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Antecedentes:

La prevalencia de la neumona en nios con alta fiebre sin foco (FWS, la temperatura, Q39.0-C) y
de glbulos blancos celular (WBC) mayor de 20 a 109/ L (neumona oculta) ha sido informado de
que 20% antes de la introduccin de la 7-valente neumoccica-vacuna conjugada cal (PCV7). Esta
es la razn principal para llevar a cabo la radiografa de trax (RXT) en lactantes con alto FWS. Las
propsito de este estudio
iban a establecer la prevalencia de la neumona oculta en buen estado general
los lactantes con alto FWS (temperatura, Q39.0-C) y un recuento de glbulos blancos mayor
de 20 a 10
9
/ L en la era de la PCV7 y analizar el valor de la WBC,
recuento absoluto de neutrfilos (ANC) y la protena C-reactiva nivel (CRP) como
predictores del riesgo de neumona oculta en estos pacientes.
Pacientes y mtodos:
Hemos llevado a cabo un estudio prospectivo multicntrico
estudiar en 4 servicios de urgencias peditricas incluyendo los nios ms pequeos
de 36 meses con FWS (temperatura, Q39.0-C) y un recuento de glbulos blancos
mayor de 20 a 10
9
/ L en los que se realiz una radiografa de trax en ausencia
de los resultados respiratorios. Los mdicos completaron un cuestionario cuando observir al nio, y el mdico de cabecera o, en caso de duda, el
radilogo interpreta la RX de trax. Regresiones logsticas binarias Multivariable
sin se utiliz para estimar las influencias relativas ajustadas de la aforefactores sobre la prevalencia de la neumona radiolgica mencionado.
Resultados:
Durante todo un ao (septiembre de 2006 hasta septiembre 2007),
se incluyeron 188 nios (de edades comprendidas 1Y36 meses; 56,2% eran varones) con
alta FWS y un recuento de glbulos blancos mayores de 20 a 10
9
/ L (rango, 20Y44.7
10
9
/ L) en los que se realiz una radiografa de trax. De las 188 radiografas de trax
obtenido, 37 (19,7%) fueron interpretados por el radilogo. Consolidacin
en el pecho fue detectado radiografas en 25 (13,3%). La probabilidad
de un nio con alta FWS y CMB de 20 a 10
9
/ L o mayor que tiene
la neumona se relacion con 3 de las variables estudiadas: edad, ANC, y
suero nivel de PCR.
La incidencia de neumona aumenta con la edad (odds ratio [OR] de
2,62 para los nios 912 meses, y el 95% intervalo de confianza [IC 95%], 1.04Y6.60),
Nivel de PCR mayor de 100 mg / L (OR, 3,18, IC del 95%, 1.19Y8.51), y
ANC mayor de 20 a 10
9
/ L (OR, 3,52, IC del 95%, 1.37Y9.06).
Conteo de glbulos blancos no fue predictiva de neumona oculta

cuando ANC fue tomada en cuenta.


Conclusiones:
En la era de la PCV7, la incidencia de la neumona en
bebs menores de 36 meses con alta FWS y recuento de glbulos blancos mayor
de 20 a 10
9
/ L parece ser ms baja que la notificada previamente. CmoSin embargo, esto no es un grupo uniforme debido a la incidencia de neumona
aumentos en los lactantes mayores de 12 meses y con un mayor ANC y senivel de PCR ron.
Palabras clave: neumona, fiebre, bebs, leucocitosis
(Pediatr Emer Care 2010; 26: 470Y474)
F
siempre es una de las razones ms comunes para visitar el peservicio de urgencias peditricas (ED). En nuestro medio, el 3%
al 4% de las consultas anuales corresponden a los nios ms pequeos
de 3 aos con fiebre, pero sin signos focales de infeccin.
1
Aunque la mayora de los nios febriles que acuden al servicio de urgencias son
presume que tienen una enfermedad viral, algunos nios con fiebre y no
fuente aparente en la exploracin fsica (fiebre sin foco,
FWS) puede tener infecciones bacterianas graves (SBIS). Estas infecciones bacterianas graves
son ms comunes en los nios pequeos con alta FWS, y msms, en estos pacientes, es ms difcil distinguir los
con una enfermedad viral simple a partir de aquellos que tengan un OSE, por lo tanto, la
riesgo de bacteriemia oculta es mayor. Despus de la historia clnica inicial
y el examen fsico de un nio febril, el mdico debe
decidir si se debe realizar alguna prueba diseados para buscar ocinfecciones de culto y cmo los resultados de las pruebas influirn
tratamiento del nio (que provoc ms pruebas, un cambio en la terapia,
y / o una alteracin en el seguimiento). Las pruebas de diagnstico tiende a ser
ms extensa en nios pequeos con fiebre alta y no idenFiable fuente infecciosa. De esta manera, la clula blanca de la sangre (WBC)
count es utilizada por muchos mdicos para evaluar a los nios febriles para
infeccin bacteriana subyacente, especialmente aquellos que son jvenes y
tener una temperatura muy alta, fiebre prolongada, o ninguna de localizacin
signos de infeccin. Recuentos de glbulos blancos han sido recorecomienda en nios pequeos con fiebre alta como parte de su diagdeteccin diagnstica. El clnico frente a un aumento de WBC
a continuacin, el recuento debe decidir sobre nuevas pruebas de diagnstico y de si
para administrar la terapia antibitica emprica.
Las pruebas de diagnstico a menudo considerados despus de un aumento de
Recuento de leucocitos se observa incluyen hemocultivo, anlisis de orina (T orina
cultura) y la radiografa de trax (RXT).
Radiografas de trax no juegan un papel en la rutina de evalluacin del beb con FWS.
2Y4
Sin embargo, en 1999, Bachur

y col
5
concluido que RT empricos en nios altamente febriles
con leucocitosis y sin hallazgos de la neumona con frecuencia revacuno de neumonas ocultas. Tras recomendacin de los autores
ciones, CXR debera considerarse una prueba de diagnstico de rutina en
nios con una temperatura de 39 C o ms alta y un recuento de glbulos blancos
de 20 a 10
9
/ L o mayor sin una fuente importante alternativa
de la infeccin. Aproximadamente el 20% de estos pacientes tendr un
neumona ocultismo.
La introduccin de la neumoccica 7-valente conjugada
vacuna (PCV7) ha disminuido la incidencia de la neumona invasiva
infecciones neumoccica y ha cambiado el enfoque de la joven feBrile nios con FWS. En particular, los mdicos estn pidiendo menos
El recuento de leucocitos,
6,7
aunque el impacto de la PCV7 en la prevalencia
de neumona oculta sigue siendo desconocido.
8
El suero de la protena C-reactiva (PCR) ha sido evaluado como un
predictor de la OSE en nios pequeos febriles,
9
y en un estudio reciente,
se inform de predecir dbilmente una etiologa bacteriana.
10
O
Riginal
La
ARTCULO
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www.pec-online.com
Atencin de Emergencia Peditrica
Y
Volumen 26, Nmero 7, julio 2010
Desde el Departamento de Emergencia Peditrica * y Epidemiologa Clnica
Unidad, Hospital de Cruces, Bilbao, Departamento de Emergencia Peditrica, Gregorio
Maran ~ en el Hospital, Madrid; Departamento de Emergencia Peditrica, Basurto
Hospitales, Bilbao, y | | Departamento de Emergencia Peditrica, Sant Joan de Du
Hospital, Barcelona, Espaa.
Reimpresiones: Santiago Mintegi, MD, del Departamento de Emergencia Peditrica, Cruces
Hospitales, Bilbao, Espaa (e-mail: santiago.mintegi @ osakidetza.net).
Derecho de Autor * 2010 por Lippincott Williams & Wilkins
ISSN: 0749-5161
Derechos de autor @ 20
Lippincott Williams & Wilkins. Queda prohibida la reproduccin de este artculo.
10

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Los objetivos de este estudio fueron determinar la incidencia
de neumona en los bebs con buena apariencia con alta FWS
(Temperatura, Q39.0-C) y un recuento de leucocitos superior a 20
10
9
/ L (neumona oculta) en la era de la PCV7 y analizar la
valor de la WBC, el recuento absoluto de neutrfilos (ANC) y la PCR
nivel como predictores del riesgo de neumona oculta en estos
pacientes.
Pacientes y mtodos
Se realiz un estudio prospectivo multicntrico durante una
ao entero en 4 alteradores endocrinos peditricos en diferentes regiones de Espaa (2 en
Pas Vasco y 1 cada uno en Madrid y en Catalua) que asisten a
alrededor de 250,000 visitas de pacientes a los servicios de urgencias al ao. En estos 4
alteradores endocrinos,
los isto polticas lleven a cabo una radiografa de trax en los bebs menores mes than36
withhighfever (939-C) yun CMB counthigher de 20 a 10
9
/ L.
Y criterios de inclusin fueron los siguientes:
) Ser menores de 36 meses.
) Estar bien aparecer segn lo evaluado por una emer-peditrica
mdico de la facultad de emergencia. Un nio se defini como as
aparece si el resultado del Tringulo de Evaluacin Peditrica
del Soporte Vital Avanzado Peditrico era normal.
) Estar sin catarral o sntomas respiratorios / signos
(Tales como taquipnea) o un proceso de diarrea en un paciente
con un resultado normal del examen fsico (no hay signos de
otitis media aguda, osteoarticular o infeccin de los tejidos blandos,
y la auscultacin pulmonar normal).
) Tener un celular sanguneo completo (CSC) Conteo y sangre
la cultura como parte de su evaluacin para la fiebre y un WBC
contar superior a 20 10
9
/ L.
Y excluidos fueron los siguientes:
) Los bebs que no fueron bien apareciendo como se refleja en
la historia clnica del paciente.
) Los nios con inmunodeficiencia.
) pacientes en los que la anamnesis y / o del medio fsico
examen permiti para la identificacin del origen de los
la fiebre, especialmente los nios diagnosticados, segn
la codificacin de diagnsticos de la Sociedad Espaola de PediatEmergencias ric, con infeccin del tracto respiratorio superior
o la gastroenteritis aguda.
) Los pacientes que estaban tomando antibiticos antes de presentar

al servicio de urgencias.
Los mdicos completaron un cuestionario a cada paciente
indicando los datos sociodemogrficos, duracin y nivel de la fiebre,
ausencia de sntomas respiratorios (tos, la congestin, la respiracin
dificultad, y sibilancias), la ausencia de signos respiratorios (nasal
congestin, tos observados, taquipnea, gruendo, aleteo nasal,
retracciones, los ronquidos, respiracin sibilante, estertores, y esfera de actividad de la
disminucin de
ruidos respiratorios), las pruebas realizadas en el paciente, as como sus resultados,
el diagnstico, el destino y el tratamiento administrado.
Para que un paciente a ser incluidos en el estudio, la asistencin mdico tuvo que responder afirmativamente las siguientes cuescin: Cmo puedo realizar el CXR exclusivamente por razones de edad y
Recuento de leucocitos superior a 20 10
9
/ L en ausencia de las vas respiratorias
sntomas / signos?
La neumona se defini por el informe de la asistencia a
pediatra y, en caso de duda, por el radilogo de emergencia.
La neumona se define como hallazgos radiolgicos de consolidacindacin o infiltrarse (s) informan en trminos definitivos, estos pacientes
se considera que tiene una neumona ocultismo.
Para evitar variaciones estacionales, los datos fueron recogidos por un
ao entero.
Se enviaron cuestionarios al investigador principal (SM,
Hospital de Cruces), quien fue responsable de anlisis estadstico.
Anlisis estadstico
Los datos se expresaron como media y SD para cuantitativa
variables o nmeros y porcentajes para las variables categricas.
Variables hiptesis de ser predictiva de neumona oculta
fueron clasificados como de menor edad o mayores de 12 meses, el CMB
contar con menor o mayor que 30 a 10
9
/ L, ANC menor o mayor
de 20 a 10
9
/ L, y el nivel de PCR menor o mayor que 100 mg / L,
para reproducir las categoras de uso comn en la prctica clnica
para guiar la solicitud de pruebas y las decisiones teraputicas. A multivariante
modelo de regresin logstica binaria poder estaba equipado, y la probabilidad
Se utilizaron pruebas de coeficiente para seleccionar predictores significativos. El programa
Se utiliz el programa SPSS 15.0 para Windows (SPSS, Inc., Chicago, Ill)
para todos los clculos estadsticos. La significacin estadstica se defini
como J G 0.05.
RESULTADOS
Se incluyeron 188 lactantes menores de 36 meses (edad
gama, 1Y36 meses; 55,9% eran varones) de 12 consecutivo
meses a partir del 1 de septiembre de 2006 con la alta FWS (tempera-

tura de Q39.0-C registrados en el pas y / o en el triage) y un WBC


contar de 20 a 10
9
/ L o mayor (rango, 20Y44.7 10
9
/ L) en
los que se realiz una radiografa de trax. De los 188 RT realizadas,
37 (19,7%) fueron interpretados por el radilogo.
Las pruebas llevadas a cabo en estos pacientes se pueden ver en la Tabla 1.
En 7 pacientes (3,7%), un neumococo fue aislado en la sangre
cultura (1 nio con neumona [4%] y 6 pacientes con niresultado mal radiografa de trax [3,6%]).
La consolidacin en las radiografas de trax se detect en 25
pacientes (13,3%, 95% intervalo de confianza [IC 95%], 9,2% Y18.9%).
La probabilidad de que un nio con alta FWS y CMB
contar de 20 a 10
9
/ L o mayor con neumona no fue uniformar y se relacion con 3 de las variables estudiadas: edad, ANC,
y el nivel de CRP en suero. De esta manera, la incidencia de neumona
aumentado significativamente en los lactantes mayores de 12 meses (cuotas
ratio [OR] de 2,62 para los nios mayores de 12 meses, IC del 95%,
1.04Y6.60), con un nivel de PCR mayor de 100 mg / L (OR, 3,18;
IC del 95%, 1.19Y8.51) y ANC mayor de 20 a 10
9
/ L (OR,
3,52, IC del 95%, 1.37Y9.06). Por el contrario, el recuento de leucocitos no se prepredictiva de neumona oculta cuando el RAN se tuvo en cuenta
(Tabla 2).
Un diagrama de flujo simple basado en los datos objetivos puede ayudar
identificar a los pacientes en mayor riesgo de neumona oculta (Fig. 1).
DISCUSIN
De acuerdo con los datos de nuestro estudio prospectivo multicntrico,
en la era de la PCV, la incidencia de la neumona en nios menores
de 36 meses de gran FWS (939-C) y un recuento de glbulos blancos
mayor de 20 a 10
9
/ L es de alrededor de 13%, y la probabilidad de
TABLA 1. Las pruebas realizadas
n
%
CXR
188
100
Recuento de CBC
188
100
Un cultivo de sangre

188
100
CRP en suero
188
100
Tira reactiva de orina
165
87.7
Cultivo de orina
127
67.5
Cultivo de LCR
42
22.3
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Oculta neumona en lactantes con alto FWS
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tener una neumona oculta est relacionado con la edad, el ANC, y el suero
Nivel de PCR.
Radiografas de trax no parecen jugar un papel en el rouEvaluacin de dientes del beb con FWS.
2Y4, 11
Bachur y col
5
sugcongestionadas en 1999 que la RX de trax se debe considerar una rutina
prueba de diagnstico en recin nacidos seleccionados. Encontraron una prevalencia del 20%
de neumona oculta en nios altamente febriles sin alimportante fuente alternativa de infeccin y un recuento de leucocitos de 20
10
9
/ L o mayor.
Recientemente, Murphy et al
12
reportado neumona oculta en
5,3% de los pacientes mayores de 10 aos o ms joven con fiebre y no
hallazgos del tracto respiratorio inferior, taquipnea o dis-respiratorias
rboles. La incidencia de neumona en pacientes con un recuento de glbulos blancos
mayor de 20 a 10

9
/ L fue del 12,3%. Esta fue una retrospectiva
estudio que analiza los registros mdicos de pacientes con DE de 10 aos
o ms joven que se present con fiebre (38-C) y se someti a una
CXR por sospecha de neumona.
Para nuestro conocimiento, excepto para el estudio de Murphy et al,
12
en los ltimos aos, no ha habido ningn estudio sobre la incidencia de
neumona oculta en estos nios, aunque la introduccin
de PCV7 ha disminuido la incidencia de la neumoccica invasiva
infecciones cal, y se ha sugerido que la PCV7 puede jugar
un papel importante en la reduccin de la carga de la neumona en los
los Estados Unidos.
13
La PCV7 se introdujo en Espaa en
2001 y result en una disminucin de la tasa de Streptococcus
pneumoniae bacteriemia oculta en nuestra zona, atribuible a un deaumento de la tasa de la enfermedad causada por los serotipos PCV7 al igual que
ha informado ampliamente en los Estados Unidos.
14
Este descenso
ha alterado las recomendaciones para el manejo de los recin
con FWS.
7
En Espaa, a pesar de que est disponible desde el ao 2001, hasta la fecha, la PCV7
no se ha incluido en el calendario oficial de vacunacin de
el sistema de salud pblica, excepto en Madrid. Este es uno de los
las razones que el uso de la vacuna PCV7 en las distintas regiones espaolas
es irregular, cuando uno asiste al porcentaje de vacunados
nios que presentaban a los alteradores endocrinos espaol. El porcentaje de ninios que haban recibido al menos 1 dosis de PCV7 variada conforcin a las diferentes zonas geogrficas (33% Y49% de los pacientes
FIGURA 1. Cambio os neumona oculta relacionada con la edad, el recuento absoluto de
neutrfilos y de la protena C-reactiva.
TABLA 2. Porcentaje de pacientes con neumona Oculta relacionan con las caractersticas histricas
y de laboratorio
Caracterstica
% De los pacientes con neumona Oculta
O * (IC del 95%)
OR ajustado * (IC del 95%)
* El modelo de regresin utilizados para estimar o incluy la edad (2 categoras), el nivel de PCR (2
categoras) y ANC (2 categoras). Glbulos blancos no era
utilizado, ya que no se asoci significativamente con la neumona ocultismo.
Mintegi y col
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visitar nuestro TCA peditrica), y por lo tanto, la incidencia de OCneumona culto puede ser diferencialmente relacionada con la corriente de vacunacin
tasas de la nacin.
15
La PCV7 se ha asociado con una disminucin dramtica
en las infecciones neumoccicas invasivas, aunque el impacto en
la prevalencia de la neumona oculta ha permanecido desconocido.
8
Recientemente, Zhou et al
13
las visitas de atencin de salud analizados para neunia en los nios pequeos despus de antineumoccica conjugada de rutina
uso de la vacuna en los Estados Unidos, con el objetivo de esticin del efecto de la PCV7 en las tasas de la salud por neumona
cuidar utilizacin y los costos para los nios menores de 2 aos.
Zhou et al
13
llegado a la conclusin de que en los nios menores de 2 aos,
utilizacin de servicios sanitarios por neumona en un seguro privado
poblacin disminuy considerablemente despus de la introduccin de
PCV7. Estos resultados sugieren que la PCV7 puede desempear un importante
papel en la reduccin de la carga de la neumona, lo que resulta en mayor
ahorros en los costos de atencin mdica. En una manera similar, Grijalva
y col
16
inform recientemente que a finales de 2004, todas las causas
las tasas de ingreso neumona en los Estados Unidos haban disminuido
en un 39% para los nios menores de 2 yearsVthe poblacin objetivo
del programa de vacunacin PCV7. Esta disminucin representado
aproximadamente 41.000 admisiones neumona impedido en ese
ao solo.
Con el advenimiento de la PCV7 uso generalizado, la prctica de la
evaluacin de nios con fines de bacteriemia oculta est disminuyendo,
7
y el
frecuencia con la que se obtiene un recuento de glbulos blancos tambin ha disminuido.
Sin embargo, el hecho de que los nios nativos de Alaska son expecin de reemplazo enfermedad neumoccica invasiva por los serotipos
no cubiertos por la vacuna antineumoccica conjugada heptavalente
pone de relieve la importancia de la vigilancia continua y desarrollo
cin de las vacunas de valencia expandidas.

Sin embargo, los recin nacidos con


leucocitosis probablemente seguir siendo un reto para el pediatra
mdico de urgencias, y nuestro estudio pueden ayudar a identificar a los
el mayor riesgo de neumona ocultismo.
Nuestro estudio se centra especficamente por neumona en los bebs
menores de 36 meses en los cuales se toma un recuento de glbulos blancos en
la evaluacin de la fiebre. De acuerdo con nuestro estudio, en la era
del PCV, la incidencia de la neumona oculta en nios menores de
36 meses de edad con alto FWS y un recuento de glbulos blancos ms alto
de 20 a 10 9 / L es de alrededor de 13%, y la probabilidad de HAVing una neumona oculta est relacionado con la edad, el ANC, y el suero
Nivel de PCR.
No hay un solo indicador confiable de infecciones graves
en los lactantes. Conteo de glbulos blancos es universalmente disponible y histricamente
ticamente til como un indicador de infecciones graves. Sin embargo, alaunque CMB se utiliza tradicionalmente como un indicador de la grave
la infeccin, se ha demostrado ser una herramienta nica ineficaces,
eclipsado por los indicadores ms recientes, como la PCR y recproconiveles de calcitonina. Investigaciones recientes han identificado la PCR y la proniveles de calcitonina como 2 nuevas herramientas tiles en la batera de pruebas
disponibles para investigar la causa de la fiebre en los nios y niDren. Niveles de procalcitonina y PCR se comportan mejor que WBC
contar y ANC en la prediccin de las infecciones graves en los nios
con FWS.
En este sentido, en nuestro estudio, el nivel de PCR parece
que es til como un factor de prediccin del riesgo de neumona oculta en
bebs seleccionada con alta FWS. Un biomarcador ideal para pneumonia debera permitir un diagnstico diferencial principios de la nocondiciones infecciosas y deben informar sobre el curso y
pronstico de la enfermedad. Procalcitonina comprende estas caractersticas
mejor que los biomarcadores ms comnmente utilizados, como la PCR o
recuento de leucocitos.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La temperatura corporal
utilizado para incluir a los pacientes para el anlisis fue la temperatura
grabado en casa o en el triage y no la temperatura registrada
en el servicio de urgencias peditricas. Las indicaciones para la obtencin (o no
no se analizaron obtener) un recuento de CBC. Las interpretaciones de
las radiografas de trax no siempre fueron por un radilogo, y esto
hecho puede haber alterado la interpretacin de la misma. Tendra
sido mejor de haber tenido un anlisis independiente en un pediatradilogo ric acuerdo a criterios predeterminados y ciegos a
la condicin del nio. Sin embargo, todos los RT se realizaron
interpretado por al menos una emergencia peditrica con experiencia
mdico.
En la era de la PCV7, el manejo de los nios con FWS sigue siendo un reto para la emergencia
peditrica fsico- cian. La vigilancia continua del valor de diferentes antiguo y lo nuevo
las pruebas realizadas en estos nios parece ser necesario para ajustar
el enfoque en el servicio de urgencias peditricas.