Revista Cardiologica

1
Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014
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REVISTA DE CARDIOLOGA CUERPO MDICO INSTITUTO NACIONAL CARDIOVASCULAR, es el rgano oficial del cuerpo
Mdico del Instituto Nacional Cardiovascular
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Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicacin no puede ser reproducido, ni transmitido por ningn
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de esta obra slo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley.
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Primera edicin, Lima , noviembre del 2014

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REVISTA DE CARDIOLOGA
CUERPO MDICO INSTITUTO NACIONAL
CARDIOVASCULAR
Vol. 1 Nm. 1 Noviembre 2014
Editorial
Perspectiva de investigacin en el INCOR
Marco La Torre Ortiz
Pag. 5
El Tratamiento de las enfermedades Cardiovasculares en EsSalud en los prximos 15 aos.
Frank Britto Palacios
Pag. 6
Artculo original
Una nueva teraputica no farmacologica para la hipertensin arterial resistente
Bertha Gonzales, Antonio Dager, Irma Arima, Christian Nolte, Ofelia Araoz,
Plinio Obregn, Carlos Snchez, Jos Ercilla, Luis Meja, Csar Conde,
Javier Obregn - Oblitas
Pag. 13
Hipertensin arterial pulmonar en el Instituto Nacional del Corazn EsSalud
Oscar Aguirre-Zurita, Jos Ercilla, Saul Sanabria
Pag. 18
Estimulacin selectiva del tracto de salida del ventrculo derecho en pacientes con cardiopata
de base
Jorge Salinas-Arce, Paula Solorzano Altamirano
Pag. 33
REPORTE DE CASOS
Rotura subaguda de pared libre de ventrculo izquierdo
Alberto Choton Vergara, Davide Magnani-Martinez Martnez,
Daniel Espinoza Alva, Jessica Espinoza PerezPrez, Sara Munive Rojas,
Jos Ral Delgado Arana
Pag. 25
Sndrome de Tako-Tsubo post cierre percutneo de ductus arterioso persistente
Javier Obregn - Oblitas, Carlos Snchez, Plinio Obregn, Irma Arima, Jos Ercilla, Csar
Conde, Luis Meja, Christian Nolte, Fredy Chipa, Bertha Gonzales
Pag. 31
Opinin
Educacin mdica virtual
Juan Manuel Menndez Garca
Pag. 38
Perspectiva de investigacin en el INCOR

Estimados lectores les presento a la Revista Mdica del Instituto Nacional Cardiovascular Carlos
Alberto Peschiera INCOR, que es el final de un esfuerzo por tratar de comunicarnos con ustedes
para compartir nuestras experiencias en el mundo de la cardiologa y todas sus subespecialidades,
no como simples espectadores, sino como miembros activos de los cambios que experimenta
nuestra especialidad, el objetivo es convocarlos a todos para que sumadas nuestras vivencias
tengamos una idea real del statu quo de la cardiologa en el pas, no mirando al exterior, sino
analizando las informaciones de todos los puntos de nuestro amado pas.
La revista en cada una de sus secciones abre sus brazos para atender a todos aquellos que deseen
compartir con nosotros sus comunicaciones, comprende temas de revisin, artculos originales,
imgenes en cardiologa, de las instituciones del pas dedicadas a la especialidad, contamos
con el apoyo de colegas de reconocida trayectoria a nivel internacional que nos apoyarn en la
revisin de artculos y envo temas de actualidad e inters para todos nosotros.
Publicaremos el calendario de las actividades cientficas realizadas en el INCOR como ponencias,
cursos y congresos, actividades que deseamos compartir con ustedes, de otra forma esperamos
recibir los calendarios de actividades de sus hospitales o clnicas para ayudar a su difusin o
aportar, si es su deseo con la experiencia de alguno de nuestros asociados, contamos con la
pgina web: www.cmincor.org, donde estar la revista, de manera que puedan conocer las fechas
de las actividades cientficas relacionadas con la cardiologa y sus sub especialidades.
Quedan pues, estimados colegas, invitados a compartir esta nueva experiencia que busca
unir esfuerzos en pro de la cardiologa del pas en base a nuestras experiencias, con todas las
dificultades que con lleva dedicarse a la investigacin, pero juntos la carga ser menos pesada
y tendremos la alegra de no sentirnos solos, formar parte de una comunidad, las comunidad
cardiolgica del Per, bienvenidos.
Marco La Torre Ortiz
Ex-Presidente Cuerpo Mdico INCOR
El tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares
en EsSalud en los prximos 15 aos
Sean mis primeras palabras para agradecer
la iniciativa del Cuerpo Mdico del INCOR en
publicar nuestra experiencia y adems de
permitirme de escribir estas lneas.
Las
enfermedades
cardiovasculares
se
convertirn, si no lo son ya, en el principal
problema de salud que afrontar EsSalud en los
prximos aos. A pesar de los muchos avances
en prevencin, diagnstico y tratamiento, todos
podramos afirmar que la atencin cardiovascular
actualmente est en crisis, esto se basa en la falta
de recurso humano calificado, renovacin de
equipo biomdico, el incremento de los costos
y los obstculos que existen para establecer
formas eficaces de atencin.
Las enfermedades cardiovasculares son la
primera causa de muerte en el mundo: los
factores de riesgo estn bien establecidos. Existe
una amplia evidencia de que la enfermedad
cardiovascular puede prevenirse con cambios
en el estilo de vida y un mejor uso de frmacos
disponibles, pero debemos ser conscientes que
que la prevencin slo retrasa la aparicin, en
vez de erradicar la enfermedad cardiovascular.
Sobre el dficit de Recurso Humano
La disponibilidad de cardilogos y cirujanos
cardiovasculares vara en nuestros hospitales.
Existen soluciones a este problema, como
apoyarnos en Medicina Interna para la
realizacin del Riesgo Quirrgico. La cardiologa
evoluciona hacia la medicina cardiovascular
en la que la enfermedad se aborda desde
una perspectiva ms amplia. Esto llevar a
cambios en la forma que brindamos la atencin,
orientndola hacia una atencin por procesos
y un manejo integral por paciente; formacin
de equipos multidisciplinarios integrados
por cardilogos subespecializados, cirujanos
cardiovasculares, mdicos de atencin primaria,
otras especialidades y servicios auxiliares. En
estos equipos se disminuirn las competencias
entre las especialidades, fomentando la
cooperacin, como en el caso de; la cardiopata
coronaria isqumica, insuficiencia cardiaca

y trasplante, enfermedades valvulares y la
pediatra cardiovascular.
Se desarrollarn servicios clnicos conjuntos y
procesos de atencin especfica en: sndrome
coronario
agudo,
imagen
diagnstica
cardiovascular y arritmias.
Por razones logsticas, inicialmente los equipos
y dems servicios necesarios para el manejo
de estos procesos podrn estar localizados en
distintas reas del hospital. Sin embargo, en
un futuro diseo hospitalario hay que tener en
cuenta esta organizacin.
De acuerdo con las predicciones epidemiolgicas
para poder garantizar los beneficios de una
atencin especializada sern necesarios un
mayor nmero de cardilogos clnicos que
tendrn la responsabilidad del manejo de los
pacientes cardiovasculares. Estos cardilogos
clnicos no sern cardilogos por defecto, por
el contrario debern ajustarse a un nuevo perfil,
con una formacin ms amplia en medicina
cardiovascular y en temas afines y en la
coordinacin de los procesos clnicos.
En base a la experiencia disponible, se aprecia una
necesidad urgente de mejorar la implementacin
de las guas de prctica clnica a nivel nacional. Se
necesitan de medios adecuados para despertar el
inters de mdicos, pacientes y polticos sobre las
guas. Se debe fomentar el desarrollo de estudios
observacionales para analizar el resultado a largo
plazo de la implementacin de las guas. En estos
estudios, adems de la adherencia a dichas guas,
se evaluarn tambin si la medicina basada
en evidencia es reproducible y transferible a
la prctica clnica local. Los resultados de estas
investigaciones se utilizarn de forma continua
para guiar y estimular la mejora de la calidad.
Frank Britto Palacios
Director del INCOR
Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):7-11
Gonzales et. al.
Artculo original
Denervacin renal:
Una nueva teraputica no farmacolgica

para la hipertensin arterial resistente
Informe de los primeros procedimientos en el Instituto Nacional
del Corazn Essalud Lima Per
Bertha Gonzales*, Antonio Dager**, Irma Arima, Christian Nolte, Ofelia Araoz, Plinio Obregn, Carlos Snchez, Jos
Ercilla, Luis Meja, Csar Conde, Javier Obregn - Oblitas.
*Jefa del Servicio de Cardiologa Intervencionista
**Cardilogo Intervencionista del Centro de Angiografa de Occidente- Clnica COM Familiar Pereyra Colombia
Resumen
Se informa acerca de dos pacientes con
hipertensin arterial resistente tratada
exitosamente con denervacin renal. Este
novedoso tratamiento consiste en la ablacin
parcial de la inervacin renal mediante la
aplicacin de radiofrecuencia en la superficie
luminal de las arterias renales empleando
tcnicas de cateterismo vascular. Estos son
los primeros casos realizados en el Instituto
Nacional del Corazn (INCOR) EsSalud y
representan el inicio de una gran experiencia
para ofrecer una alternativa ms en el manejo
de este tipo de pacientes.
Abstract
It reports about two patients with resistant
arterial hypertension treated successfully
with renal denervation. This novel treatment
consists in the partial ablation of the renal
innervation by radiofrequency application on
the luminal surface of the renal artery using
vascular catheterization techniques. These are
the first cases performed at Instituto Nacional
del Corazn (INCOR) EsSalud and represent the
beginning of a great experience to provide an
alternative in the management of these kind of
patients.
Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) resistente se
define como aquella que no se logra mantener
en cifras normales a pesar de que el paciente
recibe tres o ms frmacos antihipertensivos
a dosis mximas toleradas, incluyendo un

diurtico (1). A pesar de la amplia gama de
medicamentos que existen para tratar la HTA,
se calcula que el 20% de los hipertensos tiene
resistencia al tratamiento mdico (2).
Hasta hace dos aos se careca de otras
alternativas de tratamiento para este grupo de
pacientes que, como consecuencia, constituyen
un subgrupo con riesgo cardiovascular
incrementado (1-3).
Un mecanismo importante en la fisiopatologa
de la HTA es la hiperactividad del sistema
simptico central, en particular por sus
vas eferente y aferente con el rin (4). La
denervacin simptica renal (DSR) se ide
para bloquear este mecanismo mediante
la ablacin de la inervacin renal con la
aplicacin de energa de radiofrecuencia sobre
la superficie luminal de las arterias renales
(5). El primer trabajo sobre DSR, realizado en
45 pacientes con HTA resistente, report que
este tratamiento se asoci con una reduccin
significativa y progresiva de la presin arterial
(PA) (14 mmHg la sistlica y 10 mmHg la
diastlica a los 30 das y 27/17 mmHg a un
ao) (5), efecto teraputico que se mantuvo a
dos aos (6).
En la actualidad, slo existe un sistema
especficamente desarrollado para realizar
la DSR (Ardian, adquirido por la compaa
Medtronic en enero de 2011), el mismo que ha
sido aprobado para su uso en Europa .
Por otro lado, se han establecido como

requisitos anatmicos para realizar la DSR: que
exista una sola arteria renal por rin y que
la arteria renal tenga un dimetro > 4 mm y
una longitud > 20 mm (para permitir que las
ablaciones estn separadas por 5 mm) (5,6).
En este trabajo comunicamos los primeros
casos de DSR realizados en INCOR EsSalud en
dos pacientes con HTA grave y resistente a
dosis mximas y toleradas de tres frmacos.
Presentacin del caso 1
Mujer de 80 aos de edad con historia de
Hipertensin arterial y diabetes mellitus
tipo II desde hace 20 aos, revascularizacin
miocrdica quirrgica los aos 1993 y 2005,
portadora de marcapaso definitivo desde
noviembre del 2011 por disfuncin de nodo.
Los ltimos 5 aos tuvo modificaciones
frecuentes de frmacos, a dosis y en nmero
que fueron incrementados progresivamente,
sin lograr controlar la HTA, razn por la cual fue
referida a nuestro centro.
A su ingreso se encontr en clase funcional I de
la New York Heart Association (NYHA), (peso:
48 kg; talla: 1.48 m; ndice de masa corporal
[IMC]: 21.9 kg/m2), PA de 162/72 mmHg. El
ecocardiograma mostr hipertrofia ventricular
izquierda moderada, insuficiencia mitral leve a
moderada, disfuncin diastlica del ventrculo
izquierdo con fraccin de expulsin conservada
(66%). Mediante estudios de laboratorio
e imagen se descart HTA secundaria y se
corrobor funcin renal conservada (creatinina:
0.91 mg/dl; tasa de filtracin glomerular: 64,86
ml/min/1.73 m2 por frmula Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI]).
Se indic Valsartan 320 mg/da, nifedipino 30
mg/da, atenolol 50 mg/da, terazocina 2,5
mg/da e hidroclorotiazida 25 mg/da.
Con el tratamiento arriba descrito, la
monitorizacin ambulatoria de la presin
arterial (MAPA) se comprob una presin
promedio global de 157/72 mmHg.
Presentacin de caso 2
Mujer de 46 aos con historia de hipertensin
arterial, dislipidemia, estrs, cierre de
comunicacin interauricular (CIA) en 1998; ,
Gonzales et. al.
el mismo ao luego de su segundo embarazo

inicia cuadro hipertensivo, con mltiples
ingresos por emergencia con presiones de
210/120 mmHg. Estado basal Clase funcional
I, con IMC 29,8 kg/ m2 y PA 160/100 mmHg.
El ecocardiograma mostr funcin sistlica
de ventrculo izquierdo (VI) 56%, hipertrofia
moderada de VI, disfuncin diastlica tipo I,
insuficiencia mitral leve, septum interauricular
aneurismtico sin evidencia de shunt residual.
Mediante exmenes auxiliares se descart
HTA secundaria, la funcin renal se encontr
conservada (creatinina 0,52 mg/dl, y la
tasa de filtracin glomerular fue del 100%).
La medicacin que recibe habitualmente
la paciente: irbesartan 300 mg/d,
hidroclorotiazida, 12,5 mg/d, amlodipino 5
mg/d (no tolera dosis mayores por efectos
adversos). El MAPA preablacin muestra una
PA promedio de 167/108 mmHg.
Caractersticas del sistema de ablacin
empleado
Para las ablaciones se utiliz el sistema de
denervacin renal Simplicity TM (Medtronic)
que consiste en un catter de radiofrecuencia
flexible de 108 cm de longitud, compatible con
catter gua de 6F ; y un generador automtico
ARDIAN de bajo poder y algoritmo de seguridad
incorporado.
Procedimiento
Las pacientes fueron plenamente informadas
del procedimiento de ablacin y dieron
firmaron su consentimiento informado. El
procedimiento se realiz el 02 de octubre
de 2013, bajo sedacin/analgesia por el
anestesilogo y con el apoyo de la ingeniera
biomdica experta en el sistema de ablacin.
Por acceso femoral derecho se realiz
angiografa renal selectiva bilateral con catter
6F (Fig. 2), seguido de la introduccin del catter
de ablacin a travs de un introductor vascular

6F con vlvula hemosttica. Las ablaciones se
iniciaron en las ramas principales para un total
de seis ablaciones en la arteria principal, de la
zona distal a la proximal, con la ltima ablacin
se realiz a nivel del techo de la arteria renal.
El procedimiento se repiti en la arteria renal
contralateral (Fig. 2). La canulacin selectiva de
las diferentes ramas de las arterias renales se
logr con relativa facilidad; todas las ablaciones
fueron con energa de 8 W y una duracin de
2 min. La primera paciente present espasmo
de arteria renal durante el procedimiento que
revirti con la administracin de 200 ug de
nitroglicerina intraarterial. No fue necesaria la
modificacin de los parmetros de marcapaso
para el procedimiento. La angiografa de
control mostr buen flujo de ambas arterias
renales sin evidencia de diseccin, ni otras
complicaciones. Se us 100 cc y 180 cc de
contraste respetivamente.
Gonzales et. al.
Evolucin
Al alta las pacientes continuaron con
tratamiento mdico de acuerdo a la PA. A los
dos das de la DSR, la primera paciente tuvo una
PA promedio de 131/60 mmHg y la segunda
paciente 125/77 mmHg, con un promedio de
disminucin de 20% de acuerdo al registro del
MAPA. Fueron dadas de alta para vigilancia
semanal en la consulta externa. Se observ
una elevacin transitoria de creatinina en la
primera paciente que revirti en el seguimiento
sin necesidad de tratamiento coadyuvante.
1.
2.
Figura 4. MAPA control de ambas pacientes a las 48 horas post ablacin

bajo su mismo esquema teraputico (Paciente 1 y 2 respectivamente).
Figura 2 Denervacin Renal primer caso. A: arteriografa

selectiva de arteria renal derecha (ARD). B: Denervacin
renal derecha. C: Angiografa control de ARD. D:
Arteriografa selectiva de la arteria renal izquierda (ARI) E:
Denervacin renal izquierda. F: Angiografa control de ARI
Figura 3. Denervacin Renal segundo caso. A: Denervacin renal

derecha. B: Angiografa control selectiva de ARD. C: Denervacin
renal izquierda. D: Angiografa control selectiva de ARI
Discusin
La prevalencia de la hipertensin arterial en el
Per, segn el estudio TORNASOL II (T.II.), se ha
incrementado del 23.7% al 27.3%. El estudio
TORNASOL II (10), ha mostrado que en cinco
aos se ha incrementado significativamente
la prevalencia de la hipertensin arterial en
el pas, en todas sus ciudades y regiones as
como en todos los niveles socioeconmicos,
educativos, edades y gneros de nuestra
poblacin Por tanto la HTA es el factor de riesgo
cardiovascular ms prevalente en nuestro
medio y es bien conocido su efecto deletreo,
con un aumento de la mortalidad al doble por
cada 20 mmHg. de incremento de la presin
arterial (PA).
La HTA por su trascendencia sanitaria y
socioeconmica es un problema de salud
pblica; y a pesar que el manejo teraputico
de la hipertensin arterial ha mejorado
sensiblemente en nuestro pas, an persisten
lagunas importantes en cuanto a su grado de

control.
La no adhesin y la inercia teraputica, el
tratamiento antihipertensivo insuficiente
o inadecuado, as como las caractersticas
propias de las distintas formas de HTA, son
reconocidos factores contribuyentes a su
inadecuado control y, por ende, al aumento de
la morbilidad y mortalidad de origen vascular.
Una de las formas de HTA que lleva aparejada
mayor morbilidad y mortalidad, a la vez que
mayores costos directos e indirectos derivados
de su manejo diagnstico-teraputico, es la
HTA resistente o refractaria. Aunque no existen
estudios especficamente dirigidos a tal fin,
su prevalencia se estima entre 10-15% de la
poblacin hipertensa, siendo doblemente
ms elevada en determinados subgrupos
de hipertensos, como obesos, diabticos,
personas con insuficiencia renal crnica o
con sndrome de apnea del sueo. En ellos, la
denervacin de las fibras simpticas localizadas
en la pared de la arteria renal ha demostrado
de forma consistente su efectividad en reducir
las cifras de presin arterial . Datos provenien
tes de los ensayos clnicos Simplicity HTN-1 y
Simplicity HTN-2 nos permiten evaluar a corto
y largo plazo (hasta 36 meses) los efectos
antihipertensivos y la seguridad de esta tcnica
teraputica.
As, datos del estudio Simplicity HTN-1,
primer estudio no aleatorizado que inclua
inicialmente 45 hipertensos refractarios, nos
permiti observar un descenso promedio de
PA sistlica y diastlica de 25 y 12 mmHg
respectivamente a los 6 meses de la aplicacin
del procedimiento. Una ampliacin de este
estudio hasta 153 pacientes14 mostr como
resultados un descenso promedio de PA de 32
y 14 mmHg a los 2 aos de seguimiento y un
control de PA (< 140/90 mmHg) en el 39% de
los casos a los 12 meses, que permaneca sin
cambios a los 2 aos e incluso se acompaaba
de un aumento del nmero inicial de no
Gonzales et. al.
10
respondedores . en relacin a la seguridad

demostr un buen perfil de seguridad, ya que
slo el 3% present algn efecto secundario
al procedimiento, producindose slo un caso
de diseccin de la arteria renal y otro caso de
progresin de una estenosis renal previa.
Igualmente significativos son los datos
del Simplicity HTN-2, estudio aleatorizado
1:1, frente a grupo control, que incluy
106 hipertensos refractarios con 5 o ms
antihipertensivos a dosis altas. Frente al grupo
control, que no modific significativamente sus
cifras tensionales, los pacientes sometidos a
DNSR redujeron progresivamente su PA hasta
alcanzar un descenso promedio de PA sistlica y
diastlica de 32 y 12 mmHg respectivamente
a los 12 meses, si bien a los 6 meses el 39% ya
presentaban una PA sistlica < 140 mmHg y el
20% requiri disminucin de la medicacin
antihipertensiva15. Frente a los beneficios
tensionales, el 10% de los pacientes no se
benefici de la DNSR, siendo el descenso de la
PA sistlica conseguido inferior a 10 mmHg.
Sin duda, lo primero es descartar la existencia
de pseudorresistencia, siendo preciso por tanto
una adecuada evaluacin del paciente, desde
la confirmacin de resistencia al tratamiento
mediante la realizacin de la medida
ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 horas y
la correccin de factores exgenos que puedan
mantener elevada la PA, hasta agotar todas las
posibilidades de control con la utilizacin de
combinaciones complementarias y mltiples
de antihipertensivos a dosis plenas. Asimismo,
debemos descartar causas secundarias de HTA
y, por ltimo, en cada paciente individualizado
debera valorarse la relacin costo-eficacia y
costo-efectividad del procedimiento.
El presente reporte confirma los hallazgos de
los estudios preliminares realizados en los
ltimos aos, y demuestra que la denervacin
renal simptica con radiofrecuencia aplicada a
travs de un catter endovascular reduce de
forma eficaz las cifras de PA en pacientes con

HTA resistente, y que el procedimiento no se
asocia con efectos adversos importantes.
En conclusin, la denervacin de arterias
renales es un procedimiento eficaz, con
buenos resultados a largo plazo, sencillo y
escasas complicaciones. Sin embargo, se debe
seleccionar adecuadamente a los pacientes y
es importantsimo dejar clara la definicin de
hipertensin arterial resistente y no olvidar que
las medidas higinico-dietticas, los estilos de
vida saludables, y las terapias farmacolgicas
continuarn formando parte fundamental del
tratamiento.
Es importante comentar que el procedimiento
debe efectuarse en centros hospitalarios
por personal con suficiente experiencia en el
manejo de pacientes con HTA resistente y de
estas tcnicas endovasculares.
Finalmente, aunque la tcnica de DSR parece
bastante prometedora, an quedan una
serie de debats abiertos referidos a aspectos
como la identificacin de predictores directos
del xito teraputico, la comprobacin
intraprocedimiento de la efectividad de la
DSR, mtodos para la evaluacin de un posible
proceso de reinervacin, valoracin de efectos
sobre rganos diana y asimismo de la eficacia
de otros procedimientos con posibilidad
de producir denervacin (ultrasonidos,
microondas, lser, crioterapia, etc.).
Agradecimientos
Los autores agradecen la asesora tcnica
recibida del Dr. Jorge Antonio Dager,
especialista en procedimientos de ablacin
renal por radiofrecuencia.
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Aguirre - Zurita et. al.
12
Artculo original
Hipertensin arterial pulmonar en el

Instituto Nacional del Corazn EsSalud
Terapia de combinacin guiada por objetivos:
ms all del sildenafilo
Oscar Aguirre-Zurita1, Jos Ercilla2, Saul Sanabria3.

Unidad Insuficiencia Cardiaca, Trasplante Cardiaco e Hipertensin Pulmonar.
Instituto Nacional Cardiovascular. (INCOR)
Resumen
La Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP) tiene
una sobrevida promedio de 2 aos, vara segn
etiologa, estratificacin y terapia recibida
(0.5 - 4 aos). La terapia guiada por objetivos
ha logrado mejorar la expectativa de vida.
La terapia de combinacin actualmente est
indicada si hay fracaso a con la monoterapia.
El Instituto Nacional Cardiovascular EsSalud,
registra 42 pacientes con HTP, de cuales
presentamos una serie inicial de 6 pacientes
en monoterapia con sildenafilo (> 6 meses),
que presentan progresin de enfermedad
y deterioro hemodinmico (Clasificacin
Funcional NYHA 3-4, Test 6 minutos <300m,
NT-proBNP elevado (>1400 pg/ml) por lo que
se agreg terapia con bosentan. Mtodos:
Registro prospectivo comparativo antes y
despus de adicionar bosentan. Seguimiento:
6 meses. Resultados: Caractersticas: Edad: 31
12.5 aos, Proporcin Mujer/Hombre: 2/1.
Etiologa: Idioptica/Eisenmenger: 3/3. Dosis
de Sildenafilo: 89 39 mg/da, durante un
periodo de 56.5 49 meses. Hemodinmica
Basal: PA Pulmonar (PAP) media: 64.717.9
mmHg. Resistencia Vascular Pulmonar: 19.4
9.3 W. Presin Aurcula Derecha: 10.7
5.9 mmHg. Evolucin: T6M (Basal/Control)
267476m; p=0.001, NHYA (Basal/ Control)
3.3 1.5 p=0.006, NT-proBNP (Basal/Control)
2914 1199 pg/ml; p=0.06, PA sistlica al
mximo esfuerzo >120mmHg en 4/6 pacientes

(idioptica), reduccin de hemoptisis y
ausencia de sncope en pacientes con
sndrome Eisenmenger. Las transaminasas no
se elevaron durante el seguimiento (TGO: 267
a 263; p=0.92 y TGP: 199 a 176; p=0.19).
Conclusin: Esta experiencia inicial exitosa,
propone una seleccin precoz y seguimiento
adecuado en pacientes de alto riesgo, vigilando
variables de eficacia y seguridad que auguren
mejor sobrevida.
Palabras Clave: hipertensin pulmonar, terapia
combinacin, sildenafilo, bosentan.
Abstract
Pulmonary arterial hypertension (P.A.H.) has a
2 years average survival , it depends on etiology,
stratification and therapy (0.5 4 years).
Goal-directed therapy has shown improve
survival. Currently, combination therapy is set
when monotherapy has failed. There are 42
pulmonary hypertension patients at Instituto
Nacional del Corazn EsSalud, from we have a
6-initial PAH patients who we started bosentan
after clinical and hemodynamic impairment on
sildenafil therapy. Methods: Prospective and
comparative registry before and after bosentan
initiation. Follow up: 6 months. Results: Age:
31 12.5 y.o. Gender: 2/1 Female. Etiology:
idiopathic / Eisenmenger: 3/3, sildenafil mean
(1) Unidad Insuficiencia Cardiaca e Hipertensin Pulmonar. Comit Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardiaco. Unidad Cuidados
Intensivos Cardiolgicos. INCOR EsSalud. Lima. Per. Jirn Coronel Zegarra 417. Jess Mara. Lima 11. aguirrecardio@peru.com. 999630720.
Fax. 2657113
(2) Unidad Hipertensin Pulmonar. Servicio de Intervencionismo. INCOR EsSalud. Lima. Per.
(3) Unidad Hipertensin Pulmonar. INCOR EsSalud. Lima. Per.
dose: 89 39 mg/d, during 56.5 49 months.

Hemodynamic Data: mean PAP: 64.717.9
mmHg, PVR: 19.4 9.3 W, RA pressure: 10.5
5.9 mmHg. Evolution: 6-MWT: 267 476
m, p=0.001. NYHA Class: 3.3 1.5. p=0.006,
NT-proBNP: 2914 1199 pg/ml; p=0.06,
Max. Systolic PA pressure in exercise > 120
mmHg: 4/6 pt.( idiopathic). Hemoptysis and
syncope resolution in all Eisenmenger patients.
Uneventful iver enzymes tests were performed
(ALT: 199 a 176; p=0.19. AST: 267 a 263;
p=0.92). Conclusion: This first successful
experience aims to early stratification and
properly follow up for high-risk patients,
looking for specifical outcome variables to
ensure better survival.
Keywords:
pulmonary
hypertension,
combination therapy, sildenafil, bosentan.
Introduccion
La Hipertensin Pulmonar (HTP) es una
enfermedad progresiva que compromete
la vasculatura pulmonar conduciendo a la
Insuficiencia Cardiaca Derecha y muerte1.
La clasificacin de Niza 2013 subdivide esta
patologa en 5 grupos, de los cuales el Grupo
I o Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP) ha
convocado gran inters en investigacin por lo
complejo de su etiopatogenia, lo cual va de la
mano con el galopante crecimiento de la Terapia
Basada en Evidencia. La Farmacoterapia sigue
tres objetivos teraputicos involucrados en la
patognesis de la enfermedad; estos incluyen
la va de las prostaciclinas (epoprostenol,
treprostinil, Iloprost), de las endotelinas
(bosentan, ambrisentan y macitentan) y la
va del xido ntrico (sildenafilo, tadalafilo
y riociguat). Todos mejoran la capacidad
funcional y la hemodinmica pulmonar con
efectos vasodilatadores y antiproliferativos en
la vasculatura pulmonar2.
13
Metaanlisis de ensayos clnicos en Monoterapia han mostrado beneficio de la terapia

especifica en la sobrevida3,4, hecho que es
comprobado en estudios observacionales
versus cohortes histricas previas5-7. Sin
embargo, la HTP sigue siendo progresiva
y fatal, con un amplio camino an por
recorrer (terapias an en vas de aprobacin:
Macitentan) especialmente para ciertos
subgrupos de pacientes caracterizados por
estadios ms avanzados7.
La terapia de combinacin interviene
en mltiples blancos teraputicos con
posibilidades de mejorar sobrevida sin
comprometer la seguridad ni incrementar
la toxicidad8. No obstante algunos ensayos
clnicos9,10 y metanalisis11 han tenido resultados
discrepantes en cuanto a eficacia, estos
han sido aceptables en cuanto a seguridad.
Generalmente los estudios con terapia de
combinacin han incluido el segundo frmaco
a priori y desde el inicio del protocolo, mas
no dependiendo de resultados de eficacia
logrados. La terapia secuencial guiada por
el logro de objetivos plantea una atractiva
alternativa en la que existe una permanente
vigilancia del cumplimiento de metas,
estrategia que ha sido observada por Benza y
col12 y Hoeper y col13 y se espera los resultados
del ensayo clnico ATHENA-1.
El Instituto Nacional Cardiovascular de EsSalud
ha incrementado recientemente las opciones
farmacolgicas orales para el tratamiento
para HTP, por lo que este reporte muestra la
experiencia inicial de pacientes que reciben
terapia combinada con sildenafilo y bosentan
desde mayo de 2012 hasta la actualidad y que
hayan completado un seguimiento de al menos
6 meses.
Mtodos
Registro unicntrico, abierto, prospectivo
y comparativo. Se registraron todos los
pacientes con H.A.P. en el Instituto Nacional
Cardiovascular-INCOR, que hayan mostrado

progresin de la enfermedad y deterioro
hemodinmico en terapia con sildenafilo los
ltimos 3 meses y que hayan completado un
seguimiento mnimo de 6 meses. Progresin
de Enfermedad fue definida: 1. Clnicamente:
sncope, Capacidad Funcional (Clasificacin
de Asociacin Americana del Corazn (NYHA)
/ Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
estadios III o IV. 2. Test Caminata 6 minutos <
300 m. Deterioro hemodinmico: Hallazgos en
cateterismo cardiaco derecho (Mtodo Fick):
Presin de Aurcula Derecha >15 mmHg o ndice
cardiaco < 2.0 l/m/m2. Se excluyeron pacientes
con niveles de transaminasas superiores a 3
veces el lmite superior normal (LSN) y aquellos
hospitalizados por falla derecha aguda con
necesidad de frmacos parenterales. Una vez
definidos estos criterios se inici bosentan
segn peso: ms de 40 kg: 62.5 mg BID por 30
das y posteriormente 125 mg BID. menos de 40
kg: 62.5 mg QD por 30 das y luego 62.5 mg BID.
La capacidad funcional fue evaluada por criterio
clnico (Clasificacin NYHA/OMS) y mediante
el test caminata 6 minutos que consisti en
tomar la mayor distancia lograda en 2 pruebas
consecutivas separadas en 60 minutos . Cada
prueba se realiz en un corredor de 30 metros
de longitud aproximadamente a la misma hora
del da ( 2 horas).
Se realizaron exmenes de laboratorio
rutinario donde se midieron: NT-proBNP basal
y al 6 mes as como niveles de transaminasas
sricas (TGO/TGP) al 1 y 6 mes de iniciado el
tratamiento combinado.
Anlisis estadstico
Todos los valores estn presentados en
promedios DS. Los cambios desde el estado
basal y despus de 6 meses de iniciada la
terapia combinada se evaluaron utilizando
el test t de student pareado para variables
continuas. EL valor p < 0.05 a dos colas fue
considerado estadsticamente significativo.
14
Resultados
Cuarenta y dos pacientes con HTP (excluyendo
pacientes con cardiopata Izquierda: Grupo 2)
fueron registrados desde Mayo 2012 a Abril
2013, de los cuales 36 pertenecan al grupo de
H.A.P.
Pacientes con Hipertensin Pulmonar
42 Pacientes con Hipertensin
pulmonar, excepto Grupo 2.
2 pacientes con Enfermedad Pulmonar

Grupo 3
3 pacientes con Hipertensin Pulmonar
Tromboemblica : Grupo 4
1 paciente con Anemia Hemoltica:
Grupo 5
36 Pacientes con Hipertensin

Arteria Pulmonar: Grupo 1.
Se registraron 36 pacientes con H.A.P., la edad

media fue de 29 (7 63) aos y el 61% fueron de
sexo femenino. La cuarta parte de los pacientes
fueron considerados de etiologa Idioptica, el
72% fueron asociados a Cardiopata Congnita
mientras que un 3% asociado a patologa
porto-pulmonar. Se demostr vasorreactividad
en 1 (3%) paciente. En todos los pacientes se
mantuvo la terapia convencional que incluye
diurticos, warfarina, digoxina y amiodarona.
Ningn paciente tuvo terapia vigente con
antagonistas de canales de calcio. Tabla 1.
Tabla 1. Pacientes con Hipertensin Arterial Pulmonar
(H.A.P.)
Nmero 36
Edad
Sexo Femenino
Etiologa:
Idioptica
Porto-Pulmonar
C. Congnita

29 (7 63)
61 %
9 (25%)
1 (3 %)
26 (72%)
Vasorreactividad:
Frmacos:
Furosemida
Warfarina
Espironolactona
Digoxina
Amiodarona
1 (3 %)
Eficacia: Mejora clnica y de pronstico
69 %
41 %
37 %
49 %
7%
Un total de 12 (33%) pacientes del grupo

de H.A.P. reciben Bosentan, sin embargo
6 (17%) pacientes. reunieron los criterios
antes expuestos, fueron predominantemente
mujeres y la mitad de ellos sin etiologa
identificada (idioptica). La dosis y el tiempo
de uso promedio de sildenafilo fue de 112.5
mg/d y 33 meses respectivamente. Tabla 2.
Tabla 2. Pacientes con H.A.P. en terapia combinada
Nmero
6

Edad 31 12.5 (21 59)
Sexo Femenino 4/6 (67%)
Etiologa:
Idioptica
3/6
C. Congnita:
Eisenmenger 3/6
Uso de sildenafilo:
Dosis (mg/d) 89 39
Tiempo (meses)
56.5 49
Hemodinmia Basal
Presin AD
(mmHg)
Presin APm
(mmHg)
Presin CP:
(mmHg)
RVP

(UW)
IC

( l/min )
10.7 5.9
64.7 17.9
10.7 4.8
19.4 9.3
1.2 0.4
(3 19)
(39 93)
(4 18)
(6 30)
(1 2)
Despus de 6 meses, la terapia de combinacin

logr mejora clnica: clase funcional segn Clasificacin NYHA Basal: 3.3 / Final: 1.5, distancia
recorrida en prueba de caminata de 6 minutos: Basal: 267 91m / Control: 476 98 m;
y mejora de parmetros neurohumorales (NTpro BNP); Basal: 2914 1292 pg/ml / Control
1199 713 pg/ml. As tambin demostr ser
bien tolerada puesto que no se observ retiro
del frmaco por efecto adverso y los valores de
transaminasas se mantuvieron dentro de los
rangos de seguridad. Tabla 3.
Seguridad: Variacin transaminasas.
15
Tabla 3. Seguimiento, eficacia y seguridad.

Basal
Test 6 minutos (m) 267
Clase Funcional
3.3
NT-proBNP (pg/ml) 2914 1292
Otros
PA sistlica > 120 mmHg al
esfuerzo

Reduccin
de
hemoptisis

Transaminasas
TGO
26 7
TGP
19 9
Control
476
1.5
1199 713
p
p = 0.001
p = 0.006
p = 0.06
4/6
3/3
26 3
17 6
p = 0.92
p = 0.19
Discusin
La Hipertensin Pulmonar no ms est
considerndose una enfermedad intratable,
desde la aparicin del epoprostenol, se
han
adicionado
nuevos
prostanoides
como Iloprost y treprostinil, los cuales han
demostrado mejorar la capacidad funcional
y la hemodinmica. Los antagonistas de las
endotelinas como bosentan y ambrisentan,
as como los Inhibidores de la fosfodiesterasa
5 (sildenafilo y tadalafilo) han enriquecido el
arsenal teraputico en esta enfermedad. El
INCOR estudia pacientes con HTP por ms de
una dcada, sin embargo el acceso a frmacos
incluidos en la terapia basada en evidencia es
reducido, teniendo hasta hace poco al sildenafilo
como el nico disponible. Desde el ao 2012
se utiliza bosentan, de acceso restringido por
el costo elevado, por consecuencia es utilizado
16
como medicamento de segunda lnea en los

pacientes no respondedores a sildenafilo.
Muchos factores han sido asociados a
mortalidad en HTP, de stos, la clase
funcional, expresada segn la clasificacin
de la Asociacin del Corazn de Nueva York
(NYHA), es uno de los mejores predictores
pronsticos, no solo basalmente, sino en
el seguimiento posterior al inicio de la
terapia. Adicionalmente, la rpida progresin
de los sntomas, as como el deterioro
hemodinmico (Presin Aurcula Derecha >
15 mmHg o ndice cardiaco < 2 l/min/m2),
deben ser considerados1,5,6. Considerando
el pobre pronstico y elevada mortalidad,
la terapia debe iniciarse sin demora. La
ausencia de mejora y/o el deterioro
sintomtico har necesaria terapia adicional
combinada (Estudios retrospectivos sealan
que el 56% de los pacientes requerir terapia
adicional dentro de los 2 aos de iniciado el
tratamiento14).
Existe sustento racional para indicar que
la evidencia es aun limitada en el uso de la
Terapia de Combinacin1,2,12,16,18, pero est
en constante incremento y con alentadores
resultados. La Terapia de Combinacin ha
sido probada en otras patologas: cncer,
hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca,
por lo que en la prctica, el tratamiento de
la HTP mantiene el paradigma si el curso
de la enfermedad es desfavorable. Uno
de los principales hallazgos de nuestro
registro es que la adicin de bosentan en
adultos seleccionados con HAP en terapia
con sildenafilo es segura y bien tolerada en
el seguimiento a 6 meses. Ms all de la
mejora funcional y de la mejor tolerancia al
esfuerzo, esta estrategia ha permitido a los
pacientes retomar sus actividades laborales
pues la mayora de ellos son adultos jvenes,
econmicamente activos.
Aun cuando estudios farmacocinticos
muestran que bosentan disminuye la
concentracin plasmtica del sildenafilo15,

estudios controlados y no controlados muestran
que la estrategia puede ser efectiva; Hoeper y
col16 manifestaron que la adicin de sildenafilo
a bosentan mejora la capacidad funcional
medida por el Test de 6 minutos y el consumo de
oxgeno. La incertidumbre respecto al frmaco
oral de primera eleccin llevaron a Mazzanti y
col17 a estudiar la comparacin de sildenafilo
versus bosentan como terapia de primera lnea,
se analiz el seguimiento a corto y largo plazo y
se demostr equivalencia en mejora de Clase
Funcional, en sobrevida y en el periodo libre de
hospitalizaciones a 1, 2 y 3 aos.
Existen tambin predictores de riesgo
neurohumoral con la medida del NT-proBNP1.
Fijalkowska y col19 delimitaron al NT-proBNP
como variable de mal pronstico si tena un
valor superior a 1400 pg/ml. Carlin y col20
realizaron un registro y seguimiento prospectivo
de este marcador neurohumoral hasta el
18 mes y establecieron que valores basales
menores de 1420 pg/ml y la reduccin en el
seguimiento de ms de 350 pg/ml desde el
3 er mes excluan muerte en los siguientes 6
meses (rea bajo la curva ROC: 0.87, p< 0.001),
por lo que el monitoreo de biomarcadores
merece un lugar en el seguimiento de la terapia,
sobretodo en estadios ms avanzados. Nuestro
registro permiti observar elevados niveles
del biomarcador: 2914 1292 pg/ml aun a
pesar de sildenafilo y se observ su reduccin
promedio a 1199 713 pg/ml (Cada > 1000 pg/
ml) a 6 meses sobre todo en el subgrupo de HAP
idioptica, correlacionndose con la mejora
en la distancia del Test de 6 minutos y el logro
de la Presin Arterial Sistlica >120 mmHg al
mximo esfuerzo. Este efecto no se reflej en el
subgrupo con sndrome de Eisenmenger, donde
se vio incremento del BNP en un paciente.
El seguimiento de este biomarcador no ha
sido estudiado en esta sub-poblacin, cuyos
objetivos difieren (mejora clnica y reduccin de
Resistencia Vascular Pulmonar) en comparacin
al Subgrupo Idioptico.
17
A pesar de todo lo anterior, an no hay evidencia

contundente para afirmar la superioridad de la
terapia de combinacin versus la monoterapia21,
sin embargo, la terapia guiada por objetivos
parece ser la mejor opcin, porque identifica
precozmente el deterioro y/o fracaso al
tratamiento inicial y permite intervenir y retardar
la progresin de la enfermedad; esta estrategia
ha demostrado eficacia y seguridad13,22, por lo
que los pacientes deben ser re-evaluados cada
3 a 6 meses.
Existe informacin que est en proceso,
est pendiente la publicacin formal del
seguimiento no aleatorizado de bosentan
versus bosentan y sildenafilo (COMPASS-3);
anlogamente,
la
aleatorizacin
de
treprostinil oral a pacientes tratados con
antagonistas de endotelinas y/o inhibidores
de fosfodiesterasa-5 (FREEDOM-C2). Bajo la
metodologa basada en el logro de objetivos se
esperan los resultados del estudio ATHENA-1
que mide del efecto de ambrisentan a pacientes
refractarios a inhibidores de fosfodiesterasa y
finalmente el ensayo AMBITION que desafa a
la terapia de combinacin inicial upfront con
ambrisentan-tadalafilo versus la monoterapia.
Las limitaciones son el escaso nmero de
pacientes con esta estrategia as como el
pendiente seguimiento hemodinmico; son
conocidas las variables pronsticas, pero la
naturaleza invasiva del procedimiento dificulta
el control sistemtico.
Conclusiones
Nuestro registro demuestra que la adicin de
bosentan en pacientes adultos seleccionados
y refractarios a sildenafilo, logran mejora
clnica y de biomarcadores pronsticos, es bien
tolerada y sin presencia de eventos adversos
(hepticos). La mejora fue predominante
en el subgrupo de HTP idioptica que en los
pacientes con sndrome de Eisenmenger.
El monitoreo sintomtico y seguimiento de
la bioqumica heptica en forma frecuente
asegurarn una deteccin precoz del problema

y por ende lograr evitar y/o retardar en forma
segura, la progresin a la insuficiencia cardiaca
derecha y muerte.
An hay mucho por conocer, es ya notorio que
los puntos finales estn en proceso de cambio,
la morbilidad y mortalidad, el deterioro clnico
y la funcin del ventrculo derecho desplazarn
al test de 6 minutos como objetivo, por lo
que nuestros pacientes estn en constante
seguimiento a fin de poder identificar
precozmente los grupos de mayor riesgo que
se beneficien de terapias ms agresivas.
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Salinas - Arce et. al.
20
Artculo original
Estimulacin selectiva del tracto

de salida del ventrculo derecho en pacientes
con cardiopata de base
Jorge Salinas-Arce*,
Paula Solorzano Altamirano
Resumen:
La estimulacin cardiaca desde el Tracto de
Salida del ventrculo derecho (TSVD) es una
alternativa de estimulacin al pex del VD. El
objetivo principal del estudio fue describir la
seguridad y efectividad de la estimulacin en
el TSVD en pacientes con cardiopata de base.
Material y mtodos: se evalu en forma
prospectiva y descriptiva a 50 pacientes
con cardiopata de base: dilatada, valvular,
congnita y/o insufuciencia tricspide en grado
severo. La edad media de los pacientes fue de
61 12,5 aos, en el 64% de los pacientes se
encontr insuficiencia tricspide severa. En la
totalidad de los pacientes se logr implantar
un electrodo de fijacin activa en el TSVD. En
cinco pacientes se debi modificar la zona
de implante a una zona septal ms baja por
la presencia de inestabilidad del electrodo o
arritmias. Dos pacientes requirieron del uso de
vainas telescpicas y electrodos de 4.1 F. No se
presentaron complicaciones mayores.
Conclusin: La estimulacin cardiaca en el TSVD
es una tcnica segura y eficaz en pacientes con
cardiopata estructural
Palabras clave: marcapaso, cardiopata,
estimulacin selectiva
Abstract:
The cardiac stimulation from the right
ventricule outflow tract (ROVT) is an alternative
to stimulate the right ventricle apex.
Main Objective: To describe the safety and
effectiveness of ROVT stimulation in patient
with underlying cardiac disease.
*Unidad de Arritmias, Instituto Nacional Cardiovascular INCOR, Lima, Per
Material and methods:

50 patients with underlying cardiac disease
were evaluated: valvular, congenital and/or
severe tricuspid insuficiency. The medium age
was 61 12,5 years. The 64% of patients had
severe tricuspid insuficiency. An active fixation
electrode was possible to be implanted in all
patients in the RVOT.
The implant area had to be modified to a
lower septal area in five patients due to lead
inestability or arrhythmia. It was required to
use telescopic covers and 4.1F electrodes in
two patients . No major complications were
registered.
Conclusion:
The RVOT cardiac stimulation is a safe and
effective technique in patients with estructural
cardiac disease.
Key words: pacemaker, cardiac disease,
selective stimulation
Introduccin
La estimulacin cardiaca definitiva desde
el pex del ventrculo derecho (VD) ha sido
relacionada con efectos deletreos en la
estructura y funcin ventricular, as como, con
un incremento en la morbimortalidad de los
pacientes (1-4).
La estimulacin en el tracto de salida del VD
(TSVD) es utilizada como una alternativa a la
estimulacin desde el pex en VD, su perfil
de seguridad y efectividad est demostrada en
mltiples estudios(5,6), sin embargo, slo un
21
nmero limitado de pacientes con cardiopata

estructural o dificultades iniciales para la
estimulacin desde el pex, han sido evaluados
con seguimiento a mediano plazo.
grupos segn sus valores de funcin contrctil

del VI en el momento del implante, grupo 1:
FEVI 55%, grupo 2: FEVI < 55 y 45%, grupo
3: FEVI < 45%
El objetivo principal del estudio fue describir

la seguridad y efectividad de la estimulacin en
el TSVD en pacientes con cardiopata de base.
Anlisis estadstico
Todas la variables se expresaron como mediana
(m). Los valores de P < 0,05 fueron considerados
significativos estadsticamente.
Material y mtodos
De una serie de 350 pacientes con estimulacin
selectiva en TSVD se evalu en forma prospectiva
y descriptiva a 50 pacientes con cardiopata
de base: dilatada, valvular, congnita y/o
insuficiencia de la vlvula tricspide en grado
severo.
Resultados
Los pacientes tuvieron una edad media de 61
12,5 aos, el 62% fueron mujeres; la tcnica
de diseccin de la vena ceflica fue empleada
en el 90% de los implantes, en 11 pacientes se
logr implantar hasta dos electrodos por un
acceso ceflico. La estimulacin bicameral fue
empleada en el 60% de los casos.
Los procedimientos fueron realizados por un

mismo operador, en una sala de hemodinmica
y previa firma de consentimiento informado. Se
realiz a todos los pacientes una ecocardiografa
transtorcica, pre procedimiento y luego entre
los 6 y 12 meses post implante.
En el 64 % de los pacientes se encontr

insuficiencia tricspide severa, la mayor parte
de ellos fueron post quirrgicos de reemplazo
valvular Tabla 1.
Para el implante se utilizaron electrodos de

fijacin activa de 58 cm. Capsurefix Novus
5076 (Medtronic) bajo la tcnica habitual
del operador, buscando la posicin septal
en el TSVD, con gua fluoroscpica y seal
electrocardiogrfica de 12 derivadas. En los
casos que el operador consider necesario se
emplearon vainas telescpicas (electrodo 3830
con sistema Select Secure Medtronic).
En todos los pacientes se realizaron tres
proyecciones fluoroscpicas: oblicua anterior
izquierda (OAI) 40, oblicua anterior derecha
(OAD) 40 y antero posterior (AP). Utilizando
un ECG con estimulacin permanente se
determin la duracin del QRS en V1, las
derivadas DI y V1 se describieron segn su
polaridad, siendo definida como positivas,
negativas o isoelctricas.
Tabla 1.
Caractersticas clnicas de los pacientes
Caracterstica
Pacientes
Edad
Sexo
Tipo de cardiopata de base
Dilatada
Post Qx: mitral/artica
Congnitas
Insuficiencia Tricspide
Severa

Motivo del implante
Bloqueo AV
Enfermedad del nodo sinusal
Otros
50
61 12,5 aos
62% mujeres
12
28
6
36
29
19
2
Insufuficiencia tricspide severa + otra cardiopata = 32
El 10% de los pacientes tuvieron un intento

previo no exitoso, de implante de un electrodo
en el pex del VD. Estos pacientes presentaban
Todos los pacientes tuvieron un seguimiento cardiopata dilatada derecha e insuficiencia
clnico, electrocardiogrfico y ecocardiogrfico; tricspide severa (n = 5), en la totalidad de ellos
de 12 meses como mnimo posterior al se logr implantar un electrodo en posicin
implante. Los pacientes fueron divididos en tres septal del TSVD.
22
El umbral de estimulacin al implante fue 0.65

V 0.25 V y en el seguimiento 0,74 0,15 V; p
= ns, ninguno de los pacientes duplic el umbral
de estimulacin. El resto de los parmetros
elctricos de estimulacin no presentaron
diferencia significativa durante el seguimiento.
El tiempo de duracin del procedimiento fue de
43.81 9,12 minutos y el tiempo de fluoroscopa
de 4.32 3.3 minutos. Tabla 2.
Tabla 2.
caractersticas del implate
y el seguimiento

Al implante
Impedancia
Umbral de Estimulacin
Onda R sensada
Slew Rate
A los 12 meses
645 138
704 45
0,65 V 0.25 V
0,74 0,15 V
7,8 1,4 mV
6,9 2,2 mV
1,5 0,5
: ohmios, V: voltios, mV: milivoltios
El ECG estimulado present un QRS de 141 ms

18 ms, con eje inferior e imagen QS en V1,
en todos los casos se observ complejos QRS
tipo rs o qS en DI. Figura 2. En el seguimiento
no se observ variaciones importantes en la
duracin del QRS en ninguno de los pacientes
(141 ms 18 ms vs 143,4 13 ms; p=ns)
Los pacientes no presentaron variaciones
significativas de la funcin contrctil del VI, en
ninguno de los grupos de evaluacin. Tabla 3.
En 5 pacientes planificados para estimulacin
en el TSVD se modific la estrategia por
imposibilidad de conseguir posiciones septales
altas estables o por la induccin de TV sostenida
Tabla 3.
Caractersticas de la funcin contrctil del VI en el
implante y el seguimiento

Al implante
Grupo 1 (n = 16)
61 4,6 %
62 3,8 %
ns
Grupo 2 (n = 23)
50,5 3,2 %
52 2.0 %
ns
Grupo 3 (n = 11)
41 2,3 %
40 1,8 %
ns
ns: no significativo
A los 12 meses Valor p
Figura 1.
Estimulacin cardiaca en TSVD en pacientes con cardiopata
Panel superior: Pacientes con estimulacin cardiaca en tracto
de salida, Panel inferior: ECG con estimulacin bicameral y
QRS estimulado : 110 ms.
(tres pacientes), el implante en un segmento

inferior del TSVD tuvo xito sin complicaciones.
La presencia de un hematoma en la zona
quirrgica, fue la complicacin post quirrgica
ms frecuente, se present en 5 pacientes,
todos ellos anticoagulados por prtesis
valvular, ninguno de los pacientes requiri
manejo quirrgico. Tanto post implante como
en el seguimiento no se identificaron casos
de complicaciones tipo perforacin cardiaca o
lesiones septales.
Slo un paciente con IT severa y dilatacin
severa de cavidades derechas present durante
la ciruga, dislocacin del electrodo en dos
oportunidades, requiriendo la reposicin del
electrodo en un segmento ms bajo, luego de
lo cual permaneci estable. En dos pacientes
con insuficiencia tricspide severa, dilatacin
severa de cavidades derechas y fracaso previo
en el implante de un electrodo ventricular,
se utiliz un electrodo SelectsecureTM 3830
Medtronic de fijacin activa y 4,1F; en el
segmento septal alto del TSVD. Figura 2.
En el implante de dos pacientes se identific
la presencia de una vena cava izquierda
persistente sin comunicacin con el sistema
venoso derecho y drenaje a la AD a travs
del SC, para lograr acceder a las cavidades
23
encontraron en el grupo de los pacientes con

funcin sistlica del VI < 55%.
Discusin
Presentamos una serie de pacientes con
diferentes formas de cardiopata, en quienes
se realiz en forma exitosa, el implante de un
electrodo de estimulacin cardiaca definitiva,
en el tracto de salida del VD.
Figura 2.
Estimulacin en TSVD utilizando sistema de vaina
telescpica
derechas fue necesario el uso de guas

hidroflicas y venografa de la VCI en ambos
casos. La principal dificultad encontrada fue
el acceso a la parte ms alta del TSVD, esta se
resolvi mediante una doble curva en el tercio
distal de la gua metlica, logrando implantar
un electrodo de fijacin activa. Figura 3.
Figura 3
Estimulacin en TSVD a travs de vena cava izquierda
persistente
En el seguimiento 9 pacientes presentaron

episodios de fibrilacin auricular (6 de los
pacientes fueron detectados en el dispositivo
con episodios de ms de 6 minutos de duracin
y los restantes tres presentaron episodios
clnicos registrados en ECG), todos ellos se
La presencia de alteraciones en la estructura

cardiaca o vascular, constituyen una dificultad
adicional para el implante de los electrodos
de marcapaso, en nuestra serie los pacientes
con insuficiencia tricspide severa y post
quirrgicos de reemplazo valvular fueron los
ms frecuentes, en todos ellos fue posible
implantar un electrodo en el TSVD.
Al igual que nuestros pacientes, la estimulacin
selectiva en el tracto de salida del VD ha demostrado
no presentar diferencias en los parmetros de
estimulacin en el momento del implante y en
el seguimiento, del mismo modo, el tiempo de
duracin del procedimiento es comparable a las
estrategias de estimulacin apical o en el TSVD en
pacientes sin cardiopata. (4-6)
La estimulacin septal fue confirmada en el
momento del implante mediante diferentes
proyecciones fluoroscpicas y la observacin
en el ECG de patrones caractersticos en las
derivadas DI y V1
Shimoy et al (7) presenta en su metaanlisis un
mayor beneficio de la estimulacin septal en
aquellos pacientes con FEVI entre 40- 45%, en
el seguimiento ninguno de nuestros pacientes
presentaron deterioro de la funcin contrctil
del VI, incluso en el grupo de pacientes con
FEVI inicial menor a 45%.
Las mayores dificultades para el implante
el TSVD alto fueron la presencia de cavidades
derechas dilatadas o la induccin de arritmia
ventricular sostenida, sin embargo, en todos los
casos el implante fue exitoso en un segmento septal
ms inferior. La insuficiencia tricspide severa y la

dilatacin severa de cavidades derechas, fueron
descritas como la causa de fracaso en el intento de
implante en el pex de VD.
Solo en dos pacientes con dilatacin severa del
VD, se requiri utilizar otras estrategias, como
el uso de vainas telescpicas y electrodos de
4,1 F, con los cuales el abordaje al TSVD fue
posible y no se relacion a complicaciones.
Una de las dificultades ms imporantes para el
implante de un electrodo de marcapaso son las
anomalas vasculares, de ellas la persistencia
de la vena cava izquierda es la ms frecuente
(8), en nuestra serie incluso en aquellos casos
con alteraciones vasculares de este tipo, el
implante se realiz en la zona septal del TSVD.
Conclusin: La estimulacin cardiaca en el TSVD
es una tcnica segura y eficaz en pacientes con
cardiopata estructural y es una alternativa en
aquellos casos con fracaso previo de implante
en el pex del VD.
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Choton Vergara et. al.
25
Reporte de caso
Rotura subaguda de pared libre

de ventrculo izquierdo
Alberto Choton Vergara1; Davide Magnani-MartinezMartnez2; Daniel Espinoza Alva3;
Jessica Espinoza PerezPrez4; Sara Munive Rojas5; Jos Ral Delgado Arana6.
Introduccin
La rotura de la pared libre de ventrculo, es
una complicacin mecnica poco frecuente
del infarto agudo de miocardio que suele
presentarse en la primera semana despus del
infarto, su incidencia vara entre 0.8% a 6,5%
y suele ser la causa del 15% de las muertes
en pacientes hospitalizados por infarto de
miocardio. La prevalencia en el registro de
SHOCK trial fue de 2,6% y la tasa de supervivencia
al evento fue de 39.3%, demostrndose as que
sta complicacin suele ser un evento letal en la
evolucin del infarto de miocardio. (1, 2, 3, 4, 5)
Tipos de rotura de pared libre de ventrculo
Los tipos de rotura de pared libre de acuerdo
al tiempo de ocurrencia, puede ser clasificado
como temprana, cuando se desarrolla dentro
de las primeras 48 horas o tardas cuando se
presentan despus de las 48 horas (tabla 1).
La presentacin temprana representa 40-50%

de los casos, aunque el porcentaje pueda estar
subestimado debido a los casos de muerte
sbita que no llegan al hospital. La distensin
en la zona del infarto o la hipertensin arterial
mantenida puede favorecer esta complicacin.
A diferencia de la ruptura temprana, la ruptura
tarda se suele localizar en una zona infartada, o
en una zona adelgazada por un infarto, adems
segn su trayecto pueden ser rupturas simples
o complejas. (6, 7, 8), (fig1).
Aneurisma
Ventricular
Ruptura
simple
Ruptura
compleja
Hematoma
Intramural
Aneurisma
Subepicrdico
Pseudoaneurisma
ventricular
TABLA N 1: Tipos de rotura de pared libre de ventrculo segn el tiempo y

forma de presentacin. (6)
Tipos de rotura de pared libre de ventrculo segn el
tiempo y forma de presentacin
Tiempo de presentacin
Caracteristicas
Temprana (<48 horas)
- Admisin hospitalaria retrasada.

- Dolor persistente.
- Hipertensin arterial.
- Elevacin franca y persistente del segmento ST
(excepto en infartos laterales)
Tarda (>48 horas)
- Dolor torcico recurrente.

- elevacin persistente del segmento ST.
- extensin o expansin del infarto.
Forma de presentacin
Aguda
Subaguda
FIGURA 1: Representacin grfica de complicaciones

mecnicas
Taponamiento cardiaco agudo con disociacin

electromecnica sbita e hipotensin severa.
Efusin pericrdica moderada:
- Con taponamiento agudo y compromiso termodinmico con hipotensin no severa.
- Sin taponamiento.
Los tipos de ruptura de pared segn presentacin

clnica fueron descritos por O. Rourke y los dividi
en aguda, subaguda, y crnica. Los pacientes con
rotura aguda presentan un cuadro catastrfico,
caracterizado por dolor torcico sbito,
disociacin electromecnica, cianosis de cuello y
cara, ingurgitacin yugular, choque y muerte en
pocos minutos (< 30 minutos). Esto se suele deber
a un desgarro transmural con desplazamiento
brusco de sangre hacia el espacio pericrdico y
taponamiento cardaco rpidamente evolutivo
que rara vez da lugar al tratamiento quirrgico

del paciente. (10, 11,12)
Por el contrario, la rotura subaguda de la pared
libre del ventrculo izquierdo se manifiesta con
signos de taponamiento cardaco o choque
cardiognico que responden transitoriamente
a las medidas de sostn hemodinmico. Es
consecuencia de un desgarro contenido o
incompleto con hemorragia lenta o intermitente
y hemopericardio progresivo. La caracterstica
distintiva de este grupo es que el tiempo que
media entre el inicio de los sntomas y el colapso
hemodinmico supera los 30 a 60 minutos y
habitualmente permite el reconocimiento de la
entidad y el abordaje quirrgico del paciente.
(10, 11, 12)
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones
como
dolor
torcico
recurrente, a veces de carcter pleurtico,
hipotensin sostenida, sncope, ag tacin,
nuseas y vmitos reiterados conforman un
sndrome relacionado relativamente constante
en estos pacientes. Si bien diversos grados de
taponamiento cardaco caracterizan a este
grupo, la presencia de signos clsicos, como
distensin venosa yugular y pulso paradjico,
slo se observa en alrededor del 30% y del 5%
de los pacientes, respectivamente. (10, 11, 12)
En raras ocasiones, el defecto de la pared es
sellado por adherencias pericrdicas que dan
lugar a la formacin de un pseudoaneurisma,
sustrato anatmico de la rotura crnica de
la pared libre del ventrculo izquierdo. Estos
pacientes pueden evolucionar estables
y asintomticos o bien presentar disnea
progresiva o arritmia ventricular acordes a
la gravedad del compromiso miocrdico. Su
reconocimiento se basa en el antecedente de
infarto agudo de miocardio, la sospecha clnica
y los hallazgos ecocardiogrficos. (13)
26
Signos ecocardiogrficos
La ecocardiografa es la herramienta ms
utilizada en el diagnstico de rotura de pared
libre de ventrculo. Se puede encontrar un
jet de efusin pericrdica en la mayora de
pacientes con esta complicacin y es un signo
que nos permite sospecharla. (5,14)
La presencia de masas ecodensas en el lquido
pericrdico es un signo relevante, en particular
en pacientes con sospecha de rotura subaguda
(sensibilidad: 97%, - especificidad: 93%).
Aunque la visualizacin directa del desgarro
confirma el diagnstico, slo es posible
observarlo en un tercio de los pacientes con
rotura cardaca. (5, 15)
El eco-Doppler cardaco aporta datos tiles
acerca de la repercusin hemodinmica del
derrame pericrdico mediante la evaluacin
del flujo diastlico del ventrculo izquierdo. La
reduccin exagerada de la amplitud de la onda
E mitral durante la inspiracin es un signo de
taponamiento cardaco, independientemente
de la magnitud del derrame y aun en ausencia
de signos clnicos evidentes (taponamiento
preclnico), y el colapso diastlico de cavidades
derechas quizs sea el signo ecocardiogrfico
ms difundido de taponamiento cardaco,
aunque su presencia no implica necesariamente
taponamiento clnico y su ausencia no lo
descarta. (16)
El ecocardiograma transesofgico es de
particular utilidad en pacientes con ventana
acstica inadecuada y es el mtodo de
eleccin en pacientes con asistencia
respiratoria mecnica o en posoperatorios de
ciruga cardiovascular, donde la obtencin de
imgenes por ecocardiografa de superficie a
menudo es limitada. (17)
Manejo
El manejo mdico debe ser visto solo como
provisional hasta el tratamiento final, el cual es
netamente quirrgico. El primer objetivo de la
terapia mdica es la estabilizacin hemodinmica
del paciente a travs de la asistencia ventilatoria,
fluidoterapia, pericardiocentesis o reanimacin
cardiopulmonar segn la situacin del paciente.
(18)
El tratamiento final es el cierre mecnico de la
rotura cardiaca con parche pericrdico y luego
el tratamiento de mantenimiento consiste en
evitar el trabajo excesivo del miocardio a travs
del control de presin arterial y frecuencia
cardiaca (19)
Caso clinico
Varn de 79 aos, natural de Arequipa,
sin factores de riesgo ni antecedentes
cardiovasculares previos.
Paciente ingres a la emergencia de su hospital
de referencia por un cuadro de dolor torcico
retroesternal, en reposo, de intensidad 10/10,
asociado a sntomas neurovegetativos, y con
6 horas de evolucin. Luego de la evaluacin
mdica, se le diagnostic un sndrome coronario
con segmento ST elevado de cara anterior,
por lo que se le administr tratamiento con
antiplaquetario y anticoagulante; sin embargo,
no recibi fibrinlisis ni intervencin coronaria
percutnea.
Durante su hospitalizacin, el paciente present
episodios de dolor torcico recurrente, motivo
por el cual es referido al Instituto Nacional
Cardiovasuclar EsSalud con el diagnstico
de angina post-infarto en cual octavo da del
evento coronario.
27
FIGURA 2: Radiografa de trax de ingreso.
examen fsico y en la radiografa de trax (figura

N2), no se evidenci evidenciaron hallazgos
significativos. En el electrocardiograma de
ingreso, se observ elevacin difusa del
segmento ST con infradesnivel del segmento
ST en aVR (figura N 3). Por otro lado, los
exmenes de laboratorio estuvieron dentro de
los lmites normales.
FIGURA 3: Electrocardiograma con persistencia del segmento

ST supradesnivelado.
El mismo da de su ingreso se le realiz un

ecocardiograma, en el cual se evidenci una
acinesia anterior media-apical, lateral mediaapical y septal apical; , adems se hall una
fraccin de eyeccin ventricular izquierda
severamente disminuida (FEVI 20%) y un
derrame pericrdico (figura 3).
A su ingreso al Instituto, refera dolor torcico

tipo hincada a la inspiracin; asimismo, present Con el Doppler color, se encontr flujo
las siguientes funciones vitales: PA: 111/82 intramiocrdico en el pex y en el saco
mmHg, FC: 81 lpm, FR: 19 rpm, y SO2: 95%. Al pericrdico (figura N 4,5)
28
FIGURA 4:
Imagen ecocardiogrfica en el la
cual se evidencia
derrame pericrdico y trombo en
saco pericrdico.
FIGURA 6: Coronariografa el cual se evidencia lesin
uniarterial en arteria descendente anterior.
cardiovasculares. El alta fue dada 30 das

despus de su ingreso.
FIGURA 5: Imagen ecocardiogrfica con solucin de

continuidad en pex y evidencia de flujo de
cavidad cardiaca hacia espacio pericrdico.
Ante los hallazgos ecocardiogrficos, se decidi

manejar el cuadro como una probable ruptura
cardiaca subaguda; por lo que, se realiz
monitorizacin invasiva de presin arterial,
sedacin, ventilacin mecnica, y control
ecocardiogrfico peridico.
Despus de doce horas, en una ecocardiografa
se visualiz una solucin de continuidad en el
pex y un trombo oclusivo en el saco pericrdico
(pseudoaneurisma ventricular); por lo
tantocual, se opt por el tratamiento quirrgico
previa coronariografa en la cualmediante la
cual se diagnostic una enfermedad coronaria
uniarterial en la arteria descendente anterior
(Figura N6 ).
Durante su post-operatorio, fue asistido con
baln intra-artico los primeros das; luego
present una evolucin sin intercurrencias
Discusin
Se presenta el caso de un paciente sin
antecedentes cardiovasculares, que sufre
un infarto de miocardio con elevacin del
segmento ST en cara anterior, que no recibi
terapia de reperfusinterapia farmacolgica
de reperfusin, y continuabacontinuando
con dolor discreto; por lo que se le realiza
ecocardiografa Doppler color encontrndose,
flujo intramiocrdico en el pex y en el
saco pericrdico, diagnosticndosele rotura
subaguda de pared libre de ventrculo, siendo
tratado medicamente en primera instancia y
luego recibiendoposteriormente tratamiento
quirrgico.
La rotura de la pared libre de ventrculo, es una
complicacin mecnica que suele presentarse
en la primera semana despus del infarto,
y cuya incidencia vara entre 0.8% a 6,5 %.
Puede presentarse como un cuadro agudo
que suele ser fatal en pocos minutos, o puede
presentarse como un cuadro subagudo menos
abrupto en el cual la ruptura se da en una zona
infartada o adelgazada por el infarto. Estas
caractersticas de la rotura subaguda de pared
libre de ventrculo son compatibles con el caso
presentado, ya que la zona de rotura fue a nivel
de pex, regin que fue afectada por el infarto
que present el paciente.
El diagnstico de rotura de pared libre se suele

realizar a travs de ecocardiografa, en la cual se
puede observar la zona de rotura pero solo en un
30% de casos , adems se puede observar con
dopplerDoppler color la efusin de cavidades
cardiacas hacia el espacio pericrdico, lo que
en el caso presentado fue lo primero que hizo
sospechar la probable rotura de pared libre de
ventrculo.
El tratamiento final de la rotura de pared libre
de ventrculo, es el tratamiento quirrgico, pero
en el caso presentado, cuya presentacin fue
subaguda, se realiz tratamiento mdico de
asistencia ventilatoria, fluidoterapia y manejo
de la presin arterial y frecuencia cardiaca para
estabilizar al paciente y luego solucionar de
manera quirrgica esta complicacin mecnica.
Concluimos a partir de este caso clnico, que en
todo paciente que sufre infarto de miocardio
agudo, debe descartarse cualquier complicacin
mecnica, con el fin de instaurar un tratamiento
precoz y efectivo, evitando as las consecuencias
mortales de estas complicaciones.
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Obregn- Oblitas et. al.
31
Reporte de caso
Sndrome de Tako-Tsubo
post cierre percutneo de ductus
arterioso persistente
Carlos Alberto Peschiera Carrillo, Lima - Per

Javier Obregn - Oblitas1, Carlos Snchez1, Plinio Obregn1, Irma Arima1, Jos Ercilla1, Csar Conde1, Luis Meja1,
Christian Nolte1, Fredy Chipa2, Bertha Gonzales1
Resumen
El sndrome de tako-tsubo es una
miocardiopata aguda reversible, caracterizado
por la alteracin transitoria de la contractilidad
de los segmentos apical y medial del
ventrculo izquierdo. Su forma caracterstica de
presentacin es dolor torcico, de inicio agudo,
alteraciones electrocardiogrficas sugestivas
de isquemia miocrdica y elevacin de enzimas
cardacas, simulando un sndrome coronario
agudo. Se presenta con mayor frecuencia en
mujeres y es desencadenado por un estrs
psquico o fsico, siendo su pronstico a largo
plazo bueno, y su recurrencia rara. Presentamos
el primer caso de una mujer de 41 aos con
sndrome de tako-tsubo post cierre percutneo
de ductus arterioso persistente (DAP), que
presenta una evolucin favorable durante el
seguimiento, hasta la recuperacin completa
de la funcin ventricular izquierda.
Palabras clave: tako-tsubo; sndrome coronario
agudo; ductus arterioso persistente
Abstract
The tako-tsubo syndrome is an acute reversible
cardiomyopathy characterized by transient
alteration of the apical and middle segments
of the left ventricle. The characteristic way
of presentation is an acute onset chest pain,
electrocardiographic changes suggestive of

myocardial ischemia and elevation of cardiac
enzymes, simulating an acute coronary
syndrome. It occurs most frequently in women
and is triggered by psychic or physical stress,
with good long-term prognosis, and rare
recurrence. We report the first case of a 41
years old woman with tako-tsubotako-tsubo
syndrome after percutaneous closure of
patent ductus arteriosus (PDA), who presents a
favorable evolution during the follow-up, until
the complete recovery of the left ventricular
function.
Keywords: tako-tsubo syndrome; acute
coronary syndrome; patent ductus arteriosus
Introduccin
El sndrome de tako-tsubo es una forma
infrecuente
de
miocardiopata
aguda
reversible, que produce alteracin transitoria
de la contractilidad segmentaria del ventrculo
izquierdo, sobre todo en los segmentos apical
y medial. Tambin conocido como discinesia
apical transitoria, sndrome del corazn roto o
miocardiopata de estrs, es una entidad clnica
descrita por primera vez por Sato y cols.2 en 1990,
quienes propusieron el trmino de disfuncin
ventricular tipo tako-tsubo, debido a la forma
adoptada por el ventrculo izquierdo al final de
(1) Mdico asistente, Servicio de Cardiologa Intervencionista, Instituto Nacional Cardiovascular - INCOR -, Lima, Per.
(2) Residente de Cardiologa, Instituto Nacional Cardiovascular - INCOR -, Lima, Per.
Correspondencia:
Javier Obregn Oblitas. Jirn Coronel Zegarra, 417 (Segundo piso Servicio de Cardiologa Intervencionista) Jess Mara Lima, Per - Cdigo
Postal Lima 11
Telfono: 997054384
E-mail: jairobregon@hotmail.com
su fase sistlica, que se asemeja al contorno de

una vasija utilizada tradicionalmente en Japn
para atrapar pulpos, llamada takotsubo12-14.
Suele ser desencadenado despus de una
situacin de estrs psquico o fsico en el 7%
a 86% de los casos, produciendo elevacin de
catecolaminas y neuropptidos de estrs9-11.
Su presentacin clnica ms frecuente es de
dolor torcico en el 50% a 60% de los casos,
caracterizado como angina de reposo11. El
electrocardiograma puede presentar elevacin
o descenso del segmento ST, formacin de
ondas Q, o aparicin de ondas T negativas
grandes y simtricas, normalmente en
derivaciones precordiales.1,11. En relacin a los
biomarcadores (enzimas cardacas), la mayor
parte de los pacientes presentan una elevacin
modesta de estos. 6,11,15. De acuerdo a lo
descrito anteriormente, esta entidad puede
simular un sndrome coronario agudo, sin
embargo, en la coronariografa no se observan
lesiones coronarias obstructivas mayores del
50%, y ninguna otra lesin potencialmente
responsable del cuadro, como placas ulceradas
o trombos6,11. La ventriculografa permitir
objetivar las alteraciones de la contractilidad
ventricular tpicas, y su recuperacin total11.
Su incidencia es de alrededor 1% a 2% de
todos los casos sospechados como sndrome
coronario agudo1,6,11,16.
Alrededor del 90% de los casos ocurren en
mujeres, habitualmente posmenopusicas . En
la bibliografa la edad media vara entre los 58
a 75 aos6,10, 11, aunque se han descrito casos de
gente mucho mayor y en nios11,17.
En relacin al tratamiento, no hay
recomendaciones teraputicas claras, estas se
limitan al tratamiento habitual de los sndromes
coronarios agudos, de las complicaciones, y a
sugerir el uso de betabloqueantes, si no existe
descompensacin hemodinmica, con la idea
de contrarrestar el terico efecto deletreo de
las catecolaminas6,11.
32
El pronstico es benigno, tanto si se compara

con infartos con elevacin del segmento ST
como con infarto sin elevacin del segmento
ST10,11,16. Durante la fase aguda el paciente
puede evolucionar con insuficiencia cardaca
(13-23%), e incluso se han reportado casos
de muerte6,10,11,15. La recuperacin total de
la contractilidad ventricular puede demorar
das o meses. Las recurrencias son raras; en la
bibliografa se estiman en alrededor del 3% 11,18.
Presentamos el primer caso descrito de
sndrome de tako-tsubo luego del cierre
percutneo de DAP.
Reporte de caso
Mujer de 41 aos con diagnstico de DAP, sin
factores de riesgo cardiovasculares importantes,
con indicacin de cierre percutneo de DAP.
Ecocardiografa transtorcica (ETT) previa
muestra adecuada funcin ventricular izquierda
(FEVI 68%), sin trastornos de la motilidad y
dimensiones adecuadas. Se realiza previamente
estudio hemodinmico diagnstico, sin
realizacin de coronariografa, segn criterio
del operador. Ingresa a sala de hemodinmica,
asintomtica, para cierre percutneo de
DAP, de forma electiva, con dispositivo
oclusor tipo Amplazter, el cual resulta exitoso
angiogrficamente. Cinco horas despus, la
paciente refiere dolor torcico precordial
asociado a cambios en el electrocardiograma
(ECG) con inversin de la onda T en derivaciones
precordiales (Fig. 1), por lo cual ingresa
a sala de hemodinmica para evaluacin
angiogrfica (Fig. 2). La aortografa confirma
el correcto posicionamiento del dispositivo
tipo Amplatzer ocluyendo el ductus arterioso,
la coronariografa muestra arterias coronarias
sin lesiones angiogrficas significativas, sin
embargo, la arteria descendente anterior
(DA) presenta un estrechamiento sbito en su
dimetro, en el tercio distal, el cual no pudo ser
evaluado adecuadamente con vasodilatador
intracoronario, debido al cuadro clnico.
La ventriculografa izquierda muestra un

volumen diastlico final aumentado y acinesia
en segmentos ntero medio apical e nfero
medio apical, adems de discinesia apical,
con hipercontractibilidad de segmentos
basales (Fig. 4 A). El ETT de control muestra
dilatacin y acinesia de los segmentos medios
y apicales del ventrculo izquierdo (VI) con
hipercontractibilidad basal, y una fraccin de
eyeccin del VI de 41% (Fig. 5 A). La troponina
I se eleva hasta 0.27ug/dl (Valor normal =
<0.023) y no se altera la creatn fosfo kinasa
isoforma MB (CPK MB). El dolor precordial
contina en menor intensidad durante los
33
A.
Fig. 2
Angiografa realizada durante el evento (A) Aortografa La
aortografa confirma el correcto posicionamiento del dispositivo
tipo Amplatzer ocluyendo el ductus arterioso (Flecha) (B) Arteria
circunfleja sin lesiones angiogrficas (C) Arteria coronaria derecha
sin lesiones angiogrficas (D) Arteria descendente anterior
en proyeccin craneal 47 oblicua anterior derecha 11, con
estrechamiento sbito de su dimetro en el tercio distal (Flechas).
B.
Fig. 1 - Electrocardiograma (A) ECG basal. (B) ECG cinco

horas despus de culminado el procedimiento
asociado a dolor precordial. Obsrvese los
cambios a nivel del segmento ST y la onda T.
Fig. 3
Arteria descendente anterior post administracin intracoronaria
de 200ug de nitriglicerinanitroglicerina intracoronaria, en
proyeccin craneal 40 (A1) USIC realizado en tercio distal de
DA muestra un vaso sin alteraciones morfolgicas (A2) USIC
realizado en tercio distal de DA. Dimetro de vaso 2,2 mm. rea
luminal de 3,8 mm2 (B1) USIC realizado en inicio de tercio distal
(Regin tortuosa) muestra u vaso sin alteraciones morfolgicas
(B2) USIC realizado en inicio de tercio distal de DA. Dimetro del
vaso de 2,5 mm. rea luminal de 4,3 mm2
siete das siguientes al evento, con persistencia

de las alteraciones electrocardiogrficas. ETT
mostraba una mejora de la FEVI, sin embargo
persista una hipocinesia leve septo apical y
nteroseptal media, que podra corresponder
al territorio del tercio medio y distal de la
arteria DA. Por tal motivo, se decide realizar
nueva coronariografa, donde se observa una
arteria DA con persistencia de estrechamiento
del dimetro en su tercio distal, a pesar
de la administracin de nitroglicerina 200
microgramos intracoronario. Se realiza
ultrasonido intracoronario (USIC) a DA, donde
no se observa alteraciones morfolgicas del
vaso (Fig. 3). Tambin se realiza nuevamente
ventriculografa izquierda, se observa un
ventrculo izquierdo hipertrfico con funcin
contrctil preservada (Fig. 4 B).
La paciente presenta una evolucin favorable
con mejora progresiva de la funcin
ventricular, su recuperacin total, corroborada
Fig. 4
Ventriculografa izquierda en proyeccin oblicua anterior derecha
45 (A) Ventriculografa realizada durante el evento, muestra
la imagen de dilatacin de los segmentos apical y medial, e
hipercontractibilidad basal (Flechas) (B) Ventriculografa realizada
siete das despus del evento, muestra ventrculo izquierdo
hipertrfico con funcin contrctil preservada
por ETT de control realizado treinta das

despus del evento (Fig.5 B), que muestra
adecuada contractibilidad con regresin de la
dilatacin apical. Asimismo, los cambios en el
ECG regresionaron de la misma manera.
Discusin
El sndrome de tako-tsubo es una entidad
clnica de reciente descripcin, inicialmente
34
Fig. 5
Ecocardiograma trans torcico (A) ETT realizado durante el
evento, muestra gran dilatacin de los segmentos apical y
medial e hipercontractibilidad de los segmentos basales del VI
(B) ETT realizado 30 das despus del evento, muestra adecuada
contractibilidad segmentaria y funcin ventricular
en Japn2 y que ulteriormente se ha referido

en otras zonas del mundo5. Se caracteriza por
un dolor torcico precordial anginoso junto
con trastornos del segmento ST y la onda T en
derivaciones precordiales y con datos analticos
de infarto, pero sin objetivarse obstruccin
coronaria significativa en la angiografa,
acompaada de afectacin reversible en la
contractilidad, sobre todo en los segmentos
apical y medial del ventrculo izquierdo que
compromete ms all del territorio de una
arteria coronaria6,20. Se han descrito tambin
las formas atpicas, entre ellas encontramos
formas con predominio inferior o basal,
conocida como tako-tsubo invertido, las
formas medio ventriculares (el pex se contrae
normalmente), biventriculares o de afectacin
en el ventrculo derecho exculusivamente1.1 .
El mecanismo fisiopatolgico an no est
dilucidado. Se han postulado numerosos
mecanismos, entre los que destacan espasmo
de las coronarias epicrdicas, espasmo
microvascular con disminucin de reserva
coronaria y disfuncin endotelial, lesin
miocrdica directa por sobrecarga de calcio
mediado por AMP cclico o radicales libres3,
miocarditis, rotura de placas no obstructivas
con tromblisis espontnea11,16, alteraciones
anatmicas (arteria descendente anterior
muy larga)11,19. El ms aceptado es la toxicidad
por niveles elevados de catecolaminas y
neuropptidos de estrs, propuesto en un
estudio en el que se compararon los niveles de
catecolaminas en este sndrome, muy superiores
a los que tenan los enfermos con infarto

agudo de miocardio clsico en Killip III3,11. Esta
ltima teora se sustenta en la relacin clnica
y anatomopatolgica, ya descrita, con el estrs
psquico (fallecimiento de un familiar, discusin
con un vecino) o fsico (asma o ciruga) y la que
se produce mediada por ictus, hemorragias sub
aracnoideas, traumatismos craneoenceflicos, y
feocromocitoma3,11.
Es importante realizar el diagnstico diferencial
con el infarto agudo de miocardio (IAM) en el
contexto de un paciente con sndrome de dolor
torcico, principalmente por las implicaciones
pronsticas que ello conlleva. Debemos tener
en cuenta que la disfuncin ventricular es un
factor predictivo importante en cardiopata
isqumica. En este sndrome la resolucin de la
funcin ventricular podra darse a lo largo de
las semanas a algunos meses, lo que pone de
manifiesto el buen ugurio de esta entidad.
El caso clnico descrito cumple las caractersticas
principales de este sndrome, con algunas
particularidades, como la alteracin inicial del
ECG, que se present con inversin de ondas
T, la cual es prcticamente universal en este
sndrome (97%)7. Los occidentales tienden a
presentar ondas T invertidas en detrimento de
la elevacin del segmento ST en el momento
de la presentacin en el centro hospitalario,
ms comn en orientales 11,22.
La troponina I se elev modestamente y el
descenso fue inmediato, no siguiendo la curva
tpica que se presenta en el infarto agudo
de miocardio (IAM), siendo compatible con
este sndrome, ya que la troponina cardaca
presenta una modesta elevacin a pesar de la
extensa afectacin miocrdica1,11.
En la coronariografa no se encontraron lesiones
angiogrficas significativas en las arterias
coronaria derecha y la circunfleja, sin embargo
la arteria descendente anterior presentaba
estrechamiento sbito de su dimetro en el tercio
35
distal (Fig. 2C), sospechndose de un fenmeno

vasoespstico, el cual no pudo ser confirmado con
administracin de vasodilatador intracoronario
debido al cuadro clnico. No obstante no haba
una correlacin entre rea irrigada por la arteria,
y la magnitud del territorio comprometido. Siete
das despus al realizrsele otra coronariografa y
USIC, se observ persistencia de estrechamiento
de su dimetro a ese nivel, a pesar de la
administracin de vasodilatador intracoronario.
La evaluacin con USIC no mostr alteraciones
morfolgicas del vaso.
Aunque existen escasos estudios con uso
de USIC para encontrar un mecanismo
fisiopatolgico de este sndrome11, en este caso
en particular nos ayud a descartar alguna
alteracin de la pared vascular a ese nivel que
no evidenciado por en la coronariografa.
Se han descrito casos asociados a un estrs
post quirrgico11,20,21, sin embargo, segn la
bibliografa revisada, este sera el primer caso
reportado de sndrome de tako-tsubo post
cierre percutneo de DAP con Amplatzer.
Se postula la hiptesis de que el mecanismo
fisiopatolgico del sndrome de Tako-Tsubotakotsubo, en este caso, se haya producido
por niveles elevados de catecolaminas y
neuropptidos de estrs. Esto debido al estrs
emocional de la paciente al saber que se le iba
realizar un procedimiento teraputico invasivo,
asociado a su vez, al estrs fsico inherente al
mismo procedimiento intervencionista.
Si bien se reconoce la importancia de la
sospecha clnica de este sndrome, se necesita
de estudios adicionales para evaluar mejor
cul es el tratamiento adecuado y la necesidad
de una profilaxis secundaria. Asimismo
son necesarios estudios epidemiolgicos
nacionales que identifiquen a la poblacin en
riesgo, determinen su incidencia y permitan
evaluar el impacto real de este sndrome en el
rea de la salud.
Financiacin
Servicio de Cardiologa Intervencionista,
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR
Conflicto de inters
Los autores declaran no tener ningn conflicto
de inters.
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38
Opinin
Educacin mdica virtual

El avance de la tecnologa, nos ha permitido en stos ltimos aos acortar distancias y hacer del
tiempo un aliado nuestro para desenvolvernos en todas las reas de nuestra vida cotidiana, ya
sea en el mbito familiar, social, laboral y profesional entre otros. La necesidad de comunicarnos,
capacitarnos y mantenernos actualizados es sin duda uno de los aspectos prioritarios del ser
humano de ste siglo XXI, el conocimiento cientfico y la cantidad de informacin que se produce
da a da, quizs sobrepasa nuestro limitado archivo temporal que cada vez se ve reducido en
espacio y tiempo. Sin embargo, la digitalizacin de documentos, grficos, videos, nos ha permitido
acceder a esta informacin en tiempo real o diferir su accesibilidad segn nuestra disponibilidad
de tiempo sobre todo.
En un inters corporativo, nos hemos encaminado en esta noble tarea de recopilar la informacin
Nacional e Internacional ms relevante, relacionado al tema de la Patologa Cardiovascular, para
contribuir en muchos aspectos de nuestro desempeo profesional, como por ejemplo en consenso,
actualizacin, estandarizacin de procesos de atencin y mejorar la calidad de informacin que
debemos brindar a nuestros pacientes y familiares, de tal manera que estos ltimos se sumen a
todo el equipo profesional, con miras a lograr un solo objetivo, la reincorporacin del ser humano
a su mbito cotidiano luego de haber sufrido el quebrantamiento transitorio de su homeostasis.
El Instituto Nacional Cardiovascular INCOR - EsSalud, es considerado el lder en el manejo de
la Patologa Cardiovascular en nuestro pas, tanto en poblacin adulta y peditrica. Durante
toda su trayectoria nos comprometimos en esta ardua pero reconfortante tarea de desarrollar
habilidades y competencias que garanticen los mejores resultados traducidos en el tratamiento
del paciente cardipata, sin embargo, poco hicimos para registrar, procesar y publicar nuestros
resultados. Es as, que en esta nueva etapa el INCOR con todo su Cuerpo Mdico, sumndose al
equipo de Gestin, se compromete a aportar en el logro de nuevos conocimientos o reconfirmar
los logrados en otras latitudes, ms all de nuestras fronteras.
Invitamos a todos nuestros colegas, interesados en aportar u obtener informacin del mundo
apasionante de la Cardiologa, a que nos acompaen a visitar este humilde pero generoso aporte
que el Cuerpo Mdico del INCOR le quiere ofrecer a la comunidad peruana en general, www.
cmincor.org, la web oficial de nuestra asociacin.
Dr Juan Manuel Menndez Garca
Coordinador de Educacin Virtual
39
Instrucciones para autores

Se publicarn trabajos sobre temas cardiovasculares de investigacin bsica, clnica, clnico
experimental, clnico quirrgico, epidemiolgica. Los requerimientos siguen las recomendaciones
de uniformizacin de manuscritos del Comit Internacional de Editores de Revista Mdicas de
Abril 2010 (www.icmje.org)
Se publicaran los siguientes tipos de artculos: 1) Editoriales 2) Artculos originales 3) Temas de
revisin 4) Imgenes en cardiologa 5) Reporte de casos
PRESENTACIN Y ENVO DE MANUSCRITOS
1) Los manuscritos debern enviarse en formato electrnico al Cuerpo Mdico del Instituto
Nacional Cardiovascular INCOR-EsSalud. Jr. Flix Zegarra 417, Jess Mara. Cdigo Postal
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acuse de recibido al autor y en su momento informe del dictamen de los editores.
2) En todo trabajo aceptado para publicacin, no debe haberse enviado a otra revista ni
encontrarse en proceso de dictamen editorial simultnea, en caso de que se haya publicado
en forma parcial por ejemplo como resumen deber indicarse en el manuscrito, los editores
se reservan todos los derechos de publicacin.
3) Todo el trabajo deber ser escrito en arial de 12 puntos, a doble espacio y con mrgenes a
2,5 cm y enumerados en arbigo en la parte inferior de cada hoja, incluyendo la del ttulo
4) Los trabajos se acompaan de una carta de presentacin dirigida al Editor, donde se har
constar la conformidad de todos los autores con el contenido del manuscrito.
5) El manuscrito consta de 3 partes: a) Pgina frontal b) Cuerpo del artculo que se divide en:
Editoriales, artculos originales, temas de revisin, imgenes en cardiologa, reporte de casos
c) En la ltima parte del manuscrito se incluirn las tablas, figura y en archivo.
1.- Pgina frontal
A.- Ttulo en espaol e ingls, breve y descriptivo mximo 15 palabras.
B.- Describir el nombres y apellidos, cuando se anoten dos apellidos enlazados por un guin
corto. Se pondr superndices y posteriormente signo de puntuacin, ejemplo: CrdenasInfante 1, Julio Cardona-Jara 2.
C.- En la filiacin describir datos completos en orden: servicio, departamento o rea,
institucin, ciudad, pas.
D.- Direccin postal, correo electrnico del autor quin recibir la correspondencia, as como
nmero telefnico, fax.
2.- Resmenes estructurados (Artculos de investigacin)
Se consigna un resumen en espaol e ingls mximo 250 palabras cada uno, una cuartilla a doble
espacio.
40
En artculos originales: La estructuracin incluye: Introduccin (incluye objetivos, material y

mtodo, resultados discusin, conclusin y palabras clave).
Palabra clave
Al final de los resmenes se colocarn mnimo de tres mximo de seis, separados por punto y
coma al finalizar no cerrar con punto final.
3.- Formato del contenido del manuscrito
3.1 Editoriales

Dedicada a analizar los problemas de salud y los logros de investigaciones biomdicas.
Mximo 5 referencias
3.2 Artculos originales de investigacin incluye:
1) Introduccin 2) Mtodos 3) Resultados 4) Discusin 5) Conclusiones
El significado completo de la abreviatura la primera vez que se empleen y ser utilizado
en la redaccin del manuscrito. Los procedimientos de investigacin en humanos debern
ajustarse a las normas ticas de Declaracin de Helsinki de los nombres genricos de
los frmacos, va de administracin, dosis, utilizados en la investigacin conforme a la
nomenclatura internacional
3.3 Tema de revisin

Se aceptarn temas relevantes de la prctica clnica. Contiene una revisin sistemtica y
anlisis de la informacin cientfica actualizada, su estructura se deja a criterio del autor
con un mnimo de 30 y mximo de 50 referencias.
3.4 Imgenes en Cardiologa

Se publicarn imgenes de casos clnicos relevantes y de inters. 1) el titulo no debe ser
mayor de 10 palabras 2) La informacin mxima ser 250 palabras 3) Adjuntar mximo 3
imgenes en cardiologa 4) Mximo 3 autores y 3 referencias bibliogrficas
3.5 Reporte de Casos

1) Introduccin 2) Informe del caso 3) Discusin 4) Referencias 5) Titulo de figura

6) Figuras
4.- Referencias bibliogrficas
Sera segn el orden de aparicin en el texto
En artculos originales, entre 25 y 30; artculos de revisin, entre 25 y 35; en artculos prctica
clnico quirrgica, entre 20 y 25; en reportes breves o casos clnicos, entre 15 y 20
En artculos: 1) Apellidos e iniciales de los primeros autores, si son ms agregar et al 2) ttulo de
articulo 3)Nombre de la revista abreviada segn el index medicus 4)Ao 5)Nmero de volumen
6)Primera y ltima pgina.
Captulo de libros: 1) Apellidos e iniciales de todos los autores del capitulo 2) Ttulo y subtitulo 3)
Edicin 4) Ciudad 5) Casa editorial 6) Ao 7) Pginas
Citas en internet: Redactar la direccin URL completa de la pgina web incluyendo protocolo,
nombre del sitio, direccin del documento y nombre del documento.
41
5.- Tablas
1) Cada tabla se presentara en una pgina 2) Se indicar con claridad su numeracin segn
la aparicin en el texto 3) En la parte inferior de la tabla se detallar el significado de las
abreviaturas que aparezca en ellas.
6.- Figuras
1) Colocar una figura por pgina y se enumerarn correlativamente en nmeros arbigos
segn la aparicin en el texto 2) Colocar el significado de las abreviaturas en la parte
inferior
7.- Financiamiento y conflicto de inters
Agradecimientos, ayudas o fuentes de financiamiento total o parcial su ubicacin ser la final
del texto y antes de la lista de referencia.
Cronograma de actividades cientficas

4to trimestre 2014
DICIEMBRE 03 Anlisis del uso de medicamentos especiales

supervisados en INCOR-ao 2013
Q.F. Lizeth Arias Carhuas
10 Vlvula transapical vs transfemoral
Dr. Julio Morn Castro
17 Hipertensin pulmonar y transplante cardiaco
DR. Luis Vera Talledo
42

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1

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014

Dr. Jorge Alberto Morales Quispe

Dra. Esmeralda Rosalia Paucca Montoya

Dr. Juan Manuel Menndez Garca

Dr. Plinio Obregn Vilches (Cardiologa Intervencionista)

Comit Editorial Internacional

Dr. Arthur Evangelista Masip (Espaa)

Yris Exebio Vargas

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014

Junta Directiva del Cuerpo

Junta Directiva del Cuerpo

Primera edicin, Lima , noviembre del 2014

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014

Perspectiva de investigacin en el INCOR

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014

coronaria isqumica, insuficiencia cardiaca

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):7-11

Gonzales et. al.

Una nueva teraputica no farmacolgica

a dosis mximas toleradas, incluyendo un

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):7-11

Por otro lado, se han establecido como

Gonzales et. al.

el mismo ao luego de su segundo embarazo

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):7-11

de ablacin a travs de un introductor vascular

Gonzales et. al.

Figura 4. MAPA control de ambas pacientes a las 48 horas post ablacin

Figura 2 Denervacin Renal primer caso. A: arteriografa

Figura 3. Denervacin Renal segundo caso. A: Denervacin renal

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):7-11

lagunas importantes en cuanto a su grado de

Gonzales et. al.

respondedores . en relacin a la seguridad

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):7-11

forma eficaz las cifras de PA en pacientes con

Gonzales et. al.

2. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):12-19

Aguirre - Zurita et. al.

Hipertensin arterial pulmonar en el

Oscar Aguirre-Zurita1, Jos Ercilla2, Saul Sanabria3.

mximo esfuerzo >120mmHg en 4/6 pacientes

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):12-19

dose: 89 39 mg/d, during 56.5 49 months.

Aguirre - Zurita et. al.

Metaanlisis de ensayos clnicos en Monoterapia han mostrado beneficio de la terapia

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):12-19

Cardiovascular-INCOR, que hayan mostrado

Aguirre - Zurita et. al.

2 pacientes con Enfermedad Pulmonar

36 Pacientes con Hipertensin

Se registraron 36 pacientes con H.A.P., la edad

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):12-19

Aguirre - Zurita et. al.

Eficacia: Mejora clnica y de pronstico

Un total de 12 (33%) pacientes del grupo

Despus de 6 meses, la terapia de combinacin

Seguridad: Variacin transaminasas.

Rev Card CM Ins Nac Card Vol N 1 2014 (1):12-19