Dirio Oficial

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REPBLICA FEDERATIVA DO
BRASIL
BRASLIA - DF

.N 109 DOU 10/06/14 seo 1 p.50

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE ATENO SADE
RETIFICAO
Na Portaria n 609/SAS/MS, de 06 de junho de 2013, publicada no Dirio Oficial da Unio n 108, de 7 de junho de 2013,
Seo 1, pginas 36-41,
ONDE SE L:
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
BECLOMETASONA, BUDESONIDA, FENOTEROL, FORMOTEROL, SALBUTAMOL,SALMETEROL E
METILPREDNISOLONA.
Eu, ___________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos,
contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso debeclometasona, budesonida, fenoterol,
formoterol,salbutamol, salmeterol e metilprednisolona, indicados para o tratamento da doena pulmonar obstrutiva crnica.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram esclarecidas pelo mdico _____________________(nome
do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer os seguintes
benefcios:
- diminuio das internaes hospitalares;
- diminuio das faltas ao trabalho em virtude da doena;
- melhora da condio de sade;
- melhora da qualidade de vida.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos e riscos:
- os riscos na gravidez e na amamentao ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamente o mdico;
- efeitos adversos da beclometasona e budesonida: problemas na fala (reversveis com a suspenso do tratamento),
infeces na boca (candidase), boca seca, alterao do paladar, irritao na garganta, tosse, infeces urinrias, inchao,
cansao, reaes alrgicas de pele, palpitao, taquicardia, dor abdominal, vertigem, tontura, ganho de peso; efeitos
adversos mais raros: nuseas, vmitos, coceira, problemas na viso, agitao, depresso, insnia, faringite, sinusite,
alterao do ciclo menstrual, diarreia ou constipao, febre, dores de cabea, infeces virais, reduo da velocidade do
crescimento em crianas, aumento dos nveis de glicose no sangue, reaes de hipersensibilidade, sangramento anal e
osteoporose (em caso de tratamento longo);
- efeitos adversos do fenoterol, formoterol, salbutamol e salmeterol:
ansiedade, agitao, insnia, nuseas, vmitos, dores abdominais, priso de ventre, tonturas, dores de cabea, diminuio
dos nveis de potssio no sangue, tremores, palpitaes, tosse, respirao curta, alterao do paladar, secura da boca, dor
muscular, reaes alrgicas de pele, problemas no corao, aumento ou diminuio intensa da presso arterial, inchao
dos ps e das mos, cansao, infeces do trato respiratrio, falta de ar, insnia, depresso, dor de dente, alterao do
ciclo menstrual e problemas de viso;
- efeitos adversos da metilprednisolona: reteno de lquidos, aumento da presso arterial, problemas no corao, fraqueza
nos msculos, osteoporose, problemas de estmago (lceras), inflamao do pncreas (pancreatite), dificuldade de
cicatrizao de feridas, pele fina e frgil, irregularidades na menstruao e manifestao de diabetes melito.
- o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de outros
medicamentos.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no
queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive
em caso de desistir de usar o medicamento.
LEIA-SE:
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
BECLOMETASONA, BUDESONIDA, FENOTEROL, FORMOTEROL, SALBUTAMOL E SALMETEROL.

Eu, ___________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos,
contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso debeclometasona, budesonida, fenoterol, formoterol,
salbutamol e salmeterol, indicados para o tratamento da doena pulmonar obstrutiva crnica.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram esclarecidas pelo mdico _____________________(nome
do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer os seguintes
benefcios:
- diminuio das internaes hospitalares;
- diminuio das faltas ao trabalho em virtude da doena;
- melhora da condio de sade;
- melhora da qualidade de vida.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos e riscos:
- os riscos na gravidez e na amamentao ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamente o mdico;
- efeitos adversos da beclometasona e budesonida: problemas na fala (reversveis com a suspenso do tratamento),
infeces na boca (candidase), boca seca, alterao do paladar, irritao na garganta, tosse, infeces urinrias, inchao,
cansao, reaes alrgicas de pele, palpitao, taquicardia, dor abdominal, vertigem, tontura, ganho de peso; efeitos
adversos mais raros: nuseas, vmitos, coceira, problemas na viso, agitao, depresso, insnia, faringite, sinusite,
alterao do ciclo menstrual, diarreia ou constipao, febre, dores de cabea, infeces virais, reduo da velocidade do
crescimento em crianas, aumento dos nveis de glicose no sangue, reaes de hipersensibilidade, sangramento anal e
osteoporose (em caso de tratamento longo);
- efeitos adversos do fenoterol, formoterol, salbutamol e salmeterol: ansiedade, agitao, insnia, nuseas, vmitos, dores
abdominais, priso de ventre, tonturas, dores de cabea, diminuio dos nveis de potssio no sangue, tremores,
palpitaes, tosse, respirao curta, alterao do paladar, secura da boca, dor muscular, reaes alrgicas de pele,
problemas no corao, aumento ou diminuio intensa da presso arterial, inchao dos ps e das mos, cansao,
infeces do trato respiratrio, falta de ar, insnia, depresso, dor de dente, alterao do ciclo menstrual e problemas de
viso;
- o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de outros
medicamentos.
ONDE SE L:
Meu tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos:
( ) beclometasona
( ) budesonida
( ) fenoterol
( ) formoterol
( ) salbutamol
( ) salmeterol
( ) metilprednisolona
LEIA-SE:
Meu tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos:
( ) beclometasona
( ) budesonida
( ) fenoterol
( ) formoterol
( ) salbutamol
( ) salmeterol