Determinantes sociales de la salud, enfoque para comprender integralmente

la malaria.
Juan Gabriel Pieros Jimnez 1
Resumen:
El estudio e investigacin de la malaria se ha hecho en el marco de la ciencia
moderna y su enfoque positivista centrado en la concepcin biomdica de la
enfermedad. De aqu han surgido y se han perfeccionado las estrategias y
polticas para su control y proteccin.
Desde el decenio de 1990, cuando se aceleran los procesos de globalizacin
econmica mundial y cuando se profundan sus impactos en cuanto inequidad,
exclusin social y pobreza, esta enfermedad ha presentado una tendencia
ascendente de los casos y las muertes, a pesar de la mayor acumulacin de
conocimiento, los avances tcnicos y tecnolgicos y la mayor adjudicacin de
recursos econmicos.
La contradiccin entre el progreso del conocimiento y la tecnologa y el
empeoramiento del panorama epidemiolgico de la malaria, impuls la
construccin de esta ponencia que plantea la necesidad de asumir un paradigma
cientfico alternativo para los procesos investigativos de esta enfermedad. Se
propone que este se base en el pensamiento crtico latinoamericano y que permita
la construccin interdisplinaria e interculltural del conocimiento, adems que
asuma los procesos de salud como realidades biolgicas y sociales.
Para cumplir a cabalidad con este reto se propone: 1) asumir el enfoque
latinoamericano de determinantes sociales de la salud, 2) incorporar nuevas
categoras analticas (ejemplo: territorio social de la malaria) y herramientas de
investigacin (matrices de procesos crticos de la determinacin social) y 3)
reconfigurar categoras epidemiolgicas fundamentales para la comprensin de
las enfermedades transmitidas por vectores.
Palabras claves: malaria, epidemiologa, determinantes sociales de la salud
Abstract:
The study and research of malaria has been done in the context of modern science
and its positivist approach centered on the biomedical conception of disease. From
here, strategies and politics for its control and protection emerged and have been
perfected.
Since the decade of the 1990s, when the processes of the worldwide economic
globalization speed up and when its impacts in terms of inequity, social exclusion
1

Candidato a Doctor en Salud Pblica de la Universidad Nacional de Colombia e investigador

asociado del Grupo Malaria de la Universidad Antioquia.

and poverty deepen, this disease has presented an ascending tendency in the
number of cases and deaths, in spite of a greater accumulation of knowledge,
technical and technological advances and a greater allocation of economic
resources.
The contradiction between the progress of knowledge and technology and the
degradation of the epidemiological state of malaria inspired the construction of this
presentation, which argues the need to assume an alternative scientific paradigm
for the study and research of this disease. It is suggested that it be based on the
Latin American critical thinking and that it allow for an interdisciplinary and
intercultural construction of knowledge, in addition to assuming health processes
as a biological and social reality.
In order to fully meet this challenge, it is suggested to: 1) assume the Latin
American approach to social determinants of health; 2) incorporate new analytical
cathegories (example: social territory of malaria) and research tools (matrices of
social determination critical processes) and 3) reconfigure the fundamental
epidemiological cathegories for the comprehension of diseases transmitted by
vectors.
Key words: malaria, epidemiology, social determinants of health
Introduccin:
Los procesos de salud-enfermedad estn determinados por procesos sociales,
econmicos, polticos y culturales, que inciden en los modos de vida posibles de
las comunidades, la calidad de los estilos de vida familiares e individuales y las
relaciones con la naturaleza y el territorio social (Breilh, 2003).
En las ltimas dcadas, estos procesos han sufrido serias transformaciones
producto de la vertiginosa celeridad del proceso histrico actual de aceleracin
global y la lgica capitalista devoradora centrada en el mercado, las cuales han
profundizado y ampliado las relaciones sociales generadoras de exclusin e
inequidad, ocasionando el desmedro de las condiciones de salud, el aumento de
patrones de exposicin a agentes dainos y el incremento de las vulnerabilidades
sociales. Adems, ha generado la desconfiguracin de los sistemas sociales de
proteccin y ha relegado a una posicin secundaria a os estados-nacin como
garantes de los derechos de individuos y comunidades, privilegiando la
rentabilidad a la proteccin social y convirtiendo a la salud y la vida en productos
adicionales de la canasta de bienes y servicios, los sistemas de salud en fuentes
de capital. Todo esto ha repercutido trascendentalmente en la emergencia,
reemergencia y empeoramiento de diferentes tipos de problemas de salud pblica
(Breilh & Tilleria, 2008).
En este contexto los paradigma (positivistas y funcional-estructuralistas) y
mtodos (deductivos) tradicionales de estudio e investigacin de los problemas de
salud, y la matriz conceptual reduccionista y mecnica productos de esta forma de
computar el mundo, han producido un conocimiento extenso, meticuloso y
2

tcnicamente complejo de la realidad biomdica que constituye la malaria.

Humanos, parsitos, vectores, genes, protenas y otras molculas han sido los
focos de estudio y diseo de las acciones, instrumentos y estrategias para su
proteccin e intervencin (Caponi, 2002). As mismo, aspectos de la realidad
social y cultura como la vivienda, los niveles de pobreza y de educacin y los
saberes, actitudes y prcticas de las personas en relacin a la malaria y su
prevencin y tratamiento se han constituido en fenmenos que ayudan a explicar
y permiten mejorar la implementacin de las intervenciones diseadas
(Heggenhougen, 2003).
Pero con todo el conocimiento acumulado la malaria continua siendo uno de los
principales problemas de salud pblica. De acuerdo con los datos de la
Organizacin Mundial de la Salud para 2006 se estim que el 16.2% de la carga
de las enfermedades febriles del mundo correspondi a malaria; aproximadamente
se produjeron 260 millones de casos y alrededor de 880 mil muertes. Para este
ao se calcul con una incidencia acumulada de malaria de 46.0 casos por 1000
habitantes en riesgo alrededor del mundo y una tasa de mortalidad por esta causa
de 16.3 defunciones por 100,000 habitantes (WHO, 2008).
A partir de los casos reportados a los sistemas de vigilancia de malaria del mundo
en la ltima dcada del siglo pasado y los primeros aos del siglo XXI, se ha
podido establecer que tanto la morbilidad por malaria como el nmero de
defunciones presentan una significativa y preocupante tendencia ascendente
(Grafica 1). Esto a pesar de que la adjudicacin de fondos pblicos y las
donaciones privadas destinados a implementar estrategias y polticas de control
han aumentado a razn de ocho veces durante los ltimos aos (Grafica 2) (WHO,
2008), de que el conocimiento acumulado respecto a malaria se ha duplicado en
este periodo con respecto al perodo entre 1950-1989 (En Pubmed entre 1950 y
1989 hubieron 16834 publicaciones con malria como palabra clave y entre 1990 y
octubre de 2009 hubieron 34734), y la tcnica y la tecnologa ha avanzado hasta
el punto de contar en este momento con el genoma de parsitos y mosquitos y se
avance en el descubrimiento de sus molculas claves.
As mismo, las poblaciones vulnerables de sufrir malaria, como nios, mujeres
embarazadas y adultos trabajadores dedicados a actividades extractivas en las
zonas rurales de los pases endmicos siguen siendo las mismas, y sobre ellas se
presenta de manera ms agresiva y contundente los efectos negativos de la
enfermedad (WHO, 2008).
A este panorama se adicionan fenmenos como la resistencia de los parsitos a
los antimalricos y los mosquitos-vectores a los insecticidas, el cambio climtico,
los movimientos poblacionales masivos y globales y el aumento de las reas
geogrficas con condiciones ecolgicas propicias para la transmisin del agente
infeccioso (Byass, 2008).
Lo anterior refleja una gran contradiccin entraada en el interior de la ciencia
moderna. A pesar del progreso del conocimiento y la tecnologa no existe una
3

mejora real de las condiciones de vida y de salud de las fracciones ms pobres y

vulnerable de la poblacin, y enfermedades como la malaria continua en un
marcado y continuo empeoramiento de su situacin (Almeida-Filho, 1999).
En esta ponencia se plantea la necesidad de asumir un paradigma cientfico
alternativo para el estudio e investigacin de la malaria, que basado en el
pensamiento crtico latinoamericano permita la construccin interdisplinaria e
interculltural del conocimiento, que entienda los proceso en salud como una
realidad biolgica y social, donde las expresiones geno-fenotpicas de la relacin
hospedero-parsito y su panorama epidemiolgico son explicados por las
dinmicas histrico-sociales particulares, y que permita la generacin de nuevas
prcticas de intervencin y de control. Para esto se propone 3 puntos importantes:
1) asumir el enfoque latinoamericano de determinantes sociales de la salud, 2)
incorporar nuevas categoras analticas (ejemplo: territorio social de la malaria) y
herramientas de investigacin (matrices de procesos crticos de la determinacin
social) y 3) reconfigurar categoras epidemiolgicas fundamentales para la
comprensin de las enfermedades transmitidas por vectores.
Enfoque latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud: enfoque
alternativo para comprender la malaria.
Un enfoque alternativo para el estudio e investigacin de la malaria deber tener
como punto de partida fundamental la deconstruccin del objeto de estudio,
superando las dicotoma planteadas por la ciencia moderna de: lo biolgico-lo
social, sujeto-objeto, parte-totalidad y naturaleza-cultura, y asumir la comprensin
de la complejidad de los sistemas biolgicos y sociales que lo conforman. As
mismo, deber aceptar explcitamente el carcter histrico de la enfermedad y de
los procesos generales y particulares, globales y locales, macros y micros que la
explican; as como, la dinmica dialctica de generacin-reproduccin entre estos
(Breilh, 2003).
Como anteriormente lo ha planteado el Doctor Jaime Breilh, una concepcin as
como esta implica (Breilh, 2007a):
1) Entender y estructurar la compleja organizacin jerrquica de las relaciones
sociales en los dominios general, particular y singular. Donde la estructura
social y las lgicas histricas de orden poltico, econmico e ideolgicocultural que definen el modelo de acumulacin capital determinan los ritmos
de produccin, las formas de desarrollo de las fuerzas productivas, las
relaciones de produccin especficas, la distribucin de la riqueza social y
las formas de organizacin.
2) Incorporar la diversidad de los grupos sociales de acuerdo al gnero, etnia
y clase social sin perder de vista las interconexiones de poder ligadas a la
estructura socio-histrica que informa sobre las relaciones de produccinreproduccin social entre los grupos y de ellos con la naturaleza .

3) Trabajar las relaciones entre procesos macro y micro sociales en una doble
direccin de flujos de determinacin y la contradiccin entre los simple y lo
complejo de estas relaciones, asumiendo una racionalidad dialctica en la
forma de entenderlas.
4) Establecer la regularidad histrica de estos procesos y de las relaciones
con la naturaleza y la sociedad de acuerdo a legislaturas especficas e
incluir los procesos irregulares, inciertos y particulares.
5) Incluir explicaciones interculturales e interdisciplinarias sobre las
concepcin y praxis de la realidad en salud y sus problemas. Lo crea el reto
de generar procesos explicativos novedosos e integrales, con distintas
narrativas y un dialogo abierto entre disciplinas y culturas basado en el
respeto por el saber y el reconocimiento de la diversidad.
Es necesario entender que en este mundo de interconexiones, todos los dominios
de organizacin social estn influidos implcita una lgica estructural que
determina los actores interactuantes y los flujos de poder de las relaciones entre
los actores involucrados en uno o varios mbitos (social, econmico, poltico,
ambiental, cultural). Adems que en cada dominio existen lgicas particulares
propias de momentos, territorios, grupos y sujetos concretos que merman,
amplifican o revierten los impactos positivos o negativos de estas lgicas
estructurales. Esta dialctica determina la produccin-reproduccin social
especfica de cada territorio, grupo y sujeto, su materialidad concreta, as como las
posibilidades de expresin geno-fenotpica de la vida (humana, patgena,
vectorial, etc) y su localizacin, incluidas las distintas formas de enfermar y morir.
Nuevas categoras analticas y herramientas de investigacin:
Durante las ltimas cuatro dcadas, en el seno de la medicina social
latinoamericana y con base un enfoque materialista de la historia, se han
construido varias categora analticas que reflejan los procesos implicados en las
relaciones sociales y que permite una mirada de la realidad en distintos planos
jerrquicos evidenciando las relaciones de determinacin existentes. El proceso
de produccin social propuesto por la Doctora Asa Cristina Laurell y el proceso
de reproduccin social propuesto por el Doctor Jaime Breilh, han sido las
categoras ms ampliamente utilizadas para vislumbrar la complejidad y dinmica
de la determinacin social de la salud (Breilh, 1986; Laurell, 1994).
Con el animo de circunscribir estos procesos a un territorio y momento concretos
en los que definitivamente se matizan los procesos sociales y las expresiones de
salud-enfermedad, se ha incorporado la categora territorio social. La importancia
de sta consiste en que permite articular en un entramado complejo la realidad
material (natural o fabricada) del espacio con las dinmicas sociales contenidas en
su interior y por fuera de ella que definen las relaciones de los grupos y sujetos
con el entorno. Es una unidad que conjuga materialidad y acciones humanas; una
construccin histrica precisa (Santos, 2003).
5

En el caso de la epidemiologa de la malaria el uso de estas categoras implica el

estudio minucioso de las relaciones de esta enfermedad con aspectos como: a) el
tipo y las condiciones de trabajo; b) la constitucin de las comunidades, su
demografa y la calidad de las viviendas; c) los patrones y flujos migratorios; d) la
infraestructura civil y las polticos de desarrollo regionales y local; e) las
transformaciones de los ecosistemas y la constitucin de nuevas ruralidades; f) los
roles de la educacin, la religin y la cultura sobre los conocimientos de la
enfermedad y las prcticas de cuidado; g) la cotidianidad, sus itinerarios y las
regularidades de las dinmicas comunitaria, laboral y familiar vital; y h) las
polticas y estrategias frente a la salud y la malaria y sus grados de
implementacin en las comunidades y familias.
Para facilitar la visualizacin de los componentes de la compleja realidad historicosocial que explica la epidemiologa y la expresin geno-fenotpica de los procesos
de salud-enfermedad, como es el caso de la malaria, el Doctor Breilh propuso el
diseo de matrices de procesos crticos de determinacin, un instrumento analtico
que permite adems determinar las relaciones, flujos de poder, las fuerzas
motoras de la lgicas estructurales, los procesos contradictorios, y los procesos
peligrosos y protectores para la salud. entre los componente y las distintas
dimensiones de la organizacin social (Breilh, 2003). En esta matriz se establecen
los componente de cada una, desde la dimensin general de fuerzas estructural
que determinan la vida social y la salud, pasando por las posibilidades de los
modos de vida de los grupos sociales y los estilos de vida permitidos a familias y
los sujetos sociales especficos. En su diseo y recoleccin de informacin y
anlisis deber participar un grupo interdisciplinario dada las diferentes
naturalezas de la informacin, las diferentes tcnicas de recoleccin y los
diferentes tipos de anlisis y narrativas involucrados en la dialctica de una matriz
de tal complejidad. En el cuadro se esquematiza una matriz de procesos crticos.
Re-configuracin de las categoras transmisin y contagiosidad
Rescribir las categoras epidemiolgicas que permiten entender las enfermedades
transmitidas por vectores es otro aspecto fundamental de este nueva forma de
comprender la malaria ya que permite involucra el proceso concretos de enfermar
con los procesos de determinacin, y permite entender los patrones diferenciales
de exposicin y de vulnerabilidad entre los grupos y sujetos sociales.
Proceso de transmisin:
Se concebir como el proceso generado por la dinmica entre la construccin de
contextos infectivos especficos en los distintos territorios sociales y la
construccin de los patrones de exposicin.
Los contextos infectivos estarn constituidos por la historia del territorio social y de
la epidemiologa local de malaria. Para su construccin se identificarn: 1) la(s)
lgica(s) estructural(es) de la regin malrica; 2) la ubicacin de los territorios
sociales segn su tipo (comunitario, laboral, propio de un grupo tnico o social
6

etc.), los ecosistemas y los sistemas productivos; 3) los patrones histricos de

transformacin del paisaje; 4) los patrones de endemia, su localizacin geogrfica
y particularidades (ej: grado de resistencia a los antimalricos); 5) la ubicacin y
caracterizacin de los criaderos y vectores; y 6) la historia de las acciones
antimalricas.
Respecto a los patrones de exposicin se distinguir entre la exposicin a fuentes
de agentes infecciosos (enfermos) y las fuentes de agentes transmisores
(vectores). Para cada uno se indagar las dinmicas y actividades realizada por
los grupos y sujetos y responder a preguntas como: Quienes?, Cundo?,
Dnde?, Cmo?,Por cunto tiempo se realizan?, Cules interacciones entre
los grupos sociales las explican? y Cules lgicas las determinan? (Breilh, 2003),
Adems junto con esta informacin se definir el grado de exposicin a enfermos
y a vectores determinando: 1) la distribucin de los enfermos en el espacio; 2) la
distancia entre enfermos y no enfermos, en el perodo entre 6 de la tarde y 6 de la
maana dentro de la comunidad o territorio laboral; 3) la frecuencia y duracin de
la convivencia en este perodo si es permanente, frecuente o eventual; 4)
ubicacin, distribucin, y caractersticas de los criaderos; 5) distancia de los
criaderos a las viviendas; 6) lugar, grado y duracin de la exposicin al mosquito;
7) presencia, y calidad de las medidas de proteccin en las viviendas y para
sujetos; y 8) el grado de capacitacin/informacin de la comunidad respecto a la
malaria y las acciones diseadas para enfrentarla o evitarla de acuerdo al grado
de educacin y los saberes culturales (Breilh, 2007).
Proceso de contagiosidad:
Esta posibilidad de que un sujeto infectado pase los agentes infecciosos a un
mosquito-vector tiene relacin con la capacidad del enfermo para mantener y
permitir la reproduccin de los parsitos (susceptibilidad) y con la duracin de la
infeccin, las cuales pueden ser diferentes segn los grupos sociales.
La contagiosidad es producto del contexto histrico-social en el que habitan las
comunidades y los sujetos, que explica en parte la intensidad de la relacin
hospedero-parsito, la construccin inmunidad frente a Plasmodium y su
modulacin.
El pasado de la comunidad, de sus integrantes y de sus relaciones sociales y
culturales permitirn comprender la construccin histrica de la susceptibilidad.
Las historias de los procesos de produccin en la zona malrica y los grados de
estrs de los sujetos por las relaciones de clase; las migraciones de las
comunidades, pasadas y recientes y voluntarias u obligadas; y los orgenes de las
comunidades, sus etnias y los aspectos culturales que las caracterizan; se
relacionan con la presencia y frecuencia de entidades que aumentan o diminuyen
la susceptibilidad a la infeccin tales como: hemoglobinopatas, deficiencias
enzimticas, los grados de inmunidad adquirida frente a los parsitos, desnutricin
crnica y deficiencias inmunolgicas adquiridas. Adems, se relacionan con la
duracin, intensidad y gravedad de la infeccin, con la gametocitemia y la
7

frecuencia de procesos silentes como las infecciones asintomticas la infeccin

de la placenta.
As mismo, procesos directamente implicados con el consumo de servicios de
salud como: el acceso a los servicios, las barreras de tipo social, econmico y
cultural para asegurar este acceso, las acciones colectivas de proteccin frente a
la enfermedad, el uso adecuado o no de antimalricos y la disponibilidad oportuna
de mtodos diagnsticos y tratamientos adecuados, tambin permiten comprender
como la duracin de la infeccin est determinada socialmente. En la Grafica 3 se
presenta un esquema de la reconceptualizacin de estas categoras desde la
epidemiologa crtica.
Referencias
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Cincias, Sade Manguinhos, 10, 113-149.
Heggenhougen, H.K., Hackethal, V., Vivek, P. & Spielman, A. (2003). The
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Laurell, A.C. (1994). Sobre la concepcin biolgica y social del proceso salud
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2009]. Disponible en: http://malaria.who.int/wmr2008/malaria2008.pdf.

Grafica 1 Casos y muertes por malaria en el mundo, 1990-2006.

Basado en: WHO, Malaria report 2008.

10

Grafica 2: Fondos para el control de la malaria en el mundo, 2000-2006.

Basado en: WHO, Malaria report 2008

11

Grafica 3: Proceso epidemiolgico crtico de la malaria

Basado en: : Breilh J. The dialogue of ecology & epidemiology to deal with
complexity and inequity. Honolulu: Working Meeting On Emerging Infectious
Disease and Socio-Ecological Systems. Imin International Conference Center, U.
of Hawaii, March 9th, 2005.

12

Cuadro 1: Matriz de procesos crticos de la determinacin social de malaria

DIMENSIN COLECTIVA
RELACIONES
ESTRUCTURAL
ES

Econmicas:
Sistema y ritmos
de acumulacin
de capital.

Polticas:
Ideologa de los
estados y
sistemas
multinacionales

LGICAS
DOMINANTES*

Produccin
depredadora y
trabajo
explotador
produccin
sostenible y
justa.
Ejercicio poltico
homogenizante
limitado y
centrado en lo
econmico
democracia
abierta, ejercicio
activo de la
ciudadana y
centrado en
derechos
humanos.

DIMENSIN INDIVIDUAL
MODOS DE
VIDA
(CLASE
SOCIAL,
GNERO Y
TNIA)**

ESTILOS DE
VIDA
(FAMILIARES E
INDIVIDUALES)
***

Prcticas de
produccin.
Caractersticas
del consumo
simple y
ampliado.

Itinerario laboral
Prcticas de
reposicin de la
energa.

Consolidacin
del sujeto
poltico y su
integracin en
las polticas
estatales
(incluida salud).

Capacidad y
barreras al
ejercicio del
derecho a la
salud.
Planeacin
ejecucin de
acciones
transformadoras.

EXPRESIONES
GENOTIPICAS/FENOTI
PICAS

Parsitos
No enfermos
Enfermos
Vectores

Valoracin y
sentimientos
Culturales:
frente a la salud.
intercambio
Practicas de
cultural y tnico.
higiene y
alimentacin.
Valoracin, tipo
Transformacin
de relacin,
Superexplotacin
de los entornos
practicas de
del ecosistemas
por las
disfrute y
manejo
Ambientales:
actividades de
cuidado del
ambiental
los grupos
entorno
sostenible
humanos.
ecolgico
familiar
* Dialctica de las fuerzas motoras de las relaciones sociales
** Patrones de exposicin colectivas por territorio social
*** Patrones de exposicin individual
Procesos de
aculturizacin
reconocimiento
de la diversidad
cultural

Significados,
actitudes y
prcticas de
salud.

Basado en: Pieros-Jimnez JG. Aportes del enfoque latinoamericano de los

determinantes sociales de la salud en la investigacin de malaria. En proceso de
publicacin revista Biomdica.

13