se exige por parte de la normatividad la necesidad de retroalimentar a los bancos con la informacin del
receptor para asegurar la trazabilidad de los tejidos desde su
origen hasta su final y para detectar no conformidades o eventos adversos, aunque mejor de un perodo al otro. Tambin
limita la necesaria bio-vigilancia para asegurar la gestin de
calidad de los tejidos rescatados, procesados, distribuidos y
aplicados en seres humanos.
En la presente revisin se evidencian las mltiples aplicaciones que tienen los tejidos laminares, piel y amnion, en diversas situaciones clnicas donde se presentan reas cruentas de
difcil manejo: quemaduras, lceras vasculares, fascitis
necrotizante. Las quemaduras siguen siendo las que ms requieren los aloinjertos.
Conclusiones
Los bancos de tejidos continan siendo una necesidad
para el cubrimiento de las reas cruentas de los pacientes
quemados, que son los principales usuarios; se benefician
los pacientes con quemaduras de espesor parcial porque solo
son sometidos a una nica curacin bajo anestesia general y
los de espesor total porque sus reas cruentas se cubren
transitoriamente, hasta que en forma progresiva se van reemplazando por autoinjertos. Estos apsitos biolgicos transitorios disminuyen las prdidas de lquidos y protenas,
56
aceleran la epitelizacin de las quemaduras de espesor parcial, mejoran el tejido de granulacin, preparan el lecho para
los autoinjertos definitivos, y disminuyen tiempo y costos
de hospitalizacin.
Como no son concluyentes se requiere que los bancos investiguen en el desarrollo de alternativas de cobertura definitiva, principalmente de dermis que mejore la calidad de la cicatriz
del paciente quemado.
Consideramos que el Ministerio de Salud debe revisar la
restriccin en la distribucin de tejidos a nicamente las IPS
que tengan Comit de Trasplantes. Estos aloinjertos son
apsitos biolgicos transitorios y no son implantes definitivos. Cualquier cirujano plstico acreditado y cualquier IPS habilitada estn en capacidad de utilizarlos. Ninguna IPS va a
constituir un Comit de Trasplantes a menos que realice trasplante de rganos y tejidos. Ello ha conducido a que muchos
pacientes quemados no se beneficien de los aloinjertos en las
diferentes regiones y ciudades del pas. Esta restriccin, paradjicamente, ha excluido a la Fundacin del Quemado que fue
la fundadora del primer banco de piel e instructora de los cirujanos plsticos de Colombia.
Agradecimiento
A todos los integrantes del Banco de Distrital de Tejidos.
Referencias
1. Janzecovich Z. A new concept in early excision and immediate grafting
of burns. J Trauma 1970;10:110.
2. Jackson DM. A clinical Study of homografts for burns. Br. J Plas Surg
1954; pp. 7, 26.
3. Broombeg BE, Son IC, Mohn MP. The use of pig skin as temporary
biological dressing. Plast Reconstr Surg 1965; pp. 36, 80.
INVESTIGACIN
Introduccin
La hipertrofia mamaria es una patologa generada por un aumento de volumen, tanto de tejido glandular como adiposo, que
puede presentarse desde la menarqua hasta en etapas tardas.
El aumento progresivo del volumen de las mamas, puede
atribuirse a factores genticos, hereditarios, tnicos, hormonales, nutricionales o enfermedades asociadas como la obesidad,
entre otras. Algunas mujeres con hipertrofia mamaria tienen
problemas con su autoestima e imagen corporal, que repercute
en sus relaciones interpersonales, en la manera de vestir, en sus
actividades fsicas, en las labores diarias en el hogar o trabajo,
adems de generar alteraciones fsicas, dolores crnicos,
escoliosis o malas posturas.1
Muchos procedimientos de reduccin mamaria han sido
descritos en la literatura as como nuevos mtodos y modificaciones. Las tcnicas ms comnmente empleadas en los aos
sesenta fueron las de Strmbeck2 y Thoreck3, para casos de
*
Cirujano plstico. Jefe de Servicio Ciruga Plstica, Fundacin Universitaria San Martn.
* * Cirujano plstico, Fundacin Universitaria San Martn.
*** RIV Ciruga Plstica, Fundacin Universitaria San Martn.
58
Esta tcnica es aplicable a la hipertrofia endocrina, hipertrofia virginal, hipertrofia asociada a obesidad e hipertrofia
posgravdica; permite grandes resecciones en hipertrofias severas (800 a 1000 gr) y gigantomastias (mayores a 1000 gr); es
til en mamas con predominio horizontal y anteroposterior, y
en pacientes con mala elasticidad cutnea; al lograr
adicionalmente pexia dentro del desarrollo de la tcnica, vale
anotar que permite manejar pacientes con ptosis mamaria Grado II y grado III de la clasificacin de Regnault12, e incluso
mamas que superen el ombligo.
Se presenta la experiencia de 69 casos de pacientes con
hipertrofia mamaria severa, con reseccin en promedio de 800
gr en cada mama, mediante tcnica de pedculo inferior modificada con tringulos laterales, en forma de ancla.
Materiales y mtodos
Entre el ao 2008 y 2014, se llevaron a cabo en diferentes
escenarios de Colombia, 69 mamoplastias de reduccin mediante la tcnica del ancla; la razn para realizar la ciruga mediante
esta tcnica fue a libre criterio del cirujano.
Las pacientes operadas fueron afrodescendientes y mestizas, con edades entre los 25 y 63 aos, y una media de 38 aos;
el seguimiento se logr en el menor de los casos a los 6 meses
y en el mayor hasta los 5 aos.
La evaluacin de los resultados se determin mediante encuesta que se realiz entre 6 y 12 meses del posoperatorio;
tambin se anota en este artculo la autocrtica de los autores.
59
Tcnica quirrgica
Paciente en posicin sentada o de pie, se realiza marcacin
dinmica tipo Thoreck3 ubicando inicialmente el punto A con la
maniobra de proyeccin del surco infra-mamario (SIM), este
punto corresponder al punto ms alto de la nueva ubicacin
del CAP, se corrobora que el punto A se encuentre entre 18 a 21
cm de distancia sobre el eje mamario.
Sobre el CAP de la paciente se marca el permetro con
aeroltomo de 4,5 a 5 cm de dimetro, y se traza una lnea en el
eje horizontal marginal superior a este permetro (entre 5 a 10
mm de distancia), la llamaremos lnea horizontal superior; esta
horizontal se extiende hasta los lmites laterales y mediales de
la mama; algunos autores puntualizan que esta lnea debe ubicarse a 9 cm del punto A sobre el eje mamario13,. Lo ms importante es tener presente, que esta distancia corresponder en
la mama reducida, a la distancia CAP-SIM. Se traza una segunda lnea tangencial superior al SIM (5 a 10 mm superior al
SIM), esta lnea se extiende desde la lnea axilar anterior hasta
3 cm antes de la lnea media y se unir en sus porciones laterales con la lnea marcada previamente, la llamaremos lnea del
SIM (Figura 2).
Figura 3. Marcacin vistas inferiores: se aprecia lnea del surco inframamario y el colgajo en forma de ancla con
una base mnima de 8 cm y 1 tringulo a cada lado.
60
Figura 4. Marcacin vistas laterales: prolongacin de la mama hacia la axila corresponde al rea a lipoaspirar, marcada con cuadricula.
Se realiza armado de la mama fijando los tringulos del colgajo en ancla a la fascia pectoral con prolene 3-0. Si existe ptosis
lateral, con estos puntos se logra adems del ascenso, la
medializacin del CAP (Figura 7).
Figura 5. Se realiza maniobra de Schwartzmann en piel suprayacente del colgajo en ancla; el puerto de cnula para liposuccin avanza por algn punto del permetro
de este colgajo para evitar cicatriz adicional.
61
Figura 6. Reseccion dermoglandular respetando colgajo en ancla y dejando un mantel dermograso de 3 cm de espesor en el polo
superior de la mama.
Figura 7. Armado de la mama, fijacin del ancla a fascia del pectoral mayor.
Recomendamos dejar drenes conectados a sistema de vaco independientes por 5 a 10 das; se indica la utilizacin de
Figura 8. Colgajo dermograso superior con 3 cm de grosor se avanza hasta surco mamario inferior.
62
Figura 9. Exteriorizacin del CAP. Se tiene como medida de referencia mantener una distancia del pezn al SIM de 7 a 8 cm.
Resultados
Las 69 pacientes operadas se encontraron satisfechas
con la ciruga, con mejora de los sntomas asociados y de su
autoestima. En todas las pacientes se corrigi la posicin
del CAP. Al momento de la encuesta todas manifestaron tener vida sexual activa; 65 de ellas se someteran nuevamente
al procedimiento; 67 lo recomiendan a otras pacientes; 6 quedaron en embarazo y 5 lactaron sin problemas; la paciente
que no lact no produjo leche y no se estableci la ciruga
como causal de esto, 4 pacientes registraron algn grado de
ptosis en un seguimiento a 3 aos; no se present ninguna
necrosis del CAP, 2 pacientes presentaron epidermolisis de
areola unilateral.
Discusin
Siendo la mamoplastia de reduccin una intervencin quirrgica de alta frecuencia en nuestro medio, vale la pena anotar
que no se pretende que la tcnica presentada se vuelva el
estndar de oro para el manejo de todas las pacientes, el objetivo ha sido presentar una opcin ms, para el arsenal de herramientas que como cirujanos plsticos debemos tener para
ofrecer.
El concepto de ahorro de cicatriz cobra importancia para
algunas pacientes con alto riesgo de cicatriz hipertrfica o
queloide y esta opcin quirrgica nos brinda esa oportunidad;
adicionalmente en estas pacientes no se debe olvidar el manejo
preventivo para el desarrollo de la cicatriz anmala.
Al evitar la cicatriz vertical y su unin con la incisin inferior, adems de excluir la cicatriz, se est previniendo el sufrimiento que estadsticamente se ha visto en esta zona, con una
alta incidencia de dehiscencia y epidermolisis por tensin, sumando un riesgo adicional para cicatriz patolgica.
Dadas las dimensiones diferentes entre la horizontal superior e inferior, la sutura en el SIM la realizamos en corcho de lata
o fruncido. Hemos notado que el resultado final de dicha cicatriz es ptimo en la mayora de los casos; el conocimiento de
esto, es importante para transmitirlo a nuestras pacientes y tranquilizarlas, durante el periodo de maduracin de las cicatrices.
El principal inconveniente que otros cirujanos ven a las
tcnicas de mamoplastia horizontal est determinado por la
dificultad para lograr la conificacin, nosotros logramos di-
Caso 1. Paciente con gigantomastia, se realiza reseccin de 858 gr en mama izquierda y de 945 gr en mama derecha, ntese la ptosis y
lateralizacin del CAP en las Figuras prequirrgicas, se logra reposicionamiento del CAP y buena calidad de cicatrices.
63
64
Caso 2. Paciente de 52 aos con ptosis mamaria grado 2, Figuras prequirrgicas y posoperatorio a 2 meses, obsrvese la correccin de
posicin del CAP y el adecuado patrn de cicatrizacin.
Conclusiones
La tcnica de mamoplastia de reduccin con pedculo inferior en ancla, es una tcnica segura, replicable y con la que se
pueden lograr buenos resultados.
La conificacin de la mama es una de las principales
limitantes en las mamoplastias de reduccin sin cicatriz vertical,
sin embargo la liposuccin de los componentes laterales de la
mama y la forma de ancla del pedculo inferior facilitan la dinmica de los volmenes para el armado de la mama y mejoran el
contorno en los cuadrantes inferiores; adicionalmente, en algunas pacientes y segn el criterio del cirujano, es posible realizar
una liposuccin sutil del cuadrante inferointerno de la mama,
mejorando an ms estos aspectos.
Referencias
1. Berrocal Revueltas M. Las cuatro estaciones de las mamas. Primera
Edicin. Bogot: Impresin Mdica 2014:25-26.
2. Strmbeck JO. Reduction mammoplasty: Some observations and
reflections. Aesth Plast Surg 1983;7:249-251.
3. Thorek M, Charles C, Thomas C. Plastic surgery of the breast and
abdominal wall. Springfield, Illinois, 1942.
4. Robbins TH. A reduction mammaplasty with the areola nipple based
on a inferior dermal pedicle. Plast Reconstr Surg 1977;59:64-67.
5. Espinosa S. Mamaplastia de reduccin: 50 aos de evolucin. Cir
Plast 2004; 14(2):105-111.
65
66
Discusin
Mamoplastia de reduccin sin cicatriz vertical: tcnica del ANCLA
Arango F, MD; Mendoza A, MD; LEN H; Builes C, MD
Por: Manuela Berrocal Revueltas MD*
REVISIN
Resumen
El uso de materiales no certificados para la fabricacin de las prtesis Poly Implants Prothse (PIP) ha generado una alerta a nivel mundial, en
la cual los diferentes medios de comunicacin han jugado un papel trascendental difundiendo diferentes teoras y mitos sobre las posibles
consecuencias por el uso de estas. El creciente nmero de publicaciones cientficas sobre los desenlaces en pacientes con implantes PIP fraudulentos ha permitido unificar conceptos y esclarecer las consecuencias de su utilizacin. Esta es una revisin de la literatura en la que se presentan las
caractersticas qumicas de los materiales manejados para la fabricacin de las prtesis PIP, las complicaciones que se han descrito y las diferentes
polticas gubernamentales que se han tomado para hacer frente a esta alerta sanitaria mundial.
Abstract
The use of uncertified materials for manufacturing Poly Implants Prothse (PIP) has generated a worldwide alert, in which different media have
played a crucial role, spreading different theories and myths about the possible consequences for the use of these prostheses. The rising number of
scientific publications about outcomes for patients with fraudulent PIP prostheses allows unified concepts and clarifies the consequences of the use
of these prostheses. This is a review of the literature that shows the chemical characteristics of the materials used for the manufacture of PIP
prostheses, the complications that have been described and the different government policies which have been developed to deal with this global
health alert.
Introduccin
La mamoplastia de aumento con prtesis de silicona (PS),
ha sido el procedimiento esttico ms realizado alrededor del
mundo en los ltimos aos1-3. Actualmente se calcula que cerca
de diez millones de mujeres en el mundo tienen PS4, de las cuales 3.500.000 mujeres estn registradas en Estados Unidos5.
Poly Implants Prothse (PIP) fue una de las marcas ms reconocidas en Europa y Latinoamrica, y se calcula que en estas
regiones se colocaron 400.000 PS de esta marca6. Esta compaa con sede en Francia produca 100.000 prtesis por ao7,
convirtindose en el ao 2000 en el tercer productor mundial de
PS8. Las exportaciones de PIP estaban dirigidas a 65 pases
alrededor del mundo9, principalmente eran distribuidos en Europa, y cerca de la mitad de la produccin estaba destinada a
Latinoamrica10 (Tabla 1).
Las prtesis PIP se introdujeron en Francia en el ao 1991,
recibiendo los registros sanitarios en Francia por la Agence
Francaise de Securite Sanitaire des Produits de Sante
(AFSSAPS), y en 1997 fueron aprobados por la European
Reino Unido11
Francia12
Brasil13
Venezuela14
Colombia15
Ecuador16
47.000
30.000
25.000
16.000
15.000
5.000
*
**
68
Materiales y mtodos
Se realiz una revisin bibliogrfica en las bases de datos
PubMed, Science Direct, Ovid, Ebsco y Springer Link utilizando los trminos en ingls PIP breast implants. Se seleccionaron artculos de revisin, serie de casos y reporte de casos que
hablaran de la marca PIP, obteniendo un total de 45 artculos
para la revisin. Adems se revisaron los documentos oficiales
de las agencias reguladoras del Reino Unido (MHRA), Francia
(AFSSAPS) y Colombia (INVIMA y Ministerio De Proteccin
Social) utilizando el trmino PIP en cada una de las pginas de
estas entidades. De estos artculos se extractaron las alteraciones del material de fabricacin de PIP, complicaciones reportadas y polticas de manejo.
Los rellenos de silicona altamente cohesiva han sido reemplazados por un gel menos cohesivo y de menos uniones cruzadas para prevenir la contractura capsular y mantener una forma
suave y natural24. Actualmente la silicona autorizada para la
fabricacin de PS es un gel de marca Nusil, registrado como
NusilMed3-630025; este es un polidimetilsiloxano (PDMS) compuesto por polmeros de varios pesos moleculares. Contiene en
1% a 2% siliconas de BPM, entre las que se encuentran el
hexametilciclotrisiloxano (D3), octametilciclotetrasiloxano (D4),
decametilciclopentasiloxano (D5), dodecametilciclohexasiloxano
(D6) y tetradecametilcicloheptasiloxano (D7). Los principales
componentes del gel cohesivo son D5 y D721 que son polmeros
de pesos moleculares altos para generar una mayor viscosidad
y as disminuir la filtracin o hemorragia de silicona a travs de
la envoltura del implante. Con estudios experimentales y seguimientos clnicos se ha establecido que los polmeros de silicona
y las siliconas de BPM no son txicos para los seres humanos,
y por eso son seguros para la fabricacin de dispositivos mdicos. Estos materiales no generan ninguna respuesta inflamatoria,
irritante, ni efectos mutagnicos 21.
La primera y segunda generacin de implantes demostraron
una alta filtracin de silicona de BPM regional y sistmica. En
las pacientes a las que se les coloco este tipo de implantes se
les aisl silicona en sangre, debido a que las siliconas de BPM
no se unen al gel cohesivo y pueden difundir local, regional o
sistmicamente. La segunda generacin tuvo la prevalencia ms
alta de ruptura24. Las prtesis de la tercera generacin tienen
una prevalencia de ruptura del 8% a 11 aos3, adems de altos
ndices de contractura, al igual que la cuarta generacin24. Estas diferentes respuestas biolgicas y mecnicas a cada variacin en las PS nos han llevado a entender las interacciones
entre componentes y husped, y a desarrollar las prtesis actuales que presentan un hemorragia de silicona mnima, adems
de ndices de ruptura y contractura capsular bajos26.
69
Se han descrito como sntomas de ruptura el dolor con sensacin de quemadura en el 17,9% de los casos31. La relacin
entre dolor y ruptura es del 8,2% al 10%. Despus de 2 a 6 aos
de la colocacin del implante, hay mayor correlacin cuando el
dolor se presenta acompaado de edema en el surco
submamario, o asociado a sensacin de masa y asimetra32. Algunos autores afirman que los sntomas y signos al examen
fsico tienen gran correlacin con lo que se encuentra en el
momento de extraccin de la prtesis31.
70
Ruptura
La ruptura de las PS puede ser intra o extra capsular
(Figura 2). La ruptura intracapsular corresponde a la salida de
gel de silicona del implante, sin que esta atraviese el tejido
fibroso de la cpsula, en la mayora de estos casos la ruptura es
silente y no hay cambios notorios en la forma del seno. La
ruptura extra capsular se da cuando el gel de silicona se filtra
por fuera de la cpsula fibrosa, dando lugar a ndulos de silicona
con clulas inflamatorias a su alrededor en tejidos adyacentes
al seno, estos ndulos reciben el nombre de siliconomas35.
Adenomegalias
Incidencia de ruptura
(Porcentaje)
Seguimiento
(aos)
16
6-12
15,9 - 33,8
21,8
35,2
21,3
15 - 30
35,1
33
22,7, 38,4
3
5
6 - 11
7
7,8
8
10
10
71
es similar a la incidencia en pacientes sometidas a otros procedimientos estticos, y al de la poblacin general en los mismos
rangos de edad54.
72
Contractura capsular
Pese al alto grado de irritacin y la reaccin granulomatosa
que se ha encontrado en la cpsula de los implantes de la marca
PIP, la incidencia de contractura reportada para esta marca es
de 3,5%32 a 7,1%31,34, mientras que para las marcas Mentor,
Inamed y Allergan, la incidencia de contractura es de 9,8 a
14,8%48,49. Las hiptesis sobre este hallazgo es que al disminuir
la cohesividad del gel de relleno de las prtesis PIP se gener
menor contractura.
Dolor
El dolor posterior a la mamoplastia de aumento, puede permanecer hasta en un 13% a 20% de las pacientes. Las posibles
causas de este dolor son una persistencia del proceso inflamatorio, lesin de fibras nerviosas o la combinacin de estos50.
Aktouf 51 report altos porcentajes de dolor en pacientes con
prtesis PIP sin establecer la causa, y el Comit Cientfico de la
Comisin Europea sugiere que las PS PIP son ms propensas a
causar dolor por la respuesta inflamatoria exagerada que generan tras la ruptura.
El dolor no siempre es sugestivo de ruptura, hay estudios
en los que no se encuentra correlacin31, y si bien puede existir
una relacin entre dolor y ruptura, existe un grupo de pacientes
que presentarn dolor sin ruptura de las prtesis y otras pacientes en que la ruptura ser asintomtica. Estas diferentes
presentaciones exigen que se haga una historia clnica completa, un examen fsico juicioso y que se complemente la valoracin clnica con ecografa o RMN.
Hasta la fecha no se ha descrito la aparicin de enfermedades autoinmunes con el uso de las PS PIP. La conclusin de las
investigaciones de la MHRA es que los implantes PIP no muestran ninguna evidencia de riesgo para la salud, pese a la alteracin de sus componentes9.
Cncer
Hay una creciente preocupacin de que las PS estn asociadas con el desarrollo de linfoma no Hodking primario de seno,
conocido como linfoma anaplsico de clulas grandes (ALCL
por sus siglas en ingls)54. Se han descrito en la literatura 29
casos de ALCL asociado a PS y de solucin salina, sin embargo
los meta anlisis no muestran una relacin causal55, ni de riesgo
por el uso de PS56. La presentacin aproximada es de un caso en
un milln38 y no se ha reportado una mayor presentacin de casos de linfoma no Hodgkin en las mujeres con PS, que lo reportado en la poblacin general en mujeres de la misma edad56.
En los casos descritos de ALCL no se ha descrito ninguna
marca de prtesis en especial. Sin embargo, el reporte de la
muerte de una paciente con PS por ALCL en Francia, hizo que
el gobierno Francs ordenar el retiro de todos los implantes
PIP38. A la fecha este se considera un caso anecdtico dado
que en las diferentes series de pacientes con PIP no se han
reportado casos. Adems los estudios realizados por la MHRA
en el 2012 descartaron que los componentes de las prtesis
PIP tuvieran potencial cancergeno9,33 y concluy que no hay
datos que sugieran asociacin entre las PIP y la aparicin de
ningn tipo de cncer9.
Enfermedades autoinmunes
Diferentes teoras han descrito la posible generacin de
anticuerpos anti silicona, y reacciones inmunolgicas capaces
de generar enfermedades de tipo autoinmune. Sin embargo, las
revisiones de la literatura y los meta anlisis establecen que no
hay una asociacin entre las PS y la aparicin de enfermedades
reumatoides, autoinmunes, fibromialgia, esclerodermia ni enfermedades de tejido conectivo tpicas, ni atpicas. Se ha descartado esta asociacin an en casos de ruptura de las PS, en
los que se ha realizado seguimiento de anticuerpos antinucleares
(ANAS) los cuales no han presentado cambios52,53. Estos estudios han concluido que la incidencia de presentacin de enfermedades autoinmunes en pacientes de mamoplastia de aumento,
Implicaciones psicolgicas
El escndalo PIP ha tenido un impacto en la salud mental de
las pacientes con PS, especialmente aquellas a quienes les fueron implantadas prtesis PIP. Esta variable ha sido la menos
estudiada, y puede llegar a ser imposible de calcular. Sin embargo, el nico estudio del que disponemos que valora con una
escala cuan estresante ha sido un evento en la vida de las
pacientes, encontr en una cohorte de mujeres inglesas a quienes se les implant prtesis PIP que para el 92% de las mujeres
este evento impact su vida de alguna manera, para el 31%
represent un fuerte impacto en su vida y al 9% le gener un
impacto severo en su vida con la posibilidad de alterar su capacidad funcional57.
En otros reportes se ha descrito ansiedad36, depresin,
estrs, fobia a la silicona, culpa, y temor a desarrollar cncer.
Algunas de estas reacciones han sido producto de la informacin errnea que han generado ciertos medios de comunicacin, y en otros casos son fruto de los sntomas que presentan
las pacientes con PIP como aparicin de masas a nivel axilar o
alrededor del seno18. En el caso de las pacientes del Instituto
Curie en Paris, en donde se utiliz las prtesis PIP para reconstruccin mamaria, estas pacientes ya haban experimentado el
estrs emocional y fsico de tratar con el cncer de mama y de
someterse a una ciruga mayor. Los especialistas de este Instituto han reportado que el fraude PIP ha representado una carga
emocional adicional significativa para sus pacientes7.
73
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
VPN
VPP
70
70
74
67
67
90,6
92
92
89
92
92
98,3
85
88
67
67
96,7
82
77
92
92
95,1
Otros hallazgos que permiten establecer el diagnstico de ruptura es el signo de tormenta de nieve que corresponde a la
apariencia que generan los fragmentos de silicona fuera del
implante. Tambin se ha descrito que los que generan el signo
de Lingini en la RMN en la ecografa corresponden a cadenas
ecognicas dentro del relleno del implante.
74
Hospital
Medelln
Medelln
Barranquilla
Bogot
Bogot
Bogot
Bogot
Bogot
Bogot
Bogot
Cartagena
Tunja
Manizales
Caldas
Bogot
Neiva
Santa Marta
Pasto
Ccuta
Armenia
Pereira
Bucaramanga
Ibagu
Cali
Aspectos jurdicos
En Francia la Ley emitida el 25 de julio de 1985, referente a
los productos defectuosos en su artculo primero dice el
productor es responsable de los daos causados por los
defectos de sus productos69. Los cuerpos legislativos franceses han dicho que los cirujanos no tienen responsabilidad en
virtud de la ley de proteccin al consumidor Nm. 1987 al igual
que la PRASIS (Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgeons
Indemnity Sheme) y la BAPRAS (The British Association of
Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons) segn el
acta19842.
Discusin
PIP era la tercera fbrica de PS ms grande del mundo y la
primera en Europa; logr obtener registros para
comercializacin en cuarenta y cinco pases en donde los mdicos y pacientes fuimos vctimas de este fraude. Aunque los
testimonios de los trabajadores de PIP aseguran que los directivos de la empresa engaaron a los entes de control franceses y alemanes, estos fueron poco estrictos y no realizaron
75
76
Conclusin
La baja calidad de los materiales utilizados en la fabricacin
de las prtesis PIP produjo prtesis con un alto ndice de ruptura y de hemorragia de silicona, tanto por las concentraciones de
silicona de BPM, como por las alteraciones en el elastmero de
la envoltura. No hay evidencia en los estudios realizados hasta
la fecha, de riesgo de presentacin de cncer ni de ninguna otra
enfermedad por el uso o la ruptura de una prtesis PIP. Sin
embargo, la recomendacin en general es controlar con imgenes a los pacientes sin ruptura y retirar las PS PIP con evidencia
de ruptura.
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responsabilit du chirurgien carte par la Cour de cassation. Annales
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HISTORIA
Resumen
Se describen diferentes episodios y ancdotas en las cuales Harold D. Guillies relaciona su prctica profesional con el golf.
Abstract
This document describes several episodes and stories in which Sir Harold D. Guillies relates his professional occupation with golf.
80
Nacido en Nueva Zelanda, transcurri su infancia y adolescencia practicando deportes y destacndose en la pesca
y el golf practicado en el Auckland Country Club donde fue
tal su habilidad y destreza que al trasladarse a Inglaterra,
para realizar sus estudios mdicos en Cambridge, los cuales
culmin en el hospital de St. Bartholome, jocosamente deca:
A Guillies, por su golf. Cariosamente le adjudicaron el
mote de Giles, apelativo este que se populariz por el
resto de su vida.
La destreza deportiva le acerc le acerc afortunadamente
a Sir Milsom Rees, ya que el recin egresado mdico estaba en
difcil condicin econmica y sobreviva con ingresos de 50
libras al ao. De esta forma se entera que el doctor buscaba un
asistente. Logr conseguir una entrevista, para la cual tuvo
que alquilar vestido ya que no tena uno presentable. Durante
la entrevista le preocup, que no se hablara nada de medicina.
Toda la conversacin gir sobre palos de golf, hierros, maderas,
grips y las posiciones de prctica (stance); al final Rees
dijo: Lo siento amigo, debo irme. La frustracin del joven
miento regular y continuado. Lemos adems con mucha consagracin varios libros sobre ese tan amanerado y elaborado
deporte, que en suma consiste en aventar, arriar y embocar
una pelota, valindose de los instrumentos ms inadecuados
o inapropiados.
El buen golfista practica insistentemente para perfeccionar
su tcnica; analiza y corrige la forma de su grip, es decir, la
manera apropiada de agarrar el palo; juzga y rejuzga el stance
o postura que le pueden dar mejores resultados; hace y vuelve
a hacer el swing, para lograr verdadera coordinacin y mayor
eficiencia en su jugada, y lee y relee libros y revistas y hasta se
hace filmar practicando. Todo con el propsito de mejorar su
tcnica.
Eso es lo que hace todo golfista que se quiere superar.
Entonces, por qu nosotros cirujanos-golfistas, cuya destreza en las horas de trabajo importa mucho ms que la pericia
durante los ratos de descanso, no practicamos continuamente,
aunque no estemos operando?; por qu no revisamos y corregimos nuestra manera de agarrar el porta-agujas?; por qu no
estudiamos la mejor postura que facilite nuestro oficio?; por
qu en fin, no ensayamos en el aire una y mil veces los movimientos de pronacin y supinacin que exige una sutura? 4.
81
82
De regreso a Inglaterra, organiz una unidad de Ciruga Plstica en el Hospital Cambridge en Aldershot. Desde all continu
aplicando los conocimientos adquiridos con el doctor Morestin
y principalmente la realizacin de colgajos a distancia, todo ello
a favor de los mltiples heridos de la primera guerra mundial.
Su gestin y desempeo aumentaron considerablemente su
prestigio en la sociedad inglesa, generando una gran demanda
de sus servicios profesionales y un incremento notable de sus
pacientes, y consecuentemente de su trabajo. Sin embargo esta
situacin no logr disminuir su actividad deportiva en lo concerniente al golf, y en mltiples ocasiones, la prctica de este
deporte le gener actividad profesional, de ello hay varios episodios y ancdotas. Es as como relat lo siguiente:
En una ocasin una mujer con senos grandes acudi solicitando una reduccin. Como de costumbre se cuestionaron sus
motivos, de una golfista a otro dijo discretamente esos pechos dificultan mi swing.
Normalmente hay otros motivos. Se realiz una reduccin
mamaria y su hndicap de golf baj a seis, que era lo que ella
deseaba.
Cerca de un ao despus nos encontramos nuevamente,
not que ella no estaba contenta y le pregunt sus motivos:
lamento molestarlo, pero tengo un nuevo novio y l me dice
que son muy pequeos. Le respond: no es molestia, y colocando un poco de grasa las aument nuevamente3.
Su estilo para el golf y sus extravagancias atrajeron la atencin del caricaturista Tom
Webster quien publicaba en el Daily Mail, y es as como
John, hijo de Guillies, relata:
En una ocasin durante el invierno en Woking
(Figura 5), despus de las heladas, para obtener
el tee fijo en el suelo, pidi una botella de cerveza
vaca, provisto de un cuello de goma en la parte
superior y all coloc su bola con xito golpeando hacia el Fairway.
En una hermosa caricatura aparece mi padre, de pie ante el
improvisado tee, y junto a l, su caddie con el uniforme conduciendo un gran carro tirado por caballos cargados con barriles
83
Tras de una gira de conferencias, Gillies destac el surgimiento de un grupo de cirujanos plsticos en EE.UU.. Muchos
de ellos haban visto operar a Gillies durante la guerra, y varios
haban sido tutelados por l despus. Su popularidad fue tan
grande que en 1941, cuando fue invitado de honor en el Congreso Americano de Odo, Nariz y Garganta (Chicago), ms de
2000 cirujanos asistieron a sus conferencias.
En una de sus mltiples giras como conferencista tambin
tuvo oportunidad de contactar y relacionarse con diferentes
lderes tanto sociales como polticos, lo cual le permiti tambin
relatar ancdotas como la siguiente: En 1948 en una gira de
conferencias detrs de la Cortina de Hierro, estaba interesado en reanudar la amistad con viejos conocidos. El Mariscal Tito, quien haba asistido a mi conferencia en Belgrado,
me extendi una invitacin para visitar su casa. Mientras
mostraba con orgullo su jardn de rboles frutales, tom un
limn y me lo ofreci. Le ped que firmara la fruta; lo hizo y
dijo, esta es La Orden del Limn (Figura 7), de primera clase3.
A la edad de 78 aos, recibi la Mencin Especial de Honor
de la Sociedad Americana de Ciruga Plstica y Reconstructiva,
en reconocimiento a su desarrollo de la especialidad de ciruga
plstica, y sus contribuciones excepcionales al progreso cientfico de su prctica. Hoy Gillies es recordado cada ao en la
Academia Americana de Ciruga Plstica y Reconstructiva con
el Premio Harold Delf Gillies al mejor trabajo de investigacin
cientfica.
Adems de los estadounidenses, Gillies entren cientos
de cirujanos en su pas. En el Hospital Queen Marys, durante
84
Referencias
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Reconstr, 2014;20(1):9-10, citando a Converse: Reconstructive
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of Plastic Surgery 1995;35:119-123.
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pp. 7, 48, 50, 337,413. London.
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5. Coiffman Felipe. Comunicacin personal. 2014.
HISTORIA
86
que. Algunos que firmaron el acta no eran cirujanos plsticos, pero dieron su aval y su firma. Han pasado muchos aos
87
88
Cartas al editor
CARTAS AL EDITOR
Cartas al editor
89
90
OBITUARIO
91
TESTIMONIO GRFICO
Miembros de la Junta Directiva Nacional, comits de la revista y expresidentes, doctores: Jorge Cantini, Felipe Pardo, Basilio Henrquez, Tito Tulio Roa, Emilio Aun, Boris
Henrquez, Jorge Arturo Daz, Lina Triana, Ovidio Alarcn, Manuela Berrocal, Ricardo Salazar (semioculto), Ernesto Barbosa, John Sanabria, Felipe Coiffman, Mara
Cristina Quijano y Carlos Ramrez.
Llevaron la palabra durante la celebracin, los doctores: Lina Triana en nombre de la SCCP,
Felipe Coiffman por la Academia Nacional de Medicina y Jorge Arturo Daz por la revista.
92
Doctoras: Mara Cristina Quijano (expresidenta), Manuela Berrocal (directora captulo de mama de la
FILACP, Mara Esther Castillo (ex secretaria ejecutiva de la SCCP), Clara Ins Dorado (miembro de
nmero), y Mara del Mar Vaquero (directora de la revista FILACP).
Los doctores: Daz, Vaquero, Cantini, Triana, Coiffman, Sanabria, Zambrano, Kawamoto, Roa y Villegas como un equipo.
93
Las doctoras Mara Cristina Lpez, Lizette Barreto y ngela Mojica, distinguidas
miembros de nmero de la SCCP.
Cuatro expresidentes de la SCCP: Emilio Aun, Felipe Pardo, Jorge Arturo Daz
y Basilio Henrquez.
94
95
Un rincn.
Kawamoto y Zambrano
Daz, Dorado y Coiffman, veteranos egresados de la Universidad Nacional de
Colombia.
96
Alegra por los veinticinco aos como nica publicacin cientfica peridica de la especialidad en Colombia.
La doctora Mara del Mar Vaquero, de Espaa, directora de la Revista IberoLatinoamericana de Ciruga Plstica y ponente principal del Seminario, plantea la
estructura del artculo cientfico.
97
La doctora Berrocal, presidenta del prximo congreso nacional de la SCCP en Cartagena invita y participa en la discusin despus de las presentaciones de las revistas:
Colombiana, FILACP e ISAPS.
98
99
Rostros atentos en el saln de conferencias: Gabriel Osorno autor de la conferencia Impacto de la Ley 100 en el manejo integral del LPH, Lina Triana, Celso Bohrquez
y Linda Guerrero.
100
Y en la sala de exhibiciones, oferta de literatura cientfica, con Ciruga Craneofacial, Volumen II de Rolando Prada y Jorge Cantini en primer plano.
101
Reconocimientos
A lo nuevos directivos colombianos de la Federacin Ibero-Latinoamericana de Ciruga Plstica -FILACP-, electos para el
perodo 2014-2016, en el XX Congreso realizado en Cancn Mxico; septiembre de este ao. Su presencia en la conduccin de la
organizacin bicontinental, significa un reconocimiento a sus mritos personales y a la importancia de la SCCP en el contexto
internacional. Lina Triana, de Cali, miembro de nmero, presidenta de la SCCP, miembro del consejo directivo. Manuela Berrocal,
de Cartagena, secretaria general de la SCCP, directora del captulo Ciruga de mama. Emilio An, de Pereira, ex presidente de la
SCCP, tesorero. Celso Bohrquez, de Bogot, miembro de nmero de la SCCP, director de eventos internacionales. La revista les
felicita y augura eficaz gestin.
102
2. Preparacin de manuscritos
2.1. Los trabajos deben venir escritos en el programa Word de Windows.
El material fotogrfico, dibujos y tablas debern grabarse en archivos separados
(JPEG, GIF, TIFF) y referenciarse dentro del documento escrito. Todo el trabajo
deber enviarse en un disco compacto (CD) de datos.
2.2. Cada componente del trabajo debe ir en una hoja aparte y se ordenar
de la siguiente forma:
a) Ttulo, b) palabras clave, c) resumen, d) texto, e) resumen en ingls,
f) agradecimientos, g) bibliografa, h) tablas y figuras (cada una en pgina separada).
2.3. En la primera pgina se incluye el ttulo corto y que refleje el
contenido del artculo. Nombre del autor y sus colaboradores, con los respectivos
ttulos acadmicos y el nombre de la institucin a la cual pertenece.
2.4. Se debe sealar el nombre y direccin del autor responsable de la
correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las
separatas, incluyendo, si es posible, una direccin de correo electrnico. As mismo,
especificar las fuentes de ayuda para la realizacin del trabajo sea en forma de
subvencin, equipos o medicamentos.
2.5. En la segunda hoja se deben incluir las palabras claves, o sea aquellas
palabras que identifiquen el tema y llamen la atencin acerca de los tpicos que se
estn tratando.
2.6. El resumen debe constar de un mximo de 200 palabras, incluyendo
los propsitos del estudio o la investigacin, los procedimientos bsicos, los
hallazgos principales y las conclusiones. Debe ser concreto, escrito en estilo impersonal (no usar nosotros o nuestros, por ejemplo), sin abreviaturas, excepto
cuando se utilicen unidades de medida.
2.7. El texto debe seguir este orden: introduccin, materiales y mtodos,
resultados, discusin y conclusiones.
103
104
INFORMATION OF AUTHORS
2.8 The summary in English language will follow the previously mentioned parameters, correctly written and must all the articles.
2.9 The acknowledgements should be written if the author wants to give
any credit to a person that, without being a member of the investigative team,
helped in a especial way during the investigation. These will be done very briefly.
Giving the name of the person and the reason for the acknowledgements.
2.10 The bibliography will be numbered accordingly to the mention in
the text and not in alphabetical order, it must be numbered inside brackets at the
end of the paragraph of the text that makes reference in the bibliography and is this
number that should correspond to the order in the list of bibliographical references.
All quotes must also be written with a double space.
a) Journals; last names and the initials of the first name of the author and
his coworkers, if there is a number greater than 5 authors, after the third name use
the words et al. or cols.: complete name of the article, name of the journal,
abbreviated as in the Index Medicus: year of publication, volume, pages initial
and final.
Example: JELKS GW, SMITH B, BOSNIAK S, The evaluation and
management of the eye in facial palsy, Clin.Plast. Surg. 1979; 6:397-401.
b) Books last names and initials of the first names of all the authors; title;
edition; city; publisher; year; initial and final pages.
Example: KIRSCHBAUM S, Quemaduras y Ciruga Plstica de sus
Secuelas. 2da ed., Barcelona, Salvat editores, 1979: 147-165.
c) Book chapters last names and initials of the names of the chapters
authors, title of the chapter, authors and publishers of the book, title of the book
edition, city, publishers, year, first and final pages.
2.1 The manuscript must be type written, in white paper, letter size,
using only one side, black ink, double spaced and keeping a 4.0, cm margins to the
top, left side and bottom of the page and a 2.5 cms, margin for the right side. Also
include a Page Maker program diskette.
2.2 Each part of the work must have its individual page and will be arranged
as follows: a) Title b) Key words c) Summary d) Text e) summary in english language
f) acknowledgements or gratitudes g) bibliography h) tables and figures (each one in an
individual separate page, title for the tables and the figures must be numbered and with
its corresponding notes and or texts, double spaced for each figure).
2.3 The first page must include a short title that clearly reflects the content
of the article. The name of the author and his co-workers with their respective
academic titles and the name of the institution were the authors work.
2.4 The name and the address of the author responsible for receiving the
mail related to the article, as well as the address were the reprints are to be asked for.
Also the sources of any kind of help for the realization of the work, may it be in the
way of funding. Equipment or drugs.
2.5 The second page must include the key words; that is to say the
words that will better identify the article and call the attention on the topics treated
in the article.
2.11 The tables and charts will be called charts and will have arabic
numeration according to the order in which they appear in the text, the corresponding title must be written at the of the page and the notes at the bottom. The
symbols for the units must be written at the heading of each column.
2.12 The photographies, pictures, drawings and diagrams will be named
figures and are numbered according to the order in which they appear and their texts
are written in separate pages including a text for each photography or picture even
if it deals with the same case, in this case the pictures will be presented using their
corresponding number followed by the letters that may be needed, example: fig 1a;
fig 1b, etc If a figure or a chart has been previously published the written
authorization of the editor is needed and credit must be given to the original
publication; if photographies of persons are being used they shall not be identified,
in the opposite situation, a written autorization of the patients must be send with
the pictures.
2.6 The summary must have a maximum of 200 words that states
the purpose of the investigation, the basic procedures, the main findings and the
conclusions. It must be specific, written in an impersonal style (the use of us or
ours for example, is discouraged) and there must be no abbreviations except
when dealing with unities of measure.
2.13 The journal will have in the beginning the following sections:
General Information, Editorial, The page of the Societys president, Page of Honor,
Original Articles, Articles of theme revitions, Case Presentations, Ideas and
Innovations and letters to the Editor.
2.7 The text must follow the following order: introduction, materials and
methods, results, discussion and conclusions.
2.14 The editorial committee may choose as an editorial note that work
that deserves to be highlighted for its importance and special quality.
105
2.17 The summarized title of the articles published, appear in the front
page and in the odd number interior pages, therefore the author must suggest this
title if the original title of the work has more than five words.
2.18 The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Suregery does
not assume any responsibility for the ideas exposed by the authors.
2.19 For the bibliographical references the shorthand writing for the
Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is: Rev. Colomb. Cir.
Plast. Reconstr.
106
TARIFAS CONGRESO
CONTRAPORTADA INTERIOR y
PG ANTERIOR:
Congreso Cartagena 2015 + Tarifas
de Inscripcin
Occiequipos
Contraportada
exterior
NUEVO ARTE