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PROMOTEUR :
Socit Franaise de Dermatologie.
COPROMOTEURS :
Association des Enseignants dImmunologie des Universits de
Langue Franaise.
Association Nationale de Formation Continue en Allergologie.
Collge des Enseignants de Dermatologie de France.
Collge National des Gnralistes Enseignants.
Fdration Franaise de Formation Continue en DermatoVnrologie.
Groupe dEtudes et de Recherche en Dermato-Allergologie.
Socit Franaise dAllergologie et dImmunologie Clinique.
Socit Franaise dImmunologie.
Socit Franaise de Pdiatrie.
Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne
AVEC LA PARTICIPATION DE :
lAssociation Consensus en Dermatologie.
COMIT DORGANISATION :
M.S. Doutre, prsidente : immunologiste, dermatologue, Bordeaux.
D. Buchon : gnraliste, Bugeat.
P. Dosquet : mthodologie ANAES, Paris.
N. Dupin : dermatologue, Paris.
P. Joly : dermatologue, Rouen.
F. Leynadier : interniste, allergologue, Paris.
A. Nassif : dermatologue, Paris.
C. Paindavoine : mthodologie ANAES, Paris.
L. Prin : immunologiste, Lille.
M.D. Touz : mthodologie ANAES, Paris.
JURY :
P. Joly, prsident : dermatologue, Rouen.
P.A. Buffet : dermatologue, Paris.
O. Chosidow : dermatologue, Paris.
B. Dechamps : allergologue, Dieppe.
M. DIncan : dermatologue, Clermont-Ferrand.
F. Dumel : gnraliste, Audincourt.
C. Guy : pharmacologie clinique, Saint-Etienne.
P. Jegouzo : biologiste, Ussel.
T. Papo : interniste, Paris.
H. Picherit : gnraliste, Deville-ls-Rouen.
P. Plantin : dermatologue, Quimper.
F. Ranc : pdiatre, allergologue, Toulouse.
G. Saliba : dermatologue, Arles.
F. Thibaut : psychiatre, Rouen.
EXPERTS :
E. Collet : dermatologue, Dijon.
J.F. Nicolas : immunologiste, dermatologue, Pierre-Bnite.
A. Barbaud : dermatologue, Nancy.
D. Tennstedt : dermatologue, allergologue, Bruxelles.
P. Mathelier-Fusade : dermatologue, allergologue, Paris.
D.A. Moneret-Vautrin : interniste, allergologue, Nancy.
B. Cribier : dermatologue, Strasbourg.
E. Hachulla : interniste, Lille.
D. Hamel-Teillac : dermatologue, Paris.
S. Consoli : dermatologue, psychanalyste, Paris.
M.T. Guinnepain : dermatologue, allergologue, Paris.
GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE :
C. Mateus : dermatologue, Paris.
M. Buffet : dermatologue, Paris.
D. Barcat : interniste, Bordeaux.
P. Carvalho : dermatologue, Rouen.
I. Kupfer : dermatologue, Brest.
E. Amsler : dermatologue, Paris.
Lorganisation de cette confrence a t rendue possible grce laide apporte par : 3 M, Astra-Zeneca, Fujisawa, Galderma, Glaxo, Lo,
Novartis, Pierre Fabre, Roche, Schering-Plough.
Le texte court est disponible sur demande crite auprs de :
Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant
Service communication
159, rue Nationale 75640 Paris Cedex 13
ou consultable sur le site de lANAES : www.anaes.fr rubrique Publications
1S182
AVANT-PROPOS
Cette confrence a t organise et sest droule conformment aux rgles mthodologiques prconises par lAgence
Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES).
Les conclusions et recommandations prsentes dans ce
document ont t rdiges par le jury de la confrence, en tout
indpendance. Leur teneur nengage en aucune manire la
responsabilit de lANAES.
Niveau 1
essais comparatifs randomiss de forte puissance
mta-analyse dessais comparatifs randomiss
analyse de dcision base sur des tudes bien menes
A
Preuve scientifique tablie
Niveau 2
essais comparatifs randomiss de faible puissance
tudes comparatives non randomises bien menes
tudes de cohorte
B
Prsomption scientifique
Niveau 3
tudes cas-tmoins
Niveau 4
tudes comparatives comportant des biais importants
tudes rtrospectives
sries de cas
tudes pidmiologiques descriptives (transversale,
longitudinale)
C
Faible niveau de preuve scientifique
1S183
de grade C. Le niveau de preuve scientifique fourni par lanalyse de la littrature tait malheureusement souvent
faible. Dans ces cas, le jury a galement tenu compte des pratiques professionnelles en tentant de faire des
propositions empreintes de bon sens.
Charcuterie
Blanc duf
Poissons, coquillages,
crustacs
Lgumes
Fruits
Chocolat et cacao
Boissons alcoolises
fermentes ou distilles
Conservateurs
Rgne animal
Rgne vgtal
Aliments
Les signes daccompagnement voquant une maladie gnrale sont recherchs : pisodes fbriles, asthnie,
altration de ltat gnral, phnomne
de Raynaud, arthralgies ou arthrites,
pigastralgies, troubles du transit, signes dhypo ou dhyperthyrodie, etc.
Il existe peu de particularits de
lanamnse chez lenfant, lurticaire
chronique tant trs rare. Cependant,
le dbut prcoce de lurticaire, avant
lge de un an, oriente vers une exceptionnelle urticaire gntique. Les signes associs sont rechercher dans le
cadre des urticaires syndromiques
[maladie de Still, syndrome CINCA
(Chronic Infantile Neurological Cutaneous and Articular syndrom), syndrome hyper-IgD, etc.].
EXAMEN CLINIQUE
Examen dermatologique : lexamen
clinique dtaille la morphologie et la
topographie des lsions durticaire. Il
sagit de papules rythmateuses et
dmateuses, mobiles, fugaces
(moins de 24 heures dvolution), prurigineuses, de taille, de forme, de couleur et de nombre variables, confluentes ou non, contours nets et
rguliers. Laspect classique est celui
de la piqre dortie. La consistance est
ferme ou lastique. Les lsions disparaissent sans laisser de traces durables.
La localisation des lsions est ubiquitaire.
Certaines localisations sont demble
vocatrices dune tiologie. Des lsions
linaires dclenches par le grattage
font voquer un dermographisme.
Produits capillaires
Produits
cosmtiques
Rgne animal et
produits drivs
Aliments et produits
drivs
Rgne vgtal
Mdicaments
Une urticaire profonde des zones dappui ou de pression oriente vers une
urticaire retarde la pression. Les
urticaires cholinergiques sont caractrises par un semis de petites papules
entoures dun halo rythmateux, de
dure trs brve infrieure 2 heures,
apparaissant aprs exposition la chaleur, leffort ou une motion. Le gonflement des lvres ou de la sphre oropharynge, notamment chez lenfant,
oriente vers une cause alimentaire, et
chez ladulte vers un angio-dme
mdicamenteux.
Chez le petit enfant, langio-dme et
laspect ecchymotique des lsions sont
plus frquents.
Chez ladulte, dans certaines formes
atypiques, lruption prend un aspect
annulaire, micro-papuleux ou purpurique. Une ruption fixe au-del de 24
heures, peu prurigineuse, voque une
urticaire par vasculite (vasculite urticarienne). La vasculite urticarienne est
un mauvais terme qui ne prsage pas
de lassociation constante une maladie systmique, car il existe dauthentiques urticaires banales au cours du
lupus rythmateux, et certaines urticaires sans manifestations systmiques correspondent une vasculite
histologique. Lexamen dermatologique recherchera dautres lsions cutanes pouvant ventuellement orienter
vers une maladie systmique (nodules,
livedo pathologique, purpura, etc.).
Il faut enfin savoir diffrencier une
urticaire de certaines ruptions cutanes pouvant prendre un aspect urticarien au cours de leur volution :
lrythme polymorphe, notamment
chez lenfant, peut prter confusion,
la mastocytose (lurticaire pigmentaire
chez lenfant en cas de pousses urticariennes frquentes et en labsence de
lsions pigmentaires typiques), les
maladies bulleuses auto-immunes
sous-pidermiques acquises comme la
pemphigode (une ruption dmateuse, prurigineuse, fixe peut prcder
de plusieurs semaines lapparition des
lsions bulleuses caractristiques).
Examen gnral : quel que soit lge,
lexamen dermatologique est complt
par un examen clinique recherchant
des signes orientant vers une maladie
gnrale (dysthyrodie, goitre, manifes1S185
Dlai dapparition
2-5 minutes
30 minutes 2 heures
4 6 heures
30 minutes
3 9 heures
24 48 heures
Fig. 1. Devant une urticaire chronique : quel bilan paraclinique faut-il effectuer ? Chez quels malades faut-il faire un bilan plus complet et lequel ?
Ac anti-TG : anticorps antithyroglobuline ; anti-TPO : anticorps antithyroperoxydase ; Ac Anti-RTSH/TRAK : anticorps antircepteurs la TSH ; Cryogl : cryoglobuline ;
CryoFg : cryofibrinogne ; EPP/IEPS : lectrophorse des protines plasmatiques/immunolectrophorse des protines sriques ; UC : urticaire chronique ; NFS :
Numration Formule Sanguine ; VS : vitesse de sdimentation ; CRP : C Reactiv Protein ; ORL : oto-rhino-laryngologique ; Dosage inh C1 estrase : dosage dinhibiteur de
la C1 estrase ; anti-H1 : antihistaminique de type I ; Si + : Si le rsultat est positif ; inexpliqu * : absence de prise dIEC ou dAINS et absence dargument pour une allergie
alimentaire.
Le rsultat de la biopsie dune urticaire chronique isole sans symptme extracutan ou lsion cutane
associs na aucune valeur dorientation tiologique en faveur ou en dfaveur dune maladie systmique. En
effet, des urticaires apparemment banales (labiles, prurigineuses) peuvent
se voir au cours de maladies systmiques comme le lupus rythmateux, et
linverse la constatation dune image
histologique de vascularite urticarienne nimplique pas que celle-ci volue dans le cadre dune maladie systmique.
Concernant la vascularite urticarienne
hypocomplmentmique, la majorit
des auteurs saccorde sur le fait quil
nexiste pas de frontire nette entre la
vascularite urticarienne hypocomplmentmique et la vascularite urticarienne normocomplmentmique.
Ainsi, dans la srie de 132 cas de vascularite urticarienne de la Mayo Clinic,
seulement 24 patients avaient une hy-
URTICAIRE ET INFECTIONS
DFINITION DE LA RSISTANCE
Stratgie initiale
Dans cette situation, le jury considre
quen ltat actuel des connaissances,
les antihistaminiques anti-H1 demeurent le traitement exclusif. Les 2 recommandations proposes par le jury
constituent plus le reflet des pratiques
professionnelles et des avis dexperts
que celui dessais thrapeutiques de
niveau de preuve lev ; aucune donne dans la littrature ne permet de
privilgier une stratgie thrapeutique
par rapport lautre :
monothrapie : remplacement de
lantihistaminique anti-H1 de seconde
gnration par une autre molcule de
cette classe ;
bithrapie : association de deux antihistaminiques anti-H1. Lassociation la
plus frquemment ralise est celle
dun antihistaminique anti-H1 de seconde gnration le matin, un antihistaminique anti-H1 de premire gnration action sdative en prise
vesprale. Ce choix devra particulirement porter sur certaines situations
cliniques (comme un prurit avec des
troubles du sommeil), tout en prenant
en compte les risques potentiels (sujet
g, conduite automobile, etc.).
Lvaluation de lefficacit de la stratgie retenue sera faite aprs 4 8 semaines de traitement. Les critres de
jugement sont ceux dj cits et nces-
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