HEMODIALISIS

Definicin:
Tratamiento mdico que consiste en eliminar artificialmente las sustancias
nocivas o txicas de la sangre, en pacientes que sufren de insuficiencia
renal, removiendo agua y desechos metablicos como urea, creatinina
y concentraciones altas de potasio, as como iones y sales orgnicas del
torrente sanguneo.
FISIOLOGIA
Transporte por difusin
Consiste en el transporte de solutos a travs de la membrana del dializador y
se produce por la diferencia de concentracin.
Transporte por conveccin o ultrafiltracin (UF)
Consiste en el paso simultneo de la membrana de dilisis del solvente (agua
plasmtica) acompaado de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presin
hidrosttica.
El ultra filtrado es el lquido extrado de la sangre a travs de la membrana de
dilisis por este mecanismo.
Su funcin es eliminar durante la sesin de dilisis el lquido retenido durante
el periodo entre dilisis.
Las presiones en el compartimento de la sangre y el dializador se estiman en
general a partir de las presiones medidas en las lneas de salida de la sangre y
del lquido de dilisis.
Los actuales monitores de hemodilisis controlan directamente la cantidad de
(UF) mediante un circuito volumtrico lo que permite mejorar la precisin de
la UF, y utilizar con seguridad filtros de alta permeabilidad.
Los mtodos actuales de control de ultrafiltracin y el desarrollo de biosensores
ha supuesto un considerable avance en el control de los parmetros
hemodinmicos de pacientes cada vez ms precarios.
Transferencia de masas (TM)
Se define como la cantidad de un soluto que es transferido desde un
comportamiento al otro del dializador en determinado tiempo. En hemodilisis
se transfieren solutos urmicos desde la sangre al lquido de dilisis.
Aclaramiento (K) y dialisancia
Se emplea para estimar la eficacia del dializador.
Retro filtracin
Es la transferencia de soluto y solvente, desde el lquido de dilisis .ocurre si en
el ltimo tramo del dializador se invierte el gradiente de presin.
1

Recirculacin
Significa que vuelve entrar en el dializador una fraccin de la sangre que
acaba de ser dializada, por tanto la recirculacin resta eficacia a la dilisis.

Existen 2 tipos de recirculacin: cardiopulmonar y del acceso vascular.

Recirculacin cardio pulmonar
La sangre arterializada de la FAV (fistula arteria venosa), vuelve al corazn sin
pasar por el lecho tisular. Como consecuencia de ello, la sangre arterial que
sale del corazn tiene una concentracin de (BUN) algo menor que la sangre
venosa perifrica.
Recirculacin del acceso vascular
Una fraccin de la sangre que acaba de dializarse se mezcla a causa de un
flujo retrogrado con la sangre que va a entrar en el filtro .con este fenmeno la
concentracin de solutos que entran para dializarse disminuye y el
aclaramiento efectivo se reduce.
Si la recirculacin es muy importante debido a una anomala del acceso
vascular puede generarse clnica urmica por subdialisis.
Influencia del peso molecular (PM)
Cuanto menor es el PM mayor es su velocidad, colisionando ms
frecuentemente con la membrana, lo que facilita su transporte por difusin.
Efecto de la masa celular de la sangre
Los solutos que medimos para determinar los aclaramientos estn disueltos en
la parte liquida de la sangre, mientras que en el paquete celular la
concentracin de dichos solutos vara segn su capacidad de movimiento a
travs de las membranas celulares.

Principios de operacin:
Para realizar un tratamiento de hemodilisis es necesario extraer la
sangre del cuerpo del paciente por medio de tubos estriles (lneas
venosas), hacerla circular hacia un filtro de dilisis o dializador
regresarla al paciente.
Este proceso se lleva a cabo en forma continua
en cada sesin de hemodilisis, durante la cual la sangre del
paciente se libera paulatinamente de las sustancias txicas acumuladas a
consecuencia de su falla renal.
El tiempo de duracin de cada sesin de hemodilisis es 4 horas
aproximadamente y la frecuencia es de tres sesiones por semana.
2

Estos parmetros pueden variar de acuerdo al criterio mdico pero, son los
indicados generalmente.
Todo este proceso es controlado por la mquina
que cuenta con
tres principales componentes:

de

hemodilisis

1. Sistema de distribucin de dializante

2. Circuito sanguneo extracorpreo o circuito del paciente.
3. Dializador
a) Sistema de distribucin de dializante.
El circuito de dializante es en el que se prepara este lquido, el
cual se compone de una solucin de agua purificada mezclada con un
compuesto electroltico similar al de la sangre. Esta composicin la indica el
mdico y se modifica segn los requerimientos del paciente.
Existen dos tipos de sistemas de distribucin de dializante:
Distribucin central: Con este sistema, toda la solucin de
dilisis requerida por la unidad de hemodilisis es producida por una
sola mquina y es bombeada a travs de tuberas a cada mquina de
hemodilisis.
Distribucin individual: Con este sistema cada mquina de
hemodilisis produce su propio dializado
La mala calidad del agua puede tener consecuencias clnicas
severas en pacientes dentro de un programa de tratamiento por
hemodilisis, esto tomando en consideracin que los pacientes estn
expuestos a aproximadamente 400 litros semanales de agua.
Los contaminantes qumicos comunes, presentes en el agua se
incorporan directamente a su torrente sanguneo, incluso algunos microbios
pueden pasar a travs de la membrana del
Dializador e ingresar al circuito del paciente.
El agua potable generalmente no es suficientemente pura para este
tipo
de aplicacin;
por esta razn es necesario procesar el agua con
dispositivos de tratamiento.
La eleccin de estos dispositivos depende de la pureza del agua
requerida (Ver cdula de especificaciones tcnicas de la unidad de
osmosis inversa), al igual que de la calidad del agua potable que
llega.

Los sistemas de tratamiento de agua se pueden dividir en tres secciones:

a) El pre-tratamiento consiste en pre-filtros, descalificadores, filtro de carbn
activado y
3

Micro filtros
b) El tratamiento principal, que incluye uno o
smosis inversa y opcionalmente, un desionizador.

ms

sistemas

de

c) El post- tratamiento del agua y del dializante con un tanque de

almacenamiento (si es necesario), filtros submicrnicos, tratamiento ultra
violeta y ultrafiltracin.

La calidad del agua para dilisis es un factor de suma importancia,

por lo cual se requiere que el agua de dilisis sea un agua que:
a) haya pasado a travs de un sistema de tratamiento para obtener la
pureza qumica de
acuerdo con los estndares nacionales .
b) b) presente un recuento total de bacterias < 100 UFC/ml y un
nivel de endotoxinas <0.25 Ul/ml.
El agua tratada entra en la mquina de hemodilisis pasando a travs de un
calentador y de una trampa de aire o de burbujas antes de
mezclarse con el concentrado
para formar el lquido dializante. La
temperatura de este lquido se mantiene dentro del rango de 34 a 42C para
prevenir un calentamiento o enfriamiento excesivo de la sangre. La mquina
mezcla esta agua con una solucin concentrada (concentrado de
hemodilisis)y con agentes amortiguadores del ph (tambin llamados buffers),
como acetato y bicarbonato, con
el
objetivo
de
aproximar
las
concentraciones de solutos ideales de la sangre.
A la solucin
resultante se le conoce comnmente como dializante.
Para tener certeza de que esta mezcla se realiza correctamente y
como proteccin a los pacientes, la mquina de hemodilisis
monitoriza
continuamente
la
temperatura
y
la conductividad del
dializante. Si stas no se encuentran dentro de los lmites adecuados los
sensores activan las alarmas y desvan al lquido dializante lejos
del dializador. Algunos sistemas monitorizan otros parmetros como el
pH para determinar el estado del lquido dializante.
b) Circuito sanguneo extracorpreo
En este circuito, se extrae del paciente una porcin de su sangre que
se hace pasar por un circuito estril a travs del dializador, para
despus re infundrsela regresndola en forma continua. Varios factores
influyen en la eficacia del tratamiento, entre ellos, su duracin, la frecuencia
con que se realiza y la cantidad de sangre que se hace circular por el
dializador.

Con el fin de lograr un acceso sanguneo con flujos adecuados

para llevar a cabo el tratamiento, se realiza al paciente una sencilla
4

operacin, lo que se denomina "acceso vascular" que nos permite

conectar el sistema circulatorio con la mquina.

Para crear el acceso vascular, se construye una fstula arteria venosa

(AV),
uniendo
quirrgicamente
la
arteria perifrica
principal
comnmente la arteria radial de la mueca con la vena adyacente. Esta
fstula debe manejar un flujo de sangre dentro del rango de 400
ml/min y 1000
ml/min. La sangre que entra a la fstula mantiene
una presin
alta, provocando que se expanda el dimetro de la vena. Gracias a
esto se puede insertar 1 2 agujas dentro del vasosanguneo.

Es posible puncionar la fstula con una sola aguja para la cual se requiere
de una conexin en Y y de un controlador para alternar la retirada y la infusin
de sangre.

Otra tcnica empleada para el acceso vascular es utilizando una

derivacin arterio venosa hecha de tefln la cual se conecta a la vena y
una arteria del antebrazo o a la parte inferior de la pierna. Esta ltima
tcnica se usa
con poca frecuencia debido al riesgo de infeccin,
trombosis o desalojo accidental.
Tambin existen accesos vasculares temporales, por lo general se
trata
de
catteres venosos
centrales
de
doble
lumen,
con
dimensiones y rigidez adecuados para obtener el flujo sanguneo
necesario para el tratamiento.
Una bomba de sangre mueve la sangre a travs de un tubo
externo hacia el dializador. Como medida de seguridad, los detectores de
aire/espuma son empleados para detectar la presencia de aire en la lnea
sangunea y prevenir que este aire sea bombeado hacia el paciente.
Las presiones sanguneas externas (arterial y venosa) son monitorizadas; y
cuando las alarmas de alta y baja presin se activan cesa la funcin de la
bomba de sangre.
Debido a que la sangre tiende a coagularse cuando entra en
contacto
con superficies extraas como el dializador, se infunde
heparina en el lado arterial del circuito sanguneo, por medio de una
bomba de infusin en un rango predeterminado.
La heparina acta como anticoagulante tanto en el paciente como en el circuito
sanguneo. Dentro del circuito sanguneo en el lado venoso existe una
cmara la cual contiene un filtro atrapa cogulos para prevenir que estos y
otros desechos pasen al paciente.
5

c) Dializador
Los dializadores son componentes desechables en donde se lleva a cabo el
intercambio de solutos. Estos son de forma cilndrica constituidos por
dos compartimentos, uno est formado internamente por millares de
fibras semipermeables huecas microporosas, por donde se hace circular la
sangre mientras que el dializador fluye fuera de las fibras.
En
muchos
tipos
de
dializadores
(tambin
llamados
riones
artificiales),
los
componentes
bsicos
son
una
membrana
semipermeable sinttica y el dializante. Los dializadores difieren en cuanto a
la naturaleza de su membrana semipermeable, en la permeabilidad y
en el mtodo de esterilizacin.
La membrana de dilisis constituye una barrera efectiva frente al paso de
contaminantes de alto peso molecular, del dializante a la sangre; de
esta manera las bacterias completas, hongos y algas no pueden atravesar
la membrana estndar de hemodilisis a menos que la membrana se encuentre
daada.
El aguay los metabolitos son intercambiados entre la sangre y el lquido
dializante por medio dela difusin, osmosis, y ultrafiltracin.
SESIN DE HEMODIALISIS
Una sesin hemodilisis consta de varias partes regidas todas ellas por
una serie de procedimientos y protocolos, unos para la sala, otros para los
monitores, para la planta de agua y para el paciente.
Lo habitual en una sesin de HD es que sea de cuatro horas diarias y
tres das a la semana, existen pacientes que realizan dilisis diaria por
diferentes patologas que lo requieren o en el caso de embarazo.
El personal sanitario dedicado al cuidado de los pacientes en nuestra
Unidad esta compuesto por: Un Nefrlogo, un Medico General, siete
Enfermeras, dos Auxiliares, dos Tcnicos de Mantenimiento y dos Personal de
Limpieza .
A continuacin describimos los diferentes trabajos a realizar en una
sesin rutinaria de Hemodilisis.
Conexin de la planta de agua: A la llegada a la unidad se conectan las
bombas que llevan el agua tratada a la unidad.
Preparacin del monitor : Se colocan las vas en el monitor y con suero
heparinizado se purgan las vas para evitar los cogulos y perdidas
sanguneas
Preparacin del paciente : A su llegada
se pesa al paciente
comprobando el aumento de peso nterdilisis y se le toma la presin
arterial. El mdico programa los parmetros con que tenemos que iniciar
a sesin y la enfermera programa dichos parmetros en el monitor.
6

 Puntura y conexin : Se pinchan dos agujas del nmero 15 una de salida

y otra de retorno y se conecta la bomba pasando la sangre por las vas
retornando a la vena despus de pasar por el dializador.
Seguimiento de la sesin : Durante las cuatro horas aproximadamente
que dura la sesin se han de tomar constantes horarias y solventar los
problemas que surjan en la sesin.
Desconexin del paciente: Devolver la sangre que quedan en las vas al
paciente cuando finaliza la sesin.
Pesado de salida del paciente: Comprobaremos la perdida de lquidos
de la sesin.
Desinfeccin del monitor.
Limpieza de la sala.

PATOLOGAS QUE CAUSAN LA NECESIDAD DE LA UTILIZACIN DE LA

HEMODILISIS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ( IRA)
Es un sndrome clnico caracterizado por el deterioro brusco de la
funcin renal excretora, acompaado de un aumento de la urea y de la
creatinina que a menudo es reversible pero puede llegar a ser irreversible o
crnica.
Etiologa :

Isquemia
Nefrotoxicidad
Infeccin severa
Oclusin bilateral de ambas arterias renales
Obstruccin mecnica del tracto urinario
Hemoglobinemia etc..
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA ( IRC)

Es una disminucin lenta, e irreversible de la funcin renal debido a una

destruccin importante y progresiva de las nefronas durante un perodo de
tiempo, que puede ser de meses o aos hasta el deterioro total de las mismas.
La enfermedad tiene varias etapas:
Etapa I: Sin manifestaciones clnicas, prdida del 50% de la filtracin
glomerular.
Etapa II: La filtracin se encuentra entre el 50% y el 20% con aumento de la
urea y la creatinina.
Etapa III: Manifestaciones claras de la enfermedad con una filtracin
glomerular del 5% al 20% , el paciente se encuentra en una situacin crtica.
7

Etapa IV: con un 5% de filtracin glomerular el paciente pasa a Insuficiencia

Renal Crnica Terminal necesitando con urgencia tratamiento dialtico
Las causas que originan la IRC pueden ser mltiples y diferentes, segn
las reas geogrficas, el desarrollo econmico, o tambin pueden incurrir
varias causas o patologas al mismo tiempo
Las causas ms comunes son:
Nefropatas de origen vascular:

- Trombosis
- Nefroangiosesclerosis

Glomerulopatas:

- Diabetes
- Amiloidosis
- Lupus

Nefropatas Intersticiales

- Causa infecciosa
- Causa obstructiva

Nefropatas Constitucionales (hereditarias o no hereditarias)

- Enfermedad qustica
- Displasia renal
- Nefropata familiar hematrica
- Nefropata metablica

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA HEMODILISIS

HIPOTENSIN ARTERIAL

La HPA dificulta el manejo de los lquidos corporales y puede ocasionar

complicaciones severas, especialmente en pacientes mayores. Los signos y
sntomas ms evidentes son: un descenso de la PA, acompaada o no de
nuseas y vmitos, palidez de mucosas, sudoracin, bostezo e incluso prdida
de conciencia y convulsiones. Hay que sealar que se puede presentar sin
ningn tipo de sintomatologa.
La hipotensin durante una HD se ha relacionado con:

Excesivo o brusco descenso del volumen plasmtico. La ultrafiltracin

se produce durante la HD a expensas del volumen plasmtico. Por tanto,
cuando se somete a los pacientes a tasas de UF excesivas, se origina una
prdida demasiado rpida de Na y H20 que impide la normal repleccin de
lquido del espacio extravascular al intravascular (tasa de relleno
plasmtico), apareciendo hipovolemia aguda y, consecuentemente,
hipotensin.
8

Disminucin de las respuestas perifricas o vasoconstriccin. Ante un

descenso del volumen plasmtico, se ponen en marcha unos mecanismos
de compensacin que aumentan las resistencias perifricas totales,
producindose vasoconstriccin, en un intento de corregir la hipotensin. En
los pacientes en dilisis este mecanismo puede estar disminuido o abolido
por:
Utilizacin de acetato como alcalinizante en lquido de dilisis.
Temperatura alta en el lquido de dilisis.
Lquido de dilisis con concentracin baja en Ca.
Ingesta de comida durante la sesin.
Anemia.
Neuropata autnoma.
Medicacin hipotensora.

o Factores cardiacos.
Disfuncin diastlica: la hipertrofia cardiaca hace que el ventrculo
disminuya la presin de llenado durante la distole y,
consiguientemente, reduzca el volumen expulsado durante la
sstole, pudiendo originar disminucin de la PA perifrica.
Pulsaciones y contractilidad: en condiciones fisiolgicas, la
disminucin del volumen extracelular produce un descenso del
volumen y de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo y,
consiguientemente, del volumen expulsado. Ante esta situacin
se ponen en marcha mecanismos compensatorios que dan como
resultado un aumento de las resistencias perifricas totales,
mediante el reajuste del gasto cardiaco por taquicardia. En
pacientes que sufren este tipo de alteraciones, pequeos
descensos en las resistencias perifricas totales ocasionarn
hipotensin.
Medidas para prevenir la Hipotensin Arterial durante la hemodilisis
Las medidas encaminadas a prevenir la hipotensin durante la HD deben
orientarse, en primer lugar, a evitar los factores controlables que la pueden
inducir:

Uso de monitores con UF controlada. En caso de monitores sin control

de la UF, no utilizar dializadores de alta permeabilidad.
Aconsejar al paciente de que no debe ganar ms de 1 kg/da en el
perodo interdilisis.

No es aconsejable programar tasas de UF superiores a 850-900 ml/hora. Si

con esta tasa no eliminamos todo el sobrepeso del paciente, se ha de alargar el
tiempo de tratamiento, sin modificar la UF.

No UF a pacientes sin ajustar el peso seco, ni durante las primeras dilisis,

salvo distinto criterio mdico, puesto que al inicio del tratamiento sustitutivo una
mayora de los pacientes tienen an conservada la diuresis.
9

Utilizar un LD con 138-140 mEq/l de Na y, adems, bicarbonato, porque

se ha demostrado que la interaccin de estos dos factores ocasiona
mejor tolerancia y menos descenso de la PA.
Advertir al paciente que no debe tomar los hipotensores antes de la
dilisis.
Ajustar la temperatura en el LD entre 36 y 36,5 C, lo que impide el
efecto vasodilatador y no ocasiona fro en el paciente durante la HD.
Evitar la ingesta de comida durante la HD en pacientes con intolerancia
a la misma.
No conectar a la dilisis a pacientes con un Hto <20%, hasta que se
haya transfundido, salvo distinto criterio mdico.
En pacientes que presenten hipotensin al inicio de la sesin, por
secuestro hemtico brusco, arterioesclerosis y reaccin vasovagal,
iniciar la misma muy lentamente e infundindoles el suero de cebado.

Se debe establecer un plan de cuidados individualizando las acciones en cada

caso, para prevenir o disminuir los episodios de hipotensin, puesto que
empricamente la enfermera detecta en muchas ocasiones que el paciente va a
sufrir una hipotensin. Por tanto, ante un descenso de la PA leve, bostezos,
sensacin nauseosa, calambres, taquicardia, etc., hay que estar expectantes,
porque todo ello precede casi con toda seguridad a una hipotensin
sintomtica. Es importante interrogar al paciente, porque a menudo ste nota el
prembulo de la hipotensin. Tambin de manera sbita, el paciente puede
presentar prdida de conciencia sin aviso previo, ante lo cual siempre hay que
descartar un sndrome de anemia aguda, por prdida masiva de sangre.
Actuacin ante una hipotensin durante la hemodilisis
Es importante actuar con decisin y seguridad, valorando el grado de urgencia
en nuestra intervencin que precisa el paciente, porque en la mayora de los
casos se va a corregir rpidamente, pero en algunas ocasiones puede provocar
un cuadro muy serio con prdida de conciencia y convulsiones.
La actuacin inmediata debe ser:

Comprobacin de la PA sistlica y diastlica, si la situacin del paciente

lo permite.
Colocacin del paciente en posicin de Trendelenburg o en decbito
supino.
Infundir solucin salina 0,9% de 100-200 ml o ms cantidad se es
necesario. En un principio esta cantidad suele ser suficiente para que
remita la sintomatologa, aunque la recuperacin de la PA suele tardar
unos minutos ms. Si no remitiera, se puede repetir otro bolo de SF,
teniendo cuidado de no provocar una sobrecarga de volumen. En el
tratamiento de la hipotensin en HD se han utilizado como alternativa al
suero salino isotnico suero salino hipertnico, expansores del plasma y
albmina, siempre bajo indicacin del mdico. En cualquier caso parece
evidente que la remisin de la hipotensin depende del volumen
prefundido y no del tipo de solucin utilizada.
10

La tasa de UF debe ser momentneamente anulada o disminuida al

mnimo que permita cada monitor.
Comprobar el perfecto estado del circuito y que los parmetros de la
dilisis no se hayan alterado accidentalmente.
Una vez recuperada la PA del paciente, volver a ajustar la tasa de UF
segn lo programado.

La disminucin del flujo sanguneo, una medida muy empleada ante un

episodio de hipotensin, no tiene fundamento actualmente. Disminuir el flujo
sanguneo como medida coadyudante en la correccin de la hipotensin slo
est indicado, en la dilisis con acetato, en pacientes con insuficiencia cardiaca
o ante la sospecha de reaccin de hipersensibilidad dependiente del LD.
CONTRACTURAS MUSCULARES

Las contracturas o calambres musculares durante la HD son una complicacin

leve, pero extremadamente dolorosa para el paciente, por lo que no podemos
olvidar su incidencia y las causas que lo provocan. Suelen aparecer sobre todo
en los miembros inferiores, piernas, pies y en los msculos de las manos. Las
causas son desconocidas, aunque suelen relacionarse con cambios en la
perfusin muscular, existiendo una serie de factores predisponentes para su
presentacin, entre los que cabe destacar:

Hipotensin.
Peso seco por debajo del ideal del paciente.
Uso de concentraciones bajas de Na en el LD.

Actuacin ante las contracturas musculares

La actuacin ha de ser rpida, debido a la intensidad del dolor:

En primer lugar, bolo de suero salino al 0,9% en cantidad de 100-150 ml,

especialmente si se acompaa de un episodio de hipotensin.
Si as no remitiera, inyectar un bolo de suero salino al 20%
(normalmente en inyeccin de 10 ml).
Si se presentan con frecuencia durante toda la sesin, comprobar el
nivel de Na en el LD y valorar el aumento temporal del mismo, salvo
distinto criterio mdico. Indicar la revisin del peso seco del paciente.
Una medida coadyudante sencilla es aplicar masaje con alcohol sobre el
msculo contrado, para disminuir la tensin y as aliviar la contraccin.
Se han enumerado otras medidas farmacolgicas, segn criterio mdico.
NUSEAS Y/O VMITOS

11

El 3-9% de las sesiones, los pacientes presentarn nuseas y vmitos

asociados a otras aplicaciones siendo su causa multifactorial. Habitualmente
preceden o acompaan los episodios de hipotensin.
La prevencin comienza por prevenir los episodios de hipotensin. Como la
causa es multifactorial, lo primero que hay que hacer es corregir la
complicacin asociada. En cualquier caso, si el vmito es abundante, hay que
considerarlo una prdida de lquidos y valorar la perfusin de suero salino
isotnico.
CEFALEAS

La aparicin de cefaleas durante la HD es frecuente y constituye una causa de

intolerancia a la HD. Su origen puede estar en una crisis hipertensiva, un
sndrome de desequilibrio, el uso de acetato y otras causas sin determinar.
Tambin puede ser de origen psicgeno. Algunos pacientes presentan cefaleas
de causa desconocida , pero ntimamente relacionadas con el proceso dialtico,
que no ceden con los analgsicos habituales. En ocasiones estos pacientes
mejoran cambindoles el procedimiento de dilisis o la membrana del dializado,
o dializndolos con bicarbonato.
Ante un episodio de cefalea, lo primero que hay que averiguar es el momento
de su aparicin y la relacin con la dilisis. En segundo lugar, hay que corregir
la causa desencadenante conocida, si la hubiere. En tercer lugar, segn
prescripcin mdica, hay que administrar analgsicos.
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

Arritmias: la deplecin de volumen y las alteraciones electrolticas en

plasma por el intercambio con el LD van a ocasionar a veces cambios en
el equilibrio cido-base y electroltico bruscos, que pueden originar
arritmias, especialmente en pacientes que toman digital, en los cuales la
hipopotasemia y, en menor medida, la alcalosis van a precipitar estas
arritmias. Tambin pueden presentarse en pacientes sin digitalizar,
debido a isquemia miocrdica por la posibilidad de que la HD provoque
un aumento del consumo de 02 miocrdico (taquicardia) y ese consumo
tenga limitaciones.
La actuacin inmediata ante una alteracin severa del ritmo cardiaco
es disminuir los parmetros de la dilisis, corregir la hipovolemia, si la
hubiere, con suero salino al 0,9%, realizar el ECG, interrumpir la HD y
retornar la sangre al paciente.
Para prevenir arritmias durante la dilisis en pacientes digitalizados,
incrementndose la concentracin la concentracin de K en el LD para
evitar hipopotasemias (>2 mEg/l). En pacientes no digitalizados, pero
12

que presentan arritmias con cierta frecuencia, tambin se suele

incrementar la concentracin de K a 2 mEq/l en el LD.
Dolor torcico: ante un dolor de pecho en una HD hay que diferenciar, si
ello es posible, entre el dolor torcico que se acompaa frecuentemente de
dolor de espalda y el dolor anginoso o precordial, teniendo en cuenta que
otras complicaciones, como son la hemlisis o el embolismo gaseoso,
tambin pueden ocasionar dolor de pecho.
La causa es desconocida, pero el dolor suele estar relacionado con la
activacin del complemento que se produce en algunos pacientes
cuando son dializados con membranas de cuprofn. Si el dolor es muy
intenso, hay que interrumpir la dilisis, tratar la sintomatologa y reiniciar
la sesin con otro dializador ms biocompatible (acetato de celulosa,
polisulfona, poliamida, AN69).
La actuacin ante un dolor torcico en HD es:
. Valorar las caractersticas del dolor(localizacin, intensidad, irradiacin,
modificacin de la posicin, etc).
. Valorar los parmetros hemodinmicos y reducir la afectacin
hemodinmica de la hemlisis: anular la UF y disminuir el flujo de sangre.
. La administracin de 02 al 28% y la restitucin de la volemia, cuando es
secundaria a deplecin de volumen, son otras medidas utilizadas.
. Cuando no existe hipotensin y, segn prescripcin mdica, se utilizan
tambin vasodilatadores coronarios, va sublingual.

Hipertensin arterial: suele presentarse en el curso de la HD en pacientes

hipertensos, acompaada frecuentemente de cefaleas, nuseas y vmitos.
Se debe, en general, a UF excesivamente rpida, respondiendo el sistema
renina-angiotensina con un efecto hipertensor excesivo, ante la prdida de
lquido. En otras ocasiones suele ser consecuencia de hipertensiones mal
controladas o pacientes que no siguen tratamiento hipotensor.
Las medidas a seguir son:
. Control de la PA.
. Reducir la UF temporalmente y administrar suero salino al 09% en bolo
de 100-150 ml intravenoso.
. Si continua, segn prescripcin mdica, se suele administrar nifedipino
sublingual.
Hemorragias: la HD comporta un mayor riesgo de fenmenos
hemorrgicos, debido sobre todo a la anticoagulacin de la misma,
pudiendo
aparecer
hemorragias
sistmicas,
preferentemente,
gastrointestinales, pericrdicas, pleurales o retroperitoneales, o hematomas
subdurales. Durante la HD puede aparecer un cuadro tpico de anemia
13

aguda (hipotensin, taquicardia, palidez de mucosas y piel, colapso y

shock), ante el cual siempre se debe considerar la posibilidad de una
hemorragia interna.
Las medidas son:
. Corregir la hipovolemia.
. Realizar hematocrito urgente.
. Efectuar heparinizacin mnima.
. Dependiendo del estado del paciente suspender la dilisis.
APARICIN DE FIEBRE

Siempre que aparezca fiebre durante la HD, hay que empezar descartando una
infeccin previa a la HD. Sin proceso infeccioso previo, la aparicin de una
fiebre alta al inicio de la HD debe hacer sospechar una contaminacin del LD o
una infeccin del acceso vascular ocasionada en el momento de la puncin o
por manipulacin en la conexin.
En la mayora de las ocasiones, la fiebre se debe a endotoxemia producida por
el paso de endotoxinas desde el LD a la sangre del paciente, originando una
reaccin a pirgenos.
Clnicamente se produce un cuadro caracterizado por malestar general,
nuseas y vmitos, escalofros y fiebre, que obliga a administrar apirticos,
interrumpir incluso la HD y reiniciarla con un nuevo equipo; dicho cuadro suele
desaparecer antes de las 24 h. Los hemocultivos son siempre negativos. No
siempre aparece sintomatologa, ya que en muchos casos el paciente es capaz
de neutralizar la actividad de estas endotoxinas.
La prevencin de estas contaminaciones pasa por el estudio bacteriolgico
de la planta de tratamiento de aguas (smosis inversa, depsitos, conexiones)
y de la red de distribucin de agua tratada a las unidades de manera regular,
adecuada desinfeccin peridica de la misma, seguimientos de las pautas
habituales de desinfeccin de monitores y evitar la contaminacin del circuito
extracorpreo. Actualmente, con la puesta en marcha de tratamiento de
hemodiafiltracin en lnea con infusin de LD al circuito sanguneo, hay que
extremar estos exmenes y controlar adems el nivel de endotoxinas tanto en
el agua tratada como en el LD.

COMPLICACIONES MENOS FRECUENTES

REACCIONES ALRGICAS DURANTE LA HEMODILISIS

14

La incidencia es relativamente escasa, pero cuando se producen, pueden ser

muy severas, llegando incluso a poner en peligro la vida del paciente. Su
gravedad es muy variable.
Las causas desencadenantes se han relacionado con:
Alergia al xido de etileno
Se caracteriza por dificultad respiratoria con broncoespasmo o sin l, dolor
torcico y, en ocasiones, escalofros y fiebre.

Las medidas encaminadas a minimizar la severidad de las reacciones por xido

de etileno son:

Realizar un correcto cebado del dializador con 2-3 l de suero salino al

0,9% y conectar inmediatamente al paciente.
En pacientes alrgicos al xido de etileno, usar material fungible, lneas
y dializadores, esterilizados mediante otros procedimientos, como son el
vapor o la radiacin gamma.

Sndrome del primer uso

Se encuadran dentro de este sndrome las reacciones alrgicas que se
producen cuando se usan membranas celulsicas nuevas, durante la primera
dilisis, y que desaparecen con la reutilizacin del dializador.
Daugirdas y cols. Han clasificado las reacciones del primer uso en dos grandes
apartados:
A)

B)

Clase A: caracterizada por signos y sntomas tpicos de anafilaxia,

como broncoespasmo, dificultad respiratoria, urticaria, sensacin de
calor e hipotensin que llega incluso al shock, en un reducido n de
pacientes, y suele aparecer en los 5 primeros minutos de la dilisis y,
en menor medida, en la primera media hora.
Clase B: se presentan como una reaccin inespecfica, consistente en
la aparicin de hipotensin arterial moderada, calambres, nuseas,
vmitos y disea durante la primera hora de dilisis, son tendencia a
desaparecer durante la misma.

Las medidas a tomar son:

Disminuir los efectos hemodinmicos de la HD (reducir el flujo de sangre

y corregir la hipotensin).
Aplicar tratamiento sintomtico (oxgeno, corticoides).
En casos muy severos, retirar todo el circuito sanguneo y reiniciar la HD
con otra membrana biocompatible.

15

Heparina
Las reacciones de hipersensibilidad a la heparina, independientemente de su
uso en dilisis, estn bien establecidas, aunque su incidencia es muy baja.
Estas reacciones incluyen la aparicin de urticaria, congestin nasal,
estornudos y anafilaxia, tras la administracin del frmaco.
La incidencia es completamente
adecuadamente evaluada.

desconocida,

pues

nunca

ha

sido

Contaminacin bacteriana
Se ha observado una clara asociacin entre reacciones adversas en HD y
contaminacin bacteriana del LD en pacientes tratados con membranas de alta
permeabilidad, responsabilizando de ello a las endotoxinas bacterianas.

Reacciones anafilcticas no filiadas

Se han descrito reacciones de hipersensibilidad durante la HD con membranas
de AN69 en pacientes simultneamente tratados con IECA, como tratamiento
hipotensor.
La pauta recomendada es clampar inmediatamente las lneas de HD,
impidiendo el retorno de la sangre del circuito extracorpreo al paciente, e
infusin de suero salino al 0,9% para remontar la hipotensin arterial. Si la
reaccin es muy severa y no remite con la desconexin del paciente en unos
minutos, puede ser necesaria la administracin de medidas farmacolgicas
(corticoides, epinefrina) segn prescripcin mdica.
SNDROME DE DESEQUILIBRIO DURANTE LA HD

El sndrome de desequilibrio es un cuadro caracterizado por cefaleas, nuseas,

vmitos, intranquilidad, visin borrosa y espasmos musculares en su
manifestacin ms leve. En su manifestacin ms grave puede desencadenar
desorientacin, convulsiones y estado estuporoso, que en los casos ms
graves puede llevar a la muerte del paciente. Aparece generalmente durante
las primeras sesiones de HD a los pacientes crnicos o de HD de alta eficacia
a los pacientes agudos.
Su presentacin suele ocurrir exclusivamente en las primeras dilisis y se ha
atribuido a un descenso rpido de la urea en sangre, que cursa con un
aumento en la presin del LCR. Tambin se han sealado como factores que
pueden favorecer la aparicin del sndrome de desequilibrio durante la HD, el
descenso de bicarbonato en el LCR, la acidosis y la hipoglucemia.
16

Actuacin ante el sndrome de desequilibro

La mejor actuacin que se puede realizar es prevenirlo, mediante la realizacin
de dilisis cortas, frecuentes y moderadamente eficaces.
Ejemplo:
Todos los pacientes que inician programa de HD peridicas se dializan en la 1
sesin durante 1 h y media, con flujos de sangre <150 ml/min y UF mnima,
aumentando media hora por sesin sucesivamente hasta alcanzar las 3 horas
de duracin y el flujo sanguneo hasta alcanzar 250 ml/min.
Cuando, por alguna circunstancia aparece este sndrome, debe suspenderse la
HD y puede administrase 50 ml de dextrosa intravenosa. Tambin se ha
utilizado manitol al 10% en solucin intravenosa, en cantidades de 100-200 ml.
Dependiendo de la intensidad y grado de afectacin, ser necesario aplicar
tratamiento sintomtico, segn prescripcin mdica.

COMPLICACIONES IATROGNICAS
DESCONEXIN O
EXTRACORPREO

ROTURA

DE

ELEMENTOS

DEL

CIRCUITO

Todas las conexiones que se establecen en el circuito extracorpreo entre los

diferentes elementos del mismo (agujas, lneas y dializador) llevan un sistema
de rosca luer-look, lo que elimina su desconexin ocasional, siendo extrao
actualmente observar una desconexin de estos componentes.
Medidas a adoptar ante una desconexin o rotura del sistema

La prevencin de estos accidentes pasa por asegurarse una buena conexin,

mediante la rosca luer-look, entre los diferentes elementos del circuito.

Las lneas de sangre deben fijarse a la cama o silln del paciente

mediante esparadrapo de tela con suficiente holgura hasta el acceso
vascular, para impedir que cualquier traccin accidental retire las agujas
o catter.
Es fundamental que las alarmas de presin venosa y arterial y fugas de
sangre estn activadas ya ajustadas, para detectar precozmente estos
incidentes.

Ante cualquier desconexin, hay que actuar con toda celeridad:

17

Detener inmediatamente la bomba de sangre y pinzando los extremos

de los elementos desconectados, volvindolos a conectar y valorando la
cantidad de sangre perdida.
En caso de salida accidental de una de las agujas hay que detener la
bomba de sangre y comprimir el punto sangrante de la puncin; sin
perder tiempo, se introducir una nueva aguja por el mismo orificio de la
puncin anterior. Si ello no fuera posible, hay que comprimir dicho punto
y puncionar en otra zona.

En caso de rotura del dializador y paso de la sangre al LD, la alarma del

detector de fugas se activar y, en poco tiempo, el LD aparecer hemtico.
Si no se objetiva macroscpicamente esta fuga, hay que realizar una prueba
con tiras reactivas para detectar hemates en el LD. Una vez comprobada la
rotura del dializador:

Reducir la UF al mximo.
Anular la recirculacin del LD (by-pass).
Disminuir el flujo de sangre.
Cambiar rpidamente el dializador procurando retornar la mayor
cantidad de sangre posible.

Si hubiera rotura de alguna lnea, hay que detener inmediatamente la bomba

de sangre y pinzar a ambos lados de la rotura; para evitar la perdida de sangre,
cambiar rpidamente la lnea rota.
COAGULACIN DEL CIRCUITO DE HEMODILISIS

El circuito extracorpreo de HD necesita estar descoagulado durante la misma.

Esta anticoagulacin se realiza con heparina sdica al 1% y, ms
recientemente, se viene utilizando heparina de bajo peso molecular, por
presentar menos riesgo de sangrado. Por lo que, si esta anticoagulacin est
correctamente realizada, no debera coagularse el circuito. Sin embargo, en
determinadas circunstancias, pueden formarse microembolos en alguna de las
partes del circuito o dializador, provocando una activacin intrnseca de los
mecanismos de la coagulacin, ocasionando una coagulacin parcial o total del
circuito; las causas ms frecuentes son:

Heparinizacin insuficiente.
Falta de flujo sanguneo en monitores sin detector de presin arterial o
no conectado. Cuando se programa un flujo de sangre determinado y se
produce un descenso del mismo (fallo del acceso vascular, posicin de
la aguja, acodamiento de la lnea) y el detector de PA no transmite este
suceso, se coagula con gran facilidad el circuito, debido a la succin que
provoca la bomba de sangre.
18

Flujo de sangre lento, bien por programacin inadecuada o bien por flujo
insuficiente del acceso vascular. Tambin puede ocurrir que ante
cualquier maniobra disminuya el mismo, no restaurndose
posteriormente el flujo inicial.
Sesiones sin heparina mnima.
Cambios en los tiempos de coagulacin del paciente, como puede
ocurrir cuando presentan fiebre, etc.
Depsitos de fibrina en el circuito.
Fallos mecnicos en la bomba de heparina, cuando se utiliza
heparinizacin continua.
Cebado incorrecto del dializador, con exceso de aire.

Actuacin ante una coagulacin del circuito extracorpreo de HD

La prevencin por parte de enfermera es imprescindible, porque depende en
gran medida de su actuacin. Hay que poner especial inters en:

Realizar una tcnica de cebado correcta, con la heparina suficiente,

segn tipo y recomendaciones del fabricante para cada dializador.
Administrar dosis de anticoagulantes ajustadas a las necesidades del
paciente.
Ajuste y control de las alarmas de las presiones venosas, arterial y PTM
(presin transmembrana).

La actuacin ante una coagulacin evidente:

Lavado del circuito con SF al 0,9% con heparina de la misma proporcin

que utilicemos en el cebado (5000 UI/1000 ml) visualizando as el
alcance de la coagulacin y comprobando si desciende la presin
venosa.
Si la coagulacin es parcial, hay que identificar el elemento coagulado
(lnea venosa, dializador) valorando su posible recuperacin.
Cuando existen cogulos en la cmara atrapa-burbujas, lo ms prctico
es cambiarla, porque aunque se recupere momentneamente, al final
acabar coagulndose.
Si la coagulacin afecta al dializador, hay que valorar la parte afectada
del mismo despus del lavado. Si es pequea, se puede continuar la
dilisis, pero si se observa gran cantidad de capilares coagulados hay
que cambiarlo por uno nuevo.
Si la coagulacin es total, desconectaremos las lneas arterial y venosa
de las agujas o catter, y comprobaremos la permeabilidad de las
mismas. Si no estn coaguladas, hay que cebarlas con suero salino
heparinizado. Despus se desechar todo el circuito, preparando otro
nuevo y realizando un cebado ptimo en el menor tiempo posible, para
continuar despus la HD.

19

Se debe anotar el incidente y el cambio del circuito, solicitando para la

siguiente dilisis el hematocrito por si fuera necesaria una transfusin,
salvo distinto criterio mdico.

HEMLISIS DURANTE LA HEMODILISIS

La hemlisis es poco frecuente, pero muy grave. La sintomatologa que

presente el paciente va a variar en funcin del grado de hemlisis, pudiendo
aparecer malestar general, ansiedad, opresin torcica o dolor en el pecho,
cefaleas, dolores lumbares y abdominales, agitacin, nuseas, vmitos,
hipotensin, convulsiones y confusin mental, e incluso coma y fallecimiento.
Las causas que pueden ocasionar hemlisis son:
Causas mecnicas
Si los rodillos de la bomba de sangre comprimen en exceso el segmento de
bomba, puede producirse cierto grado de hemlisis. Tambin cuando se dializa
con unipuncin, por los grandes cambios de presiones que se producen en el
circuito durante los ciclos arterial y venoso.
Alteraciones en el lquido de dilisis

Incremento de la t del LD muy por encima de lo habitual, que puede

producir hemlisis severa.
Concentracin de Na muy baja (hiponatremia e hipoosmolaridad) en el
LD.
Presencia de contaminantes, como cloraminas o cobre en el agua de la
red.
Presencia de restos de desinfectantes de los monitores en el LD.

Actualmente con los monitores que mezclan automticamente el concentrado

de dilisis y el agua tratada en una proporcin estable, y las medidas de
seguridad para evitar restos de desinfectantes, es difcil que se produzca
hemlisis. No obstante, no podemos olvidar su prevencin, actuando sobre las
potenciales causas que la ocasionan.
Ante una situacin de hemlisis durante la HD, la actuacin ser la siguiente:

Suspender la HD sin recuperacin de la sangre, pinzando las lneas

arterial y venosa.
Aplicacin de 02 al 100%.
Evaluar el hematocrito y las necesidades transfusionales.
Corregir hipotensin, si la hubiera.
Reanudar HD, si el estado del paciente lo permite.
20

 EMBOLISMO GASEOSO

Es uno de los accidentes ms graves que pueden ocurrir durante una HD,
aunque su incidencia es muy grave. Ocurre por una entrada masiva de aire al
torrente circulatorio desde el circuito extracorpreo, a travs de la lnea venosa
del mismo, facilitada por la existencia de una bomba. El aire penetra siempre
por una conexin, poro, rotura, etc., entre la aguja arterial y la bomba de
sangre.
Los sntomas dependern de la cantidad de aire que penetre en el organismo y
de la posicin en la que se encuentre el paciente. Si est en decbito, sern
bsicamente respiratorios, tos, opresin torcica, disea, cianosis, hipotensin
y hasta embolia pulmonar y muerte. Si el aire llega al sistema venoso cerebral,
por una posicin semisentada o sentada del paciente, puede provocar
convulsiones y prdida de conciencia.
Las causas son siempre accidentales:

Entrada de aire a travs de la conexin que se sita en la lnea arterial

utilizada para perfusin del suero cebado, y durante la dilisis para
diferentes soluciones (suero, sangre, medicacin, etc.).
Por rotura de la lnea arterial en el segmento anterior a la bomba de
sangre, porque es donde existe presin negativa.
Durante la maniobra de desconexin, cuando se utiliza aire para retornar
la sangre al paciente.

Medidas a adoptar ante un embolismo gaseoso

Son fundamentales, porque este accidente puede prevenirse en todos los
casos, con una actuacin y control del circuito adecuados.
Esta prevencin ir encaminada a:

Conectar desde el inicio de la sesin la alarma del detector del aire y no

dejar nunca esta alarma anulada sin estar vigilando el circuito
sanguneo.
Procurar no dejar nunca una perfusin de lquido goteando en el circuito
que no est contenida en un frasco de plstico colapsable o sin estar
presentes en todo momento hasta la finalizacin.
Utilizar siempre sistemas de perfusin sin tomas de aire.
No emplear nunca aire para retornar la sangre, al finalizar la sesin de
HD. La sangre se retornar siempre con suero.
Dejar siempre cerrada y/o clampada la toma de lquidos del sistema
arterial durante la sesin.

21

Cuando se detecta la entrada de aire al torrente circulatorio, lo primero que hay

que hacer es clampar inmediatamente la lnea venosa, para impedir que el aire
progrese hacia el torrente circulatorio.

Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg y sobre su costado

izquierdo.
Administrar 02 al 100%.
Extraer el aire del circuito realizando en el mismo un circuito cerrado. Si
no fuera posible, cambiar todo el circuito.
Remontar la hipotensin, si la hubiera.
Otras medidas, dependiendo de la gravedad (administracin de atropina,
permanencia en cmara hiperbrica, etc.).

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN HEMODIALIS

El paciente afecto de IRC y en tratamiento con Hemodilisis, por su especial
idiosincrasia, por el cambio de vida tan intenso, tanto en el aspecto fsico como
en el psquico y social en el que se ve involucrado, necesita de unos cuidados
muy especficos y en constante actualizacin y mejora.El avance tecnolgico
est en ntima y estrecha relacin con el tratamiento diario de estos pacientes,
por lo cual es imprescindible para el personal de enfermera poseer un buen
instrumento de trabajo con un amplio margen de variacin en funcin de las
necesidades que se registren
ANTES DE LA SESION DE HEMODIALIS

Se prepara todo el material: suero fisiolgico, equipo, heparina

Se verifican las rdenes mdicas en las que vendr especificado el tipo
de filtro de dilisis, la cantidad de horas que el paciente se debe dializar,
la heparinizacin necesaria, la ultrafiltracin, los anlisis a realizar, y el
tipo del lquido dializador.
Se Prepara el campo estril con las mximas condiciones de asepsia en
la zona de puncin de la fstula o de conexin de otro tipo de acceso
vascular.

DURANTE LA SESION DE HEMODIALISIS

Al entrar el paciente en la sala lo pesaremos para saber el objetivo de la

hemodilisis, es decir, la filtracin y le tomaremos las constantes vitales
Se monitoriza durante toda la sesin el peso, las constantes vitales, la
posible sobrecarga de lquidos y el estado del acceso
vigilar la posible aparicin de complicaciones: hipotensin, calambres,
hipertona, hipertensin, vmitos, mareos, cefaleas, coagulacin en el
circuito
La complicacin ms frecuente es la hipotensin, En caso de que se
presente, las acciones de enfermera son: disminuir el ultra filtrado,
administrar ms suero y dar CLK.
22

Se les administra EPO (protena que antes sintetizaba el rin pero que
debido a la insuficiencia renal, hemos de administrar artificialmente),
Calcio (porque el rin deja de sintetizar el metabolito activo de la
vitamina D), Hierro (por anemia de ataque o mantenimiento)

FINALIZANDO LA SESION DE HEMODIALIS

Se vuelve a pesar al paciente, se mira la tensin arterial y el pulso.

23

24

25

26

Bibliografa
o lvarez Ude, F. Factores asociados al estado de salud percibido- calidad de
Vida relacionado con la salud de los pacientes en hemodilisis crnica.
Revista de la Sociedad Espaola de Enfermera Nefrologica, 2001, V.14,
pp64-68
o Arenas Jimnez, D. Valoracin del grado de dependencia funcional de los
pacientes en hemodilisis: estudio de investigacin multicntrico publicada
en Revista Espaola: Nefrologa. Volumen 26. N 5, 2006, pp 600-608
o Aljama P, Arias M, Valderrbano F. Insuficiencia Renal Progresiva.
Madrid:Ed. Grupo Entheos; 2000. p. 29-181.
o Aljama P. y Cols. Nefrologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 2 edicin.
Espaa, 2003. Cp. 19,pp: 775-797

27