Historia clnica respiratoria:

Datos de filiacin:
Edad.54 aos de edad
Sexo:.masculino
Estado. Civil casado
Fecha de nacimiento..24 de febrero de 1960
OcupacinAlbail
Escolaridad...Primaria
Lugar de origen Guadalajara Jalisco
Residencia Guadalajara Jalisco
Religin Catlica
Tipo de sangre.....A+
Dominanciadiestra

Motivo de consulta
1.-dificultad respiratoria
2.-tos con sangre
3.-debilidad
4.-dolor torcico
Enfermedad actual
El paciente refiere que desde hace 15 das inicio con expectoracin verdosa por la noche
y la maana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con
Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la maana y Ampicilina de 500mg/c8hrs
pero no mostr mejora alguna, das despus inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos,
acompaado de debilidad por casi todo el da, disnea, hemoptisis y el dolor torcico sbito
aparece por la madrugada siendo de tipo visceral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual
fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del da 3 de
julio del 2014.
Revisin de sistemas
Exploracin Fsica
Paciente consiente, tranquilo, cooperador, orientado en tiempo, persona y espacio. Con
buena apariencia fsica.
Signos vitales:

T/A150/100
Pulso 98
FC 85
FR25
Tem 37.5

Ojo en el fondo de ojo la papila se encuentra bien delimitada, las venas y las
arterias sin presencia de aneurismas.
Odo se encuentra las membranas timpnicas integras, con presencia de cerumen
y sin malformaciones aparentes
Boca le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior, muestra caries en algunas
de sus muelas y gingivitis
cuello no se palpan ganglios linfticos, la tiroides se encuentra simtrica y mvil
Auscultacin cardiaca-pulmonar el paciente se encuentra taquicardico sin
presencia de tercer tono ni arritmias. En las Bases de los pulmones no se
escuchan ruidos respiratorios ni ala inspiracin y expiracin.
abdomen globoso a simple vista, con dolor a la palpacin profunda y a la
auscultacin se escuchan sonidos timpnicos en toda la silueta abdominal y
jordano negativo.
extremidades se encuentran con edema, con llenado capilar de 3seg, con
presencia de varices pero sin dolor ala palpacin, con presencia de pulso
presente, simtrico y Babiski negativo.

Antecedentes Personales Patolgicos

Diabetes mellitus diagnosticada hace 5 aos tratada con Glibenclamida de 5 mg
C/12hrs
HTA diagnosticada hace 3 aos TX con captopril de 25mg C/8hrs
Antecedentes Personales no Patolgicos
Fuma desde los 15 aos 2 cajetillas al dia
Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues
Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje
Antecedentes Heredo Familiares
Padre fallecido por Diabetes Mellitus
Madre fallecida a cncer de mama
Hijo con HTA
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Respiratorio
Disnea a medianos esfuerzos
Hemoptisis presentes
Dolor torxico secundario a la hemoptisis
Ligero edema en extremidades
Digestivo: Negado
Msculo esqueltico: Negado
Hematopoyetico y linftico: Negado.

ABORDAJE CLINICO
Signos y sntomas
Disnea a medianos esfuerzos, Hemoptisis, debilidad, fatiga a medianos esfuerzos que
mejoran al raposo.
Diagnostico topogrfico
Esfago
Pulmones
Abdomen
Diagnostico diferenciales
1.- Derrame pleural
2.- Neumona comunitaria
3.- Tuberculosis
4.- Sangrado de tubo digestivo alto
5.- insuficiencia cardiaca congestiva
6.- Insuficiencia Heptica
7.- Embolia pulmonar
Exmenes complementarios
Laboratoriales
BH
Eritrocitos 520 milln/ul... (4.04-6.13)
Hemoglobina 15.10...(12.20-18.10)
Hematocrito 44.5%.......................................................................(37.70-53.70)
RDW 14.1%..................................................................................(11.60-14.80)
Leucocitos 16.8 milln/ul..(4.6-10.20)
Linfocitos 6.4%.............................................................................(10.-50)
Monolitos 0.3%.............................................................................(0-12)
Eosinofilos 0.1%...........................................................................(0-7)
Basofilos 0.00%............................................................................(0-20)
Neutrofilos 93.3-15.60%...............................................................(37-80)
Glucosa sangunea 327 mg/dl.(60.00.110.00)
Urea 11.93 mg/dl...(15.00-39.00)
Bun 52 mg/dl..(6.00-20.00)
Bilirrubinas totales 2.97.....(0.20-1.00)
Bilirrubinas directas 2.66(0.00-0.20)
Bilirrubinas indirectas 0.31
Protenas totales 5.40 g/dl.(6.40-8.20)
Fosfatada alcalina 100...(42-98)
EGO
Na 133 mmol/l.(135.00-145.00)
CL 98 mmol/l(100-111)
Glucosa mg/dl..(60-115)
TBIL 4.0mg/dl(0.2-1.0)
AST 53 IVL(10-42)
PH 5.5
Proteinas sericas 1.0
LDH 2.2

Cultivo...S. Neumonae (+)

RX derrape pleural lateral del lado izquierdo de 8cm, con presencia de pequeas
condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y lbulos medios de los dos
pulmones.
Anlisis del Dx ms probable.
Se descarta de los posible dx la TB porque en las Rx de trax no se encuentran cavernas,
se descarta tambin de los posible dx el STDA por que la hemoglobina y las plaquetas se
encuentran normales y se pierde la sospecha de sangrado de tubo digestivo pero no est
de ms hacerle al paciente una endoscopia, la insuficiencia heptica definitivamente las
pruebas de funcin heptica se encuentran normales por lo cual descartamos
insuficiencia heptica, la embolia pulmonar se descarta porque en la Rx no se muestran
signos de embolia pulmonar y porque la clnica del paciente no concuerdan. La neumona
comunitaria est presente tiene un PORT 90 y se clasifica en estadio IV el cultivo, la
tincin y Rx confirman el dx, as como el derrame pleural se confirma con las protenas
sricas, LDH srico y la Rx en donde se observa derrame plural del lado derecho el
derrame pleural mide aproximadamente 8 cem, el lquido pleural es turbio con sedimento,
el PH se encuentra -7.2, la tincin y el cultivo esta positiva, pero lo ms grave del paciente
es que el derrame pleural no accede por lo cual cumple con los criterios para toracotoma.
DIAGNOSTICO FINAL
Neumona
Derrame pleura

Historia clnica cardiolgica:

Datos de filiacin:

Sexo: masculino
Edad: 65
Ocupacin: Campesino
Religin: catlico
Escolaridad: primaria
Edo. Civil: casado
Fecha de nacimiento: 13 abril 1949

Motivo de consulta:
Tos y dificultad respiratoria
Enfermedad actual
Refiere el paciente haber comenzado hace aproximadamente hace seis meses , comenz a notar
que se cansaba de lo normal ms cuando caminaba ha su sembrado , caminaba
aproximadamente 1 kilmetro , progresivamente fue aumentando la disnea sin ningn otro
sntoma aparente , por lo que se vea obligado a sentarse para lo que refiere el paciente como
agarrar aire y poder continuar .
En el ltimo mes empeoro mucho mas y ahora refiere que con caminar alrededor de 50 mts.
Aparece la disnea, pero cede con el reposo, ocasionalmente tos y cefalea, adems se le agrego
edema de miembros inferiores que afectaba hasta el tercio distal de ambas extremidades
inferiores que notaba mas al acostarse, tos matutina no productiva, sin fiebre ni otro sntoma
asociado y una perdida de peso aproximada de 6 kilogramos en los ltimos 6 meses sin modificar
sus hbitos alimenticios.
Los familiares del paciente se manifiestan preocupados por la prdida de peso y el edema de
miembros inferiores que empeoro pero el paciente se niega a ir al servicio , desde hace un mes el
paciente refiere que se despierta en las noches una o dos veces , por que disnea y siente que le
falta el aire , comenz a tomar ts naturistas para dormir pero no noto mejora, el paciente se
siente cansado y decide acudir a su clnica de salud de donde le encuentran hipertensin arterial
160/ 100 y le inician tratamiento con captopril 1 cada 12 horas y un jarabe que desconoce su
nombre , a los dos das suspende el medicamento por que exacerba la tos , le modifican el
antihipertensivo por enalapril , pero la disnea no mejora .

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: falleci por complicaciones de cirrosis heptica alcohlica

Madre: padeca diabetes, falleci por EVC
Hermanos: hermana con diabetes

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo: cajetilla diaria en promedio de los 18

Alcohol: los fines de semana casi hasta la embriaguez desde los 16
Alergias: Negadas
Tipo de sangre: desconocido
Alimentacin: como lo refiere alta en carbohidratos y grasas, deficiente en protenas en
buena cantidad
Toxicomanas: negadas
Vivienda: cuenta con servicios de luz drenaje y agua potable

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia: sarampin y rubola

Hospitalizaciones previas: negadas
Antecedentes quirrgicos: Negados
Transfusiones previas: negadas
Fracturas: negadas
Accidentes o traumatismos: cada de caballo cuando tenia 26 sin consecuencias graves,
solo raspones y no acudi al medico

EXPLORACION FISICA

FC: 90
FR: 18
TA: 160/ 95
TEMP: 37
TALLA: 168
PESO: 62
IMC: 21
GLASGOW: 15

Habitus ectomorfico
A la exploracin fsica se encuentra al paciente en regulares condiciones generales, paciente
cooperador, bien orientado, edad que corresponde.
PIEL Y ANEXOS

Regular estado de hidratacin, edema moderado de ambos miembros inferiores que afecta el
tercio distal del la tibia, piel arrugada y flcida, facies rubicunda.
CABEZA Y CUELLO
Crneo normo cfalo sin exostosis, cuello cilndrico mvil, no se palpan alteraciones en la glndula
tiroides, adenomegalias, ni soplo carotideo presin venosa yugular a 5cm de la lnea clavicular.
TORAX
Simtrico , prominente , con aumento de los dimetro anteroposteriores , con dificultad
respiratoria , uso de msculos respiratorios accesorios se ausculta un segundo ruido ligeramente
aumentado de intensidad en el foco pulmonar el resto de los focos cardiacos sin alteraciones
anormales a la inspiracin y expiracin , las bases pulmonares hipo ventiladas con estertores
crepitantes , los campos superiores con murmullo vesicular presente .
ABDOMEN
Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, sin viceromegalias ni
soplos.
GENITALES
Exploracin en genitales diferida
EXTREMIDADES
Edema de miembros inferiores, afecta el tercio distal de la tibia con fvea positiva, normo trmico
NEUROLOGICO
Nervios craneales respetados, con fuerza muscular en las extremidades superiores e inferiores de
5 de 5, funciones cerebrales superiores respetadas y sin alteraciones aparentes.
Exmenes complementarios
BIOMETRIA HEMATICA

Hemoglobina: 18.5 g/dl

Hematocrito: 45.4
VCM: 90
HCM: 32
Plaquetas: 250 000
Leucocitos 11.0
Neutrfilos 83.6%
Linfocitos 16.3%
Monolitos 7.1%

QUIMICA SANGUINEA

Glucosa: 112
Urea: 43
Creatinina: 1.4
Na: 143
K: 4.2

RADIOGRAFIA DE TORAX
En la radiografa se observa hiperaereacion de ambos pulmones, aumento del espacio intercostal,
cardiomegalia un ndice cardiotorcico de 0.7 y edema leve intersticial difuso parahiliar con
derrame pleural en base pulmonar derecha, sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva.
ELECTROCARDIOGRAMA
Ritmo sinusal, con una frecuencia de 85 latidos por minuto, ondas p con aumento del voltaje 0.4
mv, una p pulmonar, desviacin del eje a la izquierda, sin datos electrocardiogrficos de isquemia
o lesin ni ondas q patolgicas, hipertrofia ventricular izquierda evidente en v5 y V6.
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
Reporta una disminucin marcada de la fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo 29%,
hipertrofia de cavidades ventriculares derecha e izquierda, as como un aumento de la presin
sistlica del ventrculo izquierdo y la arteria pulmonar 43 mmHg
DIAGNOSTICO

En base a la historia clnica y considerando los datos que hasta el momento se haban
obtenido del estudio del paciente,
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, complicada con insuficiencia cardiaca derecha
e izquierda por disminucin de la elasticidad de los vasos pulmonares, disminucin
marcada de la fraccin de eyeccin, con aumento del segundo ruido
Insuficiencia cardiaca congestiva clase III descompensada, complicada con derrame pleural
y edema en bases pulmonares, hipertrofia ventricular y cardiomegalia.

Diagnostico final:

EPOC
Insuficiencia cardiaca congestiva