Eder Amilcar Gallegos Guzmn

Psiquiatra
Horario: 10 a.m. 11:00 a.m.

Depresin

HISTORIA CLNICA PSQUIATRICA

INTERROGATORIO DIRECTO
1.

FICHA DE IDENTIFICACIN
1.1.
Identificacin

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Nombres y apellidos: Sara Muoz

Gnero: femenino
Documentos de identidad: IFE
Procedencia: San Tecolco, Tehuacn, Puebla
Fecha de nacimiento y edad: 12 de febrero de 1950, 64 aos
Lugar de nacimiento: San Tecolco, Tehuacn, Puebla
Estado civil: Viuda
Escolaridad: Licenciatura
Profesin: Licenciada en Medicina
Ocupacin: Jubilada
Grupo tnico: Caucsica
Religin: No profesa
Nivel socioeconmico: Medio - alto
Entrevistador: Gallegos Guzmn Eder Amilcar
Informante confiabilidad: interrogatorio directo
Fechas de entrevistas:
1ra: 07 de febrero de 2014

1.2.
Motivo de consulta
La paciente se presenta con cefalea intensa por lo que pide anestsicos, refiere posterior a su atencin
tristeza, irritabilidad, prdida importante de peso en los ltimos seis meses, prdida de apetito, ideas de
menosprecio, falta de higiene personal y de su hogar, sentimientos de inutilidad, culpa, dificultad para
concentrarse, refiere ideas suicidas e intento de dicha accin con los anestsicos que solicitaba.
1.3.

Enfermedad actual

Probable depresin mayor.

o
o
o
o

1.4.
Historia Personal
Embarazo: refiere haber sido hija deseada, con consultas ginecolgicas adecuadas por parte de su
madre.
Parto: con sufrimiento fetal, APGAR de 6 y 9.
Lactancia y Desarrollo Psicomotor: no recuerda sus antecedentes, pero menciona haberse cado a
los 4 meses de su cuna.
Niez: hija de padres abogados, cuidada por una nana de tiempo completo misma que falleci y
causo repercusiones en su desarrollo social, aislada, con dificultades sociables y buen desempeo
acadmico.

Eder Amilcar Gallegos Guzmn

Psiquiatra
Horario: 10 a.m. 11:00 a.m.

Depresin

Adolescencia: desarrollo biolgico aparentemente normal, buen desempeo acadmico, malas

conductas sociales, refiere esconderse tras los sillones de la biblioteca a leer.

Adultez: intento de embarazo fallido, buen desempeo laboral, graduada como mdico y desempeo
su trabajo de tiempo completo, viuda hace seis meses mismo periodo en el que comienzan sus
sntomas, jubilada hace tres meses respecto a la fecha actual (08 de febrero de 2014).

Senectud:

Personalidad previa: alegre

Antecedentes Legales: ninguno

Actualmente tras haberse jubilado vive en casa sola, sin hijos ni parientes que la visiten, sola salir
los primeros meses a visitar a amigos y clubs de comedia, perdi intereses y slo permanece en
casa.
1.5.
Antecedentes Familiares
Madre materna y abuela materna con ciclotimia
Prima con depresin mayor.
1.6.
Historia Mdica Familiar
Sin antecedentes de importancia.

1.7.
Historia Mdica Personal
Antecedentes mdicos, quirrgicos, traumticos, txicos, alrgicos, ginecoobstetricos,
farmacolgicos, hospitalizaciones: accidente automovilstico a los 35 aos con prdida de la funcin
en un 30% de la articulacin de la rodilla derecha.
Otros antecedentes psiquitricos: TOC a los 33 aos.

2.
EXPLORACIN
a) Examen Fsico
Posicin pasiva.
Deambulacin normal.
Facie depresivo.
Consiente, orientada en tiempo y espacio.
Constitucin meso morfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 52 kg talla 1,64 m
Tegumentos: piel seca y maltratada en manos y cara, elasticidad disminuida, con unos nevos
pigmentados en la espalda, sin caractersticas de malignidad. No se palpan adenopatas.
Temperatura: 37,0C, axilar.
PA = 100/70 mm de Hg, en el brazo derecho, acostada..

Eder Amilcar Gallegos Guzmn

Psiquiatra
Horario: 10 a.m. 11:00 a.m.

Depresin

Exploracin por aparatos:

Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada.
Visin adecuada 18/20, fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias
disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de
calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: dientes en
estado no deseable denota falta de higiene en los ltimos meses; mucosa reseca. Sin
alteraciones evidentes de la audicin ni equilibrio.
Cuello: No se palpan adenopatas.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin
adenopatas.
Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se
palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medio
clavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4 ruido;
soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas.
Extremidades: sin alteraciones observables, coloracin normal sin manchas anormales, funcin
normal.

b) Examen Mental
o Porte y actitud
Porte pasivo y actitud depresiva.
o Conciencia
Consiente de su entorno y acciones, inconsciente del hecho de la prdida de su esposo de quien habla
mucho.
o
Orientacin
Orientada.
o
Sensopercepcin
Muestra ausencia de atencin e inters por las situaciones ajenas e incluso el hospital le puso sensible
durante la anamnesis.
o

Atencin
Distractibilidad: no presta atencin, pero no observa su alrededor con inters.
Disprosexias (Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia) hipoprosexia

o
Memoria
Buena memoria a corto plazo, los recuerdos que refiere de largo plazo, parecen mantenerse
conservados.

Eder Amilcar Gallegos Guzmn

Psiquiatra
Horario: 10 a.m. 11:00 a.m.

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o
Inteligencia
Superior.
o
Afecto
Sin seales de inters o afecto por nadie, slo por una prima a quien no ve en un ao.
o
Pensamiento
Alterado con ideas suicidas y negativas sobre si misma, sentimientos de inutilidad.
o
Juicio y Raciocinio
Buen juicio, mal raciocinio.
o

Lenguaje
- Lenguaje Oral: disminuido
- Lenguaje escrito: bueno
- Lenguaje mmico: disminuido

o
Conducta motora
Actitud pasiva con movimientos lentos.
o
La

Resumen de datos
paciente
presenta

depresin

mayor

con

seis

meses

de

3. DIAGNSTICO
-

EJE I Trastornos clnicos. Otras enfermedades que pueden ser foco de atencin clnica.
Trastorno de depresin mayor
EJE II T. De personalidad y retardo mental
Ninguno
EJE III Alteraciones medicas generales
Otitis media recurrente
EJE IV Problemas psicosociales y ambientales
Jubilacin y prdida de compaera
EJE V Valoracin global del funcionamiento
45 %

4. TRATAMIENTO
Antidepresivos: Sertralina, dosis nica diaria 50 mg durante un mes, esperar consulta.
5. PRONSTICO
Favorable

evolucin.