RADIOLOGIA DO TORAX

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Fig. 9 Radiografia do trax com opacidade no LSD e TC mostrando

massa no LSD com ndulo satlite.
A utilizao do contraste endovenoso permite a avaliao do grau
de vascularizao das leses pulmonares que de grande valia nos
ndulos pulmonares, podendo sugerir leso maligna e nas leses
vasculares.
As colees pleurais, e patologias relacionadas ao mediastino
tambm so diagnosticadas com eficcia pela TC.
A TC espiral com contraste e angioTC so ideais para avaliar
tromboembolismo pulmonar e leses da aorta.
O interstcio pulmonar (fig. 10), pode ser avaliado por cortes axiais
com espessura entre 0,5 e 2 mm e alta resoluo, que permitem a
observao dos septos interlobulares com maior sensibilidade na
identificao de doenas intersticiais.

Fig. 11 TC do trax com alta resoluo, leso intersticial micro nodular.

AVALIAO DA RADIOGRAFIA DO TRAX
Analise da qualidade do exame:
A avaliao inicial da radiografia comea por uma anlise da tcnica
radiolgica, ou seja, se a radiografia foi feita com penetrao ideal dos
raios, que permite uma boa visualizao tanto da parte superior, como
inferior dos campos pulmonares e do mediastino.A segunda coisa a
observao do posicionamento do paciente, se existe algum grau de
rotao lateral, que deve ser observado pela simetricidade das clavculas
e esterno, em relao a linha media.Tambm a presena de inclinao
anterior do pescoo, pode simular opacidade do mediastino superior e
desvio da traquia. Isto ocorre com mais frequencia em radiografias no
leito e pacientes idosos com cifose acentuada.
A presena de cifose e escoliose, tambm pode simular alteraes
da sombra mediastinal.
Analise das alteraes radiograficas
A localizao da leso em relao a parede, espao pleural, pulmo
ou estruturas mediastinais o primeiro passo para um possvel
diagnstico.
So fatores importantes na visualizao das leses pulmonares, a
configurao da leso, a sua densidade, tamanho e relao com as
estruturas adjacentes.
As leses discides ou em moeda podem ser visveis apenas em
uma incidncia, um exemplo o derrame na cissura obliqua que s
percebido nas radiografias laterais, enquanto que as leses esfricas so
facilmente identificadas nas diferentes incidncias.
As leses que comprometem a regio dos seios costofrnicos
laterais so visveis nas radiografias em PA enquanto que os seios
costofrnicos posteriores so visveis apenas nas radiografias laterais.
As imagens vistas na radiografia em PA acima das clavculas esto
posicionadas nos pices pulmonares posteriores.
O lobo mdio e o segmento lingular tambm so melhor avaliados
nestas incidncias.
Os limites cissurais das opacidades pulmonares podem permitir a
identificao do lobo comprometido (fig. 12).

Fig. 12 Pneumonia lobar no LID, mostrando limite pela cissura

obliqua.
Alm disto as opacidades que causam apagamento dos bordos
cardacos direita e esquerda, correspondem doena da regio do
lobo mdio e da lngula respectivamente (sinal de silhueta) fig. 13.

Fig. 13 Atelectasia do LMD, causando apagamento do contorno

cardaco direito.
As leses que causam eroso ssea tem localizao extra-pleural.
Um dado as vezes sutil e de percepo um pouco mais difcil,
consiste na transparncia do corao que deve ser homognea uma vez
que o rgo homogneo, assim sendo reas de menor transparncia
vistas na radiografia em PA sugerem patologia retrocardaca.

Fig. 14 Opacidade retro cardiaca (hrnia hiatal).

Partes moles:
A analise das alteraes radiolgicas propriamente ditas, pode se
iniciar pelas partes moles que feita atravs de um estudo comparativo
entre os dois hemitraces, avaliando-se as linhas de gordura do tecido
celular subcutneo e musculares.
Por exemplo: A presena de pequenas calcificaes nas partes
moles difusas de aspecto discretamente alongado, sugere a possibilidade
de cisticercose em partes moles.
Imagens hipertransparentes, correspondem a ar e podem estar
presentes adjacentes s paredes torcicas ou entre os planos gordurosos
e subcutneo nos casos de enfisema subcutneo, nos pacientes com
dreno intratorcico ou traqueostomia.
Cuidados devem ser tomados em relao pacientes obesos em
que dobras cutneas podem simular linhas hipertransparentes na
projeo dos pulmes.
Assimetria da musculatura peitoral (agenesia) pode simular
hipertransparncia pulmonar em alguns homens.
Em mulheres, mastectomia parcial ou radical tambm pode simular
opacidade na regiao da mama remanescente ou hipertransparncia, no
local da mastectomia (fig. 15).

Fig. 15 Assimetria de transparencia dos hemitoraces devido

mastectomia.
Em pacientes obesos a presena de tecido adiposo na parede
torcica tambm pode simular espessamento pleural.
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A observao do esqueleto inclui na radiografia em PA a analise dos

arcos costais, se existe alguma leso ssea ou fratura, assim como a
simetricidade dos espaos intercostais.
Na radiografia em perfil importante observar a configurao dos
corpos vertebrais e o alinhamento posterior da coluna, assim como a
densidade dos corpos vertebrais.
Avaliao dos diafragmas:
O diafragma esquerdo visualizado at o seu contacto com o bordo
cardaco, tanto na radiografia em PA como na radiografia lateral.

Fig. 16 Aspecto radiografico do diafragma.

Habitualmente o diafragma direito mais elevado do que o
esquerdo e visto de medial a lateral,nas radiografias em PA assim como
de posterior a anterior, nas radiografias em perfil.

Fig. 17 Hrnia diafragmtica a esquerda.

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A indefinio de contorno de parte do diafragma (que deve ser

normalmente visvel) indica patologia do parnquima pulmonar adjacente
este ou presena de derrame ou espessamento pleural.
Paralisia diafragmtica pode ocorrer em ps-operatrio na regio do
mediastino, doena abdominal infradiafragmtica ou
neoplasia no
mediastino, que comprometa o nervo frnico.
Espacos pleurais:
A avaliao dos espaos pleurais que so virtuais e normalmente
no so visveis.
Eles so avaliados a partir dos seios costofrnicos que so
formaes de ngulo agudo, tanto lateral (fig.18), como posterior.
A obliterao do ngulo agudo destes seios, indica a presena de
lquido no espao pleural ou espessamento deste.

Fig. 18 Angulo agudo do seio costofrenico lateral.

Espessamentos pleurais so comuns em seqelas de doena
granulomatosa e podem aparecer na regio do pice, dos hemitraces,
nestes casos, habitualmente associados leses cicatriciais dos
pulmes.
reas de espessamento ou opacidades focais no espao pleural,
fixas, podem indicar a presena de espessamento pleural residual ou
neoplsico, empiema encistado (fig. 19), ou hematomas. A confirmao
de opacidade fixa no espao pleural requer radiografias em decbito
lateral.
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Fig. 19 Empiema com nivel hidroaereo no hemitorax direito.

Os pulmes:
Os chamados campos pulmonares so habitualmente um pouco
mais transparentes nos pices, que nas bases e a sua transparncia
deve ser homognea (fig. 20).
Ao se observar a radiografia lateral, tambm a transparncia
pulmonar da parte posterior do hemitrax do tero mdio e inferior deve
gradualmente aumentar.

Fig. 20 Radiografia do torax em PA e broncografia mostrando a

arvore bronquica esquerda.
A cissura horizontal vista nas radiografias lateral e PA.
As
oblquas apenas nas radiografias laterais, pois o feixe de raios X deve
tangenciar estas estruras muito delgadas para que possam causar
alguma atenuao, visivel na radiografia.
O interstcio pulmonar acompanha as estruturas vasculares, (fig.
21).
Infiltrado intersticial peri hilar bilateral indica edema pulmonar (fig.
22).

Fig. 22. Edema pulmonar agudo com resoluao em 24 hs.

Fig. 21 Radiografia localizada da base esquerda, com aspecto

normal dos vasos pulmonares.
A presena de reas hipertransparentes pode indicar
aprisionamento gasoso (excesso de ar) fig 22, ou hipoperfuso local (falta
de sangue), enquanto que a diminuio da transparncia pode indicar a
presena de lquido de qualquer origem, tanto no interstcio como no
alvolo.

Fig. 22 Estenose bronquica com enfizema do LSE.

O que caracteriza a presena de lquido alveolar o broncograma
areo (fig.23), que corresponde a expresso do ar dentro dos brnquios
lobares e segmentares, circundado por alvolos preenchidos por lquido.

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Fig. 23. Consolidao no LID, com broncogramas areos.

A presena de leso intersticial pode causar na radiografia
dificuldade na visualizao do contorno das estruturas vasculares, assim
como espessamentos cissurais e dos septos interlobares (linhas de
Kerley).
Nodulos pulmonares dependendo do seu tamanho, localizao e
densidade podem ser dificeis de detectar.
Os nodulos pulmonares vistos nas radiografias devem ser
cuidadosamente analisados. Aqueles de contornos bem definidos e
calcificados, podem ser seguidos clinicamente por radiografias. Os
demais devem ser avaliados por TC, fig.24.

Fig. 24. Ndulo no LSE.

Estruturas vasculares:

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A circulao pulmonar pode ser observada, uma vez que os vasos

dos lobos inferiores so um pouco mais evidentes do que os dos lobos
superiores, e este padro pode mudar na presena de hipertenso
pulmonar.
Os hilos pulmonares so a prxima estrutura a ser estudada, estes
devem mostrar a opacidade das arterias pulmonares com configurao
discretamente arredondada e a convergncia dos vasos arteriais
pulmonares que terminam (originam) na topografia destes.
O hilo vascular esquerdo um pouco mais alto do que o direito,
pois est montado sobre o brnquio fonte esquerdo.
Aumento de volume dos hilos pode ser devido presena de
dilatao das artrias pulmonares, linfonodomegalia ou massa peri-hilar.
Linfonodos (fig. 25), podem eventualmente ser diferenciados das
estruturas vasculares nas radiografias oblquas, uma vez que estes
mantero a configurao arredondada nas diferentes incidncias, ao
contrrio dos vasos, que podem assumir a configurao arredondada ou
alongada.

Fig. 25. Linfonfonodos hilares calcificados.

As manobras de Valsalva tambm podero mostrar modificao nas
dimenses das estruturas vasculares, enquanto que as linfondomegalias
ou massas devem manter o mesmo tamanho.
O mediastino:

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A avaliao do mediastino se inicia pelo posicionamento da traquia

que deve ser central. A parede lateral da traquia deve ser visvel
bilateralmente, contudo este dado extremamente dependente de uma
tcnica radiogrfica adequada (fig. 26).
O ngulo de bifurcao da traquia deve ser de 60.
A linha mediastinal anterior (fig. 27), pode ser vista no tero superior
do trax na linha mdia nas radiografias em PA e corresponde ao local de
contato entre os lobos superiores dos pulmes.

Fig. 26 Linhas paratraqueais.

Eventualmente massas retroesternais ou linfonodomegalias
retroesternais podem alargar esta linha e serem visveis na radiografia em
PA como espessamento e na radiografia lateral como opacidade
retroesternal.

Fig 27. TC mostrando a linha mediastinal anterior.

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As linhas paravertebrais devem ser bem definidas e abaulamento

destas linhas indicam aumento de volume do mediastino posterior.
A sombra da aorta (fig. 28), tambm deve ser bem observada, uma
vez que o bordo externo da aorta descendente est em contato com o
lobo inferior do pulmo esquerdo, enquanto que a croa com o lobo
superior.
O bordo medial no individualizado, pois est em contato na parte
superior com o esfago e na parte inferior com o mediastino, que so
estruturas com densidade de partes moles e no produzem contraste
entre si, no sendo visiveis.

Fig. 28. Arteriografia da aorta normal.

Na parte distal justa diafragmtica a aorta no visualizada nem
mesmo no bordo lateral, uma vez que sta volta completamente para a
linha mdia dentro do mediastino.
O corao:
O corao deve ter uma configurao em forma de bota, na
radiografia em PA. As medidas so feitas atravs do ndice crdiotorcico nas radiografias em PA e pelo bordo posterior do VE em relao
veia cava inferior na radiografia lateral.
Alongamento da aorta acontece em pacientes idosos e hipertensos
crnicos.
Calcificaes na aorta tambm so habituais nestes pacientes.

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Os ngulos cardiofrnicos devem ser agudos, ms habitualmente

esto preenchidos por tecido gorduroso em alguns casos podendo
mesmo simular a presena de massa.
O bordo cardaco direito est relacionado ao lobo mdio e o bordo
cardaco esquerdo lngula do lobo superior esquerdo. Na radiografia
em PA pode-se observar do lado direito, entre o diafragma e o bordo
direito do corao, uma imagem linear, discretamente hiperdensa que
corresponde veia cava inferior.
A maior parte do bordo direito do corao corresponde ao trio
direito.
A segunda linha na parte mais superior corresponde veia cava
superior, enquanto que no lado esquerdo partir do seio cardiofrnico o
bordo cardaco esquerdo corresponde ao ventrculo esquerdo,
observando-se um segundo arco que corresponde ao trio esquerdo,
depois artria pulmonar e mais superiormente artria aorta (fig. 29).

Fig. 29 Arcos cardiacos.

Na radiografia lateral a face ntero-superior do corao
corresponde ao trio direito e a pstero-inferior ao ventrculo esquerdo,
enquanto que a pstero-superior ao trio esquerdo.
Analise da Radiografia lateral:
Comece localizando os braos do paciente, que podem estar
posicionados de forma a obscurecer a parte superior do trax..
Localize a escapula.
Olhe um buraco preto, ele corresponde ao brnquio fonte esquerdo.
Adiante dele esta a artria pulmonar direita, e acima do buraco preto esta
a artria pulmonar direita (fig. 30).
Agora examine 3 importantes espaos.
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Fig. 30 Radiografia lateral do torax.

Espao retro traqueal:
Est localizado entre a parede posterior da traquia a face anterior
da coluna e a parede superior da aorta. um local cego na radiografia
em PA, portanto deve ser observado com cuidado na radiografia lateral
(fig. 31).

Fig. 31 Massa retro-traqueal. Radiografia lateral e TC.

Espao retro esternal:
Est localizado entre o esterno e o bordo cardaco anterior. O
corao normal toca o 1/3 inferior do esterno. Quando o corao direito
est aumentado este espao pode estar obliterado (fig. 32).

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Fig. 32. Massa retro esternal

Espao retro cardaco:
outra rea pouco visvel na radiografia em PA, especialmente
quando a radiografia est pouco penetrada. Consolidaes basais e
hrnias de hiato podem ser observadas nesta regio.

Fig. 33. Hernia hiatal no espao retro cardiaco.

Divises do mediastino:
Anterior, est localizado entre o esterno e o bordo cardaco.
Mdio entre o bordo cardaco anterior e a face anterior da coluna.
Posterior atrs do bordo anterior da coluna.
Opacidades no mediastino
Opacidades no mediastino anterior:
Tireide, timo, teratoma (fig. 34), Aorta e linfoma.
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Fig. 34 Teratoma cistico TC.

Opacidades no mediastino mdio:
Linfonodomegalia (fig. 35) e hrnia.

Fig. 35 Linfoma no mediastino.

Opacidade no mediastino posterior:
Paciente jovem considerar leses originarias da coluna como
meningocele (fig. 36), e neurofibromas.
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Fig. 36. Meningocele em radiografia da colunatoracica e TC.

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