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VICERRECTORADO ACADEMICO
Oficina Central de Investigacin Universitaria
FACULTAD MEDICINA HUMANA
TTULO
FACTORES DE RIESGO DE FRACASO TERAPEUTICO EN
INFECCION DEL TRACTO URINARIO COMPLICADA PRODUCIDA
POR E.COLI EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO
DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL ESSALUD III CHIMBOTE, DURANTE EL PERIODO ENERO - OCTUBRE DEL
AOS 2014.
AUTORES:
Murga Quezada Pedro Hebert
Manuel Vega Rumiche
Kenyo Mayhua
CHIMBOTE PER
2014
Escuela de medicina
Infecciones de las vas urinarias altas; Infecciones de las vas urinarias complicada; uro
cultiv; resistencia antimicrobiana.
Infecciones de las vas
urinarias altas
urinarias complicada
Urocultivo
BLEE
Resistencia
antimicrobiana
Obstruccin
urinario
del
flujo
(intra
extrarrenal)
Reflujo vesicouretral
Vaciamiento incompleto
de la vejiga
estenosis
uretral,
hipertrofia
prosttica)
malfuncin
neurgena
vaginal
del
la
tensin periuretral
Ph
bajo
en
las
secreciones vaginales
Pgina 2
Escuela de medicina
GENERALIDADES:
1. Titulo
FACTORES DE RIESGO DE FRACASO TERAPEUTICO EN INFECCION DEL
TRACTO URINARIO COMPLICADA PRODUCIDA POR E.COLI EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
ESSALUD III - CHIMBOTE, DURANTE EL PERIODO ENERO OCTUBRE DEL
AOS 2014.
2. Personal investigador
Docente
Dr.
Alumnos
Facultad
Medicina Humana
Escuela
Categora
Investigacin
Rgimen de dedicacin
Cdigo
1109000404
Correo electrnico
hebertmurga@hotmail.com
@hotmail.com
3. Tipo de investigacin
-
4. Rgimen de investigacin
4.1.
Libre
5. Diseo :
-
Pgina 3
Escuela de medicina
Medicina Humana
Escuela
Institucin
5 de julio 2014
Trmino
30 de Octubre 2014
Personal Investigador
10.2.
Materiales y equipos
Papel Bond
Perforador
Lapicero
Grapas (caja)
Tajador
Resaltador
Engrapadora
Corrector
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Escuela de medicina
CD
Lpiz
Flder
Borrador
A4
10.3.
Locales:
Biblioteca de la universidad
Cuarto de estudios
Ambientes del Hospital
11. Presupuesto
Alimentacin.
SERVICIO
UNIDAD (3 MESES)
TOTAL (S/.)
Alimentacin
8.00
40.00
SUBTOTAL
40.00
Bienes de consumo.
RECURSO
UNIDAD
TOTAL (S/.)
500
10.00
10.00
Lapicero
01
0.50
0.5
Lpiz
01
0.50
0.5
Borrador
01
0.50
0.5
Tajador
01
0.50
0.5
Pgina 5
Escuela de medicina
RECURSO
UNIDAD
TOTAL (S/.)
Engrapadora
01
7.00
7.00
Perforador
01
5.00
5.00
Grapas (caja)
01
3.00
3.00
Flder A4
01
0.50
2.00
Resaltador
01
2.50
2.50
Corrector
01
2.50
2.50
Memoria USB 2 GB
01
35.00
35.00
02
7.00
14.00
Recarga de tinta
(Impresora)
SUBTOTAL
83.00
UNIDAD
15 (viajes)
SUBTOTAL
TOTAL (S/.)
60.00
60.00
UNIDAD
TOTAL (S/.)
Internet
150 (horas)
1.00
150.00
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Escuela de medicina
Espiralado
02 (unidades)
2.00
SUBTOTAL
4.00
154.00
Presupuesto total
PARTIDA
TOTAL (S/.)
Alimentacin
40.00
Bienes de consumo
83.00
60.00
154.00
TOTAL
337.00
12. Financiamiento.
12.1.
Autofinanciado
Pgina 7
Escuela de medicina
15.1.
15.2.
Marco referencial:
ANTECEDENTES INTERNACIONALES
Ramos-Martnez. Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espaa 2010: Pronstico de las infecciones urinarias con tratamiento
antibitico discordante
2007
por
sntomas
miccionales,
acompaados
de
piuria
Pgina 8
Escuela de medicina
Se
consider
que
hubo
fracaso
teraputico
cuando
persista
la
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Escuela de medicina
seguido
de
otras
enterobacterias.
La
mayor
resistencia
Pgina 10
Escuela de medicina
series de casos
Pgina 11
Escuela de medicina
de
tipos
de
infecciones:
bacte-remias,
infecciones
Pgina 12
Escuela de medicina
estudio
realizado
fue
de
tipo
observacional,
descriptivo
no
de
primera
eleccin,
el
Meropenem,
Nitrofurantona
ANTECEDENTES NACIONALES
Pgina 13
Escuela de medicina
ac
clavulnico,
ampicilina-sulbactam
trimetoprima
sulfametoxazol. (8)
Daniel Angel Lujn-Roca, Universidad Nacional Federico Villarreal,
Lima, Per. Frecuencia y susceptibilidad antimicrobiana de patgenos
aislados en infeccin del tracto urinario. Rev Biomed 2008; 19:110-115
Estreptococos
No
Hemolticos
(9.5%),
Proteus
coli
(69.5%),
Mirabilis
(6.7%),
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Escuela de medicina
QUINTANA
ATENCIO.
INTRAHOSPITALARIAS
EN
UCI,
Flores
Fukuda.
Hospital
Nacional
Arzobispo
Loayza.
Pgina 15
Escuela de medicina
2. ANTECEDENTES LOCALES
Dr. Sadot Villarreal Vargas. Hospital III EsSalud En un estudio que se
hizo en la ciudad de Chimbote en el ao 2010-2011 en el hospital III de
ESSALUD cuyo problema fue: Cul es la etiologa, sensibilidad y
resistencia antimicrobiana en la infeccin de vas urinarias en
pacientes adultos del Hospital Nivel III Chimbote 2010-2011?
El Dr. Sadot Villarreal Vargas lleg a las principales conclusiones son: El
mayor porcentaje de ITU, es causada por Escherichia coli, con el 74.6% de
los casos, el 8.3% es causado por Klebsiella, luego en porcentajes inferiores
tenemos: ST B Hem, con 4.8%, ST A hemoliticus con 4.7%, otro agente
etiolgico encontrado fue: Proteus con 2.7%. En el estudio se encontr que
la edad entre los 30 a 45 aos son ms susceptibles de sufrir ITU, el 22.8%
de los casos. Las edades entre los 76 a 90 aos con 19.7% ocup el
segundo lugar, el tercer fue para las edades entre 15 a 29 aos con 17.4%,
las edades entre los 46 a 60 y 61 a 75% tuvieron porcentajes iguales de
16.2%. El ITU, se present en mayor frecuencia en mujeres que en los
varones con 81.1% y 18.9%, respectivamente. Se observa que hay una
serie de antibiticos, a los son sensibles las bacterias, el 46.7% son
sensibles a Nitrofurantona, ceftriaxona, ampicilina; el 30% es sensible a
Cefatzidima, imipenem, amikacina, GTM, cefuroxima y finalmente el 23.3%
es sensible a Cefazolina, Vancomicina, Cefalexina. (12)
Pgina 16
Escuela de medicina
3.1.1. DEFINICIN:
La ITU es en general, un trmino utilizado para describir una respuesta
inflamatoria de algunas de las clulas que componen el tracto urinario, que
es causada por un microorganismo. Esta puede comprometer el tracto
urinario superior (riones y urteres), el tracto urinario inferior (vejiga) o
ambos.
La cistitis en una respuesta inflamatoria de la vejiga a
algn
Pgina 17
Escuela de medicina
cuales
generalmente
resultan
de
una
anormalidad
anatmica
en individuos
Una ITU complicada se asocia con una alteracin estructural o funcional del
tracto genitourinario, obstruccin, disfuncin inmune, instrumentacin
reciente del tracto urinario, infeccin asociada a hospitalizacin, sexo
masculino, o embarazo. Algunos ejemplos de pacientes que pueden caer en
esta categora, serian aquellos que tienen clculos renales, vejiga
neurognica, catter urinario, diabetes, una fstula al tracto urinario,
enfermedad renal poliquistica, pacientes hospitalizados, pacientes con
trasplante
renal
de
otros
rganos
slidos,
pacientes
Pgina 18
Escuela de medicina
3.1.2.
ETIOLOGA
selectiva
antibitica.
Con
frecuencia
son
infecciones
Pgina 19
Escuela de medicina
tratamiento antibitico.
En los ltimos aos se ha constatado en Espaa y otros pases un aumento
de las infecciones urinarias del medio extrahospitalario producidas por cepas
de E. coli productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE),
que por lo tanto condicionan resistencia a las cefalosporinas, entre ellas la
cefuroxima y la cefixima.
Los aislados con una BLEE suelen llevar asociada resistencia a otros grupos
de antibiticos como quinolonas y/o cotrimoxazol y/o amino glucsidos, lo
cual complica el escenario teraputico. En Proteus mirabilis la sensibilidad
es superior al 90% a ciprofloxacino, fosfomicina, cefuroxima, cefixima y
Pgina 20
Escuela de medicina
cefixima,
cotrimoxazol
amoxicilina/clavulnico.
Es
3.2.
FISIOPATOLOGA
Pgina 21
Escuela de medicina
3.3.
EPIDEMIOLOGA
Los factores de riesgo ms comunes para el desarrollo de cistitis y
pielonefritis han sido bien estudiados. En las mujeres, las relaciones
sexuales recientes, el uso de espermicidas o diafragmas y la historia de ITU
previa, son factores que incrementan el riesgo. Los factores de riesgo para
el hombre, incluyen las relaciones sexuales anales, la ausencia de la
circuncisin, y la presencia del compaero sexual con el mismo
uropatgeno.
Pgina 22
Escuela de medicina
incluyendo
E coli
resistente a las
4. FACTORES PREDISPONENTES
4.1.
a) Postmenopausia:
1) Ausencia de estrgenos.
2) ITU en periodo premenopusico.
3) Estado no secretor.
4) Aumento de factores de riesgo de ITU asociados a incontinencia,
cistocele y aumento del residuo postmiccional.
b) Edad avanzada:
1) Sondaje.
2) Incontinencia urinaria.
3) Uso de antibiticos.
4) Incapacidad funcional.
4.2.
Ancianos:
Pgina 23
Escuela de medicina
prosttica, disfuncin
esfinteriana.
3)
avanzada (riesgo de
aspiracin).
4) Instrumentacin y nosocomialidad.
5)
4.3.
ITU complicada:
a) Obstruccin: HBP (hipertrofia benigna de prstata), estenosis
ureteral, tumores, litiasis, estenosis pielocalicial, divertculos, quistes
renales.
b) Cuerpos extraos: sondaje urinario, tubo de nefrostoma, estenosis
ureteral.
c) Metablicos: diabetes mellitus, fracaso renal, trasplante renal, rin
esponjoso medular.
d) Funcional: vejiga neurgena, reflujo vesicoureteral.
e) Otros: instrumentacin, conducto ileal.
4.4.
a. ORGNICAS
Reflujo vesicoureteral.
Instrumentacin:
- Diagnstica: Cateterismos urinarios.
- Teraputica: Ciruga endoscpica.
Obstruccin:
- Tramo urinario inferior: HBP, cncer de prstata, estenosis uretral.
-
Litiasis, tumores,
compresin
extrseca.
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Escuela de medicina
b. FUNCIONALES
Embarazo.
Disfuncin
vesical:
Vejiga
neurgena,
inestabilidad
vesical,
incontinencia.
c. ESTRUCTURALES
Malformaciones: valvas uretrales, estenosis unin pieloureteral, urter
ectpico, megaurter.
Tras intervencin sobre vas urinarias: derivaciones urinarias
quirrgicas.
Complicaciones quirrgicas: fstulas, obstrucciones yatrgenas.
4.5.
6. Reinfeccin y recidiva
A. Recidiva:
recurrencia
de
la
infeccin
urinaria
por
el
mismo
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Escuela de medicina
1) Tratamientos cortos.
2) Tratamientos antibiticos inadecuados.
3) Anomala renal subyacente (litiasis, obstruccin, prostatitis crnica.)
que presenten
6.1.
Pgina 26
Escuela de medicina
6.2.
DIAGNSTICO
Pgina 27
Escuela de medicina
6.3.
Es importante anotar que hay situaciones en las cuales los nitritos de la orina
pueden ser falsamente negativos. Algunas de las condiciones que pueden
causar que los nitritos sean falsamente negativos son:
Pgina 28
Escuela de medicina
6.4.
Microscopa
Enviar la orina al laboratorio para un anlisis microscpico es otra de las
herramientas
disponibles
para
asistir
el
diagnstico
de
ITU.
Gram de Orina
Aunque es una prueba que no est disponible en algunos centros de
emergencias, el Gram de orina es una prueba sensible y especfica. En
un estudio realizado en el 2005, la sensibilidad del gram de orina fue de
96.2%, con una especificidad de 93%. Esta informacin comparada con
la sensibilidad y la especificidad de la microscopia de orina, que fue de
65.4% y 74.4% respectivamente. Es una prueba que le ayude bastante al
mdico a aclarar el diagnstico.
6.6.
Urocultivo
Es claro que el urocultivo es una prueba que no es necesaria en el
proceso diagnstico de todos los pacientes.
Pgina 29
Escuela de medicina
se
presenten
inmunocomprometidos y
con
pielonefritis,
mujeres
embarazadas,
Resultado
significacin
(UFC/ml)
>100 UFC/ml
(habitualmente
>100.000 UFC/ml);
Piuria
Resultado no
significativo
Datos adicionales
-Cultivo
polimicrobiano
-Flora saprofitica
Si se encuentran varias
especies bacterianas se
recomienda repetir.
Miccin
media, mujer
con
pielonefritis
Miccin
media,
bacteriuria
asintomtica
Miccin media
>100 UFC/ml,
Piuria
-Cultivo
polimicrobiano
-Flora saprofitica
Presencia de cilindros
leucocitarios
>de100.000
UFC/ml
Presencia o
ausencia de piuria
>100 UFC/ml
<100.000 UFC/ml
o varios
uropatogenos
Repetir urocultivo en
caso de resultado no
concluyente
<1000 UFC/ml
Presencia de cilindros
Pgina 30
Escuela de medicina
varn
asintomtico
Piuria
Cultivo
polimicrobiano
Orina catter
en
sintomtico
Paciente con
catter
permanente
>100 UFC/ml
Piuria
<100 UFC/ml
Ausencia de
piuria
Paciente
asintomatico
leucocitarios en
pielonefritis.
Hemocultivos pueden
ser +
>1000 UFC/ml
No realizar urocultivo en
Pueden haber
paciente asintomtico
varios tipos de
bacterias
Se requieren dos urocultivos con recuentos >100 UFC/ml del mismo
uropatgeno, o una prueba de nitratos positivos en el segundo urocultivo
7.
ENFOQUE TERAPUTICO
Pgina 31
Escuela de medicina
y la bacteriuria se
7.1.
.El mtodo de difusin con disco (Kirby- Bauer) es un mtodo cualitativo muy
bien estandarizado que permite total flexibilidad en la eleccin de los
antibiticos estudiados. Aunque su coste es bajo y la tcnica es de fcil
realizacin, la lectura e interpretacin de resultados lleva demasiado tiempo,
especialmente si se procesan un gran nmero de muestras. Actualmente, se
encuentran disponibles sistemas de lectura digital que permiten la lectura e
interpretacin de esta tcnica mediante ordenador.
En
la
mayora
de
los
laboratorios
clnicos,
se
utilizan
sistemas
Pgina 32
Escuela de medicina
7.2.
RESISTENCIA ANTIBITICA
las
ha ganado
atencin es el de la
resistencia cruzada, pues se ha visto que pacientes con resistencia al TMPSMX pueden tener resistencia a las fluoroquinolonas y viceversa
reportndose prevalencias de 9.5% y 10.4% respectivamente.
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Escuela de medicina
Antibitico
Nmer
%R
%I
%S
Total Resist
Amicacina
274
1.1
2.2
96.7
3.3
Amoxicilina/ac. clavulamicoa
183
3.8
18
78.1
21.8
Ampicilina/sulbactan
274
33.6
26.6 39.8
60.2
Cefazolina
274
12.4
5.5
82.1
17.9
Cefepima
274
1.5
0.7
97.8
2.2
Ceftriaxon
274
1.5
1.5
97.1
Ciprofloxacino
274
22.6
3.3
74.1
25.9
Gentamicina
274
12.8
1.1
86.1
13.9
Imipenem
274
0.4
0.4
99.3
0.8
Tetraciclina
183
67.2
32.8
67.2
TMP/SMX
274
48.5
51.5
48.5
Antibitico
Nmero
%R
Amicacina
42
2.4
0 96.7
Amoxicilina/ac. clavulamicoa
15
33.3
20 46.7
Ampicilina/sulbactan
42
42.9 26.2
Cefazolina
42
23.8
2.4 73.8
Cefepima
42
9.5
0 90.5
Ceftriaxon
42
14.3
9.5 76.2
%I
%S
31
Pgina 34
Escuela de medicina
Ciprofloxacino
42
42.9
0 57.1
Gentamicina
42
19
81
Imipenem
42
100
TMP/SMX
42
59.5
0 40.5
7.3.
INFECCIONES
URINARIAS
RECURRENTES:
FACTORES
PREDISPONENTES
Pgina 35
Escuela de medicina
Profilaxis Poscoital
Cotrimoxazol
40/200 mg/da
40/200 mg/da
Trimetropima
100 mg/da
100 mg/da
Nitrofurantoina
50-100 mg/da
50-100 mg/da
Ciprofloxacino
125 mg/da
125 mg/da
Norfloxacino
200 mg/da
200 mg/da
Cefalexima
125-500 mg/da
125-500 mg/da
Pgina 36
Escuela de medicina
7.4.
INFECCIN
URINARIA
PRODUCTORAS
DE
CAUSADA
POR
BETALACTAMASAS
ENTEROBACTERIAS
DE
ESPECTRO
EXTENDIDO
As,
betalactamasas,
cefalosporinas,
quinolonas,
aminoglucsidos
y,
Pgina 37
Escuela de medicina
cuarta
generacin),
Caractersticamente,
las
con
BLEE
la
se
excepcin
inhiben
de
por
las
los
cefamicinas.
inhibidores
de
Pgina 38
Escuela de medicina
Durante los aos noventa del siglo pasado, las BLEE tipo TEM y SHV fueron
las predominantes, sobre todo en cepas de Klebsiella spp. Sin embargo,
desde finales de los aos noventa y sobre todo en los primeros aos del
presente siglo se produjo una diseminacin mundial y masiva de BLEE de
tipo CTX-M, inicialmente sobre todo en E. coli, aunque posteriormente han
llegado a ser tambin predominantes en otras enterobacterias.
Pgina 39
Escuela de medicina
de
OXA-1,
as
como
con
enzimas
modificadoras
de
E. Coli
K. Pneumoniea
Amoxicilina-clavulamico
40-70 %
10-25%
Piperacilina-tazobactam
80-95%
20-60%
Cefotaxima
<5%
<10%
Imipenem
5-20%
0-15%
Ciprofloxacino
5-15%
20-40%
Gentamicina
40-80%
40-80%
Amikacina
80-99%
70-90%
TMP-SMX
10-30%
20-40%
Pgina 40
Escuela de medicina
8.1.
FACTORES DE RIESGO
Lgicamente, las cepas de E. coli productor de BLEE son causa
principalmente de infecciones urinarias. Estas infecciones se presentan con
caractersticas clnicas indistinguibles de las causadas por cepas no
productoras de BLEE. Sin embargo, se han descrito una serie de factores de
riesgo que nos ayudan a entender la epidemiologa de estas bacterias, y a
predecir entre los pacientes con infeccin urinaria, cules tienen mayor
riesgo de que el microorganismo causante sea productor de BLEE.
Los principales factores de riesgo para las infecciones por E. coli productor
de BLEE se muestran en la tabla II. La mayor parte de los estudios
realizados incluyen una mayora de pacientes con infeccin urinaria, por lo
que es razonable pensar que estos factores de riesgo son aplicables
principalmente a este tipo de infecciones. Aunque todava la mayor parte de
los pacientes con infeccin urinaria, complicada o no, tienen uno o ms
factores de riesgo, el hecho de que las BLEE se estn diseminando en la
poblacin podra aumentar la probabilidad de que ocurran infecciones en
personas sin factores de riesgo.
Mayor edad
Diabetes Mellitus
Sonda Urinaria
Pgina 41
Escuela de medicina
Uso
Reciente
de
Aminopenicilinas,
cefalosporinas o Quinolonas
Infeccin Nosocomiales
8.2.
Sonda Urinaria
TRATAMIENTO
Pgina 42
Escuela de medicina
Pgina 43
Escuela de medicina
Esto no tiene mucho sentido para iniciar una cefalosporina una vez conocida
la CIM, pero podra considerarse mantener una cefalosporina si se indic
empricamente, la evolucin est siendo buena y la cepa resulta tener una
CIM baja, manteniendo una estrecha vigilancia y optimizando la dosificacin.
15.3.
de
atencin
la
principal
justificacin
de
estudios
Pgina 44
Escuela de medicina
considerable
de
pacientes
con
el
Diagnstico
"Otras
Pgina 45
Escuela de medicina
15.4.
Objetivos de la investigacin:
Pgina 46
Escuela de medicina
Pgina 47
Escuela de medicina
19. Cronograma:
ACTIVIDADES 1
Revisin de
Bibliografa
JULIO
2 3 4
AGOSTO
1 2 3 4
SEPTIEM.
1 2 3 4
OCTUBRE
1 2 3 4
Elaboracin del
Proyecto
Trmite
Administrativo
Recoleccin de
Datos
Anlisis de
Datos
Elaboracin del
Informe Final
Entrega del
Informe Final
Sustentacin del
Trabajo
Pgina 48
Escuela de medicina
Anexo:
ANEXO 01: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
DATOS GENERALES:
N.H.C.
Edad:.............aos
Sexo:
Estado Civil:
Soltero ( )
Casado ( )
Conviviente ( )
No ( )
N de episodios:...................
N de hospitalizaciones:.......
Urocultivo:
Si (
No (
Tratamiento recibido:
........................................
MANIFESTACIONES CLNICAS:
- Polaquiuria ( )
- Disuria ( )
- Fiebre ( )
- Nuseas y vmitos (
) - Tenesmo ( )
- Escalofros ( )
- PRU ( )
UROCULTIVO:
Fecha:
Urocultivo:
Positivo ( )
Negativo ( )
Germen Aislado:
Sensibilidad Antibitica:
Sensible a: ........................................................................................
Resistente a: ......................................................................................
Pgina 49
Escuela de medicina
Referencias bibliogrficas:
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resistencia antimicrobiana en bacterias causantes de Infeccin Urinaria de pacientes
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de 2011)
2. (7)Echevarra-Zarate J, Sarmiento E, Osores-Plenge F. Infeccin del tracto urinario y
manejo antibitico. [en lnea] Simposio Acta Med Per. 23(1) 2006. [fecha de acceso 10
Noviembre
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http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v23n1/a06v23n1.pdf
3. (13)Gonzales Camarena D. et al Sensibilidad antibitica de bacterias causantes de
infecciones del tracto urinario. [en lnea] Rev. Med Hered 20 (1), 2009 [fecha de
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10
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URL
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4. Quintero B, Pulido T, Teran Y, Marquez M, Aliso K, Belandria U. Sensibilidad y
resistencia antimicrobiana en bacterias causantes de Infeccin Urinaria de pacientes
ambulatorios [en lnea] Informed Vol. 9, N 9, 2007. (Fecha de acceso:20 de Noviembre
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5. Wagenlehner F. et al. Spectrum and antibiotic resistance of uropathogens from
hospitalized patients with urinary tract infections: 19942005 [en lnea] International
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