Colocacin de Accesos Venosos Centrales

Estndar del procedimiento

1. Concepto y descripcin
La colocacin percutnea de accesos venosos centrales con control de
imagen se define como la colocacin de un catter con su punta ubicada en
la regin cavo-atrial o en la aurcula derecha utilizando el

control de

imagen en tiempo real para su colocacin.

La unin cavo-atrial viene definida como el espacio intervertebral situado
inmediatamente por debajo de la carina. Las tcnicas de imagen utilizadas
ms comnmente durante su posicionamiento son los ultrasonidos y la
fluoroscopia.
Los dispositivos utilizados o catteres pueden dividirse de forma general
en catteres tunelizados o no tunelizados (un catter tunelizado es aquel
con un trayecto subcutneo antes de su salida del cuerpo a travs de una
pequea incisin realizada en la piel) o en reservorios subcutneos. Estos
ltimos se diferencian en disponer de un dispositivo situado bajo la piel que
se utiliza para la puncin y conecta directamente con el catter.
La colocacin del acceso se realiza mediante la puncin de una vena
central (venas yugular interna, subclavia y femoral comn)

o perifrica,

siendo la ms utilizada la vena Yugular Interna Derecha.

El objetivo del procedimiento es conseguir introducir un catter dentro del
sistema venoso con la punta en la localizacin deseada y en correcto
funcionamiento.

2. Indicaciones
La decisin de colocar un acceso venoso central debe realizarse despus
de considerar el riesgo y beneficio en cada paciente, si bien, la mayor parte
de las contraindicaciones puedan ser subsanadas o tratadas. En aquellos
pacientes donde no pueda ser posible eliminarlas, podra continuar
encontrndose indicadas si el riego es inferior al beneficio de la colocacin.
Las indicaciones se mencionan a continuacin:
-

INDICACIONES TERAPETICAS

Administracin de quimioterapia

Administracin de nutricin parenteral

Administracin de productos sanguneos

Administracin de medicacin intravenosa

Administracin de fluidoterapia.

Plasmafresis

Hemodilisis

INDICACIONES DIAGNSTICAS

Establecer o confirmar un diagnstico

Establecer un pronstico

Monitorizar respuestas al tratamiento

Obtencin de muestras sanguneas repetidas.

3. Contraindicaciones
3.1.

Absolutas
La nica es la imposibilidad de colocacin del catter central por
oclusin de todos los troncos venosos centrales supra e infra
cardiacos e imposibilidad de recanalizacin.

3.2.

Relativas
Coagulopata

Sepsis

Estenosis venosas

Trombosis Aguda

Infeccin local de la piel en el sitio de insercin

4. Requisitos estructurales
4.1.

Personal

Los catteres centrales de insercin perifrica (PICC) pueden ser

insertados

por

personal

de

enfermera

altamente

cualificado

con

conocimientos en tcnicas radiolgicas y siempre bajo la supervisin de un

personal mdico cualificado. La insercin de catteres centrales en vas
venosas centrales siempre debe ser realizada por un Mdico Especialista.

4.1.1.

Mdico responsable

La colocacin de un catter venoso central (CVC) mediante la puncin de

una vena central perifrica es un acto mdico invasivo complejo que debe
ser llevado a cabo por un profesional mdico con experiencia tanto en la
realizacin de la tcnica como en las tcnicas de imagen necesarias para su
colocacin. La realizacin como responsable de este tipo de procedimientos
requiere

que

el

mdico

responsable

tenga

al

menos

la

siguiente

capacitacin:
Mdico Especialista.
Haber realizado al menos 1 ao de formacin en la realizacin
de procedimientos intervencionistas endovasculares. Durante
este periodo debe haber realizado al menos 50 canalizaciones
de venas centrales con colocacin de catteres centrales de los
cuales al menos 30 deben haber sido como primer operador.
Dominio de las tcnicas de imagen utilizadas para la localizacin
de la vena central y posicionamiento del catter. Para ello es
imprescindible una formacin mnima de 3 meses en las
tcnicas de imagen utilizadas (Ecografa y Fluoroscopia).

 El

Mdico

responsable

del

procedimiento

deber

tener

conocimientos suficientes sobre:

Indicaciones y contraindicaciones del procedimiento

Valoracin

del

paciente

previa

posterior

al

procedimiento

Posibles complicaciones y su manejo

Tcnica, interpretacin y manejo de los medios de imagen

que se han de usar para guiar los procedimientos.

Radioproteccin: imprescindible estar en posesin del

Segundo nivel de formacin en proteccin Radiolgica.

Farmacologa de los agentes de contraste, si se van a

usar, y manejo de sus posibles complicaciones.

Tcnica del procedimiento y materiales que se van a usar.

Anatoma y fisiologa de los vasos que se van a puncionar

y de aquellos que se van a canalizar para colocar el
acceso.

El profesional que dirija este tipo de procedimientos deber

mantener su competencia en su realizacin practicando al
menos 30 procedimientos anuales. En caso de perder prctica
deber realizar un periodo de reciclaje realizando la tcnica con
supervisin.

4.1.2.

Otro personal mdico

En caso de requerirse sedacin, la presencia de un anestesista o un

mdico con experiencia en la sedacin es imprescindible (pacientes no
colaboradores, nios, etc.).
En procedimientos de gran complejidad la colaboracin de un segundo
mdico pude ser necesaria. Igualmente, es pertinente la presencia de otros
mdicos para cumplir con los requisitos de la formacin de residentes o de
otros especialistas.

4.1.3.

Personal sanitario auxiliar

En todos los procedimientos es imprescindible contar al menos:

Dos

enfermero/as

procedimientos

con

alta

cualificacin

intervencionistas

formacin

endovasculares

en

en

la

canalizacin de accesos venosos centrales. Uno de los enfermero/as

actuar de enfermero ayudante y el otro de enfermero circulante.
Un Tcnico Especialista en Radiodiagnstico con formacin en
tcnicas intervencionistas y con amplio conocimiento en tcnicas de
imagen especialmente en Fluoroscopia Digital y Ecografa.

4.2.

Medio fsico

Una de las mayores ventajas de la localizacin radiolgica de los CVC es

la utilizacin de la imagen como gua en su colocacin. La imagen permite
confirmar la puncin en la vena elegida y el preciso posicionamiento del
catter en su trayecto intravascular. Por ello es imprescindible contar con
equipos de imagen fluoroscpica altamente cualificados no solamente para
una exacta localizacin mediante la imagen sino para emitir la mnima
radiacin tanto para el paciente como para los profesionales implicados en
el proceso. La sala donde se ubique el aparato de fluoroscopia digital debe
contar con un equipo de ultrasonografa tecnolgicamente adecuado
para alcanzar con seguridad y precisin la vena elegida para ser
puncionada.
La insercin del catter debe realizarse adems en un ambiente quirrgico
(quirfano o sala con condiciones similares de asepsia) para minimizar el
riesgo de infeccin.
Adems de los requisitos mencionados y dado que este tipo de
procedimiento precisa de una preparacin previa del paciente debe contarse
tambin con:
Un rea apropiada adyacente a la sala/quirfano con escopia digital
donde preparar al paciente previo al procedimiento y para su
vigilancia posterior. Esta rea debe contar con personal y equipo

apropiado para resolver cualquiera de las posibles complicaciones

agudas ocurridas tras el procedimiento.
Acceso inmediato a un equipo de resucitacin de emergencia,
incluyendo

frmacos. Este

equipamiento

debe

se

chequeado

peridicamente para comprobar que est completo y actualizado.

Medicacin

apropiada

para

el

tratamiento

de

las

posibles

complicaciones agudas.
Equipo para el tratamiento de un neumotrax.
Apoyo en un tiempo razonable por parte de un equipo quirrgico en
caso de complicaciones agudas severas.
En aquellos procedimientos en que se administren frmacos o se incluya
sedacin debe contarse con equipos de monitorizacin de frecuencia
cardiaca, saturacin de oxgeno y presin sangunea. Debe contarse
asimismo con suministro de gases mdicos, equipos de intubacin y de
ventilacin, desfibrilador y un equipo y frmacos de resucitacin de
emergencia.

4.3.

Material

4.3.1.

Catteres Venosos Centrales

Se entiende como catteres venosos centrales un amplio grupo de

catteres que pueden dividirse en cuatro grupos: catteres centrales de
insercin perifrica (conocidos por sus siglas en ingles, PICCs), catteres
temporales o no tunelizados, catteres permanentes o tunelizados y
reservorios subcutneos.

Los componentes bsicos de un set de catter

central incluyen: el catter, un introductor pelable y el tunelizador. En el

caso del reservorio, el set incluye la cmara reservorio y la conexin con el
catter.
o

Los

catteres

centrales

de

insercin

perifrica

(PICC)

son

bsicamente vas intravenosas de gran longitud. Tpicamente tienen

un perfil entre 4 y 7 French y se insertan a travs de venas del
brazo o antebrazo. El catter puede tener una o varias luces y se
extiende desde el sitio de puncin hasta la vena Cava Superior.

Este tipo de catter es ideal para la administracin de medicacin

durante un periodo de tiempo medio.
o

Catteres

venosos

centrales

no

tunelizados

temporales:

Normalmente estn fabricados de poliuretanos. Es un material

relativamente rgido a temperatura ambiente pero blando en el
interior del cuerpo. Su calibre suele oscilar entre 6 y 13 French y el
periodo de utilizacin va de varios das a varias semanas.
o

Catteres

venosos

centrales

tunelizados

permanentes:

diferencia de los anteriores, su composicin incluye la silicona y los

poliuretanos

hidroflicos

delgados.

Los

catteres

permanentes

recorren un trayecto subcutneo situado entre el sito de entrada en

la piel y la vena puncionada. Existe un

pequeo manguito de

Dacron adherido al catter que induce una reaccin inflamatoria en

el tnel con posterior fibrosis que fija el catter al tejido celular
subcutneo y disminuye el riesgo de infeccin.
o

Reservorios subcutneos: cajas o reservorios de luz nica o doble

unidos a un catter que se tuneliza hasta su entrada en la vena de
acceso.

Se

encuentran

indicados

para

la

administracin

intermitente durante largos periodos de medicacin (tpicamente

quimioterapia). Es de todos los catteres centrales el que presenta
un menor nmero de infecciones al situarse en su totalidad bajo la
piel.

4.3.2.
o

Otro material fungible

Sistema de micropuncin: los componentes bsicos del set constan

de una aguja de puncin del 21 G, gua de 0.018 y un sistema
coaxial compuesto de dilatador y vaina. Tras la introduccin del
sistema y retirada del dilatador puede introducirse a travs de la
vaina una gua de 0.038.

Material

bsico

de

quirfano:

bistur,

tijeras

de

mosquitos, portas etc.

o

Agujas y jeringas: infusin de anestesia y medicacin.

diseccin,

Guas, introductores pelables, dilatadores.

4.3.3.

Frmacos

Anestsicos locales, frmacos para sedacin, contraste iodados.

Medicacin diversa para manejo de posibles complicaciones.

4.3.4.

Material de proteccin Radiolgica

La utilizacin de la radioscopia para el guiado y posicionamiento del

catter hace necesaria la utilizacin de chalecos de proteccin, gafas
plomadas, protectores de cuello, guantes y mamparas por parte del
personal que realiza el procedimiento o se encuentra dentro del campo de
dispersin.

5. Descripcin del procedimiento y sus variables

5.1.

Eleccin de la vena de acceso

Las venas que con mayor frecuencia son utilizadas como vas de acceso
de catteres centrales son las venas Yugular Interna, subclavia, femoral o
venas del brazo. Las ventajas y desventajas de cada una de ellas vienen
descritas en mltiples artculos y libros de la literatura existiendo un
acuerdo general basado en evidencias de la utilizacin preferente de la
vena Yugular Interna Derecha en funcin de su curso recto al corazn,
el bajo riesgo de estenosis venosas sintomticas y trombosis y menor
riesgo de neumotrax.
En los pacientes en hemodilisis o con insuficiencia renal crnica la vena
subclavia nunca debe ser utilizada como vena de acceso a menos que las
venas yugulares y femorales sean inaccesibles. Si existe necesidad de una
va perifrica, deben respetarse las venas de brazos y antebrazos
preservndose para la creacin de accesos venosos perifricos, utilizndose
siempre que sea posible, venas de las manos.

5.2.

Puncin y canalizacin de la vena

La canalizacin y puncin de la vena elegida debe realizarse con control

de imagen, siendo la ecografa en tiempo real la tcnica de imagen elegida.
Su utilizacin permite predecir las variantes anatmicas, valorar la
permeabilidad de la vena y monitorizar el paso de la gua a travs de aguja,
disminuyndose

al mismo tiempo el porcentaje de complicaciones. Estas

recomendaciones, establecidas desde septiembre de 2002 por el Instituto

Nacional para la Excelencia Clnica (NICE) son aplicables siempre y cuando
la vena elegida sea la Yugular Interna, existiendo menos evidencias parta
su uso en venas subclavias y femorales.

5.3.

Insercin y colocacin del catter

La localizacin del punto de entrada del catter, su recorrido subcutneo o

tnel y la realizacin del bolsillo para la cmara reservorio van a depender
de la va venosa de acceso, del tipo de catter venoso central utilizado y de
las caractersticas clnicas del paciente. El mdico especialista responsable
de la colocacin debe conocer las distintas tcnicas que se pueden emplear
y aplicarlas en cada una de las distintas situaciones y diferentes dispositivos
a implantar.
La colocacin y tunelizacin de los catteres y reservorios suele realizarse
bajo anestesia local y bajo las mximas condiciones de asepsia. La sedacin
y/o anestesia general es necesaria en nios y en pacientes adultos con
fobias, ansiedades o algunas patologas psiquitricas.
El posicionamiento de la punta del catter

an se encuentra en

controversia, aunque la mayor parte de los estudios estn de acuerdo en

situar la punta en la desembocadura de la vena Cava Superior en la
Aurcula Derecha con la excepcin de los catteres de hemodilisis donde
para obtener un funcionamiento ptimo deben quedar situados en el interior
de la Aurcula Derecha.

6. Cuidados del paciente

6.1.

Antes del procedimiento

6.1.1.

Solicitud de la prueba

Se debe contar con una solicitud formal de la prueba emitida por un

mdico

especialista.

En

la

solicitud

debe

constar

la

suficiente

informacin sobre:
o Motivo de la exploracin
o Condicionantes

especficos

del

paciente:

coagulopatas,

inmunosupresin etc.
o Tipo de acceso venoso central y su uso
o Vas de acceso previas: catteres o reservorios colocados,
marcapasos,

antecedentes

de

vas

centrales,

trombosis

venosas centrales conocidas y/o documentadas, etc

6.1.2.

Coagulacin y Antibioterapia

6.1.2.1. Analtica
Deben obtenerse pruebas de coagulacin recientes antes del
procedimiento. Se consideran vlidas pruebas de hasta tres meses de
antigedad en la poblacin general. En pacientes con patologa que
pueda afectar a la coagulacin, se debe contar con pruebas obtenidas
una semana antes o menos.
En caso de presencia o sospecha de sepsis y/o bacteriemia estas
deben ser constatadas mediante hemocultivos y/ hallazgos clnicos o
analticos

debiendo

posponerse

el

procedimiento

hasta

que

se

encuentre corregido el cuadro clnico.

No se encuentra indicada la administracin de antibioterapia pre o
post procedimiento salvo en los casos donde deba sustituirse un
catter central con utilizacin de la misma va de acceso venoso, dado
que la utilizacin de antibiticos de forma profilctica no previene la
contaminacin del catter (evidencia nivel 1A).

6.1.2.2. Tratamiento anticoagulante

Los pacientes en tratamiento con dicumarnicos orales debern

completar el cambio a heparina de bajo peso molecular antes del
procedimiento.

Igualmente,

los

pacientes

con

tratamiento

antiagregante debern dejar el tratamiento, si esto es posible, desde

siete das antes de la implantacin del catter.

6.1.2.3. Correccin de la ditesis hemorrgica

En pacientes con alteracin de la coagulacin, esta deber ser
corregida, incluso mediante transfusiones, antes del procedimiento.

6.1.3.

Informacin sobre el paciente

El mdico que realizar la prueba debe consultar previamente la

historia clnica del paciente
o

Exploracin y valoracin de la historia clnica del paciente:

recabar informacin relevante y pertinente especialmente
hacia la bsqueda de antecedentes

clnicos que pueden

modificar el procedimiento: bsqueda de colaterales venosas

en abdomen y trax, signos de Sndrome de Vena Cava
Superior, dificultades o fallos previos en la canalizacin de
venas

centrales,

pueden modificar

antecedentes

alrgicos

clnicos

que

o aumentar el riesgo del procedimiento,

etc.
o Comprobar la identidad del paciente y que el procedimiento
va a realizarse a la persona adecuada.
o Valoracin ultrasonogrfica de las venas a canalizar para
confirmar su permeabilidad.

6.1.4.

Consentimiento informado

El paciente debe ser informado de en qu consiste el procedimiento,

el

motivo

del

mismo,

los

resultados

esperados,

las

posibles

alternativas y los riesgos. Se debe obtener su consentimiento escrito o

en caso de menores de edad o adultos con incapacidad legal para la

toma de decisiones, por su tutor.

6.2.
El

Durante el procedimiento
paciente

controlndose

debe
su

encontrarse

estado

monitorizado

bienestar,

siendo

en

todo

est

momento,

funcin

realiza

fundamentalmente por el enfermero circulante, aunque debiendo existir una

comunicacin activa y continua entre todos los miembros del equipo.
Debido a la necesidad de utilizacin de radioscopia deben tomarse las
medidas necesarias para que la exposicin del paciente y del personal sean
lo ms bajas posibles, de acuerdo con el criterio ALARA.

6.3.

Despus del procedimiento

La situacin y ausencia de plegamientos del catter as como la posicin

de la punta deben ser confirmadas con fluoroscopia y mediante la
realizacin

de

una

placa

de

trax.

Existen

evidencias

de

mal

posicionamientos posteriores cuando el paciente cambia desde su posicin

de supino a la bipedestacin por lo que es recomendable la realizacin de la
placa de trax en esta posicin.
El catter y/o reservorio deber ser lavado con una solucin salina
heparinizada (10 U/ml) para prevenir la formacin de trombo y asegurar su
permeabilidad. Salvo en los catteres para hemodilisis , puede purgarse
con

la

misma

solucin,

recomendndose

purgar

los

catteres

de

hemodilisis , de mayor luz, con una solucin heparinizada de mayor

concentracin (100 U/ml) pero utilizndose exclusivamente el volumen del
catter.
Tanto el catter como el reservorio deben cubrirse con un vendaje,
preferiblemente plstico y adherente que permita la visualizacin de
complicaciones (sangrados locales) y prevenga las infecciones, permitiendo
el bao o ducha del paciente.
Una vez abandonada la sala de intervenciones el paciente pasar a la
antesala donde el personal de enfermera comprobar sus constantes

vitales y su estado general y proceder a dar las instrucciones de cuidado y

el informe del procedimiento al paciente y familiares. Es conveniente que el
paciente permanezca en reposo y controlado durante al menos 1 hora,
pudiendo abandonar el centro hospitalario si pasado este periodo de tiempo
las constantes son normales y permanece asintomtico. En caso de
pacientes ingresados, tras la comprobacin e informacin inicial el paciente
pasar a planta.

7. Informe
Debe emitirse siempre un informe del procedimiento donde ser har
constar:
o Va de acceso
o Marca y modelo del catter y/o reservorio implantado.
o Resultado, complicaciones o efectos adversos si los hubiera
o Informacin al pacientes:

Cuidados del catter y/o reservorio

Retirada de puntos de sutura

Donde debe acudir en caso de presentar posibles

complicaciones: enrojecimiento, edema o dolor en la
herida, edema o hinchazn del brazo, dificultades
respiratorias o dolor torcico, fugas o daos sobre el
catter.

En el caso de pacientes ingresados se emitir el mismo informe haciendo

constar las instrucciones post procedimiento para el personal de enfermera
de la planta.

8. Complicaciones
8.1.

Tempranas

Ocurridas dentro de los 30 das que siguen al procedimiento. Pueden ser

subdivididas entre las que se encuentran ntimamente relacionadas con el

procedimiento o inmediatas, definindose como aquellas que tienen lugar

en las 24 horas siguientes a la intervencin y en las que ocurren
transcurrido este periodo de tiempo. Las complicaciones derivadas del
procedimiento

suelen

consistir

en

daos

las

estructuras

vitales

subyacentes y a mal posicionamientos del catter. La incidencia de

complicaciones inmediatas es inferior en los procedimientos guiados por
imagen que los que son realizados con tcnicas guiadas por marcas
externas.
Las complicaciones ms frecuentemente asociadas son:
o Mal posicionamiento
o Neumotrax
o Embolismo areo
o Perforacin cardiaca o de los grandes vasos
o Puncin arterial
o Sepsis relacionada con el procedimiento.
o Infeccin de la herida quirrgica.
o Hematoma en el punto de puncin venoso.
o Sangrado por herida quirrgica

8.2.

Tardas

Agrupa al conjunto de complicaciones que tienen lugar pasados 30 das de

la

realizacin

del

procedimiento.

Entre

las

complicaciones

ms

frecuentemente mencionadas en la literatura encontramos:

o Infeccin. Es la complicacin ms frecuente de los catteres
venosos

centrales.

Los

grmenes

implicados

suelen

Estafilococos coagulasa negativos y Estafilococos aureus.

o Trombosis venosa central relacionada con el catter
o Formacin de vaina de fibrina
o Pellizcamiento y ruptura del catter.

ser

o Mal funcionamiento del catter.

9. Control de calidad
9.1.

Resultados

El procedimiento se considera satisfactorio cuando se logra colocar el

catter venoso central en la posicin adecuada y su funcionamiento es
correcto tras la colocacin.
El porcentaje de resultados exitosos as como los valores umbrales
recomendados dependiendo de la va de acceso elegida se enumeran en la
tabla 1.
Tabla 1. Porcentaje de resultados satisfactorios
Procedimiento

Acceso Yugular interna

Acceso vena Subclavia
Catter
Reservorio
PICCs
Reservorio de acceso perifrico
Acceso translumbar

9.2.

Porcentaje mximo
de complicaciones

Porcentaje mnimo
de xito

95

5
5
4
4
4

90
90
90
90
90

Complicaciones

El porcentaje global de complicaciones mayores aceptado en la colocacin

de accesos venosos centrales guiados por imagen es del 3 %, aceptndose
un 7 % de complicaciones totales (mayores y menores). El porcentaje de
complicaciones aceptado como valor umbral y la lista de complicaciones
vienen reflejados en las tablas 1 y 2, sin embargo, debe tenerse en cuenta
que el porcentaje de complicaciones es altamente dependiente del tipo de
paciente. Un ejemplo es el porcentaje de infecciones encontradas en
pacientes inmunocomprometidos, claramente superior al de la poblacin
general.

TABLA 2. Porcentaje de complicaciones y valor umbral sugerido para la

Colocacin de Accesos Venosos Centrales
Porcentaje de Complicaciones Mayores en
A.V.C. guiados por imagen

Umbral mximo
(%)

Acceso por vas Subclavia y Yugular

Neumotrax
Hemotrax
Hematoma
Perforacin
Embolismo areo
Dehiscencia de herida
Sepsis tras procedimiento
Trombosis

4
2
4
2
2
2
4
8

Colocacin perifrica de PICC y reservorios

Neumotrax/ Hemotrax
Hematoma
Dehiscencia de herida
Flebitis
Dao arterial
Trombosis
Sepsis tras procedimiento

10.

0
2
2
8
1
6
2

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Autores
Ponente: Teresa Moreno.
Revisin: Jos Luis del Cura, Luis Zurera, Elena Escalante, Roco Gonzlez,
Hortensia Montes y Javier Blzquez.