CURACIN BSICA DE QUEMADURAS

E. Zalaquett - Junio 2008

Temas EMN incluidos en este resumen

Curacin bsica de quemaduras

Dx Tx
N/A N/A

Sx
N/A

Rx
2

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo
=2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2. Realizar procedimiento (Rx): No =1, S =2. No aplica = N/A.

Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos o biolgicos y dependiendo su
extensin y profundidad requieren slo manejo local o tambin general.
AGENTES FSICOS:
Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin solar, radioactividad, fro (congelacin).
AGENTES QUMICOS:
Acidos , lcalis, derivados del petrleo (12%).
AGENTES BIOLGICOS:
Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).
TIPOS DE QUEMADURAS:
A 1er. grado = eritema (sol)
2do. grado sup = lictena (lquidos calientes)
AB 2do. grado prof. = escara parcial (fuego exposicin corta)
B 3er. grado = escara completa (fuego exposicin prolongada elctricas).
La distincin de los tipos de quemaduras es importante por su semiologa local, evolucin y secuelas, las de tipo A son
dolorosas, epidermizan y dejan secuela esttica mnima; las de tipo B prcticamente no duelen, requieren injerto y dejan
secuelas estticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicacin, en ocasiones requieren amputaciones.
En las quemaduras AB o intermedias, depender su evolucin segn el grado de compromiso de los elementos de reparacin
de la piel y su tratamiento; la maceracin e infeccin favorecen la profundizacin y la evolucin ser de una quemadura de
tipo B; en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarn como tipo A; depende tambin la localizacin y el
grosor de la piel, as por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente
siendo bien tratadas y evitando el apoyo.
La extensin de la quemadura es tambin un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de
superficie corporal quemada, universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello, trax anterior,
trax posterior, abdomen anterior, abdomen posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo, miembro
inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior
izquierdo posterior, genitales y perin 1%.
La suma da 100% de la superficie corporal.
Este clculo conocido como regla de los 9 es vlida para el adulto, en los nios los porcentajes son diferentes y varan con la
edad, la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son ms reducidos y
aumentan con la edad especialmente el muslo. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un
ao 17 al ao, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los 15; el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de
15 a 18 respectivamente.

OTROS FACTORES A CONSIDERAR:

a.
La edad del paciente, en las edades extremas, en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carcter mas grave por
sus repercusiones generales; as por ejemplo en un paciente mayor de 70 aos una quemadura de 10% de superficie corporal
puede ser crtica e incluso mortal.
b.

Enfermedades asociadas: Diabetes, cncer, renales, cirrosis.

c.

Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, infecciosas, lcera de stress.

d.

Localizacin de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, perin, genitales, injuria respiratoria.

Relacionando la edad del paciente con la extensin y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluacin
pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida, de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante
la frmula siguiente:
I.G.= (%QAx1)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mnimo 20).
En menores de 20, se suma a 20 los aos que faltan para alcanzar esta edad base; Por ejemplo un paciente de 14 aos tendr
un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor ser de 36 puntos.
Adems de la gravedad vital debe tambin evaluarse la gravedad funcional, dada principalmente por la localizacin y
profundidad; la gravedad esttica la que tambin est determinada por estos dos factores y la gravedad psquica que no
puede desconocerse, es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad, medio que lo rodea,
familia, apoyo psquico; no es posible establecer parmetros para evaluar este aspecto.
FISIOPATOLOGA:
Siendo la quemadura una lesin inflamatoria constante con muerte celular por la accin directa del agente que produce
coagulacin protoplasmtica y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulacin intravascular, la
superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberndose sustancias vasoactivas que ocasionan
aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados mximos coagulacin intravascular; estos fenmenos marcan
las caractersticas semiolgicas de la quemadura, su evolucin y su curso destructivo o reversible.
Las sustancias vasoactivas entran a la circulacin general que se suma al desequilibrio coloido-osmtico por la fuga de
protenas, favoreciendo el edema en el resto de los territorios; la fuga plasmtica y consecuente contraccin del volumen
circulatorio determina, si no hay una reposicin adecuada, estados de shock por falta de microcirculacin; se suma la
hemoconcentracin entorpeciendo la circulacin capilar, favoreciendo la coagulacin intravascular que agrava el dficit
circulatorio. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocado salida de
potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad
metablica celular traducindose en falla orgnica funcional mltiple.
TRATAMIENTO:
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est contraindicado la colocacin de polvos, cremas,
ungentos, aceites y cualquier otro tipo de material; el aseo con chorro dbil de agua fra puede ser empleado, tiene su
limitacin para quemaduras por cal en polvo u otros qumicos que pueden provocar con el agua una reaccin con aumento
de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras ms frecuentes por fuego y lquidos calientes pueden asearse con
agua fra consiguiendo adems de la limpieza cierto grado de vasoconstriccin y en parte alivio del dolor, a continuacin
cubrir la quemadura con un pao limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente se efectuar la curacin
definitiva en el lugar de atencin hospitalaria.
Si la curacin es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos, pudiendo emplearse gasa
esterilizada con Furacin en solucin no muy empapada y cubrir sta con apsito grueso esterilizado.

En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado realizar escarotoma longitudinal hasta la
fascia con el fin de evitar la isquemia distal, esto debe realizarse en el medio hospitalario.
Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algn tpico como Furacin en solucin.
Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectoma
precoz y curaciones adecuadas; la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadver) o htero-injerto (cerdo)
como tambin colgeno en hojas, fibrina, otros sintticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria y depende su uso de las
condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La
cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis.
General:
1.
En el quemado grave debe mantenerse una va area permeable, con intubacin si hay sospecha de injuria
respiratoria, inconsciencia trauma cervical o torcico asociado.
2.
La analgesia y sedacin debe realizarse slo por va intravenosa en dosis pequea segn necesidad y en lo
posible evitando el uso de opiceos.
3.
Reposicin lquida intravenosa: debe tenerse va venosa profunda central en el paciente que exija aporte de
volumen importante y controles hemodinmicos seriados. Es obligatorio para todo paciente con ms de 20% de superficie
corporal quemada.
El aporte de lquido segn frmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pblica es el siguiente:
% Quemadura tipo Ax4 = ml
% Quemadura tipo ABx3 = ml
% Quemadura tipo Bx2 = ml
Suma igual volumen parcial = ml
Volumen parcial por kg/peso (mximo 150 ml por kilo de peso) = vol. total 24 hrs.
4.

El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en las 16 hrs. siguientes.

Si la reposicin se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el mnimo tiempo posible aumentando los
aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer da, debe tenerse presente que esta frmula
constituye un esquema bsico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinmicos y de laboratorio,
especialmente presin venosa central, hematocrito, gases en sangre, electrolticos plasmticos, diuresis horaria y peso del
paciente. El volumen de reposicin del segundo da es en general el 50% del calculado para el primer da con un mnimo de
50 ml por kilo de peso. Es habitual el aporte de soluciones colodeas para reponer el poder onctico intravascular y provocar
una mayor reentrada de lquido extravasado, la cantidad de solucin colodea empleada depender del estado
cardiocirculatorio y renal del paciente. En algunas frmulas de reposicin se usa como solucin electroltica Ringer Lactato,
en el Servicio de Quemados de la AP se usa solucin fisiolgica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio, de
acuerdo al pH y gases sanguneos.
5.
Intubacin nasogstrica: Se indica en caso de vmitos o distensin o si las quemaduras comprometen ms del
20% de la superficie corporal, lo que supone leo-paraltico, dilatacin gstrica, regurgitacin y riesgo de neumona
aspirativa.
6.
Medidas suplementarias: Profilaxis tetnica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros
y dependiendo del estado de inmunizacin del paciente.
Es conveniente el empleo de anticidos por el riesgo de lcera gstrica.
No es rutinario como profilctico el uso de antibiticos, salvo penicilina en quemaduras elctricas para proteccin de
clostridios; posteriormente se usan antibiticos segn cultivo y antibiograma.
El uso de diurticos inicialmente no se consideran, puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis
osmtica.
La kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular general y evitando posiciones viciosas.
La rehabilitacin psquica y fsica corresponde a todo un captulo dentro del tratamiento general del paciente quemado.