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17-046-A-50
Rsum. La dmarche diagnostique en urgence face un accident vasculaire crbral (AVC) consiste
identifier lAVC sur les notions de dficit neurologique focal brutal et demble maximal fournies par
linterrogatoire et lexamen clinique, en prciser la nature ischmique ou hmorragique par limagerie par
rsonance magntique ou le scanner, en prciser le mode volutif par linterrogatoire et lexamen clinique, en
dterminer la cause par llectrocardiogramme, lchocardiographie et les explorations ultrasonographiques
des vaisseaux cervicaux. Dans tous les AVC (ischmiques ou hmorragiques), la thrapeutique repose sur des
mesures gnrales (traiter une urgence vitale, assurer le maintien des paramtres physiologiques sauf la
pression artrielle, et prvenir les complications) ; ladmission en unit neurovasculaire ; plus rarement, la
chirurgie dcompressive dans certaines hypertensions intracrniennes. En outre, quand il sagit dune
ischmie, dautres thrapeutiques peuvent tre indiques : le recombinant tissue type plasminogen
activator (rt-PA) chez les patients admis dans les 3 heures en labsence de contre-indication ou
ladministration immdiate daspirine (160 300 mg) chez ceux qui ne sont pas ligibles pour le rt-PA, y
compris en prsence dune fibrillation auriculaire.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : accident vasculaire crbral, ischmie crbrale, infarctus crbral, accident ischmique
transitoire, hmorragie crbrale, urgence, unit neurovasculaire, thrombolyse.
Introduction
Les accidents vasculaires crbraux (AVC) posent un problme
majeur dans les socits occidentales, par leur frquence, leur
mortalit, les handicaps physiques et cognitifs quils entranent et
les risques de rcidive ischmique, crbrale ou myocardique
auxquels ils exposent [36]. Ils reprsentent la troisime cause de
mortalit et de handicap dans les pays industrialiss, ce qui en fait
une priorit de sant publique [60]. Environ 80 % des AVC sont
ischmiques [36]. Chaque anne, dans une population occidentale de
1 million dhabitants, 500 patients ont un accident ischmique
transitoire (AIT) [36] et 2 400 ont un AVC : 480 (20 %) en dcdent
1 mois, alors que 700 (29 %) en sont dcds et 600 (25 %) restent
dpendants 1 an [36]. Dans cette mme population, les 12 000
patients qui ont des antcdents dAVC ou dAIT dont 800 chaque
anne (7 % par an) prsenteront un nouvel AVC [36]. En plus des
problmes purement mdicaux auxquels ils exposent, les AVC
reprsentent galement un problme de sant publique par leur
cot [74].
Si dimportants progrs ont t raliss au cours de ces dernires
annes dans le domaine de leur prise en charge diagnostique [4, 6, 9, 18,
27, 31, 45, 48, 52, 53, 56, 61, 63, 64, 65, 67, 69, 70, 71, 72, 77, 80, 85, 86, 87, 88, 93]
et thrapeutique en
phase aigu [8, 10, 11, 15, 17, 24, 28, 29, 32, 33, 34, 39, 40, 47, 50, 57, 58, 66, 73, 78, 79, 82, 83, 84, 91], et
de leur prvention [3, 16, 19, 21, 22, 25, 26, 41, 55, 62, 68, 92, 96], leur traduction sur le
terrain prend un retard inquitant. La svrit du pronostic et
labsence de traitement curatif ont favoris pendant longtemps une
attitude contemplative face aux AVC [95]. Il en est rsult le maintien
Physiopathologie
ISCHMIE CRBRALE
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Leys D et Pruvo JP. Stratgie pratique en urgence face un accident vasculaire crbral. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Neurologie, 17-046-A-50, 2002, 10 p.
17-046-A-50
Stratgie diagnostique
Toute mesure thrapeutique dbute par la reconnaissance de lAVC
et surtout, la reconnaissance du fait quil sagit dune urgence
mdicale au mme titre quun infarctus du myocarde [1, 35, 46].
La dmarche diagnostique face un AVC se dcompose en quatre
phases successives : identifier lAVC ; prciser la nature de lAVC ;
apprcier le profil volutif de lAVC ; dterminer la cause de lAVC.
IDENTIFIER LACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL
Neurologie
Neurologie
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Lipothymies
Phosphnes
Acouphnes
Pertes de connaissance brves
Coma
Incontinence sphinctrienne
Confusion mentale
Symptmes suivants, sils sont isols
- Troubles de lquilibre (ataxie)
- Impression vertigineuse
- Acouphnes
- Dysphagie
- Diplopie par paralysie du VI
Le terme trs gnral et peu prcis dAVC ne peut tre utilis quen
prhospitalier, quand la nature est encore inconnue. En revanche,
une fois limagerie crbrale (scanner ou imagerie par rsonance
magntique [IRM]) ralise en urgence, il faut utiliser les termes plus
prcis dinfarctus ou dhmorragie crbrale.
Prciser la nature de lAVC permet dorienter le bilan tiologique.
Les examens ncessaires pour prciser la cause ne sont, en effet, pas
les mmes selon quil sagit dune ischmie ou dune hmorragie.
Par exemple, une exploration ultrasonologique des vaisseaux
cervicaux na pas dintrt sil sagit dune hmorragie.
Llectrocardiogramme (ECG) et lchocardiographie ne sont pas
effectus dans le mme but selon quil sagit dune ischmie
(recherche de cardiopathie emboligne) ou dune hmorragie
(recherche du retentissement de lhypertension artrielle). La
dtermination de la nature de lAVC permet aussi dviter des
thrapeutiques malencontreuses comme anticoaguler un patient
prsentant une hmorragie, ou faire baisser la pression artrielle au
cours dune ischmie aigu.
Certes est-il possible didentifier, lchelon de grands groupes de
patients, des symptmes et des signes plus frquents dans une
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Neurologie
Dnomination
- Demander au patient de dnommer des objets ou des parties de son corps
- Demander au patient de reconnatre des couleurs, des visages
Rptition
- Faire rpter des mots ou phrases difficiles : la bibliothque en Tchcoslovaquie
Lecture
- Faire lire un texte et valuer le niveau de comprhension
criture
- Demander au patient dcrire ce qui lui est arriv
- Dicter un texte
- Faire recopier un texte
Articulation
Accidents transitoires
Ce sont des pisodes de dysfonctionnement crbral ou oculaire
focal rgressant totalement en moins de 24 heures selon la dfinition,
mais ne durant en fait pas plus de quelques minutes en gnral. Si
la plupart des accidents neurologiques transitoires sont des AIT,
certains sont toutefois hmorragiques, voire non vasculaires [20, 81].
Environ 5 % des AIT sont suivis dun accident constitu, mme
jusqu 13 % en prsence dune stnose serre de la carotide
interne [36]. Par ailleurs, le caractre transitoire des symptmes
nexclut pas quil puisse y avoir un infarctus crbral sur limagerie :
un AIT sur quatre saccompagne dun infarctus crbral [36].
Les AIT ncessitent de dterminer au plus vite la cause prsume,
afin de mettre en route la prvention secondaire la plus
approprie [36] : les risques des thrapeutiques ne sont pas majors
par la proximit de laccident en labsence dinfarctus crbral et la
prvention secondaire peut tre envisage au plus vite. Toutefois, le
diagnostic dAIT est entach dun risque derreurs assez lev [20, 81]
avec dautres causes de dficit neurologique focal transitoire non
vasculaire (tableau V).
Accidents en volution
Le dficit neurologique persiste pendant plus de 24 heures et
continue de saggraver pendant plusieurs heures. Ces accidents en
volution se rencontrent surtout dans des occlusions dun gros axe
artriel o le phnomne thrombotique in situ saggrave en quelques
Neurologie
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Accidents constitus
Ils sont responsables dun dficit neurologique qui persiste plus de
24 heures et laisse gnralement des squelles. Certains sont
toutefois totalement rgressifs au-del de la 24e heure. La prise en
charge des accidents constitus consiste appliquer les mesures
thrapeutiques recommandes en phase aigu et dterminer la
cause prsume afin de mettre en route la prvention secondaire la
plus approprie. Dans les formes les plus svres, des
thrapeutiques potentiellement dangereuses doivent parfois tre
diffres de quelques jours (anticoagulants) ou sont inutiles
(chirurgie carotidienne) [36].
Dmarche systmatique
Elle consiste se renseigner par lanamnse sur :
les chiffres de pression artrielle antrieurs du patient, en
accordant plus de valeur la prsence dun ventuel retentissement
viscral de lhypertension artrielle quaux chiffres rels prsents
ladmission et les jours suivants ;
dventuelles thrapeutiques anticoagulantes ou antiplaquettaires
en cours.
Explorations optionnelles
Dans une hmorragie lobaire, les trois hypothses diagnostiques
principales sont la rupture dune malformation vasculaire
anvrismale ou angiomateuse, une thrombose veineuse crbrale ou
une angiopathie amylode. Elles justifient une exploration
angiographique (conventionnelle ou par rsonance magntique)
dans les premires heures ou une IRM selon lorientation clinique.
Dans une hmorragie crbrale profonde chez un hypertendu de
longue date, aucune autre exploration nest ncessaire en urgence.
Une IRM distance peut tre utile pour dpister dautres causes
potentielles, en particulier des cavernomes.
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Stratgie thrapeutique
MESURES NON SPCIFIQUES
Neurologie
Essais cliniques
La mta-analyse [50, 79] de 19 essais randomiss, comparant un
systme organis de soins une prise en charge conventionnelle, a
montr une supriorit des units neurovasculaires sur tous les
critres de jugement, et ce rsultat est concordant avec ceux des
essais ultrieurs. Les units neurovasculaires saccompagnent dune
diminution de mortalit de 20 %, concernant les quatre modalits (neurologique, cardiovasculaire, complication de dcubitus et
autres) [50, 79]. Cette diminution de la mortalit ne saccompagne pas
dune augmentation du nombre de patients dpendants [42, 49, 50, 79].
Environ 25 patients doivent tre traits pour prvenir un dcs et
20 patients pour permettre un retour domicile indpendant [50, 79].
Le bnfice est indpendant de lge, du sexe et de la gravit
[50, 79]
initiale
, se maintient 10 ans [40] et nest pas associ une
augmentation de rcidive ou de handicap long terme [40]. Leffet
favorable de ces units est sans doute en partie d la prise en
charge standardise et spcialise des patients, permettant des
diagnostics plus prcis et plus prcoces, des investigations plus
appropries et une meilleure prvention des complications [50, 78]. Ces
units rduisent par ailleurs le cot de prise en charge des AVC [12, 23,
43, 44, 89, 94]
. Le bnfice apport par ces units a t dmontr une
poque o il nexistait pas encore de traitement spcifique. Ltude
de Cleveland [47] a montr quune thrombolyse effectue en dehors
de telles units saccompagnait dune surmortalit par hmorragies,
en raison derreurs dvaluation du dlai et dinterprtation du
scanner. La socit franaise neurovasculaire a rdig des
recommandations sur le cahier des charges de ces units [76].
Neurologie
Tableau VII. Prrequis pour la prise en charge dun accident vasculaire crbral (AVC). Labsence dun des minimums requis pour une
prise en charge satisfaisante est un obstacle incontournable la ralisation dune thrombolyse. Recommandations de lEuropean Stroke
Initiative [46].
Minimum requis pour une prise en charge satisfaisante dun AVC aigu
- Scanner disponible 24 heures sur 24
- Recommandations crites pour les traitements
- Procdures opratoires crites
- Collaboration troite entre neurologues, radiologues, internistes et neurochirurgiens dans lvaluation et le traitement
- Personnel infirmier qualifi et form
- Rducation prcoce comprenant orthophonie, kinsithrapie, ergothrapie
- Rseaux de soins formaliss comprenant les services de rducation
- Examen ultrasonologique des troncs supra-aortiques disponible dans les 24 heures
- ECG et chocardiographie transthoracique disponibles dans les 24 heures
- Examens biologiques disponibles dans les 24 heures
- Surveillance continue de la pression artrielle, de la saturation en oxygne, de la
glycmie et de la temprature corporelle possible
Moyens supplmentaires recommands pour une prise en charge optimale dun
AVC aigu
- IRM et ARM disponibles 24 heures/24
- IRM de diffusion-perfusion disponible 24 heures/24
- chographie transsophagienne disponible
- Angioscanner disponible
- Angiographie crbrale disponible
- Doppler transcrnien disponible
ECG : lectrocardiogramme ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; ARM : angiographie par rsonance
magntique.
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tudes de cohortes
Des tudes de cohortes ralises la suite de lautorisation par la
Food and Drug Administration (FDA) dutiliser le rt-PA dans
lischmie crbrale suggrent quil soit possible dobtenir en
pratique quotidienne des rsultats du mme ordre que dans ltude
du NINDS. Toutefois, ces rsultats favorables ont t rapports par
des quipes spcialises dans la prise en charge des AVC, alors
quun excs dhmorragies crbrales est observ en dehors dunits
spcialises [47] et dans les centres qui ne traitent quun petit nombre
de malades [15].
Recommandations
Le rt-PA nest indiqu que chez une faible proportion de patients
slectionns sur des critres cliniques (dlai infrieur 3 heures,
svrit du dficit, absence de contre-indication) et scanographiques
(absence de signe dischmie de plus dun tiers du territoire de
lartre crbrale moyenne) [35]. La socit franaise neurovasculaire
a publi des recommandations pour la thrombolyse par le rt-PA
intraveineux dans les 3 heures [75]. Ces recommandations sont
fondes sur les rsultats dessais cliniques dans lesquels les malades
ont t slectionns partir de critres cliniques et du scanner et
devront tre rvises en fonction du dveloppement de lIRM de
premire intention.
Ce nest que lorsque toutes les conditions de fonctionnement dune
unit neurovasculaire sont remplies, sans exception, que, dans
quelques cas correspondant aux critres dfinis par les
recommandations [75], une thrombolyse peut tre envisage. Si lun
des prrequis nest pas respect, il est prfrable de sabstenir de
toute ide de thrombolyse, celle-ci ayant plus de chances dtre
dltre que bnfique [47]. En aucun cas elle nest envisage aprs
80 ans, chez un patient sous aspirine ou anticoagulant, en prsence
dune pression artrielle suprieure 185/100, en dehors dune unit
spcialise, ou par toute autre personne quun neurologue habitu
et form la prise en charge des AVC [75].
Avenir de la thrombolyse
Autorisation de mise sur le march (AMM) du rt-PA dans
lischmie crbrale
La dcision des autorits europennes quant lAMM du rt-PA dans
cette indication nest pas encore connue en fvrier 2002, 6 ans aprs
sa pratique en routine aux tats-Unis.
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Neurologie
ANTITHROMBOTIQUES
NEUROPROTECTION
Nouveaux thrombolytiques
De nouveaux fibrinolytiques ayant une affinit plus marque pour
le caillot sont actuellement en cours dinvestigation. Ils pourraient
exposer un risque hmorragique moindre.
Antifibrinognes
Aspirine
Elle nest indique que dans certaines ischmies artrielles. la
phase aigu, laspirine (160 300 mg) vite neuf rcidives ou dcs
pour 1 000 patients traits [17, 41]. Les contre-indications tant rares,
cet effet marginal lchelon individuel est important en termes de
sant publique [36]. En dehors des circonstances o ladministration
de rt-PA est possible, ladministration de 300 mg daspirine doit tre
la plus prcoce possible. Les autres antiplaquettaires nayant jamais
t tests dans cette indication, ils nont pas de place ce stade.
Hparine
Dans les ischmies constitues prsumes artrielles, ltude
International Stroke Trial (IST) [ 4 1 ] , dont les imperfections
mthodologiques ont t soulignes, na pas montr deffet
bnfique de ladministration prcoce dhparine, y compris dans la
fibrillation auriculaire. Des dix essais randomiss dhparine de bas
poids molculaire ou quivalent [8], seulement quatre ont test
lhypothse dune rduction de mortalit et de handicap par le
traitement. Seule une tude a montr un effet favorable sur le critre
principal. La mta-analyse de ces essais [8] a montr une rduction
dincidence de phlbites et dembolies pulmonaires, mais un excs
dhmorragies crbrales. Dans la fibrillation auriculaire, les
rsultats sont identiques. Il ny a donc pas de base scientifique une
prescription large dhparine en phase aigu de lischmie crbrale
constitue, y compris dans la fibrillation auriculaire, o
lanticoagulation peut tre diffre de quelques jours. Les indications
dhparine sont exceptionnelles dans les accidents constitus : elles
doivent tre poses au cas par cas et rester lexception.
En revanche, sil sagit dun AIT ou dun accident mineur, il apparat
logique de dbuter tt lanticoagulation ds lors que ltiologie
prsume la justifie (fibrillation auriculaire, dissection de vaisseaux
cervicaux).
CHIRURGIE EN PHASE AIGU
En pratique
Il est artificiel de sparer la dmarche diagnostique et la dmarche
thrapeutique car les deux dmarches se chevauchent en partie. En
respectant les principes exposs ci-dessus, la stratgie pratique est
celle indique dans lencadr.
Conclusion
Le diagnostic dAVC est trs probable en prsence dun dficit
neurologique focal, brutal, et demble maximal, mais seule limagerie
diffrencie lischmie de lhmorragie crbrale. LIRM, avec squences
de diffusion-perfusion et exploration du polygone de Willis, est appele
remplacer le scanner crbral : elle permet, mme un stade prcoce,
dapporter des arguments positifs en faveur dune ischmie crbrale,
des lments pronostiques, et de visualiser locclusion artrielle, aidant
ainsi la prise en charge thrapeutique ; les squences dcho de gradient
identifient les hmorragies. Chez un patient prsentant une ischmie
crbrale aigu, nous disposons de moyens thrapeutiques efficaces pour
rduire la mortalit, les squelles et les rcidives. En phase aigu dun
AVC, le traitement repose, pour tous les malades, sur lapplication de
mesures gnrales (traiter une urgence vitale immdiate, assurer le
maintien des paramtres physiologiques sauf la pression artrielle, et
prvenir les complications) et ladmission en unit neurovasculaire, qui
diminue le risque de dcs et de handicap indpendamment de tout
traitement. De rares malades, prsentant gnralement une hmorragie
et exceptionnellement une ischmie, peuvent ncessiter un geste
chirurgical dcompressif en urgence. Dans le cas particulier de
lischmie crbrale, deux autres mesures sont ncessaires : la
thrombolyse intraveineuse par rt-PA chez les patients admis dans les 3
heures en labsence de contre-indication, si les conditions locales le
permettent, et chez ceux qui ne sont pas ligibles pour le rt-PA,
laspirine (160 300 mg) rduit les rcidives prcoces et la mortalit, y
compris dans la fibrillation auriculaire.
Neurologie
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Identification de lAVC : cela doit tre fait par le malade, la famille, un tmoin, ou mdecin.
Appel au centre 15 : son rle est dorienter le malade vers lunit neurovasculaire la plus proche, ce qui ne signifie pas toujours lhpital
le plus proche. Selon les cas, le centre 15 peut, soit recommander ladmission directe et immdiate par moyen non mdicalis, soit retenir
lindication dun transport mdicalis en cas de coma. Dans ce dernier cas, le dlai de 3 heures est moins crucial car un coma contreindique la thrombolyse. Ladmission peut se faire, selon lorganisation locale, directement dans lunit ou via un passage bref en service
daccueil des urgences.
Application des mesures gnrales de prise en charge.
valuation de la svrit du dficit par lchelle du NIH.
Dtermination de la nature de lAVC : par IRM ou scanner selon les possibilits locales.
Traitement spcifique immdiat :
ischmie et absence de contre-indication au rt-PA : thrombolyse selon les recommandations de la socit franaise neurovasculaire ;
ischmie et contre indication au rt-PA : aspirine 160 300 mg immdiatement ;
hmorragie : corriger les troubles de lhmostase et vrifier labsence dindication opratoire.
Bilan tiologique systmatique.
Traitement tiologique : en pratique, la seule question laquelle il convient de rpondre est : y a-t-il une tiologie qui justifierait une
autre mesure thrapeutique que laspirine ou une mesure complmentaire ?
Prvention et traitement des complications.
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