Вы находитесь на странице: 1из 64

GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la


N EUMONA A SOCIADA A
V ENTILACIN M ECNICA

Evidencias y Recomendaciones
Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:
C lnica: IMSSIMSS-624624-13

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con
fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada
paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de
prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin,
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica.
Mecnica. Mxico: Secretara de Salud, 2013.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

CIE-10: J95.8 Neumona resultante de un procedimiento


GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Coordinadores:

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Infectologa
Pediatra

Jefe de rea de Programas y Proyectos Clnicos


Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta


Especialidad

Autores :
Dr. Felipe Manuel Alonzo
Vazquez

Infectologa

Dra. Martha Patricia Salinas


Lpez

Neonatologa

Dra. Laura Elena Vzquez


Pavn

Pediatra

Pediatra
Medicina del Enfermo en Estado
Crtico

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Anestesiologa

Jefe de los Servicios de Prestaciones Mdicas,


Yucatn
UMAE Hospital de Pediatra
Centro Mdico de Occidente
UMAE Hospital General
Centro Mdico La Raza

Validacin interna:
Dr. Juan Bernardo Bruce
Diemond Hernndez

Infectologa

Dra. Mara Guadalupe Miranda


Novales

Infectologa

Dr. Gerardo del Carmen


Palacios Saucedo

Infectologa

Dr. Adolfo Palma Chan

Pediatra

Pediatra

Pediatra
Infectologa
Pediatra

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital de Infectologa
Centro Mdico La Raza
UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico
Nacional Siglo XXI
Unidad de Investigacin en Epidemiologa
Hospitalaria

Instituto Mexicano del Seguro Social

UMAE Hospital de Especialidades No. 25

Secretara de Salud de Yucatn

Hospital OHorn

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

ndice
autores Y Colaboradores ......................................................................................................................................3
1. Clasificacin .........................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder En Esta Gua ..............................................................................................................6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................7
3.1 JUSTIFICACIN...................................................................................................................................................8
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA ...................................................................................................................................9
3.3 DEFINICIN (ES) ..............................................................................................................................................9
4. Evidencias Y Recomendaciones ....................................................................................................................... 11
4.1 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAV) . 12
4.1.1 Identificacin En Poblacin General ............................................................................................ 12
4.1.2 Identificacin En Neonatos............................................................................................................. 18
4.2 MICROORGANISMOS RELACIONADOS CON NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAV) ............ 23
4.3 DIAGNSTICO. NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAV)...................................................... 26
4.3.1 Diagnstico Clnico. ......................................................................................................................... 26
4.3.2 Pruebas Diagnsticas. ...................................................................................................................... 30
4.3.3 Diagnstico Diferencial. ................................................................................................................. 32
4.4 TRATAMIENTO EN NAV .................................................................................................................................. 33
4.4.1 Seleccin Del Tratamiento Antimicrobiano ................................................................................ 33
4.5 PREVENCIN DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA. ............................................................. 37
5. Anexos................................................................................................................................................................. 43
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................................ 43
5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................................ 44
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA ............................................................................................................. 45
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO.................................................................................................................................... 50
5.6 TABLA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................................................ 53
6. Glosario.............................................................................................................................................................. 57
7. Bibliografa ........................................................................................................................................................ 58
8. Agradecimientos ............................................................................................................................................... 61
9. Comit Acadmico. ............................................................................................................................................ 62
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ................................................................................ 63
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ......................................................................................... 64

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 624624- 13
Profesionales de la Mdico especialistas en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Anestesilogo, Pediatra, Infectlogo, Neonatlogo.
salud
Clasificacin de la
CIE-10: J95.8 Neumona resultante de un procedimiento
enfermedad
Categora de GPC Segundo y Tercer nivel de atencin.
Usuarios
Mdico especialistas en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Medicina Interna, Pediatra, Anestesiologa, Ciruga (todas las especialidades quirrgicas),
potenciales Neumologa, Cardiologa, Oncologa, Hematologa, Infectologa.
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social.
desarrolladora
Poblacin blanco Nios y adultos hospitalizados que requieren asistencia mecnica a la ventilacin.
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social.
Patrocinador
Intervenciones y
actividades
consideradas

Prevencin de factores de riesgo


Medidas para proporcionar asistencia mecnica a la ventilacin segura
Uso racional de medicamentos que ocasionan parlisis de msculos respiratrios (interrupcin diria o sedacin leve)
Prevencin de sangrado de tubo digestivo
Indicacin precisa de sangre y/o sus derivados
Deteccin Temprana y realizacin de Pruebas diagnsticas especficas
Tratamiento oportuno y adecuado
Seguimiento Clnico adecuado hasta la curacin

Impacto esperado Disminucin de la morbilidad y mortalidad asociadas, disminucin del tiempo requerido en asistencia mecnica a la ventilacin, disminucin de la estancia
hospitalaria en terapia intensiva y en hospitalizacin general, mejora de la calidad de la atencin integral, disminucin de costos por hospitalizacin.
en salud
Metodologa

Adopcin y adaptacin de Guas de prctica clnica, revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad
de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada,
seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.

Mtodo de
validacin y
adecuacin

Enfoque de la GPC: Elaboracin de preguntas clnicas


Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda en sitios Web especializados
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de fuentes documentales revisadas: 45
Guas seleccionadas: 6
Revisiones sistemticas: 11
Ensayos controlados aleatorizados: 10
Otras fuentes seleccionadas: 18
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa: Secretara de Salud
Verificacin final: <Institucin que realiz la verificacin final>

Conflicto de
inters

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters

Registro y
actualizacin

Registro: IMSSIMSS- 624624 - 13 Fecha de publicacin: 21 de Marzo de 2013


5 aos posteriores a la publicacin.

Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

2. Preguntas
Preguntas a Responder en esta Gua
1. Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAVM)?
2. Cules son los datos clnicos para sospechar la presencia de neumona asociada a
ventilacin mecnica?
3. Cules son los microorganismos que se asocian con mayor frecuencia en el desarrollo de
neumona asociada a ventilacin mecnica?
4. Qu exmenes auxiliares de laboratorio y gabinete se requieren para apoyar el diagnstico
de neumona asociada a ventilacin mecnica?
5. Cules son los criterios para el tratamiento de la neumona asociada a ventilacin
mecnica?
6. Cmo se previene la neumona asociada a ventilacin mecnica?

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

3. Aspectos Generales
La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM), es una complicacin frecuente, que se
asocia con importante morbilidad, mortalidad y aumento de los costos sociales y econmicos. Es la
complicacin infecciosa ms frecuente en pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) y afecta al 27% de todos los pacientes en estado crtico. (Koening SM, 2006)
En pacientes con infecciones intrahospitalarias, aproximadamente el 60% de las muertes se asocia
con NAVM, las tasas de mortalidad oscilan entre 7% a 76% dependiendo de la definicin, el tipo de
hospital o UCI, la poblacin estudiada, y el tipo de tasa calculada.
La literatura mdica internacional reporta que la tasa de incidencia promedio de NAVM es de 7
casos por 1,000 das de asistencia mecnica a la ventilacin (AMV), oscilando de 1 hasta 20
casos/1,000 das-ventilador. La NAVM es la infeccin nosocomial ms frecuentemente adquirida
durante la estancia en la UCI, diagnosticada en ms del 60% de los pacientes. Otros autores refieren
una frecuencia que vara de 23% a 28% en pacientes sometidos a intubacin orotraqueal y
ventilacin mecnica sin sndrome de lesin pulmonar aguda (SLPA), y del 37% a 60% en
pacientes con este sndrome.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la informacin vara de acuerdo al tipo de
hospital y terapia intensiva. En el 2012, la incidencia general de NAVM ocupa el segundo lugar de
las infecciones nosocomiales con 14.8 casos/1000 das ventilador; en Unidades Mdicas de Alta
Especialidad su frecuencia en Hospitales Peditricos varia de 10.6 a 16.8 casos/1,000 dasventilador; en Hospitales de Traumatologa y Ortopedia varia de 4.9 a 18.9 /1000 das-ventilador;
En Hospitales de Especialidades de 12 a 25/1000 das-ventilador, y en Hospitales de Cardiologa de
17 a 51.3/1000 das-ventilador (Informe mensual de Infecciones nosocomiales, IMSS).
Los pacientes con asistencia mecnica a la ventilacin (AMV) por ms de 48 horas tienen una
letalidad de 20% a 25% con un 1% adicional por cada da de AVM. Se estima que el riesgo de
adquirir neumona es 21 veces mayor en los pacientes con AVM, comparado con los pacientes no
sometidos a dicho procedimiento. La mortalidad adicional que ocasiona la NAVM, tiene un amplio
rango que va desde 30 a 70%; en los sobrevivientes, se prolonga significativamente la estancia
hospitalaria entre 19 a 44 das. Su letalidad tambin incrementa al 76% si la NAVM es ocasionada
por microorganismos multirresistentes (SARI Working Group, 2011).
El deterioro de los mecanismos de defensa del paciente y la colonizacin por microorganismos
patgenos de la orofaringe, predisponen al paciente crticamente enfermo al desarrollo de NAVM.
Los microorganismos llegan al epitelio de vas respiratorias bajas, se adhieren a la mucosa y causan
infeccin, a travs los siguientes mecanismos: 1) aspiracin de secreciones colonizadas procedentes
de la orofaringe, o directamente o en forma secundaria, mediante el reflujo del contenido del
estmago a la orofaringe y de all al aparato respiratorio; 2) extensin de una infeccin por
contigidad; 3) acarreo por va hematgena de microorganismos de otro sitio al pulmn, y 4) a
travs de la inhalacin de aire contaminado o aerosoles mdicos (Safdar N, 2005).
La aspiracin de secreciones procedentes de la orofaringe es la va ms frecuente en pacientes con
AVM. La intubacin endotraqueal rompe el aislamiento de la va area inferior lo que favorece esta
colonizacin. Los dispositivos para neumo-taponamiento del tubo endotraqueal son sistemas
7

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

diseados para aislar la va area, evitando prdidas de aire y la entrada de material a los pulmones,
pero no son completamente seguros (Daz E, 2008).
La presentacin de brotes de NAVM se debe en la mayora de los casos, a la contaminacin del
equipo de terapia respiratoria, de broncoscopios y endoscopios; los microorganismos ms
frecuentemente asociados son bacilos Gram negativos no fermentadores como Burkholderia
cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus.
El tubo endotraqueal es un reservorio de microrganismos infectantes que se adhieren a la superficie
del cuerpo extrao produciendo un biofilm, que es altamente resistente a los efectos de los
antimicrobianos y a los mecanismos de defensa del husped, y representan un sitio de colonizacin
persistente por microorganismos nosocomiales resistentes a los antimicrobianos. (Safdar N, 2005).
La NAVM se ha propuesto como un indicador de calidad, ya que es una infeccin comn adquirida
durante la hospitalizacin que ocasiona un impacto elevado en la morbilidad, mortalidad y en costos
por atencin integral. Ms de 3,100 hospitales de Estados Unidos participaron en la Campaa
100,000 Vidas del Instituto para la Mejora en los Cuidados de Salud, la cual incluy la prevencin
de la NAVM como un objetivo clave y recomend la vigilancia de la NAVM para valorar el impacto
de las medidas preventivas.

3.1 Justificacin
Los pacientes que se atienden en una UCI, tienen patologa muy compleja y es frecuente que
presenten inestabilidad cardio-hemodinmica. As mismo, los pacientes sometidos a procedimientos
quirrgicos complejos que requieren de apoyo en el postoperatorio inmediato en una UCI, que
necesitan AMV en las primeras 24 a 48 horas, (promedio 8 horas), quienes pueden presentar
complicaciones postoperatorias, por lo cual se prolonga la AMV y pueden desarrollar neumona
asociada a ventilacin mecnica (NAVM) que ocasiona una estancia hospitalaria prolongada, mayor
frecuencia para el desarrollo de otras complicaciones, con alto riesgo de muerte. Por todas estas
razones, se requiere estandarizar las medidas de prevencin, la asistencia mecnica a la ventilacin,
establecer los criterios para el momento oportuno del retiro de la AMV, realizar los estudios
adecuados e implementar el tratamiento de acuerdo al problema identificado y prevenir la NAVM.
La elaboracin de esta gua se justifica debido a la gran variedad de factores de riesgo para el
desarrollo de NAVM, as como el importante costo econmico que implica, las secuelas y las
complicaciones inherentes su desarrollo, por lo que es necesario tener una directriz para la
prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

3.2 Objetivo de esta gua


La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales
sobre:

Identificar en forma temprana de los factores de riesgo modificables para la prevencin de


neumona asociada a ventilacin mecnica.
Detectar en forma anticipada los signos y sntomas sugestivos de NAVM para efectuar el
diagnstico oportuno.
Realizar los estudios necesarios para la identificacin microbiolgica y clnica que permita
guiar al clnico en el tratamiento adecuado de acuerdo a la mejor evidencia cientfica y a la
microbiologa local.
Establecer en forma adecuada y oportuna los criterios para el tratamiento integral y retiro
oportuno de la AMV.
Definir los criterios de seguimiento clnico hasta el restablecimiento completo de la funcin
respiratoria del paciente.
Estandarizar los programas de vigilancia, prevencin y control de infecciones nosocomiales
que incluye la educacin continua para el personal de salud involucrado en la atencin de los
pacientes que requieren asistencia mecnica a la ventilacin.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,


contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin (es)


Neumona.
Neumona. Inflamacin del parnquima pulmonar ocasionada por un proceso infeccioso.
Neumona Nosocomial. Inflamacin del parnquima pulmonar ocasionada por un proceso
infeccioso, adquirido despus de 48 horas de su estancia hospitalaria, que no estaba en periodo de
incubacin a su ingreso y que puede manifestarse hasta 72 horas despus de su egreso.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM).


). Complicacin pulmonar que se desarrolla
(
despus de 48 a 72 horas de la intubacin endotraqueal, en pacientes sometidos a ventilacin
mecnica. Debe incluir: infiltrados nuevos o progresivos, consolidacin, cavitacin o derrame pleural
en la radiografa de trax, y al menos uno de los siguientes: nuevo inicio de esputo purulento o
cambio en las caractersticas del esputo, fiebre, incremento o disminucin de la cuenta leucocitaria,
microorganismos cultivados en sangre, o identificacin de un microorganismo en lavado
broncoalveolar o biopsia.

10

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.
<El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada> o <El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ello>. Las evidencias se clasifican de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
El sistema de gradacin utilizado en la presente gua es La Escala Modificada de Shekelle y
Colaboradores,
Colaboradores, y la Escala utilizada en documentos del CDC y HICPAC.
HICPAC .
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Evidenciaa

Recomendacin

Punto de Buena Prctica

11

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

4.1 Factores de Riesgo para el desarrollo de Neumona


Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM
(NAVM)
4.1.1 Identificacin en Poblacin General

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El ndice de masa corporal mayor a 27.0 es un factor


de riesgo para el desarrollo de Neumona Asociada a la
Ib
Ventilacin Mecnica (NAVM).
(E. Shekelle)
El tabaquismo es otro factor de riesgo para el Hulzebos E, 2006
desarrollo de Enfermedad Pulmonar Crnica y
Neumona.

En pacientes a quienes se les realiza ciruga de


abdomen superior o trax, presentan mayor
Ib
compromiso ventilatorio, lo cual dificulta la extubacin
(E. Shekelle)
temprana.
Hulzebos E, 2006

El entrenamiento de msculos respiratorios, previo a la


Ib
(E. Shekelle)
ciruga programada disminuye el riesgo de
complicaciones pulmonares sobre todo en pacientes Hulzebos E, 2006
con asistencia mecnica a la ventilacin (AMV).

Se recomienda una dieta balanceada y mantener un


A
ndice de masa corporal dentro de parmetros
(E. Shekelle)
aceptables para disminuir el riesgo para el desarrollo de
Hulzebos E, 2006
neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM).

12

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Debe suspenderse el uso del tabaco por lo menos 8


semanas antes de realizar una ciruga programada para
A
disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares.
(E. Shekelle)
Adems, se recomienda evitar el tabaquismo para Hulzebos E, 2006
disminuir la frecuencia de enfermedad crnica
pulmonar relacionada.

Se recomienda efectuar el entrenamiento preventivo


A
de msculos respiratorios en pacientes programados
(E. Shekelle)
para ciruga, para incrementar la fuerza inspiratoria,
Hulzebos E, 2006
disminuir complicaciones pulmonares postoperatorias
y la estancia hospitalaria.

Los factores que pueden interferir con los mecanismos


de defensa del husped y predisponen al desarrollo de
III
infeccin de vas respiratorias bajas son: alteracin del
(E. Shekelle)
estado de conciencia, historia de tabaquismo y
alcoholismo, infecciones virales, sepsis, factores APIC Guide, 2009
relacionados con el propio paciente, con los
procedimientos invasivos, el ambiente hospitalario y
uso de frmacos.

La colonizacin de la orofaringe con microorganismos


patgenos es un importante factor de riesgo para el
desarrollo de NAVM.
Factores del husped; posicin supina, lesiones
extensas, AMV, ciruga cardiotorcica y trauma
Ib
ceflico, predisponen al desarrollo de NAVM.
(E. Shekelle)
La sonda nasogstrica y el lquido de condensacin de Rotstein CE, 2008
los circuitos del ventilador son factores ambientales
que elevan el riesgo de NAVM y deben evitarse.
El uso de anticidos y bloqueadores H2 usados para
prevenir sangrado y lceras gstricas en pacientes con
AMV, incrementan el riesgo de NAVM, por lo que si se
utilizan, deber ser cuidadosamente.

13

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Investigar los factores de riesgo reconocidos para


NAVM relacionados al husped:
1. Colonizacin de la va respiratoria alta y del tracto
digestivo por microorganismos patgenos
2. Presencia de placa dentobacteriana
3. Desnutricin
4. Obesidad
5. Edad avanzada
6. Prematurez y bajo peso al nacer
7. Enfermedades crnico degenerativas
8. Enfermedad pulmonar subyacente
A
9. Depresin del nivel de conciencia
(E. Shekelle)
10. Enfermedad neurolgica/neuromuscular
American Thoracic
11. Inmunosupresin
Society, 2005
12. Ciruga torcica o abdominal alta
13. Estancia hospitalaria prolongada
14. Gnero masculino
15. Re-intubacin
16. Alimentacin enteral
17. Escala de coma de Glasgow <9
18. Calificacin de APACHE elevada
19. Malformacin pulmonar, diafragmtica y/o de
corazn
20. Sepsis y falla orgnica

Factores de riesgo para el desarrollo de NAVM


relacionados con el medio ambiente:
Presencia de sonda nasogstrica
A
Presencia de lquido de condensacin en el
(E. Shekelle)
circuito del ventilador
American Thoracic
Intubacin nasotraqueal
Society, 2005
Sinusitis concomitante
Traslado del paciente fuera de la UCI para
procedimientos diagnstico-teraputicos

14

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de


NAVM relacionados con la intervencin:
1. Intubacin endotraqueal
2. Incremento en la duracin de la asistencia
mecnica a la ventilacin (>7 das)
3. Estancia hospitalaria prolongada
4. Presencia de dispositivos invasivos (lneas
C
vasculares centrales, sonda vesical, etc.)
(E. Shekelle)
5. Uso previo de antimicrobianos (de amplio Aka O, 2000
espectro)
6. Transfusin de clulas rojas (efecto
inmunomodulador)
7. Aspiracin de contenido gstrico
8. Posicin en decbito supino durante la
ventilacin mecnica
9. Ciruga
Investigar los factores de riesgo farmacolgicos para el
desarrollo de NAVM:
Uso de antimicrobianos profilcticos
A
Uso de medicamentos que incrementan el pH
(E. Shekelle)
gstrico como bloqueadores H2 y American Thoracic
bloqueadores de bomba de protones, que Society, 2005
favorecen la colonizacin del estmago
Uso de agentes que disminuyen o paralizan el
trabajo de msculos respiratorios
La colonizacin de la orofaringe y las superficies
dentales actan como un reservorio de
microorganismos (ms frecuente bacterias) que
Ia
pueden llegar fcilmente al tracto respiratorio en
pacientes sometidos a ventilacin mecnica y
(E. Shekelle)
desarrollar NAVM. El uso de Gluconato de Chan E, 2007
Clorhexidina al 0.12% en enjuague bucal, disminuye la
tasa de infecciones respiratorias pero no modifica la
mortalidad.
Se ha utilizado la descontaminacin selectiva de tubo
digestivo con antimicrobianos locales y se considera
Ia
que es un factor protector para la adquisicin de
(E. Shekelle)
NAVM, aunque es una prctica que puede generar Lorente L, 2007
resistencia bacteriana.

15

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Se recomienda el uso de Gluconato de Clorhexidina al


0.12% a razn de 15 mL, c/12 horas durante 30
A
minutos, en enjuague bucal, inmediatamente despus
(E. Shekelle)
de la intubacin y continuar hasta 24 horas despus Chan E, 2007
del retiro del tubo endotraqueal.

A
No se recomienda el uso de antimicrobianos tpicos no
(E. Shekelle)
absorbibles para descontaminar el tubo digestivo Chen YC, 2009
porque aunque puede disminuir la frecuencia de
NAVM, no modifica la mortalidad secundaria.

La posicin supina predispone a la aspiracin y al


desarrollo de NAVM; la posicin semisentada (30 a
45) la disminuye.

Ia
(E. Shekelle)
Drakulovic M, 1999

Las secreciones de orofaringe contienen una gran


cantidad de microorganismos que cambian de acuerdo
al tiempo de hospitalizacin y medidas efectuadas al
Ia
paciente. La reduccin de esta flora, tiene un efecto
(E. Shekelle)
benfico sobre el desarrollo de NAVM. El drenaje de
las secreciones subglticas disminuye el riesgo de Safdar N, 2005
aspiracin y de NAVM, sobre todo cuando se utilizan
cnulas endotraqueales especialmente diseadas para
este fin.

La ventilacin mecnica (VM) y la aspiracin


endotraqueal, como maniobras de intervencin, son
factores de riesgo para el desarrollo de NAVM. Existe
Ia
un incremento significativo de la colonizacin de
pacientes que utilizan el sistema de aspiracin
(E. Shekelle)
traqueal abierto, (49% de mayor riesgo, comparado Subirana M, 2008
con pacientes con sistema de aspiracin traqueal
cerrado N = 432;RR 1,49; IC del 95%: 1,09 a 2,03).

A
El paciente con intubacin endotraqueal y apoyo
(E. Shekelle)
mecnico ventilatorio debe colocarse en posicin
semisentada entre 30 a 45; de preferencia en una Drakulovic M, 1999
cama cintica, que brinde cambios de posicin, con
elevacin de la cabeza.

16

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

E
R

E
E

Ia
El uso de cnulas endotraqueales impregnados de
(E. Shekelle)
sulfadiazina de plata comparados con los tubos
endotraqueales
convencionales
mostr
una Kollef MH, 2008
disminucin en el riesgo y retardo en el tiempo de
adquisicin de NAVM.
Ia
(E. Shekelle)
No existe evidencia suficiente que apoye la utilizacin
generalizada de cnulas endotraqueales impregnadas Kollef MH, 2008
de antispticos para la disminucin de la NAVM.

La tcnica correcta para la alimentacin enteral de


pacientes con AMV reduce de manera efectiva las
Ia
complicaciones por aspiracin. La alimentacin enteral
(E. Shekelle)
intermitente con pequeos volmenes de residuo
gstrico reduce el reflujo gastroesofgico e incrementa Chen YC, 2009
el volumen total de ingresos, y disminuye la mortalidad
asociada en la UCI, sin embargo no se ha medido su
efecto sobre la NAVM.
Ia
No existe evidencia entre los pacientes que reciben
(E. Shekelle)
She kelle)
asistencia mecnica a la ventilacin con sistema
cerrado o abierto para la aspiracin de secreciones Spence K, 2008
bronquiales en trminos de incidencia de NAVM,
mortalidad o prolongacin de estancia en UCI.

La nutricin enteral es preferida sobre la nutricin


A
parenteral para reducir el riesgo de complicaciones
(E. Shekelle)
relacionadas a catteres intravasculares y prevenir el
reflujo por atrofia de la mucosa intestinal que puede NGC 6634, 2008
incrementar el riesgo de translocacin bacteriana.

Los lactantes y preescolares con AMV deben mantener


su cabeza entre 30 y 45. La posicin ideal en
neonatos intubados es de 15 a 30. El grado de
A
elevacin de la cabecera debe ser medido con
(E.
Shekelle)
instrumentos adecuados y registrar cada 8 horas.
Antes de bajar el nivel de la cabeza del paciente, debe NGC 6634, 2008
aspirarse
las
secreciones
para
prevenir
microaspiraciones.

17

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Las secreciones orales y subglticas contribuyen de


manera importante al desarrollo de NAVM. Los
A
hospitales deben desarrollar estrategias de vigilancia y
(E. Shekelle)
prevencin efectivas que incluyan el cuidado e higiene
NGC 6634, 2008
bucal y la aspiracin de secreciones subglticas en
forma intermitente (a intervalos regulares o cuando se
cambie la posicin del paciente) o en forma continua.

El uso de sistemas cerrados se recomienda en


A
pacientes que tienen gran cantidad de secreciones
(E. Shekelle)
traqueales y en pacientes con sospecha o confirmacin
SARI,
2011
de NAVM transmitida por va area.

Es indispensable identificar en forma temprana los


factores de riesgo para el desarrollo de NAVM por
microorganismos multirresistentes como:

Uso de antimicrobianos en los ltimos 90 das


Hospitalizacin anterior en los ltimos 90 das
C
Estancia hospitalaria 5 das
(E. Shekelle)
Asistencia mecnica a la ventilacin 7das
Porzecanski I, 2006
Historia de visitas regulares a centros de
dilisis o de terapia intravenosa
Residencia en un asilo
Enfermedad o terapia inmunosupresora
Frecuencia
elevada
de
resistencia
antimicrobiana en la comunidad o en la UCI

4.1.2 Identificacin en neonatos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La NAVM es la segunda causa de infeccin nosocomial


en pacientes peditricos con una frecuencia de 3% a
6%, comparada con la que se presenta en unidades de
Ia
cuidados intensivos neonatales (UCIN) de 6.8% a
(E. Shekelle)
32.3%. De acuerdo a la exposicin al riesgo la NAVM Foglia E, 2007
se presenta en 1.4 a 3.5 por 1000 das-ventilador,
cuando se realizan medidas de prevencin.
18

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

La instalacin de una sonda endotraqueal ocasiona


irritacin de los tejidos blandos de las vas respiratorias
Ia
e incremento de las secreciones debido a la supresin
(E. Shekelle)
de la accin ciliar normal; el recin nacido no tiene Spence K, 2008
desarrollado el reflejo de la tos, lo que reduce la
habilidad para eliminar las secreciones.

La aspiracin endotraqueal tiene como objetivo reducir


los problemas secundarios a la acumulacin de
secreciones y obstruccin de la sonda endotraqueal,
que incluyen hipoxemia, bradicardia, taquicardia,
Ia
atelectasia, neumona, fluctuaciones de la presin
(E. Shekelle)
arterial y de la presin intracraneal, lesin localizada en Spence K, 2008
las vas areas, sepsis, obstruccin y expulsin de la
sonda.

La intubacin endotraqueal y la asistencia mecnica a


la ventilacin (AMV) se utilizan en el tratamiento de
recin nacidos con dificultad respiratoria y otras
enfermedades. La colonizacin bacteriana de las vas
respiratorias se asocia con la intubacin, y se
Ia
incrementa con la duracin de la intubacin, lo que
(E. Shekelle)
incrementa el riesgo de contraer infecciones como la
Inglis GDT, 2008
neumona y la traquetis.
La colonizacin de la mucosa bucal es un antecedente
de colonizacin endotraqueal.
La colonizacin bacteriana o la NAVM prolongan la
necesidad de AMV e incrementan el riesgo de
enfermedad pulmonar crnica.

En UCIN, los pacientes que desarrollan NAVM


requirieron 5.2 das de ventilacin mecnica en
comparacin con 1.5 das en neonatos que no la
presentaron.
De los pacientes con ciruga
Ia
cardiotorcica, aquellos extubados dentro de los
(E. Shekelle)
primeros 3 das de la ciruga, 4% desarrollan NAVM,
comparados con 40% de los que requieren AMV Foglia E, 2007
alrededor de 30 das. La mayora de las NAVM ocurren
tempranamente en los primeros 3 a 6 das de la ciruga
(73%).

19

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

La estancia hospitalaria prolongada de pacientes


peditricos en unidades de cuidados intensivos
Ia
peditricos (UCIP) y UCIN (26.1 17.3 en pacientes
(E. Shekelle)
con NAVM versus 10.6 6 das, P<0.001) favorece el Foglia E, 2007
desarrollo de NAVM.

Son factores de riesgo en el Recin nacido para el


desarrollo de NAVM:
1. Cateterizacin umbilical: (OR=2.5; 95%
IIb
CI=1.3 4.7 ; p=0.007)
(E.
Shekelle)
2. Sndrome de dificultad respiratoria (OR=2.0;
Petdachai W, 2004
95% CI=1.0 - 3.9; p=0.03)
3. Insercin de sonda orogstrica (OR=3.0, 95%
CI=1.3 -7.2; p=0.01)

Son factores de riesgo en el Recin nacido para el


desarrollo de NAVM:
1. Diagnstico post quirrgico de ingreso (OR=
9.98; IC 95% 2.16- 46.13)

2. Uso de narcticos (OR= 77.5; IC 95% 7.11844.63)

IIb
(E. Shekelle)
Srinivasan R, 2009.

3. Nutricin enteral (OR= 8.78; IC 95% 2.1336.20)


4. Transfusin de productos sanguneos (OR=
0.1; IC 95% 0.02- 0.56)

Son factores de riesgo en el Recin nacido para el


desarrollo de NAVM:
1. Reintubacin (OR= 5.3; IC 95% 2 - 14)
IIb
2. Aspiracin endotraqueal (OR= 3.5; IC 95%
(E. Shekelle)
1.6 - 7.4)
Yuan
TM,
2007.
3. Uso de opiceos (OR= 3.8; IC 95% 1.8 - 8.5)
4. Duracin de la ventilacin mecnica (OR= 4.8; IC
95% 2.2 - 10.4)

20

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

La intubacin endotraqueal y la AMV producen


traumatismos que ocasionan inflamacin de las vas
respiratorias e incremento de las secreciones
bronquiales, lo que facilita el desarrollo de
complicaciones respiratorias al suspender la AMV.
Ia
El desarrollo de complicaciones despus de la
(E. Shekelle)
extubacin varan desde la formacin de secreciones Flenady VJ, 2008
excesivas que producen malestar, agitacin y dificultad
respiratoria, que requieren aspiracin frecuente, hasta
la obstruccin de las principales vas respiratorias,
como la atelectasia pulmonar, que requiere oxgeno
adicional y en ocasiones reintubacin y AMV, lo que
prolonga la fase de recuperacin y pueden influir en los
resultados a largo plazo.
En estudios realizados en recin nacidos, el cambio de
la posicin de supina a la prona, puede tener beneficios
transitorios sobre la oxigenacin. Se han desarrollado
Ia
diferentes mtodos de asistencia respiratoria con el
(E. Shekelle)
objeto de mejorar su efectividad y reducir sus efectos
adversos, como la ventilacin de alta frecuencia, la Balaguer A, 2008
ventilacin convencional con todas sus variantes y la
presin positiva continua en las vas respiratorias.
Son factores de riesgo en el recin nacido para el
desarrollo de NAVM:
1. Cateterizacin umbilical
2. Sndrome de dificultad respiratoria
3. Insercin de sonda orogstrica

4. Diagnstico post quirrgico de ingreso


5. Uso de narcticos y opiceos
6. Nutricin enteral
7. Transfusin de productos sanguneos
8. Reintubacin
9. Aspiracin endotraqueal
10. Duracin de la ventilacin mecnica

21

IIb
(E. Shekelle)
Petdachai W, 2004
Srinivasan R, 2009
Yuan T, 2007

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Son factores de riesgo para el desarrollo de NAVM


relacionados con la intervencin en neonatos:
1. La presencia de sonda nasogstrica

2. Presencia de lquido de condensacin en el circuito


del ventilador
3. Intubacin nasotraqueal
4. Presencia de sinusitis concomitante

IIb
(E. Shekelle)
Petdachai W, 2004
Srinivasan R, 2009
Yuan T, 2007

5. Traslado del paciente fuera de la Unidad de


Cuidados Intensivos (UCI) para procedimientos
diagnstico-teraputicos

La sospecha de NAVM en UCIP es la causa ms


frecuente de inicio de tratamiento antimicrobiano
Ia
emprico (56%), sin embargo, en el 40% de das(E. Shekelle)
antimicrobianos no se identific infeccin. La
vigilancia estrecha de la evolucin clnica y el retiro Foglia E, 2007
temprano de antimicrobianos no indicados en NAV,
tendr impacto sobre el control de uso de estos
frmacos.

La estandarizacin de la metodologa y validacin de


definiciones de NAVM y del sistema de vigilancia de
Ia
infecciones nosocomiales, pueden prevenir y controlar
(E. Shekelle)
la mortalidad asociada a NAVM, la gravedad de la
Foglia E, 2007
enfermedad, disminuir la estancia hospitalaria y la
mortalidad y costos asociados.

Debe efectuarse una evaluacin integral de los


pacientes peditricos para identificar los factores de
riesgo y prevenirlos, diagnosticar y tratar al paciente
Ia
con neumona asociada a ventilacin mecnica en
(E. Shekelle)
forma temprana o tarda, as como realizar los cambios
necesarios en el tratamiento de acuerdo con la Rea-Neto A, 2008
respuesta clnica y resultado de cultivos
microbiolgicos.

22

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Los directivos del hospital, el personal de salud


(mdicos, enfermeras, tcnicos y terapistas) y el
personal auxiliar (de servicios generales y de apoyo
para la preparacin y mantenimiento de equipos) son
los responsables de efectuar las medidas ms efectivas
A
en la prevencin de infecciones nosocomiales,
(E. Shekelle)
particularmente de NAVM, en forma continua. Se
Rotstein C, 2008
incluye la higiene de manos, uso de precauciones
estndar y por mecanismo de transmisin, limpieza y
desinfeccin de equipos mdicos y ambiente, tcnica
asptica para la aspiracin de secreciones y
manipulacin del equipo de terapia respiratoria,
posicin adecuada del paciente, protocolos de
sedacin y cuidado de cavidad oral.

4.2 Microorganismos Relacionados con Neumona Asociada a


Ventilacin Mecnica (NAVM
(NAVM )

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La NAVM (Neumona Asociada a Ventilacin


Mecnica) se divide en temprana y tarda de acuerdo
III
al momento en que se desarrolla. Su etiologa depende
(E. Shekelle)
del tiempo de estancia hospitalaria y/o en UCI y del Estella A, 2008
tiempo de asistencia mecnica a la ventilacin (AMV).

En la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica


Ia
(NAVM) Temprana (<5 das), los microorganismos
(E. Shekelle)
ms comunes son: Staphylococcus aureus meticilino
sensible, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus Alp E, 2006
influenzae.

En la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica


Tarda (5 das), los microrganismos ms frecuentes
Ia
son: Staphylococcus aureus meticilino resistente,
(E. Shekelle)
Pseudomonas
aeruginosa,
enterobacterias,
Alp E, 2006
Acinetobacter baumannii, A. calcoaceticus
y
Stenotrophomonas maltophilia.

23

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva


Ia
Crnica (EPOC), la NAVM de inicio temprano se
(E.
Shekelle)
asocia con mayor frecuencia a: Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella Alp E, 2006
catarrhalis.

En pacientes con desnutricin, enfermedad pulmonar


(bronquiectasias, fibrosis qustica), exposicin previa
Ia
a
antibiticos
y
aquellos
tratados
con
(E. Shekelle)
costicoesteroides, los microorganismos ms frecuentes Alp E, 2006
en la NAV de inicio tardo son Pseudomonas
aeruginosa y Acinetobacter baumannii.

En pacientes en estado de coma, con trauma de


Ia
crneo, sometidos a neurociruga, diabetes mellitus,
(E. Shekelle)
insuficiencia renal crnica e influenza, Staphylococcus
Alp E, 2006
aureus es el microorganismo ms frecuente.
Cuando existe broncoaspiracin, los microorganismos
ms comunes son anaerobios de cavidad oral.

Legionella pneumophila se presenta en pacientes que


Ia
reciben quimioterapia, terapia con costicoesteroides,
(E. Shekelle)
con enfermedades malignas, insuficiencia renal,
Alp E, 2006
neutropenia o contaminacin de los sistemas de agua
del hospital.

Los pacientes con inmunosupresin, o que reciben


frmacos citotxicos, terapia con costicoesteroides y
antimicrobianos de amplio espectro, se infectan con
mayor frecuencia por Candida albicans.
Aspergillus sp., es un microorganismo frecuente
cuando se usa terapia con corticoesteroides, frmacos
citotxicos y en pacientes con EPOC.

Ia
(E. Shekelle)
Alp E, 2006

En invierno, el virus Influenza es ms frecuente, sobre


Ia
todo en pacientes con inmunosupresin y enfermedad
(E. Shekelle)
adyacente crnica.
Alp E, 2006
El virus sincicial respiratorio es ms frecuente en
pacientes con inmunosupresin, enfermedad cardaca
o pulmonar crnica.

24

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Un anlisis bacteriolgico en pacientes con NAVM


Ib
revel que 35% a 80% de los individuos estn
(E.
Shekelle)
infectados con bacilos Gram-negativos, 9% a 46% con
cocos Gram-positivos y hasta 54% con anaerobios, Rotstein C, 2008
segn la serie analizada.
Los microorganismos presentes en orofaringe y
estructuras contiguas colonizan las secreciones
bronquiales despus de la intubacin endotraqueal
(IET) y pueden desarrollar NAVM.
Del 9% al 80% de los pacientes con NAVM
desarrollan infeccin polimicrobiana.

Ib
(E. Shekelle)
Rotstein C, 2008

Se recomienda efectuar el cultivo de muestras de


secrecin bronquial, debido a la gran diversidad de
microorganismos que ocasionan NAVM.

o La muestra debe ser tomada a travs de un


sistema cerrado, con uso de trampa para
secreciones

A
(E. Shekelle)
o Se debe realizar anlisis de la secrecin Rotstein C, 2008
utilizando los criterios para Neumona de
Murray y Washington.
o Efectuar cultivo para
aerobios y anaerobios

microorganismos

No existe informacin suficiente de la epidemiologa


de la NAVM en poblacin peditrica en hospitales. En
Ib
un estudio del 2009 en Estados Unidos de Norte
(E. Shekelle)
Amrica, se identificaron bacterias Gram-negativas en
el 42%, Staphylococcus aureus en 22%, y Srinivasan, 2009
Haemophilus influenza en el 1%.

En Unidades de Cuidados intensivos Peditricos,


Pseudomonas aeruginosa fue el microorganismo ms
Ia
frecuente en el 33.3%, contra 17% por otros
(E.
Shekelle)
patgenos (p <0.01). En Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN), Staphylococcus aureus Foglia E, 2007
fue el microorganismos ms frecuente (38% contra
17.6%; P <0.001).

25

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Considerar la colonizacin por flora normal


(Streptococcus sp, Staphylococcus aureus y
C
Haemophilus sp.) o microorganismos hospitalarios
(E. Shekelle)
(bacilos Gram negativos o S. aureus resistente a
Luna CM, 2005
meticilina SAMR) segn sea el caso, como
posibles involucrados en el desarrollo de la neumona
asociada a ventilacin mecnica (NAVM).

El tratamiento de la NAVM debe adecuarse con base


A
en las guas y de acuerdo a la microbiologa local y a
(E. Shekelle)
sus perfiles de resistencia, para lo cual es necesario
Kollef
MH,
2010
efectuar los estudios necesarios en el momento
Torres
A,
2010
adecuado.

4.3 Diagnstico. Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica


(NAVM
(NAVM )
4.3.1 Diagnstico Clnico.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se sospecha neumona asociada a ventilacin mecnica


(NAVM) cuando se encuentra un nuevo infiltrado
pulmonar progresivo, fiebre, leucocitosis, y secrecin
Ib
traqueobronquial purulenta. Adicionalmente se puede
(E.
Shekelle)
encontrar: incremento de la frecuencia respiratoria,
aumento de la ventilacin/minuto, disminucin del Koening SM, 2006
volumen corriente, disminucin de la oxigenacin, o
mayor necesidad de oxgeno suplementario o
incremento de las necesidades de apoyo a la
ventilacin.

26

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Se sospecha de NAVM en aquellos pacientes con


intubacin endotraqueal, o recientemente extubados,
que presenten los siguientes datos clnicos:

Fiebre

Secrecin traqueobronquial purulenta

Incremento de la frecuencia respiratoria o de la


ventilacin/minuto

Disminucin de la oxigenacin o incremento


de las necesidades de oxgeno suplementario

Incremento de las necesidades de ventilacin

Radiografa con nuevo infiltrado pulmonar o


progresin del infiltrado

A
(E. Shekelle)
Kollef MH, 2010

La vigilancia de NAVM en el neonato de pretrmino de


muy bajo peso, es difcil debido a que las definiciones
Ib
actuales (incluyendo las de los CDC) no son
(E. Shekelle)
especficas para este grupo etario. Un cultivo Foglia E, 2007
cualitativo positivo aislado no distingue entre
colonizacin o infeccin.

El diagnstico de NAVM involucra la toma de muestras


para estudio microbiolgico. No existe una prueba
identificada como estndar de oro para NAVM. Con
estas reservas, la sensibilidad para el diagnstico,
Ib
basado en sospecha clnica mejora con la presencia de
(E. Shekelle)
fiebre (temperatura corporal38C), leucocitosis Masterton RG,2008
(>10,000/mm3), o leucopenia (4,000/mm3),
secreciones traqueales purulentas y la presencia de un
infiltrado pulmonar nuevo o persistente en la
radiografa de trax, que no tiene otra explicacin.

27

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Para establecer el diagnstico de presuncin de


NAVM, las manifestaciones clnicas, los hallazgos
C
radiogrficos y los resultados de cultivos
(E. Shekelle)
microbiolgicos semicuantitativos deben tomarse en
Rea-Neto
A, 2008
consideracin.
No estn indicados los estudios radiolgicos de rutina
en pacientes colonizados sin evidencia clnica o de
laboratorio de NAVM.

Son criterios para el diagnstico clnico de NAVM en


nios <1 ao:

Deterioro del intercambio gaseoso (desaturacin,


incremento en las necesidades de soporte
ventilatorio, incremento en los requerimientos de
oxgeno suplementario) y
- Por lo menos tres de los siguientes criterios:
Distermia de causa desconocida
Leucopenia (<4000/mm3) o leucocitosis
(>15,000/ mm3) y bandemia (>10%)
Aparicin de secreciones purulentas, cambio
en las caractersticas de las secreciones,
aumento en la frecuencia de aspiracin de
A
secreciones
(E. Shekelle)
Datos de compromiso ventilatorio: apnea, Foglia E, 2007
taquipnea, aleteo nasal, retraccin xifoidea,
estertores, tos
Bradicardia (<100 latidos/min), o taquicardia
(>170 latidos/min)
- Criterios radiolgicos:
En pacientes sin enfermedad pulmonar o cardaca
subyacente (SDR, Displasia broncopulmonar,
edema
pulmonar,
enfermedad
pulmonar
obstructiva crnica) es suficiente una sola
radiografa con datos de neumona.

28

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Son criterios para el diagnstico clnico de NAVM en


Pacientes >1 ao y 12 aos por lo menos tres de los
siguientes criterios:
Fiebre >38.4C o hipotermia <36.5 sin otra causa
conocida
Leucopenia (<4000
(15,000 /mm3)

/mm3)

leucocitosis

Aparicin de secreciones purulentas, cambio en las


caractersticas de las secreciones, aumento en la
frecuencia de aspiracin de secreciones

A
Aparicin o empeoramiento de tos, o disnea,
(E. Shekelle)
apnea, taquipnea, estertores
Foglia E, 2007
Empeoramiento en el intercambio gaseoso
(desaturacin, incremento en las necesidades de
soporte ventilatorio, incremento en los
requerimientos de oxgeno suplementario)
- Criterios radiolgicos:

En pacientes sin enfermedad pulmonar o


cardaca
subyacente
(SDR,
displasia
broncopulmonar,
Edema
pulmonar,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica), es
suficiente una sola radiografa con datos de
neumona.

El diagnstico de NAVM se basa en la presencia de un


infiltrado nuevo, persistente o progresivo en la
radiografa de trax consistente con neumona,
B
adems de la presencia de 1) esputo bronquial
(E.
Shekelle)
purulento, 2) fiebre >38C o <36C, 3) cuenta
leucocitaria >12,000/mm3, o <4,500/mm3, y Gacouin A , 2009
resultado del lavado broncoalveolar demostrando
104 UFC/mL.

29

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

4.3.2
4.3.2 Pruebas Diagnsticas.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Ante la sospecha clnica de NAVM, se requiere realizar


IIb
IIb
estudios especficos, ya que los datos clnicos no son
(E. Shekelle)
patognomnicos. Las pruebas diagnsticas estn
Gacouin A , 2009
encaminadas a confirmar la NAVM y a identificar el
agente etiolgico.

En el diagnstico de NAVM, una radiografa de trax


IIb
IIb
anormal, determina la gravedad de la enfermedad y la
(E.
Shekelle)
deteccin de complicaciones. Se puede encontrar:
infiltrado alveolar, broncograma areo, derrame pleural Gacouin A , 2009
o cavitacin.

En todos los pacientes con sospecha de NAVM se debe


Ib
tomar
una
muestra
de
las
secreciones
(E. Shekelle)
traqueobronquiales para microscopa y cultivo Kollef MH, 2010
mediante tcnica cerrada.
En un estudio prospectivo de 162 UCI, en pacientes
con evidencia de NAVM, se encontr una pobre
correlacin entre los microorganismos aislados de
hemocultivos y los aislados del cultivo de secrecin
bronquial obtenido a travs de lavado bronquial. La
Ia
(E. Shekelle)
bacteriemia, no se asoci con incremento de las
complicaciones, estancia hospitalaria prolongada, Masterton RG, 2008
gravedad de la enfermedad o mortalidad. Los
microorganismos
aislados
en
sangre,
no
necesariamente son aquellos que producen la
neumona.
El resultado del cultivo cuantitativo de la secrecin
traqueobronquial es similar, independientemente de la
III
manera en que es obtenida la muestra incluyendo
(E.
Shekelle)
lavado traqueobronquial, lavado broncoalveolar
protegido, cepillado protegido, o aspirado Rea-Neto A, 2008
traqueobronquial.
30

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Los cultivos cuantitativos tomados por procedimientos


Ib
no broncoscpicos tienen menor especificidad que los
(E. Shekelle)
tomados broncoscopia, sin embargo, esto queda
Kollef MH, 2010
balanceado por su mayor sensibilidad.

El resultado del cultivo cuantitativo de la secrecin


Ia
traqueobronquial, no modifica la mortalidad, los das
(E.
Shekelle)
de ventilacin mecnica, los das de estancia en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cuando se Berton D, 2008
compara con el cultivo semicuantitativo.

El anlisis histolgico pulmonar es un estudio


diagnstico imperfecto debido a su falta de
Ia
consistencia y pobre reproducibilidad y a la falta de
(E. Shekelle)
estandarizacin de los criterios para NAVM. Se
Berton D, 2008
requiere de un procedimiento invasivo para la
obtencin de la muestra.

La tabla de criterios clnicos y paraclnicos para NAVM


(CCPNAVM) combina datos clnicos, radiolgicos,
Ia
fisiolgicos y microbiolgicos con una ponderacin
(E. Shekelle)
numrica. La sensibilidad es de 60% y la especificidad
Fartoukh M, 2003
de 59%.

En todos los casos de sospecha de NAVM se


A
recomienda tomar una radiografa de trax para
(E.
Shekelle)
identificar si existe ocupacin alveolar, intersticial,
derrame pleural, un nuevo infiltrado diferente a otro Kollef MH, 2010
previo, y otras complicaciones cardiopulmonares.

C
Ante la sospecha clnica de NAVM, es indispensable
(E. Shekelle)
tomar una muestra de la secrecin traqueobronquial, Rea-Neto A, 2008
mediante alguna tcnica cerrada para efectuar estudio
microscpico y cultivo cuantitativo o semicuantitativo.

31

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Para confirmar el diagnstico de NAVM y establecer su


etiologa, es indispensable efectuar cultivo cuantitativo
de lavado broncoalveolar, tincin de Gram y evaluacin
de la celularidad (relacin leucocitos/clulas
epiteliales) con una sensibilidad del 90%.

A
(E. Shekelle)
Rotstein
C, 2008
La biopsia pulmonar solo se efectuar en casos
especficos cuando no es posible establecer su etiologa
por otros mtodos.

La toma de muestras para cultivos cuantitativos,


C
incrementan la especificidad del diagnstico de NAVM;
(E. Shekelle)
la tcnica especfica cuantitativa debe seleccionarse American Thoracic
con base en la experiencia local.
Society, 2005

Debido a que no existe un estndar de oro para el


diagnstico de NAVM, se recomienda usar la
A
combinacin de los datos clnicos, radiolgicos,
(E. Shekelle)
fisiolgicos y microbiolgicos (CCPNAVM) tomando Fartoukh, M, 2003
como valor diagnstico una puntuacin mayor a 6.

4.3.3
4.3.3 Diagnstico Diferencial.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Ib
Las manifestaciones clnicas de la NAVM no son
(E.
Shekelle)
patognomnicas y pueden estar presentes en otras
Rotstein C, 2008
condiciones clnicas.

32

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Ante la sospecha clnica de NAVM, se recomienda


hacer el diagnstico diferencial con las otras entidades
clnicas que pueden tener manifestaciones similares:
1. Contusin pulmonar
2. Tumor pulmonar
3. Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
A
4. Bronquiolitis obliterante
(E. Shekelle)
5. Neumonitis por aspiracin (qumica, o por Rotstein C, 2008
radiacin sin infeccin bacteriana
6. Hemorragia pulmonar
7. Embolismo pulmonar
8. Atelectasia
9. Efecto medicamentoso

4.4 Tratamiento en NAVM


NAVM
4.4.1 Seleccin del Tratamiento Antimicrobiano

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Ib
La seleccin de antimicrobianos para el tratamiento
(E. Shekelle)
emprico requiere del uso de dosis ptimas para
Rotstein C, 2008
obtener la mxima eficacia.

El inicio temprano del tratamiento emprico para


NAVM, se asocia con disminucin de la mortalidad. Se
III
ha demostrado que cuando una terapia inicial, dentro
(E. Shekelle)
de las primeras 48 horas no es adecuada, la mortalidad
Koening
SM, 2006
se eleva hasta el 91%, por lo cual, es crtica la
seleccin emprica de un esquema inicial adecuado
para NAVM.

La seleccin del tratamiento emprico debe efectuarse


de acuerdo al riesgo que tienen los pacientes para
desarrollar
NAVM
por
microorganismos
C
multirresistentes, que incluye el antecedente de uso de
(E.
Shekelle)
antimicrobianos los ltimos 90 das al evento, la
Koening SM, 2006
estancia hospitalaria previa de 5 das, alta frecuencia
de resistencia antimicrobiana en la comunidad y en el
hospital, y enfermedad o terapia inmunosupresora.
33

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Los principios que deben tomarse para seleccionar el


tratamiento antimicrobiano apropiado en NAVM son:

Conocimiento de los microorganismos


causantes de NAVM en la Unidad

Patrones de resistencia locales de la UCI

Programa para la seleccin de un esquema


razonado de antimicrobianos

Programa razonado para la desescalacin o


suspensin de antimicrobianos.

C
(E. Shekelle)
Koening SM, 2006

En ausencia de factores de riesgo para el desarrollo de


NAVM por microorganismos multidrogorresistentes, el
C
clnico debe seleccionar la terapia emprica en forma
(E. Shekelle)
temprana
para:
Streptococcus
pneumoniae,
Koening SM, 2006
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus
meticilino-sensible y bacilos Gram negativos entricos
No-multidrogorresistentes.

El uso local de antimicrobianos en aerosol no ha


probado tener valor en el tratamiento de NAVM. La
III
terapia en aerosol con antimicrobianos se debe
(E.
Shekelle)
considerar como tratamiento adyuvante slo en
Hamer D, 2000
pacientes
con
NAVM
por
agentes
multidrogorresistentes.

En el grupo de pacientes con bajo riesgo de infeccin


Ia
por agentes multidrogorresistentes, se puede iniciar
(E. Shekelle)
monoterapia; aunque en los pacientes con alto riesgo Am Thor Soc Doc, 2005
es mejor usar terapia combinada.

El tiempo mnimo de tratamiento recomendado debe


ser de 7 das.

Ia
(E. Shekelle)
En los pacientes que reciben terapia combinada, que Gruson D, 2000
incluye un aminoglucsido, es posible suspender ste
entre el 5 y 7 da si la respuesta es adecuada.

34

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Cuando se recuperan enterobacterias del cultivo


cualitativo de secrecin traqueobronquial, no se
recomienda el uso de monoterapia con una
IIb
cefalosporinas de 3 generacin. La evaluacin integral
(E. Shekelle)
del caso y el resultado microbiolgico definen la Paterson D, 2001
seleccin de agentes ms activos para este grupo de
bacterias como son los carbapenmicos.

En pacientes con bajo riesgo para el desarrollo de


infeccin por microorganismos multidrogorresistentes,
C
iniciar tratamiento emprico con una cefalosporina de
(E. Shekelle)
3 generacin (ceftriaxona), en adultos y nios desde
Am
Thor
Soc Doc, 2005
la edad de lactantes en adelante.

En pacientes con infecciones por bacilos Gram


negativos multidrogorresistentes, en particular
Pseudomonas spp., debe utilizarse terapia combinada;
la principal justificacin es la alta frecuencia de
C
desarrollo de resistencia con monoterapia. No se ha
(E. Shekelle)
demostrado que la terapia combinada evite el
Am Thor Soc Doc, 2005
desarrollo de resistencia bacteriana, otra justificacin
sera evitar la terapia inadecuada y una mejor seleccin
del esquema emprico.

Cuando existen factores de riesgo para el desarrollo de


NAV por microorganismos multidrogorresistentes, el
C
clnico debe considerar adems de los microorganismos
(E.
Shekelle)
antes referidos, la posibilidad de Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia Koening SM, 2006
spp.,
Acinetobacter
spp,
Stenotrophomonas
malfophilia, o Burkholderia cepacia.

35

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Cuando se sospecha la participacin en la NAVM de


microorganismos multirresistentes, se requiere incluir
en el esquema de acuerdo a la flora y a los patrones de
resistencia locales una cefalosporina antiPseudomonas (ceftazidima o cefepime), o un
carbapenmico o un -lactmico con inhibidor de C
lactamasas (piperacilina/tazobactam), ms una
(E. Shekelle)
flouroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina o
Koening SM, 2006
levofloxacino) o un aminoglucsido (amikacina,
gentamicina o tobramicina); evaluar la consideracin
de una mejor cobertura contra S. aureus meticilinoresistente (SAMR).
Las quinolonas deben considerarse como tratamiento
de tercera eleccin en nios.

Se debe tratar de abreviar el tratamiento


Ib
antimicrobiano y no llevarlo a 14 a 21 das, siempre y
(E. Shekelle)
cuando el agente etiolgico no trate de bacilos Gram
Chastre
J, 2003
negativos no fermentadores (como Pseudomonas
aeruginosa).

Ib
(E. Shekelle)
No se ha demostrado diferencia entre el uso de
Vancomicina y Linezolid para el tratamiento de NAVM Rubinstein E, 2001
Wunderink R, 2003
por Staphylococcus spp. resistente a meticilina.

Se puede considerar el tratamiento adyuvante con un


aminoglucsido o polimixina nebulizados, para el
III
tratamiento de NAVM por Gram negativos
(E. Shekelle)
multidrogorresistentes, particularmente si no mejoran
Am Thor Soc Doc, 2005
con el tratamiento sistmico, aunque no hay evidencia
de mejora de la mortalidad; sin embargo se requieren
ms estudios para evaluar este tipo de tratamientos.

III
Las modificaciones en el tratamiento antimicrobiano
(E. Shekelle)
se deben realizar con base a los parmetros clnicos e
Am Thor Soc Doc, 2005
informacin microbiolgica.

36

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

La mejora clnica habitualmente se observa hasta las


48 a 72 horas, por lo tanto no se debe realizar ningn
C
cambio de tratamiento antes de este tiempo, por lo
(E. Shekelle)
que la respuesta al tratamiento se debe evaluar a partir Am Thor Soc Doc, 2005
del tercer da.

En caso de falla al tratamiento, se deben investigar


III
patologas no infecciosas que simulan neumona, o
(E. Shekelle)
infeccin por agentes multidrogorresistentes, o Am Thor Soc Doc, 2005
infecciones diferentes del pulmn.

De acuerdo a los factores de riesgo, se debe sospechar


C
(E. Shekelle)
en forma temprana la infeccin por hongos e iniciar
terapia emprica, sobre todo en grupos de mayor riesgo Manzoni P, 2006
como recin nacidos e inmunocoprometidos.

Para establecer el tratamiento emprico de NAVM en


recin nacidos, considerar: la flora normal, colonizacin
de la va area, edad gestacional en el recin nacido
C
(por el alto riesgo de infeccin por Staphylococcus
(E. Shekelle)
epidermidis), pacientes inmunocomprometidos y la
Shekelle )
necesidad de iniciar una terapia antifngica emprica. Floglia E, 2007
En otras edades peditricas considerar el incremento
en la evaluacin del PRISM (Pediatric Risk of
Mortality) y el uso de antimicrobianos intravenosos en
los ltimos 12 meses.

4.5 Prevencin de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El objetivo principal de los clnicos debe enfocarse en


eliminar o minimizar la incidencia de NAVM a travs
de medidas de prevencin eficaces establecidas en las
recomendaciones internacionales y verificando el
apego de las prcticas por el personal de salud, que
III
debe ser modificable de acuerdo a los factores de
(E. Shekelle)
riesgo (tubos endotraqueales y nasogstricos, Koening SM, 2006
traqueotoma, reintubacin, nutricin enteral,
administracin de esteroides, agentes que modifican el
pH gstrico, posicin supina, equipo respiratorio
contaminado, medicamentos o agua).
37

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

E
E
E

Cuando se decide iniciar la asistencia mecnica a la


ventilacin (AMV), deben efectuarse las medidas
III
preventivas para NAVM, dirigidas a reducir la
(E. Shekelle)
colonizacin microbiana y la aspiracin de secreciones, Koening SM, 2006
inicialmente debe elegirse la va de intubacin,
preferente la orotraqueal sobre la nasal, y tratar de
minimizar la duracin de AMV.
Se ha demostrado que existe una reduccin
III
significativa en el desarrollo de sinusitis y NAVM
(E.
Shekelle)
cuando se instala la cnula endotraqueal y la sonda
Koening SM, 2006
gstrica por va oral.

La duracin mayor de 5 das de intubacin


III
endotraqueal influye sobre el desarrollo de NAVM;
(E. Shekelle)
incrementa 3% cuando la AMV se administra los
Koening SM, 2006
primeros 5 das, 2% ms los siguientes 5 das y 1% los
5 das siguientes.

Los objetivos para los programas de prevencin de


NAVM son: disminuir la morbilidad, mortalidad y
costos asociados con NAVM, para lo cual es
III
indispensable implementar estrategias para reducir el
(E. Shekelle)
riesgo de infeccin, que incluya un programa eficiente
Rodvold KA, 2009
de control de infecciones nosocomiales, el uso
adecuado de antimicrobianos, limitar los das-estancia
de procedimientos invasivos.

Indispensable integrar la elevacin de la cabecera entre


30 y 45 grados, evaluar diariamente si requiere
continuar la sedacin para extubar tempranamente al
paciente, profilaxis para ulcera pptica, y profilaxis
para trombosis venosa profunda.
III
(E. Shekelle)
La implementacin de programas de prevencin,
requiere de la difusin de la informacin y la vigilancia Rodvold KA, 2009
de la adherencia del personal de salud a las buenas
prcticas.

38

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Es importante dar atencin a pequeas intervenciones


como son:
1. Vigilar la presin del tubo endotraqueal en 20
mm Hg, lo que disminuye el paso de contenido
de orofaringe a la trquea,
2. Efectuar succin endotraqueal y subgltica,
3. Realizar drenaje del tubo del condensador del
ventilador,
C
4. Evitar sobredistencin gstrica y posicin
(E. Shekelle)
supina,
Koening SM, 2006
5. No efectuar cambios de los circuitos del
ventilador a menos que sea necesario,
6. Disminuir la transportacin del paciente que
requiere atencin en UCI,
7. Realizar medidas de higiene de manos y
precauciones de contacto en forma estricta.
En la prevencin de NAVM es indispensable realizar las
siguientes actividades:
1. Medidas efectivas de Control de Infecciones
Nosocomiales: educacin del personal de
salud, higiene de manos (lavado con agua y
jabn y desinfeccin con productos con base
A
de alcohol), y precauciones de aislamiento
(E.
CDC)
para
reducir
la
transmisin
de
NGC-6634, 2009
microorganismos multidrogorresistentes.
2. Vigilancia de infecciones en la UCI y
preparacin de informacin sobre el control de
infecciones y terapia antimicrobiana en
pacientes con sospecha de NAVM y otras
infecciones nosocomiales.
Durante la intubacin endotraqueal es indispensable:
1. Evitar la reintubacin porque incrementa la
frecuencia de NAVM. (A-II)
2. Mientras sea posible, debe utilizarse la
A
ventilacin No-invasiva en nios y adultos con
(E. CDC)
falla respiratoria. (A-I)
NGC-6634, 2009
3. Se prefiere utilizar intubacin orotraqueal y
sonda orogstrica para prevenir sinusitis y
reducir el riesgo de NAVM (B-II)

39

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

La intubacin orotraqueal y el uso de sonda


B
orogstrica se prefieren, sobre todo en situaciones de
(E. CDC)
urgencia. Al insertar el tubo endotraqueal, utilice NGC-6634, 2009
tcnica limpia (higiene de manos, uso de guantes y
mascarilla con equipo estril).

Las secreciones subglticas y de cavidad oral


contribuyen en forma importante al desarrollo de
NAVM, por lo que cada hospital debe desarrollar las
A
polticas y procedimientos para el manejo adecuado de
(E. CDC)
estas secreciones en nios y adultos y deben incluir el NGC-6634, 2009
esquema del cuidado de cavidad oral y de secreciones
subglticas ya sea en forma intermitente (intervalos
regulares, movilizacin del paciente o reinstalacin o
movimiento de la cnula endotraqueal) o continua.

El tubo endotraqueal debe ser de tamao apropiado a


B
cada paciente cuya presin pueda mantener con
(E.
CDC)
mnima oclusin para prevenir espacio muerto y
proliferacin de microrganismos patgenos que NGC-6634, 2009
puedan ocasionar lesin traqueal.

El lquido de condensacin contaminado debe ser


cuidadosamente eliminado de los circuitos del
A
ventilador para prevenir que entre al tubo
(E. CDC)
endotraqueal al efectuar la nebulizacin de NGC-6634, 2009
medicamentos.

Todos los pacientes deben mantenerse en posicin


semisentada entre 30 y 45 grados para prevenir la
A
aspiracin, especialmente cuando reciben alimentacin
(E. CDC)
CDC)
enteral. El grado de elevacin debe ser medido cada 8 NGC-6634, 2009
horas (utilizar instrumentos adecuados).

Antes de colocar la cabeza del paciente a menos del


A
30% (cuando se transporta o reposiciona), deben
(E. CDC)
aspirase las secreciones orales y subglticas para
NGC-6634,
2009
prevenir microaspiraciones.

40

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

La nutricin enteral se prefiere sobre la parenteral para


reducir el riesgo de complicaciones relacionadas a
A
catteres intravenosos centrales, prevenir el reflujo y la
(E. CDC)
atrofia de microvellosidades de la mucosa intestinal, lo NGC-6634, 2009
que incrementa el riesgo de translocacin bacteriana.

La seleccin correcta del mtodo de alimentacin


enteral puede reducir en forma efectiva
complicaciones debidas a la aspiracin del contenido
Ia
gstrico. La alimentacin enteral intermitente con
(E. Shekelle)
volmenes alimentarios pequeos puede reducir el
Chen YC, 2009
reflujo gastroesofgico, lo que disminuye la mortalidad
en UCI. Su papel en la prevencin de NAVM requiere
mayor evaluacin.

Los pacientes que reciben en forma temprana


alimentacin enteral con requerimientos completos
(grandes cantidades de volumen), presentan con
A
mayor frecuencia NAVM comparada con aquellos que
(E. Shekelle)
la inician en forma tarda 49.3% vs. 30.7% (con 20%
Chen YC, 2009
de requerimientos los primeros 4 das y completos en
el da 5 de AMV.)
La alimentacin en duodeno o yeyuno no mostro
diferencias en la frecuencia de NAVM.

R
R

En algunos estudios de corto tiempo se ha estudiado la


II
(E. CDC)
profilaxis con antimicrobianos para descontaminacin
selectiva del tubo digestivo y reducir as la frecuencia NGC-6634, 2009
de NAVM, sin embargo, su uso puede favorecer el
desarrollo de brotes nosocomiales y emergencia de
resistencia antimicrobiana.
No se recomienda el uso de antimicrobianos sistmicos
B
para descontaminacin selectiva del tubo digestivo por
(E. CDC)
el riesgo de emergencia de resistencia antimicrobiana y NGC-6634, 2009
brotes nosocomiales.

No se recomienda el uso de antimicrobianos sistmicos


B
por 24 horas cuando la intubacin endotraqueal se
(E. CDC)
realiza en situacin de emergencia.
NGC-6634, 2009

41

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

El uso tpico de clorhexidina oral reduce el nmero de


unidades formadoras de colonias (UFC) viables de S.
aureus en la placa dental de pacientes con AMV; sin
Ib
embargo, no reduce la cantidad de otras bacterias
(E. Shekelle)
como Pseudomonas spp., o Acinetobacter spp. Aunque
Scannapieco FA, 2009
hay evidencia de reduccin de NAVM con el uso de
clorhexidina tpico, esta diferencia no es
estadsticamente significativa.
El cuidado regular de cavidad oral con agentes
antispticos (no-antimicrobianos), disminuye la
B
incidencia de NAVM en pacientes con AMV.
(E. CDC)
La higiene de cavidad oral (remocin de la placa
NGC-6634, 2009
dentobacteriana) debe efectuarse al menos cada 12
horas.

Realizar la aspiracin de secreciones de orofaringe y


B
limpieza de boca y labios cada 4 h y antes de manipular
(E. CDC)
la sonda endotraqueal o del cambio de posicin del
NGC-6634,
2009
paciente.

Evaluar diariamente la interrupcin de la sedacin y


evitar sedacin profunda con agentes que paralizan la
A
musculatura respiratoria que pueden inhibir el reflejo
(E. CDC)
de tos, lo que incrementa el riesgo de NAVM.
NGC-6634, 2009

Implementar medidas simples y efectivas, con costos


mnimos para prevenir NAVM que incluyan el cuidado
C
respiratorio protocolizado, higiene estricta de manos,
(E. Shekelle)
Shekelle)
el uso mtodos diagnsticos y de tratamiento Koening SM, 2006
adecuados, y uso racional de antimicrobianos.

Los factores de riesgo modificables para el desarrollo


de NAVM tienen un papel muy importante en la
prevencin para reducir la morbilidad y la mortalidad y
adems, para promover la realizacin de
procedimientos costo-efectivos como son un control
A
estricto y efectivo de infecciones nosocomiales,
(E. Shekelle)
higiene de manos, vigilancia microbiolgica con Rotstein C, 2008
evaluacin de la resistencia antimicrobiana local,
monitorizacin de dispositivos invasivos y su remocin
temprana, y establecer programas para reducir y vigilar
la prescripcin de antimicrobianos.
42

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica.
Mecnica La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de
sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls y espaol.
Documentos publicados los ltimos 5 aos (rango recomendado) o, en caso de encontrarse
escasa o nula informacin, documentos publicados los ltimos 10 aos (rango extendido).
Documentos enfocados Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona
Asociada a Ventilacin Mecnica.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera Etapa
Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados
durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica
Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utilizaron los terminus ventilator associated
pneumonia, Diagnostic investigation of ventilatorventilator - associated pneumonia, diagnosis and
treatment of ventilator associated pneumonia,
pneumonia, Prevention
Prevention of VentilatorVentilator - Associated
Pneumonia. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio > 1, 570,000 resultados, de los cuales se
tuvo acceso en 350,
50 y solo se utilizaron 39 documentos en la elaboracin de la gua.
Algoritmo de bsqueda:
bsqueda:
Ventilator associated pneumonia
Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia
Diagnosis and treatment of ventilator associated pneumonia,
Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia
Tercera Etapa
Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos,
datos, aplica la Segunda Etapa)
Etapa)
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino Guide
Guidel
de lines
ines for diagnosis and management of ventilator associated pneumonia,
Guidelines for the prevention of ventilator
ventilator associated pneumonia. Se utilizaron 6 documentos
en la construccin de la Gua.
43

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

5.2 Escalas de Gradacin


La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoriedad
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones
o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas

C. Directamente basada en evidencia categora III


o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Escala utilizada en documentos del CDC y HICPAC


NIVEL
I
II
III
IV
V
CATEGORA
A
B
C
D
UI

FUERZA DE LA EVIDENCIA
Evidencia slida de al menos un estudio con buen diseo, controlado y aleatorizado
Evidencia de estudios bien diseados, no-aleatorizado, estudios de cohorte o estudios
analticos de casos y controles (preferiblemente de > de un centro, o estudios mltiples de
series en tiempo.
Evidencia de estudios descriptivos bien diseados de ms de un centro o de un grupo de
investigadores. Requerido para regulaciones estatales o federales, reglas o estndares.
Opiniones de Expertos, evidencia clnica o reportes de comits de expertos.
No se encuentran estudios de calidad y no queda claro en las guas de comits de expertos,
autoridades y oras fuentes. La evidencia es insuficiente o no hay consenso para demostrar
su eficacia.
FUERZA DE LA RECOMENDACIN
Fuertemente recomendada para implementacin.
Recomendada para implementacin.
Considerar para implementacin.
Recomendada contra implementacin.
Tema no resuelto.

No recomendada. Tema no resuelto. Prctica para la cual no hay evidencia suficiente o No existe consenso
de eficacia.
Fuente: Centres for Disease Control and Prevention. NGC-6634, 2009.

44

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

5.3 Escalas de Clasificacin Clnica


Criterios Clnicos y estudios en el Diagnstico de Neumona Asociada A Ventilacin
Mecnica (NAVM
(NAVM)
1)Temperatura (C)
36.5 o 38.4
0 puntos
38.5 o 38.9
1 punto
39.0 o 36.0
2 puntos
2) Cuenta de leucocitos(/mm3)

4,000 o 11,000
< 4,000 o > 11,000 + 50% de bandas
50% de bandas

0 puntos
1 punto
aadir 1 punto

3) Secreciones traqueales

Ausencia de secreciones traqueales


Secreciones traqueales no purulentas
Secreciones traqueales purulentas

0 puntos
1 punto
2 puntos

4) oxigenacin: PaO2/FiO2
5) Radiografa pulmonar

240 o SDRA
200 y sin SDRA

0 puntos
2 puntos

Sin infiltrado
Infiltrado difuso
Infiltrado localizado

0 puntos
1 punto
2 puntos

Considerar tambin en la evaluacin al 3er da


6) Progresin de infiltrado
pulmonar
7) Cultivo de aspirado traqueal

Sin progresin radiogrfica


Progresin radiogrfica (despus de haber
descartado ICC y SDRA)
Cultivo con bacterias patognicas con
leve crecimiento o sin crecimiento
Cultivo con bacterias patognicas en
moderada o alta cantidad
Algunas bacterias patgenas vistas en la
tincin de Gram

0 puntos
2 puntos
0 puntos
1 punto
aadir 1 punto

Fuente: Langer M, 2009


SDRA: Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto, definido como PaO2/FiO2 200, presin en cua de la arteria pulmonar 18 mm Hg e
infiltrados bilaterales en forma aguda)
ICC: Insuficiencia Cardaca Crnica

45

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Factores de Riesgo para Adquirir Microrganismos Multidrogorresistentes


(MDR)
1. Uso de Antimicrobianos en los 90 das precedentes a la Asistencia Mecnica a la
Ventilacin (AMV).
2. Hospitalizacin en los 90 das precedentes
3. Hospitalizacin reciente 5 das
4. Duracin de la asistencia mecnica a la ventilacin 7 das
5. Historia de visitas regulares a un centro de transfusin o de dilisis
6. Residencia en un asilo
7. Enfermedad o terapia inmunosupresora
8. Alta frecuencia de resistencia antimicrobiana en la comunidad o en la UCI
Fuente: Porzecanski I, 2006

Diagnstico basado en Definiciones Microbiolgicas


Tincin de Gram de aspirado de secrecin Polimorfo nucleares y bacterias
endotraqueal
Aspirado de secrecin bronquial semicuantitativo
Crecimiento moderadomoderado- alto
6
Aspirado de secrecin bronquial cuantitativo
> 10 55- UFC/mL
UFC/mL
Lavado bronquioalveolar
104 UFC/mL
UFC/mL
Muestra de cepillado protegido
103 UFC/mL
UFC/mL
Craven D, 2009

Pacientes Peditricos de Alto Riesgo para el desarrollo de NAVM


NAVM
Condicin clnica
Definicin operativa
Recin nacido de trmino Nacido entre las semanas 38 a 42 de gestacin
Recin nacido pretrmino Nacido antes de la semana 38 de gestacin
Recin nacido pretrmino Nacido antes de la semana 32 de gestacin
de bajo peso
Recin nacido pretrmino Nacimiento antes de la semana 32 de gestacin
de bajo peso
Neumopata
Enfermedad pulmonar congnita o adquirida que condiciona trastornos
de ventilacin y/u oxigenacin
Cardiopata congnita
Malformaciones anatmicas cardacas que condicionan incremento en
el flujo pulmonar

46

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Estrategias Para Prevenir Neumona Asociada A Ventilacin Mecnica


Momento de la Intubacin

Procedimiento
Investigar causas reversibles de falla respiratoria (balance de
lquidos, broncoespasmo, analgesia, sedacin, etc.)
2. Definir si requiere ventilacin mecnica No-Invasiva
1. Utilizar correctamente precauciones estndar y de contacto
2. Evitar Sobredistencin gstrica
3. Preferir la va orotraqueal
1. Instalar sonda gstrica va oral
2. Posicin de la cabeza entre 30 y 45 grados
3. Mantener buena prctica de lavado de manos con agua y jabn y
soluciones desinfectantes con alcohol
4. Cambio de circuitos del respirador solo cuando sea necesario
5. Cuidado respiratorio con adecuada higiene
6. Preferente sistema de succin cerrado
7. Succin subgltica continua
8. Movilizacin activa del paciente, o Camas mviles
9. Aseo de cavidad oral con clorhexidina en pacientes con ciruga
cardiovascular
10. Minimizar la sedacin para reducir el tiempo de AMV
1. Nutricin enteral temprana versus tarda
2. Descontaminacin selectiva de intestino
3. Esquema rotatorio de antimicrobianos
4. Tubos endotraqueales impregnados de antimicrobianos
1. Establecer un sistema de vigilancia para NAVM
2. Adherencia a las recomendaciones internacionales de higiene de
manos y apego a las otras medidas universales para el control de
infecciones nosocomiales
3. Uso de la ventilacin no invasiva siempre que sea posible
4. Minimizar la duracin de la ventilacin
5. Apegarse al protocolo de destete de la ventilacin
6. Educar a todo el personal que cuida pacientes con AMV acerca de
las medidas preventivas de NAVM.
1. Uso de agua estril para enjuagar el equipo de cuidado pulmonar
reusable
2. Remover el condensado del circuito del ventilador
3. Mantener el circuito cerrado durante la remocin del condensado
4. Cambio del circuito del ventilador solo cuando se encuentre
disfuncionando o visiblemente sucio
5. Desinfectar y almacenar adecuadamente los equipos de terapia
respiratoria
1.

1. Antes de la intubacin
2.

Durante el Proceso de la
intubacin

3.

Despus de la Intubacin.
Medidas de Soporte

4.

Despus de la Intubacin.
Medidas
Controversiales

5.

Medidas Generales

6.

Estrategias para
minimizar la
contaminacin del equipo
de ventilacin mecnica y
dispositivos para aseo
bronquial

Fuente: Modificado de Koening SM, 2006.

47

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Terapia Emprica Inicial para Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica en


pacientes sin factores de riesgo conocidos para microorganismos
multidrogorresistentes,
multidrogorresistentes, de inicio temprano, y para cualquier grado de
severidad de la enfermedad.
Microorganismo Potencial

Antimicrobiano
Antimicrobiano Recomendado

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus meticilino sensible
Enterobacterias sensibles:
- Echerichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Enterobacter species
- Proteus species
- Serratia marcescens

Ceftriaxona
o
Levofloxacino,
moxifloxacino,
ciprofloxacino
o
Ampicilina/Sulbactam
o
Ertapenem

Microorganismos miltidrogoresistentes:
Pseudomonas spp.
Klebsiella spp.
Acinetobacter spp.

Cefalosporinas anti Pseudomonas:


Cefepime
Ceftazidima
o
Carbapenemes anti Pseudomonas:
Imipenem
Meropenem
o
Beta lactmico con inhibidor de betalactamasas:
Piperazilina-Tazobactam
Mas
Fluorquinolonas anti Pseudomonas:
Ciprofloxacino
Levofloxacino
o
Aminoglucosido:
Amikacina
Gentamicina
Tobramicina
ms
Anti Staphiloccocus meticilino resistente:
Vancomicina
Linezolid

Fuente: Modificado de American Thoracic Society Documents, 2005

48

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Tratamiento segn la etiologa de la neumona Asociada a Ventilacin


Mecnica
Microorganismo
S. aureus sensible a meticilina
S. aureus resistente a meticilina
S. pneumoniae sensible a penicilina
S. pneumoniae resistente a
penicilina
Acinetobacter baumannii
Enterobacterias:
- E. coli
- Proteus spp.
- Klebsiella spp.
Enterobacterias:
- Enterobacter spp.
- Serratia spp.
- Morganella morganii

Antimicrobiano
Cefalosporinas de 1 o 2. generacin
Glucopptidos (vancomicina o teicoplanina)
Linezolid
Dalfopristn- quinupristn
Penicilina, aminopenicilinas

Nivel de Evidencia
Sin evidencia
B
B
B
B
B

Penicilina, aminopenicilinas, ceftriaxona


Carbapenmicos
Cefalosporinas de 3a y 4a generacin
Ampicilina/Sulbactam
Cefalosporinas de 2 y 3 generacin +
aminoglucsido
Fluoroquinolonas
Piperacilina/tazobactam
Carbapenmicos
Quinolonas
Cefalosporinas de 3 y 4 generacin +
aminoglucsido
Piperacilina/tazobactam
Carbapenmicos

* Eleccin con mayor actividad bactericida, espectro dirigido, menor induccin de resistencia y costo menor.

TUBO ENDOTRAQUEAL CON LINEA PARA


ASPIRACION SUBGLOTICA CONTINUA
Lnea para
drenaje

Orificio elptico
posterior

Espacio subglotico: 3.6 ml

49

B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

5.4 Diagramas de Flujo


DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
ASOCIADA A VENTILACION

En el neonato: distermia, leucocitosis o leucopenia ,


desaturacin o incremento en los parmetros de
ventilacin. Aparicion de secreciones purulentas,
Rx con infiltraddos nuevas o empeoramiento de las
imgenes previas

Paciente intubado
con datos clnico
de NAV

Fiebre
Leucocitosis
Rx con nuevo infiltrado
Incremento en los parametros de
ventilacin

Evala con
CCPNAV

CCPNAV >6

Si

Secrecin
traqueobronquial
para cultivo
cuantitativo

Clasificacin de
riesgo
Inicia antibiticos
segn riesgo

Continuar
antibioticoterapia .
Ajustar de
acuerdo a
evolucin clnica y
cultivo

No

Si

48-72 h

Alto grado de
sospecha clnica para
NAV

No

Investigar otras
infecciones

Cultivo positivo

No

Suspender
antibitico

En el neonato debe tomarse


tambin hemocultivo y decidir
cambios en el manejo de
acuerdo a resultado y germen
aislado

Si

Evaluar con
CCPNAV todos
los das
Suspender antibioticos al 3er
da de
CCPNAV <6

50

No cambiar Tx antes de 48-72 h


El tratamiento no debe ser de <7
das
Minimizar los das de Tx en la
medida de lo posible.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Patognesis de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM


(NAVM)

51

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Fuentes de organismos que causan NAVM

Endgenas

Orofaringe
Trquea
Descarga nasal
Sinusitis
Lquidos gstricos

Sangre

Exgenas

Aspiracin

Inhalacin

NAVM

Fuentes endgenas y exgenas de microrganismos causales de


Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica
Rotstein C , 2008
25/02/2013

52

Trabajadores de la
Salud
Circuitos del Ventilador
Nebulizadores
Biopelculas

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

5.6 tabla de Medicamentos


Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Neumona asociada a Ventilacin Mecnica, del Cuadro Bsico del
de l
IMSS
Clave
1956

Principio activo
Amikacina

1957
1957

Amikacina

5613

Caspofungina

1935

Dosis recomendada
Presentacin
Adultos: 1g cada 24hs (en
Cada ampolleta o
>40kg calcular por Kg de peso
frasco mpula
dosis mxima 1g)
contiene: Sulfato de
Nios: 20mg/kg/da cada amikacina equivalente
24hs
a 500 mg de
amikacina

Nios: 20mg/kg/da cada


24hs

Cada ampolleta o
frasco mpula
contiene: Sulfato de
amikacina equivalente
a 100 mg de
amikacina

Tiempo
8 10 das

Efectos adversos
Interacciones
Bloqueo neuromuscular,
Con anestsicos generales y
ototoxicidad, nefrotoxicidad,
bloqueadores neuromusculares
hepatotoxicidad, superinfecciones
se incrementa el bloqueo
Con cefalosporinas aumenta la
nefrotoxicidad
Con diurticos de asa aumenta
la ototoxicidad

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a
aminoglucsidos

8 10 das

Bloqueo neuromuscular,
Con anestsicos generales y
ototoxicidad, nefrotoxicidad,
bloqueadores neuromusculares
hepatotoxicidad, superinfecciones
se incrementa el bloqueo
Con cefalosporinas aumenta la
nefrotoxicidad
Con diurticos de asa aumenta
la ototoxicidad

Hipersensibilidad a
aminoglucsidos

Inicial 70 mg primer da, Frasco mpula 50 y 70


8 10 das
seguido de 50 mg/da segn
mg/10.5 mL
Valorar de acuerdo a
evolucin
la respuesta clnica Variable

Edema pulmonar, discrasia


Ninguna de importancia clnica
Hipersensibilidad al
sangunea, hipercalcemia,
frmaco.
hepatotoxicidad, fiebre, nusea,
Precauciones: Disfuncin
vmito, cefalea, diarrea y anemia
heptica

Cefotaxima

Adultos 1g IV cada 8 hs; dosis Cada frasco mpula


mxima 12 g/da
con polvo contiene:
Nios: 150mg/kg/da cada
Cefotaxima sdica
8hs
equivalente a 1 g de
cefotaxima

Anorexia, nusea, vmito, diarrea,


Hipersensibilidad a los
Con furosemida y
colitis pseudomembranosa, dolor antibiticos del grupo de las aminoglucsidos, aumenta
en el sitio de la inyeccin
cefalosporinas y betalactmicos el riesgo de lesin renal
intramuscular, erupcin cutnea,
Se incrementa su
sndrome de Stevens Johnson,
concentracin plasmtica
disfuncin renal
con probenecid

4254

Ceftazidima

Administracin Intravenosa
Adultos: 1 g cada 8 a 12 hs,
hasta 6 g/da
Nios (slo se utiliza la va
Intravenosa):
de 1 mes a 12 aos, 30 a 50
mg/kg de peso corporal, cada
8 hs; neonatos 30 mg/kg de
peso corporal, cada 12 hs

1937

Ceftriaxona

Adultos: 1gr al da IM o IV

8 10 das

Cada frasco mpula


8 10 das
Anorexia, nusea, vmito, diarrea,
con polvo contiene: Valorar de acuerdo a colitis pseudomembranosa, dolor
Ceftazidima
en el sitio de la inyeccin
evolucin
pentahidratada
intramuscular, erupcin cutnea,
equivalente a 1 g de
sndrome de Stevens Johnson,
ceftazidima
disfuncin renal

Cada frasco mpula

8 10 das

53

Anorexia, nusea, vmito, diarrea,

Con furosemida y
aminoglucsidos aumenta el
riesgo de lesin renal. Se
incrementa su concentracin
plasmtica con probenecid

Hipersensibilidad a las
cefalosporinas

Hipersensibilidad a las

Con furosemida y

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Nios: <45 kg 50 mg/kg/da con polvo contiene:


cada 24hs, dosis mxima 1gr Ceftriaxona disdica
al da
equivalente a 1 g de
>45 kg
ceftriaxona en 10 mL

colitis pseudomembranosa, dolor


en el sitio de la inyeccin
intramuscular, erupcin cutnea,
sndrome de Stevens Johnson,
disfuncin renal

cefalosporinas

5264

Cefuroxima
Cefuroxima

750 mg-1.5 g c/8 hs


7-10 das

Frasco 750 mg en 3, 5
o 10 mL, frasco amp.
De 3 mL de diluyente

8 10 das

1926

Dicloxacilina

Adultos y nios >40kg:


1-2g IV cada 6hs (Dosis
mxima 12 g al da)
Nios: 200mg/kg/da
dividido en 4 dosis
Dosis mxima 12g

Fco ampula con


Solucin inyectable
250 mg/5 mL

8 10 das

Reacciones de hipersensibilidad
Con probenecid aumenta la Hipersensibilidad conocida
que incluye choque anafilctico, concentracin plasmtica de las
a betalactmicos
glositis, fiebre, dolor en el sitio de
penicilinas
Sensibilidad cruzada con
inyeccin
cefalosporinas y otras
penicilinas Con analgsicos no
esteroideos aumenta la vida
media de las penicilinas

1928

Dicloxacilina

8 10 das

Reacciones de hipersensibilidad
Con probenecid aumenta la Hipersensibilidad conocida
que incluye choque anafilctico, concentracin plasmtica de las
a betalactmicos
glositis, fiebre, dolor en el sitio de
penicilinas
inyeccin
Sensibilidad cruzada con
cefalosporinas y otras
penicilinas Con analgsicos no
esteroideos aumenta la vida
media de las penicilinas

2135

Fluconazol

5265

Imipenem y Cilastatina

4290

Linezolid

Se recomienda continuar con


Cada cpsula o
dicloxacilina oral a las
comprimido contiene:
siguientes dosis:
Dicloxacilina sdica
Adultos: 500mg VO cada 6hs equivalente a 500 mg
de dicloxacilina
Nios: 50-100 mg
VO cada 6 hs
Suspensin con
250mg/5 mL
Inicial 400 mg/da IV,
seguido de 200 mg/da
2 semanas
10-12 semanas en meningitis

Frasco mpula 100


mg/50 mL

Angioedema, broncoespasmo, rash,


Con furosemida y
urticaria, nusea, vmito diarrea, aminoglucsidos aumenta el
colitis pseudomembranosa,
riesgo de lesin renal.
neutropenia, en ocasiones
Se incrementa su
agranulocitosis
concentracin plasmtica con
probenecid

aminoglucsidos aumenta
el riesgo de lesin renal
Se incrementa su
concentracin plasmtica
con probenecid
Hipersensibilidad al
frmaco.
Precaucin en
insuficiencia renal

8 10 das
Nusea, vmito, dolor abdominal,
Pueden aumentar las
Hipersensibilidad al
Valorar de acuerdo a
diarrea, disfuncin heptica,
concentraciones plasmticas de
frmaco.
evolucin
Sndrome de Stevens-Jonhson DFH, sulfonamidas, warfarina y Precauciones: insuficiencia
ciclosporina
renal

Administracin intravenosa
Cada frasco mpula
8 10 das
Convulsiones, mareo, hipotensin
(infusin, en 30 a 60
con polvo contiene: Valorar de acuerdo a arterial, nusea, vmito, diarrea,
evolucin
minutos) Adultos: 250 mg a
Imipenem
colitis pseudomembranosa,
1 g cada 6 hs, mximo 4
monohidratado
tromboflebitis en el sitio de la
g/da
equivalente a 500 mg
inyeccin, reacciones de
de imipenem
Nios: 15 mg/Kg de peso
hipersensibilidad inmediata
Cilastatina sdica
corporal, cada 6 hs
equivalente a 500 mg
Dosis mxima por da no
de cilastatina.
mayor de 2 g

Ninguna de importancia

Hipersensibilidad a
betalactmicos

Adultos y >12 aos: 600mg Cada tableta contiene:


8 10 das
Nusea, diarrea, decoloracin de la Hipersensibilidad al frmaco o a
Puede registrarse un
VO cada 12hs
Linezolid 600 mg Valorar de acuerdo a
lengua, moniliasis oral,
cualquiera de los excipientes de aumento leve y reversible
Nios: 10mg/kg/dosis VO
evolucin
trombocitopenia, cefalea, prurito,
la frmula farmacutica
de la respuesta presora
cada 12hs
rash drmico, vmito, dolor
inducida por el clorhidrato
abdominal
de pseudoefedrina o por el

54

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

clorhidrato de
fenilpropalamina, en la
coadministracin con
linezolid
4291

Linezolid

Adultos: 600 mg cada 12 hs, Solucin inyectable


8 10 das
Nusea, diarrea, decoloracin de la Hipersensibilidad al frmaco o a Puede existir un aumento
en 30 a 120 minutos
Cada 100 mL
Valorar de acuerdo a
lengua, moniliasis oral,
cualquiera de los excipientes de leve y reversible de la
evolucin
la frmula farmacutica
Nios: 10mg/kg/dosis
contienen: Linezolid
trombocitopenia, cefalea, purito,
respuesta presora inducida
200 mg Envase con
rash drmico, vmito, dolor
por el clorhidrato de
pseudoefedrina o por el
bolsa con 300 mL
abdominal
clorhidrato de
fenilpropalamina, en la
coadministracin con el
linezolid

4578

Teicoplanina

400 mg 1 o 2 veces al da
7-10 das

4590

Tigeciclina

100 mg dosis inicial, seguida


de 50 mg c/12 hs
7-14 das

4251

Vancomicina

Administracin Intravenosa
Solucin inyectable
8 10 das
Ototoxicidad, nusea, fiebre,
(infusin, en 60 a 90
Cada frasco mpula Valorar de acuerdo a
hipersensibilidad inmediata,
minutos)
con polvo contiene:
evolucin
superinfecciones, nefrotoxicidad,
Adultos: 500 mg cada 6 hs o
Clorhidrato de
sndrome de cuello rojo
1 g cada 12 hs
vancomicina
Nios:
equivalente a 500 mg
Recin nacidos 10 mg/kg de
de vancomicina
peso corporal, divididos cada
8 a 24 hs Preescolares y
mayores: 30 a 45 mg/kg de
peso corporal/da, divididos
cada 8 hs
Dosis mxima 2 g/da

5315

Voriconazol

Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las Frasco mpula 200 mg


8 10 das
Trastornos vasculares, fiebre,
Ministracin concomitante con
primeras 24 hs, continuar 4
Valorar de acuerdo a erupcin cutnea, vmito, nusea,
terfenadina, astemizol,
mg/Kg c/12 hs
evolucin
diarrea, cefalea, edema perifrico, y cisaprida, pimocida, quinidina,
Variable
rifampicina, carbamacepina,
dolor abdominal
barbitricos, ergotamina,

mpula 400 mg/3 mL


8 10 das
o 2mg/3 mL
Valorar de acuerdo a
evolucin

Frasco de 50 mg

Fiebre, erupcin cutnea,


Es incompatible con
ototoxicidad, nefrotoxicidad,
aminoglucsidos, por lo que no
nusea, vmito, diarrea, mareo,
deben mezclarse en la misma
cefalea, elevacin de
jeringa. Su ministracin junto
transaminasas y fosfatasa alcalina
con aminoglucosidos,
amfotericina B, ciclosporina y
furosemida aumenta el riesgo
de ototoxicidad y
nefrotoxicidad

8 10 das
Nusea, vmito, diarrea, mareo,
Valorar de acuerdo a cefalea, flebitis, prurito, erupcin
evolucin
cutnea

55

Con warfarina vigilancia de


tiempos de coagulacin, con
anticonceptivos orales
disminuye eficacia
anticonceptiva

Hipersensibilidad al
frmaco

Hipersensibilidad al
frmaco.
Precauciones: la clase
glicilciclina es similar
estructuralmente a
tetraciclinas aumentando
las reacciones adversas

Con aminogluccidos,
Insuficiencia renal y/o
amfotericina B y cisplatino se heptica Hipersensibilidad
aumenta el riesgo de
a cualquiera de los
nefrotoxicidad
componentes de la
frmula

Hipersensibilidad al
frmaco, y ministracin
simultnea con:
terfenadina, astemizol,
cisaprida, pimocida,

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

dihidroeergotamina y sirulimus

quinidina, rifampicina,
carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroergotamina y
sirulimus

5317

Voriconazol
Voriconazol

Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las


primeras 24 hs, continuar 4
mg/Kg c/12 hs
Variable

Tab 50 mg

8 14 das
Trastornos vasculares, fiebre,
Ministracin concomitante con
Valorar de acuerdo a erupcin cutnea, vmito, nusea,
terfenadina, astemizol,
evolucin
diarrea, cefalea, edema perifrico, y cisaprida, pimocida, quinidina,
rifampicina, carbamacepina,
dolor abdominal
barbitricos, ergotamina,
dihidroeergotamina y sirulimus

Hipersensibilidad al
frmaco, y ministracin
simultnea con:
terfenadina, astemizol,
cisaprida, pimocida,
quinidina, rifampicina,
carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroergotamina y
sirulimus

5318

Voriconazol

Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las


primeras 24 hs, continuar 4
mg/Kg c/12 hs
Variable

Tab 200 mg

8 14 das
Trastornos vasculares, fiebre,
Ministracin concomitante con
Valorar de acuerdo a erupcin cutnea, vmito, nusea,
terfenadina, astemizol,
evolucin
diarrea, cefalea, edema perifrico, y cisaprida, pimocida, quinidina,
dolor abdominal
rifampicina, carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroeergotamina y sirulimus

Hipersensibilidad al
frmaco, y ministracin
simultnea con:
terfenadina, astemizol,
cisaprida, pimocida,
quinidina, rifampicina,
carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroergotamina y
sirulimus

56

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

6. Glosario
Trmino
Escala de Apache
Escala SOFA
ndice de Kirby
Inmunocompromiso

Multidrogorresistente
Neumona Asociada
Ventilacin Mecnica

Neumona Asociada a
Ventilacin
Mecnica
Tarda
Neumona Asociada a
Ventilacin
Mecnica
Temprana
Paciente de alto riesgo

Descripcin
Sistema de valoracin de la gravedad del estado de salud agudo y
crnico del paciente.
Sistema de valoracin de la disfuncin orgnica.
Medida de intercambio gaseoso alveolo-capilar. Se obtiene al dividir la
presin arterial de oxgeno (O2) entre la fraccin inspirada de O2
proporcionada (PaO2/FiO2).
Caractersticas del paciente que presenta una respuesta anormal en la
inmunidad humoral, con nfasis en la fagocitosis, que lo hacen ms
susceptible de desarrollar problemas infecciosos graves y sus
complicaciones. Esta alteracin de la inmunidad puede ser secundaria a
cncer, enfermedades con alteracin del sistema inmunolgico,
desnutricin grave, uso de citotxicos o esteroides.
Microorganismo (ms frecuentes bacilos Gram negativos) resistente a
2 o ms de los antimicrobianos usados habitualmente para tratar la
infeccin relacionada con ese microorganismo (Paterson D, 2006).
Es una complicacin pulmonar que se desarrolla posterior a 48 a 72
horas de la intubacin endotraqueal, en pacientes sometidos a
ventilacin mecnica, forma parte de las neumonas adquiridas en el
hospital.
Se se presenta despus de los 5 das de asistencia ventilatoria y
generalmente es causada por microorganismos intrahospitalarios que
colonizan la orofaringe.
Se presenta antes de los 5 das de asistencia mecnica a la ventilacin
(AMV) y generalmente es causada por microorganismos de la flora
orofarngea.
Grupo de pacientes que por sus condiciones fisiolgicas o de
enfermedad subyacente, deben considerarse inmunocomprometidos,
entre ellos se consideran: recin nacidos, cardipatas, neumpatas,
pacientes con inmunodeficiencia congnita o adquirida.
Nacimiento antes de la semana 32 de gestacin.

Recin nacido pretrmino


de bajo peso
Unidad de Cuidados rea hospitalaria en donde se atienden a los pacientes en estado crtico
Intensivos
y que rene las condiciones para mantener su homeostasis. Se utiliza
Intensivos (UC
(UCI)
como sinnimo unidad de terapia intensiva (UTI).

57

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

7. Bibliografa
1. Aka O, Koltka K, Uzel S, akar N, Pembeci K,. Sayan MA, Risk Factors for Early-onset, Ventilatorassociated Pneumonia in Critical Care Patients. Anesthesiology 2000; 93:63845.
2. Alp E, Voss A. Ventilator associated pneumonia and infection control. Ann Clin Microbiol Antimicrobial
2006; 5 (7): 1-11.
3. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of
Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
4. APIC Guide. Guide to the elimination of ventilator-associated-pneomonia 2009. www.apic.org
5. Balaguer A, Escribano J, Roqu M. Posicin de los neonatos que reciben ventilacin mecnica (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
6. Berton D, Kalil A, Cavalcanti M, Teixeira P. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database
Syst Rev 2008; CD006482.
7. Chan E, Ruest A, Meade M, Cook D. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically
ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889.
8. Chastre J, Wolff M, Fagon J, Chevret S, Thomas F, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic
therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2588-98.
9. Chen YC. Critical Analysis of the factors Associated with Enteral Feeding in Preventing VAP: A
Systematic Review. J Chin Med Assoc 2009; 72 (4): 171-8.
10. Craven D, Chroneou A, Zias N, Hjalmarson K. Ventilator-Associated tracheobronquitis* The Impact of
Targeted Antibiotic therapy on Patient Outcomes. Chest 2009; 135 (2): 521-528.
11. Daz E, Planas K, Rello J. Infecciones asociadas a los dispositivos utilizados para la ventilacin asistida.
Enferm Infecc Microbial Clin 2008; 26 (7): 465-70.
12. Drakulovic M, Torres A, Bauer T, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in
mechanically ventilated patients: A randomised trial. Lancet 1999; 354:1851.
13. Estella A, Monge I, Prez L, Sainz de Baranda A, Galn J, et al. Lavado broncoalveolar para el diagnstico
de neumona en enfermos en ventilacin mecnica. Med Intensiva 2008; 32 (9): 413-23.
14. Fartoukh M, Maitre B, Honore S, et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation: The clinical
pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:173.
15. Flenady VJ, Gray PH. Fisioterapia torcica para la prevencin de la morbilidad en recin nacidos
extubados de la asistencia respiratoria mecnica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.).
16. Foglia E, Dawn Meier M, Edward A. Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal and Pediatric
Intensive Care Unit Patients. Clin Microbiol Rev 2007; 409425III.

58

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

17. Gacouin A, Barbarot N, Camus C, Salomon S, Isslame S, Marque S. Late-Onset Ventilator-Associated


Pneumonia in Nontrauma Intensive Care Unit Patients. Anesth Analg 2009;109:1584 1590.
18. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, Valentino R, Bebear C, et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a
medical intensive care unit: impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia caused by
antibiotic-resistant gram-negative bacteria. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 837-43.
19. Hamer D. Treatment of nosocomial pneumonia and tracheobronchitis caused by multidrug-resistant
Pseudomonas aeruginosa with aerosolized colistin. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 328-30.
20. Hulzebos E, Helders P, Favi N, De Bie R, Brutel de la Riviere A, et al. Preoperative Intensive Inspiratory
Muscle Training to Prevent Postoperative Pulmonary Complications in High-Risk patients Undergoing
CABG Surgery. JAMA 2006; 296 (15): 1851-7.
21. Inglis GDT, Jardine LA, Davies MW. Profilaxis antibitica para reducir la morbilidad y la mortalidad en
recin nacidos bajo asistencia respiratoria (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
22. Koening SM, and. Truwit JD. Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment, and Prevention.
Clin Microbiol Rev. 2006;19 (4): 637657.
23. Kollef MH. Review of Recent Clinical Trials of Hospital-Acquired Pneumonia and Ventilator-Associated
Pneumonia: A Perspective from Academia Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S29S35.
24. Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, Veremakis C, Kerr K, Margolis BD et al. Silver-coated endotracheal
tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. JAMA 2008;
300:805.
25. Langer M, Haeusler E. Ventilator associated pneumonia (VAP): An Impossible Diagnosis? Call for a
pragmatic approach. Minerva Anestesiolgica 2009: 75 (10): 584-90.
26. Lorente L, Blot S, and Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated
pneumonia. Eur Respir J 2007; 30: 11931207.
27. Luna CM, Monteverde A, Rodrguez A, Apezteguia C, Zabert G, et al. Clinical guidelines for the treatment
of nosocomial pneumonia in Latin America: an interdisciplinary consensus document. Recommendations
of the Latin American Thoracic Society Arch Bronconeumol. 2005 Aug;41(8):439-56.
28. Manzoni P, Farina D, Leonessa M, Antonielli E, Galletto P. Risk Factors for Progression to Invasive
Fungal Infection in Preterm Neonates With Fungal Colonization. Pediatrics 2006; 118:2359-2364.
29. Masterton RG, Galloway A, French G, Street M, Armstrong J, Brown E. Guidelines for the management
of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired
Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2008; 62:
534.
30. NGC-6634 Prevention of ventilator-associated pneumonia. In: Prevention and control of healthcareassociated infections in Massachusetts. 2009
31. Paterson D, Ko W, Von Gottberg A, Casellas J, Mulazimoglu L, et al. Outcome of cephalosporin
treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39: 2206-12.
32. Petdachai W. Ventilator-associated pneumonia in a newborn intensive care unit. Southeast Asian J Trop
Med Public Health. 2004 Sep; 35(3):724-729.
33. Porzecanski I, Bowton D. Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2006;
130 (2): 597-604.

59

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

34. Rea-Neto A, Youssef N, Tuche F, Burnlhorst F, Ranieri V, et al. Diagnosis of ventilator associated
pneumonia: a systemic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56 (doi:10.1186/cc6877).
This article is online at: http://ccforum.com/content/12/2/R56
35. Rodvold KA. Collaborative Strategies for Improving Clinical Resource Utilization: How Pharmacists Can
Make a Difference. J Manag Care Pharm. 2009;15(5)(Suppl):S10-S14.
36. Rotstein C, Evans G, Born A, Grossman R, Light R, et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired
pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adult. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19 (1):
19-53.
37. Rubinstein E, Cammarata S, Oliphant T, et al. Linezolid (PNU-100766) versus vancomycin in the
treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double-blind, multicenter
study. Clin Infect Dis 2001; 32:402.
38. Safdar N, Crnich CJ, and Maki DG. The Pathogenesis of Ventilator-Associated Pneumonia: Its Relevance
to Developing Effective Strategies for Prevention. Respir Care 2005; 50(6): 725739.
39. SARI Working Group. Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults in
Ireland. February, 2011.This report is also available to download on the HPSC website at www.hpsc.ie.
40. Scannapieco FA, Yu J, Raghavendran K, Vacanti A, Owens SI, et al. A randomized trial of chlorhexidine
gluconate on oral bacterial pathogens in mechanically ventilated patients. Critical Care 2009, 13:R117
(doi:10.1186/cc7967). Online at: http://ccforum.com/content/13/4/R117
41. Spence K, Gillies D, Waterworth L. Aspiracin profunda versus poco profunda de sondas endotraqueales
en los recin nacidos y lactantes ventilados (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
42. Srinivasan R, Asselin J, Gildengorin G, Wiener-Kronish J, Flori HR. A prospective study of ventilatorassociated pneumonia in children. Pediatrics. 2009 Apr;123(4):1108-15.
43. Subirana M, Sol I, Benito S. Sistemas de aspiracin traqueal cerrados versus sistemas de aspiracin
traqueal abiertos para pacientes adultos con ventilacin mecnica. (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.), en www.thecochranelibrary.com
44. Torres A, Ferrer M, and Badia JR. Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital-Acquired and
Ventilator-Associated Pneumonia Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S48S53.
45. Yuan TM, Chen LH, Yu HM. Risk factors and outcomes for ventilator-associated pneumonia in neonatal
intensive care unit patients. J Perinat Med. 2007;35(4):334-8.
46. Wunderink R, Rello J, Cammarata S, et al. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies
of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003;
124:1789.

60

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin
interna, revisin, validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los
procesos realizados> de esta gua.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS


Srita. Luz Mara Manzanares Cruz

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajero
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

61

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de


Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar

Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo


Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca

Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Lic. Ana Belem Lpez Morales

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho

Analista Coordinador

Coordinador de Programas Mdicos

62

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

10. Directorio Sectorial y del Centro De


De sarrollador

Directorio sectorial

Directorio institucional.

Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones
Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General

Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular
Titul ar del organismo SNDIF

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General

63

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin
Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto
Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

64

Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitada
Secretario Tcnico

Вам также может понравиться