Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
GASTRITIS Y
DUODENITIS
Definicin
En muchas ocasiones utilizamos el trmino de gastritis indistintamente cuando nos referimos a un
dolor epigstrico transitorio, quemante, se exacerba con el ayuno y mejora con la alimentacin, sin
confirmarlo o muchas veces se pasa por alto.
Se define gastritis a la inflamacin de la mucosa gstrica y duodenitis a la inflamacin de la
mucosa duodenal, por tal razn es un diagnstico histolgico.
Este protocolo contiene entonces la informacin de la Enfermedad por lcera pptica, para dar
mayor cobertura a este tpico.
lcera Pptica
Es la Prdida de la integridad de la mucosa gstrica o duodenal. Mayor a 5mm de tamao, que en
profundidad alcanza la submucosa.
Anatoma
La mucosa gstrica formada por pliegues que contienen fositas gstricas microscpicas,
ramificadas en glndulas gstricas formadas por clulas epiteliales. Las glndulas son diferentes
dependiendo de su localizacin, las que se encuentran cerca al cardias contienen clulas mucosas
y endocrinas, comprenden cerca del 5% de las glndulas. El 75% se encuentran en la mucosa
oxntica y contienen clulas mucosas del cuello, parietales (productoras de HCL), principales
(secretora de pepsingeno), endocrinas (productora de somatostatina) y enterocromafines
(productoras de histamina). Las glndulas pilricas contienen clulas mucosas y endocrinas
(incluidas las clulas de gastrina).
EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOGENIA
lceras duodenales en un 6 a 15% de la poblacin occidental, se encuentran en un 90% en los
primeros 3 cm del ploro. Miden aproximadamente menos de un cm, aunque algunas pueden medir
ms de 3cm. Las lceras malignas duodenales son extremadamente raras. La mayora son
causadas por H. pylori y los AINE, con reduccin de la secrecin de bicarbonato, aumento de la
acidez gstrica y en algunos pacientes con vaciamiento gstrico aumentado de lquidos.
lceras gstricas suelen aparecer a edades ms avanzadas que las lceras duodenales, su pico
mximo se encuentra hacia los 60 aos. Con un leve predominio en el gnero masculino. Al
contrario de las lceras duodenales, pueden ser malignas. Por lo general las lceras benignas se
ubican distales a la unin del antro con la mucosa secretoria cida y muy raras ocasiones se
localizan en el fondo gstrico.
El tabaquismo se encuentra implicado en la produccin de lcera pptica, pero se desconoce su
mecanismo. Los parientes de primer grado de un paciente ulceroso tienen tres veces ms
posibilidad de tener la enfermedad, por predisposicin gentica y por mayor probabilidad de
infeccin con H. pylori. Se ha visto mayor prevalencia de lcera pptica en personas del grupo
sanguneo O.
Otros factores relacionados aunque no comprobados son el estrs psicolgico, la dieta y algunos
trastornos crnicos que se asocian a la gastritis crnica.
Los factores de riesgo ms importantes son el H. pylori y los AINES.
1. Helicobacter pylori
Anteriormente Campylobacter pyloridis, es un gran negativo, microaerfilo en forma de bastn, se
encuentra entre la capa de moco y el epitelio gstrico, se fija a estas clulas. Primero se encuentra
en el antro y posteriormente migra proximalmente. Productora de ureasa la cual genera amoniaco
a partir de la urea, produce alcalinizacin del entorno.
Epidemiologa
Fisiopatologa
La bacteria es capaz de residir en el estmago y duodeno, induce lesin y evita los factores
protectores del hospedador; debido a que poseen factores de virulencia, uno de ellos es la ureasa,
que genera amoniaco y lesiona las clulas epiteliales, otros factores quimiotcticos de neutrfilos y
monocitos, que aumentan dicha lesin. As como la produccin de proteasas y fosfolipasas que
degradan el gel mucoso de la primera lnea de defensa. Adhesinas para la fijacin al epitelio.
Este patgeno se une al Complejo mayor de histocompatibilidad clase II y ocasiona la apoptosis
del epitelio. Tambin se lleva una respuesta humoral que no logra controlar la infeccin sino por el
contrario producir un mayor dao celular, por otro lado se producen radicales de Oxgeno dada la
activacin de neutrfilos.
En la lcera duodenal se han planteado dos hiptesis, la primera es la formacin de metaplasia
gstrica en el duodeno donde se fija el Helicobacter y la segunda, en donde la bacteria ubicada en
el antro aumenta la produccin de cido clorhdrico por aumento de gastrina e inhibicin de
produccin de bicarbonato y bloqueo de secrecin de somatostatina.
Fisiopatogenia
DESCRIPCIN CLNICA
Anamnesis
El principal sntoma es el dolor abdominal, siendo frecuente para otras patologas por lo cual es un
mal predictor para una enfermedad especfica incluida la lcera pptica. El dolor es epigstrico, de
caracterstica quemante o lacerante, algunos pacientes la describen como hambre dolorosa. En la
lcera duodenal, la epigastralgia aparece 90mins a 3 horas antes de la comida y suele despertar al
paciente hacia la media noche, generalmente logra mejorarse con la alimentacin y anticidos; por
el contrario la lcera gstrica, puede aparecer sintomatologa posterior a la ingesta, asociada o no
a nusea y prdida de peso.
Debemos considerar entonces que el paciente, quien ingresa por dolor en epigastrio asociado a
plenitud, saciedad precoz, distensin, eructos, nuseas y/o vmito, sin contemplar la pirosis o la
regurgitacin presente en el reflujo gastroesofgico, con la presencia de sntomas el 25% de los
das al menos durante 4 semanas, es un paciente que se debe enfocar como un cuadro de
dispepsia y dentro de estos pacientes disppticos se detectan lcera en menos del 30%.
Se sospecha una complicacin de la lcera cuando se intensifica el dolor abdominal y acompaado
de nusea/vmito, irradiacin a espalda podra corresponder a lcera penetrante a pncreas o
dolor abdominal de inicio sbito, generalizado seran indicios de lcera perforada. No sobra
recalcar, la presencia de hematemesis o melenas.
EXAMEN FSICO
El signo ms frecuente es la hiperestesia a la palpacin en epigastrio, aunque es un mal predictor,
el examen fsico se centra en bsqueda de complicaciones, tales como: taquicardia y signos de
ortostatismo sugieren hemorragia digestiva activa, esta es la complicacin ms frecuente,
aproximadamente 15% de los pacientes con lcera, con mayor incidencia en los mayores de 60
aos, con consumo de AINE.
Pacientes con indicacin de tratamiento segn el Consenso de Maastricht III: lcera detectada,
linfoma gstrico tipo MALT, reseccin gstrica temprana por cncer gstrico estadios tempranos
de cncer gstrico, gastritis atrfica, familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico, si
lo desea el paciente posterior a la consulta, pacientes infectados con dispepsia no ulcerosa
investigada, pacientes infectados con dispepsia no estudiada, se debe considerar la investigacin
de la infeccin en pacientes con RGE que debern ser tratados a largo plazo con antisecretores,
en pacientes que no han tomado AINE la erradicacin del H. pylori puede prevenir la lcera
pptica y la hemorragia, anemia ferropnica no explicable, prpura trombocitopnica idioptica
crnica.
Tratamiento Operatorio
Se realiza en lceras resistentes a tratamiento mdico y endoscpico son muy raras, por lo cual el
manejo quirrgico suele ser necesario para el tratamiento para las complicaciones. En la
hemorragia digestiva alta ulcerosa que no cede con el manejo con IBP endovenoso, endoscpico y
no reaccionan, necesitarn de una intervencin quirrgica. Existen tcnicas operatorias cuando se
presenta perforacin peritoneal o penetracin a otros rganos adyacentes. Por ltimo la otra
complicacin es la obstruccin del orificio de salida gstrico debido a lceras del conducto pilricas
o duodenales, el tratamiento es conservador con aspiracin nasogstrica, hidratacin y nutricin
endovenosa y frmacos antisecretores durante 7 a 10 das, de esta forma se corrige una
obstruccin funcional; si no mejora se considera una obstruccin mecnica y se somete el paciente
a dilatacin por globo endoscpico, si fracasa este procedimiento se llevar a ciruga.
Si es una lcera antral, se puede realizar una vagotoma troncal ms antrectoma, anastomosis
Billroth I. lceras cerca a la unin gastroesofgica pueden requerir de una gastrectoma subtotal
con esofagogastroyeynostoma en Y de Roux o en pacientes debilitados, antrectoma, biopsia
intraoperatoira y vagotoma, aunque la tasa de recidiva con esta tcnica es del 30%.
o
Complicaciones quirrgicas
Hemorragia, infeccin, tromboembolia, gastroparesia, goteo del mun duodenal y obstruccin del
asa aferente. Otras como lcera recurrente, sndrome del asa aferente, sndrome de evacuacin
gstrica rpida, diarrea posvagotoma, gastropata por reflujo biliar, maldigestin y malabsorcin,
adenocarcinoma de estmago.
GASTRITIS
Definida previamente, la gastritis se clasifica en aguda o crnica, sus caractersticas histolgicas y
su distribucin anatmica o mecanismo patgeno propuesto. La ms utilizada es la cronolgica.
Gastritis aguda
Producida ms frecuentemente por la infeccin aguda por H. pylori, caracterizado por un cuadro de
aparicin brusca determinado por epigastralgia, nauseas y vmito. El Estudio histopatolgico
muestra infiltrado neutroflico con edema e hiperemia.
La gastritis flemonosa muy rara, es una infeccin bacteriana (streptococos, staphylococos, E. coli,
Proteus, Haemophilus), con mayor frecuencia dentro del grupo de ancianos, pacientes con SIDA,
alcohlicos y tras un procedimiento invasivo en la mucosa gstrica.
Gastritis crnica
Se observa ms infiltrado linfoctico, plasmocitos y pocos neutrfilos, en un principio afecta la
mucosa superficial denominndose gastritis superficial, con cambios inflamatorios que llegan hasta
la lmina propia, en ocasiones avanza a gastritis atrfica existe destruccin progresiva de las
glndulas, con infiltrado hacia la mucosa, la etapa final de la gastritis crnica es la atrofia gstrica,
aqu se pierde la estructura glandular y disminuye el infiltrado, en la endoscopia se pueden ver los
vasos sanguneos subyacentes.
La metaplasia intestinal significa la conversin de las glndulas gstricas a un fenotipo de intestino
delgado, factor predisponente para cncer de estmago. La gastritis crnica tambin se divide
segn el predominio de su localizacin:
-
TRATAMIENTO
Pacientes con anemia perniciosa deben recibir suplementos parenterales de vitamina B12, no se
recomienda erradicar el H. pylori sistemticamente a menos que exista una lcera pptica o un
linfoma MALT de escasa malignidad o las indicaciones ya comentadas.
Elaboro:
Reviso:
Aprob: