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Evidencias y Recomendaciones
Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:
C lnica: IMSSIMSS-624624-13
Infectologa
Pediatra
Autores :
Dr. Felipe Manuel Alonzo
Vazquez
Infectologa
Neonatologa
Pediatra
Pediatra
Medicina del Enfermo en Estado
Crtico
Anestesiologa
Validacin interna:
Dr. Juan Bernardo Bruce
Diemond Hernndez
Infectologa
Infectologa
Infectologa
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Infectologa
Pediatra
Hospital de Infectologa
Centro Mdico La Raza
UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico
Nacional Siglo XXI
Unidad de Investigacin en Epidemiologa
Hospitalaria
Hospital OHorn
ndice
autores Y Colaboradores ......................................................................................................................................3
1. Clasificacin .........................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder En Esta Gua ..............................................................................................................6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................7
3.1 JUSTIFICACIN...................................................................................................................................................8
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA ...................................................................................................................................9
3.3 DEFINICIN (ES) ..............................................................................................................................................9
4. Evidencias Y Recomendaciones ....................................................................................................................... 11
4.1 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAV) . 12
4.1.1 Identificacin En Poblacin General ............................................................................................ 12
4.1.2 Identificacin En Neonatos............................................................................................................. 18
4.2 MICROORGANISMOS RELACIONADOS CON NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAV) ............ 23
4.3 DIAGNSTICO. NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAV)...................................................... 26
4.3.1 Diagnstico Clnico. ......................................................................................................................... 26
4.3.2 Pruebas Diagnsticas. ...................................................................................................................... 30
4.3.3 Diagnstico Diferencial. ................................................................................................................. 32
4.4 TRATAMIENTO EN NAV .................................................................................................................................. 33
4.4.1 Seleccin Del Tratamiento Antimicrobiano ................................................................................ 33
4.5 PREVENCIN DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA. ............................................................. 37
5. Anexos................................................................................................................................................................. 43
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................................ 43
5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................................ 44
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA ............................................................................................................. 45
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO.................................................................................................................................... 50
5.6 TABLA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................................................ 53
6. Glosario.............................................................................................................................................................. 57
7. Bibliografa ........................................................................................................................................................ 58
8. Agradecimientos ............................................................................................................................................... 61
9. Comit Acadmico. ............................................................................................................................................ 62
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ................................................................................ 63
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ......................................................................................... 64
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 624624- 13
Profesionales de la Mdico especialistas en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Anestesilogo, Pediatra, Infectlogo, Neonatlogo.
salud
Clasificacin de la
CIE-10: J95.8 Neumona resultante de un procedimiento
enfermedad
Categora de GPC Segundo y Tercer nivel de atencin.
Usuarios
Mdico especialistas en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Medicina Interna, Pediatra, Anestesiologa, Ciruga (todas las especialidades quirrgicas),
potenciales Neumologa, Cardiologa, Oncologa, Hematologa, Infectologa.
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social.
desarrolladora
Poblacin blanco Nios y adultos hospitalizados que requieren asistencia mecnica a la ventilacin.
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social.
Patrocinador
Intervenciones y
actividades
consideradas
Impacto esperado Disminucin de la morbilidad y mortalidad asociadas, disminucin del tiempo requerido en asistencia mecnica a la ventilacin, disminucin de la estancia
hospitalaria en terapia intensiva y en hospitalizacin general, mejora de la calidad de la atencin integral, disminucin de costos por hospitalizacin.
en salud
Metodologa
Adopcin y adaptacin de Guas de prctica clnica, revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad
de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada,
seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de
validacin y
adecuacin
Conflicto de
inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro y
actualizacin
Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
2. Preguntas
Preguntas a Responder en esta Gua
1. Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAVM)?
2. Cules son los datos clnicos para sospechar la presencia de neumona asociada a
ventilacin mecnica?
3. Cules son los microorganismos que se asocian con mayor frecuencia en el desarrollo de
neumona asociada a ventilacin mecnica?
4. Qu exmenes auxiliares de laboratorio y gabinete se requieren para apoyar el diagnstico
de neumona asociada a ventilacin mecnica?
5. Cules son los criterios para el tratamiento de la neumona asociada a ventilacin
mecnica?
6. Cmo se previene la neumona asociada a ventilacin mecnica?
3. Aspectos Generales
La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM), es una complicacin frecuente, que se
asocia con importante morbilidad, mortalidad y aumento de los costos sociales y econmicos. Es la
complicacin infecciosa ms frecuente en pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) y afecta al 27% de todos los pacientes en estado crtico. (Koening SM, 2006)
En pacientes con infecciones intrahospitalarias, aproximadamente el 60% de las muertes se asocia
con NAVM, las tasas de mortalidad oscilan entre 7% a 76% dependiendo de la definicin, el tipo de
hospital o UCI, la poblacin estudiada, y el tipo de tasa calculada.
La literatura mdica internacional reporta que la tasa de incidencia promedio de NAVM es de 7
casos por 1,000 das de asistencia mecnica a la ventilacin (AMV), oscilando de 1 hasta 20
casos/1,000 das-ventilador. La NAVM es la infeccin nosocomial ms frecuentemente adquirida
durante la estancia en la UCI, diagnosticada en ms del 60% de los pacientes. Otros autores refieren
una frecuencia que vara de 23% a 28% en pacientes sometidos a intubacin orotraqueal y
ventilacin mecnica sin sndrome de lesin pulmonar aguda (SLPA), y del 37% a 60% en
pacientes con este sndrome.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la informacin vara de acuerdo al tipo de
hospital y terapia intensiva. En el 2012, la incidencia general de NAVM ocupa el segundo lugar de
las infecciones nosocomiales con 14.8 casos/1000 das ventilador; en Unidades Mdicas de Alta
Especialidad su frecuencia en Hospitales Peditricos varia de 10.6 a 16.8 casos/1,000 dasventilador; en Hospitales de Traumatologa y Ortopedia varia de 4.9 a 18.9 /1000 das-ventilador;
En Hospitales de Especialidades de 12 a 25/1000 das-ventilador, y en Hospitales de Cardiologa de
17 a 51.3/1000 das-ventilador (Informe mensual de Infecciones nosocomiales, IMSS).
Los pacientes con asistencia mecnica a la ventilacin (AMV) por ms de 48 horas tienen una
letalidad de 20% a 25% con un 1% adicional por cada da de AVM. Se estima que el riesgo de
adquirir neumona es 21 veces mayor en los pacientes con AVM, comparado con los pacientes no
sometidos a dicho procedimiento. La mortalidad adicional que ocasiona la NAVM, tiene un amplio
rango que va desde 30 a 70%; en los sobrevivientes, se prolonga significativamente la estancia
hospitalaria entre 19 a 44 das. Su letalidad tambin incrementa al 76% si la NAVM es ocasionada
por microorganismos multirresistentes (SARI Working Group, 2011).
El deterioro de los mecanismos de defensa del paciente y la colonizacin por microorganismos
patgenos de la orofaringe, predisponen al paciente crticamente enfermo al desarrollo de NAVM.
Los microorganismos llegan al epitelio de vas respiratorias bajas, se adhieren a la mucosa y causan
infeccin, a travs los siguientes mecanismos: 1) aspiracin de secreciones colonizadas procedentes
de la orofaringe, o directamente o en forma secundaria, mediante el reflujo del contenido del
estmago a la orofaringe y de all al aparato respiratorio; 2) extensin de una infeccin por
contigidad; 3) acarreo por va hematgena de microorganismos de otro sitio al pulmn, y 4) a
travs de la inhalacin de aire contaminado o aerosoles mdicos (Safdar N, 2005).
La aspiracin de secreciones procedentes de la orofaringe es la va ms frecuente en pacientes con
AVM. La intubacin endotraqueal rompe el aislamiento de la va area inferior lo que favorece esta
colonizacin. Los dispositivos para neumo-taponamiento del tubo endotraqueal son sistemas
7
diseados para aislar la va area, evitando prdidas de aire y la entrada de material a los pulmones,
pero no son completamente seguros (Daz E, 2008).
La presentacin de brotes de NAVM se debe en la mayora de los casos, a la contaminacin del
equipo de terapia respiratoria, de broncoscopios y endoscopios; los microorganismos ms
frecuentemente asociados son bacilos Gram negativos no fermentadores como Burkholderia
cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus.
El tubo endotraqueal es un reservorio de microrganismos infectantes que se adhieren a la superficie
del cuerpo extrao produciendo un biofilm, que es altamente resistente a los efectos de los
antimicrobianos y a los mecanismos de defensa del husped, y representan un sitio de colonizacin
persistente por microorganismos nosocomiales resistentes a los antimicrobianos. (Safdar N, 2005).
La NAVM se ha propuesto como un indicador de calidad, ya que es una infeccin comn adquirida
durante la hospitalizacin que ocasiona un impacto elevado en la morbilidad, mortalidad y en costos
por atencin integral. Ms de 3,100 hospitales de Estados Unidos participaron en la Campaa
100,000 Vidas del Instituto para la Mejora en los Cuidados de Salud, la cual incluy la prevencin
de la NAVM como un objetivo clave y recomend la vigilancia de la NAVM para valorar el impacto
de las medidas preventivas.
3.1 Justificacin
Los pacientes que se atienden en una UCI, tienen patologa muy compleja y es frecuente que
presenten inestabilidad cardio-hemodinmica. As mismo, los pacientes sometidos a procedimientos
quirrgicos complejos que requieren de apoyo en el postoperatorio inmediato en una UCI, que
necesitan AMV en las primeras 24 a 48 horas, (promedio 8 horas), quienes pueden presentar
complicaciones postoperatorias, por lo cual se prolonga la AMV y pueden desarrollar neumona
asociada a ventilacin mecnica (NAVM) que ocasiona una estancia hospitalaria prolongada, mayor
frecuencia para el desarrollo de otras complicaciones, con alto riesgo de muerte. Por todas estas
razones, se requiere estandarizar las medidas de prevencin, la asistencia mecnica a la ventilacin,
establecer los criterios para el momento oportuno del retiro de la AMV, realizar los estudios
adecuados e implementar el tratamiento de acuerdo al problema identificado y prevenir la NAVM.
La elaboracin de esta gua se justifica debido a la gran variedad de factores de riesgo para el
desarrollo de NAVM, as como el importante costo econmico que implica, las secuelas y las
complicaciones inherentes su desarrollo, por lo que es necesario tener una directriz para la
prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos.
10
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.
<El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada> o <El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ello>. Las evidencias se clasifican de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
El sistema de gradacin utilizado en la presente gua es La Escala Modificada de Shekelle y
Colaboradores,
Colaboradores, y la Escala utilizada en documentos del CDC y HICPAC.
HICPAC .
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
Evidenciaa
Recomendacin
11
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
12
13
14
15
A
No se recomienda el uso de antimicrobianos tpicos no
(E. Shekelle)
absorbibles para descontaminar el tubo digestivo Chen YC, 2009
porque aunque puede disminuir la frecuencia de
NAVM, no modifica la mortalidad secundaria.
Ia
(E. Shekelle)
Drakulovic M, 1999
A
El paciente con intubacin endotraqueal y apoyo
(E. Shekelle)
mecnico ventilatorio debe colocarse en posicin
semisentada entre 30 a 45; de preferencia en una Drakulovic M, 1999
cama cintica, que brinde cambios de posicin, con
elevacin de la cabeza.
16
E
R
E
E
Ia
El uso de cnulas endotraqueales impregnados de
(E. Shekelle)
sulfadiazina de plata comparados con los tubos
endotraqueales
convencionales
mostr
una Kollef MH, 2008
disminucin en el riesgo y retardo en el tiempo de
adquisicin de NAVM.
Ia
(E. Shekelle)
No existe evidencia suficiente que apoye la utilizacin
generalizada de cnulas endotraqueales impregnadas Kollef MH, 2008
de antispticos para la disminucin de la NAVM.
17
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
19
IIb
(E. Shekelle)
Srinivasan R, 2009.
20
21
IIb
(E. Shekelle)
Petdachai W, 2004
Srinivasan R, 2009
Yuan T, 2007
IIb
(E. Shekelle)
Petdachai W, 2004
Srinivasan R, 2009
Yuan T, 2007
22
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
23
Ia
(E. Shekelle)
Alp E, 2006
24
Ib
(E. Shekelle)
Rotstein C, 2008
A
(E. Shekelle)
o Se debe realizar anlisis de la secrecin Rotstein C, 2008
utilizando los criterios para Neumona de
Murray y Washington.
o Efectuar cultivo para
aerobios y anaerobios
microorganismos
25
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
26
Fiebre
A
(E. Shekelle)
Kollef MH, 2010
27
28
/mm3)
leucocitosis
A
Aparicin o empeoramiento de tos, o disnea,
(E. Shekelle)
apnea, taquipnea, estertores
Foglia E, 2007
Empeoramiento en el intercambio gaseoso
(desaturacin, incremento en las necesidades de
soporte ventilatorio, incremento en los
requerimientos de oxgeno suplementario)
- Criterios radiolgicos:
29
4.3.2
4.3.2 Pruebas Diagnsticas.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
C
Ante la sospecha clnica de NAVM, es indispensable
(E. Shekelle)
tomar una muestra de la secrecin traqueobronquial, Rea-Neto A, 2008
mediante alguna tcnica cerrada para efectuar estudio
microscpico y cultivo cuantitativo o semicuantitativo.
31
A
(E. Shekelle)
Rotstein
C, 2008
La biopsia pulmonar solo se efectuar en casos
especficos cuando no es posible establecer su etiologa
por otros mtodos.
4.3.3
4.3.3 Diagnstico Diferencial.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ib
Las manifestaciones clnicas de la NAVM no son
(E.
Shekelle)
patognomnicas y pueden estar presentes en otras
Rotstein C, 2008
condiciones clnicas.
32
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ib
La seleccin de antimicrobianos para el tratamiento
(E. Shekelle)
emprico requiere del uso de dosis ptimas para
Rotstein C, 2008
obtener la mxima eficacia.
C
(E. Shekelle)
Koening SM, 2006
Ia
(E. Shekelle)
En los pacientes que reciben terapia combinada, que Gruson D, 2000
incluye un aminoglucsido, es posible suspender ste
entre el 5 y 7 da si la respuesta es adecuada.
34
35
Ib
(E. Shekelle)
No se ha demostrado diferencia entre el uso de
Vancomicina y Linezolid para el tratamiento de NAVM Rubinstein E, 2001
Wunderink R, 2003
por Staphylococcus spp. resistente a meticilina.
III
Las modificaciones en el tratamiento antimicrobiano
(E. Shekelle)
se deben realizar con base a los parmetros clnicos e
Am Thor Soc Doc, 2005
informacin microbiolgica.
36
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E
E
E
38
39
40
R
R
41
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica.
Mecnica La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de
sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls y espaol.
Documentos publicados los ltimos 5 aos (rango recomendado) o, en caso de encontrarse
escasa o nula informacin, documentos publicados los ltimos 10 aos (rango extendido).
Documentos enfocados Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona
Asociada a Ventilacin Mecnica.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera Etapa
Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados
durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica
Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utilizaron los terminus ventilator associated
pneumonia, Diagnostic investigation of ventilatorventilator - associated pneumonia, diagnosis and
treatment of ventilator associated pneumonia,
pneumonia, Prevention
Prevention of VentilatorVentilator - Associated
Pneumonia. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio > 1, 570,000 resultados, de los cuales se
tuvo acceso en 350,
50 y solo se utilizaron 39 documentos en la elaboracin de la gua.
Algoritmo de bsqueda:
bsqueda:
Ventilator associated pneumonia
Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia
Diagnosis and treatment of ventilator associated pneumonia,
Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia
Tercera Etapa
Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos,
datos, aplica la Segunda Etapa)
Etapa)
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino Guide
Guidel
de lines
ines for diagnosis and management of ventilator associated pneumonia,
Guidelines for the prevention of ventilator
ventilator associated pneumonia. Se utilizaron 6 documentos
en la construccin de la Gua.
43
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
FUERZA DE LA EVIDENCIA
Evidencia slida de al menos un estudio con buen diseo, controlado y aleatorizado
Evidencia de estudios bien diseados, no-aleatorizado, estudios de cohorte o estudios
analticos de casos y controles (preferiblemente de > de un centro, o estudios mltiples de
series en tiempo.
Evidencia de estudios descriptivos bien diseados de ms de un centro o de un grupo de
investigadores. Requerido para regulaciones estatales o federales, reglas o estndares.
Opiniones de Expertos, evidencia clnica o reportes de comits de expertos.
No se encuentran estudios de calidad y no queda claro en las guas de comits de expertos,
autoridades y oras fuentes. La evidencia es insuficiente o no hay consenso para demostrar
su eficacia.
FUERZA DE LA RECOMENDACIN
Fuertemente recomendada para implementacin.
Recomendada para implementacin.
Considerar para implementacin.
Recomendada contra implementacin.
Tema no resuelto.
No recomendada. Tema no resuelto. Prctica para la cual no hay evidencia suficiente o No existe consenso
de eficacia.
Fuente: Centres for Disease Control and Prevention. NGC-6634, 2009.
44
4,000 o 11,000
< 4,000 o > 11,000 + 50% de bandas
50% de bandas
0 puntos
1 punto
aadir 1 punto
3) Secreciones traqueales
0 puntos
1 punto
2 puntos
4) oxigenacin: PaO2/FiO2
5) Radiografa pulmonar
240 o SDRA
200 y sin SDRA
0 puntos
2 puntos
Sin infiltrado
Infiltrado difuso
Infiltrado localizado
0 puntos
1 punto
2 puntos
0 puntos
2 puntos
0 puntos
1 punto
aadir 1 punto
45
46
Procedimiento
Investigar causas reversibles de falla respiratoria (balance de
lquidos, broncoespasmo, analgesia, sedacin, etc.)
2. Definir si requiere ventilacin mecnica No-Invasiva
1. Utilizar correctamente precauciones estndar y de contacto
2. Evitar Sobredistencin gstrica
3. Preferir la va orotraqueal
1. Instalar sonda gstrica va oral
2. Posicin de la cabeza entre 30 y 45 grados
3. Mantener buena prctica de lavado de manos con agua y jabn y
soluciones desinfectantes con alcohol
4. Cambio de circuitos del respirador solo cuando sea necesario
5. Cuidado respiratorio con adecuada higiene
6. Preferente sistema de succin cerrado
7. Succin subgltica continua
8. Movilizacin activa del paciente, o Camas mviles
9. Aseo de cavidad oral con clorhexidina en pacientes con ciruga
cardiovascular
10. Minimizar la sedacin para reducir el tiempo de AMV
1. Nutricin enteral temprana versus tarda
2. Descontaminacin selectiva de intestino
3. Esquema rotatorio de antimicrobianos
4. Tubos endotraqueales impregnados de antimicrobianos
1. Establecer un sistema de vigilancia para NAVM
2. Adherencia a las recomendaciones internacionales de higiene de
manos y apego a las otras medidas universales para el control de
infecciones nosocomiales
3. Uso de la ventilacin no invasiva siempre que sea posible
4. Minimizar la duracin de la ventilacin
5. Apegarse al protocolo de destete de la ventilacin
6. Educar a todo el personal que cuida pacientes con AMV acerca de
las medidas preventivas de NAVM.
1. Uso de agua estril para enjuagar el equipo de cuidado pulmonar
reusable
2. Remover el condensado del circuito del ventilador
3. Mantener el circuito cerrado durante la remocin del condensado
4. Cambio del circuito del ventilador solo cuando se encuentre
disfuncionando o visiblemente sucio
5. Desinfectar y almacenar adecuadamente los equipos de terapia
respiratoria
1.
1. Antes de la intubacin
2.
Durante el Proceso de la
intubacin
3.
Despus de la Intubacin.
Medidas de Soporte
4.
Despus de la Intubacin.
Medidas
Controversiales
5.
Medidas Generales
6.
Estrategias para
minimizar la
contaminacin del equipo
de ventilacin mecnica y
dispositivos para aseo
bronquial
47
Antimicrobiano
Antimicrobiano Recomendado
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus meticilino sensible
Enterobacterias sensibles:
- Echerichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Enterobacter species
- Proteus species
- Serratia marcescens
Ceftriaxona
o
Levofloxacino,
moxifloxacino,
ciprofloxacino
o
Ampicilina/Sulbactam
o
Ertapenem
Microorganismos miltidrogoresistentes:
Pseudomonas spp.
Klebsiella spp.
Acinetobacter spp.
48
Antimicrobiano
Cefalosporinas de 1 o 2. generacin
Glucopptidos (vancomicina o teicoplanina)
Linezolid
Dalfopristn- quinupristn
Penicilina, aminopenicilinas
Nivel de Evidencia
Sin evidencia
B
B
B
B
B
* Eleccin con mayor actividad bactericida, espectro dirigido, menor induccin de resistencia y costo menor.
Orificio elptico
posterior
49
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
Paciente intubado
con datos clnico
de NAV
Fiebre
Leucocitosis
Rx con nuevo infiltrado
Incremento en los parametros de
ventilacin
Evala con
CCPNAV
CCPNAV >6
Si
Secrecin
traqueobronquial
para cultivo
cuantitativo
Clasificacin de
riesgo
Inicia antibiticos
segn riesgo
Continuar
antibioticoterapia .
Ajustar de
acuerdo a
evolucin clnica y
cultivo
No
Si
48-72 h
Alto grado de
sospecha clnica para
NAV
No
Investigar otras
infecciones
Cultivo positivo
No
Suspender
antibitico
Si
Evaluar con
CCPNAV todos
los das
Suspender antibioticos al 3er
da de
CCPNAV <6
50
51
Endgenas
Orofaringe
Trquea
Descarga nasal
Sinusitis
Lquidos gstricos
Sangre
Exgenas
Aspiracin
Inhalacin
NAVM
52
Trabajadores de la
Salud
Circuitos del Ventilador
Nebulizadores
Biopelculas
Principio activo
Amikacina
1957
1957
Amikacina
5613
Caspofungina
1935
Dosis recomendada
Presentacin
Adultos: 1g cada 24hs (en
Cada ampolleta o
>40kg calcular por Kg de peso
frasco mpula
dosis mxima 1g)
contiene: Sulfato de
Nios: 20mg/kg/da cada amikacina equivalente
24hs
a 500 mg de
amikacina
Cada ampolleta o
frasco mpula
contiene: Sulfato de
amikacina equivalente
a 100 mg de
amikacina
Tiempo
8 10 das
Efectos adversos
Interacciones
Bloqueo neuromuscular,
Con anestsicos generales y
ototoxicidad, nefrotoxicidad,
bloqueadores neuromusculares
hepatotoxicidad, superinfecciones
se incrementa el bloqueo
Con cefalosporinas aumenta la
nefrotoxicidad
Con diurticos de asa aumenta
la ototoxicidad
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a
aminoglucsidos
8 10 das
Bloqueo neuromuscular,
Con anestsicos generales y
ototoxicidad, nefrotoxicidad,
bloqueadores neuromusculares
hepatotoxicidad, superinfecciones
se incrementa el bloqueo
Con cefalosporinas aumenta la
nefrotoxicidad
Con diurticos de asa aumenta
la ototoxicidad
Hipersensibilidad a
aminoglucsidos
Cefotaxima
4254
Ceftazidima
Administracin Intravenosa
Adultos: 1 g cada 8 a 12 hs,
hasta 6 g/da
Nios (slo se utiliza la va
Intravenosa):
de 1 mes a 12 aos, 30 a 50
mg/kg de peso corporal, cada
8 hs; neonatos 30 mg/kg de
peso corporal, cada 12 hs
1937
Ceftriaxona
Adultos: 1gr al da IM o IV
8 10 das
8 10 das
53
Con furosemida y
aminoglucsidos aumenta el
riesgo de lesin renal. Se
incrementa su concentracin
plasmtica con probenecid
Hipersensibilidad a las
cefalosporinas
Hipersensibilidad a las
Con furosemida y
cefalosporinas
5264
Cefuroxima
Cefuroxima
Frasco 750 mg en 3, 5
o 10 mL, frasco amp.
De 3 mL de diluyente
8 10 das
1926
Dicloxacilina
8 10 das
Reacciones de hipersensibilidad
Con probenecid aumenta la Hipersensibilidad conocida
que incluye choque anafilctico, concentracin plasmtica de las
a betalactmicos
glositis, fiebre, dolor en el sitio de
penicilinas
Sensibilidad cruzada con
inyeccin
cefalosporinas y otras
penicilinas Con analgsicos no
esteroideos aumenta la vida
media de las penicilinas
1928
Dicloxacilina
8 10 das
Reacciones de hipersensibilidad
Con probenecid aumenta la Hipersensibilidad conocida
que incluye choque anafilctico, concentracin plasmtica de las
a betalactmicos
glositis, fiebre, dolor en el sitio de
penicilinas
inyeccin
Sensibilidad cruzada con
cefalosporinas y otras
penicilinas Con analgsicos no
esteroideos aumenta la vida
media de las penicilinas
2135
Fluconazol
5265
Imipenem y Cilastatina
4290
Linezolid
aminoglucsidos aumenta
el riesgo de lesin renal
Se incrementa su
concentracin plasmtica
con probenecid
Hipersensibilidad al
frmaco.
Precaucin en
insuficiencia renal
8 10 das
Nusea, vmito, dolor abdominal,
Pueden aumentar las
Hipersensibilidad al
Valorar de acuerdo a
diarrea, disfuncin heptica,
concentraciones plasmticas de
frmaco.
evolucin
Sndrome de Stevens-Jonhson DFH, sulfonamidas, warfarina y Precauciones: insuficiencia
ciclosporina
renal
Administracin intravenosa
Cada frasco mpula
8 10 das
Convulsiones, mareo, hipotensin
(infusin, en 30 a 60
con polvo contiene: Valorar de acuerdo a arterial, nusea, vmito, diarrea,
evolucin
minutos) Adultos: 250 mg a
Imipenem
colitis pseudomembranosa,
1 g cada 6 hs, mximo 4
monohidratado
tromboflebitis en el sitio de la
g/da
equivalente a 500 mg
inyeccin, reacciones de
de imipenem
Nios: 15 mg/Kg de peso
hipersensibilidad inmediata
Cilastatina sdica
corporal, cada 6 hs
equivalente a 500 mg
Dosis mxima por da no
de cilastatina.
mayor de 2 g
Ninguna de importancia
Hipersensibilidad a
betalactmicos
54
clorhidrato de
fenilpropalamina, en la
coadministracin con
linezolid
4291
Linezolid
4578
Teicoplanina
400 mg 1 o 2 veces al da
7-10 das
4590
Tigeciclina
4251
Vancomicina
Administracin Intravenosa
Solucin inyectable
8 10 das
Ototoxicidad, nusea, fiebre,
(infusin, en 60 a 90
Cada frasco mpula Valorar de acuerdo a
hipersensibilidad inmediata,
minutos)
con polvo contiene:
evolucin
superinfecciones, nefrotoxicidad,
Adultos: 500 mg cada 6 hs o
Clorhidrato de
sndrome de cuello rojo
1 g cada 12 hs
vancomicina
Nios:
equivalente a 500 mg
Recin nacidos 10 mg/kg de
de vancomicina
peso corporal, divididos cada
8 a 24 hs Preescolares y
mayores: 30 a 45 mg/kg de
peso corporal/da, divididos
cada 8 hs
Dosis mxima 2 g/da
5315
Voriconazol
Frasco de 50 mg
8 10 das
Nusea, vmito, diarrea, mareo,
Valorar de acuerdo a cefalea, flebitis, prurito, erupcin
evolucin
cutnea
55
Hipersensibilidad al
frmaco
Hipersensibilidad al
frmaco.
Precauciones: la clase
glicilciclina es similar
estructuralmente a
tetraciclinas aumentando
las reacciones adversas
Con aminogluccidos,
Insuficiencia renal y/o
amfotericina B y cisplatino se heptica Hipersensibilidad
aumenta el riesgo de
a cualquiera de los
nefrotoxicidad
componentes de la
frmula
Hipersensibilidad al
frmaco, y ministracin
simultnea con:
terfenadina, astemizol,
cisaprida, pimocida,
dihidroeergotamina y sirulimus
quinidina, rifampicina,
carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroergotamina y
sirulimus
5317
Voriconazol
Voriconazol
Tab 50 mg
8 14 das
Trastornos vasculares, fiebre,
Ministracin concomitante con
Valorar de acuerdo a erupcin cutnea, vmito, nusea,
terfenadina, astemizol,
evolucin
diarrea, cefalea, edema perifrico, y cisaprida, pimocida, quinidina,
rifampicina, carbamacepina,
dolor abdominal
barbitricos, ergotamina,
dihidroeergotamina y sirulimus
Hipersensibilidad al
frmaco, y ministracin
simultnea con:
terfenadina, astemizol,
cisaprida, pimocida,
quinidina, rifampicina,
carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroergotamina y
sirulimus
5318
Voriconazol
Tab 200 mg
8 14 das
Trastornos vasculares, fiebre,
Ministracin concomitante con
Valorar de acuerdo a erupcin cutnea, vmito, nusea,
terfenadina, astemizol,
evolucin
diarrea, cefalea, edema perifrico, y cisaprida, pimocida, quinidina,
dolor abdominal
rifampicina, carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroeergotamina y sirulimus
Hipersensibilidad al
frmaco, y ministracin
simultnea con:
terfenadina, astemizol,
cisaprida, pimocida,
quinidina, rifampicina,
carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroergotamina y
sirulimus
56
6. Glosario
Trmino
Escala de Apache
Escala SOFA
ndice de Kirby
Inmunocompromiso
Multidrogorresistente
Neumona Asociada
Ventilacin Mecnica
Neumona Asociada a
Ventilacin
Mecnica
Tarda
Neumona Asociada a
Ventilacin
Mecnica
Temprana
Paciente de alto riesgo
Descripcin
Sistema de valoracin de la gravedad del estado de salud agudo y
crnico del paciente.
Sistema de valoracin de la disfuncin orgnica.
Medida de intercambio gaseoso alveolo-capilar. Se obtiene al dividir la
presin arterial de oxgeno (O2) entre la fraccin inspirada de O2
proporcionada (PaO2/FiO2).
Caractersticas del paciente que presenta una respuesta anormal en la
inmunidad humoral, con nfasis en la fagocitosis, que lo hacen ms
susceptible de desarrollar problemas infecciosos graves y sus
complicaciones. Esta alteracin de la inmunidad puede ser secundaria a
cncer, enfermedades con alteracin del sistema inmunolgico,
desnutricin grave, uso de citotxicos o esteroides.
Microorganismo (ms frecuentes bacilos Gram negativos) resistente a
2 o ms de los antimicrobianos usados habitualmente para tratar la
infeccin relacionada con ese microorganismo (Paterson D, 2006).
Es una complicacin pulmonar que se desarrolla posterior a 48 a 72
horas de la intubacin endotraqueal, en pacientes sometidos a
ventilacin mecnica, forma parte de las neumonas adquiridas en el
hospital.
Se se presenta despus de los 5 das de asistencia ventilatoria y
generalmente es causada por microorganismos intrahospitalarios que
colonizan la orofaringe.
Se presenta antes de los 5 das de asistencia mecnica a la ventilacin
(AMV) y generalmente es causada por microorganismos de la flora
orofarngea.
Grupo de pacientes que por sus condiciones fisiolgicas o de
enfermedad subyacente, deben considerarse inmunocomprometidos,
entre ellos se consideran: recin nacidos, cardipatas, neumpatas,
pacientes con inmunodeficiencia congnita o adquirida.
Nacimiento antes de la semana 32 de gestacin.
57
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124:1789.
60
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin
interna, revisin, validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los
procesos realizados> de esta gua.
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajero
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
61
9. Comit acadmico.
Jefe de Divisin
Jefe de rea
Coordinador de Programas
Analista Coordinador
Analista Coordinador
62
Directorio sectorial
Directorio institucional.
Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario de Salud
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General
63
64
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitada
Secretario Tcnico