I015730 PDF

RELATRIO TCNICO
Lisboa, 2011
Estrutura Concetual da Classificao

Internacional sobre Segurana do Doente
Publicado pela Organizao Mundial de Sade, em Janeiro de 2009, com o ttulo Conceptual framework for
the international classification for patient safety. Version 1.1. Final Technical Report.
World Health Organization
O Diretor-Geral da Organizao Mundial de Sade concedeu os direitos de traduo e publicao para uma
edio em lngua portuguesa Direo-Geral da Sade, a nica entidade responsvel pela edio
portuguesa.
Ttulo em Portugus: Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente.
Relatrio Tcnico Final.
Traduo realizada pela Diviso de Segurana do Doente, Departamento da Qualidade na Sade.
Direo-Geral da Sade, 2011
ndice Geral
Pgina
Sumrio ............................................................................................................................................................
Captulo 1 Contexto .....................................................................................................................................
Captulo 2 Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente .......................
Captulo 3 Classificao Internacional de Segurana do Doente, Conceitos Chave com Termos

Preferenciais
13
Captulo 4 Aplicaes Prticas .....................................................................................................................
24
Captulo 5 Agradecimentos ...........................................................................................................................
25
Anexo Tcnico 1 Classificao Internacional de Segurana do Doente por Classes de Conceitos .............
31
Anexo Tcnico 2 Glossrio de Conceitos de Segurana do Doente e Referncias ......................................
100
-1-
Sumrio
Este Relatrio Tcnico Final fornece um resumo detalhado da estrutura concetual da Classificao
Internacional sobre a Segurana do Doente (CISD), incluindo uma anlise de cada classe, dos
conceitos chave com uma terminologia prpria e as suas aplicaes prticas.
A World Alliance for Patient Safety convocou um Grupo de Projeto para iniciar e implementar um
programa de trabalho. Este grupo de trabalho comeou por definir, harmonizar e agrupar conceitos
de segurana do doente numa classificao internacionalmente aceite com o objetivo de promover a
aprendizagem e a melhoria da segurana do doente, em todos os sistemas de sade.
O objetivo da CISD permitir a categorizao da informao sobre a segurana do doente
utilizando um conjunto de conceitos estandardizados com definies aceites, uma terminologia
prpria e as relaes entre eles, baseados numa ontologia de domnio explcita (p. ex., segurana do
doente). A CISD foi concebida para ser uma convergncia genuna das percees internacionais dos
principais problemas relacionados com a segurana do doente e para facilitar a descrio,
comparao, medio, monitorizao, anlise e interpretao da informao para melhorar os
cuidados aos doentes.1
importante salientar que a CISD no ainda uma classificao completa. uma estrutura
concetual para uma classificao internacional que pretende fornecer uma compreenso razovel da
ampla gama de conceitos de segurana do doente, com os quais as classificaes regionais e
nacionais existentes possam identificar-se.
O Grupo de Projeto desenvolveu a estrutura concetual da CISD composta por 10 classes:
1. Tipo de Incidente
2. Consequncias para o Doente
3. Caractersticas do Doente
4. Caractersticas do Incidente
5. Fatores Contribuintes /Perigos
6. Consequncias Organizacionais
7. Deteo
8. Fatores Atenuantes do Dano
9. Aes de Melhoria
10. Aes para Reduzir o Risco
Os conceitos da CISD apresentam-se por classe no Anexo Tcnico.
Definiram-se 48 conceitos-chave e atriburam-se-lhes uma terminologia prpria para facilitar o
entendimento e a transferncia da informao relevante para a segurana do doente. Estes conceitos
so o ponto de partida de um processo contnuo para melhorar progressivamente uma compreenso
internacional conjunta de termos e conceitos relevantes para a segurana do doente.
Declarao de Objetivos da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente

http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/ICPS_Statement_of_Purpose.pdf
-2-

A estrutura concetual da CISD foi concebida para fornecer um mtodo, h muito necessrio, para
organizar dados e informao de segurana do doente para que estes possam ser reunidos e
analisados para:
Comparar dados de segurana do doente de forma interdisciplinar, entre organizaes, ao

longo do tempo e alm-fronteiras;
Examinar o papel do fator sistema e do fator humano na segurana do doente;
Identificar potenciais questes de segurana do doente;
Desenvolver prioridades e solues na rea da segurana.
Este documento fornece informaes de enquadramento do Grupo de Projeto e o desenvolvimento

da estrutura concetual da CISD (Captulo 1), uma descrio pormenorizada da estrutura concetual
da CISD, incluindo uma anlise de cada classe (Captulo 2), os conceitos-chave com termos
preferenciais (Captulo 3), e as aplicaes prticas da estrutura concetual da CISD (Captulo 4). Os
agradecimentos esto no Captulo 5. So enumerados por classe, no Anexo Tcnico 1, os conceitos
da CISD e o glossrio de conceitos e referncias de segurana do doente est contido no Anexo
Tcnico 2.
-3-
Captulo 1
Contexto
Contexto
A 55 Assembleia Mundial de Sade aprovou a resoluo WHA55.18 em maio de 2002. A
resoluo WHA55.18 apelou aos Estados Membros que prestassem mais ateno ao problema da
segurana do doente e que estabelecessem e reforassem a evidncia cientfica necessria para
melhorar a segurana do doente e a qualidade dos cuidados.2 A Assembleia instou a OMS a
desenvolver normas e padres globais e a apoiar os esforos dos Estados Membros no
desenvolvimento de polticas e prticas de segurana do doente.
Em outubro de 2004, a OMS lanou a World Alliance for Patient Safety. O projeto para desenvolver
uma classificao internacional sobre segurana do doente foi identificado como uma das
iniciativas-chave do Programa para 2005 da World Alliance (Taxonomia de Segurana do Doente).
O que uma classificao?
Uma classificao compreende um conjunto de conceitos ligados por relaes semnticas. Fornece
uma estrutura para organizar a informao a ser utilizada para vrios outros objetivos, incluindo
estatsticas nacionais, estudos descritivos e a investigao de avaliao. importante distinguir
entre classificao e sistema de notificao, que fornece uma interface para permitir aos utilizadores
reunir, fornecer e recuperar dados de um modo fivel e organizado.
A Classificao Internacional de Segurana do Doente (CISD) ainda no uma classificao
completa. uma estrutura concetual para uma classificao internacional que visa fornecer uma
compreenso razovel de alguns conceitos de segurana do doente com a qual as classificaes
regionais e nacionais existentes possam relacionar-se.
Grupo de Projeto
O Grupo de Projeto foi composto por peritos das reas da segurana do doente, teoria da
classificao, informtica na sade, direito do consumidor/doente, legislao e medicina. Desde o
incio, o Grupo de Projeto percebeu que os problemas no esto nas palavras que utilizamos mas
antes com os conceitos subjacentes.3 Isto significa que as definies concetuais que so
importantes, bem como os termos ou designaes atribudas aos conceitos. Sem definies
concetuais universalmente aceites a compreenso continuar a ser difcil.
Para orientar o seu trabalho, o Grupo de Projeto seguiu um conjunto de princpios:
O objetivo, potenciais utilizadores e tipos de utilizao para a classificao devem ser
claramente articulados;
A classificao deve basear-se em conceitos em vez de termos ou rtulos;
A linguagem utilizada nas definies dos conceitos deve ser cultural e linguisticamente
apropriada;
Os conceitos devem ser organizados em categorias com significado e teis;
As categorias devem ser aplicveis a todos os cenrios dos servios de sade nos pases em
desenvolvimento, em transio e desenvolvidos;
2
3
55 Assembleia Mundial de Sade. Resoluo WHA55.18 de 18 de maio de 2002

Perneger, T. Borges sobre classificao. Int J for Qual in Health Care 2006;28(4):264-265.
-4-
A classificao deve ser complementar Famlia de Classificaes Internacionais da OMS4,

;
As classificaes existentes de segurana do doente devem ser utilizadas como base para
desenvolver a estrutura concetual da classificao internacional7, 8, 9, 10;
A estrutura concetual deve ser uma convergncia genuna da perceo internacional dos
principais problemas relacionados com a segurana do doente.
5, 6
Como foi desenvolvida a estrutura concetual e identificados e definidos os conceitos chave?

O Grupo de Projeto desenvolveu a estrutura concetual da CISD ao longo de trs anos.11 Houve um
firme compromisso para garantir que a estrutura concetual da CISD fosse uma convergncia
genuna da perceo internacional dos principais problemas relacionados com a segurana do
doente. A validade da estrutura concetual foi avaliada atravs de um questionrio pelo mtodo de
Delphi modificado, com duas voltas, com recurso Internet12, e numa anlise detalhada feita por
tcnicos peritos em segurana, engenharia de sistemas, poltica da sade, medicina e direito13.
A estrutura concetual da CISD, os 48 conceitos chave e os termos preferenciais foram tambm
avaliados em termos de adequao cultural e lingustica por peritos tcnicos nativos franceses,
espanhis, japoneses e tcnicos que dominavam a lngua coreana.14, 15, 16 Os peritos tcnicos que
participaram na validao e avaliao cultural/lingustica concluram que a estrutura concetual da
CISD era adequada finalidade, com significado, til e apropriada para classificar os dados e a
informao sobre a segurana do doente.
Organizao Mundial de Sade, Family of International Classifications Overview (junho de 2004).

http://www.who.int/classifications/en/
5
Organizao Mundial de Sade. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.10 Reviso. Verso
para 2006 (ICD-10). http://www.who.int/classifications/icd/en/index.html
6
World Health Organization Drug Dictionary (mantido pelo Uppsala Monitoring Centre), 2004.
http://www.who.int/medicines/services/medicines_etools/en/
7
Chang, A, Schyve P, Croteau R, OLeary D, Loeb J. The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and
classification schema for near misses and adverse events. Int J Qual Health Care 2005;17:95-105.
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/NQF_Standardizing_Patient_Safety_Taxonomy_Jan202006.pdf
8
The National Reporting and Learning System, National Health Service, National Patient Safety Agency.
http://www.npsa.nhs.uk/nrls/reporting/
9
Runciman WB, Williamson JAH, Deakin A, Benveniste KA, Bannon K, Hibbert PD. An integrated framework for safety, quality and
risk management: an information and incident management system based on a universal patient safety classification. Quality & Safety in
Health Care. 2006;15(Supl 1):i82-90. http://www.apsf.net.au/
10
The Eindhoven Classification Model for System Failure (ECM) and The Prevention and Recovery Information System for Monitoring
and Analysis Medical (PRISMA). Holanda: Eindhoven University of Technology.
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/PRISMA_Medical.pdf
11
History of the Project to Develop the International Classification for Patient Safety
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/evolution/en/index.html
12
Organizao Mundial de Sade, Alliance for Patient Safety (maio de 2007) Report on the Results of the Web-Based Modified Delphi
Survey of the International Classification for Patient Safety. Genebra, Sua.
13
Organizao Mundial de Sade, Alliance for Patient Safety (abril de 2008). Report of the WHO World Alliance for Patient Safety
Challenge Group Meeting - Validity Testing of the Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, 11-12
de abril de 2008. Genebra.
14
Organizao Mundial de Sade, Alliance for Patient Safety (outubro de 2008). Report of the WHO World Alliance for Patient Safety
Meeting with Francophone Technical Experts Cultural and Linguistic Evaluation of the Conceptual Framework for the International
Classification for Patient Safety, 13 de outubro de 2008. Paris, Frana.
15
Organizao Mundial de Sade, Alliance for Patient Safety (outubro de 2008). Report of the WHO World Alliance for Patient Safety
Meeting with Spanish and Latin American Technical Experts Cultural and Linguistic Evaluation of the Conceptual Framework for the
International Classification for Patient Safety, 15 de outubro de 2008. Madrid, Espanha.
16
Organizao Mundial de Sade, Alliance for Patient Safety (novembro de 2007). Report of the WHO World Alliance for Patient Safety
Meeting with Technical Experts from the South East Asian and Western Pacific Regions of the WHO, 26 de November de 2007, Tquio,
Japo.
-5-
Captulo 2
Estrutura Concetual da Classificao Internacional
sobre Segurana do Doente
Introduo
Este captulo descreve as 10 classes de alto nvel que constituem a estrutura concetual da
Classificao Internacional sobre Segurana do Doente. A estrutura concetual pretende fornecer
uma compreenso global do domnio da segurana do doente. Tem como objetivo representar um
ciclo de aprendizagem e de melhoria contnua, realando a identificao do risco, a preveno, a
deteo, a reduo do risco, a recuperao do incidente e a resilincia do sistema; as quais ocorrem
em todas as partes e em qualquer ponto dentro da estrutura concetual.
As 10 classes so:
1. Tipo de Incidente
2. Consequncias para o Doente
3. Caractersticas do Doente
4. Caractersticas do Incidente
5. Fatores Contribuintes /Perigos
6. Consequncias Organizacionais
7. Deteo
8. Fatores Atenuantes do Dano
9. Aes de Melhoria
10. Aes para Reduzir o Risco
Cada classe tem subdivises hierrquicas (ver Anexo Tcnico 1). Estes conceitos podem ser
representados por vrios termos que levam em conta dialetos regionais, lnguas diferentes,
disciplinas clnicas distintas e/ou preferncias do prestador ou doente.
-6-
A Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente
-7-
TIPO DE INCIDENTE E CONSEQUNCIAS PARA O DOENTE

A classe, tipo de incidente, um termo descritivo para uma categoria que composta de incidentes
de natureza semelhante, agrupada devido a caractersticas compartilhadas, em relao s quais
existe consenso, tais como incidente do processo/procedimento clnico ou medicao/fluido IV.
Embora cada conceito de tipo de incidente seja distinto, um incidente de segurana de um doente
pode ser classificado como mais do que um tipo de incidente.
A classe, consequncias para o doente, contm os conceitos que dizem respeito ao impacto sobre o
doente e que inteiramente ou parcialmente atribuvel a um incidente. As consequncias para o
doente podem ser classificadas de acordo com o tipo de dano, o grau de dano, e qualquer impacto
social e/ou econmico.
Em conjunto, as classes tipo de incidente e consequncias para o doente destinam-se a agrupar os
incidentes de segurana do doente em categorias com significado clnico.
-8-
CARACTERSTICAS DO DOENTE, CARACTERSTICAS DO INCIDENTE, FATORES/PERIGOS

CONTRIBUINTES, E CONSEQUNCIAS ORGANIZACIONAIS
A informao descritiva pertinente, que fornece o contexto do incidente apurada por quatro
classes: caractersticas do doente, caractersticas do incidente, fatores/perigos contribuintes e
consequncias organizacionais.
-9-
As caractersticas do doente categorizam os dados demogrficos do doente, o motivo original do

contacto com o servio de sade e o diagnstico clnico principal.
As caractersticas do incidente classificam a informao acerca das circunstncias que rodeiam o
incidente, o como, o onde e o quando, o trajeto do doente pelo sistema de sade, o incidente que
ocorreu, quem esteve envolvido e quem o comunicou.
Os Fatores/Perigos Contribuintes so as circunstncias, aes ou influncias que se pensa terem
contribudo para a origem, o desenvolvimento ou o aumento do risco de um incidente. So
exemplos os fatores humanos como o comportamento, o desempenho ou a comunicao; fatores do
sistema como o ambiente de trabalho, e fatores externos para alm do controlo da organizao,
como o ambiente natural ou a legislao. Um nico incidente de segurana do doente envolve
normalmente mais do que um fator e/ou perigo contribuinte.
As Consequncias organizacionais referem-se ao impacto sobre a organizao que inteira ou
parcialmente atribuvel a um incidente. As consequncias organizacionais indicam os resultados
diretos para a organizao, como o aumento da utilizao de recursos para cuidar do doente, a
divulgao na comunicao social ou consequncias legais em oposio s consequncias clnicas
ou teraputicas, que so consideradas como consequncias para o doente.
Existe uma relao complexa entre o tipo de incidente e os fatores contribuintes. O mesmo
incidente ou circunstncia pode ser entendido como um incidente ou um fator contribuinte,
dependendo do contexto, circunstncia ou resultado.
Um incidente tem sempre um conjunto de fatores contribuintes. Embora um incidente possa ser um
fator contribuinte para a origem ou desenvolvimento de outro incidente, alguns fatores contribuintes
no podem ser incidentes por si s. Assim, um incidente pode ser designado como um tipo de
incidente principal dependendo do contexto das regras especficas do sistema de sade (p. ex., o
incidente identificado mais prximo da consequncia para o doente), da conceo do sistema de
informao ou do tipo de anlise de dados.
Por exemplo, se um doente com fibrilhao auricular e medicado com varfarina se levantasse
noite para ir casa de banho, escorregasse e casse no resultando em nenhum dano visvel, o
incidente de segurana do doente seria considerado como um incidente sem dano e o tipo de
incidente seria categorizado como um acidente do doente - queda. Se este doente tivesse sido
encontrado na manh seguinte inanimado no cho, ento provvel que o incidente de segurana do
doente fosse considerado como um incidente com dano (evento adverso) e o tipo de incidente seria
considerado como gesto clnica. A queda seria considerada um fator contribuinte envolvendo
fatores de pessoal, fatores de ambiente de trabalho, e fatores organizacionais/do servio.
- 10 -
DETEO, FATORES ATENUANTES, AES DE MELHORIA E AES EMPREENDIDAS

PARA REDUZIR O RISCO
As classes deteo, fatores atenuantes, aes de melhoria e aes empreendidas para reduzir o
risco recolhem informaes relevantes para a preveno, para a recuperao do incidente, e para a
resilincia do sistema.
A deteo e os fatores atenuantes do dano em conjunto representam a recuperao do incidente (i.

e., preveno secundria). As aes de melhoria so as utilizadas na fase de auxlio na recuperao
do incidente (i. e., preveno terciria).
As aes empreendidas para reduzir o risco representam a aprendizagem coletiva a partir da
informao classificada nas 10 classes, necessrias para resultar numa reduo do risco, melhoria do
sistema e no cuidado ao doente.
- 11 -
O conceito de recuperao do incidente17, decorre da cincia industrial e da teoria dos erros, e

especialmente importante para permitir a aprendizagem com os incidentes de segurana do
doente.18, 19 o processo pelo qual um fator e/ou perigo contribuinte identificado, entendido e
abordado impedindo o fator ou perigo contribuinte de se desenvolver para um incidente de
segurana do doente. A recuperao do incidente e a resilincia (resilincia, no contexto da CISD
o grau com que um sistema continuamente impede, deteta, atenua o dano ou reduz os perigos ou
incidentes para que a organizao possa voltar atrs na sua capacidade original de prestar
cuidados) fornecem o contexto para a discusso sobre a deteo, atenuao do dano, melhoria e
reduo do risco.
A deteo definida como uma ao ou circunstncia que resulta na descoberta de um incidente.
Por exemplo, um incidente pode ser descoberto por uma alterao do estado do doente, ou atravs
de um monitor, alarme, auditoria, reviso, ou avaliao de riscos. Os mecanismos de deteo podem
ser incorporados formalmente ou desenvolvidos informalmente no sistema como barreiras
sistemticas.
Os fatores atenuantes do dano so aes ou circunstncias que previnem ou moderam a progresso
de um incidente em direo ao dano para o doente. Os fatores atenuantes do dano destinam-se a
minimizar o dano para o doente depois da ocorrncia do erro e do acionar de mecanismos de
controlo de danos. Em conjunto, a deteo e a atenuao do dano podem impedir a progresso de
um incidente e que este atinja e/ou prejudique o doente. Se o incidente realmente resultar em dano,
podem ser introduzidas aes de melhoria.
As aes de melhoria so aquelas aes empreendidas ou circunstncias alteradas para tornar
melhor ou compensar qualquer dano depois de um incidente. As aes de melhoria aplicam-se ao
doente (a gesto clnica de uma leso, o pedido de desculpas) e organizao (reviso de casos,
debriefing, mudana de cultura, gesto de reclamaes).
As aes empreendidas para reduzir o risco concentram-se em medidas tomadas para prevenir a
repetio do mesmo incidente ou incidente semelhante para o doente, e na melhoria da resilincia
do sistema. As aes empreendidas para reduzir o risco so aquelas aes tomadas para reduzir,
gerir ou controlar o dano, ou a probabilidade de dano associado a um incidente. Estas aes podem
ser dirigidas ao doente (a prestao de cuidados adequados, apoio deciso), ao pessoal (formao,
a disponibilidade de polticas/protocolos), organizao (melhoria da liderana/orientao,
avaliao pr-ativa dos riscos) e aos agentes teraputicos e equipamento (auditorias regulares,
limitaes fsicas funcionais). A deteo, os fatores atenuantes do dano e as aes de melhoria
influenciam e informam simultaneamente as aes empreendidas para reduzir o risco.
17
Tambm referida como recuperao do erro ou recuperao

van der Schaaf, T. W. A framework for designing near miss management systems. In van der Schaaf, T. W., Lucas, D. A. and Hale, A.
R. (eds) Near miss reporting as a safety tool. Oxford, Butterworth-Heinemann Ltd, 1991.
18
19
van der Schaaf TW, Clarke JR, Cap. 7 Near Miss Analysis. In Aspden P, Corrigan J, Wolcott J, Erickson S, (eds). Institute of
Medicine, Committee on Data Standards for Patient Safety, Board on Health Care Services. Patient Safety: Achieving a New Standard
for Care. Washington DC: National Academies of Sciences, 2004.
- 12 -
Captulo 3
Classificao Internacional de Segurana do Doente
Definio de Conceitos Chave
Introduo
Este captulo descreve a identificao e o desenvolvimento dos conceitos-chave para a classificao
internacional para a segurana do doente. Estes conceitos representam o incio de um processo em
curso de melhoria contnua de um entendimento internacional de termos e conceitos relevantes no
domnio da segurana do doente. Este um pr-requisito para algumas reas de ao identificadas
pelo WHA55.18:
Determinao de normas globais e orientaes para a definio, medida e reporte de

eventos adversos e quase eventos em cuidados de sade;
Promoo e enquadramento de polticas baseadas na evidncia; e
Benchmarking internacional.
A utilizao consistente de conceitos-chave com definies aceites e termos preferenciais, em

conjunto com um enquadramento estruturado mas flexvel, ir facilitar os investigadores na
compreenso mtua dos trabalhos e na recolha sistemtica, agregao e anlise de informao
relevante. Facilitar a comparao entre organizaes e jurisdies, e permitir o acompanhamento
de tendncias no tempo.
O grupo de trabalho acordou que:
Os conceitos e termos devem ser aplicveis em todos os contextos da prestao de

cuidados de sade desde os cuidados de sade primrios aos mais diferenciados, e devem
ser consistentes com os processos e sistemas existentes;
Os conceitos devem, sempre que possvel, ser consistentes com os conceitos de outras
terminologias e classificaes internacionais da famlia da OMS;
As definies dos conceitos e os termos preferenciais devem refletir usos coloquiais;
As definies dos conceitos devem conferir o significado apropriado no que concerne
segurana do doente;
As definies devem ser breves e claras, sem qualificadores desnecessrios ou
redundantes, comeando por definies bsicas e depois construindo sobre elas cada
definio subsequente; e
Os conceitos-chave e os termos preferncias devem ser adequados finalidade para o
quadro concetual para a CISD.
Foram identificados e acordados quarenta e oito conceitos, termos preferenciais e definies. Os

conceitos definidos e escolhidos representam um conjunto de tijolos bsicos para melhorar o estudo
da segurana do doente e facilitar o entendimento e a transferncia de informao.
Existem outros conjuntos de definies e termos relevantes para a segurana do doente. A principal
considerao na identificao de conceitos-chave, definio e respetiva agregao de termos
preferenciais foi a de garantir que eram adequados finalidade no contexto especfico do quadro
concetual para a CISD. Dada a abundncia de termos, conceitos e definies, inevitvel que
alguns difiram dos outros.
O grupo de trabalho utilizou uma grande variedade de fontes (dicionrio, literatura, internet) para
desenvolver os conceitos-chave. As fontes no foram explicitamente ligadas s definies j que as
fontes originais da informao no contexto da segurana do doente so frequentemente obscuras. O
grupo de trabalho realizou muitos aperfeioamentos nas definies concetuais como resultado de
- 13 -

contributos de peritos tcnicos durante sete reunies presenciais, numerosas teleconferncias e
trocas de correio eletrnico. A ligao de referncias especficas a conceitos acarreta elevado risco
de erro de atribuio. Apesar disso, o grupo de trabalho acredita que importante conhecer a
etiologia das definies e termos preferenciais para os conceitos-chave (ver anexo tcnico 2).
Definio de Conceitos
demonstrada na estrutura semntica do diagrama como os conceitos chave, com termos
preferenciais escolhidos, se relacionam com a estrutura concetual para a CISD. Os termos
preferenciais esto ordenados alfabeticamente, seguidos pelos conceitos chave com as respetivas
definies. O diagrama semntico, com os termos preferenciais e definies concetuais ordenados
alfabeticamente, encontra-se no final deste captulo.
Os conceitos so introduzidos progressivamente para permitir a construo do entendimento,
iniciando com os conceitos do ttulo da estrutura concetual para a CISD. Os termos em itlico foram
considerados termos preferenciais pela CISD. Os termos em itlico so acompanhados das
definies consensuais para os conceitos relevantes.
Classificao uma combinao de conceitos (portadores ou incorporadores de significado) e
classes (grupos ou conjuntos de elementos semelhantes, por exemplo, fatores contribuintes, tipos de
incidentes e consequncias para os doentes) e a sua subdiviso, ligados para expressar as relaes
semnticas entre eles (a forma como esto associados entre si na base dos seus significados). Por
exemplo, os fatores contribuintes precedem e desempenham um papel na origem de qualquer tipo
de incidente. Em semelhana, a deteo precede fatores atenuantes do dano e seguida por
consequncias; a progresso de um incidente no pode ser limitada at ser detetada e determinada a
sua natureza, e as consequncias no podem ser descritas enquanto os esforos para a sua restrio
no tiverem exercido a sua influncia.
Um doente a pessoa que recebe os cuidados de sade, em si definidos como servios recebidos
por indivduos ou comunidades para promover, manter, monitorizar ou restabelecer a sade. So
referidos como doentes ao invs de clientes, utentes ou consumidores, apesar de ser reconhecido
que beneficirios como uma grvida saudvel ou uma criana submetida a imunizao no podem
ser considerados, ou considerarem-se, como doentes. Cuidados de Sade incluem o autocuidado. A
definio de Sade, da Organizao Mundial de Sade, o estado de completo bem-estar fsico,
psicolgico e social e no s a mera ausncia de doena ou enfermidade.
Segurana a reduo do risco de danos desnecessrios a um mnimo aceitvel. Um mnimo
aceitvel refere-se noo coletiva em face do conhecimento atual, recursos disponveis e no
contexto em que os cuidados foram prestados em oposio ao risco do no tratamento ou de outro
tratamento.
Perigo uma circunstncia, agente ou ao com potencial para provocar danos.
Uma circunstncia uma situao ou fator que pode influenciar um acontecimento, agente ou
pessoa (s).
Um evento algo que acontece a ou implica um doente. Um agente uma substncia, objeto ou
sistema que atua para produzir uma alterao.
Segurana do Doente a reduo do risco de danos desnecessrios relacionados com os cuidados
de sade, para um mnimo aceitvel. Um mnimo aceitvel refere-se noo coletiva em face do
- 14 -

conhecimento atual, recursos disponveis e no contexto em que os cuidados foram prestados em
oposio ao risco do no tratamento ou de outro tratamento alternativo.
Dano associado ao Cuidado de Sade o dano resultante ou associado a planos ou aes tomadas
durante a prestao de cuidados de sade, e no de uma doena ou leso subjacente.
Um Incidente de Segurana do Doente um evento ou circunstncia que poderia resultar, ou
resultou, em dano desnecessrio para o doente. No contexto da CISD, um incidente de segurana do
doente ser referido como um incidente. A utilizao da palavra desnecessrio nesta definio
reconhece que os erros, transgresses, abuso de doentes e atos deliberadamente perigosos ocorrem
em cuidados de sade. Estes so considerados incidentes. Certos danos, contudo, tais como uma
inciso para uma laparotomia, so necessrios. Este caso no considerado um incidente. Os
incidentes surgem quer de atos intencionais quer de atos no intencionais. Os erros so, por
definio, no intencionais, ao passo que as transgresses so habitualmente intencionais, apesar de
raramente maliciosas, e em determinado contexto podem tornar-se rotineiras ou automticas.
Um erro a falha na execuo de uma ao planeada de acordo com o desejado ou o
desenvolvimento incorreto de um plano. Os erros podem manifestar-se por prtica da ao errada
(comisso) ou por no conseguir praticar a ao certa (omisso), quer seja na fase de planeamento
ou na fase de execuo. Assim, se o rastreio do cancro intestinal envolve testes regulares para
pesquisa de sangue oculto, a realizao de uma colonoscopia de rastreio na ausncia de teste prvio
para pesquisa de sangue oculto compreende um erro de comisso (aplicao de um plano incorreto),
ao passo que a falha em providenciar o teste para pesquisa de sangue oculto constituiria um erro de
omisso. Uma infrao um desvio deliberado de um procedimento operacional, norma ou regra.
Quer os erros quer as infraes aumentam riscos, mesmo que no ocorra qualquer incidente. Risco
a probabilidade de ocorrncia de um incidente.
Um incidente pode ser uma ocorrncia comunicvel, um quase evento, um incidente sem danos ou
um incidente que envolva danos (evento adverso). Uma ocorrncia comunicvel uma situao
com potencial significativo para causar dano, mas em que no ocorreu nenhum incidente (ou seja,
uma unidade de cuidados intensivos movimentada, com grande falta de pessoal por um turno
inteiro, ou levar um desfibrilhador para uma emergncia e descobrir que no funciona apesar de no
ter sido necessrio). Um quase evento um incidente que no alcanou o doente (por exemplo,
conectar uma unidade de sangue via endovenosa do doente errado, mas detetar o erro antes de
iniciar a transfuso). Um evento sem danos um incidente em que um evento chegou ao doente
mas no resultou em danos discernveis (por exemplo, a unidade de sangue foi transfundida mas o
sangue no era incompatvel com o doente). Um incidente com danos (evento adverso) um
incidente que resulta em danos para o doente (por exemplo, transfundiu-se a unidade de sangue
errada e o doente morreu por reao hemoltica).
Dano implica prejuzo na estrutura ou funes do corpo e/ou qualquer efeito pernicioso da
resultante, incluindo doena, leso, sofrimento, incapacidade ou morte, e pode ser fsico, social ou
psicolgico. Doena uma disfuno fisiolgica ou psicolgica. Leso o dano dos tecidos
causado por um agente ou evento e Sofrimento experimentar qualquer desconforto subjetivo.
Sofrimento inclui dor, mal-estar, nusea, depresso, agitao, alarme, medo e tristeza. Incapacidade
implica qualquer tipo de diminuio da estrutura ou funo corporal, limitao da atividade e/ou
restrio da participao na sociedade, associada a dano passado ou presente.
Um fator contribuinte uma circunstncia, ao ou influncia (tais como escalas ou distribuio
deficiente de tarefas) que se pensa ter desempenhado um papel na origem ou desenvolvimento de
um incidente, ou aumentar o risco de acontecer um incidente. Os fatores contribuintes podem ser
externos (ou seja, fora do controlo da estrutura ou da organizao), organizacionais (por exemplo,
indisponibilidade dos protocolos comummente aceites), relacionados com os profissionais (por
- 15 -

exemplo, um defeito cognitivo ou de comportamento de um indivduo, dfice no trabalho em equipa
ou comunicao inadequada) ou relacionados com os doentes (por exemplo, no adeso ao
tratamento). Um fator contribuinte pode ser um precursor necessrio a um incidente e pode ou no
ser suficiente para causar o incidente.
Os incidentes so classificados em diferentes tipos. Um tipo de incidente uma categoria composta
por incidentes de natureza comum, agrupados de acordo com caractersticas comuns e uma
categoria me sobre a qual se podem agrupar diversos conceitos. Os tipos de incidentes incluem
administrao clnica, processo/procedimento clnico, documentao, infees associadas aos
cuidados de sade, medicao/fluidos endovenosos, sangue/hemoderivados, nutrio,
oxignio/gs/vapor, dispositivos mdicos/equipamento mdico, comportamento, acidente do doente,
infraestruturas/edifcios/instalaes, e recursos/gesto organizacional.
Caractersticas do Doente so determinados atributos de um doente, tais como a demografia do
doente ou a razo para o contacto com o servio de sade. Atributos so qualidades, propriedades
ou caractersticas de algum ou algo. Caractersticas do Incidente so determinados atributos de
um incidente tais como cenrio de cuidado, estado/fase do cuidado, especialidades envolvidas e data
de um incidente.
Relativamente ao agente, uma reao adversa um dano inesperado que resulta de um tratamento
justificado. Por exemplo, neutropenia inesperada pela utilizao de um medicamento que se
desconhecia provocar este efeito uma reao adversa. A recorrncia de uma reao adversa
anteriormente ocorrida pode evitar-se (por exemplo, evitar a reexposio do doente a uma alergia
medicamentosa). Um efeito secundrio um efeito conhecido, para alm do principalmente
desejado, relacionado com as propriedades farmacolgicas de um medicamento, tais como nusea
aps a administrao de morfina para alvio das dores.
Evitvel (ou prevenvel) aceite pela comunidade como escusvel num determinado conjunto de
circunstncias. Deteo uma ao ou circunstncia que resulta na identificao de um incidente
(por exemplo, verificar um erro num monitor ou alarme, alterao da condio do doente, ou por
uma avaliao de risco). Os mecanismos de deteo podem fazer parte do sistema, tais como um
alarme de baixa presso desligado num circuito de um ventilador mecnico pode resultar de um
processo de verificao ou vigilncia e conscincia da situao. Um fator atenuante uma ao
ou circunstncia que previne ou modera a progresso de um incidente que causar dano a um
doente. O mecanismo pelo qual podem ocorrer danos j est em marcha, mas ainda no originou
nenhum dano ou dano mximo possvel. O termo recuperao tem sido usado para descrever a
combinao de deteo e atividades atenuantes do dano; no se refere recuperao clnica
(restabelecimento) mas ao processo de recuperao de um incidente que j se iniciou. Ligar
novamente um circuito de um ventilador mecnico depois do alarme de aviso de desligado um
exemplo de recuperao. Ao recolher informao sobre a forma e como so recuperados, podemos
informar o sistema, os formadores e os tutores.
Consequncia para o doente o impacto sobre um doente que total ou parcialmente atribuvel a
um incidente. Quando ocorre dano, o grau de danos a gravidade e durao de qualquer dano, e as
implicaes no tratamento, resultantes de um incidente. Parece desejvel, a partir dos princpios
orientadores, registar separadamente a natureza, gravidade e durao do dano. Embora, em termos
puros, se possa argumentar pela classificao separada, na realidade a maioria das escalas de danos
reconhecem que estes elementos so agregados na avaliao natural que feita quando se atribui o
grau de dano. As tentativas anteriores para classificar o grau de dano tendem a agregar os
parmetros numa escala nica. No contexto da estrutura concetual para o CISD, o grau de danos o
seguinte:
- 16 -

Nenhum Ligeiro -
Moderado Grave Morte -
A consequncia no doente assintomtica ou sem sintomas detetados e no

necessita tratamento.
A consequncia no doente sintomtica, com sintomas ligeiros, perda de funes
ou danos mnimos ou intermdios de curta durao, sem interveno ou com uma
interveno mnima requerida (por exemplo: observao extra, inqurito, anlise ou
pequeno tratamento).
A consequncia no doente sintomtica, requerendo interveno (por exemplo:
procedimento suplementar, teraputica adicional) um aumento na estadia, ou causou
danos permanentes ou a longo prazo, ou perda de funes.
A consequncia no doente sintomtica, requerendo interveno para salvar a vida
ou grande interveno mdico/cirrgica, encurta a esperana de vida ou causa
grandes danos permanentes ou a longo prazo, ou perda de funes.
No balano das probabilidades, a morte foi causada ou antecipada a curto prazo,
pelo incidente.
Os incidentes tambm afetam a organizao dos cuidados de sade. Consequncia organizacional

o impacto sobre uma organizao, total ou parcialmente atribudo a um incidente (por exemplo:
publicidade negativa ou utilizao adicional de recursos).
Ao de melhoria uma ao empreendida ou circunstncia alterada para melhorar ou compensar
qualquer dano depois de um incidente. Fatores de melhoria nos doentes so aes desenvolvidas ou
circunstncias alteradas para melhorar danos num doente, como reduzir uma fratura aps uma
queda. Os fatores de melhoria do sistema de cuidados de sade reduzem perdas ou prejuzos para
uma organizao, tais como uma boa gesto de relaes pblicas aps um acidente publicitado, para
melhorar os efeitos na reputao da organizao.
Aes para reduo do risco so aes para reduzir, gerir ou controlar qualquer dano futuro, ou
probabilidade de dano, associado a um incidente. Estas aes podem afetar incidentes, fatores
contribuintes, deteo, fatores atenuantes do dano ou aes de melhoria, e podem ser pr-ativas ou
reativas. Aes pr-ativas podem ser identificadas por tcnicas como anlise de modos e efeitos de
falha, e anlise de probabilidades de risco. Aes reativas so as desenvolvidas em resposta a
conhecimentos adquiridos aps a ocorrncia de incidentes (por exemplo: anlise das causas).
Resilincia relaciona-se com o grau com que um sistema continuamente impede, deteta, atenua o
dano ou reduz perigos ou incidentes. A resilincia permite que uma organizao retome a sua
capacidade original de prestar de cuidados, logo que possvel, depois de incorrer em prejuzos.
habitualmente utilizado um conjunto de termos relativamente gesto organizacional.
Responsvel ter de responder por algo ou ser responsabilizado. Qualidade o grau com que os
Servios de Sade aumentam a probabilidade de resultados de sade desejados e so consistentes
com o conhecimento profissional atual. Falha do sistema refere-se a uma falha, avaria ou disfuno
no mtodo operacional, nos processos ou infraestruturas da organizao. Os fatores que contribuem
para a falha do sistema podem ser latentes (escondidos ou com a capacidade de iludir) ou aparentes
e podem estar relacionados com o sistema, a organizao, um membro do pessoal ou um doente.
Melhoria do sistema o resultado ou produto da cultura, processos e estruturas que so dirigidos
preveno das falhas do sistema e melhoria da segurana e qualidade. Procedimentos descritos para
combater a falha latente devem incluir modificao do alarme do equipamento quando o
fornecimento de energia est comprometido, ou uso de um aparelho adicional, como um
capngrafo, que alerte se no for detetado dixido de carbono no ar expirado.
Finalmente, anlise da causa raiz, uma forma reativa de avaliao do risco que contribui para o
desenvolvimento de aes para a reduo do risco, um processo sistemtico iterativo por meio do
- 17 -

qual os fatores que contribuem para um incidente so identificados, reconstruindo a sequncia de
acontecimentos e repetindo porqu at que sejam esclarecidas as causas raiz subjacentes (fatores
contribuintes ou riscos).
Alguns conceitos foram excludos porque o seu significado varia de acordo com a jurisdio (por
exemplo: negligncia), tm significados disciplinares especficos (por exemplo: acidente, em
aviao, significa a perda do casco da aeronave), so j usados com significado especial na
classificao OMS (por exemplo: desventura ou sequela) ou a definio concetual no pode ser
universal. Assim, foram desenvolvidos outros conceitos relevantes para a segurana do doente e em
todos os ambientes de cuidados de sade. Por exemplo, o conceito de dano associado aos cuidados
de sade foi includo, em vez de dano iatrognico e nosocomial. Os danos iatrognicos e
nosocomiais esto, respetivamente, associados a mdicos e hospitais. Aqui, dano associado aos
cuidados de sade reconhece que os cuidados de sade so prestados por diferentes indivduos,
incluindo doentes, numa variedade de ambientes de cuidados (internamento, ambulatrio, sade
mental e equipamentos comunitrios, domiclio, etc.). Deve tambm observar-se que esta lista de
conceitos dinmica. Continuar, e dever continuar, a crescer com o aumento de conhecimentos
no campo da segurana do doente.
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GLOSSRIO DE CONCEITOS-CHAVE E TERMOS PREFERENCIAIS
Termos preferenciais:
Ao de melhoria (# 41)
Fatores atenuantes do dano (# 37)
Aes Empreendidas para Reduzir o Risco (# 42)
Falha do sistema (# 46)
Agente (# 12)
Grau de dano (# 39)
Anlise de causa raiz (# 48)
Incapacidade (# 27)
Atributos (# 31)
Incidente com dano (evento adverso) (# 22)
Caractersticas do doente (# 30)
Infrao (# 17)
Caractersticas do incidente (# 32)
Leso (# 25)
Circunstncia (# 10)
Melhoria do sistema (# 47)
Classe (# 3)
Ocorrncia comunicvel (#19)
Classificao (# 1)
Perigo (# 9)
Conceito (# 2)
Prevenvel (# 35)
Consequncia organizacional (# 40)
Qualidade (# 45)
Consequncia para o doente (# 38)
Quase evento (# 20)
Cuidados de sade (# 6)
Reao adversa (# 33)
Dano (# 23)
Relao semntica (# 4)
Dano associado aos cuidados de sade (#14)
Resilincia (# 43)
Deteo (# 36)
Responsvel (# 44)
Doena (# 24)
Risco (# 18)
Doente (# 5)
Sade (# 7)
Efeito secundrio (# 34)
Segurana (# 4)
Erro (# 16)
Segurana do doente (# 13)
Evento (# 11)
Sofrimento (# 26)
Evento sem dano (# 21)
Tipo de incidente (# 29)
Fator contribuinte (# 28)
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Definio de conceitos-chave:
1. Classificao: Um arranjo de conceitos em classes e a sua subdiviso para exprimir as relaes
semnticas entre eles.
2. Conceito: Um portador ou incorporado de significado.
3. Classe: Um grupo ou conjunto de elementos semelhantes.
4. Relao Semntica: O modo como as coisas (como classes ou conceitos) se associam umas com
as outras com base no seu significado.
5. Doente: O indivduo que recebe cuidados de sade.
6. Cuidados de sade: Servios recebidos por indivduos ou comunidades para promover, manter,
monitorizar ou restaurar a sade.
7. Sade: Um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de
doena ou enfermidade.
8. Segurana: A reduo do risco de dano desnecessrio a um mnimo aceitvel.
9. Perigo: Uma circunstncia, agente ou ao com potencial para causar dano.
10. Circunstncia: Uma situao ou fator ligado que pode influenciar um evento, agente ou pessoa.
11. Evento: ocorrncia que aconteceu a ou que afeta um doente.
12. Agente: Uma substncia, objeto, ou sistema que atua para produzir uma alterao.
13. Segurana do doente: A reduo do risco de danos desnecessrios relacionados com os
cuidados de sade, para um mnimo aceitvel.
14. Dano associado aos cuidados de sade: Dano resultante ou que est associado a planos ou aes
tomadas durante a prestao de cuidados de sade, e no a uma doena ou leso subjacente.
15. Incidente de segurana do doente: um evento ou circunstncia que poderia resultar, ou
resultou, em dano desnecessrio para o doente.
16. Erro: A falha na execuo de uma ao planeada de acordo com o desejado ou o
desenvolvimento incorreto de um plano.
17. Infrao: Um desvio deliberado de um procedimento operacional, norma ou regra.
18. Risco: A probabilidade de ocorrncia de um incidente.
19. Ocorrncia comunicvel: uma situao com potencial significativo para causar dano, mas em
que no ocorreu nenhum incidente.
20. Quase evento (near miss): um incidente que no alcanou o doente.
21. Evento sem dano: um incidente em que um evento chegou ao doente mas no resultou em danos
discernveis.
- 21 -

22. Incidente com dano (evento adverso): um incidente que resulta em dano para o doente.
23. Dano: Prejuzo na estrutura ou funes do corpo e/ou qualquer efeito pernicioso da resultante.
Inclui doena, leso, sofrimento, incapacidade ou morte.
24. Doena: Uma disfuno fisiolgica ou psicolgica.
25. Leso: Dano dos tecidos causado por um agente ou evento.
26. Sofrimento: A experincia de qualquer desconforto subjetivo.
27. Incapacidade: qualquer tipo de diminuio da estrutura ou funo corporal, limitao da
atividade e/ou restrio da participao na sociedade, associada a dano passado ou presente.
28. Fator contribuinte: uma circunstncia, ao ou influncia que se pensa ter desempenhado um
papel na origem ou desenvolvimento de um incidente, ou aumentar o risco de acontecer um
incidente.
29. Tipo de incidente: Um termo descritivo de uma categoria composta por incidentes de natureza
comum, agrupados por terem caractersticas comuns e aceites.
30. Caractersticas do doente: determinados atributos de um doente.
31. Atributos: qualidades, propriedades ou caractersticas de algum ou algo.
32. Caractersticas do incidente: determinados atributos de um incidente.
33. Reao adversa: um dano inesperado que resulta de uma ao ou tratamento justificado em que o
processo correto, para o contexto em que o evento ocorreu, foi implementado.
34. Efeito secundrio: um efeito conhecido, para alm do principalmente desejado, relacionado com
as propriedades farmacolgicas de um medicamento.
35. Prevenvel: aceite pela comunidade como escusvel num determinado conjunto de circunstncias.
36. Deteo: Uma ao ou circunstncia que resulta na identificao de um incidente.
37. Fatores atenuantes do dano: Uma ao ou circunstncia que previne ou modera a progresso de
um incidente que causar dano a um doente.
38. Consequncia para o doente: o impacto sobre um doente que total ou parcialmente atribuvel a
um incidente.
39. Grau de dano: a gravidade e durao de qualquer dano, e as implicaes no tratamento,
resultantes de um incidente.
40. Consequncia organizacional: o impacto sobre uma organizao, total ou parcialmente atribudo
a um incidente.
41. Ao de melhoria: Uma ao empreendida ou circunstncia alterada para melhorar ou
compensar qualquer dano depois de um incidente.
42. Aes Empreendidas para Reduzir o Risco: Aes para reduzir, gerir ou controlar qualquer
dano futuro, ou probabilidade de dano, associado a um incidente.
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43. Resilincia: o grau com que um sistema continuamente impede, deteta, ou reduz perigos ou
incidentes.
44. Responsvel: ter de responder por algo ou ser responsabilizado.
45. Qualidade: o grau com que os Servios de Sade aumentam a probabilidade de resultados de
sade desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual.
46. Falha do sistema: uma falha, avaria ou disfuno no mtodo operacional, nos processos ou
infraestruturas da organizao.
47. Melhoria do sistema: o resultado ou produto da cultura, processos e estruturas que so dirigidos
preveno das falhas do sistema e melhoria da segurana e qualidade.
48. Anlise da causa raiz: um processo sistemtico iterativo por meio do qual os fatores que
contribuem para um incidente so identificados, reconstruindo a sequncia de acontecimentos e
repetindo porqu at que sejam esclarecidas as causas raiz subjacentes.
- 23 -
Captulo 4
Aplicaes Prticas
O grupo de trabalho desenhou a estrutura concetual para a Classificao Internacional para a Segurana do
Doente para providenciar uma muito necessria metodologia de organizao dos dados e informao para
que estes dados e informaes possam ser agregados e analisados.
Uma estrutura concetual bem desenvolvida para a CISD pode ter um valor mais amplo para a segurana
do doente atravs de:
Facilitao da descrio, comparao, medio, monitorizao, analise e interpretao da
informao para melhorara os cuidados ao doente;
Permitindo a categorizao dos dados e informao da segurana do doente para que possa ser
utilizada para epidemiologia e para fins de planeamento de polticas pelos profissionais de sade,
investigadores, responsveis pelo desenvolvimento de sistemas de relato para a segurana do
doente, legisladores e grupos de defesa do doente ou consumidores; e
Desenvolve um enquadramento para desenvolver um curriculum para a segurana do doente pelo
estabelecimento de um conjunto de elementos essenciais que descrevem o conhecimento atual no
mbito da segurana do doente.
Ao fornecer uma estrutura para organizar os dados e a informao a classificao a base de um sistema
de relato. Um sistema de relato construdo sobre uma classificao bem desenvolvida constituda de
elementos essenciais de dados pertinentes para a segurana do doente proporciona uma interface para
permitir aos utilizadores a recolha, armazenamento e recuperao de dados relevantes de forma
organizada e fidedigna.
A estrutura concetual da CISD pode tambm ser utilizada em conjunto com os sistemas de relato
existentes para atingir resultados semelhantes. Os elementos de dados dos sistemas de relato existentes
podem ser mapeados para os conceitos contidos em cada uma das 10 classes que compem a CISD ou ser
utilizados para codificao secundria.
Os dados e a informao obtidos dos sistemas de relato, independentemente de se tratar de um sistema
recm-criado ou j existente, podem ser agregados numa base de dados para consulta, analisados e
utilizados para identificar fontes de fatores que contribuem para o risco, alertar os profissionais de sade
para problemas ou problemas potenciais, e/ou avaliar sistemas existentes. Estes dados e informao
podem ser utilizados para avaliar e desenvolver o sistema, polticas e procedimentos de uma organizao
individual. As experincias coletivas de vrias organizaes podem informar uma organizao individual
em como proceder quando confrontada com um risco potencial ou factual, ou incidente de segurana para
o doente. Atravs da anlise de experincias de outras organizaes que lidaram com situaes iguais ou
semelhantes, uma organizao que atualmente enfrenta uma situao concreta pode ver que aes foram
tomadas para reduzir o risco com sucesso e porqu. A aprendizagem resultante pode ajudar os legisladores
quando desenvolverem polticas de sade regionais, nacionais ou internacionais.
- 24 -
Captulo 5
Agradecimentos
O grupo de trabalho para o projeto de desenvolvimento da Classificao Internacional para a Segurana
do Doente
Martin Fletcher National Patient Safety Agency (Reino Unido), em representao da World Alliance for
Patient Safety, Organizao Mundial de Sade.
Gerry Castro The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica).
Martin Hatlie Partnership for Patient Safety (Estados Unidos da Amrica).
Peter Hibbert National Patient Safety Agency (Reino Unido).
Robert Jakob Organizao Mundial de Sade.
Richard Koss The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica).
Pierre Lewalle Organizao Mundial de Sade.
Jerod Loeb The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica).
Thomas V. Perneger Geneva University Hospitals (Sua).
William Runciman University of Adelaide and Joanna Briggs Institute and Royal Adelaide Hospital
(Austrlia).
Heather Sherman The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica).
Richard Thomson Newcastle University Medical School (Reino Unido).
Tjerk van der Schaaf Eindhoven University of Technology (Holanda) and Hasselt University
(Belgium).
Martti Virtanen STAKES (Nordic Centre for Classifications in Health Care).
Martin Fletcher National Patient Safety Agency (Reino Unido), on behalf of the World Alliance for
Patient Safety, Organizao Mundial de Sade.
Gerry Castro The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica).
Martin Hatlie Partnership for Patient Safety (Estados Unidos da Amrica).
Peter Hibbert National Patient Safety Agency (Reino Unido).
Robert Jakob Organizao Mundial de Sade.
Richard Koss The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica).
Pierre Lewalle Organizao Mundial de Sade.
Jerod Loeb The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica).
- 25 -

Thomas V. Perneger Geneva University Hospitals (Sua).
William Runciman University of Adelaide and Joanna Briggs Institute and Royal Adelaide Hospital
(Australia).
Heather Sherman The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica).
Richard Thomson Newcastle University Medical School (Reino Unido).
Tjerk van der Schaaf Eindhoven University of Technology (Holanda) and Hasselt University.
(Belgium)
Martti Virtanen STAKES (Nordic Centre for Classifications in Health Care).
- 26 -

O Grupo de Peritos Tcnicos
11 e 12 de abril de 2008
Ahmed Al-Mandhari Deputy Director General, Clinical Affairs, Sultan Qaboos University Hospital
(Oman).
Mahi Al-Tehewy Professor of Public Health, Ain Shams University (Egito).
Rene Amalberti Haute Autorit de Sant (Frana).
Brian Capstick Senior Partner Emeritus, Capsticks Solicitors (Reino Unido).
Mark Chassin President, The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica).
Peter Goldschmidt World Development Group (Estados Unidos da Amrica).
Harold Kaplan Professor of Clinical Pathology & Director of Transfusion Medicine, Columbia
University (Estados Unidos da Amrica).
Tebogo Kgosietsile Letlape Immediate Past-President, World Medical Association (frica do Sul).
James Reason Professor Emeritus, University of Manchester (Reino Unido).
Pedro Saturno UD Medicina Preventiva y Salud Publica, Universidad de Murcia (Espanha).
Kenichiro Taneda Chief, Department of Health Policy Sciences, National Institute of Public Health
(Japo).
Mikel Torrontegui Avedis Donabedian Institute (Espanha).
- 27 -

Peritos Tcnicos Francfonos
13 de outubro de 2008
Rene Amalberti Haute Autorit de Sant.
Jean Bacou Haute Autorit de Sant.
Patrice Blondel - Association Franaise des Gestionnaires de Risques Sanitaires.
Charles Bruneau Haute Autorit de Sant.
Jean Carlet Haute Autorit de Sant.
Philippe Chevalier Haute Autorit de Sant.
Francois Clergue Hospital Universitaires de Geneve.
Marie Francoise Dumay Socit Francaise de Gestion des Risques en Establissement de Sant.
Jacques Fabry Hpital Henry Gabrielle HCL.
Michael Hunt Canadian Institute for Health Information.
Philippe Michel Comit de Coordination pour l'Evaluation Clinique et la Qualit en Aquitaine.
Anne-Sophie Nyssen University of Liege.
Tiui Ojasoo Haute Autorit de Sant.
Michele Perrin DHOS.
Michel Sfez Socit Francaise de Gestion des Risques en Establissement de Sant.
Micheline Ste-Marie Hospital De Montreal Pour Enfants.
- 28 -

Peritos Tcnicos de Espanha e Amrica Latina
15 de outubro de 2008
Yolanda Agra Varela Agencia de Calidad del SNS, Ministerio de Sanidad y Consumo.
Carlos Aibar Remn Universidad de Zaragoza.
Joaqun lvarez Rodrguez Hospital de Fuenlabrada, Madrid.
Joaquim Baeres Amella Instituto Universitario Avedis Donabedian.
Antonio Bartolom Rubial Hospital de Alcorcn.
David Cantero Gonzlez Subdireccin de Calidad, Organizacin Central de Osakidetza.
Carlos Campillo Artero Subdirector de Evaluacin Asistencial, de Sevei de Salut de les Illes Balears.
Ana Clavera Fontn Xefa de Servicio de Calidade e Programas Asistenciais, Sergas.
Oscar Corcho Universidad Politcnica de Madrid. Campus de Montegancedo. Boadilla de Monte.
Mara del Mar Fernndez Mallo Agencia de Calidad del SNS, Ministerio de Sanidad y Consumo.
Francisco Javier Gost Garde Jefe de Servicio de Medicina Preventiva, Hospital de Navarra.
Juan ngel Jover Jover Hospital Universitario San Carlos, Madrid.
Edith Leutscher Direccin General de Calidad y Atencin al Paciente, Valencia.
Mariano Madurga Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios.
Rafael Manuel Ort Lucas Hospital Clnico Universitario de Valencia.
Mara Jos Otero ISMP Salamanca y Hospital Universitario de Salamanca.
Mara Jos Prez Boillos Tcnico Servicio de Calidad. Junta Castilla y Len.
Cecilia Plested Alverez Escuela de Idiomas Universidad de Antioquia Medellin, Colombia.
Neus Rams Pla Servicio de Planificacin Farmacutica, Generalitat de Catalunya.
Francisco Ral Restrepo Ministerio de la Proteccin Social, Colombia.
Arturo Romero Gutirrez Informacin y documentacin clnica.
Vicente Santana Lpez Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca.

Pedro Jess Saturno Hernndez Universidad de Mrcia.
Mikel Torrontegui Ministerio de Sanidad y Consumo.
Trinidad Valle Madrazo Subdireccin de Desarrollo y Calidad Asistencial del Servicio Cantabro de
Salud.
Paula Vallejo Gutirrez Instituto Universitario Avedis Donabedian.
- 29 -

Julio Csar Vergel Garnica Ministerio de la Proteccin Social de Colombia.
Fernando Vzquez Valds Coordinador de Calidad, Hospital Monte Naranco, Oviedo.
Dra Fresia Crdenas Garcia Ministry of Health, Peru.
- 30 -
Tipo de incidente
Administrao clnica
Processo/procedimento clnico
Documentao
Infeo associada aos cuidados de sade
Medicao/fluidos IV
Sangue/hemoderivados
Dieta/alimentao
Tipo de incidente
Oxignio/gs/vapor
Dispositivo/equipamento mdico
Comportamento
Acidentes do doente
Infraestrutura/edifcio/instalaes
Recursos/Gesto organizacional
- 32 -
Tipo de incidente Administrao clnica

Transferncia de equipa assistencial
Marcao
Lista de espera
Processo
Recomendao/referenciao
Admisso
Alta
Transferncia de cuidado
Identificao do doente
Tipo de incidente
Consentimento informado
Administrao clnica
Diviso de tarefas
Resposta emergncia
No efetuado quando indicado

Incompleto/inadequado
Problema
Indisponvel
Doente errado
Processo/servio errado
- 33 -
Tipo de incidente Processo/procedimento clnico
Rastreio/preveno/check-up
Diagnstico/avaliao
Processo
Procedimento/tratamento/interveno
Cuidado geral/gesto do caso
Meios complementares de diagnstico
Amostras/resultados
Tipo de incidente
Confinamento/conteno fsica
Processo/
procedimento clnico
No efetuado quando indicado

Incompleto/inadequado
Problema
Indisponvel
Doente errado
Processo/tratamento/procedimento
errado
Membro/lado/regio anatmica errada
- 34 -
Tipo de incidente Documentao

Requisies/pedidos
Tabelas/registos mdicos/
avaliaes/recomendaes
Documento
envolvido
Listas de verificao
Formulrios/certificados
Instrues/informaes/polticas/
procedimentos/linhas de orientao
Tipo de incidente
Rtulos/etiquetas/pulseiras de
identificao/cartes
Documentao
Cartas/e-mails/registos de
comunicaes
Relatrios/resultados/imagens
Documento em falta ou indisponvel

Problema
Atraso no acesso ao documento
Documento para o doente errado ou

documento errado
Informao ambgua/ilegvel/incompleta
no documento
- 35 -
Tipo de incidente Infeo associada aos cuidados de sade
Bactria
Vrus
Tipo de
organismo
Fungo
Parasita
Protozorio
Riqutsia
Tipo de incidente
Prio
Infeo associada
aos cuidados de
sade
Organismo causador no identificado
Corrente sangunea
Local cirrgico ou inciso cirrgica
Tipo/local da
infeo
Abcesso
Pneumonia
Cateter intravascular
Prtese/local infetado
Cateter urinrio
Tecido mole
- 36 -
Tipo de incidente Medicao/fluidos IV

Lista de medicamentos
Medicao/fluido
IV envolvido
Lista de fluidos IV
Prescrio
Preparao/dispensa
Apresentao/embalagem
Tipo de incidente
Medicao/
fluidos IV
Medicao/
processo de
utilizao de
fluido IV
Entrega
Administrao
Fornecimento/requisio
Armazenamento
Monitorizao
Doente errado
Medicamento errado
Dose/frequncia errada
Forma farmacutica ou apresentao

errada
Problema
Via errada
Quantidade errada
Rtulo/Instruo de administrao errada

Contraindicao
Armazenamento errado
Dose ou medicamento omitido
Medicamento fora da validade
Reao adversa medicamentosa
- 37 -
Tipo de incidente Sangue/hemoderivados

Produtos celulares
Sangue/
Hemoderivado
envolvido
Fatores de coagulao
Albumina /protenas do plasma
Imunoglobina
Testes pr-transfusionais
Prescrio
Preparao/dispensa
Processo de
utilizao do
sangue /
hemoderivado
Entrega
Administrao
Armazenamento
Tipo de incidente
Sangue/
hemoderivados
Monitorizao
Apresentao / embalagem
Fornecimento / requisio
Doente errado
Sangue / hemoderivado errado
Dose/frequncia errada
Quantidade errada
Problema
Rtulo/Instruo de
administrao errada
Contraindicao
Dose ou hemoderivado omitido
Sangue / hemoderivado fora do
prazo
Efeito adverso
- 38 -
Tipo de incidente Dieta/alimentao
Dieta/Alimentao
envolvida
Dieta geral
Dieta especfica
Prescrio/pedido
Preparao/confeo
Fornecimento/requisio
Apresentao
Tipo de incidente
Dieta/alimentao
Circuito da dieta
/alimentao
Distribuio/alocao
Entrega
Administrao
Armazenamento
Doente errado
Dieta errada
Quantidade errada
Problema
Frequncia errada
Consistncia errada
- 39 -
Tipo de incidente Oxignio/gs/vapor
Oxignio/gs/
vapor envolvido
Lista de oxignio/gs/vapor
Rotulagem dos cilindros/cdigo de

cores/indexao por PIN
Prescrio
Tipo de incidente
Oxignio/gs/vapor
Processo de
utilizao de
oxignio/gs/
vapor
Administrao
Entrega
Fornecimento / requisio
Armazenamento
Doente errado
Gs/vapor errado
Velocidade/fluxo/concentrao
erradas
Modo de administrao errado

Problema
Contraindicao
No administrao
Contaminao
- 40 -
Tipo de incidente Dispositivos/equipamentos mdicos
Tipo de dispositivo /
equipamento mdico
Tipo de incidente
Lista de dispositivos /
equipamentos
Dispositivos /
equipamentos mdicos
Acondicionamento /
embalagem deficiente
Rutura de stock
Inapropriado para a
funo
Problema
Sujo/no esterilizado
Falha/avaria
Deslocamento / perda de
conexo / remoo
Erro do utilizador
- 41 -
Tipo de incidente Comportamento

No cumpridor/no cooperante/obstrutivo
Pouco atencioso/rude/hostil /inconveniente
Ousado / imprudente / perigoso
Problemas com uso/abuso de substncias
Assdio
Discriminao / preconceito
Pessoas
Inconstante/ausente
Dano infligido a si prprio/suicdio
Agresso verbal
Tipo de incidente
Comportamento
Agresso fsica
Agresso sexual
Dano contra bens
Ameaa de morte
No cumpridor/no cooperante/obstrutivo
Pouco atencioso/rude/hostil /inconveniente
Ousado / imprudente / perigoso
Assdio
Discriminao / preconceito
Doente
Inconstante/ausente
Dano infligido a si prprio/suicdio
Agresso verbal
Agresso fsica
Agresso sexual
Dano contra bens
- 42 -
Ameaa de morte
Tipo de incidente Acidentes do doente

Contacto com objeto ou animal
Contacto com pessoa
Fora
contundente
Esmagamento
Abraso/frico
Arranho/corte/rutura/separao
Corto-perfurante
Fora
perfurante/
penetrante
Mordedura/ferroada/inoculao de veneno
Outras foras perfurantes/penetrantes especficas
Tipo de
incidente
Acidentes
do doente
Atingido por onda de choque

Outra fora
mecnica
Contacto com equipamento
Fogo/sobreaquecimento
Mecanismo
trmico
Congelamento/frio excessivo
Ameaa mecnica respirao
Ameaa
respirao
Afogamento/Quase afogamento
Confinamento a local com deficincia em O2
Envenenamento por substncia qumica ou outra
Exposio a
substncia
qumica ou
outra
Corroso por substncia qumica ou outra

Exposio eletricidade/Radiao
Outro tipo de
mecanismo de
leso
especfico
Exposio ao rudo/vibraes
Exposio presso do ar
Exposio a baixa presso
Exposio a (efeito de) condio climatrica, desastres naturais ou outras foras

da natureza
Quedas
- 43 -
Tipo de incidente Acidentes do doente - Quedas
Tropear
Escorregar
Tipo de queda
Desmaio
Perda de Equilbrio
Tipo de
incidente
Acidentes do
doente
Quedas
Bero
Cama
Cadeira
Maca
Queda
envolvendo
Casa de banho
Equipamento teraputico
Escadas/degraus
Enquanto transportado/apoiado
por outro indivduo
- 44 -
Tipo de incidente Infraestruturas/edifcios/instalaes
Lista de estruturas
Estrutura/edifcio/
Instalao envolvida
Lista de edifcios
Lista de instalaes
Tipo de incidente
Infraestruturas/
edifcios/
instalaes
Inexistente/inadequado
Problema
Danificado/defeituoso/deteriorado
- 45 -
Tipo de incidente Recursos/gesto organizacional
Gesto da carga de trabalho
Disponibilidade/adequao de camas/servios
Tipo de incidente
Recursos / gesto
organizacional
Disponibilidade/adequao de recursos
humanos/pessoal
Organizao de equipas/pessoas
Disponibilidade/adequao de
protocolos/polticas/procedimentos/linhas
orientadoras
- 46 -
Consequncias para o doente
Classificao Internacional de Doenas

Fisiopatologia
Classificao Internacional de Cuidados
Primrios 2 edio
Tipo de dano
Leso
Classificao Internacional de Causas
Externas de Leses
Outro
Nenhuma
Fraca
Consequncias
para o doente
Gravidade do
dano
Moderada
Severa/Grave
Morte
Impacto social e/ou

econmico
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e

Sade
- 47 -
Caractersticas do doente
Idade
Demografia do
doente
Gnero
Procedimento
adaptaes especficas dos pases
OPCS: Classificao Internacional de
Intervenes e Procedimentos (R. Unido)
Caractersticas
do doente
Motivo do
contacto com o
servio de sade
Comit Mdico Estatstico Nrdico

Classificao de Procedimentos Cirrgicos

Diagnstico clnico
principal

adaptaes especficas dos pases
OPCS: Classificao Internacional de

Outro
diagnstico/
procedimento

Adaptaes especficas dos pases
OPCS Classificao Internacional de


- 48 -
Caractersticas do incidente
Origem do incidente
Caractersticas do incidente
Deteo do incidente
Notificao do incidente
- 49 -
Caractersticas do incidente Origem do incidente

Profissional de cuidados de sade
Quem
Funcionrio de cuidados de sade
Pessoas de emergncia mdica
Outro doente
Pessoas
envolvidas
Familiar
Voluntrio
Tutor
Caractersticas
do incidente
Amigo/visitante
Origem do
incidente
Cuidador no domiclio
Intrprete/tradutor
Pessoas de assistncia espiritual
Disciplina/especialidade
Estadio/fase do cuidado
Quando
Horas do incidente
Data do incidente
Local da prestao de
cuidados
Onde
Pas
- 50 -
Caractersticas do incidente Origem do incidente Quando Estadio/fase do

cuidado
Cuidado mdico primrio
Unidade de cuidados de sade
primrios
Caractersticas
do incidente
Origem do
incidente
Estadio/fase
do cuidado
Quando
Servio de sade mental
Unidade de cuidados a pessoas com

deficincia
Centro de enfermagem
Hospital
Farmcia comunitria
Cuidados no domiclio
Servios de transporte (incluindo as
ambulncias)
Clnica/consultrio dentrio
Outros
- 51 -

cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta
Aps a consulta
Caractersticas
do incidente
Origem do
incidente
Quando
Estadio/fase
do cuidado
Cuidado
mdico
primrio
Referenciao/consulta
Transferncia do cuidado
Seguimento
- 52 -

cuidado
Pr-admisso
Servios de
internamento
Cuidado na
admisso
Avaliao
Tratamento
Caractersticas
do incidente
Origem
do
incidente
Quando
Estadio/fase
do cuidado
Unidade de
cuidados de
sade
primrios
Alta
Ps-alta
Transferncia
do cuidado
Servios de
ambulatrio
Antes da
consulta
Durante a
consulta
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia
do cuidado
- 53 -

cuidado
Pr-admisso
Cuidado na
admisso
Avaliao
Servios de
internamento
Tratamento
Alta
Ps-alta
Transferncia
do cuidado
Caractersticas
do incidente
Origem
do
incidente
Quando
Estadio/fase
do cuidado
Servio de
sade
mental
Antes da
consulta
Durante a
consulta
Servios de
ambulatrio
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia
do cuidado
Avaliao
Tratamento
Servios na
comunidade
Alta
Transferncia
do cuidado
- 54 -

cuidado
Pr-admisso
Cuidado na
admisso
Avaliao
Servios de
internamento
Tratamento
Alta
Ps-alta
Caractersticas
do incidente
Origem
do
incidente
Quando
Estadio/fase
do cuidado
Unidade de
cuidados a
pessoas
com
deficincia
Transferncia
do cuidado
Antes da
consulta
Durante a
consulta
Servios de
ambulatrio
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia
do cuidado
- 55 -

cuidado
Pr-admisso
Cuidado na
admisso
Avaliao
Caractersticas
do incidente
Origem
do
incidente
Estadio/fase
do cuidado
Quando
Centro de
enfermagem
Tratamento
Alta
Ps-alta
Transferncia
do cuidado
- 56 -

cuidado
Pr-admisso
Cuidado na admisso
incluindo cuidado properatrio
Doente
internado
Cuidado durante os
procedimentos
Cuidados psoperatrios ou
intensivos/intermdios
Cuidados na enfermaria
Caractersticas
do incidente
Origem
do
incidente
Quando
Estadio/fase
do cuidado
Transferncia do
cuidado
Hospital
Alta
Ps-alta
Antes da consulta
Durante a consulta
Doente em
ambulatrio
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia do
cuidado
- 57 -

cuidado
Caractersticas
do incidente
Origem do
incidente
Quando
- 58 -
Estadio/fase
do cuidado
Farmcia
comunitria

cuidado
Avaliao
Prestao de
cuidados/medicao
Tratamento
Caractersticas
do incidente
Origem do
incidente
Quando
Estadio/fase
do cuidado
Cuidado no
domiclio
Aconselhamento
Monitorizao do estado clnico
Gesto da rotina domiciliria
Seguimento
- 59 -

cuidado
Caratersticas do
incidente
Origem do
incidente
Quando
- 60 -
Estadio/fase do
cuidado
Servios de transporte
(incluindo ambulncias)

cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta
Caratersticas do
incidente
Origem do
incidente
Quando
Estadio / fase
do cuidado
Clnica /
consultrio
dentrio
Ps-consulta
Seguimento
- 61 -
Caractersticas do incidente Origem do incidente Onde Cenrio do

cuidado
Cuidado mdico primrio

primrios
Caractersticas
do incidente
Origem do
incidente
Onde
Local de
prestao
dos
cuidados
Servio de sade mental

deficincia
Hospital
Farmcia comunitria
Servios de transporte (incluindo as
ambulncias)
Outros
- 62 -
Caractersticas do incidente Deteo do incidente

Quem
Pessoa que
notifica
Outro doente
Familiar
Voluntrio
Tutor
Caractersticas do
incidente
Amigo/visitante
Deteo do
incidente
Intrprete/tradutor
Quando
Hora do incidente
Data do incidente
Local de prestao de
cuidados
Onde
Pas
- 63 -
Caractersticas do incidente Deteo do incidente Quando Estadio/fase

do cuidado
Cuidados mdicos primrios

primrios
Servios de sade mental
Caractersticas
do incidente
Deteo do
incidente
Quando
Estadio/fase do
cuidado
Unidade de cuidados a pessoas

com deficincia
Hospital
Farmcia comunitria
Servios de transporte (incluindo
ambulncias)
Outros
- 64 -

do cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta
Caractersticas
do incidente
Deteo do
incidente
Quando
Estadio/fase
do cuidado
Cuidados
mdicos
primrios
Ps-consulta
Seguimento
- 65 -

do cuidado
Pr-admisso
Servios de
internamento
Cuidado na
admisso
Avaliao
Tratamento
Caractersticas
do incidente
Deteo
do
incidente
Quando
Unidade de
cuidados de
sade
primrios
Estadio/
fase do
cuidado
Alta
Ps-alta
Transferncia do
cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta
Ps-consulta
Servios de
ambulatrio
Referenciao
Transferncia do
cuidado
- 66 -

do cuidado
Pr-admisso
Servios de
internamento
Cuidado na admisso
Avaliao
Tratamento
Alta
Caractersticas
do incidente
Deteo
do
incidente
Quando
Servio
de sade
mental
Estadio/fase
do incidente
Ps-alta
Transferncia do
cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta
Servios de
ambulatrio
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia do
cuidado
Avaliao
Servios na
comunidade
Tratamento
Alta
Transferncia do
cuidado
- 67 -

do cuidado
Pr-admisso
Servios de
internamento
Cuidado na
admisso
Avaliao
Tratamento
Alta
Caractersticas
do incidente
Deteo
do
incidente
Quando
Unidade de
cuidados a
pessoas
com
deficincia
Estadio/fase
do incidente
Ps-alta
Transferncia do
cuidado
Antes da consulta
Servios de
ambulatrio
Durante a consulta
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia do
cuidado
- 68 -

do cuidado
Pr-admisso
Cuidado na admisso
Avaliao
Caractersticas
do incidente
Deteo
do
incidente
Quando
Estadio /
fase do
cuidado
Centro de
enfermagem
Tratamento
Alta
Ps-alta
- 69 -

do cuidado
Pr-admisso
Doente
internado
Cuidado na
admisso,
incluindo cuidados
pr-operatrios
Cuidados durante
os procedimentos
Caractersticas
do incidente
Deteo
do
incidente
Quando
Estadio/fase
do cuidado
Hospital
intensivos/
intermdios
Cuidados na
enfermaria
Transferncia do
cuidado
Alta
Ps-alta
Antes da consulta
Doente em
ambulatrio
Durante a consulta
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia do
cuidado
- 70 -

do cuidado
Caractersticas
do incidente
Deteo
do
incidente
Quando
- 71 -
Estadio/fase
do cuidado
Farmcia
comunitria

do cuidado
Avaliao
Prestao de
cuidados/medicao
Tratamento
Caractersticas
do incidente
Deteo
do
incidente
Quando
Estadio/fase
do cuidado
Cuidado no
domiclio
Aconselhamento
Monitorizao do estado
clnico
Seguimento
- 72 -

do cuidado
Caractersticas
do incidente
Deteo
do
incidente
Quando
- 73 -
Estadio/fase
do cuidado

do cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta
Caractersticas
do incidente
Deteo
do
incidente
Quando
Estadio /
fase do
cuidado
Clnica/
consultrio
dentrio
Ps-consulta
Seguimento
- 74 -
Caractersticas do incidente Deteo do incidente Onde Cenrio do

cuidado

primrios

Caractersticas
do incidente
Deteo
do
incidente
Onde
Cenrio do
cuidado

deficincia
Hospital
Farmcia comunitria
Servios de transportes (incluindo
ambulncias)
Outros
- 75 -
Caractersticas do incidente Notificao do incidente

Quem
Pessoa que
notifica
Outro doente
Familiar
Voluntrio
Tutor
Caractersticas do
incidente
Amigo/visitante
Notificao do
incidente
Intrprete/tradutor
Quando
Hora do incidente
Data do incidente
Local de prestao do
cuidado
Onde
Pas
- 76 -
Caractersticas do incidente Notificao do incidente Quando


primrios

Caractersticas
do incidente
Notificao do
incidente
Quando
Estadio/fase
do cuidado

deficincia
Hospital
Farmcia comunitria
Servios de transportes (incluindo

ambulncias)
Clnica/Consultrio dentrio
Outros
- 77 -

Antes da consulta
Durante a consulta
Caractersticas
do incidente
Notificao do
incidente
Quando
Estgio /
fase do
incidente
Cuidados
mdicos
primrios
Ps-consulta
Referenciao/Consulta
Seguimento
- 78 -
Caractersticas do incidente Comunicao do incidente Quando

Pr-admisso
Servios de
internamento
Cuidado na
admisso
Avaliao
Tratamento
Alta
Caractersticas
do incidente
Notificao do
incidente
Quando
Unidade de
cuidados de
sade
primrios
Estadio/
fase do
incidente
Ps-alta
Transferncia
do cuidado
Antes da
consulta
Servios de
ambulatrio
Durante a
consulta
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia
do cuidado
- 79 -

Pr-admisso
Servios de
internamento
Cuidado na admisso
Avaliao
Tratamento
Alta
Caracterstica
do incidente
Notificao do
incidente
Quando
Estadio/
fase do
incidente
Servio
de sade
mental
Ps-alta
Transferncia do
cuidado
Antes da consulta
Servios de
ambulatrio
Durante a consulta
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia do
cuidado
Avaliao
Servios na
comunidade
Tratamento
Alta
Transferncia do
cuidado
- 80 -

Pr-admisso
Servios de
internamento
Cuidado na
admisso
Avaliao
Tratamento
Caractersticas
do incidente
Notificao do
incidente
Quando
Estadio/
fase do
cuidado
Unidade de
cuidados a
pessoas
com
deficincia
Alta
Ps-alta
Transferncia do
Cuidado
Antes da
consulta
Durante a
consulta
Servios de
ambulatrio
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia do
cuidado
- 81 -

Pr-admisso
Cuidado na admisso
Caractersticas
do incidente
Notificao do
incidente
Quando
Estadio /
fase do
incidente
Avaliao
Centro de
enfermagem
Tratamento
Alta
Ps-alta
- 82 -

Pr-admisso
Doente
internado
Cuidado na
admisso, incluindo
cuidados Psoperatrios
Cuidado durante os
procedimentos
Caractersticas
do incidente
Notificao do
incidente
Quando
Estadio/
fase do
cuidado
Hospital
intensivos/
intermdios
Cuidados na
enfermaria
Transferncia do
cuidado
Alta
Ps-alta
Antes da consulta
Durante a consulta
Doente em
ambulatrio
Ps-consulta
Referenciao
Transferncia do
cuidado
- 83 -

Caractersticas
do incidente
Notificao
do incidente
Quando
- 84 -
Estadio /
fase do
cuidado
Farmcia comunitria

Avaliao
Prestao de
cuidados / medicao
Tratamento
Caractersticas
do incidente
Notificao do
incidente
Quando
Estadio /
fase do
cuidado
Aconselhamento
Cuidados no
domiclio
Monitorizao do estado clnico
Seguimento
- 85 -

Caractersticas
do incidente
Notificao do
incidente
Quando
- 86 -
Estadio /
fase do
cuidado
(incluindo
ambulncias)

Antes da consulta
Durante a consulta
Caractersticas
do incidente
Notificao do
incidente
Quando
Estadio /
fase do
incidente
Clnica /
consultrio
dentrio
Ps-consulta
Seguimento
- 87 -
Caractersticas do incidente Notificao do incidente Onde Local do

cuidado
primrios
Unidade de cuidados a
pessoas com deficincia
Caractersticas
do incidente
Notificao do
incidente
Cenrio do
cuidado
Quando
Hospital
Farmcia comunitria
Cuidados no domicilio
Servios de transportes
Outros
- 88 -
Fatores/perigos contribuintes
Fatores do pessoal
Fatores do doente
Fatores contribuintes
Fatores do trabalho/ambiente
Fatores organizacionais/do servio
Fatores externos
Outros
- 89 -
Fatores/perigos contribuintes Fatores do pessoal
Fatores
cognitivos
Perceo/compreenso
Falha em sintetizar/atuar com base na

informao disponvel
Resoluo de problemas
baseada no conhecimento
Problemas de causalidade
Correlao Ilusria
Problemas de complexidade
Efeito de Halo
Fatores do
desempenho
Erro tcnico na execuo

(baseado na aptido fsica)
Lapso/erro/esquecimento
Baseado em regras
M aplicao das boas prticas
Seletividade
Aplicao de ms prticas
Parcialidade
Reviso com parcialidade

Confirmao com parcialidade
Fatores
contribuintes
Fatores do
pessoal
Comportamento
Problemas de ateno
Distrao/desateno
Fadiga/exausto
Ausncia/esquecimento
Excesso de confiana
Excesso de ateno
No cumprimento
Longe da vista, longe da mente
Infraes sistemticas
Comportamento de risco
Comportamento negligente
Ato de sabotagem/criminal
Em papel
Fatores da
comunicao
Mtodo de comunicao
Eletrnico
Dificuldades lingusticas
Verbal
Literacia em sade
Com o pessoal
Com quem
Com o doente

Fatores
relacionados com
doenas ou
fisiopatolgicos
Classificao Internacional de Cuidados Primrios 2 Ed.

Fatores
emocionais
Fatores sociais
- 90 -
Fatores/perigos contribuintes Fatores do doente
Fatores
cognitivos
Perceo/compreenso
Falha em sintetizar/atuar com base na

informao disponvel
Resoluo de problemas
baseada no conhecimento
Problemas de causalidade
Correlao Ilusria
Problemas de complexidade
Efeitos de Halo
Fatores do
desempenho
Erro tcnico na execuo

(baseado na aptido fsica)
Lapso/Erro/Esquecimento
Baseado em regras
M aplicao das boas prticas

Aplicao de ms prticas
Seletividade
Reviso com parcialidade
Parcialidade
Confirmao com parcialidade

Problemas de ateno
Distrao/desateno
Fadiga/exausto
Ausncia/esquecimento
Excesso de confiana
Fatores
contribuintes
Fatores do
doente
Excesso de ateno
Longe da vista, longe da mente
Comportamento
No cumprimento
Infraes sistemticas
Comportamento de risco
Comportamento negligente
Ato de sabotagem/criminal
Em papel
Fatores da
comunicao
Mtodo de comunicao
Eletrnico
Dificuldades lingusticas
Verbal
Literacia em sade
Com o pessoal
Com quem
Com o doente

Fatores
relacionados com
doenas ou
fisiopatolgicos
Classificao Internacional de Cuidados Primrios 2 Ed.

Fatores
emocionais
Fatores sociais
- 91 -
Fatores/perigos contribuintes Fatores do trabalho/ambiente
Infraestruturas / ambiente fsico

Afastado ou a longa distncia do
servio
Fatores do trabalho/
ambiente
Avaliao de risco ambiental /

avaliao de segurana
Cdigo / especificaes /
regulamentos
- 92 -
Fatores/perigos contribuintes Fatores organizacionais/dos servios
Protocolos/polticas/procedimentos/processos
Decises organizacionais/cultura
Fatores organizacionais/dos
servios
Organizao das equipas
Recursos/carga de trabalho
- 93 -
Fatores/perigos contribuintes Fatores externos
Ambiente natural
Fatores externos
Produtos, tecnologia e infraestruturas

Servios, sistemas e polticas
- 94 -
Fatores atenuantes do dano

Pedido de ajuda
Empreendidas medidas de
gesto/tratamento/cuidado
Dirigidos ao doente
Doente encaminhado
Explicao/informao do doente
Pedido de desculpas
Boa superviso/liderana
Bom trabalho de equipa
Dirigidos ao
pessoal
Comunicao efetiva
Assistida(s) as pessoa(s) relevante(s)
Formada(s) as pessoa(s) relevante(s)
Boa sorte/casualidade
Fatores
atenuantes do
dano
Disponvel protocolo eficaz
Produto/equipamento/gesto e disponibilidade de
instrumento / acessibilidade
Dirigidos
organizao
Corrigido erro de documentao
Medida de segurana/ambiente fsico

Dirigidos a um
agente
Geridas/implementadas medidas de controlo de

infeo
Corrigido o erro do agente teraputico
Corrigido o erro de utilizao do equipamento
Outros
- 95 -
Deteo

Outro doente
Pessoas
envolvidas
Familiar
Voluntrio
Tutor
Amigo/visitante
Deteo
Intrprete/tradutor
Reconhecimento do erro
Por alterao do estado do doente
Processo
Atravs de mquina/sistema/alterao ambiental/alarme

Atravs de uma contagem/auditoria/reviso
Avaliao pr-ativa de riscos
- 96 -
Consequncias organizacionais
Dano na propriedade
Aumento do tempo de permanncia
Admisso na rea de cuidados especiais

Aumento dos recursos
necessrios para o
doente
Tratamento/exames adicionais
Perturbao do trabalho/atrasos para os outros

doentes
Necessidade de pessoal adicional

Consequncias
organizacionais
Necessidade de equipamento adicional
Ateno dos mdia
Reclamao formal
Reputao denegrida
Implicaes legais
Outras
- 97 -
Aes de melhoria
Gesto da doena
Gesto da leso
Relacionadas com o
doente
Gesto da incapacidade
Compensao
Revelao / desculpa pblica

Aes de melhoria
Gesto dos media/relaes pblicas
Gesto de reclamaes
Relacionadas com a
organizao
Gesto de ao judicial/riscos
Gesto do stress / acompanhamento

psicolgico do pessoal
Notificao local e indemnizao
Reconciliao/mediao
Mudana da cultura organizacional
Formao/treino
- 98 -
Aes para reduzir o risco

Disponibilizao de cuidados / apoio adequado
Disponibilizao de instruo / formao para o doente
Fatores do doente
Disponibilizao de protocolos de apoio deciso

Disponibilizao de equipamento de monitorizao
Disponibilizao de sistema de ajuda e dispensa da
medicao
Formao
Orientao
Superviso/assistncia
Fatores do pessoal
Estratgias para gerir a fadiga
Disponibilidade de checklists/protocolos/polticas
Nmero adequado de pessoal / qualidade
Aes para reduzir o
risco
Correspondncia entre o ambiente fsico e as
necessidades
Providenciar acesso a um servio
Efetuar avaliaes de risco/anlise da causa-raz
Fatores ambientais
/organizacionais
Cumprir cdigos/ especificaes/regulamentos

Disponibilizar o rpido acesso a protocolos / polticas /
apoio deciso
Melhorada a liderana/orientao
Adequao do pessoal s tarefas / aptides
Melhoria da cultura de segurana
Fornecimento de equipamento
Fatores de agentes /
equipamento
Funes foradas
Auditorias regulares
Outras
- 99 -
Termo
Definio
Abordagem de sistema
Investigao imediata e intensiva seguida de uma anlise multidisciplinar de

sistemas para descobrir tanto as causas prximas como as causas sistemticas dos
erros. Baseia-se no conceito de que embora os indivduos cometam erros, as
caractersticas dos sistemas dentro dos quais eles trabalham podem tornar os erros
mais provveis e tambm mais difceis de descobrir e corrigir. Alm disso, intui
que embora os indivduos devam ser responsveis pela qualidade do seu trabalho,
os erros sero mais facilmente eliminados se nos concentrarmos nos sistemas em
vez de nos indivduos. Substitui a inquirio de culpa e centra-se nas
circunstncias e no no carter.84
Uma ao empreendida ou circunstncia alterada para melhorar ou compensar
qualquer dano depois de um incidente.100
As aes tomadas para reduzir, gerir ou controlar o dano ou a probabilidade de
dano associado ao incidente.100
1.
Um evento que implica dano a um sistema definido que interrompe a
produo contnua ou futura desse sistema.1 ver tambm 2
Ao de melhoria
Aes empreendidas para
reduzir o danoNT1
Acidente
Ver tambm evento adverso
2.
Um evento ou ocorrncia no intencional e/ou inesperada que pode
resultar em dano ou morte.3
3.
Um evento no planeado, inesperado e indesejado, normalmente com
consequncias adversas.4
Acidente normal
Acidente organizacional
Acidentes individuais
Atividades atenuantes do
danoNT2
Atos intencionalmente
inseguros
Adversidade
Agente
4.
Um resultado adverso que NO foi provocado pelo acaso ou destino.5
A expresso invulgar acidente normal destina-se a transmitir que, considerando as
caractersticas do sistema, interaes mltiplas e inesperadas de falhas so
inevitveis. Os acidentes de sistema so incomuns, at raros, no entanto isto no
transmite qualquer segurana j que podem produzir catstrofes.67
Eventos que ocorrem devido s complexas tecnologias modernas e que so raros,
mas muitas vezes catastrficos. Os acidentes organizacionais tm mltiplas causas
que envolvem muitas pessoas de diferentes nveis nas respetivas empresas.7
Acidentes nos quais um indivduo ou grupo especfico so, muitas vezes, tanto
agentes como vtimas do acidente. As consequncias para as pessoas envolvidas
podem ser graves, mas a sua extenso limitada.7
Aquelas atividades que uma organizao empreende na tentativa de diminuir a
gravidade e o impacto de uma potencial emergncia.11
So os eventos que resultam de um ato criminoso, um ato propositadamente
inseguro, um ato relacionado com lcool ou abuso de substncias, perturbaes da
prestao de cuidados / pessoal ou eventos envolvendo alegado abuso do doente
ou suspeita de qualquer tipo de abuso.29
Um acidente ou ato involuntrio; na medicina, o termo tornou-se um eufemismo
para erro clnico.
1.
Uma substncia qumica ou substncia biolgica ou um organismo capaz
de produzir um efeito.6
2.
Uma fora ativa ou substncia capaz de produzir um efeito.33
3.
Uma substncia, objeto ou sistema que atua para produzir uma
alterao.100
NT1
O texto da taxonomia refere-se a Aes empreendidas para reduzir o risco.
NT2
A traduo direta seria "Atividades Mitigantes". Adotmos esta traduo por uma questo de aproximao ao lxico jurdico e portugus. Este
termo tem a vantagem de explicitar que o dano j est presente.
- 100 -

Termo
Definio
Alergia ao medicamento
Um estado de hipersensibilidade induzida pela exposio a um determinado

medicamento que resulta em reaes imunolgicas perigosas em exposies
posteriores, como a alergia penicilina.36
Qualquer risco, evento, erro, condio perigosa ou conjunto de circunstncias que
causaram dano ou que podem conduzir ao dano do doente.48
Um modo sistemtico de analisar prospectivamente um sistema sobre possveis
falhas que podem ocorrer. A anlise considera as causas prximas diretas
passveis de levar ao evento e procura as suas origens. Uma vez conseguido isto
tem de ser identificadas maneiras de evitar as suas causas.8
Mtodo que pode ser usado para investigar acidentes, considerando as razes para
a falha das barreiras a erros e se existem barreiras suficientes.34
Ameaa segurana do
doente
Anlise da rvore de
falhas
Anlise de barreiras
(Sistemas de Segurana)
- 101 -

Anlise da Causa Raiz
(ACR)
(Root Cause Analysis)
1.
Processo para identificar os fatores fundamentais ou causais que esto na
base da variao de desempenho, incluindo a ocorrncia ou a possibilidade de
ocorrncia de um evento sentinela.11 ver tambm 2, 31
Ver tambm anlise de

investigao causal
2.
Processo sistemtico pelo qual os fatores que contriburam para um
incidente so identificados.14
3.
Processo sistemtico para investigar um incidente crtico ou resultado
adverso para determinar os mltiplos fatores contribuintes subjacentes. A anlise
concentra-se na identificao das condies latentes que esto na base da variao
no desempenho e, se aplicvel, no desenvolvimento de recomendaes para
reduzir a probabilidade de incidentes semelhantes ocorrerem no futuro.5,18
4.
Tcnica de investigao sistemtica que olha para alm dos indivduos
envolvidos e procura entender as causas subjacentes e o contexto ambiental no
qual o incidente aconteceu. A anlise centra-se em identificar as condies
latentes que esto na base da variao no desempenho e em desenvolver
recomendaes para reduzir a probabilidade de repeties.22
5.
Processo para identificar os fatores fundamentais ou causais que esto na
base da variao de desempenho associada com eventos adversos ou quaseeventos. A ACR tem as seguintes caractersticas:
A reviso tem uma natureza interdisciplinar contando com o
envolvimento daqueles mais prximos ao processo;
A anlise focaliza principalmente sistemas e processos e no o
desempenho individual;
A anlise vai mais fundo questionando o qu e o porqu at que todos os
aspetos do processo sejam revistos e todos os fatores contribuintes sejam
identificados (progredindo desde as causas especiais at s causas
comuns);
A anlise identifica as alteraes que podem ser feitas nos sistemas e
processos atravs do redesenho ou do desenvolvimento de novos
processos ou sistemas que melhorariam o desempenho e reduziriam o
risco de repetio de eventos ou quase-eventos.
Para ser exaustiva, uma ACR deve incluir:
A determinao dos fatores humanos e outros mais diretamente
associados ao evento ou quase-evento e os processos e sistemas
relacionados com a sua ocorrncia (raramente h s uma causa
subjacente);
A anlise dos sistemas subjacentes, atravs de uma srie de porqus
para determinar onde o redesenho poder reduzir o risco;
A identificao de riscos e suas potenciais contribuies para o evento ou
quase-evento.
A determinao de potenciais melhorias nos processos ou sistemas que
tenderiam a reduzir a probabilidade de ocorrncia de tais eventos no
futuro, ou a concluso depois da anlise, de que no existe oportunidade
de melhoria.
Para ser credvel, uma ACR deve:
Incluir a participao de lderes da organizao (isto pode ir desde a
escolha da equipa de ACR, participao direta na equipa de ACR, at
participao na determinao do plano de ao corretivo) e dos
indivduos mais estreitamente envolvidos nos processos e sistemas sob
reviso;
Ser consistente internamente (isto , no se contradizer ou deixar
perguntas bvias sem resposta);
Incluir as consideraes da literatura relevante.29
6.
Processo iterativo sistemtico pelo qual os fatores que contribuem para
um incidente so identificados, reconstruindo a sequncia de eventos e
repetidamente perguntando porqu? at que as causas de raiz subjacentes
tenham sido elucidadas.100
- 102 -

Anlise de investigao
causal
Um processo para investigar e analisar eventos adversos nos doentes e nos

visitantes que identifica falhas latentes no sistema e as suas causas.2
Ver tambm anlise de

causa raiz
Anlise de modos e efeitos
de falha (FMEA)
1.
A avaliao sistemtica de um processo ou produto que permite
determinar a posio e o mecanismo de potenciais falhas.54
Anlise de sistema
2.
Um mtodo de avaliao dos riscos baseado na anlise simultnea de
modos de falha, as suas consequncias e os fatores de risco associados.55 ver tambm 22
1.
A avaliao formal de uma atividade, mtodo, procedimento ou tcnica
na qual o problema no seu todo examinado numa tentativa de melhorar o
processo.3
2.
Uma anlise dos recursos (pessoal, instalaes, equipamento, materiais,
financeiros e outros), organizao, administrao, procedimentos e polticas
necessrios para executar uma dada tarefa. A anlise dirige-se tipicamente s
alternativas em cada categoria e sua eficincia relativa e eficcia.6
3.
A anlise dos recursos (humanos, financeiros, materiais, e assim por
diante), organizao, administrao, procedimentos, e polticas necessrios para
executar um processo especfico. A anlise normalmente inclui uma lista de
opes em cada categoria e os seus mritos relativos.8
Anlise de
vulnerabilidade ao perigo
reas prioritrias
Arquivo de dados clnicos
Atributo
Auditoria clnica
4.
A avaliao de como os sistemas de uma organizao de cuidados de
sade funcionam.11
A identificao de potenciais emergncias e os efeitos diretos e indiretos que
podem ter nas atividades da organizao de cuidados de sade e sobre a procura
dos seus servios.11
Os processos, os sistemas ou as estruturas de uma organizao de cuidados de
sade que significativamente afetam a qualidade e a segurana do cuidado.11
Base de dados clnicos otimizada para armazenamento e recuperao de
informaes sobre doentes individuais e utilizada para apoiar os cuidados ao
doente e aes dirias.31
Qualidades, propriedades ou caractersticas de algum ou algo.100
1.
Um ciclo de atividades que implicam a medio dos cuidados, a
comparao com um padro (processo ou resultado), e idealmente intervenes
para a melhoria contnua da qualidade.29
2.
A anlise do cuidado ao doente em condies normais para identificar e
corrigir falhas no tratamento (preferivelmente recorrendo a protocolos escritos ou
linhas orientadoras).40
3.
Reviso organizada de procedimentos clnicos atuais em comparao
com padres predeterminados. empreendida ao para retificar as deficincias
identificadas em prticas correntes. A reviso repetida para ver se os padres
esto a ser seguidos.14
- 103 -

Avaliao de riscos
1.
Uma avaliao que examina detalhadamente um processo, inclusive a
sequncia de eventos; avalia o risco real e potencial, a falha ou pontos de
vulnerabilidade e, por um processo lgico, define as reas prioritrias para a
melhoria com base no impacto real ou potencial para o cuidado ao doente
(criticidade).11
2.
A estimativa qualitativa ou quantitativa da probabilidade de ocorrncia de
efeitos (adversos) que possam resultar da exposio a eventos ou processos
especficos ou da ausncia de influncias benficas.8
3.
O processo que ajuda as organizaes a entender a variedade de riscos
que enfrentam, tanto internamente como externamente, o nvel de capacidade para
controlar esses riscos, a probabilidade de recorrncia e os seus potenciais
impactos. Implica uma combinao da quantificao dos riscos e utilizao do
bom senso, avaliando e equilibrando esses riscos e os seus benefcios,
ponderando-os, por exemplo, relativamente ao custo.14,22
Baseado em regras
Benchmark
(Modelo ou ponto de
referncia)
Um componente do sistema de produo de regras que representa o conhecimento

como regras do tipo "se...ento".31
1.
O desempenho, em relao a um dado atributo, de uma organizao ou
indivduo que considerado como o objetivo de outros. No contexto de reforma
dos cuidados de sade, o desempenho-modelo seria o que produzisse a melhor
combinao de resultados e custos; isto , o resultado "melhor possvel" pode
custar tanto que no pode ser tomado como um ponto de referncia.6
2.
Uma medida comparativa de desempenho.12
3.
Um ponto de referncia ou padro pelo qual algo pode ser medido,
comparado ou julgado, como modelo de desempenho.8
Benchmarking
(Estudo das qualidades
dos lderes de mercado)
1.
Um sistema pelo qual a avaliao dos cuidados de sade se processa
medindo o seu desempenho em relao aos modelos de melhores prticas. Os
melhores modelos de prticas podem refletir (1) prticas clnicas baseadas em
evidncias (isto , prticas apoiadas por estudos de investigao atuais em
populaes semelhantes), e (2) sistemas baseados no conhecimento. O
Benchmarking tem implcito que a prtica baseada na experincia de um nico
profissional de sade no aceite como modelo.6
2.
Um processo contnuo que determina como outras organizaes
atingiram um desempenho timo.12
Medicamentos Biolgicos
Boas prticas
Caracterstica do doente
Caractersticas do
incidente
3.
A medio contnua de um processo, produto ou servio relativamente
aos do concorrente mais forte, aos considerados lderes ou s atividades
semelhantes na organizao, para encontrar e implementar formas para os
melhorar. Isto uma das bases tanto da gesto da qualidade total como da
melhoria da qualidade contnua. O Benchmarking interno ocorre quando os
processos semelhantes dentro da mesma organizao so comparados. O
Benchmarking competitivo ocorre quando os processos de uma organizao so
comparados com as melhores prticas dentro de outras organizaes da rea da
sade. O Benchmarking funcional refere-se a testar o desempenho de uma funo
semelhante ou processo de uma outra rea que no da sade.8
Medicamentos feitos de organismos vivos e seus produtos incluindo soros,
vacinas, antignios e antitoxinas.11
Prticas clnicas, cientficas ou profissionais que so reconhecidas pela maioria
dos profissionais de uma determinada rea. So tipicamente baseadas na evidncia
e regidas por consenso.11
Determinados atributos de um doente.100
Determinados atributos de um incidente.100
- 104 -

Causa
Ver tambm fator causal,
causalidade, causa direta,
causa imediata, causa
prxima, causa subjacente
Causa direta
causalidade, causa, causa
imediata, causa prxima,
causa subjacente
Causa imediata
direta, causa prxima,
causa subjacente
Causa interveniente
Causa prximaNT3
direta, causa subjacente
Causa raiz
1.
O ato pelo qual um efeito produzido.8
2.
Um fator antecedente que contribui para um evento, efeito ou resultado.
Uma causa pode ser prxima se imediatamente precede o resultado Uma causa
tambm pode ser remota, contribuindo assim para o resultado.22 ver tambm 5
Uma causa que pe em movimento uma cadeia de eventos e origina um resultado
sem a interveno de qualquer outra fonte independente.8
A ltima de uma srie ou cadeia de causas que tendem a um dado desfecho e sem
a interveno de outras causas, produzindo posteriormente o resultado ou evento.
No necessariamente a causa direta ou prxima.8
Algo que acontece depois de um ato de negligncia e que resulta em dano. Se a

causa interveniente do dano significativa, pode absolver de responsabilidade
legal a pessoa que cometeu o ato negligente. Neste caso, designa-se por causa
superveniente.6
1.
Um ato ou omisso que naturalmente e diretamente produz uma
consequncia. A causa superficial ou bvia de uma ocorrncia. Tratar s "os
sintomas", ou a causa especial prxima, pode levar a algumas melhoras a curto
prazo mas no impedir a variao de voltar a ocorrer. Em algumas jurisdies
para um ato ser considerado a causa prxima de uma perda ou dano deve ser
comprovado que, sem o ato ou omisso, o dano ou a perda no teria ocorrido
(nexo de causalidade).8
2.
Um termo legal que descreve a causa direta de um dano. aquela que
numa sequncia natural, no interrompida por fatores intervenientes, produziu o
dano e sem a qual o dano no teria acontecido.6
1.
A causa original da falha ou falta de eficincia de um processo.14
2.
Causa subjacente
Ver tambm causalidade,
fator causal, causa, causa
direta, causa imediata,
causa prxima
Causalidade
causa, causa direta, causa
causa subjacente
Cincia cognitiva
Cinco certos na
administrao de
medicamentos
Circunstncia
A razo fundamental para a ocorrncia de um evento.29 ver tambm 2
A causa do processo ou sistema que abre caminho para que a causa prxima de um
evento ocorra. As causas subjacentes podem envolver a variao de causa
especialNT4, variao de causa comum ou ambas.8
3.
O estabelecimento de uma relao de causa/efeito entre um ato
alegadamente negligente e os supostos danos.3
4.
O ato pelo qual um efeito produzido.8 ver tambm 22
Um conjunto de disciplinas incluindo inteligncia artificial, neurocincia,

filosofia, e psicologia. Dentro da cincia cognitiva, a psicologia cognitiva uma
disciplina genrica para os interessados em atividades cognitivas como perceo,
aprendizagem, memria, linguagem, formao de conceitos, resoluo de
problemas e pensamento.41
Doente certo, medicamento certo, dose certa, hora certa, via certa.56
Qualquer fator ligado com ou que influncia um evento, agente ou pessoa(s).100
NT3
No lxico jurdico portugus temos o termo Nexo de causalidade entre causa e dano.
NT4
O documento remete para o conceito de Causa Especial mas omisso na sua descrio.
- 105 -

Classe
Classificao
Ver tambm taxonomia
Um grupo ou conjunto de elementos semelhantes.100

1.
Uma taxonomia que organiza termos semelhantes ou relacionados para
consulta fcil.2 ver tambm 31
2.
A ordenao de entidades em grupos ou classes com base na sua
semelhana.39
Classificao padro
Cdigos de gravidade de
erro (CGE)
3.
Um arranjo de conceitos em classes e a sua subdiviso para exprimir as
relaes semnticas entre eles.100
Uma organizao sistematizada ou diviso de materiais, produtos, sistemas ou
servios em grupos com base em caractersticas semelhantes.1 ver tambm 2
No atingiu o doente, dano potencial - Exemplos: frasco de comprimidos
prescrito e corretamente etiquetado, mas a enfermeira deteta que os comprimidos
dentro do frasco no so os corretos; o doente tem que dizer ao tcnico de
laboratrio para no colher sangue de um determinado brao.
Atingiu o doente, nenhum dano ou efeito no doente - Exemplos: antibiticos em
falta; dose dupla de analgsicos; execuo de testes de laboratrio incorretos;
radiografias realizadas ao membro errado.
Dano emocional - Exemplos: fuga ou alta contra parecer mdico; alterao
comportamental entre pares; confinamento inadequado a um hospital psiquitrico;
gravidez indesejada (gravidez depois de vasectomia, etc.); medo; conduta sexual
incorreta (toque ou comportamento sexual inaceitvel, sem dano fsico); uso de
mecanismos de conteno.
Mnimo temporrio - dano mnimo no doente, intensificao da monitorizao
do doente ou alterao do plano de tratamento (com ou sem dano). Prolongamento
da estadia por menos de 1 dia. Exemplos: erro no estabelecimento ou
monitorizao dos nveis de heparina que requer um aumento do nmero de
anlises laboratoriais; dose de insulina em falta que requer ajuste da dosagem na
toma seguinte e/ou aumento das determinaes de glicose; Contuso; abrases;
arranhes; queixas de dor; pequeno nmero de suturas no faciais; O dano
autoinfligido mnimo (arranhes ou cortes).
Mximo temporrio - um dano temporrio que excede o mnimo temporrio ou
prolonga a estadia por um dia ou mais. Exemplos: suturas faciais; pequenas
fraturas; reao medicamentosa grave.
Mnimo permanente - um dano permanente que no compromete funes bsicas
da vida diria. Exemplos: a perda de um dedo; a perda de um testculo ou ovrio; a
remoo do intestino devido a compromisso circulatrio; perda de dentes; conduta
sexual incorreta grave (contacto sexual forado atravs de violncia ou ameaa
com arma, contacto sexual forado que provoca dano ou contacto sexual com
menor com idade inferior a 16 anos)NT5; esponja/agulha esquecida.
Mximo permanente - um dano permanente que afeta funes bsicas da vida
diria. Exemplos: fratura da anca; dano do nervo devido a posicionamento
cirrgico incorreto; perda de um membro; dano a rgo sensorial; violao sexual
(penetrao sexual forada atravs de violncia ou ameaa com arma, penetrao
sexual forada que provoca dano ou penetrao sexual de menor com idade
inferior a 16 anos)NT5.
Comparabilidade
Extremo - Exemplos: leso cerebral; paralisia severa; morte.2

Capacidade de comparar dados semelhantes mantidos em diferentes sistemas de
informao. A comparabilidade necessita que o significado dos dados seja
consistente quando partilhados entre as diferentes partes.31
NT5
No contexto portugus consideramos Violao, nos termos do art. 201 do Cdigo Penal, se houver cpula ou Atentado ao pudor,
definido no art. 205, n. 3 do Cdigo Penal.
- 106 -

Competncia
Complexidade do sistema
Complicao
1.
Ter capacidade adequada e ser devidamente qualificado.42
2.
As aptides de um indivduo, conhecimento e capacidade satisfazem
as expectativas definidas.11
Processo com mltiplos passos e/ou pontos de deciso. (Os sistemas complexos
necessitam da mxima ateno e podem estar profundamente inter-relacionados.)
Exemplos: uma caixa cirrgica entregue sem um instrumento fundamental ou um
resultado de laboratrio atrasado ou errado; se no h medidas de contingncia
para este tipo de eventos, pode haver consequncias significativas.2
1.
Uma condio prejudicial para o doente que surge durante a prestao de
cuidados de sade, independentemente das circunstncias em que o cuidado
prestado.8 ver tambm 2
2.
Um diagnstico que ocorre durante a hospitalizao e pode prolongar o
internamento no hospital pelo menos um dia, para aproximadamente 75 % dos
doentes ou mais.6
Comportamento baseado
em regras
3.
Uma doena ou dano que surge a seguir a outra doena e/ou cuidados de
sade.5
1.
Procedimentos de rotina aplicados nas situaes de tomada de decises
mais frequentes.35
Comportamento baseado
na aptido
2.
A aplicao de regras ou esquemas existentes gesto de situaes de
rotina.10
Tarefas de rotina que necessitam de muito pouca ou nenhuma ateno consciente
durante a sua execuo.35 ver tambm 10
Ver tambm deslize

Comunicao de eventos
Ver tambm comunicao
de incidentes crticos,
comunicao de incidentes
Comunicao de
incidentes
Ver tambm comunicao
de eventos, comunicao de
incidentes crticos
Comunicao de
incidentes crticosNT6
Ver tambm comunicao
de incidentes, comunicao
de eventos
Padres para notificao
Conceito
Principal meio atravs do qual so identificados eventos adversos. Os objetivos da

comunicao de eventos so: melhorar a prestao de cuidados ao doente,
identificar e corrigir falhas nos sistemas, prevenir eventos recorrentes, ajudar a
alimentar uma base de dados para gesto dos riscos e melhoria da qualidade,
apoiar na construo de um ambiente seguro para cuidar do doente, facultar um
registo do evento e obter parecer mdico e legal.52
1.
Um processo utilizado para documentar ocorrncias que no so
consistentes com a rotina hospitalar ou com a prestao de cuidados ao doente.69
2.
Um sistema para reunir e comunicar ocorrncias adversas relacionadas
com doentes, como erros de medicao ou falhas do equipamento. Baseia-se em
relatrios de incidente individuais. Por vrias razes, por exemplo o medo de
aes disciplinares, relutncia em comunicar incidentes que implicam mdicos,
falta de compreenso do que um incidente comunicvel e falta de tempo para o
preenchimento de documentos, a eficcia da comunicao de incidentes
limitada.8
A identificao de incidentes evitveis (isto , ocorrncias que podiam ter
conduzido, ou realmente conduziram, a um resultado indesejvel) comunicados
pelo pessoal diretamente implicado no processo em questo, na altura em que o
evento foi descoberto. Os relatrios de incidente podem visar eventos de trs
categorias bsicas: eventos adversos, eventos sem dano e quase-eventos.44
As definies e regras formalmente aceites ou transmitidas em relao aos tipos de
eventos comunicados aos sistemas de notificao de segurana dos doentes, os
dados e a informao reunidos sobre esses eventos, e os formatos de comunicao
utilizados.31
Que portador ou incorporado de significado.
NT6
O conceito foi mantido por uma questo de integridade da traduo. Nesta descrio o conceito de incidente crtico no corresponde ao que
surge adiante na definio do conceito de incidente crtico.
- 107 -

Condies perigosas
Confiana na verificao
humana baseada na
memria
Confiana na vigilncia
Conhecimento emprico
Consentimento informado
Conjunto de circunstncias (excluindo a doena, disfuno ou condio para a

qual o doente est a receber cuidados, tratamento e servios) definidas pela
organizao e que aumenta significativamente a probabilidade de um resultado
adverso grave.11
A no utilizao de ferramentas ou auxiliares de memria em processos de
trabalho mas antes proceder com base na memria. (A memria humana degradase com o passar do tempo. A confiana na memria durante a realizao
simultnea de mltiplas tarefas altamente propensa a erros).2
O processo depende da observao frequente ou constante para assegurar a
exatido.2
Conhecimento primrio que no pode ser definido a partir de outro
conhecimento.31
1.
Processo atravs do qual o mdico informa o doente sobre os riscos e
benefcios do tratamento proposto e permite ao doente decidir se avana ou no
com o mesmo.71
2.
Autorizao documentada legal e voluntariamente obtida do doente para
permitir a execuo de um determinado meio de diagnstico, processo teraputico
ou procedimento.3
3.
Um termo jurdico referente ao direito que o doente tem de tomar as suas
prprias decises de tratamento, baseadas no conhecimento das alternativas
relevantes, dos riscos e benefcios de cada tratamento. Um "consentimento
informado" a concordncia do doente aps ter sido devidamente informado, pelo
mdico que prope o tratamento ou procedimento, dos riscos, benefcios e
alternativas. A falta do consentimento informado antes da cirurgia ou tratamento
pode resultar em responsabilidade legal.6
4.
Por obrigao legal, o mdico tem o dever de revelar aos seus doentes os
riscos de leso que podem advir de um tratamento, anlise ou investigao
propostos. O doente, quando confrontado com a hiptese de se submeter a um
determinado tratamento, teste, anlise, ou no efetuar qualquer tratamento, pode
ento, conscientemente, exercer juzo contrabalanando os riscos e benefcios
provveis.8
5.
Acordo ou permisso com perfeito conhecimento sobre o que se est a
consentir. O doente deve ser informado da natureza, riscos e alternativas de um
procedimento mdico ou tratamento antes que o mdico ou outro profissional de
sade o inicie. Depois de receber esta informao, o doente pode ento consentir
ou recusar tal procedimento ou tratamento.11
Consequncia
organizacional
Consequncia para o
doente
Conteno de riscos
6.
O consentimento informado o processo pelo qual um mdico e o doente
discutem a possibilidade de o doente decidir dar o seu consentimento a uma
proposta de interveno preventiva ou teraputica. O resultado deste processo a
deciso do doente receber ou recusar o tratamento. O processo ocorre em todas as
especialidades mdicas, acontece cada vez que o mdico e o doente discutem a sua
situao mdica e adaptado s necessidades do doente e s circunstncias de
sade especficas. O consentimento informado um componente importante da
relao mdico - doente, envolve partilha da tomada de decises, tica e
legalmente exigido e ocorre antes e independentemente de qualquer tipo de
documentao. O consentimento informado no uma assinatura num acordo,
nem uma ferramenta para evitar uma ao judicial.72
O impacto sobre uma organizao que total ou parcialmente atribuvel a um
incidente.100
O impacto sobre um doente que total ou parcialmente atribuvel a um
incidente.100
Aes imediatas tomadas para salvaguardar os doentes da repetio de uma
ocorrncia no desejada. Por exemplo, a remoo e reteno de stocks de
medicamentos da farmcia e verificao ou substituio das fontes de oxignio ou
dispositivos mdicos especficos.8 ver tambm 2
- 108 -

Controlo de infeo
1.
Polticas e procedimentos usados para prevenir a transmisso de infeo.
O termo emprega-se em relao proteo dos profissionais e outros funcionrios
que podem ter contacto com doentes, bem como em relao proteo de outros
doentes. As medidas de controlo de infeo incluem o uso de equipamento de
proteo individual, higiene das mos, precaues com corto-perfurantes,
descontaminao do ambiente do doente, eliminao de resduos e tratamento
adequado de espcimenes de laboratrio.6
2.
Um programa para toda a organizao, incluindo as polticas e
procedimentos para a vigilncia, preveno, controlo e notificao da infeo.
Exemplos de mtodos de controlo de infeo incluem a higiene das mos,
equipamentos de proteo individual, procedimentos de isolamento e de avaliao
contnua do desempenho.8
Controlo de qualidade
Um processo que consiste em avaliar o desempenho, comparando-o com

objetivos, e atuando nas diferenas quando o desempenho fica aqum dos
objetivos definidos.11
Acreditao
1.
O processo de obteno, verificao e avaliao das qualificaes de um
prestador de cuidados de sade para exercer funes numa ou para uma
organizao de sade. Evidncia documentada de habilitao, educao,
formao, experincia ou outras qualificaes.11
Critrio padro
Cuidado seguro
Cuidados de sade
2.
O processo para determinar a elegibilidade para pertencer equipa
mdica do hospital e privilgios a serem concedidos a mdicos e outros
profissionais relativamente sua preparao acadmica, diploma, formao e
desempenho. Os privilgios so concedidos pelo corpo diretivo do hospital,
normalmente sob recomendao do pessoal mdico, via Ordem profissional.
Credenciais e desempenho so periodicamente revistos, e a qualidade de membro
do pessoal mdico (e/ou privilgios) pode ser negada, modificada ou retirada.6
Um mtodo que demonstrou uma exatido amplamente aceite ou reconhecida para
determinar um diagnstico, fornece um modelo com o qual novos testes de
diagnstico podem ser comparados. Os critrios padro tambm podem ser usados
em estudos da qualidade dos cuidados para indicar um nvel de desempenho,
aceite por peritos ou pares, com os quais os prestadores individuais ou as
organizaes podem ser comparados.8
Cuidado seguro implica a tomada de decises clnicas baseadas em evidncias
para maximizar os resultados de sade do indivduo e minimizar o potencial para o
dano.31
1.
Os servios prestado pelos profissionais de sade e seus agentes que
pretendem a: (1) promoo da sade; (2) preveno da doena e dano; (3)
monitorizao da sade; (4) manuteno da sade; e (5) tratamento de doenas,
disfunes, e danos para obter cura ou, caso tal seja impossvel, conforto e
funcionalidade (qualidade de vida).6
2.
Cuidados prestados a indivduos ou comunidades por agentes dos
servios de sade ou profissionais com o objetivo de promover, manter,
monitorizar ou restaurar a sade. O cuidado de sade mais abrangente e no
limitado assistncia mdica que implica ao teraputica por um mdico ou sob
a sua superviso.8
3.
Servios recebidos por indivduos ou comunidades para promover,
manter, monitorizar ou restaurar a sade.100
- 109 -

Cultura de segurana
1.
Uma cultura que apresenta os cinco atributos de alto nvel que os
profissionais de sade se empenham em operacionalizar atravs da implementao
de sistemas de gesto da segurana robustos: (1) uma cultura onde todos os
funcionrios aceitam a responsabilidade ou a segurana deles prprios, dos seus
colaboradores, doentes, e visitantes; (2) uma cultura que prioriza a segurana
relativamente a fins financeiros e operacionais; (3) uma cultura que estimula e
recompensa a identificao, a comunicao e a resoluo de questes de
segurana; (4) uma cultura que incentiva a aprendizagem organizacional com os
eventos adversos; (5) uma cultura que fornece recursos, estrutura e
responsabilidade apropriados para manter sistemas de segurana eficazes.2
2.
A cultura de segurana de uma organizao o produto de valores
individuais e de grupo, atitudes, capacidades de perceo, e modelos de
comportamento que determinam o compromisso com a gesto da sade e
segurana de uma organizao e o seu estilo e proficincia.90
3.
As organizaes com culturas de segurana eficazes compartilham um
compromisso constante com a segurana como prioridade mxima que atravessa a
organizao inteira. Os componentes principais incluem (1) o reconhecimento de
que as atividades de uma organizao tm uma natureza de alto risco e so
propensas a erros, (2) um ambiente sem culpa onde os indivduos so capazes de
comunicar erros ou quase eventos sem punio, (3) uma expectativa global de
colaborao entre todos os profissionais e nveis da organizao para encontrar
solues para as vulnerabilidades e (4) a vontade da organizao para alocar
recursos em assuntos de segurana.71
Cultura justa
Dados de segurana do
doente
Dano
4.
Um modelo integrado de comportamento individual e organizacional,
baseado em convices e valores partilhados que procura continuamente
minimizar o dano ao doente que pode resultar dos processos de prestao de
cuidados.22
Um ambiente organizacional que visa equilibrar a necessidade de aprender com os
erros e a necessidade de tomar medidas disciplinares.22
Informao vasta e heterognea que inclui (mas no se limita) a descrio de
incidentes com erros ou quase-eventos, as suas causas, as aes corretivas
empreendidas e as intervenes que reduzam futuros riscos e perigos para a
segurana do doente.30
1.
Prejuzo temporrio ou permanente da funo fsica, emocional,
psicolgica ou da estrutura do corpo e/ou dor resultante e que consequentemente
requer interveno.17 ver tambm 18,22
2.
Ferimento fsico ou efeito negativo na sade do indivduo (por vezes o
prejuzo no se restringe sade do indivduo e a perda financeira est includa).59
3.
Morte, doena, ferimento, sofrimento e/ou incapacidade vivida por um
indivduo.15
4.
Qualquer ferimento fsico, psicolgico ou efeito negativo na sade de um
indivduo, incluindo tanto o temporrio como o permanente.48
Dano associado aos

cuidados de sade
Danos negligentes
Desencadeadores de
eventos adversos
Desencadeadores locais
5.
Prejuzo na estrutura ou funo corporal e/ou qualquer efeito pernicioso
da resultante.100
Dano resultante ou que est associado a planos ou aes tomadas durante a
prestao de cuidados de sade, e no a uma doena ou leso subjacente.100
Situaes em que, o padro de cuidado e os procedimentos para prevenir o dano
eram bem conhecidos, tal como a probabilidade de ocorrncias graves se estes no
fossem cumpridos.84
Dados clnicos relacionados com os cuidados prestados ao doente que indicam
uma probabilidade razovel de um evento adverso ter ocorrido ou estar a
ocorrer.22,31
Um defeito intrnseco ou estado atpico que pode originar falhas.76
- 110 -

Desenho do sistema
Desinfeo
Deteo
Diagnstico
1.
O objetivo principal do desenho do sistema seguro tornar difcil que as
pessoas errem. No entanto, tambm importante reconhecer que os erros
ocorrero inevitavelmente e planear a sua recuperao. Idealmente, o sistema
corrigir automaticamente os erros assim que ocorram. Se tal for impossvel,
devem existir mecanismos para detetar erros pelo menos a tempo de serem
tomadas aes corretivas. Por isso, para alm do desenho do ambiente de trabalho
de modo a minimizar precursores psicolgicos, os projetistas devem garantir
feedback atravs de instrumentos de monitorizao de funes e incorporar
bloqueadores do erro e redundncia.80
2.
O desenho de sistemas seguros necessita que sejam feitos esforos
especficos, claros e consistentes para desenvolver uma cultura de trabalho que
estimule a comunicao de erros e condies perigosas, bem como a comunicao
entre as equipas sobre assuntos de segurana O desenho dos processos seguros
para os cuidados de sade implica uma estratgia em trs partes: (1) conceber
sistemas para prevenir erros, (2) conceber procedimentos que tornem os erros
visveis quando estes realmente ocorrerem, e (3) conceber procedimentos que
possam atenuar o dano aos doentes devido a erros que no so detetados ou
intercetados.49
Procedimento qumico que elimina praticamente todos os microrganismos
patognicos conhecidos mas no necessariamente todas as formas microbianas (p.
ex., endosporos bacterianos) em objetos inanimados.36
Uma ao ou circunstncia que resulta na identificao de um incidente.100
1.
Um complexo de "sintomas" (perturbaes funcionais ou sensoriais das
quais o doente tem conscincia), "sinais" (perturbaes que o mdico ou outro
indivduo podem detetar) e "achados" (perturbaes detetadas no laboratrio,
radiologia, outros procedimentos de diagnstico ou em resposta ao tratamento).6
2.
A determinao da natureza de uma doena, dano ou defeito congnito
a partir de um estudo dos sinais e sintomas de uma doena.33
Doena
1.
Uma alterao ou distrbio da funo corporal ou de certos tecidos,
rgos ou sistemas. As doenas diferenciam-se dos ferimentos, pois estes so o
resultado de agentes fsicos ou qumicos externos.6
2.
Uma disfuno fisiolgica ou psicolgica.100
Doente
O indivduo que recebe cuidados de sade.100
Domnio
Circunstncia em que ocorreu um erro de cuidados de sade ou falha de sistemas e

os indivduos envolvidos.
As subcategorias so: cenrio, pessoal, doente/cliente e alvo. Uma de quatro
subclassificaes inter-relacionadas dos elementos que compreendem erros de
cuidados de sade e falhas de sistemas.48
Efetividade
1.
O grau com que os cuidados so prestados da forma correta,
considerando o estado atual de conhecimento, para alcanar o resultado(s)
desejado(s) ou projetado(s) para o indivduo.11
2.
Os cuidados que so baseados no uso de evidncias sistematicamente
adquiridas para determinar se uma interveno, como um servio preventivo, teste
de diagnstico ou tratamento, produz melhores resultados do que as alternativas,
incluindo a alternativa de no fazer nada. 49
Efeito secundrio
3.
O grau com que o esforo despendido ou a ao empreendida atinge o
efeito desejado (resultado ou objetivo).6
Um efeito conhecido, para alm do principalmente desejado, relacionado com as
propriedades farmacolgicas de um medicamento.100
- 111 -

Eficcia
Eficincia
Elemento de dados
(Por sugesto da
informtica)
Elementos de desempenho
Engano clnico
EnganoNT7
(Mistake)
Ver tambm evento
adverso, erro baseado no
conhecimento, erro
baseado em regras
Engenharia de sistemas
1.
O grau com que os cuidados prestados ao indivduo mostraram atingir o
resultado(s) desejado(s) ou previsto(s).11
2.
A extenso com que, em condies ideais, uma interveno especfica,
procedimento, indicao ou servio produz um resultado benfico. A eficcia
muitas vezes utilizada (incorretamente) como um sinnimo de efetividade na
prestao de cuidados de sade; distingue-se da efetividade, que diz respeito a
condies que existem na realidade (usuais ou de circunstncias normais) no em
condies ideais.8
1.
A relao entre os resultados (os resultados dos cuidados) e os recursos
utilizados para prestar os cuidados.11
2.
A relao entre o volume de trabalho realizado para a quantidade de
esforo necessrio.6
A unidade bsica de informao que tem um significado nico e subcategorias de
unidades ou valores distintos.31
Os padres de desempenho especficos e/ou estruturas ou processos que devem
estar implementados para uma organizao poder prestar cuidados, tratamentos e
servios seguros e de qualidade.11
Uma comisso ou omisso, com consequncias potencialmente negativas para o
doente e que teria sido julgada errada por pares qualificados e experientes no
momento em que ocorreu, independentemente de ter havido quaisquer
consequncias negativas. Esta definio exclui a histria natural da doena que
no responde ao tratamento e as complicaes previsveis de um procedimento
corretamente realizado, bem como os casos em que h desacordo sobre se ocorreu
um engano.70
1.
Uma ao que se pode ajustar exatamente ao plano, mas o plano
inadequado para atingir o resultado desejado.7
2.
Um erro baseado em regras ou no conhecimento, que um erro de
pensamento consciente. Os erros baseados em regras normalmente ocorrem
durante a resoluo de problemas quando se escolhe uma regra incorreta, quer seja
por causa de uma perceo errada da situao e, consequentemente pela aplicao
de uma regra incorreta, ou devido m utilizao de uma regra, normalmente
aquela que mais frequentemente utilizada, que parece ajustar-se adequadamente.
Os erros baseados no conhecimento surgem por causa de uma falta de
conhecimento ou interpretao errnea do problema.80
3.
Uma deficincia ou falha em processos de julgamento e/ou inferncia na
seleo de um objetivo, ou na especificao dos meios para atingi-lo,
independentemente das aes correspondentes a este esquema de deciso
decorrerem segundo o plano. Os erros de pensamento incluem erros baseados
em regras que ocorrem durante a resoluo de problemas quando uma regra
incorreta selecionada e erros baseados no conhecimento, que surgem por causa
da falta de conhecimento ou interpretao errada do problema.22
A aplicao eficaz de esforos cientficos e de engenharia para transformar uma
necessidade operacional numa configurao de sistema definida pelo processo
iterativo hierrquico de definio de exigncias, anlise funcional, alocao,
sntese, otimizao de projeto, teste e avaliao. (Uma boa engenharia de sistema
deve ser aplicada durante o projeto e o desenvolvimento de sistemas de sade)59
NT7
Trata-se de uma categoria de uma entidade mais abrangente que Erro.
- 112 -

Erro
Erro ativo
Erro baseado em regras
Ver tambm erro de
procedimento, engano
1.
Falha na execuo planeada de uma ao, uso errado, imprprio ou
incorreto de um plano para atingir um objetivo.1 ver tambm 2,5,26,29
2.
A falha de aes planeadas em atingir um determinado propsito.50
3.
Desvio de um processo nos cuidados que pode ou no causar dano ao
doente.25
4.
Um desvio no intencional em procedimentos operacionais-padro ou
Normas de Orientao Clnica.3
5.
Um ato de comisso ou omisso que causou, ou contribuiu, para a causa
do dano no intencional.24
6.
Um termo genrico para abranger todas as situaes nas quais uma
sequncia planeada de atividades mentais ou fsicas no conseguem atingir o
resultado desejado.22
7.
Falha na execuo de uma ao planeada de acordo com o desejado ou o
desenvolvimento incorreto de um plano.100
Um erro que ocorre ao nvel da prestao de cuidados diretos e cujos efeitos so
sentidos quase imediatamente.1
1.
Um erro que se relaciona com problemas para os quais a pessoa possui
alguma soluo prvia, adquirida como consequncia da formao, experincia ou
da disponibilidade de procedimentos apropriados.50
Ver tambm erro de

competncia, engano
2.
Quando uma pessoa no consegue executar um procedimento ou um
protocolo corretamente ou escolhe um procedimento incorreto.74
1.
Um erro que ocorre numa situao nova onde a soluo para o problema
tem que ser trabalhada no momento, sem a ajuda de solues prvias. Isto implica
a utilizao laboriosa de recursos limitados com raciocnio consciente e analtico
em relao ao que muitas vezes um "modelo mental" impreciso e incompleto do
problema e as suas causas possveis.50
Erro benigno
2.
A aplicao consciente do conhecimento existente para a gesto de
situaes novas.10
O evento que no causa dano ou no tem resultados adversos.35
Erro baseado no
conhecimento
Erro clnico
Erro de comisso
Erro de competncia
Ver tambm erro baseado
no conhecimento
Erro de comunicao
Erro de deciso
Erro de dispensa de
medicamento
Erro de execuo
Erro de infrao
Erro de Julgamento
Um evento adverso ou quase-evento que pode ser prevenido com o atual estado de
conhecimento.28 ver tambm 2,14
1.
Um erro que ocorre em consequncia de uma ao empreendida.8 ver tambm
2.
Interveno que resulta num evento adverso.31
22
3.
Falha na concluso pretendida de uma ao planeada ou a utilizao
incorreta de um plano para atingir um objetivo.2
Erro devido a falta de conhecimento ou capacidade.2
Ausncia de informaes, troca de informaes incorreta, interpretao errnea ou

erro de compreenso. 2
Uma deciso que aumenta desnecessariamente o risco.46
Desvio em relao prescrio, feita pelos profissionais da farmcia, aquando da
dispensa da medicao para e ao doentes.47
Uma ao correta que no decorre como planeado.1
1. Falha consciente na adeso a procedimentos ou regulamentos.2
2.
Um desvio deliberado, mas no necessariamente repreensvel, das
prticas consideradas necessrias (por gestores e instituies reguladoras) para
manter as operaes seguras num sistema potencialmente perigoso.22
3.
Um desvio deliberado dos padres, regras ou procedimentos seguros.5
1.
Um erro que envolve a aplicao inadequada de conhecimentos para a
situao clnica.73
- 113 -

Erro de medicao
com medicamentos
1.
Qualquer evento evitvel que pode causar ou conduzir utilizao
inadequada de medicao ou dano ao doente enquanto a medicao est sob
controlo do profissional de sade, doente ou consumidor.79 ver tambm 2,14
2.
Um desvio em relao receita manuscrita ou impressa ou da receita que
o mdico efetua no sistema informtico. Erros de medicao so geralmente vistos
como estando relacionados com a administrao de um medicamento, mas
tambm podem incluir erros na prescrio ou na dispensa de medicamentos.47
3.
Qualquer evento evitvel que pode provocar o uso inadequado de
medicao ou comprometer a segurana do doente.11
4.
Um erro nos processos de prescrio, transcrio, dispensa,
administrao ou monitorizao da medicao, independentemente do resultado
(ou seja, prejuzo para o doente).15
5.
Qualquer tipo de falha no processo de administrao de medicamentos.6
6.
A discrepncia entre o que um mdico prescreve e o que relatado como
ocorrido. Tipos de erros de medicao incluem omisso, medicamentos no
autorizados, doses extras, doses erradas, forma errada, periodicidade errada,
medicamentos deteriorados, tcnicas de administrao e hora erradas. Um erro de
medicao por omisso a falha em administrar a dose prescrita; uma dose
recusada no contabilizada como um erro se o enfermeiro responsvel pela
administrao da dose tentou mas no conseguiu convencer o doente a tom-la.
Doses retidas de acordo com procedimentos escritos, como realizao de
radiografia, no so contabilizados como erros de omisso. Um erro de medicao
como a toma de medicao no autorizada a administrao de uma dose de
medicamento no autorizado a ser dado a esse doente. Ocorrncias como "marca
ou terapias de substituio" so consideradas como erros de medicao no
autorizada apenas quando proibidas pela poltica da organizao. Um erro de
medicao por administrao de uma dose errada ocorre quando um doente recebe
uma quantidade de medicamento que diferente da quantidade prescrita; o
intervalo de desvio admissvel definido por cada organizao.8
7.
Qualquer evento evitvel (isto , prtica profissional, medicamentos,
procedimentos, sistemas de prescrio, comunicao, rotulagem de
produtos/embalagens/nomenclatura, preparao, dispensa, administrao,
educao, monitorizao e utilizao), que pode causar ou levar ao uso de
medicao inadequada ou dano para o doente enquanto a medicao est sob o
controlo do profissional de sade, doente ou consumidor.18
8.
Um desvio face a uma prescrio, incluindo modificao por escrito da
mesma, feita por um farmacutico, aps contacto com o mdico ou em
conformidade com a poltica da farmcia, ou qualquer desvio a referncias
profissionais ou regulamentares, ou orientaes que afetam os procedimentos de
distribuio.22
Erro de monitorizao
Erro de negligncia
9.
Qualquer evento evitvel que pode causar ou conduzir ao uso inadequado
de medicao ou dano para o doente enquanto a medicao est sob o controlo do
profissional de sade, doente ou consumidor. Tais eventos podem estar
relacionados com a prtica profissional, com produtos para cuidados de sade,
procedimentos e sistemas, incluindo prescrio, comunicao da prescrio;
rotulagem do produto, embalagem e nomenclatura; composio, dispensa,
administrao, educao, monitorizao e utilizao.22
1.
Falha em reconhecer ou atuar sobre dados visveis que necessitam de
uma resposta.83
2.
Falha em avaliar a adequabilidade e capacidade para detetar problemas
com um tratamento prescrito, ou falha em utilizar os dados clnicos ou de meios
complementares de diagnstico apropriados para a avaliao adequada da resposta
do doente ao tratamento prescrito.22
Erro devido a desateno ou no realizao de ao obrigatria.51
- 114 -

Erro de omisso
Um erro que ocorre como consequncia de uma ao no empreendida.8 ver tambm.22

A no execuo de uma interveno clnica da qual o doente teria provavelmente
beneficiado.31
Erro de planeamento
Erro de preparao
Erro de prescrio
Falha em executar algumas aes necessrias para alcanar um objetivo desejado.2

A ao original pretendida no a correta.1
Todo o tipo de erro de medicao, seja de omisso ou comisso, que ocorre na
etapa de preparao de um medicamento, quando a medicao preparada por um
farmacutico, um enfermeiro, o prprio doente, ou um prestador de cuidados.22
1.
Um erro cometido pelo mdico na prescrio da medicao.47
Erro de procedimento
2.
Um erro de medicao que ocorre durante a prescrio de um
medicamento quer seja na prescrio ou na deciso teraputica, por um desvio
involuntrio ao padro de referncia como: o conhecimento cientfico, as prticas
apropriadas normalmente aceites, as caractersticas do medicamento, ou as
indicaes segundo os regulamentos. Um erro de prescrio pode referir-se:
escolha do medicamento (segundo as indicaes, as contraindicaes, as alergias
conhecidas e as caractersticas do doente, interaes com a teraputica existente de
qualquer natureza e outros fatores), dose, concentrao, ao regime de
administrao, forma farmacutica, via de administrao, durao do
tratamento e s instrues de administrao; mas tambm falha na prescrio de
um medicamento para tratar uma patologia j diagnosticada, ou prevenir o efeito
adverso de outros medicamentos.22
Execuo incorreta dos procedimentos.2
Ver tambm erro baseado

em regras
Erro de raciocnio
1.
Erro do sistema
Erro humano
Erro iminente
Erro normativo
Erro persistente
Erro potencial
Ver tambm erro iminente,
quase-evento, evento
adverso potencial com
medicamentos, evento
adverso potencial, evento
potencial
Erro tcnico
Erros individuais
Erro relacionado com uma ponderao imperfeita.51
1.
Um erro que no produto das aes de um indivduo, mas o resultado
previsvel de uma srie de aes e fatores abrangidos num diagnstico ou processo
de tratamento.2,28
2.
As consequncias diferidas do projeto tcnico ou questes e decises
organizacionais.35
Um termo utilizado habitualmente para definir uma categoria de causas potenciais
de atividades ou resultados insatisfatrios. Estudos em vrios campos mostram
que o rtulo erro humano prejudicial e no especfico.65
1.
Um evento ou situao que podia ter resultado num acidente, dano ou
doena, mas tal no aconteceu, por acaso ou por interveno atempada.29 ver tambm 2
2.
Um evento ou situao que podia ter resultado num evento adverso mas
tal no aconteceu, por acaso ou por interveno atempada.31
3.
Erro grave ou adversidade que tem o potencial para causar um evento
adverso mas tal no acontece por sorte ou porque intercetado.19
Um erro que implica no reconhecer as prprias limitaes ou as de outrm.73
O insucesso recorrente em rever um diagnstico ou plano luz de evidncias
disponveis que sugerem que necessrio fazer uma reviso.57
As circunstncias ou os eventos que tm a capacidade (potencial) para causar
erro.22
Um erro que implica questes relacionadas com dispositivos ou equipamentos

mdicos e que tm a ver com conhecimento e capacidade.73
Erros que derivam principalmente de falhas do conhecimento, capacidade ou
ateno do tcnico de sade.70
- 115 -

Erros latentes
1.
Erros na conceo, organizao, formao ou manuteno que levam a
erros do tcnico de sade e cujos efeitos geralmente se encontram inativos no
sistema por longos perodos de tempo.1
2.
Um defeito na conceo, organizao, formao ou manuteno de um
sistema que conduz a erros do tcnico de sade e cujos efeitos so tipicamente
lentos ou permanecem inativos no sistema por longos perodos de tempo.19 Ver
tambm 22
Especificao padro
Estado latente
Uma afirmao de um conjunto de exigncias a serem satisfeitas e os

procedimentos para determinar se cada um dos requisitos foi cumprido.1 ver tambm 2
1.
Ocorre quando indivduos, tais como gestores ou administradores
empreendem aes e/ou tomam decises que afetam os princpios tcnicos ou
organizacionais, procedimentos ou o ambiente de trabalho. As suas aes e
decises podem ter consequncias inesperadas no futuro, que afetam
negativamente a assistncia ao doente.74
2.
Surge de decises tomadas pelos projetistas, construtores, autores de
procedimentos e da gesto de topo. Pode estar inativo dentro do sistema por
muitos anos antes de se combinar com falhas ativas e estmulos locais e criar uma
oportunidade de acidente. Os estados latentes podem ser identificados e corrigidos
antes de um evento adverso ocorrer.22
3.
Estados que atrasaram e consequncias indesejadas que podem afetar a
segurana a qualquer momento no futuro.10
Estrutura
4.
Falhas estruturais no sistema ou agentes patognicos residentes, que
predispem a resultados adversos.5
O quadro de apoio ou partes essenciais. Inclui todos os elementos do sistema do
servio de sade que existem antes da realizao de quaisquer aes ou
atividades.5
- 116 -

Evento
1.
Uma ocorrncia delimitada, auditvel e claramente definida.27
2.
Qualquer desvio prestao habitual de cuidados que causa um dano ou
representa um risco de dano ao doente. Inclui erros, eventos adversos evitveis e
perigos.19
Evento Adverso
Ver tambm acidente,
evento adverso com
adverso com dispositivos
mdicosNT8, reao adversa
a medicamentos,
ocorrncia adversa para o
doente, reao adversa,
evento adverso grave, mau
resultado, incidente clnico,
incidente iminente,
incidente crtico, situao
perigosa, incidente com
drogas, erro, evento, dano,
risco, iatrognico,
incidente, ferimento,
experincia adversa com
drogas com ameaa de
vida, erro mdico,
adversidade mdica,
engano clnico, erro de
medicao, adversidade,
engano, quase-evento,
evento sem dano,
segurana do doente,
incidente de segurana do
doente (incidente),
potencial evento adverso,
potencial evento, erro de
preparao, erro de
prescrio, evento adverso
com drogas evitvel, evento
adverso evitvel, morte
evitvel, erro evitvel,
ocorrncia comunicvel,
evento de vigilncia, evento
grave, resultado grave,
equvoco, experincia
adversa inesperada com
drogas, evento adverso no
evitvel com drogas, evento
adverso no evitvel
Evento Adverso com
Dispositivo Mdico
3.
Algo que acontece a ou implica um doente.100
1.
Um dano que foi causado pela prestao de cuidados de sade ou
complicao em vez da doena subjacente, resultando em internamento
prolongado ou incapacidade no momento da alta mdica, ou ambos.23 ver tambm 24
2.
Um resultado indesejado para o doente que pode ou no ser consequncia
de um erro.25
3.
Um evento ou omisso no decurso da prestao de cuidados e que causa
dano fsico ou psicolgico ao doente.26
4.
Uma consequncia negativa da prestao dos cuidado de sade que
resulta em dano no intencional ou doena que poderia ou no ter sido evitada.27
5.
Um dano que foi causado no decurso da prestao de cuidados e que
resulta em incapacidade mensurvel.28
6.
Um dano causado no decurso da prestao de cuidados (e no pela
doena subjacente) que prolonga o internamento, produz incapacidade no
momento da alta, ou ambos;... Os eventos adversos so causados por complicaes
com medicamentos, feridas infetadas, complicaes tcnicas, complicaes
provocadas por negligncia [causados por] diagnsticos incorretos, teraputicas
desajustadas, e eventos que ocorrem na sala de emergncia.3
7.
Um evento desfavorvel, indesejvel, e habitualmente imprevisvel, como
a morte de um doente, um colaborador, ou um visitante numa organizao de
cuidados de sade. Os incidentes como quedas ou administrao incorreta de
medicao tambm so considerados eventos adversos mesmo que no haja um
efeito permanente no doente.8
8.
Os eventos adversos so incidentes desfavorveis, adversidades
teraputicas, danos iatrognicos ou outras ocorrncias adversas diretamente
associadas com os cuidados ou servios prestados dentro da jurisdio de uma
unidade de sade. Os eventos adversos podem resultar de atos de comisso ou
omisso.29
9.
Um evento indesejvel que ocorre no decurso da prestao de cuidados
de sade e que produz uma alterao mensurvel no estado do doente.30
10.
Um evento que resulta no dano no intencional do doente por um ato de
comisso ou omisso e no pela doena subjacente ou estado do doente.31
11.
Um dano que resulta da prestao de cuidados de sade e no devido ao
estado subjacente do doente.1 ver tambm 15,19,22
12.
Um incidente inesperado, indesejado e diretamente associado com os
cuidados de sade prestados ao doente.5
13.
Um incidente que resulta em dano para o doente.100
Qualquer incidente no qual o uso de dispositivos mdicos pode ter resultado em

consequncias adversas para o doente.2
NT8
O documento remete para este termo mas omisso na sua concetualizao.
- 117 -

Evento adverso com
medicamentos (EAM)
1.
Um dano no doente resultante da medicao, quer seja devido a uma
reao farmacolgica a uma dose normal, ou devido a uma reao adversa evitvel
a um medicamento resultante de um erro.11
2.
Qualquer incidente no qual o uso de uma medicao (qumica ou
biolgica) em qualquer dose, um dispositivo mdico, ou um produto de nutrio
especial (p. ex., suplemento diettico, leite para beb, alimentao artificial) pode
ter resultado em consequncias adversas para o doente. 8 ver tambm 2
3.
Um termo genrico para qualquer resposta indesejada ou no intencional
a um medicamento, que ocorre em doses apropriadas ao estado do doente e que
pode ser atribuda presena ou ausncia de um mecanismo imunitrio... Os
EAMs so reaes teraputicas nocivas, no intencionais, e ocorrem em doses
usadas para profilaxia, diagnstico, tratamento ou alterao de funes
fisiolgicas; a definio de EAM exclui as falhas teraputicas, envenenamento ou
sobredosagem intencionais.3
4.
Uma leso associada a uma interveno medicamentosa. Estas podem
incluir erros de prescrio, erros no ato de aviar as receitas e erros de
administrao da medicao.12
5.
Um dano que resulta de interveno clnica relacionada com um
medicamento. 13 ver tambm 14
6.
Leso que resulta do uso de medicamentos. Os EAMs que esto
associados aos erros de medicao so considerados evitveis, enquanto os que
no esto associados aos erros de medicao (p. ex., efeitos secundrios
conhecidos) so considerados no-evitveis.15
7.
Como definido pela Organizao Mundial de Sade, um evento adverso
com medicamentos um evento que nocivo, no intencional, e ocorre em doses
usadas para profilaxia, diagnstico, tratamento ou alterao de funes
fisiolgicas. Tambm definido como uma leso que resulta de interveno
mdica relacionada com medicamentos. Note-se que esta definio no inclui
erros na prescrio, dispensa ou administrao de medicamentos, a menos que da
resulte leso.6
8.
Qualquer experincia adversa com medicamentos em qualquer dosagem e
que resulta em qualquer uma das seguintes consequncias: morte, experincia
adversa com ameaa de vida, internamento do doente ou prolongamento do
mesmo, limitao persistente ou significativa, ou uma anomalia
congnita/deficincia no nascimento. Os eventos mdicos importantes que podem
no resultar em morte, ameaa vida ou necessitar de internamento, podem ser
considerados uma experincia adversa grave com medicamentos quando, com
base em juzo mdico apropriado, podem colocar em risco o doente ou indivduo e
necessitar de interveno mdica ou cirrgica para prevenir um dos resultados
descritos nesta definio.16
9.
Administrao (de um medicamento) fora do intervalo de tempo
agendado para a sua administrao, como determinado por cada unidade de
cuidados de sade.17
10.
Uma leso provocada por um medicamento ou falta de um medicamento
prescrito.18
11.
Evento adverso evitvel

Evento adverso evitvel
com medicamentos
Um evento adverso relacionado com medicao.19
Evento adverso que no teria ocorrido se o doente tivesse recebido cuidados de

sade de acordo com os padres normais de cuidado indicados para aquele
momento.22
Qualquer evento adverso com medicamentos que no teria ocorrido se o doente
tivesse recebido cuidados de sade de acordo com os padres normais de cuidado
indicados para o momento em que o evento ocorreu.22
- 118 -

Evento adverso no
prevenvel
Uma ocorrncia inesperada que implica morte, dano fsico ou psicolgico srio, ou
risco do mesmo ocorrer. Dano srio inclui, especificamente, a perda de um
membro ou funo.32
Um evento adverso que resulta de uma complicao que no pode ser prevenida
dado o estado atual do conhecimento.28 ver tambm 2, 22

Evento adverso no
prevenvel com
medicamentos
Um evento adverso com medicamentos que no resulta de um erro mas reflete o

risco inerente aos medicamentos e no pode ser prevenido dado o estado atual do
conhecimento.22
Evento adverso grave

Evento adverso potencial
potencial adverso com
medicamentos, erro
potencial, evento potencial
Evento adverso potencial
com medicamentos
Evento grave
Evento potencial
adverso potencial com
adverso potencial,
potencial erro
Evento potencialmente
compensvel (EPC)
Evento prevenvel
Evento sem dano
1.
Um erro grave ou adversidade que tem potencial para causar um evento
adverso mas tal no acontece por acaso ou porque intercetado.19
2.
Um incidente no qual um erro foi cometido mas nenhum dano ocorreu.13
Um erro de medicao grave, que tem potencial para causar um evento adverso
com medicamentos, mas tal no acontece, por sorte ou porque foi intercetado e
corrigido.22
1.
Um evento que provoca ou prolonga um internamento, contribui para ou
causa morte, ou est associado com cancro ou com uma anomalia congnita.92
2.
Um evento que resulta em morte, ou perda de uma parte do corpo, ou
incapacidade, ou perda de funo corporal que dura mais de sete dias, ou que est
ainda presente no momento da alta de um doente internado ou, quando no se
refere a um evento adverso, um evento cuja ocorrncia grave.27
Qualquer evento que ainda no ocorreu mas que percebido pelos prestadores de
cuidados ou observadores capacitados como tendo probabilidade de ocorrncia,
nas condies certas.48
Um evento adverso para o doente durante a prestao de cuidados e que pode

eventualmente conduzir a uma ao judicial de responsabilidade. O evento
envolve uma incapacidade (temporria ou permanente) provocada pela gesto dos
cuidados de sade (incluindo atos de comisso e omisso de prestadores de
cuidados de sade). Um EPC no o mesmo que uma ocorrncia adversa com o
doente ou negligncia.8
Um evento que poderia ter sido antecipado e acautelado, mas que ocorreu por
causa de um erro ou falha do sistema.27
1.
Quando um erro no resulta num evento adverso para o doente e a
ausncia de dano devida ao acaso. Difere do quase-evento, na medida em que o
dano no existe porque o erro foi "detetado".44
2.
Ocorre um incidente que atinge o doente, mas no resulta em nenhum
dano para este. O dano evitado por acaso ou devido a circunstncias atenuantes
do dano.18
- 119 -

Evento sentinela
1.
Uma ocorrncia inesperada que implica morte, dano grave fsico ou
psicolgico, ou risco disso. Dano grave inclui, especificamente, perda de um
membro ou funo. A expresso ou risco disso inclui qualquer variao de
processo para a qual uma repetio acarretaria uma forte possibilidade de um
resultado adverso grave. Tais eventos so chamados sentinela porque assinalam
a necessidade de investigao imediata e resposta.11 ver tambm 2,18,22
2.
Qualquer evento que resultou numa morte inesperada ou perda major
permanente de uma funo, no relacionada com o curso natural da doena ou
estado subjacente do doente.48
Experincia
medicamentosa adversa
com ameaa de vida
Experincia
medicamentosa adversa
inesperada
3.
Uma ocorrncia inesperada ou variao que implica morte, dano grave
fsico ou psicolgico ou risco disso.1
Qualquer experincia medicamentosa adversa que coloca o doente, na opinio do
investigador, em risco imediato de morte devido reao tal como ocorreu, ou
seja, no inclui uma reao que, se tivesse ocorrido de uma forma mais grave,
pudesse ter causado a morte.16
Qualquer experincia adversa com medicamentos cuja especificidade ou
gravidade no consistente com a atual bula do medicamento; ou, se uma bula do
medicamento no necessria ou no est disponvel, a especificidade ou a
gravidade no compatvel com a informao dos riscos descrita no plano de
investigao geral ou noutro lugar na atual aplicao. Por exemplo, segundo esta
definio, a necrose heptica seria inesperada (em virtude da maior gravidade) se a
bula do medicamento s mencionasse o aumento das enzimas hepticas ou
hepatite. Da mesma maneira, um tromboembolismo cerebral e vasculite cerebral
seriam inesperados (em virtude da maior especificidade) se a bula do
medicamento s enumerasse acidentes vasculares cerebrais. Inesperado, tal
como utilizado nesta definio, refere-se a uma experincia adversa com
medicamentos que no foi anteriormente observada (p. ex., includa na bula do
medicamento) e no na perspetiva de tal experincia no ter sido antecipada nas
propriedades farmacolgicas do produto farmacutico.16
Explorao de dados
(Data minning)
O uso de um conjunto bsico de ferramentas para extrair padres dos dados de

uma base de dados.31
Fator causal
Um fator que moldou o resultado da situao.38
Ver tambm causalidade,

causa, causa direta, causa
causa subjacente
Fator contribuinte
causalidade, causa direta,
causa imediata, causa
prxima, causa subjacente
1.
Fator que antecede um evento, efeito, resultado ou consequncia,
semelhante a uma causa. Um fator contribuinte pode representar uma falha ativa
ou uma razo para a mesma ter ocorrido, como um fator situacional ou uma
condio latente que desempenhou um papel na gnese do resultado.22
2.
Razes adicionais, no necessariamente a razo mais bsica para que um
evento tenha ocorrido.29
3.
Razo(es), fator(es) situacional(ais) ou condio(es) latente(s) que
desempenhou(ram) um papel na gnese de um resultado adverso.5
4.
Uma circunstncia, ao ou influncia que se pensa ter desempenhado
um papel na origem, no desenvolvimento de um incidente, ou de ter aumentado o
risco de acontecer um incidente.100
Fatores atenuantes do
dano
1.
Alguns fatores, quer sejam aes ou inaes, como o acaso ou a sorte,
que podem ter atenuado ou minimizado um resultado mais grave.22
Ver tambm recuperao
2.
Uma ao ou circunstncia que previne ou modera a progresso de um
incidente que causar dano a um doente.100
- 120 -

Fatores humanos
O estudo das relaes mtuas entre seres humanos, os instrumentos, equipamentos

e mtodos que eles usam, e os ambientes nos quais vivem e trabalham.66 ver tambm 2,
22
Fatores relacionados com

o doente
Falha do sistema(s)
Falhas relacionadas com as caractersticas ou estado do doente que esto para

alm do controlo da equipa de prestao de cuidados e que influenciam o
tratamento.10
1.
As categorias comuns incluem falhas do projeto (desenho do processo,
definio da tarefa e distribuio do equipamento) e falhas de organizao e
ambiente (a presena de precursores psicolgicos como as condies do local de
trabalho, horrios, etc.; construo de equipas inadequada e lacunas de
formao).99
2.
Um evento adverso causado por um erro ou outro tipo de sistemas ou
falha de equipamento.19
Falha latente
3.
Uma falta, avaria ou disfuno nos mtodos operacionais, processos ou
infraestrutura de uma organizao.100
1.
Consequncias tardias das decises tomadas nos escales superiores da
organizao do sistema. Dizem respeito conceo e construo de instalaes e
equipamentos, estrutura da organizao, ao planeamento e programao,
formao e seleo, previso, oramento, alocao de recursos, e assim por
diante. Os efeitos adversos para a segurana destas decises podem permanecer
ocultos por longo tempo.75
2.
As falhas latentes so resultado de decises tomadas pelos escales
superiores da organizao. As suas consequncias danosas podem permanecer
ocultas por longos perodos de tempo, s se tornando evidentes quando se
combinam com fatores desencadeantes locais para romper as defesas do sistema.50
3.
Um erro que precipitado como consequncia da gesto e dos processos
organizacionais e representa o maior perigo para sistemas complexos. As falhas
latentes no podem ser previstas, mas, se detetadas, podem ser corrigidas antes
que contribuam para adversidades.8
Falhas ativas
4.
Pequenas falhas de sistema, individualmente incuas, que ocorrendo em
combinao especfica, podem levar a eventos catastrficos.2
1.
Erros e infraes cometidas na linha da frente do sistema... Tais atos
perigosos tero, provavelmente, um impacto direto na segurana do sistema, e por
causa do imediatismo dos seus efeitos adversos, esses atos so denominados
falhas ativas.7
2.
Uma falha que precipitada pela ocorrncia de erros e infraes. So
difceis de antecipar e tm um impacto adverso imediato na segurana, rompendo,
ultrapassando ou inutilizando as defesas existentes.8
3.
As falhas ativas so atos perigosos (erros e infraes) cometidos por
aqueles que esto na primeira linha do sistema (cirurgies, anestesistas,
enfermeiros, mdicos, etc.). Eles so as pessoas na interface homem-sistema cujas
aes podem, e muitas vezes tm, consequncias adversas imediatas.9
4.
Os atos perigosos cometidos pelas pessoas que esto em contacto direto
com o doente ou sistema. As suas aes e decises podem resultar em erros que
podem comprometer imediatamente a segurana.10
Farmacovigilncia
5.
Um evento/ao/processo que empreendido ou que ocorre durante a
prestao de cuidados diretos ao doente e no atinge os objetivos esperados.5
A cincia e atividades relacionadas com a deteo, avaliao, compreenso e
preveno dos efeitos adversos dos produtos farmacuticos.22
- 121 -

Fentipo (do sistema)
Funes de bloqueio
1.
Problemas de segurana, falhas em reas de sade especficas, isto , as
caractersticas superficiais do sistema em oposio aos mecanismos subjacentes:
prevalncia e causa de erros de medicao pelos profissionais de sade em todos
os cenrios; cirurgia ou procedimento numa parte do corpo incorreta; erros na
execuo de atividades perigosas (cirurgia, anestesia, radioterapia, etc.);
diagnstico incorreto, seleo de tratamento inadequado; e infeo nosocomial.85
2.
O que acontece, o que as pessoas de facto fazem ou o que fazem mal, o
que pode ser observado. Os fentipos so especficos para a situao local e
contexto a aparncia superficial de um incidente.37
Algo que impede a continuao do comportamento at que o problema seja
corrigido.2
Gentipo (do sistema)
Padres sobre como as pessoas, equipas e organizaes coordenam as atividades,

informao e solues para enfrentar as complexidades de problemas que surgem.
As caractersticas superficiais (fentipo) de um quase-evento ou evento adverso
so especficas de um determinado cenrio e equipa. Os padres Gentipo
reaparecem em muitas situaes especficas.58
Gesto da segurana
1.
Ver tambm modelo

organizacional, modelo
pessoal
A segurana gerida atravs de trs estratgias de controlo diferentes:

Uma estratgia de feedback utilizada para situaes de baixo risco, que
visa controlar a segurana empiricamente atravs de medies contnuas
de acordo com um determinado nvel aceitvel de segurana e
operacionalizada atravs de taxas de dano ou acidente... Os mtodos so
orientados para eventos passados.
Uma estratgia de feedforward utilizada para sistemas de alto risco em
modificao rpida, que visa controlar a segurana atravs de projeto e
operao apropriados, considerando os mecanismos que so a base dos
riscos do sistema e os processos que produzem o acidente Os mtodos
usados para suportar esta estratgia so orientados para o futuro.
Uma estratgia combinada de feedback e feedforward utilizada para
situaes de alto risco com modificao lenta, visando controlar a
segurana atravs de um ajuste contnuo de mtodos de feedforward
segundo a experincia adquirida na utilizao de mtodos de feedback.91
2.
Atividades selecionadas e implementadas pela organizao para avaliar e
controlar o impacto do risco ambiental e melhorar a segurana ambiental geral.11
- 122 -

Gesto do risco
1.
Num contexto da atividade hospitalar , as atividades auto protetoras
com o objetivo de prevenir ameaas reais ou potenciais de perdas financeiras
devido a acidente, dano ou m prtica clnica.89
2.
Um de vrios sistemas ou processos organizacionais que pretendem a
melhoria da qualidade dos cuidados de sade, mas que se preocupa principalmente
com a criao e manuteno de sistemas de cuidados seguros.88
3.
As atividades clnicas, administrativas e de produo que as organizaes
empreendem para identificar, avaliar e reduzir o risco de dano para o doente,
funcionrios e visitantes e o risco de perda para a prpria organizao.11 ver tambm
2,22
4.
O conjunto de atividades (planeamento, organizao, direo, avaliao e
implementao) envolvidas na reduo dos riscos de dano aos doentes e
funcionrios e na reduo dos danos propriedade ou perdas dentro das unidades
de cuidados de sade.3
5.
O processo de minimizao do seguro de riscos com um custo mnimo e
de acordo com os objetivos da organizao. A gesto dos riscos inclui o controlo e
o financiamento dos riscos. O controlo dos riscos implica (1) o desenvolvimento
de sistemas para prevenir acidentes, danos e outras ocorrncias adversas e (2) a
tentativa em resolver eventos e incidentes que ocorrem de tal maneira que o seu
custo seja minimizado O financiamento dos riscos implica a aquisio de
proteo financeira adequada contra a perda, quer atravs de uma companhia de
seguros quer por alguma forma do autosseguro.6
6.
Identificao, avaliao, anlise, compreenso e atuao em assuntos de
risco, de modo a conseguir um equilbrio timo entre riscos, benefcios e custos.22
7.
Atividades organizacionais projetadas para prevenir o dano ao doente ou
moderar as perdas financeiras depois de um resultado adverso.5
8.
O processo de identificao, avaliao, anlise e gesto de todos os riscos
e incidentes de cada nvel da organizao e a reunio dos resultados a um nvel
corporativo, que facilita e melhora a tomada de decises e o estabelecimento de
prioridades para conseguir o equilbrio timo entre risco, benefcio e custo.14
Grau de dano
A gravidade e a durao do dano e as implicaes do tratamento que resultam de

um incidente.100
Guia-padro
Uma srie de opes ou instrues que no recomendam um curso de ao

especfico.1 ver tambm 2
Iatrognico
1.
Uma doena ou dano que resulta de um procedimento de diagnstico,
tratamento ou outro elemento de cuidado de sade. Uma doena iatrognica
muitas vezes confundida com uma doena nosocomial, que simplesmente
significa uma doena que ocorre num hospital.6
2.
Dano originado ou provocado por um clnico, inclusive dano ou
sofrimento no intencional ou desnecessrio resultante de qualquer aspeto da
gesto dos cuidados de sade, incluindo problemas que resultam de atos de
comisso ou omisso.31
Impacto
3.
Qualquer estado indesejvel do doente que ocorre como consequncia do
tratamento por profissionais de sade; Pertencente a uma doena ou dano que
resulta de um procedimento, tratamento ou outro elemento dos cuidados de
sade.22
O resultado ou efeito de um erro de cuidados de sade ou falha de sistemas,
geralmente referido como dano para o doente. O dano pode ser psicolgico, fsico
ou no clnico. Uma de quatro subclassificaes relacionadas dos elementos que
compreendem os erros de cuidados de sade e falha de sistemas.48
- 123 -

Imprudncia
Incapacidade
O indivduo sabe que h um risco, est disposto a correr esse risco e pratica-o
deliberadamente... O indivduo pratica um ato que cria um risco bvio e ao
pratic-lo no pensou na possibilidade de tal risco ou sabendo da sua existncia
decide correr esse risco.22
1.
Uma perturbao substancial da capacidade de uma pessoa conduzir as
suas atividades de vida normais.16
2.
Uma disfuno fsica ou mental que limita substancialmente uma ou
vrias das principais atividades de vida de um indivduo.27
3.
Uma limitao na capacidade mental ou fsica de uma pessoa para
trabalhar, aprender ou executar outras atividades socialmente necessrias, de tal
modo que a pessoa pode ser considerada como tendo necessidade de certos
auxlios, compensaes, isenes e/ou treino especial por causa dessas limitaes.
As incapacidades incluem disfunes auditivas, da mobilidade, da fala e da viso;
infeo com tuberculose, SIDA ou outro contgio; malignidade; antecedentes de
lcool ou abuso de drogas; ou doena mental.3
4.
Qualquer restrio ou limitao que resulta de uma disfuno na
capacidade, na forma ou na variedade para a execuo de uma atividade
considerada normal para um ser humano segundo a Classificao Internacional de
Disfunes, Incapacidades e Deficincia (1980) publicada pela Organizao
Mundial de Sade (OMS). O termo incapacidade reflete as consequncias da
disfuno.8
Incapacidade ocupacional
Incapacidade parcial
Incapacidade permanente
5.
Qualquer tipo de disfuno da estrutura ou funo corporal, limitao de
atividade e/ou restrio da participao na sociedade associada com dano passado
ou presente.100
Condio na qual um trabalhador incapaz de executar satisfatoriamente as
funes requeridas para a concluso das suas tarefas devido a uma doena
ocupacional ou a um acidente ocupacional.8
Uma doena ou leso que impede o indivduo de executar uma ou vrias funes
da sua ocupao ou profisso.8
Um estado definitivo que resulta de doena ou dano que impede um indivduo de
executar algumas ou todas as funes da sua ocupao ou profisso.8
Incapacidade
temporriaNT9
Uma doena ou leso que impede um indivduo de executar funes da sua

ocupao ou profisso habitual por um perodo de tempo provisrio.8
Incapacidade total
Uma doena ou dano que impede um indivduo de executar qualquer dever que
pertence sua ocupao ou profisso ou de se ocupar de qualquer outro tipo de
trabalho remunerado.8
NT9
A referncia a seguros foi omitida por ser muito contextual e sem aplicabilidade na realidade portuguesa.
- 124 -

Incidente
1.
Implica dano que limitado a partes de uma unidade, independentemente
da falha perturbar ou no o sistema.67
2.
Algo que aconteceu ao doente, provavelmente um resultado clnico com
efeitos nocivos ou potencialmente nocivos.68
3.
Um evento que representa um desvio negativo marcado do padro de
cuidados que ocorre numa unidade de cuidados de sade... Os incidentes incluem
a substituio significativa de medicamentos ou deixar um doente sem cuidados
por um perodo de tempo prolongado.3
4.
Um evento no hospital que no corresponde aos padres do hospital ou
inesperado e indesejvel Um relatrio de incidente preenchido para cada
incidente para auxiliar na gesto da qualidade e dos riscos.6
5.
Um evento ou ocorrncia que habitualmente inesperada e indesejvel.8
6.
Um evento ou circunstncia que pode ter levado, ou realmente levou, ao
dano no intencional e/ou desnecessrio a um indivduo e/ou uma reclamao,
perda ou leso.22
7.
Qualquer desvio da assistncia mdica habitual que causa um dano ao
doente ou representa um risco de dano. Inclui erros, eventos adversos evitveis e
perigos.19
Incidente clnico
Incidente crtico
Incidente de segurana
Incidente de segurana do
doente
Incidente no clnico
8.
Eventos, processos, prticas ou resultados que so dignos de nota em
virtude dos perigos que criam para o doente ou os danos que provocam.5
Incidentes que ocorrem numa unidade de cuidados de sade provocados por
procedimentos clnicos que resultaram, ou podiam ter resultado, em dano
inesperado para o doente.14
Um incidente que resulta em dano grave para o doente... Quando h uma
necessidade evidente de investigao e resposta imediatas.5
Um evento que, em circunstncias ligeiramente diferentes, poderia ter sido um
acidente.31
Um evento ou circunstncia que podia ter resultado, ou realmente resultou, em
dano desnecessrio a um doente.100
- referido como a um incidente
Os incidentes que apesar de terem ocorrido numa unidade de cuidados de sade,
no decorrem de procedimentos clnicos, e que resultaram, ou podem ter
resultado, em dano inesperado para o doente, por exemplo a queda de um doente.14
Incria
A ausncia de servios ou recursos mnimos para colmatar necessidades bsicas.

Incria pode tambm incluir a colocao do indivduo em condies inseguras ou
no supervisionadas.11
Infeo
A transmisso de um microrganismo patognico a um hospedeiro, com

subsequente invaso e multiplicao, com ou sem sintomas resultantes de
doena.11
Ver tambm infeo

adquirida no hospital,
infeo nosocomial
Infeo adquirida no
hospitalNT10
Ver tambm infeo,
infeo nosocomial
Uma infeo que no estava presente nem em incubao no momento da admisso

do doente, e que normalmente se manifesta mais do que trs noites depois da
admisso ao hospital.14
NT10
Os conceitos de Infeo Associada aos Cuidados de Sade desta taxonomia no correspondem ao quadro concetual adotado pelo Programa
Nacional de Preveno e Controlo da Infeo Associada aos Cuidados de Sade.
- 125 -

Infeo nosocomialNT10
Ver tambm infeo,
infeo adquirida no
hospital
1.
Uma infeo adquirida na organizao de cuidado de sade, aquando da
prestao de cuidado ou servios.8,11
2.
No contexto ou com origem na unidade de cuidados de sade.22
Infrao
Um desvio deliberado num procedimento operacional, padro ou regras.100
Inqurito ao doente
O processo de avaliao da experincia total de um doente dentro duma

organizao de cuidados de sade.11
Uma taxonomia que ajusta ou organiza termos semelhantes ou relacionados para
recuperao fcil.31
Intercmbio de dadospadro
Interoperabilidade
A capacidade para trocar dados entre sistemas de informao de tal forma que, no
mnimo, a mensagem do sistema emissor pode ser colocada em local apropriado
no sistema recetor.31
Interveno
1.
Uma ao ou aes destinadas a interromper o curso dos acontecimentos
que esto em andamento.6
2.
No sentido mais amplo, o ato ou facto de interferir de forma a modificar
favoravelmente uma condio.8
Interveniente
(Stakeholders)
Isolamento
Deslize
Ver tambm
comportamento baseado na
aptido
Um indivduo que tem interesse nas atividades de uma organizao e capacidade

de as influenciar. Um interveniente hospitalar, por exemplo, inclui os seus
doentes, funcionrios, profissionais de sade, governo, seguradoras, indstria e a
comunidade.6
Um meio (na industria) para separar um processo com elevada probabilidade de
falha de outros processos, para minimizar o impacto sobre os produtos em
produo.54
1.
Um erro no intencional na execuo de uma ao corretamente
indicada.55
2.
Uma falha inconsciente numa atividade automtica. Os deslizes so erros
de ao. Um deslize ocorre quando h uma interrupo na rotina por distrao.80
3.
Um tipo de erro que resulta do comportamento automtico, quando aes
subconscientes que se destinam a satisfazer determinados objetivos so
adulteradas durante o seu desenvolvimento.95
4.
Lapso
Falha na execuo de competncias muito diferenciadas.96 ver tambm 10
5.
Erro que resulta de uma falha na execuo de uma sequncia de aes
Potencialmente observvel como aes no conforme com o planeado Os
deslizes relacionam-se com aes observveis e esto geralmente associados com
falhas de ateno ou de perceo.22
1.
Os eventos internos que geralmente envolvem falhas de memria.7
2.
Erros que resultam de alguma falha na execuo e/ou estgio de
armazenamento de uma sequncia de aes, em grande parte envolvendo falhas
de memria, que no se manifestam necessariamente em comportamentos reais e
podem ser apenas aparentes para a pessoa que os tem.22
Leso
Leso clnica
1.
O dano causado por uma fora externa, em contraste com uma "doena",
que simplesmente indica que o corpo no est num estado saudvel.8
2.
Dano causado aos tecidos por um agente ou circunstncia.100
Uma ocorrncia adversa com um doente que podia ou no ter sido evitada.8
- 126 -

Linhas orientadoras
baseadas em evidncias
1.
Abordagens de consenso para tratar problemas recorrentes de gesto em
sade no sentido da reduo da variabilidade de prticas e melhoria dos resultados
de sade. O desenvolvimento de linhas orientadoras salienta a utilizao de
evidncia clara da literatura existente em vez de, apenas, na opinio de peritos
como base para instrumentos de orientao.22,31
2.
Linhas orientadoras que foram desenvolvidas cientificamente e de forma
consensual com base na literatura atual.11
M prtica
Ver tambm m prtica
mdica
1.
Falta de cuidado ou destreza por parte dum profissional que cause perda
ou dano e resulte em responsabilidade legal. Esta definio mais restrita significa
o mesmo que "negligncia profissional". Alguns usam o termo m prtica mais
amplamente para descrever todos os atos cometidos por um profissional de sade
no mbito da prestao de cuidados de sade, incluindo o incumprimento de
contrato, dos quais pode resultar responsabilidade legal.6
2.
M conduta profissional ou falta de destreza na execuo de um ato
profissional, um termo que pode ser aplicado aos mdicos, advogados e tcnicos
oficiais de contas.3
M prtica mdica
Ver tambm m prtica
M utilizao
Mapeamento
Mau resultado
Medicamentos de alerta
mximo
Medicamentos homfonos
(sound-alike)
3.
Conduta imprpria ou antitica ou falta de destreza no razovel por um
titular de uma posio profissional ou oficial, muitas vezes aplicado a mdicos,
dentistas, advogados e funcionrios pblicos para denotar desempenho negligente
ou inbil dos seus deveres, quando as competncias profissionais so obrigatrias.
A m prtica pode levar a ao judicial com vista a ressarcir danos.8
1.
Conduta negligente ou falta de destreza no razovel no cumprimento de
uma atividade mdica por parte do mdico ou de uma instituio (por exemplo,
uma unidade de sade) na qual o ato ou tarefa ocorre; a maioria dos casos de
negligncia mdica regem-se pela lei civil, ou seja, uma ao legal apresentada
por uma pessoa contra outra, ao invs de direito penal, isto , uma ao judicial
apresentada pelo Estado contra uma pessoa em falta; a m prtica mdica baseiase na teoria da negligncia, que a conduta que fica abaixo do "padro de
cuidado" reconhecido pela lei para proteger os outros contra o risco de dano, ou
seja, desvio dos padres de cuidado aceites resultando em danos a outros; quatro
elementos devem ser alegados e provados em tribunal para que a parte reclamante
(autor) possa sustentar (ganhar) um processo por negligncia: dever, violao do
dever, danos e causalidade.3
2.
A determinao judicial de que houve uma falha negligente (ou,
raramente inteno) em corresponder ao padro atual de cuidado resultando em
perdas ou danos a um doente e responsabilidade legal do prestador responsvel
pelo ato negligente. Como o julgamento da m prtica scio-legal e feito caso
a caso, em vez de uma forma sistemtica, as normas e processos para a
determinao da m prtica podem variar consoante a rea.8
Quando foi institudo o procedimento adequado mas a ocorrncia de uma
complicao evitvel impede que o doente beneficie plenamente desse
procedimento.81
O processo de interligao de termos provenientes de diferentes terminologias, de
modo a permitir a realizao de comparaes e anlises.31
Falha em atingir um resultado desejado nos cuidados de sade.1
1.
Aqueles que, quando utilizados incorretamente, apresentam uma maior
probabilidade de causar leso (incluindo citostticos, eletrlitos concentrados,
heparina, digoxina IV e agonistas adrenrgicos).61
2.
Certas classes de medicamentos que foram repetidamente identificados
como ameaas, especialmente graves, segurana do doente. Estes medicamentos
incluem solues concentradas de eletrlitos como o cloreto de potssio, insulina
intravenosa, citostticos, analgsicos opiceos intravenosos e anticoagulantes
como a heparina e varfarina.62
Medicamentos com nomes semelhantes que podem ser facilmente confundidos
uns com os outros, sobretudo quando esto envolvidas prescries verbais.97
- 127 -

Melhoria de desempenho
Melhoria do sistema
Mensagem de alerta
Microssistema
Modelo concetual
Modelo de pessoal
Ver tambm modelo
organizacional, gesto da
segurana
Modelo de teste padro
Modelo organizacional
Ver tambm modelo
pessoal, gesto da
segurana
Modo de falha
Monitorizar
O estudo e adaptao contnua das funes e processos duma organizao de

cuidados de sade para aumentar a probabilidade de atingir os resultados
desejados e de melhor ir ao encontro das necessidades dos indivduos e outros
utilizadores dos seus servios.11
O resultado da cultura, processos e estruturas que so dirigidas preveno das
falhas do sistema e melhoria da segurana e qualidade.100
Uma mensagem gerada por computador que originada quando um registo atinge
critrios pr-especificados.31
Unidade organizacional construda em volta da definio de competncias
nucleares repetveis. Os elementos de um microssistema incluem (1) uma equipa
nuclear de profissionais de sade, (2) uma populao definida, (3) processos de
trabalho cuidadosamente planeados e (4) um ambiente capaz de ligar a informao
em todos os aspetos do trabalho e resultados dos doentes ou da populao para
apoiar a avaliao contnua do desempenho.1
Um modelo dos principais conceitos de um domnio e as suas relaes.31
A abordagem tradicional segurana ocupacional ( gesto da segurana) focando
principalmente os erros, os atos perigosos e os danos pessoais. A ideia subjacente
que os indivduos so livres para escolher entre comportamentos seguros ou
inseguros. Os erros so atribudos principalmente a fatores psicolgicos como
desateno, desmotivao ou falta de aptido. Os indivduos so, por isso, o objeto
de intervenes da gesto da segurana.63
1.
Um procedimento para a identificao, medio e avaliao de um
material, produto ou sistema.1
2.
Um procedimento definitivo de identificao, medio e avaliao de
uma ou vrias qualidades, caractersticas ou propriedades de um material, produto,
sistema ou servio que produz um resultado de teste.31
Um modelo que est ligado gesto de crises e que pode ser considerado como
uma extenso do modelo de engenharia. A ideia subjacente que a segurana
pode ser alcanada atravs da ausncia de fatores latentes que aumentariam a
probabilidade de erros humanos. A segurana medida atravs de mtodos
proactivos e significa controlo contnuo e ajuste dos processos bsicos do
sistema, semelhante noo de gesto da qualidade total.63
A maneira pela qual um processo falhou ou pode falhar ou a maneira pela qual
uma falha detetada. O termo tambm se pode referir a tipos especficos de falha
(por exemplo, fraturas, queimaduras, desvios de valores esperados) ou a graus de
falha (por exemplo, catastrfico, parcial, mnimo).53
1.
Qualquer parmetro que regular e constantemente utilizado para avaliar
a qualidade dos cuidados de sade.3
2.
algo.8
Vigiar sistematicamente, com a inteno de reunir informao e zelar por
Morte evitvel
3.
Observar ou registar sinais fisiolgicos ou psicolgicos relevantes.82
Uma morte considerada evitvel quando o doente recebeu cuidados insuficientes
e isto provavelmente resultou na sua morte.1
Na linha da frente
1.
Os profissionais de sade na linha da frente interagem de facto com
processos de risco no desempenho das suas funes.7 ver tambm 2
2.
A interface imediata humano - sistema ou mdico - doente.50
3.
Onde os prestadores de cuidados interagem diretamente com os processos
de risco no desempenho das suas funes como enfermeiros, mdicos, tcnicos,
farmacuticos e outros.37
- 128 -

Negligncia
1.
Falha no exerccio de um procedimento por falta de percia, cuidado e
aprendizagem esperada de um prestador de cuidados de sade razoavelmente
prudente.74
2.
O cuidado prestado no alcanou o padro de cuidado razovel esperado
de um mdico com a qualificao mdia para cuidar do doente em questo (SPSQS 2005), ou ficou abaixo do padro esperado dos mdicos naquela
comunidade.23
3.
Falha em prestar o cuidado de sade como uma pessoa razoavelmente
prudente e cuidadosa faria em circunstncias semelhantes.8
Negligncia mdica
Negligncia profissional
Nomenclatura
Ocorrncia adversa com o
doente (OAD)
Ocorrncia comunicvel
Organizao de cuidados
de sade
4.
Falha (normalmente da parte de um mdico ou outro profissional de
sade) em exercer cuidado regular, razovel, habitual, ou esperado, prudncia, ou
destreza (que seria normal ou habitualmente exercido por outros mdicos que
tratam doentes semelhantes) na execuo de um dever legalmente reconhecido,
resultando em dano, leso ou perda previsveis a outrem; a negligncia pode ser
um ato de omisso (i. e., involuntrio) ou comisso (i. e., intencional),
caracterizado por desateno, descuido, inadvertncia, distrao ou desleixo; nos
cuidados de sade, a negligncia implica um desvio abaixo do padro da prtica
mdica que seria cumprida por um profissional treinado de maneira similar em
circunstncias semelhantes.3
A lei britnica de negligncia mdica opera em dois princpios: que o doente deve
consentir com o tratamento e que o tratamento deve ser realizado com
competncia apropriada pelos mdicos envolvidos. No entanto, considera os
mdicos e outros profissionais de sade responsveis apenas pelo subconjunto de
leses iatrognicas que ocorrem quando h violao do dever de cuidado razovel
e resulta em leso para o doente Em princpio, os resultados adversos
correspondentes ao risco "normal" devem ser suportados pelo doente.78
A falha de um profissional, por exemplo um mdico, em exercer o grau de
cuidados considerados razoveis para as circunstncias e da resultar dano no
intencional a outrem. A negligncia profissional no sinnima de
responsabilidade profissional.8
Um conjunto de termos especficos que facilitam a comunicao exata eliminando
ambiguidades.31
Um evento que corresponde a um ou vrios critrios, como os seguintes: (1) um
doente sofre dano, seja o hospital responsvel ou no; (2) a admisso foi o
resultado de um evento adverso nos cuidados a um doente em ambulatrio; (3) o
doente foi readmitido por causa de complicaes ou cuidados incompletos na
admisso anterior; (4) houve deficincias na documentao, como procedimentos
de consentimento informado ou no registo mdico; (5) foi realizada uma cirurgia
no planeada; (6) foram utilizados procedimentos que no correspondem aos
critrios de conformidade do hospital; (7) ocorreu um problema com a utilizao
de sangue ou hemoderivados; (8) ocorreu uma infeo nosocomial (adquirida no
hospital); (9) o uso de medicamentos foi inadequado; (10) ocorreu paragem
cardiorrespiratria ou morte; (11) houve um incidente (como uma queda); (12)
resultados laboratoriais ou de Radiografias anormais no foram acompanhados;
(13) a estadia foi excecionalmente curta ou longa para o estado do doente; (14)
houve problemas na obteno de servios; ou (15) houve insatisfao do doente ou
da famlia.
Estes critrios so parafraseados do sistema de Anlise de Gesto Mdica para
reviso dos cuidados, que depende muito da filtragem e comunicao de OADs.6
Um evento, situao ou processo que contribui, ou tem potencial para contribuir,
para um dano num visitante ou doente ou em degradar a capacidade (dos
profissionais de sade) para prestar o melhor cuidado ao doente.
As ocorrncias comunicveis podem ser divididas, com base na gravidade, nos
seguintes tipos: eventos sentinela, danos para o doente ou visitante (eventos
adversos), quase-evento e problemas de segurana.2
Entidade que presta, coordena e/ou assegura servios de sade e mdicos para as
populaes.1
- 129 -

Organizaes de elevada
fiabilidade (OEF)
Orientao concetual
Padro
Organizao altamente complexa e de tecnologia intensiva.7 Os processos internos

e as relaes externas so caracterizados por:
um forte sentido de misso e objetivos operacionais;
elevada competncia tcnica e desempenho operacional;
flexibilidade estrutural e redundncia;
proximidade a modelos de autoridade hierrquicos tambm colegiais com
tomada flexvel de decises;
procura contnua de melhoria por feedback de experincias;
estruturas de recompensa pela deteo e comunicao do erro;
uma cultura organizacional de confiana.63
Os elementos da terminologia so conceitos codificados, com representaes de
texto mltiplas, possivelmente sinnimas, e com relaes hierrquicas ou de
referncia a outros conceitos codificados. No existem conceitos redundantes,
ambguos ou vagos.31
1.
Um nvel mnimo de desempenho ou resultado aceitvel, ou nveis
excelentes de desempenho, ou a variedade de desempenhos, ou resultados
aceitveis.1 ver tambm 2
2.
Uma afirmao que define as expectativas de desempenho, estruturas ou
processos que devem estar implementados para que uma organizao possa
fornecer cuidados, tratamento e servios seguros e de alta qualidade.11
3.
Uma medida da qualidade ou quantidade estabelecida por uma
autoridade, por uma profisso ou pelo costume, que serve de critrio de avaliao.6
Padro de cuidados de
sade
4.
Um conjunto de caractersticas ou quantidades que descrevem as
particularidades de um produto, processo, servio, interface ou material.31
1.
Um nvel de competncia na execuo de tarefas mdicas que aceite
como razovel e revelador de um prestador de cuidados de sade hbil e diligente,
que obriga o mdico a limitar a sua prtica apenas s reas da sua competncia.
Tais padres podem ser delineados por regulamentos do pessoal mdico de um
hospital ou por padres publicados por um colgio da especialidade.3
2.
Os princpios e prticas de cuidados de sade que foram aceites pelos
profissionais de sade como passveis de serem aplicados nos doentes em
circunstncias comuns. Os padres de cuidados so desenvolvidos a partir do
consenso e experincia de peritos com base em pesquisa especfica (quando
disponvel). Em circunstncias comuns refere-se ao facto de um determinado
doente poder ter condies individuais que so condicionantes; na ausncia de tais
consideraes, as ordens profissionais do pessoal mdico ou de enfermagem
esperar que os princpios e prticas geralmente aceites sejam executados.6
3.
O grau de cuidado de um mdico que possui habilidade e prtica mdicas
e na mesma localidade ou semelhante deve ser exercido e aferido nas mesmas
circunstncias ou semelhantesNT11. Contudo, em casos que implicam
es
pecializao, certos tribunaisNT12 ignoraram consideraes geogrficas,
considerando que na prtica de uma especializao mdica ou cirrgica certificada
por ordem profissional, o padro deve ser aferido pelo de um especialista razovel
que pratica m
Padro de excelncia
(Gold standard)
4.
Os princpios e prticas que foram aceites por uma ordem profissional
relacionados com a prestao de cuidados de sade como expectveis de serem
aplicados a um doente em circunstncias normais.5
Um mtodo, procedimento ou medio que amplamente aceite como sendo o
melhor disponvel. Fornece um ponto de referncia contra o qual o desempenho de
outros mtodos, procedimentos ou medies podem ser medidos.8
NT11
No aplicvel no quadro jurdico portugus. As consideraes geogrficas no se aplicam.
NT12
No aplicvel no quadro jurdico portugus. As consideraes geogrficas no se aplicam.
- 130 -

Percalo mdico
Perda
Perigo
Ver tambm situao
perigosa
Um lapso grave, real ou potencial no padro de cuidado prestado a um doente

ou doentes, ou dano provocado a um doente ou doentes, atravs do desempenho de
um servio de sade e/ou dos profissionais de sade que nele trabalham.77
(1) Uma diminuio da quantidade, qualidade ou valor da propriedade resultante
da ocorrncia de algum evento indesejado. (2) Nos seguros, a base para uma
reclamao ao abrigo de uma aplice de seguro.8
1.
Uma situao ou acontecimento que favorece ou aumenta a probabilidade
de surgir um evento adverso resultante de um perigo ou ameaa, ou que aumenta a
extenso de um evento adverso.8
2.
A fonte potencial para o dano (p. ex., um risco pode ser um erro no
prprio sistema ou a m utilizao do sistema).59
3.
Qualquer ameaa segurana, p. ex. prticas inseguras, conduta,
equipamento, rtulos, nomes.19
4.
Um conjunto de circunstncias ou uma situao que pode prejudicar os
interesses do indivduo, como a sua sade ou bem-estar.5
5.
Permanncia do conceito
Pontos de risco
Prtica padro
Predisposio
(efeito de)
Pressuposto causal
contnuo
Prestao de contas
(Accountability)
Ver tambm prestao
pblica de contas
Algo que pode causar dano.48
6.
Uma circunstncia, agente ou ao que pode conduzir a, ou aumentar o
risco.100
Numa terminologia, o significado de cada conceito codificado permanece para
sempre inalterado. Se o significado de um conceito tiver de ser modificado ou
refinado, um novo conceito codificado introduzido. Nenhum cdigo retirado
eliminado ou reutilizado.31
Os pontos especficos de um processo que so suscetveis a erros ou a falhas do
sistema. Geralmente resultam de uma falha no projeto inicial de um processo, um
alto grau de dependncia na comunicao, processos no padronizados e falha ou
ausncia de suporte.16
Um procedimento para executar uma ou vrias operaes especficas.1,2
1.
Descobrir que um resultado ocorreu aumenta a sua probabilidade
percebidaNT13.64
2.
A tendncia para simplificar demais e atribuir causas simples (erro
humano) a eventos durante as investigaes ps-evento (isto , saber o resultado
de um evento distorce a nossa perceo dos fatores contribuintes).2
A suposio que o fator causal dos acidentes indiretos semelhante quele dos
quase-eventos diretos.31
1.
A medida em que os indivduos tm que responder perante uma
autoridade superior; os mdicos so responsveis perante a lei, o juramento de
Hipcrates e os seus doentes. Mais recentemente, a responsabilidade do mdico
perante o doente foi alargada para incluir a responsabilidade perante o pblico em
geral, companhias de seguros e agncias governamentais a todos os nveis.3
2.
A obrigao de fornecer, a todos os envolvidos, as evidncias necessrias
(1) estabelecer confiana que a tarefa ou dever para o qual cada um responsvel
est a ser ou foi executada e (2) descrever o modo como aquela tarefa est a ser ou
foi executada. Quando a prestao de contas foi cumprida, a autoridade que
delegou a responsabilidade pode ser satisfeita por evidncia (e no simplesmente
afirmao) que os deveres ou as tarefas que foram delegadas esto a ser ou foram
devidamente realizadas. A prestao de contas deve ser definida em conjunto com
a responsabilidade. Um indivduo ou a organizao tm a responsabilidade (isto ,
obrigao) porque algum indivduo ou organismo com autoridade a concedeu ou
delegou. A falha em cumprir a prestao de contas est associada
imputabilidade.
NT13
Efeito que resulta da repetio de um resultado. Na ocorrncia sistemtica de um mesmo resultado tende-se a pressupor que o resultado
seguinte ser o mesmo das ocorrncias anteriores.
- 131 -

Prestao pblica de
contas
Ver tambm prestao de
contas
Preveno
Prevenvel
Prevenvel
Problemas com
medicamentos
Problemas de segurana
Procedimento invasivo
Procedimentos de alto
risco
Processo
Processo clnico eletrnico
Processo de alto risco

Qualidade
Qualidade dos cuidados
A obrigao ou dever de indivduos e/ou instituies especficas de disponibilizar

informao sobre as suas aes ou desempenho ao pblico ou uma organizao
pblica ou agncia (ou um seu designado) que tem a seu cargo a fiscalizao e
responsvel perante o pblico em geral.27
Modificao do sistema para reduzir a probabilidade da ocorrncia de eventos
adversos e voltar a um nvel de risco aceitvel; qualquer tomada de medidas para
reduzir a frequncia e gravidade do risco.22
Aceite pela comunidade como evitvel num determinado conjunto de
circunstncias.100
1.
Pressupe que os mtodos para evitar um determinado dano so
conhecidos e que um evento adverso resulta do fracasso em aplicar esse
conhecimento.84 ver tambm 22
2.
Um erro na prestao de cuidados devido falha no seguimento das
prticas institudas a nvel individual ou de sistema.87 ver tambm 5
Uma designao ampla aplicada a reaes adversas a medicamentos, erros de
prescrio e erros de medicao.47
Protocolos, procedimentos, produtos ou equipamentos que so propensos a
problemas ou processos que geram riscos e podem degradar a capacidade (dos
profissionais de sade) em fornecer o melhor cuidado ao doente.2
Um procedimento que envolve perfurao, inciso na pele ou a insero de um
instrumento ou material estranho no corpo.36
Atos cirrgicos ou outros que coloquem o doente em risco de morte ou
incapacidade.36
1.
Uma srie de aes relacionadas para atingir um determinado resultado.22
2.
Uma sequncia de aes ou passos, incluindo o que feito e como
feito.5
Um repositrio de informao da sade de um indivduo e respetivos instrumentos
eletrnicos de gesto de informao clnica, que fornecem alertas e lembretes,
ligaes a fontes de conhecimento de sade externas e instrumentos para anlise
de dados.31
Um processo que se no for planeado e/ou implementado corretamente, tem um
potencial significativo para comprometer a segurana do doente.36
O grau com que os servios de sade disponveis para os indivduos e populaes
aumentam a probabilidade de resultados de sade desejados e so consistentes
com o conhecimento profissional atual.100
1.
Grau em que os servios de sade disponveis para os indivduos e
populaes aumentam a probabilidade de resultados de sade desejados e so
consistentes com o conhecimento profissional atual.1 ver tambm 2
2.
O grau em que os servios de sade disponveis para os indivduos e
populaes aumentam a probabilidade de resultados de sade desejados e so
consistentes com o conhecimento profissional atual.11
3.
O grau de conformidade com princpios e prticas aceites (padres), o
grau de adequao s necessidades do doente e o grau de obteno de efeitos
exequveis (resultados) de acordo com a alocao ou uso de recursos apropriados.
A expresso qualidade dos cuidados encerra o conceito que a qualidade no
equivalente a "mais", a tecnologia mais avanada ou custo mais elevado. O grau
de conformidade com padres centra-se no desempenho do prestador, enquanto o
grau de adequao s necessidades do paciente indica que o paciente pode
apresentar condies que ultrapassam a estrita conformidade com procedimentos
prescritos.6
- 132 -

Quase-evento
(Near miss)
evento adverso potencial
com medicamentos, evento
adverso potencial, erro
potencial, evento potencial
1.
Um evento que quase aconteceu ou um evento que realmente aconteceu
mas ningum teve conhecimento. Se a pessoa envolvida no quase-evento no o
assumir, pode nunca se saber que ocorreu.38
2.
Um desvio das melhores prticas de prestao de cuidados de sade que
teria conduzido a dano no desejado para o doente ou misso da organizao,
mas que foi prevenido por aes planeadas ou no planeadas.1
3.
Um evento ou situao que poderia ter resultado num acidente, dano ou
doena, mas tal no aconteceu, por acaso ou por interveno atempada.2 ver tambm 29
4.
Qualquer variao num processo que no afetou o seu resultado, mas para
o qual uma repetio encerra uma forte possibilidade de ocorrncia dum resultado
adverso grave.11
5.
Uma situao na qual um erro em medicina poderia ter resultado em
acidente, dano ou doena, mas tal no aconteceu, por acaso ou por interveno
atempada.30
6.
Um erro de comisso ou omisso que poderia ter prejudicado o doente,
mas tal no ocorreu em consequncia do acaso, preveno ou atenuao.31
7.
Um evento que poderia ter tido consequncias no desejadas, mas tal no
aconteceu porque, por acaso ou por interveno atempada, o evento no atingiu o
doente.18
8.
Os eventos inesperados ou no planeados que, na prestao de cuidados,
poderiam ter conduzido a dano, perda ou leso (mas no conduziram).14
Queixa
Raciocnio baseado em
casos
Reao Adversa
9.
Um incidente que no causou dano.100
1.
Termo genrico para um sintoma do qual o indivduo consciente ou que
causa desconforto.3
2.
Uma expresso de descontentamento da parte de um doente ou prestador
de cuidados , que representa uma determinada perceo dos eventos. Uma
queixa pode ou no revelar que um engano ou erro ocorreu.43
Um sistema de suporte deciso que utiliza uma base de dados de casos
semelhantes.31
Dano inesperado que resulta de uma ao justificada onde o processo correto foi
seguido para o contexto no qual o evento ocorreu.100
- 133 -

Reao adversa a
medicamentos (RAM)
Recuperao
Ver tambm fatores
atenuantes do dano
Relao semntica
Resilincia
Responsabilidade jurdica
1.
Efeitos no intencionais, indesejveis ou inesperados de medicaes
prescritas, ou de erros de medicao que obrigam descontinuao da medicao
ou modificao da dose; necessitam de hospitalizao inicial ou prolongada;
resultam em incapacidade; necessitam de tratamento com medicao prescrita;
resultam em deteriorao cognitiva ou invalidez; constituem perigo de vida;
resultam em morte; ou resultam em anomalias congnitas.11
2.
Uma resposta indesejvel associada utilizao de um medicamento que
compromete a eficcia teraputica, eleva a toxicidade ou ambos.8
3.
Um efeito indesejvel causado por um medicamento, normalmente
excluindo envenenamento intencional ou acidental e abuso de drogas.20
4.
Qualquer resposta inesperada, no intencional, indesejada ou excessiva a
um medicamento que obriga descontinuao do medicamento (teraputico ou
diagnstico); obriga modificao da terapia medicamentosa; obriga
modificao da dose (exceto ligeiros ajustes de dosagem); exige admisso
hospitalar; prolonga a estadia numa unidade de cuidados de sade; exige suporte
de vida; complica significativamente o diagnstico; afeta negativamente o
prognstico; ou resulta em dano temporrio ou permanente, incapacidade ou
morte.21
5.
Um efeito secundrio indesejado ou toxicidade provocada pela
administrao de um medicamento.6
6.
Uma resposta a um produto medicinal que nocivo e no intencional e
que ocorre em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia,
diagnstico ou terapia da doena ou para restabelecimento, correo ou
modificao da funo fisiolgica.22
Um conjunto informal de fatores humanos que levam a que uma situao de risco
seja descoberta, compreendida e corrigida a tempo, deste modo limitando a
sequncia a um quase-evento evitando que este se desenvolva num possvel evento
adverso.22
O modo como as coisas (como classes ou conceitos) se associam umas com as
outras com base no seu significado.100
O grau com que um sistema continuamente previne, deteta, atenua ou melhora
perigos ou incidentes.100
1. Um termo amplo que se refere a qualquer obrigao, sujeio e encargo
perante a lei por um determinado ato.3
2.
Responsabilidade
profissional
(Profissional,
responsabilidade) NT14
Responsvel
Resultado
Ver tambm resultado de
sade do doente, resultado
para o doente
Resultado adverso
Um termo jurdico amplo que abrange todo o dever.8
1.
Obrigao legal que o resultado da ao (ou omisso) de algo que se faz
(ou deveria ser feito) enquanto profissional.6
2.
A obrigao legal de um profissional ou de uma unidade de cuidados de
sade que resulta de uma infrao (por ao ou omisso). Um mdico, por
exemplo, que no consegue fazer um diagnstico, ato este que resulta em dano
para o doente, responsabilizado profissionalmente por este dano. A
responsabilidade profissional no o mesmo que a negligncia profissional.8
Ter de responder por algo.100
1.
O produto da execuo (ou no execuo) de uma funo(es) ou
processo(s).8
2.
Um produto, consequncia ou efeito prtico.5
Um resultado adverso inclui a hospitalizao prolongada, a incapacidade ou a

morte no momento da alta.2
NT14
Optmos por juntar os conceitos de Responsabilidade profissional e Profissional, responsabilidade por entendermos serem
sobreponveis.
- 134 -

Resultado de sade do
doente
Ver tambm resultado
Resultado grave
Retaguarda
Risco
Ver tambm risco tolervel
O resultado, para o doente, da execuo (ou no execuo) de um ou vrios

processos, servios ou atividades prestadas por profissionais de sade. Um
resultado de sade do doente representa o efeito cumulativo de um ou vrios
processos num determinado perodo de tempo, por exemplo, sobrevivncia e
consequente alta depois de um ferimento de bala no peito ou um enfarte agudo do
miocrdio.8
Morte, perigo de vida, hospitalizao inicial ou prolongada, incapacidade,
anomalia congnita, ou quando foi necessria uma interveno para prevenir leso
ou dano permanente.93
A retaguarda do sistema a fonte dos recursos e constrangimentos que formam o
ambiente no qual os profissionais de sade trabalham. A retaguarda tambm a
fonte das exigncias de produo, que os profissionais de sade da linha da frente
devem atingir.35
1.
A probabilidade, alta ou baixa, de algum ou algo ser prejudicado por um
perigo, multiplicado pela gravidade do potencial de dano.26
2.
A probabilidade de doena, dano ou morte entre vrios grupos de
indivduos e devido a diferentes causas. Diz-se que os indivduos esto "em risco"
se estiverem em grupos nos quais um dado fator causal est presente. Esta
definio utilizada em sade pblica.6
3.
A combinao da probabilidade de ocorrncia de dano com a gravidade
desse dano.59
4.
A exposio a eventos que podem ameaar ou lesar a organizao ou os
seus interesses.88
5.
(1) A possibilidade de ocorrncia de doena, dano ou morte entre vrios
grupos de indivduos e devido a diferentes causas. (2) Qualquer possibilidade
mensurvel ou previsvel de perda, dano, desvantagem, perigo, ameaa ou
destruio. O risco numa organizao de cuidados de sade pode surgir, por
exemplo, por responsabilidade geral ou profissional ou dano fsico propriedade.8
6.
A possibilidade de acontecer algo que ter um impacto nos indivduos
e/ou organizaes. medido em termos de probabilidade e consequncia.14
7.
A probabilidade de perigo, perda ou dano dentro do sistema de sade.5
8.
A possibilidade/probabilidade de ocorrncia ou repetio de um evento
multiplicado pela gravidade desse evento.48
Risco operatrio
Risco tolervel
Ver tambm risco
Sade
9.
A probabilidade de ocorrncia de um incidente.100
A probabilidade de um resultado adverso e morte associada cirurgia e
anestesia. As decises em prosseguir com a cirurgia so baseadas em correlaes
de benefcio e risco definidas, que s podem ser exatas quando so aplicadas a
grupos de doentes comparveis e que so submetidos a procedimentos
semelhantes. Os riscos podem ser classificados como estando relacionados com o
doente, com o procedimento, com o prestador de cuidados e com o agente
anestsico. O estado geral do doente pode ser avaliado e medido atravs da Escala
de Estado Fsico da American Society of Anesthesiologists (ASA - PSS), que se
descobriu estar em correlao com o resultado cirrgico, embora no tivesse sido
desenvolvida originalmente como um instrumento de prognstico do risco.8
Um risco que aceite num dado contexto com base nos valores atuais da
sociedade.59
1.
A sade um estado completo de bem-estar fsico, mental e social e no
simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade.60
2.
Um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a
ausncia de doena ou enfermidade.100
- 135 -

Segurana
Ver tambm segurana do
doente
1.
O grau de reduo do risco de uma interveno e do risco no ambiente
de prestao de cuidados para o doente e outras pessoas, inclusive tcnicos de
sade.11
2.
A condio de estar a salvo de sofrer ou causar dano, leso ou perda;
qualquer atividade ou elemento do ambiente para a qual os riscos da sua utilizao
e eliminao so considerados aceitveis, encarada como segura.3
Segurana do doente
Ver tambm segurana
3.
A inexistncia de riscos inaceitveis.59
4.
A inexistncia de danos acidentais.1 ver tambm 19
5.
Um estado em que o risco foi reduzido a um nvel aceitvel.14
6.
Inexistncia de perigos.100
1.
Evitar, prevenir e melhorar os resultados adversos ou danos que tm
origem nos processos de cuidados de sade. Estes eventos incluem "erros",
"desvios" e "acidentes". A segurana emerge da interao dos componentes do
sistema, no reside num indivduo, dispositivo ou departamento. A melhoria da
segurana depende da aprendizagem de como a segurana emerge das interaes
dos vrios componentes. A segurana do doente um subconjunto da qualidade
dos cuidados de sade.85
2.
Inexistncia de danos acidentais; garantir a segurana do doente implica o
estabelecimento de sistemas operacionais e processos que minimizam a
probabilidade de erros e maximizam a probabilidade da interceo destes quando
ocorram.1
3.
As aes empreendidas por indivduos e organizaes para impedir que
os utilizadores dos cuidados de sade sejam prejudicados pelos efeitos dos seus
servios.86
4.
Inexistncia de danos acidentais durante a assistncia mdica; as
atividades para evitar, prevenir ou corrigir os resultados adversos que podem
derivar da prestao de cuidados de sade.22
5.
A identificao, anlise e gesto de riscos e incidentes relacionados com
o doente, para tornar o cuidado ao doente mais seguro e minimizar os danos.22
6.
A reduo e atenuao de atos perigosos dentro do sistema de sade, bem
como pelo uso das melhores prticas que comprovadamente conduzem a
resultados timos para o doente.5
7.
Segurana na medicao
Sistema
A preveno e atenuao dos danos para o doente.48
8.
A inexistncia, para o doente, de dano desnecessrio ou dano potencial
associado aos cuidados de sade.100
Ausncia de leso acidental durante o uso de medicao; atividades para evitar,
prevenir ou corrigir eventos adversos que podem resultar do uso de
medicamentos.22
1.
Um conjunto de elementos interdependentes (pessoas, processos e
equipamento) interagindo para atingir um objetivo comum.1 ver tambm 2,19,22
2.
Um grupo de itens regularmente em interao ou interdependentes que
formam um todo unificado.28
3.
Um conjunto de partes inter-relacionadas que colaboram para um
objetivo comum.11
4.
Uma categoria de fatores ou caractersticas que interage com as de outros
sistemas ou categorias.98
5.
Um processo pelo qual um conjunto complexo de pessoas e mquinas (e
outros recursos essenciais) colabora de modo coordenado para executar uma
determinada tarefa.6
- 136 -

Sistema de informao
clnica
Situao perigosa
Ver tambm risco
Os componentes de um sistema de informao de cuidados de sade projetado

para apoiar a prestao de cuidados, incluindo comunicao de prescries,
apresentao de resultados, planeamento de cuidados e documentao clnica.31
Tanto as falhas ativas como as latentes existem, o que cria um perigo que aumenta
o risco de dano.2
Sobreutilizao
Quando se presta um servio de cuidados de sade numa situao em que o seu

potencial de dano excede o benefcio.81
Sofrimento
Substncia txica
A experincia de qualquer desconforto subjetivo.100

Qumicos que esto presentes em concentraes suficientes para serem um perigo
para a sade humana.27
Subutilizao
A falha em prestar um servio de cuidados de sade quando este teria produzido

um resultado favorvel a um doente.81
Taxonomia
1.
Um sistema para organizar informao sobre a segurana do doente,
incluindo as ameaas segurana do doente.48
Ver tambm classificao
2.
O sistema para denominar e organizar itens em grupos que compartilham
caractersticas semelhantes.14
3.
O estudo terico da classificao, incluindo as suas bases, princpios,
procedimentos e regras.39
Tcnicas dos incidentes
crticos
Um conjunto de procedimentos para reunir observaes diretas do comportamento

humano de modo a facilitar a sua potencial utilidade na soluo de problemas
prticos e desenvolvimento de princpios psicolgicos abrangentes. 45
Tecnologia de sade
Tcnicas, medicamentos, equipamentos e procedimentos utilizados pelos

profissionais de sade na prestao de cuidados de sade e os sistemas em que tal
cuidado prestado.1
Terminologia de cuidados
de sade
Um termo coletivo utilizado para descrever o contnuo de cdigos, classificaes e

nomenclatura (vocabulrio) estabelecidos.31
Terminologia de
referncia
Terminologias orientadas por conceitos que possuem caractersticas tais como

uma gramtica que define as regras de criao e classificao automatizada de
novos conceitos, bem como a combinao de conceitos atmicos para formar
expresses moleculares.31
Um documento composto por termos, suas definies e descries, explicaes de
smbolos, abreviaturas ou acrnimos.31
Terminologia padro
Terminologias
As terminologias definem, classificam e em alguns casos codificam o contedo de

dados.31
Tipo (de erro)
O que externamente percetvel ou visvel num processo que sofreu um erro ou

falhou. As subcategorias do tipo so a comunicao, a gesto do doente e o
desempenho clnico. Uma de quatro subclassificaes relacionadas dos elementos
que compreendem erros de cuidados de sade e falhas de sistemas.48
Um termo descritivo de uma categoria de incidentes de natureza comum
agrupados de acordo com caractersticas compartilhadas e aceites.100
Tipo de incidente
Tipologia
Uma classificao que multidimensional e concetual. Uma tipologia

caracterizada por rtulos ou nomes.39
Tropeo
Falhas no movimento do corpo inteiro. Estes erros so muitas vezes referidos

como escorregamentos, tropees ou quedas; os exemplos seriam um tubo de
ensaio que cai das mos de algum e se quebra ou o tropear num mosaico solto
no cho.95
- 137 -

Variao
As diferenas nos resultados obtidos na medio do mesmo fenmeno mais do que

uma vez. As fontes de variao dum processo ao longo do tempo podem ser
agrupadas em duas classes principais: causas comuns e causas especiais. A
variao excessiva frequentemente leva a desperdcios e perdas, como a
ocorrncia de resultados de sade indesejveis para o doente e aumento do custo
dos servios de sade.8
Variao de causa comum
Variao devida ao prprio processo e que produzida por interaes de variveis

internas. A variao de causa comum inerente a todos os processos; no uma
perturbao no mesmo. S pode ser eliminada fazendo alteraes bsicas no
processo.8
Ver tambm variao de

processo, variao de
causa especial
Variao de processo
A disperso de um processo durante algum tempo. H variaes em cada

processo, e toda a variao tem causas. As causas so de dois tipos: especiais ou
comuns. Um processo pode ter ambos os tipos de variao ao mesmo tempo ou s
a variao de causas comuns. A ao de gesto necessria para melhorar o
processo diferente dependendo do tipo de variao a que se dirige.8
Vigilncia
Recolha e reviso rotineira de dados para examinar a extenso de uma doena,

para seguir tendncias e descobrir alteraes na ocorrncia da doena.31
- 138 -
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RELATRIO TCNICO

Estrutura Concetual da Classificao

Captulo 1 Contexto .....................................................................................................................................

Captulo 2 Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente .......................

Captulo 3 Classificao Internacional de Segurana do Doente, Conceitos Chave com Termos

Captulo 4 Aplicaes Prticas .....................................................................................................................

Captulo 5 Agradecimentos ...........................................................................................................................

Anexo Tcnico 2 Glossrio de Conceitos de Segurana do Doente e Referncias ......................................

Declarao de Objetivos da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente

Comparar dados de segurana do doente de forma interdisciplinar, entre organizaes, ao

Este documento fornece informaes de enquadramento do Grupo de Projeto e o desenvolvimento

55 Assembleia Mundial de Sade. Resoluo WHA55.18 de 18 de maio de 2002

A classificao deve ser complementar Famlia de Classificaes Internacionais da OMS4,

Como foi desenvolvida a estrutura concetual e identificados e definidos os conceitos chave?

Organizao Mundial de Sade, Family of International Classifications Overview (junho de 2004).

A Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente

TIPO DE INCIDENTE E CONSEQUNCIAS PARA O DOENTE

CARACTERSTICAS DO DOENTE, CARACTERSTICAS DO INCIDENTE, FATORES/PERIGOS

As caractersticas do doente categorizam os dados demogrficos do doente, o motivo original do

DETEO, FATORES ATENUANTES, AES DE MELHORIA E AES EMPREENDIDAS

A deteo e os fatores atenuantes do dano em conjunto representam a recuperao do incidente (i.

O conceito de recuperao do incidente17, decorre da cincia industrial e da teoria dos erros, e

Tambm referida como recuperao do erro ou recuperao

Determinao de normas globais e orientaes para a definio, medida e reporte de

A utilizao consistente de conceitos-chave com definies aceites e termos preferenciais, em

Os conceitos e termos devem ser aplicveis em todos os contextos da prestao de

Foram identificados e acordados quarenta e oito conceitos, termos preferenciais e definies. Os

Moderado Grave Morte -

A consequncia no doente assintomtica ou sem sintomas detetados e no

Os incidentes tambm afetam a organizao dos cuidados de sade. Consequncia organizacional

Vicente Santana Lpez Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca.

Infeo associada aos cuidados de sade

Tipo de incidente Administrao clnica

No efetuado quando indicado

Tipo de incidente Processo/procedimento clnico

No efetuado quando indicado

Tipo de incidente Documentao

Documento em falta ou indisponvel

Atraso no acesso ao documento

Documento para o doente errado ou

Tipo de incidente Infeo associada aos cuidados de sade

Organismo causador no identificado

Tipo de incidente Medicao/fluidos IV

Forma farmacutica ou apresentao

Rtulo/Instruo de administrao errada

Medicamento fora da validade

Reao adversa medicamentosa

Tipo de incidente Sangue/hemoderivados

Tipo de incidente Dieta/alimentao

Tipo de incidente Oxignio/gs/vapor

Rotulagem dos cilindros/cdigo de

Modo de administrao errado

Tipo de incidente Dispositivos/equipamentos mdicos

Tipo de incidente Comportamento

Tipo de incidente Acidentes do doente

Atingido por onda de choque

Contacto com equipamento

Envenenamento por substncia qumica ou outra

Corroso por substncia qumica ou outra

Exposio a (efeito de) condio climatrica, desastres naturais ou outras foras

Tipo de incidente Acidentes do doente - Quedas

Tipo de incidente Infraestruturas/edifcios/instalaes

Tipo de incidente Recursos/gesto organizacional