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psiquiatria

REVISTA

Ano 2 n4 Jul/Ago 2012


ISSN 2236-918X

DEBATES EM

Publicao destinada exclusivamente classe mdica

www.abp.org.br

ARTIGOS
Estimulao Magntica Transcraniana em Psiquiatria
Doena Mental e Cultura: Uma Perspectiva Antropolgica
Farmacogenmica e transtornos afetivos: origens,
fundamentos e aplicabilidade clnica
Neuroinfeces e Psiquiatria

Jul/Ago 2012 - revista debates em psiquiatria

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oxalato de escitalopram

Dose nica diria

10-20 mg/dia

com ou sem alimentos


Contra-indicao: hipersensibilidade ao escitalopram
Interaes medicamentosas: no administrar Lexapro em combinao a IMAOs

LEXAPRO (oxalato de escitalopram) - USO ORAL- USO ADULTO. APRESENTAES: FORMA COMPRIMIDOS: 10 mg (cartucho com 7, 14 ou 28
comprimidos); 15 mg (cartucho com 7, 14 ou 28 comprimidos); 20 mg: cartucho com 14 ou 28 comprimidos. COMPOSIO: cada comprimido revestido
contm 12,77 mg, 19,16 mg e 25,54 mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 10 mg, 15 mg e 20 mg de escitalopram base, respectivamente. Excipientes:
celulose microcristalina, slica coloidal, talco, croscarmelose sdica, estearato de magnsio, hipromelose, macrogol 400 e dixido de titnio. FORMA GOTAS: 20
mg/ml (cartuchos com 1 frasco conta gotas de 15ml). COMPOSIO: cada 1 ml (20 gotas) contm 25,55 mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 20 mg
de escitalopram base. Excipientes: galato de propila, cido ctrico, hidrxido de sdio e gua. Contm pequenas quantidades de lcool, menos que 100 mg por
dose. INDICAES: tratamento e preveno da recada ou recorrncia da depresso; do transtorno do pnico com ou sem agorafobia; do transtorno de
ansiedade generalizada (TAG), do transtorno de ansiedade social (fobia social); do transtorno obsessivo compulsivo (TOC). CONTRA-INDICAES: alergia a
qualquer componente da frmula; uso concomitante com pimozida ou IMAO, incluindo moclobemida. REAES ADVERSAS: Reao Muito comum: Nusea.
Reao comum:sinusite,aumento ou diminuio do apetite,ansiedade,inquietude,sonhos anormais,distrbio no sono,tonturas,bocejos,tremores,sensao de
agulhadas na pele, diarria, constipao, vmitos, boca seca, aumento do suor, mialgias e artralgias, distrbios sexuais, cansao, febre ou aumento do peso.
ADVERTNCIAS E PRECAUES: acatisia pode piorar com o aumento da dose de escitalopram. Dose inicial mais baixa aconselhvel para evitar sintomas de
ansiedade no incio do tratamento do transtorno do pnico. Cautela com uso de outras drogas serotoninrgicas, e com as capazes de diminuir o limiar
convulsivo. Descontinuar na ocorrncia ou aumento de convulses. Pode ser necessrio um ajuste na dose de insulina e/ou hipoglicemiantes orais por
diabticos. Cautela com uso combinado com eletroconvulsoterapia. Cuidado ao realizar atividades que requeiram concentrao, como dirigir ou operar
mquinas. Cautela com drogas que interfiram na hemstase ou com pacientes com tendncia a sangramentos. Cautela com pacientes: com um histrico de
mania/hipomania, idosos, cirrticos ou em uso de drogas que causem hiponatremia. Descontinuar na ocorrncia de fase manaca. Pacientes com pensamentos
suicidas, atos de auto-flagelao e histrico de suicdio devem ser monitorados. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas ou lactantes
sem orientao mdica A descontinuao deve ser gradual. INTERAES MEDICAMENTOSAS: cautela com anti-coagulantes orais, anti-inflamatrios noesteroidais e IMAOs. Cautela com: linezolida, carbonato de ltio e triptofano, cimetidina, erva de So Joo, imipramina, desipramina, clomipramina, nortriptilina,
fluvoxamina, flecainida, propafenona e metoprolol, ticlopidina, risperidona, tioridazina, haloperidol, moclobemida e selegilina. Medicamentos que alteram a
funo plaquetria. Neurolpticos. Sumatriptano e similares. No h interao com alimentos ou bebidas. Recomenda-se no ingerir lcool durante o
tratamento. POSOLOGIA:Tratamento da Depresso e Preveno de Recadas, tratamento do TAG e do transtorno de Ansiedade Social: A dose usual de
10 mg/dia. Pode ser aumentada at um mximo de 20 mg/dia, se necessrio. Tratamento do Transtorno do Pnico com ou sem Agorafobia: iniciar com 5 mg
antes de aumentar para 10 mg/ dia.Aumentar mximo de 20 mg/ dia, se necessrio. Tratamento doTOC: A dose usual de 10 mg/dia. Dependendo da resposta
individual, decrescer para 5 mg/dia ou aumentar at um mximo de 20 mg/dia. Pacientes Idosos (> 65 Anos): Considerar uma dose mxima de at 10 mg/dia.
Crianas e Adolescentes (<18 Anos): No usar o LEXAPRO nesta polulao. Funo Renal Reduzida: Recomenda-se cautela apenas em pacientes com a
funo renal gravemente reduzida. Funo Heptica Reduzida ou com Problemas na Metabolizao pela CYP2C19: Iniciar com 5 mg/dia e aumentar para 10
mg/dia aps duas semanas. Para informaes completas, consultar a bula do produto. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM
RETENO DA RECEITA. Reg. MS n 1.0475.0044. (lex_comp_pac_05jul2011)

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Ligue: 0800-2824445
CAL - Central de Atendimento Lundbeck

Copyright Lundbeck | Material destinado exclusivamente classe mdica. | Impresso em Janeiro/2012

Apresentaes: 10 mg, 15 mg e 20 mg (com 14 e 28 comprimidos) e gotas de 20 mg/ml (frasco com 15 ml)

oxalato de escitalopram
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OPINIO

Conhecimento psiquitrico a favor da


universalizao da informao

com muita satisfao que assistimos consolidao da Revista Debates em Psiquiatria (RDP), como
difusora especializada de conhecimento psiquitrico. Esse feito deve-se insistncia com a qual os editores
da RDB insistem em terem artigos escritos por mdicos com experincia clnica escrevendo para leitores
vidos desses conhecimentos para emprego imediato no cotidiano profissional. Cremos com isso, termos
cumprido nossas promessas iniciais.
No nmero atual, equipe de especialistas liderada por Marco Antonio Marcolin discorre sobre a experincia clnica
acumulada com o emprego clnico de EMT - dentro de postulados ticos e que respeitam as resolues do CFM.
feita uma exposio didtica do histrico e dos princpios gerais que norteiam a utilizao de EMT .
Nossa revista traz o debate meio esquecido entre doena e cultur, em uma perspectiva antropolgica. No estudo,
Csar Augusto Trinta Weber, do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP- So Paulo, trata das questes ligadas
sade, especialmente, a doena e a cura, compreendidas enquanto resultantes de fenmenos biolgicos, psico
lgicos, sociais e culturais . As contribuies da Antropologia aplicada sade, abordando as questes do fato social
e da compreenso dos fenmenos que envolvem o homem e seu modo de vida.

Copyright Lundbeck | Material destinado exclusivamente classe mdica. | Impresso em Janeiro/2012

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////////////// EDITORIAL

ANTONIO GERALDO DA SILVA


EDITOR

Em outro artigo, Vitor de Mello Netto discute a possibilidade de um tratamento personalizado: a adaptao das
terapias com base no perfil gentico de cada paciente. Um dos aspectos promissores da Farmacoterapia dos
Transtornos Afetivos. A identificao da relao entre gentipo e resposta antidepressivos, incluindo a, tanto o efeito
teraputico como o perfil de efeitos adversos que, de acordo com o professor, pode vir a alterar profundamente a
prtica mdica.
E ainda nesta edio, as Neuroinfeces na psiquiatria. Fernando Portella Cmara, da Universidade Federal do Rio de
Janeiro-UFRJ, discute as neuroinfeces em seu mbito geral, neuropatolgico e, no particular, como uma possvel
origem de doena mental como causa primria. E apresenta evidncias epidemiolgicas que sugerem um modelo
infeccioso de transtorno afetivo, implicando os vrus Nipah e Borna, como um dos causadores provveis da doena
mental.
Uma boa leitura a todos e lembramos que o espao est aberto para seus artigos e discusses. Esta a razo da
existncia da Revista Debates em Psiquiatria.
E alguns lembretes dos editores:
J est no site da ABP mais conhecimento para nossos associados, com o PEC 2012, o Programa de Educao
Continuada. Uma das principais ferramentas de atualizao, com novo programa de oito aulas, no sistema e-learning.
Acesse www.abp.org.br.
E por falar em conhecimento, a ABP em parceria com a Artmed Panamericana apresenta o Programa de Atualizao
em Psiquiatria PROPSIQ. O grande diferencial do Programa ser composto por livros-texto com temas variados.
Os inscritos tm acesso ao ambiente virtual de aprendizagem e aps o curso, so certificados pelas 120 horas/aula,
alm de acumular pontos para a revalidao de ttulo de especialista. Para saber mais acesse o site www.semcad.com.br.

JOO ROMILDO BUENO


EDITOR

E no se esquea. Voc tem um compromisso no prximo ms de outubro: Em Natal no Rio Grande do Norte, o
XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria. Durante trs dias, algumas das maiores autoridades em psiquiatria do pas
e do exterior vo discutir temas relevantes para a formao profissional. Mais informaes no site www.abp.org.br/
congresso.
Os editores

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//////////// EXPEDIENTE
EDITORES
Antnio Geraldo da Silva
Joo Romildo Bueno

DIRETORIA EXECUTIVA
Presidente:
Antonio Geraldo da Silva - DF
Vice-Presidente:
Itiro Shirakawa - SP
1 Secretrio:
Luiz Illafont Coronel - RS
2 Secretrio:
Mauricio Leo - MG
1 Tesoureiro:
Joo Romildo Bueno - RJ
2 Tesoureiro:
Alfredo Minervino - PB

SECRETRIOS REGIONAIS
Norte: Paulo Leo - PA
Nordeste: Jos Hamilton Maciel Silva Filho - SE
Centro-Oeste: Salomo Rodrigues Filho - GO
Sudeste: Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
Sul: Cludio Meneghello Martins - RS

CONSELHO FISCAL
Titulares:
Emmanuel Fortes - AL
Francisco Assumpo Jnior - SP
Helio Lauar de Barros - MG
Suplentes:
Geder Ghros - SC
Fausto Amarante - ES
Srgio Tamai - SP
ABP - Rio de Janeiro
Secretaria Geral e Tesouraria
Av. Rio Branco, 257 13 andar salas 1310/15 Centro
CEP: 20040-009 Rio de Janeiro - RJ
Telefax: (21) 2199.7500
Rio de Janeiro - RJ
E-mail: abp@abpbrasil.org.br
Publicidade: comercial@abpbrasil.org.br

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EDITORES ASSOCIADOS
Itiro Shirakawa
Alfredo Minervino
Luiz Carlos Illafont Coronel
Maurcio Leo
Fernando Portela Camara
CONSELHO EDITORIAL
Almir Ribeiro Tavares Jnior - MG
Ana Gabriela Hounie - SP
Analice de Paula Gigliotti - RJ
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros - RS
Carmita Helena Najjar Abdo - SP
Cssio Machado de Campos Bottino - SP
Csar de Moraes - SP
Elias Abdalla Filho - DF
rico de Castro e Costa - MG
Eugenio Horcio Grevet - RS
Fausto Amarante - ES
Fernando Portela Cmara - RJ
Flvio Roithmann - RS
Francisco Baptista Assumpo Junior - SP
Helena Maria Calil - SP
Humberto Corra da Silva Filho - MG
Irismar Reis de Oliveira - BA
Jair Segal - RS
Joo Luciano de Quevedo - SC
Jos Alexandre de Souza Crippa - SP
Jos Cssio do Nascimento Pitta - SP
Jos Geraldo Vernet Taborda - RS
Josimar Mata de Farias Frana - AL
Marco Antonio Marcolin - SP
Marco Aurlio Romano Silva - MG
Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
Maria Alice de Vilhena Toledo - DF
Maria Dilma Alves Teodoro - DF
Maria Tavares Cavalcanti - RJ
Mrio Francisco Pereira Juruena - SP
Paulo Belmonte de Abreu - RS
Paulo Cesar Geraldes - RJ
Sergio Tamai - SP
Valentim Gentil Filho - SP
Valria Barreto Novais e Souza - CE
William Azevedo Dunningham - BA
CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL
Antonio Pacheco Palha (Portugal), Marcos Teixeira (Portugal), Jos Manuel Jara
(Portugal), Pedro Varandas (Portugal), Pio de Abreu (Portugal), Maria Luiza
Figueira (Portugal), Julio Bobes Garcia (Espanha), Jernimo Siz Ruiz (Espanha),
Celso Arango Lpez (Espanha), Manuel Martins (Espanha), Giorgio Racagni
(Italia), Dinesh Bhugra (Londres), Edgard Belfort (Venezuela)
Jornalista Responsvel: Lucia Fernandes
Projeto Grfico, Editorao Eletrnica e Ilustrao: Lavinia Ges
Produo Editorial: Luan Comunicao
Impresso: Grfica Editora Pallotti

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//////////////////// NDICE
JUL/AGO 2012

6/artigo

Estimulao Magntica Transcraniana


em Psiquiatria

por MARCO ANTONIO MARCOLIN, HELLEN LVIA


DRUMOND MARRA, CAIO ABUJADI, CARLOS GUSTAVO
SARDINHA MANSUR, MARTIN LUIZ MYCZKOWSKI, PHILIP
LEITE RIBEIRO, RODRIGO LANCELOTE ALBERTO,
BIANCA BOURA BELLINI

16/artigo

Doena Mental e Cultura:


Uma Perspectiva Antropolgica

por CSAR AUGUSTO TRINTA WEBER

26/artigo

Farmacogenmica e transtornos afetivos: origens,


fundamentos e aplicabilidade clnica
por VITOR DE MELLO NETTO

38/artigo

Neuroinfeces e Psiquiatria

por FERNANDO PORTELA CMARA

* As opinies dos autores so de exclusiva responsabilidade dos mesmos

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ARTIGO ///////////////////
por MARCO ANTONIO MARCOLIN, HELLEN LVIA
DRUMOND MARRA, CAIO ABUJADI, CARLOS
GUSTAVO SARDINHA MANSUR, MARTIN LUIZ
MYCZKOWSKI, PHILIP LEITE RIBEIRO, RODRIGO
LANCELOTE ALBERTO, BIANCA BOURA BELLINI

ESTIMULAO MAGNTICA
TRANSCRANIANA EM PSIQUIATRIA
Resumo:
Objetivo: O objetivo deste artigo foi retratar a experincia com Estimulao Magntica Transcraniana no Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Medicina USP
(HC-FMUSP), e sua aplicao na prtica clnica psiquitrica.
Mtodos: Foi feita uma descrio geral dos princpios e histrico
da Estimulao Magntica Transcraniana (EMT). E ainda, foram
compilados os principais resultados de pesquisa por ns realizadas ao longo de 13 anos em reas como depresso, esquizofrenia,
transtorno obsessivo compulsivo, dependncia qumica, comprometimento cognitivo, infncia (autismo), entre outros. So abordadas tambm questes relativas segurana e efeitos colaterais de
importncia para a prtica clnica.
Resultados: So abordados junto com os principais estudos apresentados no corpo do texto.
Concluso: A EMT um procedimento de mltiplas indicaes
teraputicas em transtornos psiquitricos e neurolgicos, alm de
ter potencial diagnstico e utilidade no planejamento neurocirrgico. Atualmente, tem aprovao pelo Conselho Federal de Medicina para tratamento de depresses e alucinaes auditivas independentemente de protocolos de pesquisa. um mtodo inovador
em seus aspectos tcnicos: no invasivo, estmulo focal e indolor,
simples de ser aplicado e com baixo risco para pesquisas em seres
humanos, alm de perfil benigno de feitos colaterais.
Palavras chaves: Estimulao Magntica Transcraniana, estimulao cerebral, aplicaes clnicas, efeitos adversos.

Introduo

s procedimentos de estimulao cerebral no


invasivos tm sido utilizados em medicina h longo
tempo. A estimulao cerebral atravs de corrente
eltrica tem sido aplicada h sculos A Estimulao
Magntica Transcraniana (EMT) trouxe uma nova mudana para

esse cenrio, pois, pela primeira vez, conseguiu-se oferecer uma


estimulao cerebral no invasiva de modo indolor e com um
perfil benigno de efeitos colaterais. Adicionalmente, este mtodo
apresenta uma caracterstica que as outras terapias eltricas
falharam em demonstrar: ao focal no crtex cerebral e mais
recentemente em regies profundas do crebro.
Anthony Barker foi o primeiro a ousar estimular o sistema neroso
central num voluntrio sadio, em fevereiro de 1985 e confirmou
a possibilidade de ativar o crtex humano sem dor ou grandes
desconfortos. E foi ele quem encontrou o ponto do Limiar Motor
(LM) estimulando rea motora primria. Este parmetro se utiliza
at hoje como padro fundamental na EMT.
Logo aps a publicao dos primeiros estudos, na dcada de
90, confirmando os dados iniciais e demonstrando o papel da
EMT influenciando modulao da atividade cerebral, houve
um grande interesse em se usar essa tcnica no tratamento dos
transtornos psiquitricos e neurolgicos, alm de outras reas de
interesse como a otorrinolaringologia, a oftalmologia e de forma
consistente a neuropsicologia. Simultaneamente, a melhora do
entendimento da fisiopatologia dos distrbios psiquitricos e
neurolgicos atravs das novas tcnicas de neuroimagem ajudou
a orientar melhor o tratamento com EMT em termos de par
metros diversos, especialmente do local-alvo. Vrios grupos de
pesquisadores passaram a utilizar a EMT sobre o crtex humano,
um grupo em especial na Medical University of South Carolina USA (George et al.,1994 1) explorando o crtex pr-frontal dorso
lateral E.
O procedimento tem sido proposto no s para uso teraputico,
mas tambm no diagnstico de diversos transtornos psiquitricos,
bem como afeces neurolgicas; e mais recentemente como
importante ferramenta no planejamento neurocirrgico. (abor
daremos essas indicaes de forma mais detalhada adiante). Notese que a recente aprovao da EMT pelo Conselho Federal de
Medicina, contempla no s o tratamento das depresses e das
alucinaes auditivas, mas tambm o planejamento neurocirrgico.

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por MARCO ANTONIO MARCOLIN, HELLEN LVIA DRUMOND MARRA,


CAIO ABUJADI, CARLOS GUSTAVO SARDINHA MANSUR, MARTIN LUIZ
MYCZKOWSKI, PHILIP LEITE RIBEIRO, RODRIGO LANCELOTE ALBERTO,
BIANCA BOURA BELLINI
Transcranial Magnetic Stimulation Nucleus, Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina USP, So Paulo (SP), Brazil.

No demais ressaltar que esta tcnica promissora e inovadora


apresenta algumas vantagens sobre as demais tcnicas j existentes.
A EMT no invasiva e focal, indolor, simples de ser aplicada e
considerada de baixo risco para pesquisas em seres humanos,
alm da multiplicidade de aplicaes em diversas especialidades
mdicas.

Princpios bsicos da EMT


A estimulao magntica baseia-se em um princpio fsico
descrito por Michael Faraday para a Royal Society (Londres) em
1831. Suas experincias permitiram a observao do que se con
vencionou chamar de induo magntica. Segundo este princpio
ocorre gerao de corrente eltrica em um circuito colocado sob
efeito de um campo magntico varivel.
Na EMT, uma bobina pequena recebe uma corrente eltrica
alternada extremamente potente, logo, um campo magntico
gerado e oscila rapidamente; a bobina posicionada sobre o couro
cabeludo transmite este estmulo para o crtex que o converte
novamente em corrente eltrica (Marcolin e DaCosta 1999 2).
O campo magntico atravessa vrios materiais relativamente
isolantes como a pele e os ossos com uma atenuao praticamente
inexistente, ou seja, no sofre a impedncia como no mtodo de
Eletroconvulsoterapia (ECT).
Quando a EMT aplicada sobre o crtex motor, uma corrente
eltrica induzida nessa regio, produzindo uma resposta mus
cular. Analogamente, quando a EMT aplicada sobre outras re
gies do crtex cerebral, os resultados iro depender da funo da
rea escolhida, logo, efeitos cognitivos e emocionais so possveis.
As nicas regies do crebro que ao serem estimuladas provocam
um efeito imediato e facilmente observvel so: o crtex motor
primrio, que provoca contraes nos grupos musculares corres
pondentes regio estimulada que podem ser observadas ou
medidas em um aparelho de eletromiografia (EMG), e o crtex
visual primrio, sendo que, nesse caso, o paciente refere fosfenas
e escotomas.

Formas de Estimulao Magntica


Transcraniana e seus Parmetros
Existem vrias formas de se aplicar o estmulo gerado pelo
campo magntico ao crtex cerebral, sendo que as trs seguintes
so as mais comumente utilizadas: pulso simples, pulso pareado
e estimulao magntica transcraniana repetitiva (EMTr). Pulsos
simples podem ser usados para mapeamento do crtex motor e

estudo do tempo de conduo do estmulo, assim como para mapeamentos cerebrais de regies responsveis por dores crnicas
como, por exemplo, dor em membro fantasma ou para mapeamentos de tumores justapostos a regies motoras. J os pulsos pareados, so utilizados basicamente para realizar medidas de avaliao neurofisiolgica (sobretudo na avaliao da fisiologia cerebral
aps acidente vascular cerebral, em pacientes com dor crnica e
fibromialgia) (Mhalla et al.3). provvel, que num futuro prximo,
essas medidas de excitabilidade cortical venham a fazer parte do
diagnstico e da escolha teraputica de transtornos psiquitricos
(Greenberg et al.4).
Chamamos EMTr de alta frequncia, quando os pulsos repetitivos
ocorrem numa frequncia superior a 1Hz; e de baixa frequncia
ou lenta, quando igual ou inferior a 1Hz. Tal classificao baseiase nas diferenas fisiolgicas encontradas entre os dois tipos de
estimulao: em que altas frequncias possuem efeito, em geral,
excitatrio, enquanto as de menor valor possuem efeito inibitrio
(Rossi et al.5).
Os pulsos repetidos tm algumas vantagens em relao aos
pulsos nicos: os neurnios que so estimulados por essa tcnica
repetitiva apresentam descargas frequentes, gerando, subsequen
temente, um aumento no tempo de refratariedade desses neu
rnios. Tal efeito pode gerar uma mudana na atividade cortical da
rea estimulada por um perodo prolongado e, portanto ocasionar
efeitos comportamentais (Pascual-Leone et al., 1992 6; PascualLeone et al., 1999 7).
H uma forma bastante nova de se utilizar a Estimulao por
repetio chamada de EMTr com Theta-Burst. Trata-se de uma
modalidade de tratamento na qual so aplicadas frequncias
combinadas (por ex: 50Hz com 5Hz). Ainda em fase recente de
estudos.
Em relao durao dos efeitos da EMTr, os estudos mostram
que h uma relao direta com o tempo de tratamento por EMTr.
Enquanto que uma sesso de EMTr modula a atividade cortical
por minutos (Romero et al., 2002 8), sesses repetidas de EMTr
podem ter um efeito prolongado de meses (Dannon et al., 2002 9 ).
O parmetro intensidade determinado a partir do Limiar
Motor (LM) individual. Este parmetro por definio corresponde
a menor intensidade de estmulo (pulso simples) capaz de provocar
potencial evocado motor (PEM) de amplitude mnima de 50 mV,
no EMG (ou leves contraes involuntrias observveis a olho nu),
em 5 dentre 10 tentativas com pulsos magnticos administrados
quando o msculo-alvo est em repouso. O msculo observado
o Abdutor Curto do polegar que promove leve flexo do polegar.
A excitabilidade cortical pode ser influenciada por diversos
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ARTIGO ///////////////////
por MARCO ANTONIO MARCOLIN, HELLEN LVIA
DRUMOND MARRA, CAIO ABUJADI, CARLOS
GUSTAVO SARDINHA MANSUR, MARTIN LUIZ
MYCZKOWSKI, PHILIP LEITE RIBEIRO, RODRIGO
LANCELOTE ALBERTO, BIANCA BOURA BELLINI

fatores, dentre eles, o uso de medicamentos psicotrpicos. Des


ta forma, o Limiar Motor pode se alterar e a intensidade de esti
mulao dever ser adequada de acordo com a teraputica farma
colgica em uso.
A correta determinao do alvo essencial para a eficcia do
tratamento. Existe uma forma de localizao dos pontos em
tempo real chamada neuronavegao, semelhante usada em
neurocirurgia, desenvolvida especificamente para a EMT. Com est
tcnica usa-se uma imagem tridimensional do crebro do paciente,
reconstruda por um programa especfico usando imagens de
ressonncia nuclear magntica volumtrica, previamente realizada.
Desta forma, medida que se manipula a bobina sobre o escalpe
o sistema transmite a posio desta para o computador e mostra
sua localizao sobre o crtex. Algumas vantagens dessa tcnica
so aumentar muito a preciso de localizao do alvo, alm de
permitir a monitorizao da posio da bobina durante a sesso;
caso est se desloque, imediatamente pode-se observar pelo
monitor e proceder ao ajuste de posicionamento.

Estimulao Magntica
Transcraniana EMTP Profunda
Este desdobramento da EMT vem ganhando terreno a cada dia,
desenvolvendo-se em alguns (ainda poucos) lugares do mundo,
mas ser uma tcnica promissora de EMT tanto para tratamento
de doenas neuropsiquitricas quanto para pesquisa avanada em
regies at ento inatingveis de forma no cruenta.
As bobinas que vem sendo desenvolvidas tem formato diferente
dessas convencionais, parecem mais um capacete sobre o crnio,
tm um formato de H.
Na estimulao repetitiva convencional o estmulo no se
aprofunda diretamente mais de 3 a 4 cm de encfalo; os demais
efeitos se do por propagao do estmulo por conexes inter
neurais. Na estimulao profunda o estmulo ser dado diretamente
no alvo profundo e claro que os cuidados com esta tcnica sero
outros, em virtude do maior risco de efeitos colaterais.
A utilizao deste mtodo estar em breve em pesquisa no
Brasil. O grupo de Estimulao Magntica Transcraniana do
Instituto de Psiquiatria da USP est em fase de importao de dois
sistemas de EMT profunda, estes sero inicialmente utilizados em
dois projetos de pesquisa:
1No tratamento de depresses bipolares para avaliarmos
eficcia, alteraes neuropsicolgicas e efeitos colaterais
2No tratamento da dor central com o objetivo principal de

estimular reas do crtex pr-frontal e das fibras que ligam o giro


do cngulo com o ncleo accumbens e a rea tegmental ventral.

A EMTr na prtica clnica


e literatura
Estudos de neuroimagem tm demonstrado que alguns trans
tornos psiquitricos cursam com alteraes focais da fun
o
cerebral, por exemplo, na depresso pode ocorrer uma hipo
atividade frontal e na esquizofrenia uma hiperatividade da regio
temporal, abrindo um interessante campo de tratamento, visando
normalizar a atividade destas e de outras reas cerebrais.
Os primeiros estudos foram realizados na depresso, poste
riormente com pacientes esquizofrnicos. Recentemente, tenta
tivas de tratamento de outros transtornos psiquitricos tm sido
realizadas, tais como: transtorno obsessivo-compulsivo, mania,
transtorno de estresse ps-traumtico, transtornos alimentares,
dependncia qumica, alteraes cognitivas, etc...; alm de
aplicaes em neurologia.
Depresso
O potencial da EMTr para o tratamento da depresso o
mais intensamente explorado nas pesquisas, sendo que mais da
metade da literatura em EMT se refere depresso. Centenas de
estudos j foram realizados at o presente. Inicialmente foram
controversos, pela diversidade de parmetros utilizados e/ou
limitaes metodolgicas. Atualmente no resta dvida sobre a
eficcia de EMTr no tratamento deste transtorno; comprovada
por estudos mais recentes, alm de vrias meta-anlises (ex. Loo
et al, 2005 10). Para esta indicao h inclusive liberao para
realizao do procedimento fora de projetos de pesquisa, segundo
determinao do Conselho Federal de Medicina.
No incio houve grande interesse em comparar a eficcia da EMT
com a da Eletroconvulsoterapia (ECT), o que ficou comprovado
em diversos artigos, para citar um clssico: Lisanby et al., 2000 (11).
Alm do efeito antidepressivo prprio da EMTr, observou-se num
estudo pioneiro, realizado neste servio, que a tcnica acelerou e
potencializou de forma significativa a resposta antidepressiva da
amitriptilina em relao ao grupo placebo (sham) j a partir da
primeira semana de tratamento. A diferena de resposta entre os
grupos manteve-se at a quarta semana. (Rumi et al, 2005 12).
Existem duas possibilidades de aplicao da EMTr no tratamento
da depresso. Alta frequncia aplicada sobre o crtex pr-frontal
dorsolateral esquerdo, com intuito de aumentar a atividade

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daquela rea que estaria hipofuncionante na depresso (PascualLeone et al.,1996 13). Posteriormente, Menkes et al. (199914) sugeriam
que a depresso maior deva ser resultado de uma diminuio da
funo do lobo frontal esquerdo em relao ao direito. Baseados
nesta hiptese propuseram o tratamento com a EMTr de baixa
frequncia ( 1 Hz) sobre o crtex pr-frontal dorsolateral direito,
com intuito de diminuio da atividade naquela rea.
Manuteno
H poucos trabalhos que abordem especificamente a durao do
efeito antidepressivo da EMTr ou sua utilizao como tratamento
de manuteno. Apesar da necessidade de outros estudos que
explorem esta questo, tem-se notado resultados promissores.
Um trabalho, com pacientes sem uso de medicao, revela que os
benefcios foram mantidos por cerca de 5 meses (Demirtas et al.15).
Outro mostra uma durao mdia de remisso de 119 dias (cerca
de 4 meses) e chama a ateno para duas variveis associadas
com uma longa durao do tempo de remisso: idade jovem e
um maior nmero de sesses de EMT seriam fatores para menor
chance de uma recidiva precoce (Cohen et al.16). Alguns estudos
mostram uma boa resposta dos pacientes quando tratados com
EMT e seguidos com tratamento farmacolgico (antidepressivos),
provavelmente, por uma melhora da neurotransmisso, alterao
de sensibilidade/populao de receptores e de outros mecanismos.
Portanto, a farmacoterapia poderia estabilizar o curso clnico aps
a EMTr (Schle et al.17).
Gestao e Depresso Ps Parto (DPP)
O tratamento farmacolgico uma das possibilidades, no
entanto sempre oferece algum risco, visto que todos os antide
pressivos atravessam a placenta e podem levar a malformaes
ou, mais tardiamente, a alteraes comportamentais ou de de
senvolvimento nos filhos das pacientes tratadas com esta mo
da
lidade de terapia. Nenhuma droga psicotrpica, incluindo
os antidepressivos, foi aprovada pela FDA (Food and Drug
Administration) para ser utilizada durante a gestao.
A EMT localizada, portanto no atinge o feto, podendo ser
uma alternativa eficaz e segura para o tratamento farmacolgico;
que j comea a ser testada em diversos centros no mundo. O
primeiro relato na literatura de utilizao de EMT na gestao foi
de Nahas et al. (1999 18), com a descrio de um caso de paciente
depressiva no segundo trimestre da gravidez, tratada com EMTr
de baixa frequncia, em regio pr-frontal direita com sucesso.
Quando comparada ECT, a EMT poderia ser mais segura, visto
que a primeira tem alguns inconvenientes, como a necessidade do

uso de anestsicos e aparato hospitalar, o maior risco de ocor


rerem convulses, o dficit cognitivo posterior s aplicaes e a
necessidade do jejum, que pode trazer prejuzos mulher grvida
e ao feto em desenvolvimento. Um estudo aponta a EMT como
uma alternativa possvel para a depresso na gestao como
alternativa ECT, apesar dos poucos relatos de casos publicados
(Klirova et al., 2008 19), sendo que a ECT poderia ser indicada s
pacientes que no respondessem EMT.
Em nosso servio iniciamos protocolo de pesquisa, randomizado,
duplo-cego para o tratamento da depresso na gestao.
No tratamento da depresso ps- parto (DPP), nosso grupo
tem um estudo j concludo, em fase de publicao. Os principais
resultados mostram que a EMTr tem potencial para melhorar
tanto sintomas depressivos quanto funo cognitiva e social
das pacientes com DPP. Os efeitos na esfera cognitiva/social so
particularmente interessantes, devido ao aumento das demandas
sociais associadas com as mudanas na organizao familiar que
ocorrem neste perodo. Se corroborados por outros estudos, estes
resultados podero indicar a EMTr como o tratamento de escolha
para DPP.
Esquizofrenia
Na fisiopatologia da alucinao auditiva existe um possvel
aumento da atividade cerebral no lobo temporal. Se a hipe
ratividade desses circuitos est relacionada com o quadro clnico
das alucinaes nesses pacientes, ento, uma estimulao do tipo
inibitria sobre essa rea temporal com EMTr poderia diminuir
a atividade desse circuito e resultar em uma melhora do quadro
clnico dos pacientes. Por isso, na maioria dos trabalhos, foram
feitas aplicaes na regio do crtex temporo-parietal (Burt et al.,
200220).
Hoffman e al. em 1999 (21) realizaram um estudo duplo cego,
crossover em trs pacientes esquizofrnicos com alucinaes
auditivas persistentes. Utilizaram EMTr de baixa frequncia (1
Hz) na rea temporoparietal esquerda (80% do limiar motor).
Os trs pacientes demonstraram grande melhora na intensidade
das alucinaes. Vrios estudos semelhantes e bem controlados
chegaram a resultados semelhantes, sendo que a EMT figura em
algoritmos de tratamento de esquizofrenia e foi recentemente
aprovada pelo Conselho Federal de Medicina como mtodo para
o tratamento de alucinaes auditivas em esquizofrenia.
A eficcia da EMT nos sintomas negativos permanece incerta.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
O tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
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por MARCO ANTONIO MARCOLIN, HELLEN LVIA
DRUMOND MARRA, CAIO ABUJADI, CARLOS
GUSTAVO SARDINHA MANSUR, MARTIN LUIZ
MYCZKOWSKI, PHILIP LEITE RIBEIRO, RODRIGO
LANCELOTE ALBERTO, BIANCA BOURA BELLINI

com EMT ainda est em franca investigao experimental. Uma


vez que a fisiopatogia do transtorno aparentemente est ligada
a hiperatividade de circuitos profundos, envolvendo o sistema
lmbico e ncleos da base, o emprego da EMT particularmente
desafiante. Alguns estudos controlados demonstraram resposta
positiva mas igual ao placebo, mesmo aplicando diferentes tcnicas.
Um deles, realizado em nosso servio, utilizou alta frequncia
aplicada ao CPFDL-D de pacientes com TOC resistente, resultando
em importante efeito placebo. Isso demonstra a importncia de
realizar estudos controlados, apesar da crena de que pacientes
com TOC apresentem pobre resposta placebo (Mansur et
al.,201122). At o momento, os resultados mais interessantes foram
obtidos por Mantovani e colaboradores (Mantovani et al.,201023)
utilizando frequncias inibitrias aplicadas rea motora
suplementar. Estes dados carecem ainda de replicao para sua
aplicao clnica.

Dependncia qumica
O uso continuado de substncias psicoativas alteram vrios
processos de neuromodulao, que tendem a cristalizar e manter
o usurio em um ciclo de uso - abstinncia- uso (Volkow and Li,
2004 24).
A neuromodulao proporcionada pela EMTr vem sendo
estudada por vrios grupos de pesquisa, podendo vir a tornarse tcnica importante, quando associada a outras tcnicas nos
mltiplos comprometimentos destes pacientes. Embora, os estu
dos atuais ainda apresentem limitaes metodolgicas impor
tantes, podemos citar os seguintes, que usaram alta frequncia
para reduo de fissura em diferentes dependncias: Johann et al.
(2003 25) usando uma nica sesso na dependncia de nicotina;
Politi et al. (2008 26) com 10 sesses na dependncia de cocana; e
Mishra et al. (2010 27) para dependncia alcolica.
Nosso grupo, (Ribeiro et al, 2011 28) num estudo duplo cego
randomizado, tem resultados muito animadores no tratamento
da dependncia de cocana.
A estimulao magntica profunda, pode se tornar tcnica
promissora nessa rea.
Idoso: comprometimento cognitivo leve e demncia
O perodo de transio entre o envelhecimento normal e o
diagnstico de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) ou de
Demncia de Alzheimer (DA) muito inicial provvel no tem,
at o momento, abordagem especfica de tratamento, deixando
uma lacuna no arsenal teraputico. A EMTr tem potencial para
melhorar a cognio de idosos ativando redes neurais que atuam

10

sobre a memria.
Em recente metanlise, Guse et al. (2010 29) avaliou a resposta
cognitiva da EMTr de alta frequncia sobre crtex pr-frontal
dorsolateral esquerdo de pacientes com doenas psiquitricas/
neurolgicas e em voluntrios saudveis. Ficou evidenciada me
lhora cognitiva seletiva em memria, funes executivas e apren
dizado. Os parmetros da EMTr que levaram a efeitos cognitivos
mais significantes foram: frequncias mais altas (entre 10 e 20 Hz),
com 10 a 15 sesses consecutivas e intensidade entre 80-110% do
limiar motor. Notou-se que a melhora foi maior nos pacientes do
que nos indivduos saudveis.
Outro recente estudo avaliou o sinergismo da associao da
EMTr ao treino cognitivo (TCog) sobre a cognio pacientes com
doena de Alzheimer (DA) leve a moderada em uso de anticolinestersico (Bentwich et al., 2011 30). A EMTr foi aplicada em
diferentes reas cerebrais (Broca e Wernicke, CPFDL esquerdo e
direito, parietal direito e esquerdo). Porm, trata-se ainda de um
estudo aberto com pequena amostra (n=8).
H um estudo realizado em pacientes idosos com CCL
(amnstico) em que foi aplicada uma nica sesso de EMTr no
CPFDLE, levando a melhora transitria imediata da memria
associativa (Sol-Padulles et al., 2006 31).
Nardone et al., (2010 32), em artigo de reviso, comparou a eficcia
a longo prazo da EMTr de alta frequncia versus baixa frequncia,
aplicada bilateralmente sobre os CPFDL direito e esquerdo em
pacientes com DA leve a moderada, assim como seus efeitos sobre
a excitabilidade cerebral. Houve melhora significativa do grupo da
EMTr de alta frequncia sobre os grupos sham e EMTr de baixa
frequncia ao mini exame do estado mental, escala de depresso
geritrica e escala de atividades instrumentais de vida diria.
Nosso grupo, num ensaio clnico duplo-cego randomizado,
com 30 pacientes obteve melhora da memria em teste ecolgico
(Rivermead Behavioural Memory Test) e ateno (Stroop) aps 10
sesses de EMTr. A melhora da memria persistiu aps seguimento
de um ms.
INFNCIA
Tcnica no-invasiva, a estimulao cerebral pode trazer grandes
benefcios nesta populao talvez mais do que a plasticidade j
bem conhecida em adultos. Embora a sua utilizao continue a ser
limitada em crianas, existem dados suficientes para estimular o
uso racional e seguro. (Rubio-Morell et al., 201133).
Autismo
At hoje, trs trabalho foram publicados com a tcnica de EMT
para tratamento de indivduos com o diagnstico de Autismo.

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Os protocolos envolveram o mesmo grupo de pesquisadores,


coordenados por Manuel F. Casanova, da Universidade de
Louisville (EUA).
A partir da teoria proposta de uma disfuno do sistema
inibitrio local, sugerindo uma disfuno eletrofisiolgica,
Sokhadze et. al. (2009 34) experimentaram protocolos de EMTr
inibittios (de 0,5 a 1.0 Hz) com uma a duas sesses por semana por
21 dias, no crtex pr-frontal dorsolateral esquerdo. Foram usados
indivduos adolescentes e adultos jovens com autismo de alto
funcionamento. Avaliou-se a melhora do comportamento restrito,
repetitivo e hiperatividade, alm de algumas funes executivas.
Outro trabalho continuou com uma fase de seguimento, foi
feita por 21 dias em crtex pr-frontal dorsolateral direito com
uma melhora na funo executiva de anlise imediata de erros.
(Sokhadze E. M. et al. 2012 35).
Novos protocolos, tcnicas e regies do sistema nervoso central
devem ser testados para melhor entendimento dos possveis
benefcios da EMT nos indivduos com transtorno invasivo do
desenvolvimento, inclusive um em curso no nosso grupo.

Crises isoladas descritas posteriormente utilizaram parmetros


que excediam as recomendaes internacionais.
O efeito colateral mais comum a cefalia de origem tensional
(5 a 20% dos pacientes), que cede com uso de analgsico comum
e tem curta durao. Desconforto leve no escalpe durante os
pulsos tambm pode ser relatado. Alm disso, poucos pacientes
queixam-se do click (rudo) durante a sesso, o que pode ser
resolvido com uso de protetores auriculares. Alguns pacientes
sentem contraes faciais leves homolaterais ao estmulo que
resultante de estimulao de nervos perifricos, e tambm
extremamente bem tolerada.
H relatos de induo hipomanaca com o uso de EMTr de
alta frequncia em pacientes com transtorno bipolar durante
estimulao da regio cortical pr-frontal E.
Quanto segurana para o aplicador, apenas um estudo foi
realizado (Karlstrm et al, 2006 37). Neste sugere-se que uma
distncia segura seria de 70 cm a partir do centro da bobina at a
mo do aplicador.

Outras pesquisas em EMT na infncia/Adolescncia


Estudos atuais com EMTr em adolescentes tm focado
principalmente na depresso Outras reas de interesse tem sido
o tratamento de ateno e hiperatividade (TDAH) e esquizofrenia.

Outros transtornos Psiquitricos


A eficcia da EMTr para o tratamento deste outros transtorno
ansiosos como TEPT, fobias, TAG, Transtornos alimentares
e Sndrome do Pnico encontra-se ainda em fase inicial de
investigao.
Efeitos adversos/Segurana
At 1996 havia o relato de 6 casos de crises convulsivas, sem
sequelas clnicas tardias, induzidas pela EMTr de alta frequncia.
Em funo deste risco, pesquisadores de diversos centros mundiais
reuniram-se em Bethesda (EUA) em 1996 para a Conferncia do
NIH (National Institute of Health) e estabeleceram os limites de
parmetros de estimulao considerados seguros, tais como
intensidade do pulso, frequncia utilizada, nmero de estmulos e
tempo da sesso. Aps a adoo destas regras internacionais no
houve nenhum relato de crise induzida pela EMTr.
Posteriormente a essa conferncia a posio adotada foi publi
cada em um artigo de consenso por Eric Wassermann (1998 36).
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S, Sartorelli M do C, Bellini BB, Dias AM, Bernik


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13

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LUV

Ao Neuroprotetora atravs
dos receptores Sigma-1

O ISRS com maior afinidade13e efeito agonista


sobre os receptores Sigma-1

14
ecer
ao anoit

im e

14
14

as

50

mg

an

pr

Dose
e
nica d

Na

Forte papel neuromodulador na Cognio

8-12

l recomen
icia

da
da

Modula a ativao neuronal e a liberao de 6,7


neurotransmissores atravs do receptor Sigma-1

Dose
in

1-5

ir a s 2 s

Apresentao:

14

100mg

14

INTERAO MEDICAMENTOSA: Como os nveis plasmticos de propranolol aumentam quando usado


14
em combinao com LUVOX , recomenda-se diminuir a dose de propranolol. CONTRAINDICAO: Uso
14
concomitante de inibidores da monoamino-oxidase (iMAO).

Material destinado exclusivamente a profissionais de sade prescritores. Reproduo proibida.

14

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0800 703 1050
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obses
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Pacien
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fluvox
seman
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seletiv
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fluvox
Distr
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o trata
em pa
farm
Paulo1. Isik
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KR. Si
2002
enhan
2003
induce
(SAM)
subtyp

LUVOX (maleato de fluvoxamina) Reg. MS 1.0553.0352. USO ADULTO E PEDITRICO* ACIMA DE 8 ANOS (*apenas para o tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo). Indicaes: tratamento da depresso, dos sintomas do transtorno depressivo e dos sintomas do transtorno

obsessivo-compulsivo (TOC). Contraindicaes: hipersensibilidade conhecida fluvoxamina ou a qualquer excipiente. Contraindicado para o tratamento de depresso em pacientes com menos de 18 anos e para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo em pacientes com menos de 8 anos. contraindicada
a administrao concomitante de fluvoxamina com tizanidina e inibidores da monoamino-oxidase (iMAOs). O tratamento com maleato de fluvoxamina pode ser iniciado: duas semanas aps descontinuao de iMAO irreversvel ou um dia aps descontinuao de iMAO reversvel (por exemplo, moclobemida). Deve haver
um intervalo de pelo menos uma semana entre o trmino do tratamento com fluvoxamina e o incio do tratamento com qualquer iMAO. Comprimidos de liberao imediata de fluvoxamina no devem ser utilizados em combinao com ramelteon (ver INTERAES MEDICAMENTOSAS). Advertncias e precaues:
Pacientes com histria de tentativa ou de ideao suicida ou piora da condio clnica: depresso associada a um elevado risco de pensamentos suicidas, autoagresses e tentativas de suicdio. O risco persiste at que ocorra uma remisso significativa. Como esta pode no ocorrer durante as primeiras semanas ou
mais de tratamento, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados at que ocorra tal melhora. A experincia clnica geral mostra que o risco de comportamentos relacionados ao suicdio pode aumentar nos estgios iniciais da recuperao. Os transtornos obsessivo-compulsivos tambm podem ser associados
a um risco aumentado de eventos suicidas.Adicionalmente, estas condies podem estar correlacionadas depresso grave.As mesmas precaues tomadas durante o tratamento de pacientes com depresso grave devem ser tomadas durante o tratamento de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Pacientes
com histria de eventos suicidas ou grau significativo de ideao suicida antes do incio do tratamento so conhecidos por apresentar aumentado risco de desenvolver ideao ou tentativas de suicdio, e devem receber cuidadoso acompanhamento durante o tratamento. Deve-se realizar contnuo acompanhamento dos
pacientes, em particular aqueles sob alto risco, no incio do tratamento ou aps alteraes nas doses do medicamento. Pacientes (e responsveis pelos pacientes durante o tratamento) devem ser informados para monitorar qualquer sinal de piora clnica do paciente, de comportamento ou ideao suicida ou mudana
comportamental e orientados a procurar orientao mdica imediata na presena desses sintomas. Uso em crianas e adolescentes: no deve ser utilizado no tratamento de crianas e/ou adolescentes com menos de 18 anos, exceto em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Devido falta de experincia
clnica, o uso de fluvoxamina em crianas para o tratamento de depresso no pode ser recomendado. Comportamentos suicidas (ideao e tentativas de suicdio) e hostilidade (predominantemente agressividade, comportamento de oposio e raiva) foram mais frequentemente observados em estudos clnicos com
crianas e adolescentes tratados com medicamentos antidepressivos em comparao com os tratados com placebo. Se, com base nas necessidades clnicas, for tomada a deciso de implementar o tratamento, o paciente dever ser cuidadosamente monitorado para o surgimento de comportamentos suicidas. Dados
de segurana em longo prazo em crianas e adolescentes com relao ao crescimento, maturao e desenvolvimento cognitivo so desconhecidos.Adultos jovens (18 a 24 anos): uma meta-anlise de estudos clnicos controlados com placebo de medicamentos antidepressivos realizados com adultos que apresentavam
alteraes psiquitricas demonstrou um aumento no risco de desenvolvimento de comportamentos suicidas quando administrados antidepressivos, quando comparados com pacientes com menos de 25 anos que recebiam placebo. Uso em pacientes idosos: estudos realizados em pacientes idosos que recebiam doses
dirias normais no mostraram diferenas clinicamente significativas em relao aos pacientes de outras faixas etrias. Contudo, recomenda-se que a titulao ascendente da dose seja mais lenta no paciente idoso e que o ajuste de dose seja sempre realizado com cautela. Acatisia/inquietao psicomotora: o uso de
fluvoxamina tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia caracterizada por uma subjetivamente desagradvel ou angustiante inquietao e pela necessidade de se movimentar com frequncia, acompanhada da dificuldade em permanecer parado ou sentado. Este efeito geralmente ocorre durante as primeiras
semanas de tratamento. Em pacientes que desenvolvem estes sintomas, o aumento na dose pode ser prejudicial. Pacientes com insuficincia renal ou heptica: pacientes com insuficincia heptica ou renal devem receber inicialmente doses mais baixas e ser cuidadosamente monitorados. O tratamento com maleato
de fluvoxamina foi raramente associado a um aumento de enzimas hepticas, geralmente acompanhado por sintomas clnicos. Nestes casos, o tratamento deve ser descontinuado. Pacientes com distrbios no Sistema Nervoso: embora em estudos com fluvoxamina em animais no se tenha observado propriedades
pr-convulsivantes, recomenda-se cautela quando o produto for administrado em pacientes com histria de distrbios convulsivos. Fluvoxamina deve ser evitada por pacientes com epilepsia no controlada e os pacientes com epilepsia controlada devem ser cuidadosamente monitorados. O tratamento com fluvoxamina
deve ser descontinuado se ocorrerem convulses ou se a frequncia das convulses aumentar. Em raras ocasies, o desenvolvimento da sndrome da serotonina ou de sintomas da sndrome neurolptica maligna foi relatado como evento associado ao tratamento com fluvoxamina, particularmente quando em combinao
com outras drogas serotoninrgicas e/ou neurolpticas. Como estas sndromes podem resultar em condies potencialmente ameaadoras vida, o tratamento com fluvoxamina deve ser descontinuado se tais eventos (caracterizados por concomitncia de sintomas, tais como hipertermia, rigidez, mioclonia, instabilidade
involuntria com possveis variaes dos sinais vitais, alteraes mentais, incluindo confuso, irritabilidade, extrema agitao, evoluindo para delrio e coma) ocorrerem e deve ser iniciado um tratamento sintomtico de apoio. Pacientes com distrbios nutricionais ou de metabolismo: assim como com outros inibidores
seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs), hiponatremia foi raramente relatada e parece ser reversvel com a descontinuao de fluvoxamina. Alguns casos ocorreram possivelmente devido sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico. A maioria dos dados est associada a pacientes idosos. O
controle glicmico pode ser afetado (hiperglicemia, hipoglicemia e baixa tolerncia glicose), especialmente nos estgios iniciais do tratamento. Quando fluvoxamina for administrada a pacientes com conhecido histrico de diabetes melito, a dose de medicamentos hipoglicemiantes pode precisar ser ajustada. Nusea,
algumas vezes acompanhada de vmito, o efeito colateral mais frequentemente observado durante o tratamento com fluvoxamina. Entretanto, sua ocorrncia geralmente diminui nas duas primeiras semanas de tratamento. Alteraes hematolgicas: existem dados sobre a ocorrncia de anormalidades cutneohematolgicas tais como equimoses e prpura, alm de manifestaes hemorrgicas como sangramento gastrintestinal associado ao uso de ISRSs. recomendado cuidado em pacientes que tomam ISRSs, particularmente em pacientes idosos e pacientes em uso concomitante de substncias que afetam a funo
plaquetria (como por exemplo, antipsicticos atpicos e fenotiaznicos, a maioria dos antidepressivos tricclicos - ADTs, cido acetilsaliclico e anti-inflamatrios no-esteroidais - AINEs) ou substncias que aumentam o risco de sangramento, assim como em pacientes predispostos (por exemplo, trombocitopenia) ou com
histria de problemas sanguneos. Alteraes cardacas: quando administrados concomitantemente com fluvoxamina, as concentraes plasmticas de terfenadina, astemizol ou cisaprida podem sofrer um aumento, resultando em risco aumentado de prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma ou de Torsade
de Pointes. Por isso, fluvoxamina no deve ser administrada concomitantemente com essas substncias. A fluvoxamina pode provocar uma discreta diminuio na frequncia cardaca (2 a 6 batimentos por minuto). Reaes de descontinuao: possvel que algumas reaes ocorram quando o tratamento com
fluvoxamina for descontinuado, embora evidncias pr-clnicas e clnicas sugiram que o tratamento no cause dependncia. Os seguintes sintomas foram associados descontinuao do tratamento: vertigem, parestesia, cefaleia, nusea e ansiedade. A maioria das reaes de descontinuao leve e autolimitada.
Deve-se considerar uma reduo gradual da dose quando for necessrio descontinuar o tratamento. Gravidez e lactao: Categoria de risco C. Dados epidemiolgicos sugerem que o uso de ISRSs durante a gestao, particularmente no final da gestao, pode aumentar o risco de hipertenso pulmonar persistente (HPP)
em recm-nascidos. O risco observado foi de aproximadamente 5 casos em 1000 gestaes. Na populao em geral ocorrem de 1 a 2 casos de HPP em recm-nascidos a cada 1000 gestaes. Estudos em animais demonstraram comprometimento da fertilidade (Nota: com doses excedendo cerca de quatro vezes
a dose mxima recomendada para humanos), aumento de morte embriofetal, diminuio do peso corporal fetal e aumento na incidncia de anormalidades oculares fetais (descolamento de retina), quando doses de fluvoxamina significativamente maiores que a dose mxima recomendada para humanos foram
administradas. O risco potencial em humanos desconhecido. Desta forma, deve-se ter cautela quando prescrito a mulheres grvidas. Foram relatados casos isolados de sintomas de descontinuao da medicao em recm-nascidos de mulheres que receberam fluvoxamina no final da gravidez.Alguns recm-nascidos
apresentaram dificuldades respiratrias e/ou alimentares, convulses, instabilidade da temperatura, hipoglicemia, tremores, alterao do tnus muscular, agitao e choro constante aps exposio ISRSs no terceiro trimestre da gestao e necessitaram de hospitalizao prolongada. A fluvoxamina excretada no leite
materno. Fluvoxamina, portanto, no deve ser utilizada durante a amamentao. Carcinognese e mutagnese: no h evidncia de carcinogenicidade ou mutagenicidade com uso de fluvoxamina. Fertilidade e toxicidade reprodutiva: estudos em animais demonstraram comprometimento da fertilidade (Nota: com doses
excedendo cerca de quatro vezes a dose mxima recomendada para humanos), aumento de morte embriofetal, diminuio do peso corporal fetal e aumento na incidncia de anormalidades oculares fetais (descolamento de retina) quando doses de fluvoxamina significativamente maiores que a dose mxima recomendada
para humanos foram administradas. Dependncia fsica e psicolgica: foi estudado em modelo primata no-humano, o potencial para abuso, tolerncia e dependncia fsica. Nenhuma evidncia de dependncia foi encontrada. Efeitos na habilidade de dirigir e usar mquinas: doses de at 150 mg de fluvoxamina no
influenciam ou influenciam de forma negligencivel a habilidade de dirigir e operar mquinas. A fluvoxamina, em voluntrios saudveis, no afeta a habilidade psicomotora associada conduo de veculos e operao de maquinrio. No entanto, foi relatada sonolncia durante o tratamento com fluvoxamina. Desse
modo, recomendada cautela at ser determinada uma resposta individual ao medicamento. Interaes medicamentosas: fluvoxamina no deve ser utilizada em combinao com iMAOs (ver CONTRAINDICAES). A fluvoxamina uma potente inibidora da CYP1A2 e inibidora com menor extenso da CYP2C e
CYP3A4. Drogas largamente metabolizadas por estas isoenzimas so eliminadas mais lentamente e podem resultar em elevadas concentraes plasmticas quando coadministradas com fluvoxamina. Isto particularmente relevante para drogas com um ndice teraputico estreito. Os pacientes devem ser
cuidadosamente monitorados e, se necessrio, recomenda-se o ajuste da dose desses medicamentos. Fluvoxamina tem efeitos inibitrios pequenos sobre a CYP2D6 e parece no afetar o metabolismo por via no-oxidativa ou a excreo renal. CYP1A2: administrou-se comprimidos de 100 mg de maleato de fluvoxamina,
duas vezes ao dia por 3 dias previamente ao incio da coadministrao com ramelteon 16 mg, a ASC de ramelteon sofreu um aumento de aproximadamente 190 vezes e a Cmax de aproximadamente 70 vezes quando em comparao com a administrao isolada de ramelteon. Relatou-se um aumento nos nveis
plasmticos, anteriormente estveis, dos antidepressivos tricclicos (por exemplo: clomipramina, imipramina e amitriptilina) e neurolpticos (por exemplo: clozapina e olanzapina), largamente metabolizados atravs do citocromo P450 1A2, quando usados em combinao com fluvoxamina. Deve-se considerar uma
diminuio na dose desses medicamentos se for iniciado o tratamento com fluvoxamina. Pacientes nos quais foram coadministrados fluvoxamina e outros medicamentos com ndice teraputico estreito metabolizados pela CYP1A2 (como: tacrina, teofilina, metadona e mexiletina) devem ser cuidadosamente monitorados
e, se necessrio, recomenda-se o ajuste da dose desses medicamentos. Casos isolados de toxicidade cardaca foram observados quando fluvoxamina foi combinada com tioridazina. Como os nveis plasmticos de propranolol aumentam quando usado em combinao com maleato de fluvoxamina, pode ser necessrio
reduzir a dose de propranolol. Os nveis plasmticos de cafena parecem aumentar durante a coadministrao com fluvoxamina. Assim, pacientes que consomem altas quantidades de bebidas que contm cafena devem diminuir o seu consumo quando da administrao de fluvoxamina e quando forem observados
efeitos adversos relacionados cafena, como tremores, palpitaes, nuseas, inquietao e insnia. Os nveis plasmticos de ropinirol podem sofrer aumento quando combinado com fluvoxamina, podendo aumentar o risco de superdose. Assim sendo, recomenda-se vigilncia e reduo na posologia de ropinirol durante
tratamento com fluvoxamina e aps sua interrupo. CYP2C: Pacientes nos quais foram coadministrados fluvoxamina e medicamentos com ndice teraputico estreito metabolizados pela CYP2C (como a fenitona) devem ser cuidadosamente monitorados e, se necessrio, recomenda-se ajuste na dose desses
medicamentos. Quando fluvoxamina foi administrada concomitantemente com varfarina, a concentrao plasmtica de varfarina aumentou significativamente e houve prolongamento do tempo de protrombina (TP). CYP3A4: Terfenadina, astemizol e cisaprida: ver ADVERTNCIAS E PRECAUES. Pacientes que
coadministrarem fluvoxamina e medicamentos com ndice teraputico estreito metabolizados pela CYP3A4 (como a carbamazepina e ciclosporina) devem ser cuidadosamente monitorados e, se necessrio, recomenda-se ajuste na dose desses medicamentos. Os nveis plasmticos de benzodiazepnicos metabolizados
por via oxidativa (por exemplo, triazolam, midazolam, alprazolam e diazepam) parecem aumentar durante a administrao concomitante com fluvoxamina. A dose desses benzodiazepnicos deve, portanto, ser reduzida durante a administrao concomitante com fluvoxamina. Existe um relato, em estudo com voluntrios
sadios, de aumento da exposio sistmica fluvoxamina devido administrao conjunta com suco de toranja, que inibe a ao da CYP3A4 e da glicoprotena P. Glicuronidao: fluvoxamina no influencia nos nveis plasmticos de digoxina. Excreo renal: fluvoxamina no influencia nos nveis plasmticos de atenolol.
Interaes farmacodinmicas: os efeitos serotoninrgicos de fluvoxamina podem ser aumentados quando utilizada em combinao com outros agentes serotoninrgicos (incluindo triptanos, tramadol, ISRSs e preparaes com Hypericum perforatum) (ver ADVERTNCIAS E PRECAUES). Fluvoxamina tem sido utilizada
em combinao com ltio, no tratamento de pacientes com depresso grave resistente medicao. Contudo, o ltio (e possivelmente, o triptofano) aumenta os efeitos serotoninrgicos de fluvoxamina. Esta associao deve ser utilizada com cautela em pacientes com depresso grave resistente a medicao. Em pacientes
que usam concomitantemente anticoagulantes orais e fluvoxamina, o risco de hemorragia pode aumentar e por isso devem ser cuidadosamente monitorados. Assim como ocorre com outras substncias psicotrpicas, os pacientes devem ser avisados para evitar a ingesto de lcool enquanto administrarem fluvoxamina.
Testes laboratoriais: No existe relato de interferncia na preciso dos resultados de testes laboratoriais (testes de coagulao, dosagens bioqumicas e hormonais) durante tratamento com fluvoxamina. Reaes adversas: os efeitos colaterais, observados nos estudos clnicos nas frequncias relacionadas abaixo, so
geralmente associados prpria patologia tratada, no sendo necessariamente relacionados ao medicamento. As frequncias esto listadas conforme o seguinte parmetro: comum (entre 1% e 10%), incomum (entre 0,1% e 1%) e rara (entre 0,01% e 0,1%). Distrbios nutricionais e do metabolismo: Comum: anorexia.
Distrbios psiquitricos: Incomuns: alucinao, confuso; Rara: mania. Distrbios do sistema nervoso: Comuns: agitao, nervosismo, ansiedade, insnia, sonolncia, tremor, cefaleia e vertigem; Incomuns: distrbios extrapiramidais, ataxia; Rara: convulso. Distrbios cardiovasculares: Comuns: palpitao/taquicardia.
Distrbios vasculares: Incomum: hipotenso (ortosttica). Distrbios gastrintestinais: Comuns: dor abdominal, constipao, diarreia, boca seca, dispepsia, nusea e vmito. Distrbios hepticos: Rara: funo heptica anormal. Distrbios cutneos e subcutneos: Comum: hiperidrose; Incomuns: reaes de hipersensibilidade
cutnea (incluindo edema angioneurtico, erupo cutnea e prurido); Raras: reaes de fotossensibilidade. Distrbios msculoesquelticos, do tecido conectivo ou alteraes sseas: Incomuns: artralgia e mialgia. Distrbios do sistema reprodutivo: Incomum: ejaculao anormal (retardada); Rara: galactorreia. Distrbios
gerais e das condies de administrao: Comuns: astenia e mal-estar. Adicionalmente aos eventos adversos relatados durante os estudos clnicos, os seguintes efeitos colaterais foram reportados espontaneamente durante a comercializao de fluvoxamina. Suas frequncias precisas no so possveis de estabelecer
e, portanto, so definidas como frequncia no conhecida. Distrbios dos sistemas hematolgico e linftico: hemorragia (por exemplo, hemorragia gastrintestinal, equimose e prpura). Distrbios endcrinos: hiperprolactinemia, secreo inapropriada do hormnio antidiurtico. Distrbios nutricionais e do metabolismo:
hiponatremia, ganho ou perda de peso. Distrbios do sistema nervoso: sndrome serotoninrgica, sintomas da sndrome neurolptica maligna, acatisia/inquietao psicomotora, parestesia, disgeusia. Alteraes psiquitricas: casos de ideao e comportamentos suicidas tm sido reportados durante tratamento com
fluvoxamina ou logo aps descontinuao do tratamento. Desordens renais e urinrias: alterao na mico (incluindo: reteno urinria, incontinncia urinria, polaciria, noctria e enurese). Distrbios do sistema reprodutivo: anorgasmia, alteraes menstruais (amenorreia, hipomenorreia, metrorragia, menorragia);
Distrbios gerais e das condies de administrao: sndrome de descontinuao do tratamento, incluindo sndrome neonatal de descontinuao do medicamento. Efeitos de classe: estudos epidemiolgicos, principalmente conduzidos em pacientes com 50 anos ou mais, demonstraram um risco aumentado de fraturas
sseas em pacientes administrando ISRSs e ADTs. O mecanismo que conduz a este risco ainda desconhecido. Posologia: Depresso: A dose inicial recomendada de 50 mg ou 100 mg, dose nica, ao anoitecer. Recomenda-se aumentar a dose gradualmente, at atingir a dose eficaz. A dose eficaz diria geralmente
de 100 mg, entretanto esta deve ser ajustada de acordo com a resposta individual do paciente. Tm sido administradas doses de at 300 mg ao dia. Recomenda-se que doses totais dirias acima de 150 mg sejam administradas em doses divididas. De acordo com as recomendaes da OMS, o tratamento com
medicamentos antidepressivos deve continuar por pelo menos 6 meses aps a recuperao de um episdio depressivo. recomendada uma dose nica diria de 100 mg de fluvoxamina para preveno de recorrncia da depresso. Transtornos obsessivo-compulsivos: A dose inicial recomendada de 50 mg ao dia
por 3-4 dias. A dose eficaz diria geralmente varia entre 100 mg e 300 mg ao dia. A dose deve ser aumentada gradualmente at se atingir a dose eficaz, sendo a dose mxima diria recomendada de 300 mg para adultos e 200 mg para crianas a partir de 8 anos e/ou adolescentes. Doses de at 150 mg podem ser
administradas como dose nica, de preferncia ao anoitecer. Recomenda-se que doses totais dirias acima de 150 mg sejam administradas divididas em 2 a 3 doses. Se for obtida uma boa resposta teraputica, o tratamento pode continuar na dose ajustada para o paciente. Se no houver melhora dentro de 10 semanas,
o tratamento com fluvoxamina deve ser reavaliado. Embora ainda no haja estudos sistemticos determinando por quanto tempo deve-se continuar o tratamento com fluvoxamina, o transtorno obsessivo-compulsivo uma condio crnica e razovel considerar a continuidade do tratamento por mais de 10 semanas
em pacientes responsivos. O ajuste da dose deve ser cuidadoso e individualizado para cada paciente, a fim de manter o paciente com a menor dose eficaz.A necessidade do tratamento deve ser reavaliada periodicamente.Alguns mdicos sugerem psicoterapia comportamental concomitante para os pacientes responsivos
farmacoterapia. Pacientes com insuficincia heptica ou renal devem iniciar o tratamento com doses baixas e ser cuidadosamente monitorados. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Registrado por: Abbott Laboratrios do Brasil Ltda. Rua Michigan, 735 So
Paulo-SP CNPJ: 56.998.701/0001-16 SAC: 0800-7031050.
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Narita N, Hashi
moto K, Tomitadebates
ka S, Minabe Y. Inem
teractionspsiquiatria
of selective serotonin reuptake inhib15
itors with
- revista
subtypes of sigma receptors in rat brain. Eur J Pharmacol. 1996 Jun 20;307(1):117-9. 14. Bula do Produto Luvox.
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ARTIGO ///////////////////
por CSAR AUGUSTO TRINTA WEBER

DOENA MENTAL E CULTURA:


UMA PERSPECTIVA
ANTROPOLGICA
Resumo
As questes ligadas sade, especialmente, a doena e a cura,
compreendidas enquanto resultantes de fenmenos biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais, so explicadas diferentemente pelos
paradigmas das Cincias Biomdicas e das Cincias Sociais.
Mtodo: Para essa discusso foi realizada uma reviso bibliogrfica no exaustiva com destaque para os principais trabalhos
abordando as questes relacionadas as contribuies antropolgicas para a compreenso da experincia do adoecimento relativo a
sade/doena mental, como significam e como simbolizam aqueles
que se encontram envolvidos direta ou indiretamente com esse fenmeno, sob a influncia da cultura.
Resultados, Discusso e Concluses: Os estudos evidenciam as
contribuies da Antropologia aplicada Sade, tanto pelo emprstimo de seu mtodo e tcnicas prprios de pesquisa, quanto por
todo suporte terico que a caracteriza como uma disciplina cientfica de apreenso do fato social e de compreenso dos fenmenos
que envolvem o homem e seu modo de vida.
Palavras Chave: Antropologia, Cultura, Doena Mental, Psiquiatria Social.

INTRODUO

s questes ligadas sade, especialmente, a doena e a


cura, compreendidas enquanto resultantes de fenme
nos biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais, so ex
plicadas diferentemente pelos paradigmas das Cincias
Biomdicas e das Cincias Sociais.
De um lado, observa-se uma dissonncia entre esses dois para
digmas tanto na prtica clnica quanto na prestao de cuidados,
dando a impresso da existncia de um permanente desencontro
na compreenso dos fenmenos que envolvem o adoecimento,
quando agem de maneira individualizada.
De outro, percebe-se que o paradigma biomdico tem se

16

mostrado insuficiente para abordar toda a problemtica da doen


a mental, e muito mais ainda para as formas de assisti-la, fato
que tem levado muitos profissionais de sade a interessarem-se
pelas dimenses sociais, culturais e, em alguns casos, at mesmo
espirituais implicadas na sade, na doena e nos prprios processos
de cura.
Este artigo tem como base parte dos estudos de Weber1 onde foi
realizado, para este texto, uma reviso bibliogrfica no exaustiva
nas bases de dados SciELO - Scientific Electronic Library Online
e LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe e, Cincias
da Sade, com destaque para os principais trabalhos abordando
as questes relacionadas as contribuies antropolgicas para a
compreenso da experincia do adoecimento relativo a sade/
doena mental, como significam e como simbolizam aqueles
que se encontram envolvidos direta ou indiretamente com esse
fenmeno, sob a influncia da cultura.
O conceito de cultura utilizado neste texto o cunhado por
Geertz2, para quem a cultura definida como um sistema de sm
bolos que fornece um modelo de e um modelo para a realidade,
e mais bem compreendida se a vemos como um contexto, um
sistema simblico.
importante no se perder de vista na apreenso do fato sociala
de que fala Mauss3 a noo de etnocentrismo que obedece lgica
de no se pensar o mundo por meio de um referencial nico, ou
seja, tendo como referncia a cultura, os valores e os costumes
de uma sociedade em detrimento da outra4, o que d o tom da
complexidade do tema proposto para este artigo.
a Para Mauss o fato social compreende: 1) diferentes modalidades do social
(jurdica, econmica, esttica, religiosa, etc.); 2) diferentes momentos de uma
histria individual (nascimento, infncia, educao, adolescncia, casamento, etc.);
3) diferentes formas de expresso, desde fenmenos fisiolgicos como reflexos,
secrees, desaceleraes e aceleraes, at categorias inconscientes e representaes
conscientes, individuais ou coletivas. [...] O fato social no significa apenas que tudo
o que observado faz parte da observao; mas tambm e, sobretudo, que, numa
cincia em que o observador da mesma natureza que seu objeto, o observador
ele prprio uma parte de sua observao.

revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2012

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CSAR AUGUSTO TRINTA WEBER


Departamento de Psiquiatria, UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil.

DISCUSSO E RESULTADOS
Langdon5 sugere que no s na Antropologia, mas tambm as
prprias cincias mdicas reconhecem que a diviso cartesiana
entre o corpo e a mente no um modelo satisfatrio para en
tender os processos psicofisiolgicos de sade. Nessa direo, a
autora afirma que os novos paradigmas sobre a doena e sade
so construdos a partir de uma abordagem com importantes mu
danas de nfase e enfoque no conceito de cultura, na direo da
doena como um processo sociocultural e no entendimento da
doena como experincia.
A Antropologia, dessa forma, vem contribuindo juntamente
com as disciplinas da rea da Sade, para uma melhor compreenso
e melhor resposta aos problemas de sade, ao adotar uma viso
mais prxima da realidade de vida das pessoas, dos grupos, que
muitas vezes desaparecem atrs da denominao genrica de
populaes.

SADE, DOENA E CULTURA


Trostle e Sommerfeld6 identificam que a colaborao entre antro
plogos e epidemiologistas vem possibilitando que as respectivas
acumulaes desses campos do conhecimento, sejam associadas
simultaneamente para uma ao coordenada para lidarem com
alguns fatores como a mudana cultural e estresse, estratificao
social, a natureza do risco e da vulnerabilidade, metodologia e
me
didas, classificao de doenas, estudos comportamentais
descritivos e de interveno, anlise social usando epidemiologia
e doena como um atributo individual ou populacional, entre
outras variveis sociais e culturais.
Raynaut7 defende que a Antropologia empresta ao campo da
sade noes que conduzem ao reconhecimento de duas feies
essenciais do social. Em primeiro lugar, o fato de os seres humanos
e as sociedades que eles constituem serem produtores de sentido.
Em segundo, o fato de as populaes serem sempre constitudas
de atores, de sujeitos que, por pior que seja sua situao, esto
sempre procurando solues. Para o autor qualquer poltica que
aborda as populaes como simples consumidores de cuidados,
que privilegia a eficcia tcnica, sem levar em conta as questes do
significado dado s realidades materiais, ao prprio corpo humano,
sade e doena, corre grande risco de fracasso.
Assim, a doena melhor entendida como um processo
subjetivo construdo atravs de contextos socioculturais e viven

ciado pelos atores. No mais um conjunto de sintomas fsicos


universais observados numa realidade emprica, mas um processo
subjetivo no qual a experincia corporal mediada pela cultura.5
Nessa direo, a Antropologia aplicada Sade, considerada
um ramo da Antropologia Social e Cultural, vem se consolidando
desde o incio do sculo XX sobretudo, a partir dos anos 70,
especialmente com os trabalhos da Amrica Anglo-Saxnica de
senvolvidos pelo Grupo de Harvard -, como uma disciplina capaz
de fornecer os elementos-chave de um quadro terico e meto
dolgico para anlise dos fatores culturais que intervm no campo
da sade.8
Esses trabalhos estavam interessados na aplicao de tcnicas
e mtodos da investigao antropolgica, no sentido de encon
trarem respostas para a universalidade das doenas e muito par
ticularmente dos transtornos mentais. Ressaltaram a importncia
de considerar que as desordens, sejam elas orgnicas ou psi
colgicas, s nos so acessveis por meio da mediao cultural; a
desordem sempre interpretada pelo doente, pelo mdico e pelas
famlias.9
Desse modo, a Antropologia ao se aproximar das cincias m
dicas acabou por receber a denominao de Antropologia M
dica. Sua importante contribuio se efetiva ao emprestar todo
o seu suporte cientfico (terico e metodolgico) para o estudo
sistemtico das maneiras culturais de pensar e agir relacionadas
ao binmio sade/doena, para entre outros resultados, colaborar
para uma maior humanizao dos cuidados de sade prestados s
populaes.
Essa integrao permite, ainda, que se examinem as relaes
entre os modelos de interveno, que sustentam a organizao
dos servios de sade para a promoo, preveno, assistncia e
reabilitao da sade e os modelos culturais do grupo social usu
rio observado. Para Uchoa e Vidal8, a Antropologia da Sade for
nece parmetros para a reformulao da questo da adequao
scio-cultural dos diferentes programas de sade.
Todavia, Corin10 chama a ateno ao fato de que os estudos et
nogrficos se constituem em um eixo de investigao ainda pouco
explorado, mas, no por isso, menos fundamental para o campo
da sade mental.
De acordo com Villares et al.11 a abordagem antropolgica, ao
propor formulaes que sugerem a investigao da articulao
cultural da doena no contexto familiar e social, alia-se aos estudos
epi
demiolgicos e psicodinmicos, possibilitando uma relao
enriquecedora de pontos de vista complementares.
Brislin et al.12, Fabrega13,14, Hooper15, Kleinman16,17,
Kleinman e Good9, Marsella18, Mezzich e Berganza19, Triandis e
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Berry20, Triandis e Draguns21 demonstraram em suas pesquisas as


numerosas variaes etnoculturais observadas nas manifestaes
psicopatolgicas. Para esses autores, os fatores socioculturais es
to presentes em quaisquer indivduos que manifestam sinais e
sintomas psiquitricos e no apenas naqueles vivendo em culturas
tidas como exticas para nossos padres ocidentais.
Devereux22, Laplantine23,24, Kleinman25,26, Good27, Helman28,
Eisenberg29, Quartilho30,31, so alguns autores que estudaram a for
ma como os aspectos socioculturais influenciam a sade, a doena
e os processos de cura. Esses trabalhos chamam a ateno para o
fato de que, em todas as sociedades humanas, as crenas, atitudes
e prticas relacionadas com problemas de sade so caractersticas
fundamentais de uma cultura, do complexo cultural dos indivduos
e das populaes.
Smith et al.32 sustentam que fatores como vieses do mdico,
crenas e expectativas dos pacientes, efeito placebo e adeso ao
tratamento, com freqncia, se mostram mais determinantes do
efeito clnico de agentes psicotrpicos e de outros medicamentos
do que as suas propriedades farmacolgicas. A influncia da
raa e da cultura na farmacologia da maioria dos medicamentos
psicotrpicos foi demonstrada por Lin et al.33 e Rudorfer. 34
Para Desjarlais et al.35 a avaliao dos sistemas locais de sade
men
tal, com destaque para os estudos etnogrficos focais,
tem sido recomendada como estratgia inicial de pesquisa em
sade mental, para levantar mapas descritivos de problemas,
perspectivas, realidades sociais e recursos locais.
As concluses desses estudos (nacionais e internacionais) eviden
ciam e reforam as importantes contribuies da Antropologia
aplicada ao campo da Sade, tanto pelo emprstimo de seu m
todo e tcnicas prprios de pesquisa, quanto por todo suporte
terico que a caracteriza como uma disciplina cientfica de
apreenso do fato social total e de compreenso dos fenmenos
que envolvem o homem, seu modo de vida e as influncias da
cultura no prprio homem e no meio social em que participa.

UMA DISCUSSO CLSSICA


NA ANTROPOLOGIA
Com efeito, as contribuies da Antropologia aplicada sade,
especialmente a sade mental, so o resultado de como esta
disciplina trata os aspectos conceituais e a elaborao cultural das
doenas. Alguns autores fazem uma distino conceitual precisa
entre os termos disease e illness, uma vez que a concepo de illness
como culturalmente construda promove um realinhamento das

18

questes de diagnstico, etiologia, curso, prognstico e teraputica


do fenmeno da doena.11
Disease (distrbio) e Illness (doena) so temas conceituais
clssicos na Antropologia. Kleimann et al.36 inicialmente definiu
distrbio (disease) como sendo a representao das alteraes,
disfunes ou patologias dos processos biolgicos e psicofisio
lgicos do organismo e doena (illness) como representao do
conjunto de reaes e experincias pessoais e sociais relativas ao
processo vivido.
Villares et al.11 chamam a ateno ao fato de que distrbio
(disease) e doena (illness) seriam, ento, componentes conceituais
de um fenmeno maior denominado sickness, cuja melhor tra
duo nesse contexto seria enfermidade. Entretanto, ressalta a
generalidade do termo sickness - empregado frequentemente
para significar mal-estar e -, enfermidade, por sua vez, se tratar de
um termo anacrnico em desuso na literatura clnica atual.
Posteriormente, Kleinman e Hahn37, Kleinman38 propuseram
uma nova hermenutica para o termo distrbio (disease) tornando
mais amplo a sua abrangncia ultrapassando a perspectiva biom
dica anterior, incluindo, ento, toda a interpretao tcnica da
doena por qualquer indivduo imbudo de uma abordagem
teraputica. Nesse novo contexto, a compreenso da doena
por um mdico ou outro profissional da sade e tambm a in
terpretao do mesmo fenmeno por um religioso ou por um
curandeiro tradicional estavam contempladas.
O entendimento de que todas as interpretaes das doenas
so socialmente construdas, independente de uma posio te
rica ou ideolgica, foi o argumento utilizado por Kleinman e
Hahn37 e Kleinman38 para sustentar a sua mudana conceitual, o
que no exclui os determinantes culturais que tambm sustentam
o modelo biomdico das doenas.11
Para Rodrigues39 as doenas, suas causas, as prticas curativas e
os diagnsticos, so partes integrantes dos universos sociais e, por
isso, indissociveis das concepes mgicas, das cosmologias e das
religies.
Quem reflete sobre os crucifixos, sempre presentes, nos nossos
hospitais, na especializao dos hospitais segundo classes de
pessoas, na cruz simbolizando hospital, nas muletas e nos rgos
de cera que enchem as salas de milagres de muitas igrejas, no
pode deixar de constatar essa associao, mesmo que sustentemos
que possumos uma medicina cientfica.39

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PSIQUIATRIA E CULTURA
Fabrega40 investigou os desafios psiquiatria emanados das
contribuies das cincias sociais ao estudo das diferenas culturais
entre as doenas mentais, que apresentam efeitos negativos
e positivos chamada psiquiatria cultural. Entre alguns efeitos
negativos, o questionamento autenticidade mdica da tarefa
psiquitricab, a interveno preventiva primria da psiquiatria
comunitria norte-americana e a proposta de universalizao dos
critrios diagnsticos em psiquiatria. Entre os positivos, a natu
ralizao mdica das doenas mentais, atravs da incluso do
estudo de seus aspectos culturais nos currculos da graduao e da
residncia mdica, humanizando o cuidado aos doentes mentais e,
assim, contribuindo para diminuir o estigma com que tradicional
mente so tratados. Contudo, o resultado final favorecia a viso de
que as variveis culturais representavam um rudo na forma como
transtornos psiquitricos, ditos, reais manifestam-se e distribuemse na populao. Outro desafio colocado pelas cincias culturais,
particularmente, a partir de meados dos anos 80, implicava na
considerao do contexto tnico e cultural da pessoa quando da
formulao diagnstica e teraputica relativa a ela, no somente
em pases distantes e exticos, mas onde quer que a tarefa psi
quitrica se realize. Esse desafio, posteriormente, acabou sendo
contemplado no Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM), publicado pela American Psychiatric Association,
em que pese no ter conseguido dar conta da complexidade que
envolve a tentativa de classificao sistematizada de todos os
critrios concorrentes para um diagnstico em sade mental.
Davis e Herdt41, Lewis-Fernndez e Kleinman42, Nuckolls43, Riten
baugh et al.44, sustentam que sendo to marcante o impacto
de fatores culturais na definio de caso em psiquiatria, certas
classes diagnsticas do DSM, tais como as dos transtornos da
personalidade, alimentares e sexuais, so to padronizadas por
determinantes culturais ocidentais que no poderiam ter suas
categorias diagnsticas, como atualmente formuladas, compa
radas em diferentes culturas.
No diagnstico e prevalncia dos transtornos mentais, por
exemplo, o impacto da cultura se mostra mais evidente e ganha
importncia maior ao ser considerado separadamente da influncia

b Na dcada de 60 a chamada autenticidade mdica foi posta prova pela


influncia das idias de Szasz (mito da doena mental) e Laing (modo de vida
alternativo).

de fatores culturais da influncia dos fatores scio-demogrficos e


o impacto da cultura no processo de busca de ajuda profissional.
Mesmo que fossem investigados indivduos de um mesmo pas,
esses mesmos indivduos, dependendo como so significadas
as suas experincias com o adoecimento, apresentariam formas
particulares de comunicao e compreenso dos problemas
de sade em geral e sade mental em particular, nem sempre
percebido pelos seus observadores.
Geertz (2008)2 esclarece que o conceito de cultura tem o seu
impacto no conceito de homem quando vista como um conjunto
de mecanismos simblicos para controle do comportamento,
fontes de informaes extra-somticas, a cultura fornece o vnculo
entre o que os homens so intrinsecamente capazes de se tornar e
o que eles realmente se tornam, um por um.
Portanto h um relativismo culturalc a ser considerado para a
compreenso da forma com que a existncia humana impac
tada pela cultura e como reage, a partir dos efeitos desta, aos
acontecimentos da doena (mental).
Canesqui46 realizou uma reviso sistemtica da produo bra
sileira, durante a dcada de 1990, dos estudos antropolgicos e
qualitativos sobre as dimenses socioculturais da sade/doena,
englobando os seus subtemas, conceitos e metodologias adotadas
a partir de diferentes vocaes intelectuais. Concluiu esta autora
que os estudos examinados se ocuparam menos da doena em si
e mais de sua articulao simblica na construo das identidades
sociais, relaes de gnero e insero nos parmetros simblicos
estruturantes da cultura e que no mais invisvel a Antropologia
da Sade/doena no Brasil, e os esforos nesta direo parecem
bem-sucedidos, se forem permanentes, apesar das diferentes
vocaes intelectuais, cujo convvio mais indica a vitalidade da
nova especialidade do que a sua inviabilidade.
Fabrega47 sugere que o enfoque antropolgico do estudo do self,
da emoo e das etnopsicologias aplicado esquizofrenia poder
auxiliar a compreenso de questes bsicas da doena e do papel
dos fatores socioculturais em seu curso.
Nessa perspectiva, alguns pesquisadores como Corin10,48 e, mais
recentemente, Mateus et al.49 investigaram os fatores de articulao
cultural da experincia pessoal na esquizofrenia.
importante ressaltar a dimenso que assume o quadro psi
ctico caracterstico da doena para dar destaque aos com
c A expresso relativismo cultural est sendo utilizada no sentido atribudo
por Geertz45 onde o autor sugere ser necessrio se perguntar se nas prprias
particularidades da cada cultura no haveria algo que se pode dizer, de modo geral,
sobre a espcie humana como um todo.

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por CSAR AUGUSTO TRINTA WEBER

por
tamentos anti-sociais dele decorrente e as consequentes
implicaes socioculturais, objeto de investigao desta pesquisa
na perspectiva da incluso sociais desses pacientes.
Os transtornos esquizofrnicos se caracterizam, de acordo
com a dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas/
CID-10, em geral por distores fundamentais e caractersticas
do pensamento e da percepo, e por afetos inapropriados ou
embotados. Usualmente mantm-se clara a conscincia e a
capacidade intelectual, embora certos dficits cognitivos possam
evoluir no curso do tempo. Os fenmenos psicopatolgicos
mais importantes incluem o eco do pensamento, a imposio
ou o roubo do pensamento, a divulgao do pensamento, a per
cepo delirante, idias delirantes de controle, de influncia ou
de passividade, vozes alucinatrias que comentam ou discutem
com o paciente na terceira pessoa, transtornos do pensamento
e sintomas negativos. A evoluo dos transtornos esquizofrnicos
pode ser contnua, episdica com ocorrncia de um dficit
progressivo ou estvel, ou comportar um ou vrios episdios
seguidos de uma remisso completa ou incompleta (OMS, 1997).50
Mari e Leito51 estudaram a epidemiologia da esquizofrenia e
concluram que os estudos de prevalncia realizados nos ltimos
anos sugerem uma prevalncia aproximada de esquizofrenia
na ordem de 1%. A incidncia real deve estar entre 1 e 7 casos
novos para 10.000 habitantes por ano, dependendo do critrio
diagnstico adotado na estimativa. Os estudos epidemiolgicos
realizados no Brasil originam estimativas de incidncia e prevalncia
compatveis com as observadas em outros pases. Casos novos so
raros antes da puberdade e depois dos 50 anos.
A esquizofrenia uma doena crnica, freqentemente inca
pacitante, e aos familiares cabe cuidar ou administrar, de alguma
maneira, o membro da famlia que sofre, fica dependente e
desorganizado.11
A perda do contato com a realidade implica em uma violao
de valor social, isto , uma pessoa ir agir de uma forma so
cial
mente inaceitvel ou de uma forma que est alm da
compreenso de outras pessoas. Alm disso, o indivduo doente
ser influenciado por seu ambiente sociocultural, mesmo em seu
estado desordenado, ou seja, ele est dentro da sociedade, com
uma leitura ou compreenso diferente.52

O modo como a Antropologia da Sade vem tratando a doena


mental no contexto cultural em que significada amplia o espectro
de compreenso da experincia do adoecimento, fundando-se
como substrato terico para a interpretao do processo subjetivo
construdo por todos aqueles que se vem envolvidos pelo episdio
da doena, a partir do entendimento que eles prprios possuem
sobre a loucura e aqueles que dela sofrem.

CONCLUSES
Entender a doena mental no contexto da cultura permite
contextualizar como os indivduos integrantes de um grupo
social atribuem valores e significados a esse tipo especfico de
adoecimento.

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AF_

A ARTE DE EXPANDIR O CONTROLE NA VIDA DO PACIENTE.1,2

A evoluo que favorece a adeso ao tratamento3,4


Primeira linha no tratamento do
transtorno bipolar5
Eficcia superior ao ltio na mania
mista e cicladores rpidos.6,7

Depakote ER
500 mg com
30 comprimidos

Depakote ER
250 mg com
30 comprimidos

Segurana e tolerabilidade em relao


ao perfil metablico8,9
Melhor custo-efetividade quando
comparado olanzapina e semelhante ao ltio10,11
No interage com anticoncepcional oral 12-14

CONTRAINDICAO: EM PACIENTES COM INSUFICINCIA HEPTICA, PANCREATITE OU ALTERAES NO CICLO DA UREIA. INTERAO MEDICAMENTOSA: OS MEDICAMENTOS QUE ELEVAM OS NVEIS DE GLICURONILTRANSFERASES PODEM AUMENTAR A DEPURAO DE VALPROATO.
DEPAKOTE ER (divalproato se sdio). Registro no MS n 1.0553.0203. Indicaes: est indicado para: tratamento da mania aguda ou episdios mistos associados ao transtorno bipolar, com ou sem caractersticas psicticas em pacientes adultos; tratamento da epilepsia como nico medicamento ou em combinao a outros medicamentos, para pacientes adultos e crianas acima de
10 anos com crises parciais complexas que ocorrem tanto de forma isolada quanto em associao com outros tipos de crises convulsivas; no tratamento de quadros de ausncia simples e complexa e na preveno de enxaqueca em pacientes adultos. Contraindicaes: o medicamento contraindicado a pacientes com doena heptica ou disfuno heptica significante; pacientes com
hipersensibil dade conhecida ao divalproato de sdio e com conhecido distrbio do ciclo da ureia. Cuidados e advertncias: Hepatotoxicidade: o medicamento deve ser descontinuado imediatamente na presena de disfuno heptica significativa, suspeita ou aparente. Testes de funo heptica devero ser realizados antes do incio do tratamento e em intervalos frequentes aps iniciado,
especialmente durante os primeiros seis meses. Tambm fundamental a obteno de histria clnica e realizao de exames fsicos cuidadosos. Pancreatite: o medicamento deve ser descontinuado caso seja diagnosticada pancreatite. Pacientes e seus responsveis devem ser advertidos de que dor abdominal, nusea, vmitos e/ou anorexia podem ser sintomas de pancreatite, requerendo
avaliao mdica imediata. Distrbios do ciclo da uria (DCU): pacientes que desenvolverem sinais ou sintomas de encefalopatia hiperamonmica inexplicvel durante o tratamento com valproato devem ser tratados imediatamente (incluindo a inter upo do tratamento com valproato) e avaliados com relao presena de um distrbio do ciclo da ureia subjacente. Trombocitopenia: a frequncia
de efeitos adversos (particularmente enzimas hepticas elevadas e trombocitopenia) pode estar relacionada dose. O benefcio teraputico que pode acompanhar as maiores doses dever, portanto, ser pesado contra a possibil dade de maior incidncia de eventos adversos. Hiperamonemia: foi relatada associada terapia com valproato e pode estar presente mesmo com testes de funo
heptica normais. Se a amnia estiver elevada, o uso de valproato deve ser descontinuado. Hiperamonemia e encefalopatia associadas com o uso concomitante de topiramato: a administrao concomitante de topiramato e de cido valprico foi associada com hiperamonemia, com ou sem encefalopatia, em pacientes que toleraram uma ou outra droga isoladamente. Na maioria dos casos, os
sintomas e sinais regridem com a descontinuao de uma ou outra droga. Gerais: foram relatados casos de alteraes na fase secundria da agregao plaquetria e anormalidade nos parmetros da coagulao (ex. fibrinognio baixo). Recomenda-se a contagem de plaquetas e a realizao de testes de coagulao antes de iniciar o tratamento e periodicamente aps seu incio. Reaes de
hipersensibil dade de mltiplos rgos foram raramente relatadas com associao temporal prxima ao incio da terapia com o valproato em adultos e em pacientes peditricos. Pacientes idosos: a segurana e eficcia de divalproato de sdio liberao prolongada no foi avaliada para profilaxia de enxaqueca em pacientes acima de 65 anos. Em pacientes idosos, a dosagem deve ser aumentada
mais lentamente e com monitorizao regular para ingesto nutricional e de lquidos, desidratao, sonolncia e outros eventos adversos. Redues de dose ou descontinuao de valproato devem ser consideradas em pacientes com ingesto de alimento e lquidos diminudos e em pacientes com sonolncia excessiva. Crianas e adolescentes: a segurana e eficcia de divalproato de sdio
liberao prolongada na profilaxia da enxaqueca em pacientes menores de 18 anos de idade no foram avaliadas. A segurana e eficcia de divalproato de sdio liberao prolongada no tratamento de crises parciais complexas e crises de ausncia simples e complexas no foram avaliadas em pacientes menores de 10 anos de idade. Uso durante a gravidez e lactao: o uso de medicaes
anticonvulsivantes durante a gravidez pode ser teratognico, de modo que medicaes anticonvulsivantes, incluindo DEPAKOTE ER, s devem ser administradas a mulheres com potencial para engravidar quando forem essenciais no tratamento de suas crises. O valproato eliminado pelo leite materno e, devido inexistncia de dados conclusivos sobre a ao do medicamento em recm-nascidos,
no se recomenda o uso de DEPAKOTE ER durante o aleitamento materno. Reaes adversas: as reaes mais freqentes so: sonolncia, dispepsia, nusea, vmito, diar eia, tontura, tinido, dor, dor abdominal, ferimentos acidentais, astenia, faringite, dispneia, cefaleia, febre, anorexia, dispepsia, constipao, diplopia, ambliopia, ataxia, nistagmo, labilidade emocional, alterao no pensamento,
amnsia, sndrome gripal, infeco, bronquite, rinite, alopecia, perda ou ganho de peso, trombocitopenia, equimose, edema perifrico, insnia, nervosismo e aumento de apetite. Interaes medicamentosas: fenitona, carbamazepina e fenobarbital (ou primidona) podem duplicar a depurao de valproato. Outras drogas com importante potencial de interao so: cido acetilsaliclico, felbamato,
meropenem, rifampicina, amitriptil na/nortriptil na, carbamazepina (CBZ)/carbamazepina-10,11-epxido (CBZ-E), clonazepam, diazepam, etossuximida, lamotrigina, fenobarbital, primidona, fenitona, tolbutamida, topiramato, varfarina e zidovudina. Posologia: Mania: a dose inicial recomendada de 25 mg/kg/dia administrados em uma nica vez. A dose deve ser aumentada o mais rpido possvel
para se atingir a dose teraputica mais baixa capaz de produzir o efeito clnico desejado, ou a escala desejada de concentraes do plasma. A dose mxima recomendada de 60 mg/kg/dia. Epilepsia: pacientes com crises parciais complexas devem iniciar o tratamento com 10 a 15 mg/kg/dia, e pacientes com crise de ausncia, com 15 mg/kg/dia. A dose deve ser aumentada de 5 a 10
mg/kg/semana at atingir uma resposta clnica tima. De maneira geral, a resposta tima alcanada com doses menores que 60 mg/kg/dia. Enxaqueca: a dose inicial de DEPAKOTE ER divalproato de sdio recomendada de 500 mg uma vez ao dia, por uma semana, e depois aumentada para 1000 mg uma vez ao dia, a critrio mdico. Converso de DEPAKOTE para DEPAKOTE
ER: Em pacientes com epilepsia previamente recebendo divalproato de sdio, DEPAKOTE ER (divalproato de sdio) deve ser administrado uma vez ao dia em dose de 8 a 20% maior que a dose total diria de DEPAKOTE. Pacientes idosos: devido a um decrscimo na depurao de divalproato livre e a possibil dade de uma maior sensibil dade sonolncia em idosos, a dose inicial deve ser
reduzida nestes pacientes. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Registrado por: Abbott Laboratrios do Brasil Ltda. Rua Michigan, 735. So Paulo SP. CNPJ 56.998.701/0001-16. ABBOTT CENTER: 0800 7031050.
Referncias Bibliogrficas: 1. Beydoun A, Sackellares JC, Shu V. Safety and efficacy of divalproex sodium monotherapy in partial epilepsy: a double-blind, concentration-response design clinical trial. Depakote Monotherapy for Partial Seizures Study Group.Neurology 1997 Jan;48(1):182-8. 2.Thibault M, Blume WT,
Saint-Hilaire JM, Zakhari R, Sommervil e KW. Divalproex extended-release versus the original divalproex tablet: results of a randomized, crossover study of well-controlled epileptic patients with primary generalized seizures. Epilepsy Res. 2002 Aug;50(3):243-9. 3. Smith MC, Centorrino F, Welge JA, Collins MA. Clinical
comparasion of extended-release divalproex versus delayed-release divalproex: pooled data analyses from nine trials. Epilepsy Behav 2004, 5:746-75. 4. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clinical Therapeutics 2001, 23(8):12961310. 5. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, Parikh SV, Beaulieu S, ODonovan C, Mac-Queen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Young AH, Alda M, Milev R, Vieta E, Calabrese JR, Berk M, Ha K, Kapczinski F. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar
Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord. 2009 May;11(3):225-55. 6. Bowden CL. Predictors of response to divalproex and lithium.
J Clin Psychiatry. 1995;56 Suppl 3:25-30. 7. Bowden C. The effectiveness of divalproate in all forms of mania and the broader bipolar spectrum: many questions, few answers. J Affect Disord. 2004 Apr;79 Suppl 1:S9-14. 8. Tohen M, Ketter TA, Zarate CA, Suppes T, Frye M, Altshuler L, Zajecka J, Schuh LM, Risser
RC, Brown E, Baker RW. Olanzapine versus divalproex sodium for the treatment of acute mania and maintenance of remission: a 47-week study. Am J Psychiatry. 2003 Jul;160(7):1263-71. 9. Zajecka JM, Weisler R, Sachs G, Swann AC, Wozniak P, Sommervil e KW. A comparison of the efficacy, safety, and tolerability of
divalproex sodium and olanzapine in the treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2002 Dec;63(12):1148-55. 10. Revicki DA, Paramore LC, Sommervil e KW, Swann AC, Zaiecka JM, Depakote Comparator Study Group. Divalproex sodium versus olanzapine in the treatment of acute mania in bipolar disorder: healthrelated quality of life and medical cost outcomes. J Clin Psychiatry. 2003 Mar;64(3):288-94. 11. Revicki DA, Hirschfeld RM, Ahearn EP, Weisler RH, Palmer C, Keck PE Jr. Effectiveness and medical costs of divalproex versus lithium in the treatment of bipolar disorder: results of a naturalistic clinical trial. J Affect Disord. 2005
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E. Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs. Br J Clin Pharmacol. 2006 Mar;61(3):246-55.

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Jul/Ago 2012 - revista debates em psiquiatria

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Inovao

Se
XR
tra
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co
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ou
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ad
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JC

1-3

Novas possibilidades.

1-2

O nico de sua classe teraputica


com indicao para o tratamento
da Depresso Maior*
3

A adio de Seroquel XRO ao antidepressivo promove:


Incio de ao j na primeira semana;
Melhora de sintomas depressivos, ansiedade e qualidade do sono;
Maiores taxas de remisso.

150 mg
Dia 3

50 mg

Dia 2
Dia 1

50 mg

Dose de

1,2

150 mg

titulada em apenas 3 dias

C
co
ao
us

Depresso Maior

*Adjunto ao antidepressivo em pacientes com resposta insatisfatria ao tratamento atual. Indicao aprovada apenas para Seroquel XRO.

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revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2012

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S
m

Seroquel XRO hemifumarato de quetiapina. SEROQUEL XRO (hemifumarato de quetiapina) um agente antipsictico atpico Indicaes: Seroquel
XRO indicado para o tratamento da esquizofrenia, como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episdios de mania e de depresso associados ao
transtorno afetivo bipolar, e no alvio dos sintomas do transtorno depressivo maior, em terapia adjuvante com outro antidepressivo, quando outros medicamentos
antidepressivos tenham falhado. Embora no haja evidncia de que a eficcia de SEROQUEL XRO isoladamente seja superior a outros antidepressivos, quando
usado em terapia adjuvante, ele oferece uma opo de tratamento para pacientes que no responderam a tratamentos antidepressivos anteriores. Antes de
iniciar o tratamento os mdicos devem considerar o perfil de segurana de SEROQUEL XRO. Contra-indicaes: SEROQUEL XRO contra-indicado em
pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua frmula. Cuidados e Advertncias: Advertncias: Ideao e
comportamento suicidas ou piora clnica: A depresso e certos transtornos psiquitricos so associados a um aumento de risco de ideao e comportamento
suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser cuidadosamente monitorados quanto a piora clnica, suicidalidade
ou alteraes no usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de observao do paciente e comunicao com
o mdico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois meses do incio de tratamento com quetiapina. Aumentos de
glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes tm sido observados nos estudos clnicos
com quetiapina. Lipdeos: Aumentos de triglicrides e colesterol, e diminuio de HDL tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Doenas
concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doena cardiovascular conhecida, doena cerebrovascular ou outras condies que os
predisponham hipotenso. Convulses: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com histria de convulses. Disfagia e aspirao tem sido reportadas com
SEROQUEL XRO. Sintomas extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma reduo da
dose ou a descontinuao de quetiapina. Sndrome neurolptica maligna: Sndrome neurolptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular,
instabilidade autonmica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsictico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra,
SEROQUEL XRO deve ser descontinuado e tratamento mdico apropriado deve ser administrado. Prolongamento do intervalo QT: Na experincia pscomercializao, houve relatos de casos de prolongamento do intervalo QT com superdose. Descontinuao: Sintomas de descontinuao aguda assim como
insnia, nusea e vmito tm sido descritos aps uma interrupo abrupta do tratamento com frmacos antipsicticos incluindo a quetiapina. aconselhada a
descontinuao gradual por um perodo de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactao: Categoria de risco na gravidez: C. SEROQUEL
XRO s deve ser usado durante a gravidez se os benefcios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a no amamentarem enquanto
estiverem tomando SEROQUEL XRO (para maiores informaes vide bula completa do produto). Interaes medicamentosas: SEROQUEL XRO deve ser
usado com cuidado em combinao com outros medicamentos de ao central e com lcool. O uso de quetiapina concomitante com outros frmacos
conhecidos por causarem desequilbrio eletroltico ou por aumentar o intervalo QT deve ser feito com cautela. A co-administrao de carbamazepina aumentou
significativamente a depurao de quetiapina, dependendo da resposta clnica, um aumento da dose de SEROQUEL XRO deve ser considerado. Doses elevadas
de SEROQUEL XRO podem ser necessrias para manter o controle dos sintomas psicticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente SEROQUEL
XRO e fenitona ou outros indutores de enzimas hepticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de SEROQUEL XRO deve ser reduzida
durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifngicos azis, antibiticos macroldeos e inibidores da protease). Outras
interaes medicamentosas, vide bula completa do produto. Reaes adversas: As reaes adversas mais comumente relatadas com a quetiapina so: tontura,
sonolncia, boca seca, sintomas de descontinuao (insnia, nusea, cefalia, diarria, vmito, tontura e irritabilidade), elevaes dos nveis de triglicrides
sricos, elevaes do colesterol total, diminuio de HDL colesterol, ganho de peso, diminuio de hemoglobina, sintomas extrapiramidais, leucopenia,
neutropenia, taquicardia, palpitaes, viso borrada, constipao, dispepsia, vmito, astenia leve, edema perifrico, irritabilidade, pirexia, elevaes das alanina
aminotransaminases sricas, aumento dos nveis de gama GT, aumento de eosinfilos, aumento da glicose no sangue para nveis hiperglicmicos, elevaes da
prolactina srica, reduo do nvel de hormnios tireoidianos T4 total, T4 livre e T3 total, aumento do nvel do hormnio tireoidiano THS, sncope, disartria,
aumento do apetite, dispneia, rinite, hipotenso ortosttica e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informaes vide bula completa do produto).
Posologia: SEROQUEL XRO deve ser administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episdios de mania associados ao
transtorno afetivo bipolar: a dose total diria para o incio do tratamento de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e at 800 mg aps o dia 2. A dose deve ser
ajustada at atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia
de manuteno em esquizofrenia no necessrio ajuste de dose. Episdios de depresso associados ao transtorno afetivo bipolar: SEROQUEL XRO deve ser
administrado em dose nica diria noturna, por via oral, com ou sem alimentos. SEROQUEL XRO deve ser titulado como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia
2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). SEROQUEL XRO pode ser titulado at 400 mg no dia 5 e at 600 mg no dia 8. A eficcia antidepressiva foi demonstrada
com SEROQUEL com 300 mg e 600 mg, entretanto benefcios adicionais no foram vistos no grupo 600 mg durante tratamento de curto prazo. Como adjuvante
no tratamento de episdios de depresso maior em Transtorno Depressivo Maior (MDD): SEROQUEL XRO deve ser administrado noite. A dose diria no incio
do tratamento de 50 mg nos dias 1 e 2, e 150 mg nos dias 3 e 4. O efeito antidepressivo foi observado nas doses de 150 e 300 mg/dia em estudos em
adjuvncia de curta durao (com amitriptilina, bupropiona, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina e venlafaxina). Existe um
risco aumentado de eventos adversos com doses maiores. Os mdicos devem, portanto, garantir que a menor dose eficaz seja usada para o tratamento,
comeando com 50 mg/dia. A necessidade de aumentar a dose de 150 para 300 mg/dia deve ser baseada na avaliao individual do paciente. Insuficincia
heptica: A quetiapina extensivamente metabolizada pelo fgado. Portanto, SEROQUEL XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficincia
heptica conhecida, especialmente durante o perodo inicial. Pacientes com insuficincia heptica devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser
aumentada diariamente em incrementos de 50 mg/dia at atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A
depurao plasmtica mdia de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Pacientes idosos devem
iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de 50 mg/dia at atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clnica e da
tolerabilidade de cada paciente (para maiores informaes vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem no
apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbao
dos efeitos farmacolgicos conhecidos da quetiapina, isto , sonolncia e sedao, taquicardia e hipotenso. No h antdoto especfico para a quetiapina.
Superviso mdica e monitorao cuidadosas devem ser mantidas at a recuperao do paciente. Apresentaes: Embalagens com 10 e 30 comprimidos
revestidos de liberao prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO
COM RETENO DA RECEITA. Para maiores informaes, consulte a bula completa do produto. (SER_XRO020) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo
Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br SEROQUEL XRO. MS 1.1618.0232.
Referncias bibliogrficas: 1. Bauer M et al. A pooled analyses of two randomised, placebo-controlled studies of extended release quetiapine fumarate
adjunctive to antidepressant therapy in patients with major depressive disorder. Journal of Affective Disorders 2010; 127: 19-30. 2. Bauer M et al. ExtendedRelease Quetiapine as Adjunct to an Antidepressant in Patients with Major depressive Disorder: Results of a Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Study.
J Clin Psychiatry 2009; 70(4): 540-549. 3. Informao tcnica: bula do produto.

SQL. 12E 169

Contraindicao: Seroquel XRO contraindicado a pacientes com hipersensibilidade


conhecida a qualquer componente de sua frmula. Interao medicamentosa: devido
aos efeitos primrios da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel deve ser
usado com cuidado em combinao com outros agentes de ao central e com lcool.

Seroquel XRO um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos nem opere
mquinas, pois sua agilidade e ateno podem ser prejudicadas.

Material destinado exclusivamente classe mdica.

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ARTIGO ///////////////////
por VITOR DE MELLO NETTO

FARMACOGENMICA E TRANSTORNOS
AFETIVOS: ORIGENS, FUNDAMENTOS E
APLICABILIDADE CLNICA
Resumo
A possibilidade de um tratamento personalizado (a adaptao
das terapias com base no perfil gentico de cada paciente) um dos
aspectos promissores da farmacoterapia dos transtornos afetivos. A
identificao da relao entre gentipo e resposta a antidepressivos,
incluindo tanto o efeito teraputico como o perfil de efeitos adversos, pode vir a alterar profundamente a prtica mdica. No presente artigo de atualizao, procuramos rever os fundamentos desse
campo de pesquisa chamado de farmacogentica ou farmacogenmica aplicado aos transtornos afetivos, partindo dos fundamentos
genticos dos transtornos afetivos, passando pelo conhecimento
atual a respeito dos genes associados resposta a antidepressivos,
e sinalizando possveis razes para os achados ainda inconsistentes
dos estudos nesse campo.
Palavras-chave: transtornos afetivos, farmacogentica, farmacogenmica.

transtornos mentais graves. Ainda no possvel prever a resposta


clnica de um paciente a um AD especfico e a escolha do tratamento governada pela experincia do mdico. Um importante
fator a guiar a escolha de um AD a ocorrncia de efeitos colaterais, dos quais alguns podem ser desejados, como o aumento do
sono, e outros podem ser indesejados, como o ganho ponderal.
Pelo menos 10% dos pacientes no respondem a mltiplos ensaios
teraputicos, e a recada regra e no exceo.
uma observao clnica comum o fato de haver um padro de
resposta a ADs similar em familiares, o que refora o papel da variao gentica na resposta aos ADs, embora o grau dessa herana
gentica ainda seja desconhecido. (3,4) Essa informao acerca do
padro de resposta em familiares utilizada por muitos clnicos na
escolha de um AD para um paciente.

farmacoterapia um tratamento eficaz para os transtornos afetivos, e desde a descoberta do primeiro antidepressivo (AD), a imipramina, um nmero crescente
de ADs est em uso clnico. Embora os ADs sejam o
tratamento mais eficaz para os transtornos afetivos, ainda h a necessidade de uma melhora substancial. Uma resposta adequada
ao tratamento, ou seja, remisso completa, com um nico AD s
observada em cerca de 30% dos pacientes, utilizando-se doses
suficientemente altas e por at seis semanas. (1) At 30% dos pacientes no apresentam sequer resposta clnica. Alm disso, uma
parcela dos pacientes desenvolve efeitos adversos induzidos pelos
medicamentos, que vo do incmodo ao potencialmente letal e,
quando h uma resposta eficaz, ela pode surgir apenas semanas
aps o incio do tratamento. Assim, o perodo no qual o mdico
determina a ineficcia de um tratamento especfico e considera
alternativas teraputicas pode ser bastante demorado. (2)
A variao na resposta clnica individual ao tratamento com
psicofrmacos um ponto crtico no manejo dos pacientes com

A ideia de que existe um componente hereditrio nas doenas


mentais antiga, mas a gentica psiquitrica, como a gentica de
modo geral, s surgiu como um ramo da cincia no incio do sculo XX. (5) A primeira abordagem cientfica do estudo da herana
de comportamentos creditada a Francis Galton, na segunda metade do sculo XIX. Estimulado pela teoria da seleo natural proposta por seu primo Charles Darwin, Galton estudou a influncia
hereditria sobre o comportamento, realizou estudos de famlias e
publicou o influente livro Hereditary Genius, (6) sobre homens de
alta capacidade e suas famlias, em 1869. Embora a publicao das
leis da hereditariedade de Mendel tenha ocorrido trs anos antes,
Galton, assim como a maioria dos bilogos de seu tempo, desconhecia o trabalho de Mendel. Os escritos de Mendel e a veracidade de suas leis foram redescobertos mais de 30 anos depois,
em 1900, e logo reconhecidos como fundamentais para explicar
os padres da hereditariedade. No entanto, Mendel estudou caractersticas dicotmicas (presente/ausente), enquanto o trabalho
de Galton enfatizava o fato de que os seres humanos diferem en-

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A gentica e a psiquiatria

revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2012

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VITOR DE MELLO NETTO


Mdico psiquiatra. Professor Assistente da Universidade do Oeste de Santa Catarina
e da Universidade Comunitria da Regio de Chapec.

tre si em traos quantitativos como altura, peso ou capacidade


intelectual. Consequentemente, muitos bilogos questionaram se
as leis mendelianas teriam alguma relevncia geral, at que o estatstico Ronald Fisher demonstrou que a herana de variao contnua pode ser prontamente explicada pelos efeitos combinados de
mltiplos genes, cada um deles herdado de forma mendeliana. (5)
A descoberta de uma base terica para a herana gentica,
coincidindo com o desenvolvimento de um sistema de classificao das principais doenas mentais sob influncia do trabalho
de Emil Kraepelin em Heidelberg, permitiu o incio da gentica
psiquitrica. Kraepelin mudou-se para Munique em 1904, onde
estabeleceu o primeiro instituto de pesquisa em psiquiatria. Ali,
pesquisadores como Bruno Schultz, Ernst Rudin e Hans Luxemburger desenvolveram pesquisas em gentica psiquitrica ao longo
dos anos 1920 e 1930. Com a ascenso do nazismo e a introduo
de leis baseadas na eugenia, como esterilizao compulsria e o
extermnio de indivduos que supostamente sofriam de doenas
hereditrias, a gentica psiquitrica esteve associada s maiores
atrocidades cometidas pelo regime de Adolf Hitler. Luxemburger
e Schultz se opuseram s polticas eugnicas, tanto do ponto de
vista moral como cientfico, e Luxemburger foi banido da Universidade. Rudin, por sua vez, apoiou as polticas nazistas e tornou-se
uma eminncia mdica sob o regime de Hitler.
Aps o fim da segunda guerra mundial, a pesquisa em gentica
psiquitrica praticamente cessou na Alemanha. No entanto, ela
continuou a progredir, embora em pequena escala, no restante da
Europa. Nos Estados Unidos, a pesquisa nesse campo no foi interrompida, e seu destaque foi Franz Kallmann, psiquiatra nascido na
Alemanha e que trabalhou em Munique, onde foi aluno de Rudin.
Judeu, migrou para os Estados Unidos em 1936, onde desenvolveu
estudos de famlia e de gmeos para uma variedade de traos e
distrbios.
Ao final dos anos 1960, os dados dos estudos de famlias e de
gmeos acerca da esquizofrenia comeavam a evidenciar um componente gentico. Apesar das evidncias, a gentica psiquitrica
manteve-se impopular at os anos 1970, quando passou a haver
um interesse crescente na psiquiatria biolgica tanto na Europa
como nos Estados Unidos. Esse fato, combinado com o impacto
da nova gentica do DNA recombinante, levou a gentica psiquitrica novamente para um campo de destaque na pesquisa dos
transtornos mentais. Ao mesmo tempo, os ltimos anos do sculo
XX e estes primeiros 12 anos do sculo XXI tm visto um aumento
dramtico no interesse pblico em tudo que gentico ou possivelmente influenciado por genes. No raro, somos surpreendidos
por notcias na mdia com relatos de que cientistas descobriram

o gene de caractersticas como agressividade, inteligncia, criminalidade, homossexualidade e at mesmo da intuio feminina! (7) Tais reportagens costumam sugerir uma correspondncia
direta entre carregar o gene e manifestar o trao ou o distrbio,
e raramente mencionam que traos complicados que envolvem
comportamentos provavelmente tm uma base gentica mais
complexa.
Modelos de herana
Uma evidente concluso a partir da observao dos padres de
herana dos transtornos afetivos a de que no estamos lidando
com traos mendelianos simples. Os padres de segregao em
famlias e a concordncia abaixo de 100% em gmeos monozigticos mostram que esses transtornos requerem explicaes mais
complexas para seu modo de herana.
Embora os critrios diagnsticos padronizados, como a CID-10
e o DSM-IV, definam categorias discretas e mutuamente exclusivas, na vida real h uma tendncia de os pacientes apresentarem
sintomas de mais de um transtorno ou mesmo de preencher os
critrios diagnsticos para dois ou mais transtornos. Vale destacar
que os genes conhecidos que contribuem para transtornos de ansiedade e depresso so em maior parte os mesmos e as diferentes
manifestaes fenotpicas so fortemente influenciadas pelo ambiente. (8)
A identificao dos genes e dos produtos dos genes envolvidos
nos transtornos mentais deve ter implicaes muito importantes
para a farmacoterapia de duas formas. A primeira delas no direcionamento da descoberta de novos frmacos. (9) Atualmente,
os frmacos usados no tratamento dos transtornos mentais agem
num limitado nmero de stios alvo, que incluem receptores de
membrana celular, receptores nucleares, canais inicos e enzimas.
provvel que a deteco de genes envolvidos na patognese dos
transtornos mentais leve identificao de novos alvos, alguns deles pertencentes a categorias ainda no consideradas stios de ao
de medicamentos. Alm de direcionar tratamentos, os avanos da
genmica almejam proporcionar a personalizao do tratamento.
A gentica dos transtornos afetivos
A sequncia usual para o estabelecimento de uma base gentica para uma condio mdica comea com estudos de famlias
para o estabelecimento de agregao familiar, passa por estudos
de gmeos para determinar a hereditariedade e chega aos estudos de gentica molecular para a identificao de potenciais loci
Jul/Ago 2012 - revista debates em psiquiatria

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ARTIGO ///////////////////
por VITOR DE MELLO NETTO

de suscetibilidade. (10) Estudos de famlias trazem evidncias de


que a depresso maior compartilha pelo menos parte de seu risco
familiar com o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e possivelmente com o transtorno do estresse ps-traumtico (TEPT) e
com o transtorno de pnico (TP), enquanto os dados disponveis
sugerem uma transmisso familiar independente entre depresso
maior e transtorno obsessivo compulsivo (TOC). (10) Estudos de
gmeos mostram que fatores genticos tipicamente contribuem
com cerca de 40% a 70% do risco de desenvolver depresso unipolar, e estudos de adoo confirmaram o importante papel dos fatores de risco genticos no desenvolvimento dos transtornos afetivos. (11) Entretanto, em funo do complexo modo de herana,
os mtodos tradicionais ainda no tiveram xito na identificao
de genes de risco.
Um fentipo (neste caso, um transtorno afetivo) pode ser definido como a expresso observvel de um gentipo subjacente,
influenciado pelo ambiente. Por esse motivo, a correta avaliao
do fentipo fundamental para a pesquisa gentica. Como as
medidas qualitativas dos critrios diagnsticos (como o DSM IV
ou a CID 10) no correspondem bem etiologia de transtornos
complexos, e como no so adequadas para detectar variabilidade
gentica, h um esforo para o uso de medidas quantitativas de
traos relacionados aos transtornos afetivos como um complemento da avaliao diagnstica, para propsitos de investigao
gentica. O objetivo encontrar um trao que seja mais comum
nos sujeitos afetados do que na populao geral, mas que tambm sejam observados em familiares no afetados, o que os torna
possveis portadores de alelos predisponentes. Tal trao deve ser
herdvel, frequente em sujeitos de alto risco (pais, irmos, filhos)
e estvel ao longo da vida. Ou seja, tem as caractersticas de um
endofentipo.
O neuroticismo ou instabilidade emocional (considerado um
fator de personalidade) parece preencher os critrios para um
bom trao quantitativo para transtornos de humor e de ansiedade, (10,11) uma vez que altamente hereditrio (consistentemente 70% herdvel) e se correlaciona fortemente com depresso e
transtornos de ansiedade. A ideia que a medida desse trao torne possvel a decomposio da base gentica da depresso e da
ansiedade de uma forma mais simples, o que pode resultar numa
anlise gentica mais direta e bem sucedida.
A identificao de genes candidatos associados a transtornos
afetivos tem sido difcil devido probabilidade de os transtornos
mentais estarem sob influncia polignica e associao entre
variantes genticas e exposio a fatores ambientais. Uma abordagem tem sido a busca por associao gentica alm do foco

28

convencional nas monoaminas. Por exemplo, a depresso maior


parece estar associada a polimorfismos no gene de receptor glicocorticide NR3C1, no gene da monoamina oxidase A, no gene da
glicognio sintase quinase-3 (que tem um papel chave na fosforilao e regulao de enzimas metablicas e de muitos fatores de
transcrio), e no gene do receptor metabotrpico de glutamato
(GRM3). O sucesso tem sido maior na identificao de genes que
so associados a mecanismos biolgicos e vias metablicas conhecidos para ADs e que, por sua vez, podem ajudar a prever a resposta ao tratamento com AD. O polimorfismo funcional na regio
de controle transcricional do gene do transportador de serotonina
(SLC6A4 ou SERT ou 5HTT), conhecido por 5HTTLPR (regio polimrfica ligada ao transportador de serotonina), tem sido o mais
estudado na gentica psiquitrica por suas importantes consequncias clnicas.
Farmacogenmica nos transtornos afetivos
A grande variabilidade interindividual na resposta clnica aos
ADs influenciada por uma variedade de fatores genticos, fisiopatolgicos e ambientais. A base para essa variabilidade to intensa na resposta clnica ainda no est clara. Os esforos iniciais para
a identificao de preditores de resposta a psicofrmacos voltaram-se para o estudo de variveis clnicas, com pouco sucesso. Esforos recentes com variveis biolgicas como nveis plasmticos
e liquricos de neurotransmissores, nveis de neurohormnios e
medidas de neuroimagem alcanaram alguns resultados promissores, mas sem dados ainda consistentes. (2) Uma desvantagem
dessas abordagens a considervel variao na varivel biolgica
usada como medida independente, o que reduz o poder dessas
medidas de predizer ou correlacionar-se com medidas de resposta
a tratamento.
Abordagens de gentica molecular proporcionam um novo mtodo de dissecar a heterogeneidade da resposta a psicofrmacos.
Esse campo de pesquisa, tradicionalmente chamado de farmacogentica ou farmacogenmica, traz algumas vantagens na busca
por correlatos informativos da resposta a psicofrmacos: (1) o gentipo de um indivduo essencialmente invarivel, e, dessa forma,
a coleta da medida independente para anlise versus tratamento
pode ser realizada a qualquer tempo do tratamento, ou mesmo
aps o tratamento; (2) as atuais tcnicas de biologia molecular
permitem uma anlise precisa do gentipo de um indivduo, e erros de medida tm pouca ou nenhuma importncia nessas anlises; (3) a crescente disponibilidade pblica de informao gentica
proporciona atualmente os dados necessrios para a conduo de

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estudos de genes individuais e de todo o genoma; (4) o fcil acesso


informao do gentipo, atravs da coleta de amostras de sangue perifrico, aliado aos avanos das tcnicas moleculares, tornou
factvel a coleta de DNA e a genotipagem de rotina em ensaios
clnicos de larga escala. Assim, as abordagens farmacogenmicas
proporcionam uma nova oportunidade para a identificao de
preditores biolgicos da resposta a psicofrmacos. Talvez mais importante que isso, elas podem ser um meio para a determinao
dos reais substratos moleculares da eficcia farmacolgica (2).
Estudos de genes candidatos associados a outros mecanismos
biolgicos enfatizaram associaes entre genes glutamatrgicos
(GRIK4) e resposta e efeitos adversos ao citalopram; entre o alelo
Met do polimorfismo funcional Val/Met (rs6265) do brain-derived
neurotrophic fator (BDNF) e resposta aos ADs inibidores seletivos
da recaptao da serotonina (ISRS); e entre diversos outros SNPs
ligados ao BDNF e a resposta desipramina. Variaes genticas
na FKBP5 uma protena que ajuda a regular a ligao do cortisol
ao receptor glicocorticide esto associadas resposta a ADs.
Variaes genticas no TREK1 um canal de potssio que media
a ao dos ISRS esto associadas ausncia de resposta a vrios
ADs.
Estudos de anlise de SNPs englobando todo o genoma (genome-wide association studies, GWAS) sugerem que a eficcia de
ADs pode ser predita por outros marcadores genticos alm dos
genes candidatos tradicionais. O gene da protena de ligao ao
fator de liberao da corticotropina (CRHBP) e o gene do receptor-1 do CRH (CRHR1) predizem a resposta a ISRS na depresso
ansiosa. Os genes da uronil-2 sulfotransferase e da interleucina-11
(IL-11) predizem a resposta nortriptilina e ao escitalopram, respectivamente (12). No entanto, em todo o mundo, no mais do
que 14 genes podem ser atualmente testados rotineiramente pelo
psiquiatra clnico.
Os catorze genes
Atualmente, so 14 os genes que sabidamente influenciam o padro de resposta dos pacientes a psicofrmacos especficos, e que
podem ser genotipados rotineiramente nos pases desenvolvidos.
No Brasil, pelo menos dois deles (CYP2D6 e CYP2C19) podem ser
genotipados rotineiramente. Uma vez que um nmero crescente
de pacientes tem sido testado para a identificao de variaes
nesses genes, torna-se importante para o psiquiatra entender
quais so as implicaes dessas variaes para a resposta teraputica de seus pacientes.

Tabela 1. Nomes, abreviaturas e localizao cromossmica


dos 14 genes.
Nomes

Abreviatura

Gene do citocromo P450 2D6


Gene do citocromo P450 2C19
Gene do citocromo P450 2C9
Gene do citocromo P450 1A2
Gene da catecolamina-O-metiltransferase
Gene do transportador de noradrenalina
Gene do transportador de dopamina
Gene do transportador de serotonina
Gene do receptor 5HT 1A
Gene do receptor 5HT 2A
Gene do receptor 5HT 2C
Gene do receptor D2
Gene do receptor D3
Gene do receptor D4

CYP2D6
CYP2C19
CYP2C9
CYP1A2
COMT
SLC6A2
SLC6A3
SLC6A4
HTR1A
HTR2A
HTR2C
DRD2
DRD3
DRD4

Localizao
cromossmica
22q13.1
10q24.1-q24.3
10q24
15q24
22q11.21
16q12.2
5p15.3
17q11.1-q12
5q11.2-q13
13q14-q21
Xq24
11q23
3q13.3
11p15.5

Adaptado de Mrazek (2010).

Os genes de enzimas metabolizadoras de frmacos


O gene do citocromo P450 2D6
As protenas citocromo P450 so organizadas em famlias e
subfamlias. Essas protenas contm um grupo heme e, consequentemente, so chamadas de hemoprotenas. A designao
citocromo P450 se deve ao fato de serem coloridas (cromo), pois
contm pigmento que absorve a luz com comprimento de onda
de aproximadamente 450nm.
O citocromo P450 2D6 uma enzima envolvida no metabolismo de mais de 70 frmacos disponveis atualmente. Alm dos alelos normais para a enzima 2D6 funcional, existem muitas formas
inativas do CYP2D6. Essas formas inativas so chamadas de alelos
inativos ou alelos nulos. Algumas formas do gene CYP2D6 tambm produzem uma protena de atividade enzimtica limitada.
Essas formas parcialmente ativas do CYP2D6 so chamadas de alelos deficientes. Pacientes que possuam apenas alelos inativos no
produzem nenhuma enzima 2D6 funcional e consequentemente
no metabolizam adequadamente os frmacos substratos da 2D6.
Por outro lado, pacientes com trs ou mais alelos ativos provavelmente no obtm benefcio com o tratamento com frmacos
substratos da 2D6, uma vez que eles produzem uma quantidade
to aumentada da enzima que o frmaco sequer atinge nveis sriJul/Ago 2012 - revista debates em psiquiatria

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cos adequados, se usado nas doses convencionais.


A maioria das pessoas tem duas cpias do CYP2D6, e seu gentipo definido por esses dois alelos, mas pode haver deleo de
uma ou das duas cpias. No necessrio possuir uma cpia do
CYP2D6 para a sobrevivncia. Alm disso, possvel ter duas ou
mais cpias do CYP2D6 num nico cromossomo. Por exemplo,
um paciente pode ter duas cpias num cromossomo 22 e uma
cpia no outro cromossomo 22, ou ainda ter mltiplas cpias em
cada um dos cromossomos 22.
Devido ao grande nmero de alelos do CYP2D6, h milhares
de possveis gentipos como resultado das vrias possibilidades
de pareamento nos dois cromossomos 22. Entretanto, por tradio, essa enorme variabilidade contornada pela classificao
dos pacientes em quatro fentipos de metabolismo CYP2D6: (1)
metabolizadores lentos, (2) metabolizadores intermedirios, (3)
metabolizadores extensivos ou normais e (4) metabolizadores ultrarrpidos.
Fenocpias

dirios necessitam de uma pequena diminuio na dosagem. Os


metabolizadores extensivos ou normais devem receber as doses
usuais. J para os metabolizadores ultrarrpidos, frmacos substratos da 2D6 devem ser evitados. Ainda que uma alternativa seja a
prescrio de doses mais elevadas com o objetivo de atingir nveis
sricos teraputicos, essa estratgia requer uma cuidadosa monitorizao do paciente, j que metablitos intermedirios podem
acumular-se e levar a efeitos potencialmente perigosos.
Os potenciais benefcios da genotipagem do CYP2D6 no tratamento dos transtornos afetivos com ADs so conhecidos h
muito tempo. (14,15) Entretanto, a extenso desses benefcios para
pacientes sem sintomas psicticos, em uso de ISRS, tem sido questionada. (16)
A indicao mais clara para o exame para evitar reaes adversas por meio da identificao de pacientes metabolizadores lentos.
O gene do citocromo P450 2C19
Mais de 50 frmacos disponveis atualmente so metabolizados primariamente pela enzima 2C19. Assim como o CYP2D6, o
CYP2C19 um gene altamente varivel, e at o momento 21 alelos
so reconhecidos. Cada indivduo possui apenas duas cpias do
gene.
Para os pacientes com o fentipo de metabolizador lento, deve-se evitar o uso de frmacos substratos da 2C19 ou utiliz-los em
doses inferiores s recomendadas e avaliar cuidadosamente o surgimento de efeitos colaterais. Para os pacientes com o fentipo de
metabolizado intermedirio, devem ser prescritas doses inferiores
s padronizadas. Para pacientes com o fentipo de metabolizador
ultrarrpido, devem-se evitar os frmacos substratos da 2C19 ou
us-los em doses elevadas, desde que o paciente seja monitorado para que se identifiquem reaes adversas que possam resultar
dos nveis elevados de metablitos secundrios.

O termo fenocpia refere-se identificao, num indivduo, de


caractersticas fenotpicas que so resultados de um fator ambiental e no de uma variao gentica. Essa caracterstica pode ser
muito similar ao fentipo que o resultado da expresso gnica.
Uma fenocpia farmacogenmica do CYP2D6 ocorre quando
um fator ambiental influencia a expresso do gene ou a funo da
enzima, resultando num paciente que metaboliza frmacos pela
2D6 de uma forma diversa daquela predita por seu gentipo. Isso
ocorre com frequncia devido a interaes medicamentosas. Um
importante exemplo clnico o uso de medicamentos que so
fortes inibidores da enzima 2D6. Fluoxetina e paroxetina so dois
ISRS que so forte inibidores da enzima 2D6. A paroxetina de
particular interesse por ser quase exclusivamente metabolizada
pela 2D6. A bupropiona outro potente iniTabela 2. Medicamentos antidepressivos metabolizados pela enzima 2D6
bidor da 2D6. (13)
A inibio enzimtica particularmente Antidepressivos metabolizados Antidepressivos substancialmente Antidepressivos minimamente
importante em pacientes metabolizadores primariamente pela 2D6
metabolizados pela 2D6
metabolizados pela 2D6
intermedirios, pois mesmo doses moderadas Desipramina
Amitriptilina
Citalopram
de fluoxetina ou paroxetina podem torn-los Doxepina
Bupropiona
Escitalopram
fenocpias de metabolizadores lentos. Pacien- Fluoxetina
Duloxetina
Fluvoxamina
tes com o fentipo de metabolizador lento Nortriptilina
Imipramina
Sertralina
vo necessitar da prescrio de um frmaco Paroxetina
Mirtazapina
que no seja substrato da 2D6 ou, no caso da Venlafaxina
Trazodona
prescrio de um substrato dessa enzima, de
doses mais baixas. Metabolizadores interme- Adaptado de Mrazek (2010).

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Tabela 3. Medicamentos antidepressivos metabolizados pela enzima 2C19


Antidepressivos metabolizados
primariamente pela 2C19
Amitriptilina
Citalopram
Clomipramina
Escitalopram

Antidepressivos substancialmente
metabolizados pela 2C19
Doxepina
Imipramina
Moclobemida
Nortriptilina
Sertralina

Antidepressivos minimamente
metabolizados pela 2C19
Venlafaxina

Adaptado de Mrazek (2010).

O gene do citocromo P450 2C9


Esse gene codifica uma enzima que catalisa a
oxidao de cerca de 100 frmacos. Amitriptilina, fluoxetina e sertralina so substancialmente
metabolizadas pela enzima 2C9, que pode exercer um importante papel na depurao desses
ADs se a via metablica primria for disfuncional. A genotipagem do P4502C9 raramente
utilizada em psiquiatria. Entretanto, ela pode
ser importante naqueles pacientes que so metabolizadores lentos de CYP2D6, CYP2C19 ou
CYP1A2.

O gene do citocromo P450 1A2


Mais de 40 frmacos disponveis atualmente so metabolizados
pela enzima 1A2, incluindo alguns ADs. A absoluta maioria dos indivduos possui duas cpias do P4501A2, e como h 14 alelos identificados, so muitos os possveis gentipos. Efeitos adversos ocorrem com mais intensidade em pacientes metabolizadores lentos.
Tabela 4. Medicamentos antidepressivos metabolizados pela enzima 2C9
Antidepressivos metabolizados
primariamente pela 2C9
Nenhum

Antidepressivos substancialmente
metabolizados pela 2C9
Amitriptilina
Fluoxetina

Antidepressivos minimamente
metabolizados pela 2C9
Sertralina

Adaptado de Mrazek (2010).

Um gene associado ao metabolismo


de neurotransmissores: o gene da COMT
A catecol-O-metiltransferase (COMT)
responsvel pela O-metilao das catecolaminas. Pacientes homozigotos para o alelo
Met podem ter maior probabilidade de responder bupropiona.

Os genes dos transportadores de neurotransmissores


O gene do transportador de noradrenalina (SLC6A2)
A protena transportadora de noradrenalina promove a recaptao da noradrenalina da fenda sinptica de volta para o neurnio
pr-sinptico, bem como tem um papel secundrio na recaptao de dopamina. Pacientes homozigticos para o alelo guanina
ou rs5569 so mais propensos a responder aos
Tabela 5. Medicamentos antidepressivos metabolizados pela enzima 1A2
ADs tricclicos e ao metilfenidato se comparados aos homozigticos para o alelo adenina.
Antidepressivos metabolizados Antidepressivos substancialmente
primariamente pela 1A2
metabolizados pela 1A2
Fluvoxamina
Duloxetina
Clomipramina
Imipramina
Adaptado de Mrazek (2010).

Antidepressivos minimamente
metabolizados pela 1A2
Mirtazapina
Amitriptilina

O gene do transportador de dopamina


(SLC63A)
Embora existam muitas variantes desse
gene, apenas uma delas (chamada rs28363170)
tem sido estudada como um potencial preditor de resposta ao tratamento com psicoestiJul/Ago 2012 - revista debates em psiquiatria

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mulantes. Ainda assim, os resultados dos mltiplos estudos so de


difcil interpretao e os resultados ainda aplicam-se a populaes
especficas.
O gene do transportador de serotonina (SLC64A)
O transportador de serotonina (tambm conhecido como
5HTT ou SERT) responsvel pela recaptao de serotonina da
fenda sinptica de volta para o neurnio pr-sinptico. A variao
gentica mais amplamente estudada o polimorfismo funcional
na regio de controle transcricional, conhecido por 5HTTLPR.
Suas variantes so geralmente classificadas em duas categorias: o
alelo longo e o alelo curto. O alelo curto associado a uma
menor eficincia transcricional, o que resulta numa menor expresso do transportador de serotonina. (17) Nos pacientes de origem
europeia, os que so homozigotos para o alelo longo tendem a
responder melhor aos ISRS.
Uma meta-anlise (18) dos polimorfismos ligados ao gene do

32

transportador de serotonina mostrou duas associaes, a primeira entre o alelo longo do 5HTTLPR e uma resposta aumentada
aos ISRS, mas no nortriptilina, e menos efeitos colaterais dos
ISRS. A segunda associao entre o alelo curto do 5HTTLPR e
um aumento nos efeitos adversos induzidos pela paroxetina, mas
com diminuio dos efeitos adversos induzidos pela mirtazapina.
Vrios polimorfismos de nucleotdeo simples (single nucleotide
polymorphism, SNP) no gene do receptor 5-HT2A esto associados a desfechos no tratamento com ISRS (19). Algumas variantes
parecem aumentar a probabilidade de resposta ao citalopram e ao
escitalopram.
Os genes dos receptores de serotonina
O gene do receptor 5HT1A
Variaes no gene HTR1A esto associadas a transtornos afetivos, comportamento suicida e resposta a ADs. Pacientes homozigotos para o alelo rs6295 tendem a responder melhor a ADs se

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comparados a pacientes com uma ou mais cpias do alelo guanina. Atualmente, a utilidade fundamental da genotipagem do
HTR1A a de clarificar a probabilidade de benefcio com um psicofrmaco especfico.
O gene do receptor 5HT2A
Variaes no gene HTR2A tm sido estudadas com o objetivo
principal de prever a resposta de pacientes a ADs e a antipsicticos atpicos. Variaes no gene tm sido associadas a padres de
resposta a ADs serotoninrgicos, embora haja inconsistncias nos
achados dos estudos. (13)
O gene do receptor 5HT2C
Variaes no gene HTR2C esto associadas resposta a antipsicticos e ao ganho de peso que ocorre em alguns pacientes que
fazem uso de antipsicticos atpicos. Apesar do receptor 5HT2C
ser um importante receptor de serotonina no sistema nervoso
central, variaes nesse gene ainda no foram associadas a respostas variveis a ADs. A principal indicao para a genotipagem do
HTR2C a identificao de pacientes com risco aumentado de
ganho ponderal com antipsicticos atpicos, para os quais a prescrio de medicamentos dessa classe deve ser muito cuidadosa.
Os genes dos receptores de dopamina
Os genes dos receptores D2 (DRD2), D3 (DRD3) e D4 (DRD4)
tm variaes associadas a padres de resposta e de efeitos colaterais a antipsicticos em populaes especficas.
Discusso
A testagem farmacogenmica em psiquiatria no serve ao propsito de identificar indivduos que iro desenvolver uma doena
grave com prognstico ruim. Bem ao contrrio, os resultados da
testagem devem fornecer informao mdica til que pode ser
usada para proteger os pacientes de efeitos adversos potenciais
de medicamentos. medida que a testagem farmacogenmica
se torna mais acurada, e mais genes so includos no painel de
exames, melhor a relao custo-benefcio para a utilizao dessa
testagem como ferramenta auxiliar na escolha do tratamento psicofarmacolgico. Alm disso, medida que os benefcios da testagem farmacogenmica se tornem mais amplamente reconhecidos, ela aos poucos se tornar parte da rotina. A era da seleo de
medicamentos psicotrpicos atravs de um processo de tentativa
e erro pode estar caminhando para um fim. No entanto, ainda
resta um longo caminho para que esse novo cenrio se torne realidade. Todas as mutaes em genes estudadas at o presente no
atingem a suposta variao de 50% explicada por fatores genticos

na resposta a ADs (20). Ainda h uma preocupao com o risco


de resultados falso-positivos, uma vez que muitos estudos falham
em controlar o efeito placebo. Alm disso, vrios fatores de confuso precisam ser levados em conta nos estudos, na tentativa de
esclarecer achados controversos. Uma droga metabolizada por
enzimas especficas, mas o produto resultante pode ser uma molcula ativa que pode por sua vez ser metabolizada por uma enzima
diferente. Interaes medicamentosas podem influenciar profundamente a atividade dos citocromos de um modo que pode ser
dependente de fatores genticos, mas de tal forma que ainda
difcil definir. Por fim, os frmacos podem ser metabolizados por
um grupo de citocromos. Portanto, ainda so necessrios estudos
que considerem esses fatores de confuso para que se encontrem
resultados mais teis e definitivos acerca das variantes genticas
envolvidas na resposta teraputica a ADs. H necessidade de replicao de grandes estudos, levando-se em conta as variabilidades
genticas das diferentes populaes. No caso da populao brasileira, a heterogeneidade e a intensa miscigenao tm importantes
implicaes para a farmacogenmica, pois no se pode claramente aplicar uma extrapolao dos dados derivados de grupos tnicos bem definidos para a maioria dos brasileiros (21). Ainda assim,
as crescentes evidncias acerca da influncia gentica na suscetibilidade a transtornos afetivos e na resposta aos tratamentos (em
conjuno com fatores ambientais ainda pouco conhecidos) sinalizam que pode estar se aproximando o dia em que o uso de perfis
genticos para fundamentar um tratamento individualizado ser
uma realidade clnica.
Agradecimentos
O autor agradece ao Prof. Joseph Zohar, seu orientador, por sua
valiosa contribuio especialmente ao sugerir caminhos originais
de pensamento e investigao. Ao Prof. Fernando Portela Cmara,
por sua fundamental contribuio, pelo estmulo intelectual e pela
disponibilidade para ensinar sempre.
Conflito de interesse
O autor declara no haver conflito de interesses em relao a
este trabalho.

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por VITOR DE MELLO NETTO

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Contra

Venlif

VENLIF
Indica
de Ansi
com IM
instve
glaucom
emante
pacient
mdica
haloper
sonoln
distrbi
ser divid
Oaume
modera
ministra
esquem
O MD

1. Smit
Venlaf
nondep
Depres
seroton
with ve
Neurop

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5:33 PM

Contraindicao: hipersensibilidade venlafaxina. Interao Medicamentosa: lcool.

Venlift OD um medicamento. Durante o seu uso no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
VENLIFT OD (cloridrato de venlafaxina). Registro MS n. 1.0525.0014. Uso Adulto. Composies e Apresentaes: Venlift OD 37,5 mg, 75 mg e 150 mg. Embalagens com 14 cpsulas de liberao prolongada.
Indicaes: tratamento da depresso (inclusive com ansiedade associada); preveno de recada e recorrnciada depresso; tratamento da ansiedade ou do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG); Transtorno
de Ansiedade Social (TAS) e Transtorno do Pnico(com ou sem agorafobia). Contraindicaes: Pacientes com hipersensibilidade ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer componente da frmula. Uso concomitante
com IMAOs ou em data prxima ao seu uso. Precaues e advertncias: deve ser usado com cautela em pacientes com: insuficncia heptica ou renal, histria recente de infarto agudo do miocrdio ou doena cardaca
instvel; doenas que causam taquicardia; com histria de convulses; antecedentes de transtorno bipolar ou de agressividade. Monitorizao rigorosa em pacientes com presso intraocular aumentada ou com risco de
glaucoma agudo de ngulo fechado. Avaliar risco de suicdio. Foi observada elevao da PA em alguns pacientes usando altas doses. Nestes casos, os pacientes devem ser submetidos a monitoramento regular da PA
emanter acompanhamento mdico. At que novos estudos sejam realizados, o seu uso de est indicado exclusivamente para adultos. Na descontinuao do tratamento a dose deve ser reduzida progressivamente. Os
pacientes devem ser alertados quanto aos efeitos sobre a capacidade de dirigir veculos ou de operar mquinas. Contm acar. Gravidez: Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao
mdica. Lactao: no se recomenda em fase de amamentao; deve-se decidir entre no amamentar ou descontinuar o uso de venlafaxina. Interaes medicamentosas: pode apresentar com cimetidina, ltio,
haloperidol, imipramina, cetoconazol, metoprolol, risperidona, indinavir, lcool, inibidores das enzimas CYP2D6 e CYP3A4, IMAO e outros antidepressivos. Principais reaes adversas: as mais frequentes so:
sonolncia, insnia, tonturas, nervosismo, tremores, ansiedade, astenia, cefalia, boca seca, nuseas, vmitos, perda de apetite, priso de ventre, fraqueza, bocejos, erupes na pele, sudorese, distrbios visuais e
distrbios sexuais. Posologia: deve ser administrado em dose nica diria, com alimentos, de preferncia pela manh, sempre aproximadamente no mesmo horrio. Cada cpsula deve ser ingerida inteira, no devendo
ser dividida, esmagada, mastigada ou colocada em gua. Depresso, Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e Fobia Social: dose inicial recomendada de 75 mg/dia podendo chegar at o mximo de 225 mg/dia.
Oaumento de dose deve ser feitoem incrementos de 75 mg/dia e dever ser em intervalos no inferiores a 4 dias. Recomenda-se que a dose inicial seja reduzida em 50% para pacientes com insuficincia heptica
moderada. Em pacientes com insuficincia renal: recomenda-se que a dose diria seja reduzida em 25-50%. Em pacientes submetidos hemodilise, recomenda-se que a dose diria seja reduzida em 50% e que seja
ministrada s aps o trmino da dilise. Transtorno do Pnico: recomenda-se iniciar com dose diria de 37,5 mg, e se necessrio, aumentar at o mximo de 225 mg/dia. Os aumentos das doses devem obedecer o
esquema jmencionado. (Jun 12). VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DE RECEITA. PRODUTO DE CONTROLE ESPECIAL C1. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS,
O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
1. Smith D et al. Efficacy and tolerability of venalafaxine with selective serotonin reuptake inhibitors and other anti-depressants: a meta-analysis.Br J Psychiatry 2002; 180: 396-404. 2. Pollack MH et al.
Venlafaxine for panic disorder: results from a double-blind, placebo-controlled studyPsychopharmacol Bull 1996; 32(4): 667-70 3. Gelenberg AJ et al. Efficacy of venlafaxine extended-release capsules in
nondepressed outpatients with generalized anxiety disorder: a 6-month randomized trial. JAMA 2000; 283(23): 3082-8. 4. Demetrio FN, Minoatogawa TM, Rocco PTR. Psicofarmacologia dos Transtornos
Depressivos. Em Psicofarmacologia Aplicada. Eds. Teng CT, Demetrio FN. Editora Atheneu, So Paulo, 2006, pp 57-102. 5. Thase ME et al. Remission rates during treatment with venlafaxine or selective
serotonin reuptake inhibitors. Br J Psychiatry 2001; 178: 234-41. 6. Montgomery SA et al. Characterization of the longitudinal course of improvement in generalized anxiety disorder during long-term treatment
with venlafaxine. J Psychiatr Res 2002; 36(4): 209-17. 7. Barak Y et al. Venlafaxine or a second SSRI: Switching after treatment failure with an SSRI among depressed inpatients: a retrospective analysis. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry; 2001;35(7):744-7.

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Comprimidos dispersveis

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nica lamotrigina indicada para o TAB.

1-3

Pode s
engolido iner
te
mastigado iro,
ou diludo
em gua. 1

nica lamotrigina com apresentao de 200mg, dose de


1-3
estabilizao em monoterapia ou combinao com ltio.

L
I
g
u

Pode ser iniciado durante ou aps um episdio


de depresso ou mania para prevenir a recada
1,4
de um episdio depressivo.

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Desmascare o transtorno bipolar.

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Referncias bibliogrficas: 1. LAMICTAL (lamotrigina comprimidos dispersveis). Bula do produto. 2. NEURAL (lamotrigina). Bula do
produto. 3. LAMITOR (lamotrigina). Bula do produto. 4. GOODWIN, GM. et al. ECNP consensus meeting. Bipolar depression. Nice, March 2007.
Eur Neuropsychopharmacol, 18(7):535-49, 2008.
Material de divulgao exclusiva para profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da
monografia do produto antes da prescrio de qualquer medicamento. Mais informaes disposio, sob solicitao ao Servio de Informao Mdica
(DDG 0800 701 2233 ou http://www.sim-gsk.com.br).

Lamictal lamotrigina (comprimidos dispersveis). Indicaes: epilepsia: adultos e crianas a partir de 12 anos: adjuvante ou em monoterapia para o tratamento de crises convulsivas
parciais e crises generalizadas, incluindo crises tnico-clnicas. Crianas de 2 a 12 anos: adjuvante no tratamento de crises convulsivas parciais e crises generalizadas, incluindo crises
tnico-clnicas. Transtorno bipolar: adultos (acima de 18 anos): preveno de episdios de alterao do humor, em pacientes com transtorno bipolar, predominantemente para prevenir
os episdios depressivos. Contraindicaes: hipersensibilidade lamotrigina ou a qualquer outro componente da formulao. Modo de usar e cuidados de conservao: comprimido
dispersvel pode ser mastigado, disperso em um pequeno volume de gua ou engolido inteiro com um pouco de gua. Manter o produto na embalagem original, em temperatura ambiente
(entre 15 C e 30 C). Posologia: dosagem em monoterapia: dose inicial de 25 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas, seguida por 50 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas. A dose pode ser
aumentada em at um mximo de 50-100 mg, a cada 1-2 semanas, at que uma resposta tima seja alcanada. A dose usual de manuteno na epilepsia de 100-200 mg/dia e no
transtorno bipolar de 200 mg/dia (faixa entre 100-400 mg). Dosagem em terapia combinada: pacientes recebendo valproato, a dose inicial deve ser de 25 mg, em dias alternados, por 2
semanas, seguidos por 25 mg, uma vez ao dia, por duas semanas. A dose pode ser aumentada at um mximo de 25-50 mg, a cada uma ou duas semanas, at que uma resposta adequada
seja alcanada. A dose usual de manuteno para se obter uma resposta tima de 100-200 mg/dia, administrada uma vez ao dia ou fracionada em 2 tomadas. Pacientes em uso de
medicaes que induzam glicuronidao da lamotrigina (ex.: carbamazepina, fenitona e fenobarbital), a dose inicial de 50 mg, uma vez ao dia, por duas semanas, seguida por 100 mg/
dia, administrados em duas doses fracionadas, por duas semanas. A dose pode ser aumentada at um mximo de 100 mg a cada 1-2 semanas, at que uma resposta adequada seja alcanada.
A dose usual de manuteno para se obter uma resposta tima de 200-400 mg /dia, administrada em duas doses fracionadas. Iniciando o tratamento com Lamictal em pacientes
que j estejam tomando contraceptivos hormonais: nenhum ajuste no escalonamento de dose de Lamictal deve ser necessrio baseado somente no uso de contraceptivos hormonais.
Iniciando o uso de contraceptivos hormonais em pacientes que j estejam tomando doses de manuteno de Lamictal: pode ser necessrio aumentar a dose de
manuteno de Lamictal para valores duas vezes maiores. Interrompendo o uso de contraceptivos hormonais em pacientes que j estejam tomando doses de manuteno
de Lamictal: pode ser necessrio reduzir a dose de manuteno de Lamictal para valores at 50% menores. recomendado que seja feita uma reduo gradual da dose diria de
lamotrigina de at 50 a 100 mg a cada semana (no excedendo 25% da dose diria total semanal) pelo perodo de trs semanas, a menos que a resposta clnica indique o contrrio.
Insuficincia heptica: as doses iniciais de escalonamento e manuteno devem ser reduzidas em aproximadamente 50% em pacientes com insuficincia heptica moderada (Child-Pugh
grau B) e em 75% na insuficincia heptica grave (Child-Pugh grau C). Insuficincia renal: doses de manuteno reduzidas podem ser eficazes para pacientes com insuficincia renal
significativa. Advertncias: exantema: a maioria dos exantemas (rash) leve e autolimitado. Exantemas graves, incluindo a Sndrome de Stevens-Johnson (SJS) e a necrlise epidrmica
txica (NET, Sndrome de Lyell), requerem hospitalizao e descontinuao de Lamictal. O risco de exantema grave maior em crianas que nos adultos; com doses iniciais altas e/ou
excedendo o escalonamento recomendado; com uso concomitante de valproato. Risco de suicdio: ideao e comportamento suicidas foram relatados em pacientes tratados com DAEs
(inclusive lamotrigina) em diversas indicaes, inclusive epilepsia e transtorno bipolar. Os pacientes devem ser monitorados para deteco de sinais de ideao e comportamentos suicidas e
devem ser aconselhados a buscar auxlio mdico caso apaream sinais de ideao ou comportamento suicida. Contraceptivos hormonais: vide posologia. Insuficincia renal: esperado
que haja acmulo do metablito glicuronato e deve-se ter cuidado ao tratar pacientes com insuficincia renal. Uso de outras formulaes contendo lamotrigina: Lamictal no deve
ser administrado a pacientes que estejam sendo tratados com outras formulaes contendo lamotrigina. Epilepsia: a suspenso abrupta de Lamictal pode provocar crises de rebote.
Gravidez e lactao: usar com cautela na gravidez, considerando o benefcio esperado para a me comparado possibilidade de risco para o feto. Categoria C de risco na gravidez. O
benefcio potencial da amamentao deve ser considerado diante do risco potencial de efeitos adversos aos bebs. Recomenda-se precauo ao dirigir veculos ou operar mquinas.
Interaes medicamentosas: efeito de outras drogas na glicuronidao da lamotrigina: drogas que inibem significativamente a glicuronidao da lamotrigina: valproato. Drogas que
induzem significativamente a glicuronidao da lamotrigina: carbamazepina, fenitona, primidona, fenobarbital, rifampicina, lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir, associao de etinilestradiol
e levonorgestrel. Drogas que no inibem nem induzem significativamente a glicuronidao da lamotrigina: ltio, bupropiona, olanzapina, oxcarbazepina, felbamato, gapabentina, levetiracetam,
pregabalina, topiramato. Interaes com DAEs: o valproato reduz o metabolismo e aumenta a meia-vida mdia da lamotrigina em cerca de duas vezes. Fenitona, carbamazepina,
fenobarbital e primidona induzem as enzimas hepticas de metabolizao de drogas e aumentam o seu metabolismo. Interaes com contraceptivos hormonais: o uso de contraceptivo
contendo etinilestradiol e levonorgestrel associados causou um aumento no clearance oral da lamotrigina em aproximadamente duas vezes. A lamotrigina pode ocasionar um modesto
aumento no clearance oral do componente levonorgestrel cujo impacto na atividade ovulatria desconhecido. As interaes com drogas metabolizadas pelas enzimas do citocromo P450
so pouco provveis. Reaes adversas: muito comuns: exantema cutneo, dor de cabea, vertigem, diplopia, viso turva, sonolncia, ataxia, nusea e vmito. Comuns: irritabilidade,
agressividade, sonolncia, enjoo, nusea, vmitos, diarreia, insnia, tontura, tremor, nistagmo, fadiga. Incomuns: ataxia, diplopia, viso turva. Raras: sndrome de Stevens-Johnson,
conjuntivite, nistagmo. Muito raras: necrlise epidrmica txica, anormalidades hematolgicas incluindo neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia
aplstica, agranulocitose, linfadenopatia, sndrome de hipersensibilidade (incluindo sintomas como febre, linfadenopatia, edema facial, anormalidades sanguneas e do fgado, coagulao
intravascular disseminada (CID), insuficincia mltipla dos rgos), tiques, alucinaes, confuso, meningite assptica, agitao, inconstncia, distrbios do movimento, piora da doena de
Parkinson, efeitos extrapiramidais, coreoatetose, aumento na frequncia das convulses, testes de funo heptica aumentados, disfuno heptica, insuficincia heptica, reaes semelhantes
ao lpus. Superdosagem: a ingesto aguda de doses de at 10 a 20 vezes a dose teraputica mxima foi descrita resultando em sintomas que incluem nistagmo, ataxia, alterao do nvel
de conscincia e coma. No caso de superdosagem, o paciente deve ser hospitalizado para receber tratamento sintomtico e de suporte apropriados. VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
S PODE SER VENDIDO COM RETENO DE RECEITA. GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 8.464 Rio de Janeiro RJ. CNPJ: 33.247.743/0001-10.
Reg. M.S.: 1.0107.0006. mBL_Lamictal_disp_com_GDS_32_IPI_11_V2.

Lamictal. Contraindicao: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da frmula.


Interaes medicamentosas: aconselha-se cautela ao utilizar drogas que inibem significativamente a
glicuronidao da lamotrigina (por exemplo, valproato). Lamictal um medicamento. Durante seu
uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
REPENSE BR/LGT/0003/11 (1473396) JUN/11
www.gsk.com.br
Estrada dos Bandeirantes, 8.464 Jacarepagu
Rio de Janeiro RJ CEP 22783-110
CNPJ 33247 743/0001-10

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Sistema Nervoso Central

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ARTIGO ///////////////////
por FERNANDO PORTELA CMARA

NEUROINFECES E PSIQUIATRIA

Resumo
Os grandes transtornos psiquitricos no possuem uma causa
definida, dada a peculiar complexidade da formao dos sintomas
mentais e sua sensibilidade a impactos mnimos sobre o fluxo de
neurotransmissores nas vias neurais. Neste trabalho discutimos as
neuroinfeces em seu mbito geral, neuropatolgico, e, no particular, como uma possvel origem de doena mental como causa primria. Neste particular, apresentamos evidncias epidemiolgicas
que sugerem um modelo infeccioso de transtorno afetivo, implicando os vrus Nipah e Borna como uma das causalidades provveis
de doena mental.
Palavras chaves: neuroinfeces, vrus Nipah, Bornavrus, transtornos mentais e do comportamento.

s doenas mentais e do comportamento so respostas


cerebrais a um evento agressor que pode ser de natureza variada (1), e entre os possveis agressores contam-se agentes infecciosos que invadem o sistema nervoso
central causando primariamente alteraes mentais.
As infeces do sistema nervoso vm tendo uma crescente importncia em sade pblica, e j ocupa posio de interesse na
epidemiologia e clnica psiquitricas. O crescimento das populaes expostas, sua mobilidade, e, por outro lado, a invaso de ecossistemas at ento no habitados do visibilidade a doenas antes
raras e fazem emergir infeces desconhecidas (2), algumas com
potencial neurotrpico. Essas doenas vm alcanando limiares de
prevalncias suficientes para serem detectveis ocasionalmente no
hospital geral e na populao.
A maioria das neuroinfeces causa encefalites ou meningoencefalites agudas sem interesse para o psiquiatra, como o caso
da raiva, formas graves da febre amarela, e outras arboviroses
causadoras de encefalite, entre elas a febre do Oeste do Nilo que
ampliou consideravelmente seus limites geogrficos no ltimos
20 anos. A dengue, atualmente a arbovirose mais disseminada no

38

planeta, apresenta tambm formas neurolgicas graves entre suas


formas complicadas, como tivemos a oportunidade de ver em
nosso pas por ocasio da introduo do sorotipo 3 do vrus da
dengue em 2001-2002 (3). Entretanto, manifestaes neuropsquicas, tais como irritabilidade, inquietao, insnia, delrio e depresso, esta ltima na convalescena, j eram conhecidas na dengue
(4, 5). A neuroinfeco mais disseminada no planeta, contudo,
a malria cerebral causada pelo Plasmodium falciparum, o mais
agressivo dos plasmdios, sendo hoje a principal causa de mortalidade infantil na frica subsarica. No Brasil, essa doena persiste
nas reas endmicas e vem se agravando desde 1999, quando se
registrou um aumento surpreendente de malria na regio amaznica (acima de 600 mil notificaes). A malria cerebral tambm
encontrada no Brasil, embora em menor proporo (6). A doena
tende a se expandir com a disseminao do vetor a partir da construo de hidreltricas e de rodovias, crescimento do agronegcio
e da minerao. Metade dos casos de malria falciparum na frica
j tem envolvimento do sistema nervoso central (7), e a mortalidade maior nesses casos. Os sintomas so sonolncia e convulses
seguidas de coma, devidos ao dano do tecido cerebral causado
por uma cascata de interleucinas aps a liberao de glicosilfosfatidil-inositol pelos parasitas malricos no interior de hemcias
circulando no crebro (8).
Neuroinfeces de interesse psiquitrico
Desde Clrambault, a etiologia infecciosa de alguns transtornos
mentais sem etiologia conhecida vem sendo questionada. Ele considerava o automatismo mental, base das psicoses alucinatrias
crnicas, como sequelas de infeces agudas longnquas, parte
das quais subclnicas (9), mas suas observaes eram meramente
hipotticas. Como em sua poca no existiam ainda os antibiticos e o programas de vacinas, e as infeces tinham um curso diferente do que hoje estamos acostumados a ver, Clrambault tinha
um farto material para pensar em correlaes infecciosas, embora

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FERNANDO PORTELA CMARA


Prof. Associado UFRJ e Coordenador do Depto. Informtica da ABP

nunca tenha enveredado numa tentativa de isolar e provar uma


etiologia infecciosa para uma condio psiquitrica especfica. De
fato, ele considerava certos transtornos mentais como sequelas de
infeces adquiridas na infncia, ou ainda possveis focos ocultos
de infeces.
A participao de processos infecciosos como desencadeadores
de alteraes mentais uma questo complexa, pois, no seguem
uma relao direta preconizada nos Postulados de Koch e muitas
vezes o evento infeccioso j no est presente. Um exemplo dessa
dificuldade de preciso pode ser ilustrado na formulao da hiptese de PANDAS, que muito se assemelha ao pensamento de
Clrambault. A autoimunidade decorrente de infeces estreptoccicas na infncia foi sugerida como causa provvel de TOC e
transtorno de tics, sugerindo-se um grupo de doenas neuropsiquitricas rotuladas como PANDAS (Pediatric Autoimmune
Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus). Isso
resultou de evidncias epidemiolgicas para o risco aumentado
de transtorno obsessivo-compulsivo e sndrome de Tourette em
crianas, aps infeces estreptoccicas (10, 11, 12). Foi sugerido
que o antgeno D8/17 de linfcitos B humanos, um marcador para
susceptibilidade de doena cardaca reumtica ps-estreptoccica, poderia servir de marcador para risco de doena psiquitrica
em crianas, mas isso no foi confirmado por outros autores e permanece em aberto (12).
Ainda no rastro de Clrambault, de tempos em tempos pesquisadores encontram achados fortemente sugestivos de associao
entre infeces e doenas mentais. Recentemente foi sugerida uma
correlao entre infeco por Toxoplasma gondii e manifestao
de sintomas psicticos, sugerindo associao com esquizofrenia e
transtornos afetivos (13, 14), ou ainda correlao entre neuroinfeco por Herpesvrus e esquizofrenia (15), risco aumentado de filhos
esquizofrnicos em mes com nveis elevados e interleucina-8 (16)
ou histrico de infeces genitais (17), a lista ampla mas faltam
demonstraes consistentes.
Entretanto, a associao entre certas infeces e transtornos
psiquitricos j est hoje bem documentadas. A associao entre
leptospirose e sintomas psiquitricos ps-infecciosos, incluindo
depresso, demncia e psicose, um fato bem documentado (18):
Uma parte dos pacientes exibe sintomas mentais prolongados
aps a leptospirose, que vo desde alteraes de humor, irritabilidade e pensamentos irracionais, psicose, demncia e depresso
grave. Incapacidade de concentrao ou para realizar tarefas especializadas podem afetar a capacidade laboral. A condio pode
persistir por vrios meses a dois anos ou mais, ou se tornar permanente. A relao entre tais alteraes e efeito direto da leptos-

pirose, incluindo a arterite cerebral no foi ainda confirmada. A


fim de incriminar a leptospirose como causa da condio mental,
o diagnstico inicial deve ser confirmado, e os sintomas devem
aparecer claramente aps a recuperao da doena (19).
Algumas doenas infecciosas podem causar dano neurolgico
significativo e manifestar sintomas demenciais tais como confuso
mental, delirium e perda de memria, entre outros. No passado, a
sfilis era a maior causa de dano cerebral (neurosfilis), causando paralisia, demncia e morte (ainda h casos espordicos dessa forma
lutica em pases do terceiro mundo). Em nossa poca a demncia
mais comum associada a infeco aquela causada pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV), cujo risco diminui com o uso da
zidovudina (AZT), um anlogo da timidina (inibidor da sntese de
DNA), particularmente quando usada nos estgios iniciais dessa
complicao (20). Entretanto, ainda vemos casos de alteraes
cognitivas e comportamentais dessa infeco numa prevalncia
de 15% entre os casos de Aids. Essa condio conhecida como
demncia associada ao HIV ou transtorno neurocognitivo associado ao HIV, e pode ocorrer tanto no inicio da infeco quanto
tardiamente. Ela difere das outras pelo tipo de dano, que nesses
casos decorrem de alteraes sinptico-dendrticas em motoneurnios e interneurnios corticais (21), levando apoptose. Nos indivduos no tratados, a morte sobrevm cerca de seis meses aps
a instalao do quadro demencial, e constitui uma das causas mais
comuns de mortalidade pelo HIV.
A toxoplasmose cerebral uma complicao comum em pacientes com AIDS (22), uma infeco que deve ser monitorada
com freqncia nesses pacientes (juntamente com a infeco pelo
Cryptosporidium sp e micobactrias). Por outro lado, a associao
entre AIDS e doena de Chagas pode levar a uma meningo-encefalite pelo Trypanosoma cruzi, parasita que habitualmente no
provoca neuroinfeces, condio observada no Brasil, onde essa
parasitose endmica (23, 24).
Vrus Nipah
As viroses emergentes esto ganhando uma importncia muito
grande no mundo atual globalizado, uma vez que podem se espalhar rapidamente de seus locais de origem para centros urbanos
distantes atravs de hospedeiros virmicos, humanos ou animais,
na complexa rede do trfego areo internacional. A apario destes vrus traz um rastro de mortes, mas possvel que eles circulem
silenciosamente causando distrbios diferentes daqueles que so
vistos quando emergem explosivamente em surtos zoonticos.
Esses vrus so algumas vezes informalmente chamados de vrus
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ARTIGO ///////////////////
por FERNANDO PORTELA CMARA

exticos por estarem aparentemente restritos a nichos tropicais


e subtropicais.
Os vrus Hendra e Nipah, so da mesma famlia (Paramyxoviridae) dos vrus do sarampo, da caxumba e da doena respiratria
sincicial aguda. O vrus Hendra (isolado pela primeira vez em cavalos, em Hendra, um subrbio de Brisbane, Austrlia, 1994) tem
um alto poder patognico e letal (50%) para equinos (26). O cavalo
infectado assume um comportamento manaco e perigoso, e logo
em seguida sucumbe numa infeco respiratria grave, semelhante pneumonia da influenza, e nos seres humanos acidentalmente
infectados o quadro semelhante e freqentemente fatal (27). O
reservatrio deste vrus o morcego frutvoro conhecido na regio
como raposa voadora. A saliva e urina deste animal infectam a
relva que comida pelos cavalos, fechando o ciclo infeccioso. A
busca por este vrus no mundo revelou sua provvel endemicidade em morcegos na Nova Guin, Madagascar e Camboja (27).
O vrus Nipah foi isolado em Sundai Nipah, provncia da Mal-

40

sia, durante uma epidemia que se originou em porcos e infectou


265 pessoas com 105 casos fatais, em 1998-1999 (28, 29). Isolou-se
um vrus at ento desconhecido, que foi chamado de Nipah (25),
da mesma famlia do vrus Hendra. Este vrus tambm tem um
morcego frutvoro como reservatrio, que infecta porcos por um
mecanismo semelhante ao vrus Hendra (27).
A ruptura de ecossistemas com a introduo do agronegcio e
grandes criaes de animais de corte aumentou a possibilidade de
transmisso desses vrus do morcego ao homem, ou do morcego a
animais de fazenda e desses ao homem. O alerta para essas cadeias
de infeces gravssimas foi efetivamente confirmado com a emergncia dos vrus Hendra e Nipah, sendo este ltimo mais agressivo
para o homem. Em Bangladesh houve pelo menos nove surtos do
vrus Nipah desde 2001 com mortalidade entre 40 e 75%, em cadeias infecciosas do morcego ao homem e de pessoa a pessoa (25).
No Brasil, onde morcegos so importantes transmissores de raiva e
convivem com humanos em reas rurais, no existem estudos soro

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epidemiolgicos para rastrear esse vrus.


A infeco pelo vrus Nipah causa uma depresso importante
em humanos, clinicamente indistinguvel da depresso maior, e
embora alteraes nos lobos frontal e temporal e na ganglia basal
(especialmente o ncleo caudado), estejam fortemente correlacionadas depresso (30), no caso do Nipah as leses multifocais na
substancia branca e, em menor extenso, nas estruturas profundas, pode direcionar o diagnstico de uma depresso com uma
etiologia infecciosa especfica. De fato, a encefalite humana do vrus Nipah difere dos outros vrus neurotrpicos por essas leses
mltiplas na substncia branca do crebro, que corroboram no
diagnstico (31, 32).
Um estudo em 13 casos humanos em Singapura permitiu estabelecer a clnica dessa virose, bem como as alteraes cerebrais
por RNM (33). Mais da metade dos casos apresentou depresso
importante, tanto cognitiva quanto emocionalmente (desesperana, sentimento de desvalia, pensamentos suicidas, etc.). A depresso aparecia logo ao deixar o hospital ou cerca de um ano
aps a infeco. Dficit de memria, especialmente da memria
verbal estava presente, e alguns ficaram incapacitados neurolgica e mnemicamente para o trabalho. Outras sequelas observadas
foram a sndrome da fadiga crnica e alteraes de personalidade.
Em nenhum caso se observou sintomas obsessivo-compulsivos ou
psicticos. A depresso causada pelo vrus Nipah era indistinguvel
da forma idioptica, tanto clinicamente, quanto pelas pontuaes
nas escalas de depresso. Melancolia, anedonia, astenia, perda de
peso, agitao ou retardo psicomotor, sentimentos de desesperana ou desvalia, dificuldade de concentrao e pensamentos de
morte ou suicdio, torna o doena pelo vrus Nipah indistinguvel
da depresso (33).
Essas depresses clnicas ps-infecciosas podem passar despercebidas pelo psiquiatra, que v o paciente freqentemente aps
o evento infeccioso. Por essa razo, estudos epidemiolgicos so
necessrios para esclarecer a prevalncia dessa etiologia nos transtornos depressivos.
Bornavirus
Os bornavrus so vrus exticos que tambm emergem da
ecologia tropical e podem causar infeco em humanos acidentalmente expostos. No mundo atual globalizado, vrus emergentes tm o potencial de se espalhar para centros urbanos distantes, levados por hospedeiros virmicos, humanos ou animais, na
complexa rede de trfego internacional que une centros urbanos
distantes. Este grupo de vrus causa infeces letais, mas tambm

so implicados na origem de depresso maior nas reas onde


endmico.
Os bornavrus so vrus com RNA genmico cuja sequncia de
genes parecida com a do vrus da raiva. agente de uma encefalite progressiva no purulenta, quase sempre fatal, em cavalos,
conhecida como doena do cavalo triste. Esta doena foi descrita pela primeira vez em Borna, Alemanha, no ano de 1766, e
recentemente foi demonstrada no gado bovino, ovino e caprino,
bem como em gatos, avestruzes e macacos. O espectro zoontico
deste vrus e sua adaptao a humanos talvez seja devido facilidade de adaptao de sua polimerase de RNA a variados hospedeiros (34).
A via de infeco intranasal ou hematognica. No primeiro
caso, o vrus migra atravs do nervo olfativo para o sistema lmbico, especialmente hipocampo. Como o sistema lmbico est relacionado regulao da memria, comportamento e emoes, ele
participa em muitos transtornos psiquitricos. A partir da, o vrus
se dissemina centrifugamente para os nervos perifricos, provavelmente por transporte axonal, e ento infecta as clulas associadas
com o sistema nervoso perifrico: astrcitos, oligodendrcitos e
clulas de Schwann. Se esta disseminao perdura, tecidos e rgos podero vir a ser infectados. Note-se que se trata de um mecanismo semelhante ao do vrus da raiva.
No animal, os sintomas da doena de Borna manifestam-se
proeminentemente como distrbio comportamental: agitao e
hiperatividade, o animal joga-se violentamente contra obstculos (um forma de tentativa de suicdio?), ou depresso e ataxia.
O incio destes sintomas coincide com o aparecimento de uma
reao inflamatria no crebro (meningoencefalite) que progride
para degenerao neuronal. A inflamao especialmente grave
no ncleo caudado, giro dentado e hipocampo.
Em humanos, a infeco pelo bornavrus segue uma fenomenologia diferente da observada nos eqinos, produzindo alteraes
na esfera mental e comportamental. Anticorpos reativos em alta
prevalncia para este vrus foram encontrados em amostras de pacientes esquizofrnicos (35, 36) e tambm em transtornos afetivos
(34, 38, 39, 40, 41), em associao estatisticamente significativa.
Outros estudos revelaram uma alta correlao entre depresso,
bem como sua gravidade, e nveis de antigenemia nos pacientes
(41, 42). Tambm h um estudo no Brasil (43). Um estudo (41) encontrou uma prevalncia de 10-15% de anticorpos em pacientes
contra 1-3% no grupo controle (saudveis). Contudo, quando os
pacientes eram monitorados por um longo tempo, esta prevalncia aumentava para 30%, sugerindo possvel reativao de infeco
latente. Isto explicaria a cronicidade e as recorrncias dos transtorJul/Ago 2012 - revista debates em psiquiatria

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nos mentais referidos, o que foi reforado com o isolamento em


3 de 23 pacientes (dois com transtorno bipolar e um com transtorno obsessivo-compulsivo), de uma linhagem supostamente humana de bornavrus. Aparentemente, os surtos coincidiam com o
aumento da carga viral.
Ao mesmo tempo, bornavrus isolados de pacientes humanos
reproduziram sintomas de alteraes comportamentais (agressividade, hiperatividade) quando inoculados em ratos (41, 42). Este
trabalho foi a primeira pista slida de uma associao direta entre
um agente infeccioso e uma doena psiquitrica, e tambm sugere a possibilidade de existir uma linhagem de bornavrus diferente da equina, ao menos circulando na populao germnica da
qual saram os sujeitos de estudo. Um estudo interessante tambm corrobora no complexo sintomtico de bornavrus humanos.
A amantadina e a ribavirina tm atividade contra esse vrus, e a
amantadina, considerada um antiviral, tambm um antagonista
de receptores glutamatrgicos, e assim talvez seu real efeito seja de
modulador da depresso, do que propriamente um inibidor viral
(44).
O isolamento viral e a deteco de antgenos virais mostram
que a participao de bornavrus como uma causa de transtornos mentais cada vez mais evidente, e que o bornavrus humano
poderia ter uma ampla disseminao, contrariamente s cepas zoonticas. possvel que as infeces humanas decorram de exposio ocupacional a animais, por exemplo, em fazendas, e estaria
associada ao suicdio e depresso em reas rurais, cujas taxas so
mas altas que no ambiente urbano.
Como nota pitoresca, a imaginao de escritores e roteiristas
criaram a partir dos relatos de casos em epidemias e bornavrus a
lenda de zumbis humanos que ora povoam seriados de TV e filmes
de sucesso.

de curso limitado, e as alteraes de humor e cognitivas so, via


de regra, breves.
S podemos pensar em transtorno mental associado a um
agente infeccioso se o quadro for exclusivamente primrio e correlacionado com a presena de genes ou antgenos do patgeno ou
ele prprio. Se a essa correlao houver tambm uma associao
epidemiolgica forte, ento uma causalidade provvel pode ser
estabelecida (46). Nesse sentido, os estudos com os vrus Borna e
Nipah so promissores.
Os transtornos psiquitricos esto entre as 20 causas principais
de incapacitao listadas pela Organizao Mundial da Sade (47),
e a causa primria das grandes sndromes psiquitricas ainda um
mistrio. Agentes infecciosos podem estar relacionados a algumas
destas doenas como possvel agressor (1). Esclarecer possveis associaes com agentes infecciosos pode no apenas racionalizar o
tratamento, como tambm estabelecer protocolos de preveno,
contribuindo para a reduo do grau de incapacitao e do estigma ligados s doenas mentais.
Declarao de conflito de interesse
O autor declara no haver conflito de interesse relativo ao trabalho aqui apresentado.

Concluso
Muitas infeces exibem alteraes de humor e cognitivas como
quadro secundrio, como, por exemplo, o herpes genital, o herpes
zoster, a hepatite B, a gripe, para citar as mais comuns. Isso decorre
do efeito de certas interleucinas, que so importantes depressores
do sistema nervoso central, cujos sintomas acompanham a curva
de produo desses mediadores na infeco. Observa-se isso bem
claramente durante a administrao de interferon no tratamento
da hepatite C, uma interleucina que causa depresso grave em parte dos pacientes tratados (45). Em todos esses casos, as alteraes
mentais no so primrias, e por isso o tratamento de acordo no
necessrio na maioria das vezes, j que a maioria das infeces

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vs ISRS
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pacientes
em processo
descontinuao
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de IMAOs.
Epilepsia,
bulimiacom
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anorexia
pacientes
de descontinuao
abrupta d
lcool. Modo de usar e cuidados de conservao:
os comprimidos
devem
ser engolidos
inteiros
nonervosa,
devem ser
partidosem
ouprocesso
mastigados.
Manter o
Modo entre
de usar15eC
cuidados
dePosologia:
conservao:
os comprimidos
engolidosque
inteiros
no devem ser partidos ou
produto na embalagem original e em lcool.
temperatura
e 30 C.
a dose
inicial de devem
150 mg.serPacientes
no com
estogua,
respondendo
produto
na embalagem
original
e em
temperatura
entre
15 C e300
30 mg
C. administrada
Posologia: auma
dosevezinicial
Advertncias
de 150 mg. Pacientes que n
adequadamente podem se beneficiar com
um aumento
para 300 mg
em dose
nica
diria. A dose
mxima
ao dia.
adequadamente
podem
se beneficiar
um aumento
para 300
emmxima
dose nica
diria. A dose
300
mg administrada uma v
e precaues: no utilizar concomitantemente
com outros
medicamentos
quecom
contenham
bupropiona
e amg
dose
recomendada
nomxima
deve ser
excedida,
e precaues:
concomitantemente
comOoutros
contenham
bupropiona
e a dose
uma vez que a bupropiona est associada
a um riscono
deutilizar
convulso
dose-dependente.
risco medicamentos
de convulses que
parece
estar associado
a fatores
de mxima
risco recomendada
uma
vez que acraniano,
bupropiona
est
a umderisco
de convulso
dose-dependente.
O risco
de convulsesque
parece estar associ
predisponentes, que incluem: histrico de
traumatismo
tumor
do associada
SNC, histrico
convulses
e administrao
concomitante
de medicamentos
predisponentes,
que incluem: histrico
deconvulses
traumatismo
do SNC, histrico
de convulsescautela
e administrao
abaixem o limiar de convulso. O tratamento
deve ser descontinuado
caso haja
oucraniano,
reaes tumor
de hipersensibilidade.
Recomenda-se
no uso concomitante
abaixem
limiar deleve,
convulso.
O tratamento
deve ser descontinuado
caso
hajadevem
convulses
reaes de
hipersensibilidade.
Recome
em pacientes com insuficincia heptica,
cirroseoheptica
moderada
e severa. Pacientes
com insuficincia
renal
iniciarou
tratamento
com
doses
em pacientes com
insuficinciasuicidas,
heptica,adultos
cirrosejovens
heptica
leve, moderada
severa.
Pacientes
com insuficincia
renal devem iniciar
reduzidas. Pacientes com histrico de comportamento
e pensamentos
e aqueles
pacientes eque
exibem
grau significativo
de ideao
reduzidas.
Pacientes
histrico de comportamento
e pensamentos
suicidas, adultos
jovens
e aqueles
pacientes eque exibem grau s
suicida antes do incio do tratamento correm
maior
risco decom
desenvolvimento
de pensamentos
suicidas ou tentativas
de suicdio
durante
o tratamento
suicida
do incioe adolescentes
do tratamentocom
correm
maior
desenvolvimento
suicidas
ou tentativas de suicdio d
devem ser cuidadosamente monitorados.
O usoantes
em crianas
menos
de 18risco
anosdeno
recomendado.deO pensamentos
tratamento com
antidepressivos
devem
ser cuidadosamente
monitorados.
O uso
em crianas
e adolescentes
menosdepressiva
de 18 anosprincipal
no recomendado.
O tratament
est associado a um aumento do risco de
pensamentos
e comportamentos
suicidas
em crianas
e adolescentes
comcom
desordem
e outras
est associado
umpensamentos
aumento doerisco
de pensamentos
e comportamentos
crianas e adolescentes
com desordem depre
desordens psquitricas. H registro de aumento
do riscoade
comportamentos
suicidas
associados comsuicidas
uso de em
antidepressivos
em comparao
psquitricas.
registro
deque
aumento
dodeles)
risco de
pensamentos
e comportamentos
suicidas
associados
com uso de antidepre
ao placebo nos pacientes com menos dedesordens
25 anos. Os
pacientesH
(e as
pessoas
cuidam
devem
ser alertados
sobre a necessidade
de estarem
atentos
ao placebo
nos pacientes
com menos de 25 anos. Os
pacientes
(e as pessoas sobre
que cuidam
devem
ser alertados
para qualquer agravamento da doena e/ou
o aparecimento
de ideao/comportamento
suicidas
ou pensamentos
ferir a deles)
si mesmos
e devem
buscarsobre a necessida
para
qualquer
agravamento
da doena
e/ou
o aparecimento
de ideao/comportamento
suicidas
ou pensamentos
assistncia mdica imediatamente se esses
sintomas
surgirem.
Wellbutrin
XL pode
precipitar
sintomas neuropsiquitricos,
incluindo mania
e transtorno
bipolar,sobre ferir a si m
assistncia
mdica
se esses
sintomas
Wellbutrin
XL pode precipitar
sintomas
neuropsiquitricos,
em pacientes suscetveis. Deve ser usado
com cautela
emimediatamente
pacientes idosos
ou com
doenasurgirem.
cardiovascular.
Recomenda-se
precauo
ao dirigir
veculos ou incluindo man
em pacientes
suscetveis.
Deve seresperado
usado com
em pacientes
idosos ou com
doena
Recomenda-se
precau
operar mquinas. Usar com cautela na gravidez,
considerando
o benefcio
paracautela
a me comparado
possibilidade
de risco
paracardiovascular.
o feto. Categoria
B de
operar
Usaruso
com
na gravidez,
benefciomedicamentosas:
esperado para a me
comparadocuidado
possibilidade
de risco para
risco na gravidez. Recomenda-se que mes
quemquinas.
estejam em
decautela
Wellbutrin
XL noconsiderando
amamentem. oInteraes
recomenda-se
na
gravidez.
Recomenda-se
mes quede
estejam
uso de Wellbutrin
XL no CYP2D6
amamentem.
Interaes medicamentosas: rec
administrao concomitante com drogasrisco
que na
afetam
a isoenzima
CYP2B6.que
A introduo
drogasem
metabolizadas
pela isoenzima
concomitantemente
concomitante
comde
drogas
que afetam
a isoenzima
CYP2B6.
A introduo
metabolizadas
pela isoenzima CYP2D
ao tratamento com bupropiona deve seradministrao
iniciado na dose
inferior, dentro
sua faixa
de doses.
Se Wellbutrin
XL for
adicionadode
aodrogas
tratamento
em pacientes
ao tratamento
com bupropiona
iniciado
na dose
inferior, dentro
deda
suamedicao
faixa de doses.
Se Wellbutrin
XL for adicionado ao tra
que j estejam recebendo drogas metabolizadas
pela isoenzima
CYP2D6,deve
deveserser
considerada
a reduo
da dose
original.
A coadministrao
j estejam heptico
recebendo
drogas
metabolizadas
pela isoenzima
CYP2D6,
deve ser
considerada
reduo da podem
dose da medicao orig
com drogas capazes de induzir ou inibir oque
metabolismo
pode
afetar
a atividade clnica
da bupropiona,
portanto
doses
maiores dea bupropiona
com drogas
deeinduzir
ou inibir
metabolismo
heptico
pode
afetar a atividade
clnica
da bupropiona,
portanto
ser necessrias. Recomenda-se cautela tambm
comcapazes
levodopa
amantadina.
Ooconsumo
de lcool
durante
o tratamento
deve ser
minimizado
ou evitado.
O doses maiores
ser necessrias.
Recomenda-se
cautela
tambm
levodopadae presso
amantadina.
O consumo
deadversas:
lcool durante
tratamento deve ser min
uso concomitante de Wellbutrin XL e sistemas
transdrmicos
de nicotina
pode
resultarcom
na elevao
sangunea.
Reaes
muitoocomuns:
uso econcomitante
de Wellbutrin
e sistemas transdrmicos
de nicotina
podeagitao,
resultar na
elevaotremor,
da presso
sangunea. Reaes ad
insnia, dores de cabea, boca seca, nusea
vmitos. Comuns:
reaes deXLhipersensibilidade,
como urticria,
anorexia,
ansiedade,
tonturas,
dores
de cabea,
boca seca,
nusea (s
e vmitos.
Comuns:
reaes
hipersensibilidade,
como
urticria,
anorexia, agitao, ansie
alteraes no paladar, distrbios visuais,insnia,
zumbidos,
aumento
da presso
sangunea
vezes, severa),
rubor,
dor de
abdominal,
constipao
intestinal,
erupes
alteraes
paladar,
distrbiosperda
visuais,
aumento
da presso
sangunea
vezes, severa),
rubor, dorRaras:
abdominal, constipa
cutneas, pruridos, sudorese, febre, dores
no peito,no
astenia.
Incomuns:
de zumbidos,
peso, depresso,
confuso,
efeitos
sobre a(s
concentrao,
taquicardia.
cutneas,
pruridos, sudorese,
febre, dores
no peito,broncoespasmos,
astenia. Incomuns:
perda edechoque
peso, depresso,
efeitosesobre a concentra
convulses ou ataques epilpticos. Muito
raras: hipersensibilidade
(incluindo
angioedema,
dispneia
anafiltico);confuso,
artralgia, mialgia
convulses
ou ataques
raras: hipersensibilidade
(incluindo
angioedema,
dispneia
febre, em associao com erupes cutneas
e outros
sintomasepilpticos.
sugestivos Muito
de hipersensibilidade
tardia (esses
sintomas
podem serbroncoespasmos,
semelhantes doena
do e choque anafil
febre,
em agresso,
associaohostilidade,
com erupes
cutneascansao,
e outrosinquietao,
sintomas sugestivos
de hipersensibilidade
(esses sintomas podem ser sem
soro); alteraes nos nveis sanguneos de
glicose;
irritabilidade,
alucinaes,
sonhos estranhos,tardia
despersonalizao,
soro);rigidez
alteraes
nos nveis
sanguneos
de glicose;
agresso,
irritabilidade,
cansao,
inquietao,
delrios, ideao paranoide; parkinsonismo,
muscular,
espasmos
musculares,
problemas
ao hostilidade,
andar ou de
coordenao
motora;
perda de alucinaes,
memria, sonhos estranh
ideao
paranoide;
parkinsonismo,
muscular,
espasmos
problemas ao
andar oureduo
de coordenao moto
parestesia, palpitaes, sncope; aumentodelrios,
das enzimas
hepticas,
ictercia;
vontade derigidez
urinar maior
ou menor
que musculares,
o usual. Superdosagem:
sonolncia,
parestesia,
palpitaes,
aumento
das enzimas
hepticas,
ictercia;
vontade
de urinar maior
ou menor
que o usual. Superdosage
do nvel de conscincia e alteraes ECG,
tais como
distrbiossncope;
de conduo
e arritimias,
podem
ocorrer.
Devem
ser asseguradas
oxigenao
e ventilao
do nvel
de conscincia
e alteraes
ECG,
tais como
distrbios
de conduo
e arritimias, VENDA
podem SOB
ocorrer.
Devem ser asseguradas o
adequadas. Lavagem gstrica e uso de carvo
ativado
podem ser indicados.
No
se conhece
antdoto
especfico
para a bupropiona.
PRESCRIO
Lavagem
gstricaReg.
e uso
carvo ativado
podem ser indicados.
se conhece
antdoto especfico
para
MDICA. S PODE SER VENDIDO COMadequadas.
RETENO
DA RECEITA.
MSde1.0107.0238.
GlaxoSmithKline
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dos Bandeirantes,
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Contraindicao: Contraindicao:
hipersensibilidadehipersensibilidade
conhecida a qualquer
compoconhecida
a qualque
nente da frmula.nente
Interaes
medicamentosas:
aconselha-se
cautela
da frmula. Interaes medicamentosas: aconselhaao coadministrar ao
comcoadministrar
drogas que com
afetam
a isoenzima
CYP2B6,
tais
drogas
que afetam
a isoenzima
CY
como a orfenadrina,
ciclofosfamida
e
isofosfamida.
WellbutrinXL

como a orfenadrina, ciclofosfamida e isofosfamida. Wellbu


um medicamento.umDurante
seu uso,Durante
no dirija
oudirija
opere
medicamento.
seuveculos
uso, no
veculos
mquinas, pois suamquinas,
agilidade pois
e ateno
podem
estar
prejudicadas.
sua agilidade e ateno podem estar prejud

Material de divulgao exclusiva para profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da
Material
de divulgao
exclusivamedicamento.
para profissionais
sade habilitados
a prescrever
ou dispensar
medicamentos. Recom
bula e da monografia do produto antes
da prescrio
de qualquer
Maisdeinformaes
disposio
sob solicitao
ao Servio
bula22
e da
do produto antes da prescrio de qualquer medicamento. Mais informaes disposio sob s
de Informao Mdica (DDG 0800 701
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Euro Life WELANU2011 MAR/2011

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Rio de Janeiro RJ CEP 22783-110
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Saphris

00

100

95

75

Um antipsictico diferente

1,6

25

 Um antipsictico tetracclico, com um perfil

diferente de ligao a receptores

 Eficaz no controle de sintomas positivos e negativos


2

na esquizofrenia

 Eficaz na preveno de recadas na esquizofrenia


 Eficaz em monoterapia e para uso associado ao ltio ou
4

valproato no controle de episdios de mania ou mistos

 Eficcia mantida a longo

prazo, com perfil metablico


favorvel na esquizofrenia e
nos episdios de mania
associados ao transtorno
3,5
bipolar do tipo I

Caixas de 5 mg e 10 mg com 60 comprimidos sublinguais

Transtorno Bipolar
Tipo I

Monoterapia

Uso associado
(terapia adjuntiva)

5 mg 2x/dia
(10 mg/dia)

10 mg 2x/dia
(20 mg/dia)

5 mg 2x/dia
(10 mg/dia)

Contra-indicao: hipersensibilidade substncia ativa ou a qualquer um dos excipientes.

00

100

Interaes medicamentosas: recomenda-se cautela quando o SAPHRIS for administrado em combinao com outros
frmacos de ao central.

95

1,6,7

75

Referncias bibliogrficas: 1- Shahid M et al. J Psychopharmacol. 2009 Jan;23(1):65-73 2- Potkin SG et al. J Clin Psychiatry. 2007 Oct;68(10):1492-500 3- Kane JM et
al. J Clin Psychiatry. 2011 Mar;72(3):349-55 4- SzegediA et al. J Clin Psychopharmacol. 2012 Feb;32(1):46-55 5- McIntyre RS et al. JAffect Disord. 2010 Nov;126(3):35865. 6- Pompili M et al. Expert Rev. Neurother. 2011; 11(7), 9891006 7-McIntyre RS &Wong R. Clin Schizophr Relat Psychoses. 2012; 5(4); 217-20.

25

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100

95

75

25

os

o
e

100

95

75

M et
5825

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50

revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2012

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Jul/Ago 2012 - revista debates em psiquiatria

revista debates-10.indd 51

51

16/08/12 17:16

O PRIMEIRO E NICO PR-FRMACO


PARA O TRATAMENTO DO TDAH1,2

Eficcia

consistente ao longo do dia,


mesmo 13 horas aps a dose3

VENVANSE (dimesilato de lisdexanfetamina). Apresentao: cpsulas de uso oral de 30 mg, 50 mg e 70 mg de dimesilato de lisdexanfetamina; frascos com 28 cpsulas. Indicao: para o tratamento do Transtorno do Dficit de
Ateno/Hiperatividade (THDA) em crianas de 6 a 12 anos de idade. Contraindicaes: arteriosclerose avanada, doena cardiovascular sintomtica, hipertenso moderada a grave, hipertireoidismo, sensibilidade conhecida ou
reao de idiossincrasia a aminas simpatomimticas, glaucoma, estados de agitao, histrico de abuso de drogas, durante ou at 14 dias aps o uso de inibidores da monoaminoxidase. Advertncias e Precaues: as anfetaminas
tm alto potencial de abuso e de dependncia, especialmente em doses maiores que as teraputicas e em uso prolongado, podendo, nestas condies, causar morte sbita e eventos cardiovasculares graves. Deve ser usado com
cautela em casos de anormalidades estruturais cardacas ou outros problemas graves do corao, hipertenso e outras condies cardiovasculares, transtorno psictico pr-existente, tiques motores e fnicos e sndrome de Tourette, uso
de outros frmacos simpatomimticos. Deve ser descontinuado na presena de convulses. Pode ser necessrio interromp-lo se ganho de peso e crescimento abaixo do esperado. Pode causar doping. Categoria C de gravidez: s deve
ser usado se os potenciais benefcios justificarem o potencial risco para o feto. A amamentao deve ser suspensa durante seu uso. Interaes Medicamentosas: agentes acidificantes e alcalinizantes da urina, antidepressivos IMAO,
bloqueadores adrenrgicos, anti-histamnicos, anti-hipertensivos, alcaloides de veratrum, etosuximida, antidepressivos tricclicos, agentes simpatomimticos, meperidina, fenobarbital, fenitona, clorpromazina, haloperidol, carbonato de
ltio, norepinefrina, propoxifeno. Reaes Adversas: dor no abdmen superior, vmito, nusea, boca seca, diarreia, pirexia, nervosismo, apetite diminudo, anorexia, vertigem, cefaleia, convulso, discinesia, inquietao, tremor, insnia,
insnia inicial, irritabilidade, labilidade afetiva, tique, agitao, agresso, hiperatividade psicomotora, depresso, disforia, logorreia, episdios psicticos, episdios manacos, alucinao, ansiedade, euforia, erupo cutnea, sndrome de
Stevens-Johnson, angioedema, urticria, hiperidrose, hipersensibilidade, reao anafiltica, viso borrada, midrase, taquicardia, palpitaes, dispneia, perda de peso, aumento da presso arterial, hepatite eosinoflica, fadiga, sonolncia.
Posologia: Dose inicial recomendada: 30 mg, uma vez ao dia, pela manh. Dose mxima recomendada: 70 mg/dia. Para mais informaes: vide bula - VENDA SOB PRESCRIO MDICA - Ateno: Pode Causar Dependncia
Fsica ou Psquica. Reg. MS - 1.6979.0004 - Ms/Ano (data de produo do material)

Importante contraindicao: histrico de abuso de drogas.


Importante interao medicamentosa: uso concomitante com IMAO, devido potencializao de efeitos.

Venvanse um medicamento. Durante seu uso no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar
prejudicadas.
Referncias bibliogrficas: 1. Mattingly G. Lisdexamfetamine Dimesylate: A Prodrug Stimulant for the Treatment of ADHD in Children and Adults. CNS Spectr. 2010; 15(5):315-25. 2. Venvanse (dimesilato de
lisdexanfetamina) Bula do Produto. 3. Wigal SB et al. A 13-hour laboratory school study of lisdexamfetamine dimesylate in school-aged childrenwith attention-deficit/hyperactivity disorder. Child and Adolescent
Psychiatry and Mental Health 2009;3(17):1-15. At: http://www.capmh.com/content/3/1/17; on 23/Feb/2011.

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16/08/12 17:16

LUAN COMUNICAO

XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria


O maior e mais completo congresso de psiquiatria no Brasil.
Cincia, pesquisa e prtica clnica em mais de 150 sesses cientficas voltadas
ao aprimorando e atualizao dos psiquiatras brasileiros.

Conferncias

Cursos

Como eu fao/trato

Carmita Helena Najjar Abdo (SP)

C01: Avanos em psicofarmacologia na


infncia e adolescncia
Coordenador: Fabio Barbirato (RJ)

Analice de Paula Gigliotti (RJ)

Florence Thibaut (France)

C02: Psicofarmacologia no sculo XXI:


prtica clnica atual e tendncias futuras
Coordenador: Marcelo Allevato (RJ)

Como eu trato pnico

- Sexo e psiquiatria: quando o prazer deixa


sequelas
- Marcadores biolgicos na psiquiatria

Frank Bellivier (France)

- Transtorno bipolar de inicio precoce um


fenmeno recente ?

Frederick Goodwin (USA)

- Quais substncias se qualificam como


estabilizadores do humor em transtorno
bipolar ?

Glen Bryan Baker (Canad)

- Esterides neuroativos e seu papel nos


transtornos neuropsiquitricos

James Kennedy (Canad)

- Gentica psiquitrica e medicina


personalizada

Jos Geraldo Vernet Taborda (RS)

Como eu trato tabagismo

Antonio Egdio Nardi (RJ)


Cssio M. de Campos Bottino (SP)

C03: Tratamento farmacolgico da


dependncia qumica: o que, quando e para
quem
Coordenador: Analice de Paula Gigliotti (RJ)
C04: Transtornos mentais relacionados ao
trabalho: aspectos conceituais, diagnsticos,
preventivos, teraputicos, periciais
(incapacidade laboral) e do nexo (causal e
epidemiolgico)
Coordenador: Dulio Antero de Camargo (SP)
C05: Interaes medicamentosas em
situaes de risco: UTI, urgncias, cirurgias e
condies especiais
Coordenador: Everton Sougey (PE)

Como eu trato demncias

Flavio Kapczinski (RS)

Como eu trato paciente bipolar

Francisco B. Assumpo Junior (SP)


Como eu trato autismo

Helio Elkis (SP)

Como eu trato esquizofrenia

Humberto Corra da Silva Filho (MG)

Como eu trato paciente com ideao suicida

Joel Renn Jr. (SP)

Como eu trato grvidas com transtornos


psiquitricos

- O sistema de sade mentral no Brasil: uma


crtica a seu funcionamento e repercuses na
prtica forense

C06: Sade mental e lei na rea da infncia


e juventude
Coordenador: Jairo Werner Junior (RJ)

Jos Alberto Del Porto (SP)

Jos Luis Ayuso-Gutirrez (Spain)

C07: Emergncias psiquitricas na prtica


clnica
Coordenador: Thiago Marques Fidalgo (SP)

Jos Alexandre de Souza Crippa (SP)

Luis Augusto Paim Rohde (RS)

C08: Pesquisa, neurocincias e avanos


no tratamento da mulher no ciclo gravidico
puerperal
Coordenador: Gislene Cristina Valadares (MG)

Como eu trato transtorno de dficit de


ateno e hiperatividade (TDAH)

- Controvrsia atual sobre a eficcia dos


antidepressivos: o que h de verdade?

- O futuro do diagnstico psiquitrico: o que


esperar da DSM-5 e Cid-11?

Michael Brammer (United Kingdom)


- A evoluo do papel da visualizao do
crebro na psiquiatria

Serdar Murat Dursun (Canad)

- Sintomas comrbidos de ansiedade e


depresso nas principais doeas mentais:
identificao e tratamento

Siegfried Kasper (ustria)

- Avanos recentes no diagnstico e na


farmacoterapia do transtorno bipolar

C09: Aspectos legais da pratica forense:


questes controversas em percias
psiquitrico-forenses
Coordenador: Talvane de Moraes (RJ)

Como eu trato transtorno obsessivocompulsivo


Como eu trato fobia social

Luis Augusto Rohde (RS)

Marcelo Ribeiro de Arajo (SP)


Como eu trato usurio de crack

Elias Abdalla-Filho (DF)

Como eu fao percias na esfera criminal

Marco Antonio Marcolin (SP)

Como eu fao estimulao magntica


transcraniana (EMT)

C10: Aspectos clnicos, genticos e de


tratamento na esquizofrenia
Coordenador: Rodrigo A. Bressan (SP)
C11: Sexualidade humana e seus transtornos
Coordenador: Carmita Abdo (SP)

Paulo Knapp (RS)

Como eu fao terapia cognitivocomportamental (TCC)

Sergio Paulo Rigonatti (SP)

C12: Tecnologia da informao na sade


Coordenador: Dirceu Amilton Muller (PR)

Como eu fao eletroconvulsoterapia (ECT)

C13: A psicopatologia e o diagnstico


diferencial na psiquiatria
Coordenador: Elie Cheniaux (RJ)
C14: Como escrever e publicar um trabalho
cientfico
Coordenador: Wagner Gattaz (SP)
C15: O uso do Medline/Pubmed na produo
de estudos cientficos
Coordenador: Nathalia Carvalho de Andrada (SP)

www.cbpabp.org.br53

Jul/Ago 2012 - revista debates em psiquiatria

revista debates-10.indd 53

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REVISTA DEBATES EM PSIQUIATRIA RDP (revista debates em psiquiatria)


, ISSN 2236-918X, uma publicao bimensal da Associao Brasileira de
Psiquiatria ABP - com a finalidade de publicar artigos de qualidade com
foco principal nos aspectos clnicos da Psiquiatria e nas reas de epidemiologia
clnica, sade pblica, interveno psiquitrica em desastres e problemas relevantes de sade
mental. Visando oferecer aos associados da ABP, residentes, ps-graduandos e especializandos,
informao de qualidade que complementem sua atualizao e educao continuada.
Sero aceitos para apreciao apenas trabalhos originais, em portugus, que no tenham
sido anteriormente publicados, nem que estejam em processo de anlise por outra revista.
Podem ser encaminhados: editorial, artigos originais de pesquisa, comunicaes breves, artigos
de reviso, artigos de atualizao, carta aos editores, conferncias clnicas de alta relevncia,
casos clnicos e resenhas de livros.
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revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2012

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Oi, achei que


a gente nunca
mais ia se ver.

A vida como era antes. Agora.

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RECONTER - OXALATO DE ESCITALOPRAM - 10 MG OU 20 MG COM 10 OU 30 COMPRIMIDOS REVESTIDOS USO ORAL USO ADULTO - INDICAES tratamento da
depresso, do transtorno do pnico, com ou sem agorafobia; transtorno de ansiedade generalizada (TAG); transtorno de ansiedade social (fobia social). CONTRAINDICAES:
pacientes com hipersensibilidade ao escitalopram ou a qualquer componente da frmula; e em crianas. Uso concomitante com IMAOS e pimozida. PRECAUES E
ADVERTNCIAS: pacientes podem apresentar piora clnica da depresso no incio do tratamento ou surgimento de pensamento/comportamento suicida; A famlia dos
pacientes em uso de antidepressivos deve ser alertada da necessidade de monitorao do paciente quanto ao aparecimento de agitao, irritabilidade, mudanas no
comportamento e outros sintomas, bem como o aparecimento de ideao suicida. Pacientes com depresso maior, em tratamento com um antidepressivo isolado, podem ter
aumentada a probabilidade de precipitao de um episdio manaco/misto em pacientes de risco para o transtorno bipolar, RECONTER no est aprovado para uso no
tratamento de depresso bipolar. Reaes reportadas quando da interao com um IMAO: hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonmica com possibilidade de
utuaes rpidas dos sinais vitais, confuso mental, agitao psicomotora coma. A sndrome serotoninrgica uma reao adversa, potencialmente fatal, causada pela
administrao de dois ou mais frmacos pr-serotoninrgicos como triptofano, IMAO, anfetamina, ltio, antidepressivos tricclicos, venlafaxina, buspirona. O uso de ISRS e
ISRSN tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia Alguns pacientes com transtorno do pnico podem apresentar sintomas de ansiedade intensicados no incio do
tratamento com antidepressivos, recomenda-se uma dose inicial baixa. O medicamento deve ser descontinuado na ocorrncia de convulses; deve ser evitado em epilepsia
instvel e monitorado nos pacientes com epilepsia controlada. Em portadores de diabetes, pode ocorrer alterao do controle glicmico. A experincia clnica no uso combinado
de ISRSs e ECT limitada. H relatos de sangramentos cutneos anormais (equimose e prpura) com o uso dos ISRSs. Hiponatremia foi relatada como reao adversa rara
com o uso de ISRS; deve-se ter cautela em pacientes de risco como idosos, cirrticos ou em uso concomitante de medicamentos que sabidamente podem causar hiponatremia.
Os ISRSs devem ser utilizados com orientao mdica em pacientes com histrico de mania/hipomania; e devem ser descontinuados em qualquer paciente que entre em fase
manaca. Interrupo do tratamento: deve ser gradual durante 1-2 semanas. Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua habilidade
e ateno podem estar prejudicadas. GRAVIDEZ E LACTAO: categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem
orientao mdica ou do cirurgio-dentista. O escitalopram excretado no leite materno. O uso do escitalopram durante o terceiro trimestre de gravidez poder resultar em
distrbios neurolgicos e comportamentais no recm-nascido. Bebs expostos a ISRS durante a gravidez podem ter risco aumentado de hipertenso pulmonar persistente
(HPP) do recm-nascido. [Chambers et al. (2006)]. INTERAES COM MEDICAMENTOS, ALIMENTOS E LCOOL: coadministraes contraindicadas: IMAOs (tranilcipromina,
moclobemida, ou RIMA- IMAO reversvel); pimozida; omeprazol; cimetidina; inibidores da CYP2C19 (uoxetina, lanzoprazol, ticlopidina). Sndrome serotoninrgica:
serotoninrgicos como tramadol e sumatriptana. Aumento dos nveis plasmticos dos frmacos: erva-de-so-joo (reaes adversas); desipramina; metoprolol. Alterao da
funo plaquetria (tendncias hemorrgicas): antipsicticos atpicos e fenotiazidas; antidepressivos tricclicos (maioria); cido acetilsaliclico; AINEs. REAES ADVERSAS:
muito comum: nuseas. Comuns: diminuio do apetite; ansiedade, inquietude, sonhos anormais, diminuio da libido em homens e mulheres, anorgasmia (feminino); insnia,
sonolncia, tonturas, parestesias, tremores; sinusite, bocejo; diarreia, constipao intestinal, vmitos, boca seca; aumento da sudorese; problemas de ejaculao, impotncia
masculina; fadiga, pirexia; artralgia, mialgia; ganho de peso. Incomuns: bruxismo, agitao, irritabilidade, ataques do pnico, estado confusional; alteraes do paladar e no
sono, sncope; epistaxe; hemorragia intestinal; edema; urticria, alopecia, eritema, prurido (rash); midrase, distrbios visuais, tinitus; taquicardia; perda de peso. Raros:
agressividade, despersonalizao, alucinaes, eventos relacionados ideao suicida; sndrome serotoninrgica; reao analtica; bradicardia. Desconhecidos: secreo
inadequada do hormnio antidiurtico, hiponatremia; mania; discinesia, desordens do movimento, convulses; priapismo, galactorreia em homens; trombocitopenia; hepatite;
equimoses, angioedemas; hipotenso ortosttica; reteno urinria; alteraes nos testes de funo heptica. Aplicveis classe teraputica dos ISRSs: inquietude psicomotora,
acatisia. Ps-comercializao: anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia. Fibrilao atrial, insucincia cardaca, infarto do miocrdio, torsade de pointes, arritmia
ventricular, taquicardia ventricular. Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, SIADH. Diplopia, glaucoma. Hemorragia gastrintestinal, pancreatite, hemorragia retal. Hepatite
fulminante, insucincia heptica, necrose heptica, hepatite. Reao alrgica. Prolongamento do intervalo QT, predominante em pacientes com doena cardaca preexistente,
protrombina diminuda. Hipoglicemia, hipocalemia. Rabdomilise. Acatisia, distrbios extrapiramidais, convulses, hipoestesia, mioclonus, sndrome neurolptica maligna,
nistagmo, crise epilptica, sndrome serotoninrgica, discinesia tardia. Aborto espontneo. Psicose aguda, agresso, raiva, delrio, pesadelo, paranoia, alucinaes visuais.
Insucincia renal aguda. Priapismo. Embolismo pulmonar. Angioedema, equimose, eritema multiforme, reao de fotossensibilidade, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise
epidrmica txica, urticria. Trombose venosa profunda, hipotenso, hipotenso ortosttica, ebite, trombose. POSOLOGIA: administrao diria, em dose nica, com ou sem
alimentos. Tratamento da depresso e preveno de recadas: dose usual: 10 mg/d. Dose mxima: 20 mg/d. Geralmente, so necessrias 2-4 semanas para obteno de uma
resposta antidepressiva. Tratamento do transtorno do pnico com ou sem agorafobia: dose inicial: 5 mg/d na 1 semana do tratamento, antes do aumento da dose para 10
mg/d. Dose mxima: 20 mg/d.. Tratamento do TAG: dose inicial: 10 mg/d. Dose mxima: 20 mg/d, aps no mnimo uma semana de tratamento.. Tratamento do transtorno de
ansiedade social (fobia social): dose usual: 10 mg/d; dose pode ser reduzida [at 5 mg/d] ou aumentada [ at 20 mg/d], dependendo da necessidade. Pacientes idosos (> 65
anos de idade): dose inicial: metade da dose recomendada e uma dose mxima mais baixa. Crianas e adolescentes (< 18 anos de idade): no recomendado o uso; sua
segurana e eccia no foram estabelecidas nesta populao. Insucincia renal: no necessrio ajuste de dose em pacientes com disfuno renal leve ou moderada. No
existem estudos realizados com pacientes com funo renal gravemente reduzida. Insucincia heptica/pacientes com problemas na metabolizao pela CYP2C19: dose
inicial: 5 mg/d durante as 2 primeiras semanas do tratamento, podendo ser aumentada at 10 mg/d. DESCONTINUAO: reduo da dose deve ser gradual durante 1-2
semanas, para evitar possveis sintomas de descontinuao. Reg. MS 1.0033.0156/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP n 25.125 LIBBS FARMACUTICA LTDA/
CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu- SP/Indstria brasileira/RECONTER-MB01-11/Servio de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB
PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. RECONTER um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois
sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. A persistirem os sintomas, o mdico deve ser consultado. Documentao cientca e informaes adicionais esto
disposio da classe mdica, mediante solicitao.

CONTRAINDICAO: Uso concomitante com IMAOs.


INTERAO MEDICAMENTOSA: Com inibidores da CYP2C19, como uoxetina e ticlopidina.
1.LEONARD, B.; TAYLOR, D. Escitalopram--translating molecular properties into clinical benet: reviewing the evidence in major depression. J Psychopharmacol., v.24, n.8, p.1143-52, 2010.2.GARNOCKJONES, K.P.; McCORMACK, P.L. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive disorder in adults. CNS Drugs, v.24, n.9, p.769-96, 2010. 3.RAO, N. The Clinical Pharmacokinetics of
Escitalopram. Clin Pharmacokinet., v.46, n.4, p. 281-290, 2007. 4.RECONTER(escitalopram). So Paulo: Libbs Farmacutica Ltda. Bula de Medicamento.

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Material destinado exclusivamente a mdicos

Rapidez de ao e segurana no tratamento da


depresso e depresso associada ansiedade.(3,4)

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Tratando mais pacientes

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