Este formulario puede cumplimentarse electrnicamente e imprimirse una vez finalizado.

Para ello sitese en los campos en amarillo y vaya

completando los datos. Una vez est todo cumplimentado debe imprimirlo para no perder los cambios.

FED-0093

CERTIFICADO MDICO DEL S.P.S

CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE

Ref. FED-0093

Fraternidad Muprespa - Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, n275. Domicilio social: Plaza Cnovas del Castillo, 3 - 28014 (MADRID) - C.I.F. : G-82287228 - http://www.fraternidad.com

1. INFORMACIN DEL MDICO DEL SERVICIO PBLICO DE SALUD

Apellidos y nombre

N colegiado

2. DATOS DEL MENOR

Apellidos y nombre

DNI/NIE/Pasaporte

Fecha de nacimiento

3. INFORMACIN SOBRE LA ENFERMEDAD DEL MENOR

Diagnstico

CIE-9

4. PERIODO ESTIMADO DE DURACIN Y DETALLE DEL TRATAMIENTO PAUTADO

Periodo estimado de duracin desde el:

, hasta el:

Tratamiento

5. SEGUIMIENTO MDICO
Est siendo atendido

En el Servicio Pblico de Salud

En la clnica privada:
Ha estado hospitalizado?
S, desde el

NO
. Centro Hospitalario

, hasta el

6. OBSERVACIONES

Pg. 1 / 1
Firma y sello del colegiado

En:

,a

de

de

De conformidad con lo previsto en la Ley Orgnica 15/1999 y su normativa de desarrollo, los datos personales facilitados por usted, se incorporarn y sern tratados en un fichero debidamente registrado en la
Agencia Espaola de Proteccin de Datos, del que es responsable esta Mutua, siendo tales datos indispensables para poder gestionar la relacin que mantiene con esta entidad o tramitar su solicitud, en
cumplimiento de las leyes y reglamentos de aplicacin. La negativa a facilitar la informacin solicitada impedira absolutamente cumplir las finalidades antes descritas. Asimismo, le informamos que sus datos
podrn se comunicados a las entidades pblicas competentes tambin con amparo en lo previsto en la normativa en vigor. Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin,
mediante escrito dirigido a esta Mutua.

Este formulario puede cumplimentarse electrnicamente e imprimirse una vez finalizado. Para ello sitese en los campos en amarillo y vaya
completando los datos. Una vez est todo cumplimentado debe imprimirlo para no perder los cambios.

FED-0093

INFORME MDICO COMPLEMENTARIO

CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CNCER U OTRA

ENFERMEDAD GRAVE

mdico colegiado nm.

Ref. FED-0093

Fraternidad Muprespa - Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, n275. Domicilio social: Plaza Cnovas del Castillo, 3 - 28014 (MADRID) - C.I.F. : G-82287228 - http://www.fraternidad.com

D/D
que desempea su trabajo en el Centro de Salud / Centro de especialidades u Hospital:
INFORMA QUE EL MENOR:
EST DIAGNOSTICADO DE:
Descripcin de la situacin del menor a fecha del informe

Pautas actuales (indicar tipo de tratamiento que recibe el menor, periodicidad, n de horas y das que recibe el tratamiento)

Pautas futuras / Tratamiento / Prximos seguimientos

Pronstico de la enfermedad

Pg. 1 / 1
Firma y sello del colegiado

En:

,a

de

de

De conformidad con lo previsto en la Ley Orgnica 15/1999 y su normativa de desarrollo, los datos personales facilitados por usted, se incorporarn y sern tratados en un fichero debidamente registrado en la
Agencia Espaola de Proteccin de Datos, del que es responsable esta Mutua, siendo tales datos indispensables para poder gestionar la relacin que mantiene con esta entidad o tramitar su solicitud, en
cumplimiento de las leyes y reglamentos de aplicacin. La negativa a facilitar la informacin solicitada impedira absolutamente cumplir las finalidades antes descritas. Asimismo, le informamos que sus datos
podrn se comunicados a las entidades pblicas competentes tambin con amparo en lo previsto en la normativa en vigor. Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin,
mediante escrito dirigido a esta Mutua.